La Terapia Hormonal Vuelve A La Carga

8 / EL PAÍSO SALUD

Sábado 13 de diciembre de 2008

Biomedicina Médicos y pacientes Caso clínico Hace 20 años, la terapia hormonal parecía la píldora de la eterna juventud para las mujeres postmenopáusicas, pero dejó de serlo al conocerse sus potenciales efectos secundarios, y ahora sólo se recomienda para síntomas como los sofocos y la sequedad vaginal. Desoyendo la evidencia científica, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) promueven su uso para otras indicaciones menos claras. Por Pablo Alonso y Alberto López

La terapia hormonal vuelve a la carga os profesionales sanitarios deben tomar las decisiones con respecto a sus pacientes teniendo en cuenta la mejor información científica disponible. En cuestiones de tratamiento, esta información se obtiene a partir de la realización de ensayos clínicos aleatorios. Si están bien diseñados y realizados, son los estudios con menos posibilidades de ofrecer resultados equivocados. En caso de no disponer de ensayos clínicos existen otros estudios, como los observacionales, aunque éstos, a diferencia de los ensayos clínicos, están sujetos a limitaciones y pueden proporcionar más a menudo respuestas sesgadas. Hace ya más de dos décadas, y basándose en este tipo de estudios observacionales, se objetivó que el tratamiento de la mujer tras la menopausia por medio de la terapia hormonal (TH) mediante estrógenos con o sin progestágenos presentaba importantes beneficios. A partir de entonces, se empezó a difundir esta terapia, además de como tratamiento de los sofocos o sequedad vaginal, como tratamiento preventivo de la osteoporosis y de las enfermedades cardiovasculares en mujeres asintomáticas. No fue hasta el año 2002 a raíz de la publicación de los resultados de un ensayo clínico, el Women’s Health Initiative (WHI), realizado en EE UU con financiación pública, cuando Una mujer examina un envase de terapia hormonal. CONSUELO BAUTISTA se cuestionaron los supuestos beneficios de la TH. El estudio mostraba Entre los delirios más devastadores que una persona puede sufrir está el delirio de ser amado, porque con frecuencia termina en que en el caso de mujeres en tratauna frustración tan aguda llevarse por delante la propia vida. La literatura ha recogido episodios paradig-en miento con TH combinada (estróge-y destructiva dos solos (sin progestágenos) tamconsenso internacional en la comunicaciones menos claras (disponible La terapiaque puede nos combinados con progestágenos), bién presentaron un desfavorable ba- dad científica es que la TH se utilice w historia w w . s eclínica g o . e en s / la C que o n máticos de este proceso mental. El relato que aquí se presenta es la reconstrucción de una desgraciada esta terapia no sólo no prevenía la en- sólo está lance en la relación riesgo-beneficio. únicamente en mujeres con sofocos tent/pdf/Comunicado%20SEGOse ponecardiovascular, de manifiesto enorme dificultad estebeneficioso tipo de observado trastornos. Carlos Ranera fermedad sino la que El efecto y/oPor sequedad vaginal que afecten a AEEM%2008%20definitivo.pdf). indicada en de tratar podía aumentar su incidencia. Adeanteriormente en los estudios obser- su calidad de vida. Asimismo, se recoLas recomendaciones de este comujeres con vacionales era debido a que en éstos mienda que el tratamiento se lleve a municado más, se observó que incrementaba el son confusas y poco conriesgo de ictus, los tromboembolis- sofocos o participaban mujeres más sanas que cabo con la mínima dosis eficaz, du- cretas pues no especifican durante mos pulmonares y el cáncer de ma- sequedad la media de la población general, ge- rante el mínimo tiempo posible y que cuánto tiempo se debe realizar el trama. El estudio mostró que, por el connerando unos resultados sesgados a no se utilice para prevenir ningún tamiento, ni en qué dosis ni en que titrario, disminuía el riesgo de cáncer vaginal que favor de la TH. En los últimos cinco otro problema de salud. po ni intensidad de síntomas. En conde colon y las fracturas óseas. Sorprende pues que con las prue- creto, en relación con la duración del dañen su ca- años se han ido publicando nuevos Debido a este negativo balance