Lampiran Kuesioner.pdf

Lampiran 1 Bahan dan komposisi nutrasetikal Galohgor No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Nama Tradisional

Nama Ilmiah

Tumbuhan Obat Bagian Daun Antawali Tinospora tuberculata (Lamk) Beumee ex K. Heyne Babadotan Ageratum conyzoides Linn. Beluntas Plucea indica (L.) Less. Kiranediuk Selaginalla plana Hieron Kiranelalap Selaginalla wildenowii Backer. Hadas Handeuleum Graptophyllum pictum Griff. Harendong Melastoma malabathricum L. Jambu batu Psidium guajava Linn Alpukat Persea americana Miller Jawerkotok Coleus scutellarioides (L.) Benth. Jukut bau Hyptis suaveolus (L.) Poit. Kahitutan Paederia foetida L. Karastulang Chlorantus elatior Link Kikarugrag Hyptis brevipes Poit. Kibeling Strobilanthes crispus BL. Kicantung Goniothalamus macrophyllus (Blume) Hallier f. Kicelenceng/ Lantana camara L. cente Kikanceuh Ficus adelfehli King. Kimulas Desmodium heterophyllum Willd. Kiremek daging Hemigraphis colorata Hall. Kiremek tulang Kiurat Plantago mayor L. Kumis kucing Orthoshipon aristatus (Blume) Miq. Mangkokan Micromelum pubesence Blume Manglit Magnolia montana Mereme’ Glochidion arborescen (M.A.) Boerl. Memeniran Phyllanthus urinaria L. Saga (daun) Abrus precatorius L. Sariawan usus Secamena villosa Blume Sembung Blumea balsamifera (L.) DC. Sapituher Mikania micrantha Sereh Piper betle L. Siang Artemisia vulgaris L. Singugu Cleredendron serratun (L.) Moon Srikuning Nyctanthes arbor-tritis

Berat (g)

Persentase terhadap Jagung (%)

3.36

0.67

1.74 5.63 3.33 1.33 5.75 2.85 2.55 7.46 2.48 5.96 0.69 2.60 3.80 0.79 2.01 3.05

0.35 1.13 0.67 0.27 1.15 0.57 0.51 1.49 0.50 1.19 0.14 0.52 0.76 0.16 0.40 0.61

3.36

0.67

1.15 3.36 10.09 3.62 5.63 3.36 6.67 2.19 2.90

0.23 0.67 2.02 0.72 1.13 0.67 1.33 0.44 0.58

2.94 1.35 0.21 11.25 3.39 3.16 7.26 4.26 3.77

0.59 0.27 0.04 2.25 0.68 0.63 1.45 0.85 0.75

37 38 B 39 40 41 42 43 C 44 45 46 47 48 49 D 50 51 52 53 54 55 56

Suruhan Tempuyung Rempah- rempah Bawang merah Kapulaga (biji) Ketumbar Lada Pala Temu-temuan Panglaihideng Jahe Kencur Koneng Koneng gede Lempuyangan Biji-bijian Jaat Kacang hijau Kacang dadap Kacang kedelai Kacang tanah Beras ketan Jagung

Peperomia pellucida (L.) H.B.K. Soncuhus arvensis L.

4.21 6.37

0.84 1.27

Allium cepa L. Amomun cardomomum L. Coriandrum sativum L. Piper nigrum L. Myristica fragrans Houtt.

19.09 50.00 3.03 1.31 4.49

3.82 10.00 0.61 0.26 0.90

Curcuma aeruginosa Roxb. Zingiber officinale Roscoe. Kaempferia galangal L. Curcuma domestica Vahl. Curcuma xanthorhiza Roxb. Zingiber aromaticum Valeton

7.57 13.00 7.08 7.38 5.98 60.54

1.51 2.60 1.42 1.48 1.20 1.11

Psophocarpus tetragonolobus Phaseolus radiatus L. Vigna sinensis Glycine max (L.) Merr. Arachis hypogaea L. Oryza sativa var. Glutinosa Zaea mays L. Total

21.30 197.32 50.40 76.90 39.70 122.36 500.00 1333.3

4.26 39.46 10.08 15.38 7.94 24.47 100.00

2

Lampiran 2 Informed Consent JUDUL KEGIATAN

:

INSTANSI PELAKSANA :

INTERVENSI NUTRASETIKAL GALOHGOR UNTUK PENANGGULANGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DEPARTEMEN ILMU GIZI, FEMA IPB

