Lampiran 1.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN TROMBOSITOPENIA DI RUANG MARIA 2 KAMAR 10 BED 3 RS ST BORROMEUS BANDUNG

1. Asuhan Keperawatan Kasus I. PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Data Umum a. Identitas klien Nama

: Tn A

Umur

: 40

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

:pergurunan tinggi

Pekerjaan

:Arsitek

Tanggal pengkajian

: 11-07-2016

Tanggal masuk

:09-07-2016

Diag nosa Medis

: Trombositopenia

Alamat

: jln pondok mutiara indah 817

b. Identitas keluarga/Penanggung jawab Nama

:Ny A

Umur

:38

Jenis kelamin

:perempuan

Pendidikan

:SMA

Pekerjaan

:IRT

Hubungan dengan klien : Istri Alamat

:Jln pondok mutiara indah 817

2. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan klien 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Alasan masuk rumah sakit : Tn A mengatakan sejak hari kamis pagi sakit kepala, dan sempat kenjang sehingga di bawah istri berobat RSB. Sesampai di RSB saat di lakukan pemeriksaan laboratorium ternyata Tn A trombositnya rendah sehingga dokter kemudian mengintruksikan agar Tn A harus di rawat di RSB. b) Keluhan Utama: sakit kepala c) Riwayat penyakit sekarang: Nyeri di daerah kepala, skala 6, nyeri menyebar di seluruh kepala, dirasakan seperti tertusuk-tusuk, berkurang saat istirahat, nyeri saat beraktifitas d) Keluhan yang menyertai: pusing, lemas

2) Riwayat kesehatan masa lalu 1) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya: perna riwayat operasi hepar (abses) 2010 di RSB 2) Riwayt alergi: tidak ada 3) Riwayat operasi: Tn A perna di operasi hepar (abses) pada tahun 2010 4) Riwayat transfuse: 5) Riwayat pengobatan: pasien lupa

3. Data Biologis a. Penampilan umum b. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu : 37,4 oc Nadi : 88 X/mnt Pernapasan 18 X/mnt Nyeri :Skala 6

c. Tinggi badan: 170 Berat badan : 68 IMT : 23,52 d. Data fokus per system (pemeriksaan fisik) Kepala: tidak ada benjolan, rambut hitam lebat terdistribusi merata, tidak mudah patah, Wajah: gerakan otot wajah simetri, tidak ada nyeri tekan. Mata: kedua bola mata dan alis simertis. Konjugtiva tidak anemis, sklera tidak ikteris, gerakan bola mata bebas ke segala arah. Hidung: bentuk tidak ada kelainan, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga: bentuk teliga normal. Simertis kanan dan kiri, tdak ada serumen, tidak ada nyeri tekan Mulut: bentuk normal, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, lidah tidak tampak kotor, tidak ada karies gigi, gigi lengkap Leher: tidak ada kelainan bentuk leher, pergerakan leher bebas ke segalah arah, kelenjar getah bening tidak ada, kelenjar tirod tidak ada, tidak teraba massa Kulit: warna kulit sawo matang, pada kaki dan tangan tidak tampak terkelupas, purpura tidak ada, ekimosis tidak ada DADA Paru-paru: Inspeksi: simetris kedua dada kiri dan kanan, tidak terlihat retraksi dada Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi: sonor di seluruh lapang dada Auskultasi: suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar wheezing ABDOMEN Inspeksi: abdomen datar Palpasi: turgo kulit baik, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba Perkusi: timpani pada seluruh abdomen

Auskultasi: bising usus normal EKSTERMITAS Gerakan aktif dan tidak terbatas, refleks babinski normal, refleks patella normal

4. Data psikologis a. Status emosi : baik b. Konsep diri : konsep diri baik dan tidak ada masalah c. Gaya komunikasi : komunikasi pasien selalu mengunakan bahasa indonesia d. Pola interaksi : interaksi sesuai dengan pertayaan yang di berikan e. Pola mengatasi maslah ; pasien mengataka jika ada masalah selalu di selasaikan bersam-sama dengan istrinya

5. Data Sosio-Spiritual a. Hubungan social: hubungan dengan lingkungan baik b. Kultur yang diikuti: pasien mengatakan kultul yang diikuti ada sunda karna pasien adalah orang sunda c. Gaya hidup : pasien mengatakan gaya hidupnya biasa saja d. Kegiatan agama dan relasi dengan Tuhan : pasien mengatakan selalu mengikuti sholat di mesjid