ensobre la TH derivados del estu- bas científicas disponibles, y sin nue- tratamiento, las recomendaciones imlidad de vida datos tre beneficios y riesgos el estudio fue dio WHI y otros ensayos clínicos que vos datos relevantes, la Sociedad Es- plicarían en ocasiones tratar durante interrumpido antes de tiempo por el refuerzan estas conclusiones y hacen pañola de Ginecología (SEGO) y la periodos excesivamente prolongaMadrid. Veranode develar 2006 menos Zaida, empeñada niña dos, ocu- Al levisión egipcia comité encargado por la se- cían venir de una celebración, que ese balance sea cada vez más des- Asociación Española paradesde el Estudio de hasta 10interrumpió años. Todo su elloproes fondo, odos decían que se movía paban las mesas del centro. en la serMenopausia profesora de(AEEM) danza oriental. Al fongramación habitual y Hosni guridad de las mujeres participantes. favorable, sobre todo para tratamien- de emitan aún más llamativo debido a queBubaen el bebiendo, eny la barradelvertical Muchas tardes de domingo rak se apresuró anunciar que reAsimismo, dentro mismo como estu- do, fumando y bebiendo, tosestaba a largoél. plazo. ahora un comunicado conjuntoseenreel año 2004 estas en instituciones, junto Esperaban impa- Sólo para Zaida. Sólo paraUna unían para verlapelículas vídeos an- con ella. vez Na-conocidos patriaría el cuerpo de la de actriz para dio WHI,ninguna. los estrógenos administraestosél, datos, el que presentan TH paray otras indila Sociedad Española Mediciestaba cientes, hasta que una voz die más podría verlo porque, simpletiguos de su actriz favorita, Souad celebrar su funeral en El Cairo. sólo para en off, fría y monocorde, anunciaba mente, estaba muerto, había muerHosni, símbolo de la edad de oro del La familia de Zaida, como tantas Zaida. Nadie cine egipcio. Zaida había oído con- otras, siguió emocionada la noticia su número: to hacía 31 años. —¡Y ahora con todos ustedes el tar mil veces la historia del matrimo- desde España. Pero para Zaida, la Zaida no era de Java, sino de Fez, más podría exotismo de Indonesia, la belleza es- como su padre y sus cuatro hermanio clandestino que la actriz mantu- muerte de la actriz supuso mucho cultural venida de las islas del amor. nos. Su madre nació en El Cairo. verle porque vo, durante cinco años, con Halim más que para ninguna otra persona Los comunicados o posicionamientosTampoco, de Disfruten con… la Javanesa! Hafez. A la integral madre de resultados. Tampoco se realiza un análivinculados con la salud deZaida la mu-le encansegún ella, hacía stripteael mundo,una algo inimaginable. de formaen paradójica, amplia mayoría Mullevaba 31 SEGO y la AEEM relación con lase.meYlasalía, como de un en sueño, desde taba el misterio que envolvía sis en detallado losera resultados jer, nos hemos encontrado con una pro- aquella Insistía que lo de suyo bailar ni de sus chasennoches de insomnio a de hombres las juntas directivassiguieron de años muerto historia nopausia son un al el fondo entelado delfenómeno pequeño paralelo esce- desnuda. amor. Hafez era incertidumbres. De esta manera, los lecto- moción intensa de susdebeneficios junto a el cuarto Y siempre con la condiese día. Apenas salía de estas organizaciones (5 mujeres de su 39 habitaqueiluminada se producepor en otros países. En ción de hacerlo nario, dos cañones hijo del jeque Ali Ismail res deben hacer unLa acto de fe y simpleuna minimización de sus riesgos. Por Shabana. cantando Javación, no quería con nadie cargos disponibles en lahablar web entre la SE-y deEEUU, por ejemplo, la North American de humo de color azul plomado, Entre lasdedécadas deun 1950 y GO 1970 mente hablaba confiar en el los buen hacer de los ejemplo, las isoflavonas soja tras naise. Y nunca con clienjó de comer. Pasaba las y la AEEM). La participación dehoras la mu-visioMenopause desnuda. Society haBellísima. emitido varios cocompletamente se convirtió enrelegadas el cantante actor lo han con elaborado. cierto boom inicial han sido a y jer tes. Ni seque acostaba ellos. Tamponando obsesivamente escenas de potencialmente usuaria de la terapia municados sobre exactamente la terapia hormonal. La actuación duraba 4 co,Pepopular en della mundo Sensiparte, estas