Lampiran 3a.docx

Lampiran 3A

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: Jhon Saragih

Nama Ibu

: Mesri Br Sitorus

Alamat

: Jl. Keluarga

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 4 orang

No

Nama Anak

Usia

Jenjang Pendidikan BS

1

Jesika T

14

2

Lestari Uli T

12

3

Adenola T

9

4

Novaria T

2

TK

SD

SMP

SMA

Ket PT

√

Kelas 9 √

√

Kelas 7 Kelas 3

√

5 6 7 8

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

Jhon Saragih

Sintya Asiah NIM. 4151121065

Lampiran 3a

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: Rudi Hartono

Nama Ibu

: L. Siregar

Alamat

: Jl. Keluarga

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 4 orang

No

Nama Anak

Usia

1

Nurma Safria N

20 Thn

2

Irwandi Muslim

16 Thn

3

Fitri Adinda N

12 Thn

4

Ade Khairani

5 Thn

Jenjang Pendidikan BS

TK

SD

SMP

SMA

Ket

PT √

√ √

Mahasiswa Pelajar Pelajar

√

5 6 7 8

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

Rudi Hartono

Sintya Asiah NIM. 4151121065

Lampiran 3A

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: Sudarma

Nama Ibu

: Wiwin Sitorus

Alamat

: Jln. Keluarga

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 5 orang

No

Nama Anak

Usia

Jenjang Pendidikan BS

TK

SD

SMP

SMA

Ket

PT

1

Arthacia S

17 Thn

√

Pelajar

2

Arvaldo S

15 Thn

√

Pelajar

3

Salda S

12 Thn

4

Anggian S

10 Thn

5

Yabes S

5 Thn

√

Pelajar

√

Pelajar

√

6 7 8

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

Sudarma

Sintya Asiah NIM. 4151121065

Lampiran 3a

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: Dali Siahaan

Nama Ibu

: D. B Sombolon

Alamat

: Jl. Keluarga

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 4 orang

No

Nama Anak

Usia

Jenjang Pendidikan BS TK

SD

SMP

SMA √

Ket

PT

1

Ester A Sinambella

19

2

Josep A Sinambella

14

√

Pelajar

3

Erika Y Sinambella

12

√

Pelajar

4

Josafat T Sinambella 3

√

Pelajar

Belum Sekolah

5 6 7 8

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

Dali Siahaan

Sintya Asiah NIM. 4151121065

Lampiran 3A

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: Marahalim Tumanggor

Nama Ibu

: Rosemeida Sitanggang

Alamat

: Jl. Keluarga

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 3 orang

No

Nama Anak

Usia

1

Abdiel

12

2

Jepta

6

3

Anggi

4

Jenjang Pendidikan BS

TK

SD

SMP

SMA

Ket

PT

√

Pelajar

√

Pelajar

√

Belum Sekolah

4 5 6 7 8

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

Marahalim Tumanggor

Sintya Asiah NIM. 4151121065

Lampiran 3A

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: B. Nainggolan

Nama Ibu

: Sondang Elisabeth Br. Pandiangan

Alamat

: Jln. Keluarga

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 1 orang

No 1

Nama Anak Joshua

Usia 13

Jenjang Pendidikan BS

TK

SD

SMP √

SMA

Ket

PT

Pelajar

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

B. Nainggolan

Sintya Asiah NIM. 4151121065

Lampiran 3A

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: Lenti Br Simanjuntak

Nama Ibu

: Rehngenana Br Barus

Alamat

: Jl. Keluarga

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 6 orang

No

Nama Anak

Usia

Jenjang Pendidikan BS

TK

SD

SMP

SMA

Ket

PT

1

Heri

25

√

Bekerja

2

Gresya

21

√

Tamat

3

Yosef

20

√

Sem 5

4

Monika

16

5

Yosua

12

6

Theresia

10

√ √

Kelas XI Kelas VII

√

Kelas 5

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

Lenti Br Simanjuntak

Sintya Asiah NIM. 4151121065

Lampiran 3A

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: Hotman Sinambela

Nama Ibu

: Lilik Sudasih

Alamat

: Jl. Keluarga

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 2 orang

No

Nama Anak

1

Ellsariana

2

Dicky Gunawan

Usia

Jenjang Pendidikan BS

TK

SD

SMP

SMA

PT

√ √

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

Hotman Sinambela

Sintya Asiah NIM. 4151121065

Lampiran 3A

Ket Pelajar Pelajar

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: Sondang Elisabeth Br Pandiangan

Nama Ibu

: Bonur Br Tobing

Alamat

: Jl. Keluarga, Medan Selayang

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 4 orang

No

Nama Anak

Usia

Jenjang Pendidikan BS

TK

SD

SMP

SMA

Ket

PT

1

Friska

17

Kerja

2

Felix

14

√

Kelas IX

3

Frinsen

12

√

Kelas VII

4

Fourlita

11

√

Kelas VI

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

Sondang Elisabeth Br Pandiangan

Sintya Asiah NIM. 4151121065

Lampiran 3A

FORMAT DAFTAR ANAK DAN USIA Nama Ayah

: Drs. Rela Ginting

Nama Ibu

: L. Girsang

Alamat

: JL. Keluarga

Kecamatan

: Medan Selayang

Kabupaten/Kota

: Medan

Jumlah Anak

: 2 orang

No

Nama Anak

Usia

1

Tasya Ratna

12

2

Joe Revon

8

Jenjang Pendidikan BS

TK

SD

SMP

SMA

PT

√ √

Ket Kelas VII Ke;as III

Medan, 6 Oktober 2017 Diketahui, Kepala Keluarga,

Mahasiswa Calon Guru

Drs. Rela Ginting

Sintya Asiah NIM. 4151121065