NASKAH PENJELASAN PENELITIAN UNDANGAN UNTUK BERPARTISIPASI Kami adalah tim peneliti yang terdiri dari dosen dan mahasiswa Ilmu Gizi, Fakultas Ekologi Manusia, Institut Pertanian Bogor akan melakukan kegiatan penelitian mengenai “Intervensi Nutrasetikal Galohgor untuk Penanggulangan Diabetes Melitus Tipe 2”. Kami mengundang Saudara untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini. Informasi berikut ini disediakan untuk membantu Saudara dalam membuat keputusan keikutsertaan setelah mendapat penjelasan. Jika ada pertanyaan jangan ragu untuk disampaikan. DASAR PEMILIHAN PESERTA Saudara dipilih sebagai salah satu peserta karena Saudara yaitu: 1) Laki-laki usia 40-60 tahun atau perempuan yang sudah menopause; 2) Mengalami DM tipe 2 kriteria terkendali sedang (menggunakan diet saja, diet dan obat 1 macam); 3) Tidak menjalani terapi insulin, tidak mengalami komplikasi, tidak mengalami gangguan lambung; dan 4) Bersedia menjadi subjek penelitan. TUJUAN PENELITIAN Tujuan umum penelitian ini untuk menganalisis efek pemberian produk Galohgor terhadap kadar glukosa darah, adiponektin, insulin, IGF 1, MDA, CRP, profil lipid dan status kesehatan pada penderita DM tipe 2. PENJELASAN PROSEDUR PENELITIAN Penelitian ini diawali dengan mendata calon subjek yang mengalami DM tipe 2 wilayah kerja Puskesmas di lingkar kampus IPB dengan jenis kelamin laki-laki usia 40-60 tahun atau perempuan yang sudah menopause yang sesuai kriteria inklusi dan eksklusi. Subjek terpilih akan dibagi dalam kelompok perlakuan atau kontrol. Kelompok perlakuan akan diberikan cookies atau minuman instan Galohgor, sedangkan kelompok kontrol diberikan cookies atau minuman instan tanpa Galogor. Cookies atau granul effervescent diberikan satu minggu sekali selama intervensi. Subjek mengonsumsi cookies sebanyak 24 gr dan satu sachet minuman instan setiap harinya. Minuman instan Galohgor diminum dengan mencampurkannya dengan air mineral 150 ml. Distribusi cookies dan minuman instan pada minggu pertama dilakukan stiap hari, minggu berikutnya dilakukan setiap dua hari sekali dengan pemberian cookies dan minuman instan diberikan dalam satu paket. Intervensi dilakukan selama 40 hari. Subjek mengisi form kepatuhan setiap minggunya dan mengembalikan cookies atau minuman instan sisa produk yang tidak dikonsumsi

untuk memastikan kepatuhan. Setiap minggunya subjek diukur gula darah puasa (GDP) melalui finger capilary blood glucose menggunakan glucometer. Subjek selama penelitian diminta untuk tidak merubah aktivitas fisik dan pola makan serta bagi subjek yang mendapatkan obat, tetap mengonsumsi obat yang diberikan dokter. Aktifitas fisik diukur menggunakan IPAQ versi bahasa Indonesia dan subjek juga melaporkan makanan dan minuman yang dikonsumsi menggunakan 2x food record dan semi quantitative Food Frequency Questionnaires (SQ FFQ),untuk konsumsi karbohidrat, lemak, antioksidan. FFQ untuk konsumsi polyfenol. Status kesehatan menggunakan form penilaian status kesehatan untuk DM. Pengukuran antropometri meliputi tinggi badan menggunakan microtoice, berat badan menggunakan timbangan dengan ketelitian 0,1 kg, persen lemak tubuh menggunakan BIA. Pengambilan darah vena untuk pengukuran glukosa darah puasa (GDP), insulin, adiponektin, IGF-1, MDA, CRP dan profil lipid, dilakukan saat pre dan post intervensi. POTENSI RISIKO DAN KETIDAKNYAMANAN Kegiatan ini meliputi pengambilan data food record, SQ FFQ, FFQ, data aktivitas fisik, status kesehatan, pemberian intervensi (cookies dan minuman instan Galohgor), pengukuran antropometri (TB, BB dan persen lemak tubuh), serta pengambilan darah. Risiko intervensi tidak akan berdampak negatif kepada subjek karena pemberian intervensi. POTENSI MANFAAT Pemberian intervensi cookies dan minuman instan Galohgor merupakan upaya perlakuan untuk memperbaiki kadar glukosa darah), insulin, adiponektin, IGF-1, MDA, CRP, profil lipid dan status kesehatan. Perlakukan ini diberikan dengan pertimbangan Galohgor memiliki kandungan antioksidan dan zat bioaktif lainnya yang memiliki kemampuan untuk meningkatkan sensitifitas insulin, meningkatkan glikogen hati dan secara signifikan dapat menurunkan kadar glukosa darah pada tikus DM (Firdaus 2015). Selain itu aktivitas antioksidan dari Galohgor dapat menurunkan MDA plasma dan meningkatkan aktivitas enzim antioksidan SOD plasma tikus (Leatemia 2010). POTENSI MANFAAT BAGI MASYARAKAT Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk menambah alternatif pilihan untuk produk selingan yang aman dan bermanfaat untuk penderita DM tipe 2. ALTERNATIF PARTISIPASI Subjek yang berpartisipasi akan merasakan perubahan pada kadar GDP, insulin, adiponektin, IGF-1, MDA, CRP, profil lipid dan status kesehatan. Keputusan untuk berpartisipasi adalah hak mutlak Saudara dan sifatnya sukarela. KEWAJIBAN FINANSIAL DAN KOMPENSASI Tidak ada PROSEDUR KONTAK DALAM HAL EMERGENSI Jika selama berpartisipasi dalam penelitian ini Saudara merasakan ketidaknyamanan dan masih menyimpan pertanyaan dan keragu-raguan, dimohon