6. Persepsi klien terhadap penyakit: pasien mengatakan penyakit yang di alaminya ini karna pasien selalau kurang istirahat karna sibuk dengan pekerjaannya 7. Data penunjang a. Laboratorium Data penunjang Tanggal pemeriksaan : 09/07/2016 Jam : 09.03 Pemeriksaan Hasil Satuan Trombosit L133 10^3/uL Eosinofil L1,0 % Neutofil segmen H 76,0 % Limfosit L 15,0 % SGOT (AST) H 100 u/L SGPT (ALT) H 137 u/L

Rujukan 150-450 2,0-4,0 50,0-70,0 20,0-40,0 < 37 <41

Gamma GT

u/L

10-66

Tanggal pemeriksaan : 10/07/2016 Jam : 10.37 Pemeriksaan Hasil CRP kuantitatif H 45,71 Trombosit L97

Satuan Mg/L 10^3/uL

Rujukan <5,0 150-450

Tanggal pemeriksaan : 11/07/2016 Jam : 11.43 Pemeriksaan Hasil

Satuan

Rujukan

10^3/uL

150-450

Satuan

Rujukan

10^3/uL

150-450

Trombosit

H 239

L 92

Tanggal pemeriksaan : 12/07/2016 Jam : 09.07 Pemeriksaan Hasil Trombosit

L 101

b. Radiologi: tidak ada a) Terapi: injeksi

Oral

:Tamoliv indikasi : terapi jangka pendek untuk nyeri derajat sedang, terutama sesudah op dan terapi jangka pendek untuk deman :Starmuno 2x1 Indikasi : membantu memperbaiki daya tahan tubuh dan membantu meredahkan gejala selesma ( infeksi virus peradangan saluran napas) Sunagesic 3x1 Indikasi : untuk meredahkan sakit kepala, sakit gigi dan nyeri yang ringan lainnya Kontra indikasi : jagn di berikan kepda pasienyang memiliki iwayat hipersensitif terhadap paracetamol Rihest 2x1 Indikasi : obat ini digunakan untuk mengurangi gejala-gejala alergi seperti, urtikaria (gatal-gatal) utikaria idiopatik kronis, untuk mengobati rhinitis alergi (hay fever).

Kontra indikasi : jangan digunakan untuk pasien yang memiliki riwayat hipersensitif pada loratadine atau obat golongan anti histamin lainnya. Hepamax 3x1 Indikasi : suplemen untuk memilihara dan memperbaiki fungsi hati, mencegah dan mengobati penyakit hati Kontrak indikasi : pasien epilepsi, pasien dengan hipertensi menahun, pasien dengan intrakranial c. Diet : Bubur d.

infus : RL

e. Mobilisasi :

B. Pengelompokan Data Data subjektif

Data objektif

Pasien mengatakan sering pusing, lemas

Pasien tampak lemah, eskpresi wajah

dan sakit kepala

pasien kesakitan dan memegang area kepalanya yang lagi sakit skala nyeri 6, hasil leb trombosit 92,000 10^3/uL

C. Analisa Data Data

Etiologi

DS: Pasien mengatakan

Senyawa amin seperti

sering pusing, lemas dan

serotinin norpinephrine dan

sakit kepala DO: Pasien tampak lemah, eskpresi wajah pasien

epinephrine 

Pelepasan subtansi P

kesakitan dan memegang

(transmiler nyeri) kedalam

area kepalanya yang lagi

pembuluh darah

sakit skala nyeri 6, hasil leb trombosit 92,000 10^3/uL



Vasokontraksi pembuluh darah 

Masalah Nyeri b d nyeri kepala

Diikuti dengan vasodilatasi pembuluh serebral ( sebagai upaya kompensasi untuk memenuhi kadar oksigen dalam otak) 

Sakit kepala atau nyeri

DS: -

Kegagalan produksi, leukimia, invasi tumor

DO: hasil leb trombosit 92,000 10^3/uL

sumsum, toksin, anemia 

Autoantibody terhadap glikoproteintrombosit 

Trombositopenia 

Kegagalan produksi sel darah sumsum tulang 

Trombosit menurun 

perdarahan

Resiko perdarahan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri b d nyeri kepala 2. Resiko perdarahan b d trombositopenia