organizaciones, un papel muymás secundario salud árabe. de aunque Por se lootra pidieran, repetía su Halin Hafez películas.deSus hormonalaquellas en la valoración lospadres benefi-intenro, ¿por qué estas sociedades tienennúmero. una al igual que otras sociedades científicas, minutos y 11 segundos, el tiempo ble y tierno, a laspomultitudes, la mujer. La tibolona, otra atrajo de las más taron,podría sin conseguirlo, llevarla cios y riesgos modificar de formaal méla encontravisión más que el grueso que duraba La optimista Javanaise. Zaida in- de la—Nous particularmente a las mujeres,sustancial que dico. tienen relación con le numerosas pulares inicialmente, aumenta el riesgo nous aimions, temps empresas el mensaje que se transmite. comunidad científica? la versión d’une chanson terpretaba en playback veían en él un hombre farmacéuticas. La SEGO en suporque pá- de ictus. El raloxifeno, unaa variante hor- diferente, —gritaba nada declara más ría Lo que al fuevesólo un Los profesionales deprincipio la salud nos Entre las potenciales explicaciones es al gina de Madelaine Peyroux con una sin- llegar alejadoindicado del estereotipo web contar con hasta 63 empresas monal de losmuy estrógenos para la viril Media Luna. que nolalograba mosdeen lapresentimiento, necesidad de llamar aten- asenla amaba llamativa la ausencia metodología cronía perfecta. Durante de losuna primeMurió en edadsobre colaboradoras. osteoporosis,entonces. parecía proteger del1977, riesgoa la ción El dueño aceptaba Por estassuyparte otrasla AEEM tarse unadeidea formal, se transforesteentipo declaraciones, de formal para formular estos posicionamienros 25 segundos saludaba al públideen 48unaños. A su funeral asistieron cuenta con colaboración emprecardiovascular reanálisis; posteriorexcentricidades de la Zaida a cambiode 23inmensamó, ycon los días, la certeza, en la escaso rigor cargadas deen interpretatos. En el comunicado de alredela SEGO y de la negociar co, describiendo un círculo un millón personas. Un suicidio sas farmacéuticas, como “socios cola- mente, un ensayo clínicodediseñado para su sueldo cada11 noche. que el suicición, queconvicción desorientanabsoluta y puedendegenerar mente AEEM no se menciona cómo se ha llegador de la barra, y luego, en un elecolectivo delomujeres aún dio boradores” y 12 como “socios gold”. Este confirmar esta hipótesis descartóentristeció obje- confusión Hosni había liberado, ende lasSouad mujeres y la sociedad desde Barcelona do a estas recomendaciones. No se Junio men- de gantísimo impulso, saltaba al metal más esedel día. Souad Hosni, pasó tipo2001, de financiación representa un impor- que tivandoel un aumento riesgo de ictus porAnimamos fin, el amor queginecólogos Halin Hafez senen los general. a los Los padres depotencial Zaida llevaban caside20interés ciona elsu proceso deserpenteaba, revisión de la literatuy cantando canción, últimos años de su tante conflicto que mortales tromboembolismos. La vida his- en yLontía por ella. Así, sin asustarse ginecólogas para que realmente avan- de su mundo era y losseis años Cataluña. ra efectuada, ni cómo se ha evaluado la enhay serpenteaba, serpenteaba. Murió con 57 años al tirarse que tenerDisfrutaban en cuenta a de la hora de intoria se repitedres. de nuevo. pensamiento, cen en lapropio promoción de la saludsin en miedo, la mu- sin el mundoPor otro lado, posición calidad loshabía estudios, que indicaría la buena Esa nochedeno ninguna mu- una desde de temas su apartamenterpretar suseconómica, mensajes. graenelelsexto casopiso de los desánimo,de ni crítica, jer desdeelelmás rigormínimo en la elaboración familiar: producconfianza quehombres podemossedepositar susal negocio jer. Unos pocos apoya- encias Era el 22 de juniotodavía, de 2001, el día sabía, En la historia una reciente de los fármacos relacionadosto. con la mujer, existe porque lo sabía, que debía irse consejos y recomendaciones clínicas. ban sobre el escenario. Otro grupo ción de cafeteras industriales en la del cumpleaños de Halim Hafez. La de allí esa misma noche para hacer de jóvenes bien vestidos, que pare- que toda la familia trabajaba. Todos noticia tuvo un gran impacto. La te- posible un encuentro asombroso:

