Labo 13

Universidad Católica de la Santísima Concepción Facultad de Medicina, Escuela de Medicina Depto. De Ciencias Básicas y Morfología Laboratorio de Bioquímica /

Laboratorio n° 13

“Diagnóstico de patologías de función hepática y biliares” Evaluación de pruebas de función hepática anormales Medicina – Sección I

Integrantes:  Franca González Beltrán  Juan González Oyarzún  Loreto Hernández Álvarez  Max Hetz Navarrete Fechas del Laboratorio:  04/11/2009 Fecha de Entrega:  16/11/2009 Docentes:  Dr. Reginald del Pozo Ph.D  BQ. Mirna Muñoz M.Sc Muestra problema: 24

INTRODUCCIÓN El diagnóstico de enfermedades hepáticas depende del historial clínico completo, del examen físico completo y de la evaluación de las pruebas de función hepática, este último parámetro es el paso esencial para lograr un buen análisis sobre el funcionamiento hepático y biliar. La metodología en las pruebas de función hepática, varía de acuerdo al tipo de prueba que se quiera realizar. Las pruebas que comúnmente se utilizan son:  ALT.  AST.  ALP (Fosfatasa Alcalina).  Bilirrubina en suero.  Bilirrubina en orina.  GGT (GamaGlutamilTranspeptidasa).  Albúmina.  TP (Tiempo Protombina). Desde un punto de vista funcional, dichas pruebas pueden dividirse en las que otorgan valores reales de la función hepática (albúmina y TP), las que son indicadores de daño a la célula hepática (ALT y AST). Así en el caso de una elevación de las transaminasas (ALT y AST) por sobre los 1000U/L, se infiere un daño hepático severo, por otra parte, en la hepatitis viral aguda y en la cirrosis, el aumento puede ser mínimo (2-3 veces de lo normal) o moderado (100-300 U/L). Se postula que la AST es un indicador más específico de daño cardíaco (IAM), no así la ALT que sería un indicador más específico de inflamación hepática. GGT y ALP son indicadores de alguna alteración en el sistema biliar, como la obstrucción, estando elevadas en una colédocolitiasis, tumores que estén bloqueando el curso normal de la bilis o en una enfermedad hepática causada por alcohol o las drogas, que ocasionan un bloqueo del flujo de la bilis en los canales más pequeños dentro del hígado. La GGT se utiliza como prueba suplementaria para asegurarse de que el aumento de ALP efectivamente procede del sistema biliar o del hígado, ya que la GGT, al contrario de la ALP, no se ve aumentada en enfermedad de hueso, placenta o intestino. La cantidad fisiológica de bilirrubina en suero es menor de 1.2 mg/dL. La destrucción de los glóbulos rojos, por ejemplo, ocasionan un incremento de la bilirrubina en la sangre. Niveles mayores de 3 mg/dL se pueden manifestar como ictericia (manifestación clínica). La bilirrubina sanguínea refleja la habilidad del hígado de recoger, procesar y segregar la bilirrubina a la bilis. En el caso de la albúmina es producida en el hígado, y en el caso de una enfermedad hepática crónica, se disminuye la producción de albúmina, por lo tanto disminuye su nivel plasmático. Los factores coagulación, con excepción del factor VIII son producidos por el hígado por lo cual una enfermedad hepática crónica alterará el tiempo de coagulación sanguínea (indicador utilizado: TP).

La relevancia de las pruebas hepáticas mencionadas es notable, debido a que respaldan las decisiones clínicas que tomará el médico una vez detectada la patología y el tratamiento a seguir. OBJETIVOS  Comprender las bases bioquímicas de las diversas pruebas hepáticas, relacionando conceptos y contenidos vistos en clases sobre bioquímica clínica  Conocer y asimilar los valores o intervalos normales de los niveles enzimáticos, de bilirrubina, tiempo de protombina y proteínas totales, para poder establecer comparaciones entre los resultados obtenidos en el práctico y lograr un acercamiento hacia un diagnóstico clínico más viable con una correcta interpretación de resultados obtenidos en el laboratorio  Conocer en teoría y práctica los ensayos de las pruebas de función hepática. MATERIALES Y MÉTODOS Materiales:  Cronómetro.  Espectrofotómetro.  Cubetas para espectrofotómetro.  Micropipetas y puntas para micropipetas.  Muestra problema (24).  Tubos Eppendorf.  Termoblock.  Agua desionizada. Reactivos: 1. Determinación de la fosfatasa alcalina: - Reactivo 1: tampón pH 10,4 HEDTA 2,0 mmol/L, sulfato de zinc 1,2 mmol/L, acetato de magnesio 2,5 mmol/L, azida sódica 8 mmol/L. - Reactivo 2: p-nitrofenolfosfato 60 mmol/L y fenol 50mmol/L. 2. Determinación de bilirrubina directa: - Reactivo 1: ácido sulfámico 92 mmol/Ly estabilizadores. - Reactivo 2: ácido clorhídrico 680 mmol/L, dicloroalanina diaztoada 47 mmol/L y estabilizadores. - Calibrador de bilirrubina directa.