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO TGL

DIAGNOSA

PERENCANAAN

KEPERAWATAN TUJUAN 1

11/0

Nyeri b d nyeri kepala

INTERVENSI

RASIONAL

Rasa nyeri

1. Pantau dan cacat

7/20

berkurang

tanda-tanda

diidentifikasi

16

Kriteria

awal nyeri

upaya

Nyeri

kepala, lokasi,

pencegahan

berkurang

lamanya dan

atau tidak

tanda-tanda lain

nyeri

2. Anjurkan pasien

1. Sehingga dapat

2. Menghindari

Eskprasi

untuk

stimulus nyeri

wajah pasien

mengurang

dan

tidak tampak

aktivitas yang

meningkatkan

sakit skala

berat dan

rasa nyaman

nyeri 0

menambah waktu istirahat

3. Anjurkan pasien untuk mencatat perkembangan tingkat nyeri

3. Mengetahui reaksi pemberian obat apakah ada perubahan penurunan tingkat nyeri

4. Kolaborasi pemberian obat

2

Resiko perdarahan b d trombositopenia

1. Monitoring

4. Mengurangi rasa nyeri

1. Penurunan

tanda-tanda

jumlah

perdarahn dan

trombosit

trombosit

merupakan

dengan tanda-

tanda-tanda

tanda klinis

adanya perforasi pembuluh darah yang pada tahap tertutup dapat menimbulkan tanda klinis berupa perdarahan (petekie, melena)

2. Anjurkan pasien

2. Aktivitas yang

untuk banyak

tidak

istirahat

terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan

3. Berikan

3. Agar pasien

penjelasan

dan keluarga

tentang

mengetahui

pengaruh

hal-hal yang

trombositopenia

mungkin

pada pasien

terjadi pada pasien dan dapat membantu menggantisipa si terjadinya perdarahan

4. Antisipasi terjadi perdarahan dengan menggunakan sikat gigi yang lunak memberikan tekanan pada area tubuh setiap kali selesai pengambilan darah

4. Mencegah terjadinya perdarahan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL

JAM

IMPLEMENTASI

NAMA & TTD

11/07/2016 08.00

1. Memberi obat oral pada Tn A

08.30

2. Mengatur tempat tidur Tn A

09.25

3. Memperbagi infus Tn A

10.20

4. Mengukul TTV Tn A N.88 X/mnt S.37,4 oc RR.18 X/mnt TD.120/80 mmHg

11.10

5. Menghitung input dan ouput Tn A

11.40

6. Memberi obat oral pada Tn A

12.55

7. Mengganti infus Tn A yang habis

12/07/2016 08.00

1. Memberi obat oral pada Tn A

08.45

2. Mengatur tempat tidur Tn A

09.35

3. Menganjurkan Tn A untuk banyak istirahat

10.30

4. Mengukul TTV Tn A N. 80 X/mnt S. 36,8 oc RR. 20 X/mnt TD. 110/70 mmHg

11.15

5. Menghitung input dan ouput Tn A

11.50

6. Memberi obat oral pada Tn A

13/07/2017 08.00

1.

Memberi obat oral pada Tn A

08.45

2.

Mengatur tempat tidur Tn A

10.35

3.

Mengukul TTV Tn A N. 84 X/mnt RR. 21X/mnt SS. 36 oc TD. 110/70 mmHg

11.10

4.

Menganjurkan Tn A selalu banyak istirahat di rumah dan minum obat secara teratur

V. EVALUASI KEPERAWATAN TGL

SOAP

NAMA & TTD

11/07/2016 S. Tn A mengatakan sakit kepala dan pusing O. Pasien tampak lemah, eskpresi wajah pasien kesakitan dan memegang area kepalanya yang lagi sakit skala nyeri 6 ,hasil leb trombosit 92,000 10^3/uL A. Masalah belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan

12/07/2016 S. Tn A mengatakan sakit kepala berkurang dan pusing berkurang O. Tn A tampak sakit sedang, keadaan compos mentis, hasil leb trombosit 101,000 10^3/uL A. Masalah teratasi sebagian P. Intervensi dilanjutkan

13/07/2016 S. Tn A mengatakan tidak sakit kepala dan tidak pusing lagi. O. Tn A tampak sakit sedang, kedaan kompos mentis, Tn A tampak bisa melakukan aktifitas sendiri tampa bantuan. A. Masalah teratasi P. Intervensi dihentikan karna Tn A pulang