L

La princesa de Java T

El excesivo optimismo de algunas sociedades médicas

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Biomedicina Médicos y pacientes Caso clínico na de Familia y Comunitaria y el Centro Cochrane Iberoamericano, elaboraron una rigurosa guía de práctica clínica que contenía recomendaciones más prudentes que las incluidas en dicho comunicado. De forma similar, el comunicado también contrasta con el llevado a cabo recientemente por la Agencia Española del Medicamento, el cual se muestra mucho más precavido. Minimización de riesgos El comunicado presenta la TH como un tratamiento preventivo para la osteoporosis cuando existen fármacos de primera elección con un perfil de seguridad mucho más favorable. Además, se sugiere que también se puede utilizar en mujeres con un riesgo bajo de fractura (por tanto, en mujeres que no lo necesitan). Actualmente la TH sólo se recomienda para la prevención de fracturas en situaciones excepcionales debido al desfavorable balance riesgo-beneficio y a que la reducción de las fracturas es más acusada a partir de los 70 años. En cuanto a la influencia de la TH en el riesgo de enfermedad cardiovascular, y a partir de un reanálisis de los datos del estudio WHI publicado en 2007, el comunicado señala la posibilidad de que este tratamiento lo reduzca en las mujeres más jóvenes (50-60 años), cuando está reconocido que puede aumentarlo. Estos reanálisis de subgrupos, habituales en los ensayos clínicos, se utilizan e interpretan habitualmente con precaución, como hipótesis exploratorias, pues en ocasiones sus conclusiones pueden ser debidas al mero azar. Así lo refleja el reciente comunicado (octubre de 2008) de la Agencia Española del Medicamento sobre TH en la menopausia, en el que se afirma que

MARCELLO QUINTANILHA

Halin Hafez la encontraría, porque la amaba inmensamente y desde que el mundo era el mundo. De 2001 a 2003 Todos los esfuerzos por encontrarla fueron inútiles. Sus padres la dieron por desaparecida durante casi dos años. Londres, Berlín, Málaga, Madrid. Una llamada desde Amsterdam en la primavera de 2003 fue el único contacto: —Estoy bien. Soy feliz. Sé que Hafez está haciendo lo imposible por venir a mi encuentro. En su viaje definitivo y sin retorno hacia el amor, nada era tan importante como aquella apasionada declaración, que desde su pensamiento, se extendía por todos los lu-

