Lampiran Angket Observasi.doc

48

Lampiran 3

LEMBAR AUDIT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN No

Pelaksanaan Hasil Pendokumentasian

I. 1. 2. 3.

Pengkajian Mencatat identitas pasien Mencatat keluhan utama Riwayat penyakit saat ini PEMERIKSAAN FISIK : Mencatat hasil pemeriksaan Suhu Mencatat hasil pemeriksaan Nadi Mencatat hasil pemeriksaan Pernapasan Mencatat hasil pemeriksaan Tekanan Darah Mencatat hasil pemeriksaan Tinggi Badan dan Berat Badan Mengisi tingkat sakit Mencatat hasil pemeriksaan tingkat kesadaran (GCS) Mencatat hasil pemeriksaan kulit kepala Mencatat hasil pemeriksaan rambut Mencatat hasil pemeriksaan mata Mencatat hasil pemeriksaan hidung dan sesasi bau Mencatat hasil pemeriksaan mulut, lidah, gigi, gusi, sensasi dan menelan Mencatat hasil pemeriksaan leher Mencatat hasil pemeriksaan Dada dan paru Mencatat hasil pemeriksaan Jantung dan arteri Mencatat hasil pemeriksaan Abdomen Mencatat hasil pemeriksaan Genetalia Mencatat hasil pemeriksaan Anal Mencatat hasil pemeriksaan Defekasi Mencatat hasil pemeriksaan Urinarius dan miksi Mencatat hasil pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah Mencatat hasil pemeriksaan kulit dan mukosa DATA PSIKOLOGIS / SPIRITUAL Mencatat data dukungan keluarga selama sakit Mencatat data pengetahuan / persepsi terhadap sakit atau penyakit (sekarang) Mencatat data pengetahuan / persepsi terhadap obat atau program pengobatan Mencatat data pengetahuan / persepsi terhadap program keperawatan Mencatat data persepsi terhadap sakitnya yang terkait dengan spiritual yang diyakini

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Kelengkapan Ya

Tdk

Skor

Kode

49

II. Diagnosa 31. Diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah yang telah dirumuskan 32. Diagnosa keperawatan terdiri dari PE / PES 33. Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/resiko 34. Menuliskan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah yang pasien III Perencanaan 35. Berdasarkan diagnosa keperawatan 36. Disusun menurut urutan prioritas 37. Rumusan tujuan mengandung komponen pasien, kondisi pasien atau keluarga 38. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas 39. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga 40. Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain IV Tindakan 41. Tindakan yang dilaksanakan mengacu pada perencanaan keperawatan 42. Perawat mengobservasi pada respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan 43. Revisi tindakan berdasarkan evaluasi 44. Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat secara ringkas dan jelas V. Evaluasi 45. Evaluasi mengacu pada tujuan 46. Hasil evaluasi dicatat F. Catatan Asuhan Keperawatan 47. Menuliskan pada format yang baku 48. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan 49. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar 50. Setiap melaksanakan tindakan / kegiatan perawat membubuhkan paraf / nama jelas dan tanggal jam dilakukan tindakan 51. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Sumber:Depkes RI