La-fix.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa social yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9 bulan. Ketika persalinan dimulai, peranan ibu adalah melahirkan bayinya. Peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi disamping itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu bersalin. Proses persalinan pada umunya dibedakan menjadi dua, yaitu persalinan yang berlangsung secara fisiologis dan persalinan yang berlangsung secara patologis. Persalinan fisiologis atau normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat- alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umunya berlangsungkurang dari 24 jam. Sedangkan persalinan patologis adalah proses persalinan dengan adanya masalah atau komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Proses persalinan dibagi menjadi empat kala, yaitu: Kala I ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur, adekuat dan menyebabkan perubahan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap. Kala II ditandai dengan pembukaan serviks lengkap dan tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina sampai bayi lahir. Kala III adalah masa setelah kelahiran bayi dan berlangsungnya poses pengeluaran plasenta. Kala IV, dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum. Untuk melawati kala- kala tersebut seorang wanita merasakan rasa sakit yang tak tertahankan dan kelelahan secara fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan ibu bersalin dan dukungan secara emosional tentu akan sangat

1

dibutuhkan oleh ibu terutama dari keluarga dan petugas kesehatan, agar ibu dapat melalui proses persalinannya dengan baik. Pada proses persalinan yang awalnya fisiologis bukan tidak mungkin akan menjadi patologis di tengah- tengah proses persalinan. Mengenal berbagai penyulit, tanda bahaya serta tindakan antisipasinya dalam proses persalinan merupakan suatu yang harus dikuasai sebagai tenaga kesehatan khusunya bidan. Dengan mengetahui gejala dan tanda bahaya persalinan akan memudahkan dalam melakukan deteksi dini serta menentukan tindakan pencegahan dan antisipasinya. Dengan demikian akan dapat mengurangi angka kematian ibu dan angka kematian bayi selain itu kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia akan meningkat. Sebagai seorang calon bidan, merupakan tugas utamanya untuk senatiasa belajar dan berlatih untuk memberikan asuhan persalinan normal dan pengetahui penyulit petsalinan serta deteksi dininya agar nantinya dapat menghindarkan ibu dan bayi dari bahaya dan memberikan asuhan yang berkualitas dan sayang ibu.

B. Tujuan 1. Mengumpulkan semua data yang digunakan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan 2. Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnose atau masalah 3. Mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial dan penanganan antisipasinya 4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta rujukan berdasarkan kondisi klien 5. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya 6. Melaksanakan asuhan secara efisien dan aman pada kala I, kala II, kala III dan kala IV a. Memantau dan memenuhi kebutuhan persalinan b. Menggunakan partograf dalam pemantauan kemajuan persalinan c. Melakukan amniotomi dengan indikasi yang tepat d. Melakukan episiotomy pada waktu yang tepat dan teknik yang benar

2

e. Menolong persalinan sesuai langkah APN f. Mendeteksi adanya penyulit kala II persalinan g. Melaksanakan manajemen aktif kala III h. Melakukan penjahitan laserasi jalan lahir i. Melaksanakan asuhan bayi baru lahir j. Melaksanakan pemantauan kala IV persalinan 7. Mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan dalam persalinan C. Sistematika Laporan Laporan akhir Praktik terintegrasi ini terdiri dar kata pengantar, daftar isi, Bab I yaitu pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan, dan sistematika laporan. Bab II berupa tinjauan teori dalam melaksanakan praktik terintegrasi. Bab II berupa tinjauan kasus. Bab IV berupa pembahasan. Bab V terdiri dari simpulan dan saran, danyang terakhir yaitu daftar pustaka.

3

BAB II TIBJAUAN TEORI

A. Manajemen Varney Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan-temuan, keterampilan suatu keputusan yang berfokus pada klien. Helen Varney mengembangkan proses manajemen kebidanan ini menjadi 7 langkah yaitu: 1.

Langkah 1 : Tahap Pengumpulah Data Dasar Pada langkah pertama dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara : a.

Anamnesis. Dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas, bio-psiko-sosialspiritual, serta pengetahuan klien.

b.

Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tandatanda vital, meliputi : 1) Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auscultasi, dan perkusi ) 2) Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, radiologi/USG, dan cacatan terbaru serta catatan sebelumnya ). Tahap ini

merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah

berikutnya. Pendekatan ini harus komprehensif meliputi data subjektif, objektif sehingga dapat menggambarkan kondisi pasien yang sebenarnya dan valid. 2.