donde minimizan el potencial riesgo que otros estudios importantes apungares, por todas las ciudades, a totan para la TH sólo con estrógenos, dos los hombres y mujeres, ilumiafirmando que sólo cuando los estró¿QUÉ DICE EL COMUNICADO? ¿QUÉ DICE LA LITERATURA CIENTÍFICA? nando un mundo que parecía nuegenos se combinan con progestágevo. La Todo lo hormonal confirmaba, pero nos existe un riesgo discreto de cánterapia (TH) tiene un sobre efecto favorable La TH no ha mostrado un efecto protector frente a cardiovascular y metabólico si es administrada cardiovascular. El riesgo de ictus está Finalizadalalaenfermedad Primera Guetodoa nivel la alegría interior que sentía. ria,cer describió todosSorprende estos fenómede mama. la rotundilos 60 años, en mujeres sin patología previa. aumentado y no varía dependiendo de la edad. rra Mundial, la Prefectura Loshasta contratiempos, los infortunios nosdad conde una mirada “casi quirúrgiuna afirmación sobre la que la de Policía de París inició de aquellos días, eran en realidad ca”.literatura Al final decientífica su vida se priva- muse vio muestra puede incrementar de forma transitoria y leve La TH aumenta el riesgo de tromboembolismo, una intensa actividad asismásLayTH más pruebas de una forma de do, cho precisamente, más cauta.de la visión y decilos episodios tromboembólicos y cardiovasculares. especialmente durante el primer año de tratamiento. tencial. Allí recalaban paamar no conocida hasta entonces. dió suicidarse un tiro Por otropegándose lado, es arriesgado afircientes enviados desde frente espejo. maralque un riesgo menor del 0,1% al El tratamiento con THotoño estrogénica (estrógenos) Algunoslas estudios sugieren que el riesgo de cáncer El amante íncubo, de 2003 las comisarías, prisioLas purasdiscreto. de erotomanía año formas es un riesgo Muy probalargo plazo no aumenta el riesgo de cáncer de mama. TH estrogénica podría estar aumentado. Esaanoche el local había estado lleno nes y las con calles parisinas. sonblemente poco frecuentes. Más bien sueun número considerable de gente rara. Zaida se sentía débil y Al frente de su enfermería le aparecer en el curso de trastorde mujeres y profesionales de la saabatida. Eran las tres de la madrugaestaba Gatian noslud esquizofrénicos, y neu- Palo calificaríanafectivos de moderado. El tratamiento con TH combinada (estrógenos El uso De de laCléramTH combinada durante cinco años aumenta da, ycuando de vuelta a casa y nada bault, unalade las figuras progestágenos) aumenta de manera discreta incidencia de cáncer de mama. Estos tumores son ropsiquiátricos. Afecta tanto homra finalizar, se afirma quea la TH tiecáncerladepuerta, mama a sintió partir del año de uso. más significativas diagnosticados estadíos más avanzados. máselabrir unquinto escalode laenpsibres a mujeres cualquier la necomo beneficios paray de la sexualidad, frío. Pensó que estaba enferma, se quiatría europea del siglo extracción y cultura, sinconectivo, difecalidad social de vida, el tejido preparó una infusión y seyfue a acospasado. ALaélTHse debe,la enrenciar su las preferencia sexualynilos sudiscos la piel, articulaciones La TH mejora la sexualidad la calidad de mejora calidad de vida de las mujeres tar.vida Condelas luces del amatre otras muchas cosas, la en las asintomáticas. La TH no se estado civil. intervertebrales. Es difícil evocar las primeras mujeres tratadas. sintomáticas pero no recomienda habitualmente comoRenera. un tratamiento para necer, un ruido extraño, como de padescripción clínica del deli- Carlos En ilusión ser mostrado amaotrageneral, terapiala que se de haya mejorar la sexualidad salvo en casos en los que existe sos arrastrándose, la desveló. No porio de serdispareunia amado. (coito doloroso) por sequedad vaginal. do suele seren además la ilusión efectiva un número tandeelevado día moverse, ni