Flujograma: 1. Determinación de la fosfatasa alcalina:

a b

Observaciones: a. El blanco es para todos los grupos, no se hace. b. Los tubos deben vaciarse en cubetas rápidamente para hacer una lectura prácticamente más exacta. 2. Determinación de bilirrubina directa:

Rx1 24 Rx2 24 Control

A1 0,253 0,179 0,174

A2 0,385 0,282 0,211

∆ 0,132 0,103 0,037

∆ /2 0,066 0,0515 0,0185

Actividad Enzimática 182,424 142,346 51,134

RESULTADOS

Tabla 1. Corresponde a la tabulación de los datos estadísticos de la evaluación de la actividad de la Fosfatasa alcalina.

Actividad Fosfatasa alcalina: Rx1 = 182 Rx2 = 142 Promedio = 162 Actividad Control Fosfatasa Alcalina Por el análisis de la absorbancia del control, basados en el factor de corrección dado por la guía de laboratorio (2764), obtenemos 51 U/L. Debido a que los tutores de laboratorio nos proporcionaron la actividad enzimática industrial del control utilizado, 75 U/L, se debe calcular un factor de corrección para obtener un valor más fidedigno de la muestra valorada. Factor de correción =

Actividad enzimatica real Actividad enzimatica calculada

Factor de correción =

75 ; Factor de correción = 1, 47 51

Por ende, la actividad corregida de la fosfatasa alcalina de nuestra muestra se obtendrá por la multiplicación con el factor recién obtenido, y será: Actividad de muestra calculada x Factor de correción = Actividad corregida 162 x 1, 47 = 238 U / L Rx 24 Calibrado r

A1 0,055

A2 0,229

A1cor 0,04455

A2-A1cor 0,18445

0,07

0,101

0,0567

0,0443

Tabla 2. Corresponde a la tabulación de los datos estadísticos de la determinación de la bilirrubina directa.

Análisis Bilirrubina Directa Se analiza por medio de la siguiente fórmula: Bilirrubina directa(mg / dl) =

Absorbancia del test x Concentración Calibrador Absorbancia del calibrador

Bilirrubina directa(mg / dl) =

0,18445 x 0,56 0, 0443

Bilirrubina directa(mg / dl) = 2, 3 mg / dl DATOS ANEXOS • Bilirrubina total = 4,5 mg/dl • Transaminasa (sGOT) = 140 U/L • Transaminasa (sGTP) = 200 U/L • Proteínas Totales = 8,0 g/dl • Albúmina = 4,0 g/dl • Bilirrubina Directa calculada = 2,3 mg/dl • Fosfatasa Alcalina corregida = 238 U/L • Bilirrubina Indirecta (Bilirrubina total – Bilirrubina directa) = 2,2 mg/dL DISCUSIÓN La hoja hepática es un conjunto de pruebas que se utilizan para evaluar la función hepática, con el fin de tener una idea del funcionamiento de un órgano tan importante como lo es el hígado. Ésta hoja o perfil hepático cuenta con la medición de:  AST / GOT.  ALT / GPT.  Bilirrubina total.  Bilirrubina directa.  Fosfatasa alcalina.

   

GGT. Proteínas totales. Albúmina. Tiempo de protrombina.

En nuestro trabajo realizamos la medición de algunos de los parámetros anteriormente mencionados, mientras que otros fueron entregados por el profesor encargado. Estos se muestran a continuación, con sus respectivos valores de de referencia: Parámetro Valores Valores de Paciente Referencia Bilirrubina total 4,5 mg/dL 0,2 – 1,2 mg/dL sGOT / AST 140 U/L 9 – 40 U/L sGPT / ALT 200 U/L 0 – 45 U/L Proteínas 8,0 g/dL 6,0 – 8,4 g/dL totales Albúmina 4,0 g/dL 3,1 – 4,3 g/dL Bilirrubina 2,3 mg/dL 0 – 0,4 mg/dL directa Fosfatasa 238 U/L 13 – 39 U/L alcalina Bilirrubina 2,2 mg/dL 0,6 mg/dL indirecta Tabla 3. Corresponde a los parámetros medidos en laboratorio y entregados de la muestra 24, con los valores de referencia obtenidos del Anexo de la Guía de Laboratorio.