Langkah 2 : Menginterpretasikan Data Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik.

4

Masalah juga sering menyertai diagnosis. Diagnose yang dibuat oleh bidan adalah diagnose kebidanan yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnose kebidanan, serta masalah kebidanan. Masalah kebidanan membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk diberikan intervensi khusus, baik berupa dukungan, penjelasan, tindakan, dan sebaginya. 3. Langkah 3 : Merumuskan Diagnosis atau Masalah Potensial dan tindakan antisipasi Pada langkah ini bidan mengidantifikasi masalah potensial atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis atau masalah potensial ini menjadi benar-benar terjadi. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. 4.

Langkah 4 : Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera Setelah bidan merumuskan hal-hal yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosis atau masalah potensial pada langkah sebelumnyam bidan juga harus merumuskan tindakan emergensi atau darurat yang harus dilakukan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Rumusan ini mencakup tindakan segera yang bisa dilakukan secara mandiri, kolaborasi, atau bersifat rujukan.

5. Langkah 5 : Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh. Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnose yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua pihak, yaitu oleh bidan dan

klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan

melaksanakan rencana asuhan bersama klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.

5

Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta telah dibuktikan bahwa tindakan tersebut bermanfaat atau efektif berdasarkan penelitian (evidence based) 6.

Langkah 6 : Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman. Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruh oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggungjawab untuk mengarahkan pelaksanaannya, misalnya memastikan langkahlangkah tersebut benar-benar terlaksana.

7.

Langkah 7 : Mengevaluasi Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi dalam diagnose dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya.

B. Asuhan Pada Kala I, Kala II, Kala III, Kala IV 1. Memantau dan Memenuhi Kebutuhan Persalinan a. Pemantauan kesejahteraan ibu dan janin 1) Pemantauan pada fase laten Dilakukan saat pembukaan <4 cm, kemudian hasil pemantauan dicatat pada lembar observasi. Hal-hal yang perlu dipantau yaitu kesejahteraan ibu yang meliputi pemantauan tekanan darah dan suhu tiap 4 jam, nadi tiap ½ jam, eliminasi (urine tiap 2-4 jam), kesejahteraan janin yang meliputi DJJ tiap 1/2-1 jam (bila ketuban pecah tiap 15 menit), moulase dan ketuban tiap 4 jam (bila ketuban belum pecah), dan kemajuan persalinan yang meliputi pembukaan, penurunan tiap 4 jam, frekuensi dan lamanya

6

kontraksi tiap ½ jam. Hasil dari pemantauan fase laten ini kemudian didokumetasikan pada lembar observasi. 2) Pemantauan pada fase aktif Pemantauan fase aktif dilakukan pada partograf. Pada partograf disediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil- hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan. 3) Pemantauan pada Kala II Pemantauan pada kala dua yaitu pemantauan terhadap tanda dan gejala kala II yaitu: terdapat dorongan mengejan pada ibu, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka. 4) Pemantauan pada Kala III Pemantauan pada kala III yaitu pemantauan terhadap tanda- tanda terlepsnya plasenta yaitu: perubahan bentuk dan tinggi fundus, setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah tali pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong kebawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah alpukat dan fundus berada di atas pusat. Tali pusat memanjang, tali pusat menjulur keluar melalui vulva. Semburan darah mendadak secara singkat. Pada kala III juga dipantau adanya tanda- tanda retensio plasenta dan atonia uteri. 5) Pemantauan pada Kala IV Pada kala IV dilakukan pemantauan tanda- tanda vital (nadi,suhu, respirasi dan tekanan darah), kontraksi uterus, pengeluaran lochea, laserasi jalan lahir dan kandung kemih, apabila kantong kemih penuh anjurkan ibu untuk berkemih. b. Pemenuhan kebutuhan 1) Pemenuhan kebutuhan fisik a) Kebersihan dan kenyamanan ibu bersalin perlu diperhatikan oleh karena ibu berkeringat, terdapatnya cairan ketuban, lendir darah dan faeces dengan mengganti pakaian ibu dan melakukan vulva hygene.