abrir los ojos. EstaLéa Anne B, una mujer francesa de 53 ser amado por que disfruta de una dealguien situaciones. ba paralizada. Quiso gritar. Intentó años, fue una de aquellas primeras paciencierta relevanciaEn social. No siempre y con el último párrafoes se así, cierra Noconvencida se han objetivado beneficios La TH tiene beneficios sobre el tejido conectivo, la piel, tranquilizarse concentrándose en tes. Estaba de que el reyrelevantes Jorge Vpara alasveces, como el caso“claramente de Zaida esefavorable alunen balance al mujeres para estas indicaciones. las articulaciones y los discos intervertebrales. su olfato, que parecía intacto. se había enamorado de ella y de que toda la guien está muerto, lo cual añade, uso deo no losexiste, tratamientos desde los Una mezcla de almizcle y tierra sociedad londinense lo sabía. Viajó a Inglatesi cabe, un mayor desasosiego delirio. años de inicio de laalmenopausia hasmojada iba adquiriendo mayor inrra en varias ocasiones para apostarse ante Es evidente que60 resulta pensar ta los años, tentador para la mujer sintomátensidad a medida que los pasos se las verjas del palacio de Buckingham, con la sobre la naturaleza del amor humano tica”. Asimismo, anima adesde “no preocuEL PAÍS acercaban. Sintió cómo, con mucho sola esperanza de vislumbrar al rey tras las la psicopatología la los pasión amorosa. Su de la parsedepor supuestos riesgos cuidado, apartaba las sábanas y se ventanas. Interpretaba como evidentes señadramatismo, TH”. sus implicaciones Finalmente, medicolegales recomienda consitumbaba a su lado. El peso de su les de su amor cualquier movimiento de las y su lacónicaderar ternura constituyen, desalud sobra, aspectos como la mental, cuerpo la inclinó levemente él. Utilizar cortinas de ésta no ha mostrado un efectohacia proteccalibuenas razones para ello. Lo han hecho la ali-la hoemocional, cognitiva y sexual lapalacio. absolutos, bajo, no es apropiado Unafrente corriente rápida y tibia recorrió La erotomanía o síndrome de Clérambault tor a la enfermedad cardiovasficar de leve un aumento del riesgoy el ra teratura cine. se inspiró enSorprende el cade Flaubert recomendar la TH. toda su piel y borbotones de sangre terapia consiste horen la convicción delirante de ser al doble cular (http://www.agemed.es/activide tromboembolismo el trisoodel matrimonio Delamare cuando esta afirmación pues escribía hace tiempo capilar golpeaban en su sexo y endu- monal amado como por una persona, generalmente de sudad/alertas/usoHumano/seguriple del de la población general. Cual-Bovary, Madame y sabe la novela Amor perdurable (esque se que la TH combinada recían sus pezones. Nunca se había perior posición social. La trama delusiva se dad/docs/NI_2008-16.pdf). quiera de estas complicaciones de IanpoMcEwan se basa enprogestágenos) otro caso real de trógenos con no sólo tratamiento sentido voluptuosa. NiSEGO una palagesta a través de un dría postulado básico y en En latan declaración de la y la tener consecuencias muy graves homofílica, erotomanía informado en elcognitivo Brino previene el deterioro sibra entre los dos. apariencia simple: él para (o ella)lame ama. Para InterpreAEEM incluso se minimiza el au- preventivo salud. que alguien se of tish Journal amor humano noPsychiatry. que puedeEl incluso aumentar el Quiso tras él, pero los espastaciones erróneas dearriesgue mensajesasutiles, mento delsalir riesgo cardiovascular al para padecerdetaun tromboembocomo ficciónriesgo o un antídoto contra la demencia soledad. en de desarrollar la osmos de placer retuvieron lles ficticios, conversaciones afirmar que ella inicio tardío unos de la miTH lismo, unsecretas ictus o aundisinfartoLacan, de miodiscípulo aventajado dede Clérambault, mujeres mayores 65 años. nutos. “incrementar Luego oyó risas en la escaletancia o encuentros fugaces o