Lampiran Juknis Agus 2018.docx

Lmpiran 1. DAFTAR NAMA PESERTA PENGGERAKAN PELAYANAN MOW/MOP/IUD/PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLAN*)

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga Kecamatan :......................... Kabupaten/Kota :......................... Provinsi :.........................

No.

Tempat

No. NIK

pelayanan

Nama Peserta KB

1

(...........)

2

(...........)

3

(...........)

Umur

Nama Suami/Istri

Alamat Lengkap

Biaya operasional bagi petugas KB

Dukungan operasional bagi

(Check list)

calon/peserta KB (Check list)

Tanggal pelayanan

konseling/pe

biaya

bantuan biaya

pemantapan

pendampingan

napisan

pengganti tidak

BMHP

KIE MKJP

akseptor

medis/jasa

bekerja

(pelayanan

medis **)

(KONTAP)

bergerak)

............

................

.................

Ket.

Dst...

JUMLAH Keterangan:

...............

............

*) Coret yang tidak perlu **) Berdasarkan surat pernyataan faskes

..............., ...................... 20..... Telah diverifikasi oleh:

Petugas KB

ttd

ttd

(Nama Lengkap) NIP: ....................

(Nama Lengkap) NIP:..................... Mengetahui: Kepala OPD KB Kab/Kota ..................................... ttd dan cap

(Nama Lengkap) NIP:.....................

1

Lampiran 2a.

KOP FASILITAS KESESEHATAN

SURAT PERNYATAAN FASILITAS KESEHATAN Nomor:...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:………………………………………..

NIP

:………………………………………..

Jabatan

:............................................

Bersama ini menerangkan bahwa nama – nama sebagaimana terlampir merupakan peserta KB yang dilayani di faskes/jaringan/jejaring dan benar *): Peserta tersebut bukan peserta BPJS Kesehatan dan bukan peserta mandiri Peserta BPJS Kesehatan tetapi status kepesertaan tidak aktif Peserta BPJS Kesehatan tetapi Faskes tidak melakukan klaim pelayanan peserta KB tersebut melalui BPJS Kesehatan Untuk itu, kami mengajukan pembiayaan pelayanan KB kepada Perwakilan BKKBN Provinsi melalui OPD KB Kab/Kota................. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………,………...20…...... Pimpinan Faskes..................

Ttd, cap dan materai (…………………………………...)

Keterangan: *) Pilihan boleh lebih dari satu sesuai dengan lampiran surat

2

Lampiran 2b DAFTAR NAMA PESERTA PENGGERAKAN PELAYANAN KB MKJP DI FASILITAS KESEHATAN Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga Nama Faskes :......................... Kecamatan :......................... Kabupaten/Kota :......................... Provinsi :......................... Jenis pelayanan yang diberikan

Status peserta dan biaya pelayanan KB (Check list)

(Check list)

No.

No. NIK

Nama Peserta KB

Umur

Nama Suami/Istri

Alamat Lengkap

Tanggal pelayanan MOW

1

(...........)

2

(...........)

3

(...........)

MOP

IUD

Implan

Peserta bukan

Peserta BPJS

peserta BPJS

Kesehatan

Kesehatan tetapi

Kesehatan dan

dengan status

biaya pelayanan KB

bukan peserta

kepesertaan

tidak di klaim mll

mandiri

tidak aktif

BPJS Kesehatan

Ket.

Peserta Aktif BPJS

Dst...

JUMLAH

......

......

......

........

................

....................

......................

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

..............., ...................... 20..... Mengetahui, Pimpinan Faskes

Penanggungjawab KB

ttd + cap faskes

ttd

(Nama Lengkap) NIP: ....................

(Nama Lengkap) NIP:.....................

Catatan: Pemilahan kepesertaan BPJS agar memanfaatkan aplikasi Pcare bagi faskes yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

3

Lampiran 3a. KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal

: : : Pengajuan Permohonan dana Penggerakan Pelayanan KB TA. 2018

.........,.....................20.....