4

Saudara untuk segera menghubungi peneliti (Ratih Putri Damayati (085790784858) atau Sulasyi Setyaningsih (081329125181). Proposal penelitian ini telah direview dan disetujui oleh Komite Etik Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya yang merupakan komite yang bertanggung jawab untuk memastikan keamanan dan keselamatan subjek penelitian. Bila Saudara ingin mengetahui lebih detail mengenai komisi etik tersebut silahkan menghubungi Komite Etik Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Jl. Jenderal Sudirman No. 51, Jakarta. Telpon/fax. (021) 572 7461. JAMINAN KERAHASIAAN Informasi yang Saudara berikan akan dijaga kerahasiaanya. HAK PESERTA Hak-hak Saudara adalah memperoleh informasi hasil pengukuran antara lain parameter persen lemak tubuh, indek masa tubuh (IMT), aktivitas fisik, pada kadar GDP, insulin, adiponektin, IGF-1, MDA, CRP, profil lipid dan status kesehatan. PARTISIPASI SUKARELA Saudara bebas memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini. PERSETUJUAN Saudara secara sukarela memutuskan apakah ikut berpartisipasi atau tidak dalam penelitian ini. Tanda tangan Saudara menyatakan bahwa Saudara telah memutuskan untuk berpartisipasi karena telah membaca dan memahami informasi yang diberikan. Formulir Persetujuan Berpartisipasi (Informed Consent) Intervensi Nutrasetikal Galohgor untuk Penanggulangan Diabetes Melitus Tipe 2 Setelah memperoleh penjelasan dari peneliti yang akan melakukan penelitian tentang Intervensi Nutrasetikal Galohgor untuk Penanggulangan Diabetes Melitus Tipe 2, maka saya: Nama : .................................................................... Alamat : .................................................................... No. Telp/ HP : .................................................................... Dengan ini menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia diwawancarai dan ikut serta sebagai subjek dalam kegiatan penelitian ini, dengan catatan semua data akan dijaga kerahasiaannya, dan bila suatu ketika dalam masa intervensi ini saya dirugikan dalam bentuk apapun maka saya berhak membatalkan persetujuan ini. Bogor, .................................2016 Yang Membuat Pernyataan Subjek penelitian, (...................................................)

5

Lampiran 3 Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN INTERVENSI PRODUK GALOHGOR PADA PENANGGULANGAN PENYAKIT DIABETES MELITUS TIPE 2

NAMA RESPONDEN

:

UMUR

:

ALAMAT

:

TANGGAL WAWANCARA

:

ENUMERATOR

:

INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2016

A. Indentitas Subjek 1. Lama sekolah (tahun) 2. Pekerjaan

3.

Sumber pendapatan

4.

Status perkawinan

a. b.

5. Lama menderita DM 6. Riwayat DM keluarga 7. Jenis Obat DM B. Pengukuran 1. BB (kg) 2. TB (cm) 5. Malondialdehyde (MDA) 6. hs-CRP C. Riwayat merokok (batang/hari)

PNS c. Tidak bekerja Wiraswasta d. Buruh f. Lainnya: ……. a. Sosial c. Sendiri e.Pensiunan b. Anak d. Cucu f. Lainnya: ……. a. Tidak menikah c. Cerai hidup b. Menikah d. Cerai mati ...... bulan/tahun a. Ada b. Tidak ada

a. b.