inapreciables puede de forma transi- teoporosis cardio los beneficios potenciales de- ElPablo estudiando Banquete, Platón,López remata Alonso de y Alberto son médira. Seyincorporó y vio que estaba des- noalimentan llegar a toria leve fenómenos tromboembóben ser alhasta menos tan importantes co-fórmula cos de familia miembros“El delamor grupo de con una aún más ycáustica: está la ilusión delirante, mujer Programa de Actividades nuda,ycon la ropa rasgada ySilas sábatiranizar toda acción mo y pensamiento del palicos cardiovasculares”. bien es estos riesgos. es dar lo quelauno no del tiene a alguien que no Preventivas y de Promoción de la Salud, justificado nas y las por suelo.las No haciente. cierto quemantas el riesgo deeltodas comOtro de los equívocos es lo el necesita”. que se de la Sociedad Española de Medicina de bía nadie endelalaescalera, pero las riEn este periplo por la pasión morbosa el plicaciones TH es, en términos Familia Comunitaria. refiere al riesgo de cáncer de mama Pero no es ése ely objeto de la psiquiatría. sas se hacían cada vez más intensas. individuo pasará de la esperanza al despecho Como en cualquier otra especialidad médica, Persiguiendo la sombra de Hafez, say de éste al rencor. Clérambault, dueño de se trata de hacer más llevadera la enfermelió a la calle, corriendo de una acera una capacidad de observación extraordinadad y alejar la muerte, cuando se puede. a otra y gritando ¡callaos, callaos! Localizada la familia de Zaida, desde Madrid fue trasladada para continuar el ingreso psiquiátrico en de color azul plomado. Muy delgada. como Souad Hosmi. Y se ve el paviBarcelona. Al alta, no aceptó ningún Con las Desmejorada. Casi sin fuerzas para mento como un mundo. O el ojo del tipo de tratamiento ambulatorio. agarrarse al metal. Esa noche no ha- caballo de perfil como otro mundo. Volvió a ingresar en varias ocasio- primeras bía ninguna mujer, sólo unos cuán- Uno se da cuenta de que se abandones, algunas por orden judicial y con luces del tos hombres que no paraban de be- na esta vida, en un instante No hay carácter involuntario y otras, a petiamanecer, ber y de fumar. Al fondo, estaba el más, y tampoco hay por qué rasgarse ción propia, cuando se sentía depridueño del local, esperando a que aca- las vestiduras. Peores muertes son mida o volvía sin nada, destruida, un ruido bara su número. Igual que ella. las hijas de la guerra, tal vez piensa tras un nuevo intento de encontrarse extraño, de A veces, la muerte no es lo peor. mientras siente el pavimento estacon Hafez. La última vez que la vi tenía mal aspecto, quería tramitar una pasos arras- Vivir puede ser tan violento, tan oscu- llándole en la frente. Peores muertes ro. O bien ocurre que uno da por bue- son las hijas del hambre, tal vez pienayuda social porque no encontraba trándose, no lo vivido. Es relativamente senci- sa mientras da vueltas y más vueltas trabajo. Le propuse, mientras tanto, la desveló llo. Se decide cuando acabar. Y si no de campana, entre acacias, sonando una estancia en el hospital de día, saocurre así, otros deciden por ti. Otras La javanaise: “la vie ne vaut d’être biendo que, como siempre, con una cosas deciden por ti. Es como un acci- vêcue, sans amour, mais c’est vous sonrisa indulgente, se negaría. dente. Sobreviene con la mente clara, qui l’avez voulu, mon amour”. Invierno de 2006 por una carretera a media noche, en Carlos Ranera es médico psiquiatra del Salía, como de un sueño, desde el fonlínea recta, entre acacias, oyendo mú- Centro de Salud Mental de Adultos SaCor de Vilafranca (Barcelona). Hosdo entelado del pequeño escenario, sica. Se intenta esquivar un caballo grat pital Comarcal Alt Penedès (carlosranera. iluminada por dos cañones de humo salvaje que cruza. O se salta al vacío, hotmail.com)

Elementos para una decisión informada

El delirio de ser amado