Kepada Yth.: Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Riau di – Tempat

Dengan hormat, Sekaitan dengan telah dilaksanakannya penggerakan pelayanan KB dalam upaya mencapai target kesertaan ber-KB, maka dengan ini kami mengajukan permohonan dana penggerakan pelayanan KB MKJP/Pencabutan implan*) sebesar Rp.................. (.......................................) dengan rincian sebagai berikut: No. (1) 1 2 3 4 5

Jenis penggerakan pelayanan KB *) (2) MOW MOP IUD Implan Pencabutan implan

Jumlah peserta (3)

Pengajuan dana penggerakan pelayanan KB (Rp) (4)

Ket. (8)

JUMLAH *) disesuaikan dengan kebutuhan

Untuk kelengkapan pertanggungjawaban kami sampaikan hasil rekapitulasi per Kecamatan, dokumen pendukung yang telah kami verifikasi serta surat pertanggungjawaban mutlak sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

..............., ...................... 20........ Kepala OPD KB Kabupaten/Kota..................

(......................................................) Tembusan Yth.: 1. ....................

4

Lampiran 4. REKAPITULASI PENGGERAKKAN PELAYANAN KB TK. KABUPATEN/KOTA/PROVINSI *) KEGIATAN PELAYANAN MOW/MOP/IUD/PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLAN *) Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga Bulan :......................... Kabupaten/Kota/Provinsi*) :......................... No. 1

Nama Kab/Kota Kab/Kota......... ......

Nama Kecamatan a.

Kec................

Uraian

Besaran pembiayaan

Keterangan

a. Biaya Operasional penggerakan KB bagi petugas KB 1) Pemantapan KIE MKJP (........peserta x Rp..................) 2) Pendampingan akseptor (........peserta x Rp..................) 3) Konseling, penapisan medis dan jasa medis (........peserta x Rp..................)

Rp.................... Rp....................

Rp....................

b. Dukungan Operasional 1) 2)

Total b. Kec.................

2

Kab/Kota......... .....

Total a. Kec................

uang pengganti tidak bekerja (........peserta x Rp..................) Bantuan dukungan BMHP (........peserta x Rp..................)

....................................................

Rp.................... Rp.................... Rp..................... Rp..................... Rp.....................

a. Biaya Operasional penggerakan KB bagi petugas KB 1) Pemantapan KIE MKJP (........peserta x Rp..................) 2) Pendampingan akseptor (........peserta x Rp..................) 3) Konseling, penapisan medis dan jasa medis (........peserta x Rp..................)

Dilampirkan dokumen pendukung

Rp...................... Rp....................

Rp....................

b. Dukungan Operasional 1) 2)

Total b. Kec...............

uang pengganti tidak bekerja (........peserta x Rp..................) Bantuan dukungan BMHP (........peserta x Rp..................)

...............................................................

Rp.................... Rp.................... Rp..................... Rp.....................

Total Rp..................... JUMLAH TOTAL Rp..................... TERBILANG (.......................................................................................................................)

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

..............., ...................... 20..... Telah diverifikasi oleh:

Pelaksana kegiatan KB

ttd

ttd

(Nama Lengkap) NIP: ....................

(Nama Lengkap) NIP:..................... Mengetahui: Kepala OPD KB Kab/Kota........*) ttd dan cap (Nama Lengkap) NIP: ....................

5

Lampiran 5.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanggung jawab dibawah ini : Nama

: …………………………………………………………..

NIP

: ………………………………………….……………….

Jabatan

: …………………………………………..………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diisikan dan dikirimkan serta telah dihitung dengan benar berdasarkan bukti administrasi dan dokumen pendukung pengajuan penggerakan pelayanan KB sebesar Rp................... (..............................................) sebagaimana terlampir.

2.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan keadaan yang sebenarnya, kami siap sepenuhnya untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………., ……………..…………..20... Kepala OPD KB Kabupaten/Kota .................................................................

Ttd+cap+materai Nama Lengkap NIP: Catatan: *) Coret yang tidak perlu

6