De acuerdo con esta tabla, se puede decir que sólo las proteínas normales y albúmina se encuentran dentro de los rangos normales, el resto de los parámetros se encuentran todos alterados, sobrepasando considerablemente los valores de referencia. La transaminasa GOT se encuentra distribuida en el organismo, incluyendo corazón y músculo, mientras que GPT se encuentra primariamente en el hígado, siendo más específica para el daño hepático. Cuando ocurre un daño hepático agudo ambas son liberadas a la sangre por la injuria hepatocelular, pero cuando la injuria celular es más grave se liberará más GOT, ya que ésta se encuentra en las mitocondrias mayoritariamente. En este caso tenemos una elevación mayor de sGPT que de sGOT, obteniendo un Cuociente DeRitis (sGOT/sGPT) menor que 1, lo que es característico en pacientes con hepatitis viral aguda, donde la actividad de sGPT se incrementa más que la de sGOT, pudiendo ser ésta enfermedad uno de los posibles diagnósticos del paciente. La fosfatasa alcalina o ALP es inespecífica del hígado, ya que está presente en muchos tejidos, tales como hueso, riñón, intestino y placenta. Es por ello que se encuentra normalmente elevada en mujeres embarazadas y niños en crecimiento. En el hígado, ésta enzima es característica del tracto biliar, por lo que aumenta cuando éste es obstruido por cálculos en los conductos, colangitis aguda,

tumores, etc. Cuando ocurre una colestasia obstructiva, la bilirrubina directa aumenta junto con la ALP, lo que ocurre en este caso. También puede encontrarse la ALP levemente elevada cuando hay una ictericia causada por injuria celular, como en la hepatitis viral o cirrosis alcohólica. Por último, los niveles de bilirrubina total, directa e indirecta se encuentran considerablemente elevados, por lo que se puede concluir que el paciente se encuentra con ictericia (la concentración de bilirrubina total sobrepasa los 3 mg/dL). Los niveles de bilirrubina directa e indirecta son similares, siendo la bilirrubina directa levemente mayor (2,3 mg/dL) pudiéndose descartar una obstrucción del tracto biliar, en los que la bilirrubina conjugada o directa aumenta sobre los 5 mg/dL. Con todos estos datos, puede notarse una coincidencia entre el perfil característico entre una hepatitis aguda, con el del paciente evaluado. Los niveles normales de proteínas nos hacen descartar un daño hepático crónico. En la hepatitis aguda hay un incremento de los valores séricos de las transaminasas con una razón sGOT/sGPT menor o cercana a 1, lo que se observa en el paciente. También se observa una elevación de la bilirrubina total (compuesta por ambas, libre y conjugada) y la ALP, al igual que en nuestro paciente. La hepatitis aguda tiene distintas causas, siendo la viral la más común. CONCLUSIÓN  El perfil hepático u hoja hepática permiten evaluar el estado general del hepatocito y del sistema biliar. Se miden distintas enzimas y componentes en sangre, los cuales tienen distinto origen o actividad en distintos sectores anatómicos, por lo que de sus alteraciones de puede deducir el tipo celular afectado (por ejemplo, al elevarse la ALF y la bilirrubina se puede suponer una obstrucción del tracto biliar).  Es importante tener en cuenta que los distintos parámetros por sí solos no son determinantes para el diagnóstico, ya que muchos de ellos sin inespecíficos para el hígado. Como es el ejemplo de la ALF, que también se encuentra en huesos y placenta. Por lo que deben tomarse en cuenta el conjunto de ellos para realizar un análisis de la función hepática.  Los principales usos que se des dan a estas pruebas son para la detección de lesión hepática, diferenciación entre enfermedades pre-hepáticas, hepáticas y post-hepáticas, su gravedad y así establecer un diagnóstico específico si es posible. También son usadas en el seguimiento de la enfermedad y evaluación del tratamiento realizado.  Se trata de un examen con grandes ventajas, no invasivo ya que se requiere de una muestra de sangre para realizarlo, de bajo costo y rápida entrega. BIBLIOGRAFÍA

 Del Pozo R., Muñoz Mirna, Grandón Javier; "Guía de trabajos prácticos bioquímica"(2009), Universidad Católica de la Santísima Concepción.  Del Pozo. R, Texto guía de Bioquímica Medicina, volumen II, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Facultad de Medicina