1-10 11-20

c. 21-30 d. 31+

D. KUESIONER STATUS KESEHATAN DIABETES Jawablah sesuai dengan kondisi anda dengan memberi tanda check list ( √ ) pada satu (1) pilihan jawaban saja 1. Gejala-gejala Diabetes Melitus (1 bulan terakhir) Skala 1 2 3 4 5 Tidak Gejala Sangat Jarang Jarang Sering Sering ada jarang sekali sekali gejala sekali Kelelahan Rasa lemas Keringat dingin Pusing Mulut kering Peningkatan buang air kecil (BAK) Cepat lapar Sering haus Rasa kebas pada tangan atau kaki 2. Deskripsi kesehatan secara umum Baik

Cukup

Buruk

7

E. DATA SHEET FOOD RECORD 1X24 JAM

Waktu Makan

Nama menu/ makanan (Jika makanan kemasan, sebut merk jika memungkinkan)

Cara pengolahan (goreng/ tumis/ rebus/ kukus/ bakar/ panggang)

Bahan/ komposisi/ food item

Deskripsi bahan makanan

Berat makanan yang dikonsumsi Ukuran Ukuran rumah tangga gram

Apakah konsumsi makanan tersebut berbeda dengan biasanya? Ya (.....); Tidak (......). Jika ya, dalam hal apa? ………………………………….. Apakah mengonsumsi suplemen vitamin atau mineral? Ya (….); Tidak (…..) Jika ya, berapa kali dalam seharí? (.....); Supplemen jenis apa yang di konsumsi? (.....................................................................................)

8

G. SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (1 BULAN TERAKHIR)

No 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Jenis Makanan

Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B= Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah H M B T TP (1) (2) (3) (4) (5)

Porsi URT

Gram

Rata-rata frekuensi per hari

Rata-rata asupan gram per hari

Gandum dan makanan olahan dari gandum (roti, cake, dll): - Roti - Mie instan Gula dan pemanis - Gula (sukrosa) - Madu Beras/ nasi dan makanan olahan dari beras: - Nasi Jagung dan makanan olahan dari jagung: - Jagung Umbi-umbian (kentang, ubi, ketela, dll: - Ubi jalar - Kentang - Ketela Kacang-kacangan (kacang hijau, kedelai, tempe, dll): - Kedelai - Kacang hijau - Kacang merah - Kacang tanah - Tempe - Tahu Daging dari hewan besar (sapi, kambing, babi, dll): Daging sapi

9

No

8.

9.

10.

11.

Jenis Makanan

Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B= Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah H M B T TP (1) (2) (3) (4) (5)

Porsi URT

Gram

Rata-rata frekuensi per hari

Rata-rata asupan gram per hari

- Daging kambing - Daging babi - Hati - Sosis - Bakso Daging dari hewan kecil (ayam, bebek, burung dara, kelinci, dll): - Daging - Hati - Ampela - Usus Ikan dan makanan laut lainnya (udang, kerang, cumi, dll): - Kerang - Udang - Sarden - Tongkol - Kembung - Teri - Cumi Ikan dan makanan dari ikan tawar/payau (mas, nila, lele, dll): - Mas - Nila - Lele - Gabus Telur dan makanan olahan dari telur: - Telur ayam - Telur bebek - Telur puyuh

10

No

12.

13.

14.

15.

Jenis Makanan

Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B= Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah H M B T TP (1) (2) (3) (4) (5)

Porsi URT

Gram

Rata-rata frekuensi per hari

Rata-rata asupan gram per hari

Olahan . . . . . . . . Susu dan makanan olahan susu (yoghurt, es krim, dll): - Susu segar - Susu formula - Yoghurt - Susu kental manis - Es krim Sayur Berdaun - Bayam hijau - Kangkung - Sawi hijau (caisim) - Daun Kemangi - Daun Melinjo - Selada air - Selada - Daun singkong - Daun pepaya - Kol - Sawi putih - Genjer - Peterseli - Sawi putih - Seledri Sayur bunga - Brokoli - Bunga kol Sayuran buah/akar - Melinjo - Jagung muda - Tomat 11

No

16.

17.

18.

Jenis Makanan

Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B= Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah H M B T TP (1) (2) (3) (4) (5)

Porsi URT

Gram

Rata-rata frekuensi per hari

Rata-rata asupan gram per hari

- Nangka muda - Pepaya muda - Gambas - Terong - Labu siam - Pare - Timun - Wortel Sayur lainnya - Toge - Jamur Sayuran pelengkap - Bawang putih - Bawang merah - Daun bawang - Bawang bombay - Cabai Buah: - Anggur - Belimbing - Bengkuang - Duku - Lemon - Jeruk - Pepaya - Strawberry - Pisang - Nanas

12

No

19.

20.

21.

Jenis Makanan

Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B= Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah H M B T TP (1) (2) (3) (4) (5)

Porsi URT

Gram

Rata-rata frekuensi per hari

Rata-rata asupan gram per hari

- Jambu - Jambu air - Apel - Manggis - Rambutan - Salak - Melon - Alpukat - Semangka - Pear Nenas, manisan Pepaya, manisan Pala, manisan Mangga, manisan Timun dengan kulit Minyak: - Kelapa/sawit - Margarin Minuman - Serbat, jahe - Beras kencur - Teh - Kopi Makanan selingan /jajanan - Biskuit, crakers, wafer - Bolu - Gorengan - Donat

13