7

b) Posisi yang dipilih ibu memberi banyak keuntungan diantaranya mengurangi rasa tidak nyaman, mengurangi laserasi perineum, lebih mudah meneran, APGAR lebih baik. c) Kontak fisik, memegang tangan, menggosok punggung, menyeka wajah, mendekap suami, suami mengelus perut ibu. d) Pijatan pada punggung dan bokong akan mengurangi rasa nyeri, elusan pada perut sampai simfisis e) Makan dan mimun, ibu bersalin perlu energi yang besar, harus cukup makan dan tidak ada larangan makan dan minum. 2) Kehadiran pendamping persalinan Memberi efek positif terhadap hasil persalinan diantaranya menurunkan morbiditas, mengurangi rasa sakit, persalinan lebih singkat, dan mengurangi partus tindakan. Memberi rasa nyaman dan aman, semangat, dan membesarkan hati ibu. 3) Pengurangan rasa sakit Secara emosional diantaranya: kehadiran pendamping terus-menerus, posisi dan pergerakan, sentuhan dan masase, counter pressure, pijatan ganda pada pinggul, berendam hangat, pengeluaran suara dan musik. Metode lain yang dapat digunakan untuk mengurangi rasa sakit yaitu dengan metode farmakologis seperti obat-obatan yaitu petidin injeksi yang dapat menyebabkan efek samping mengantuk, menurunkan ketegangan dan mual. Dapat juga menggunakan etonox (gas dan air) serta anastesi epidural pada lumbal 3 dan 4 untuk mengurangi nyeri anggota bawah. Terapi lain yang dapat digunkan adalah terapi non farmakologis meliputi hipnoterapi atau akupuntur, water birth dan TENS ( Transcutaneus Electrical Nerve Simulation) 4) Penerimaan atas sikap & perilakunya Berikan rasa aman, semangat dan tentramkan hati ibu selama proses persalinan. Kurangi ketegangan ibu, jelaskan setiap tindakan sebelum

8

melakukan. Jelaskan apa yang terjadi pada ibu dan bayi sesuai hasil pemeriksaan. 5) Informasi & kepastian tentang proses persalinanya. Setiap ibu bersalin memiliki sikap dan perilaku yang berbeda, tergantung dari harapan, persiapan, rasa cemas, ambang nyeri, serta kepribadian. Bidan yang harus beradaptasi dengan menerima kondisinya, bukan sebaliknya. 2. Menggunakan Partograf dalam Pemantauan Kemajuan Persalinan Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala I dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama partograf yaitu, mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui VT, mendeteksi apakah proses persalinan berlangsung normal (dapat mendeteksi partus lama), data pelengkap terkait kondisi ibu, janin, kemajuan persalinan serta asuhan lain yang sudah diberikan. Partograf digunakan untuk semua ibu dalam fase aktif, baik normal maupun patologis, untuk membantu membuat keputusan klinik. Digunakan selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat secara rutin oleh semua penolong persalinan. Komponen dalam partograf adalah: a. Informasi tentang ibu (nama, umur, gravida, para, abortus, nomor catatan medik, tanggal dan waktu mulai dirawat, waktu pecahnya selaput ketuban). b. Kondisi janin meliputi DJJ setiap 30 menit (setiap 15 menit jika ketuban telah pecah), warna dan adanya air ketuban (setiap 4 jam saat VT), moulase atau adanya penyusupan. c. Kemajuan persalinan meliputi pembukaan serviks setiap 4 jam, penurunan bagian terendah janin setiap kali VT (setiap 4 jam), kontraksi uterus setiap 30 menit dalam 10 menit. d. Kesejahteraan ibu meliputi TTV (tekanan darah setiap 4 jam, suhu setiap 2 jam, nadi tiap 30 menit, respirasi tiap 2 jam), eliminasi serta hidrasi setiap 2 jam.

9

3. Melakukan amniotomi dengan indikasi yang tepat Amniotomi adalah tindakan memecahkan ketuban secara artificial (jika tidak terjadi ruptur secara spontan). Amniotomi dilakukan pada: a. Pembukaan lengkap b. Atas indikasi: fase aktif > 3 cm c. Pada Solusio plasenta 4. Melakukan episiotomi pada waktu yang tepat dan teknik yang benar Episiotomi adalah insisi jaringan perineal untuk memperlebar jalan lahir. Prosedur ini bersifat selektif. Menurut arah irisan ada 3 jenis: a. Episiotomi medialis b. Episiotomi mediolateralis c. Episiotomi lateralis Episiotomi dilakukan jika: a. Gawat janin b. Persalinan pervaginam dengan penyulit (distosia bahu, persalinan dengan tindakan) c. Jaringan parut pada perineum d. Perineum kaku dan pendek e. Persalinan prematur 5. Menolong persalinan sesuai langkah APN a. Gejala dan Tanda Kala Dua Persalinan adalah : 1) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi 2) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan/atau vaginanya 3) Perineum menonjol 4) Vulva vagina dan sfingter ani membuka 5) Meningkatnya pengeluaran lender bercampur darah b. Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi objektif) yang hasilnya adalah : 1) Pembukaan serviks telah lengkap, atau 2) Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina

10

c. Langkah- langkah asuhan persalinan normal 1) Persiapan ibu dan keluarga Asuhan sayang ibu : a) Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. b) Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat pada ibu dan anggota keluarga dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinana atau kelahiran bayi kepada mereka c) Bantu ibu untuk memilih posiis yang nyaman saat meneran d) Tentramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan e) Anjurkan pada ibu untuk minum selama persalinan kala dua 2) Bimbingan saat membantu kelahiran kepala bayi a) Melahirkan kepala Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir. Lindungi perineum dengan satu tangan dibawah kain bersih dan kering, ibu jari pada salah sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum. b) Periksa tali pusat pada leher Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dna bernafas cepat. Periksa leher bayi apakah terlilit pleh tali pusat. Jika ada dan lilitan di leher bayi cukup longgar maka lepaskan lilitan tersebut dengan melewati kepala bayi. Jika lilitan tali pusat sangat erat maka jepit tali pusat dengan klem pada 2 tempat dengan jarak 3 cm, kemudian potong tali pusat di antara 2 klem tersebut.

11

c) Melahirkan Bahu (1) Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memriksa tali pusat, tunggu kontraksi berikut sehingga terjadi putaran paksi luar secara sepontan (2) Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi (biparietal), minta ibu meneran sambil menekan kepala ke arah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu dapat melewati simfisis. (3) Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala keatas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan. Tanda-tanda dan gejala distosia bahu adalah sebagai berikut : (1) Kepala seperti tertahan di dalam vagina (2) Kepala lahir tetapi tidak terjadi putaran paksi luar (3) Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali ke dalam vagina d) Melahirkan seluruh tubuh bayi (1) Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut (2) Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior, saat melewati perineum (3) Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir (4) Secara stimultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan lengan bagian anterior. (5) Lanjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung, bokong dan kaki (6) Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan atas di antara kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari tangan lainnya (7) Letakkan bayi diatas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut bawah ibu dan posisikan kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya.

12

(8) Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik. 6. Mendeteksi adanya penyulit kala II persalinan Penyulit yang terdapat pada kala II persalinan adalah sebgai berikut : a. Power (kekuatan his dan mengejan) 1) His normal mempunyai sifat : a) Kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim b) Fundal dominan, menjalar ke selurug otot rahim c) Kekuatannya seperti memeras isi rahim d) Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim. 2) Kelainan kontraksi uterus otot rahim : a) Inersia uteri adalah his yang sifatnnya lemah, pendek, dan jarang, terbagi menjadi dua yaitu : (1) Inersia uteri primer : sejak awal kekuatannya sudah lemah (2) Inersia uteri skunder : his pernah cukup kuat, tetapi kemudian melemah, dapat ditegakan dengan melakukan evaluasi pada bagian terendah terdapat kaput dan air ketuban pecah. His yang melemah dapat menimbulkan bahaya pada ibu dan janin sehingga perlu konsultasi atau merujuk ke rumah sakit. b) Tetania uteri adalah his yang terlalu kuat dan terlalu sering sehingga tidak memberikan otot rahim berelaksasi. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi : (1) Partus presipitatus, persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam dan dapat menimbulkan hasil yang patal sepertia : terjadinya persalinan tidak pada tempatnya, terjadinya trauma janin karena tidak ada perssiapan dalam persalinan, trauma perdarahan jalan lahir ibu yang luas, inversio uteri (2) Tetania

uteri

dapat

menyebabkan

menyebabkan kematian janin dalam lahir.

13

asfiksia

intrauterin

hingga

c) Inkoordinasi kontraksi rahim Keadaan inkoordinasi konraksi rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk menambah pembukaan dan pengusiran janin dari rahim. Terjadinnya inkoordinasi kontraksi rahim ini dapat disebabkan karena faktor usia yang terlalu tua dan pimpinan pada saat persalinan, induksi persalinan karena oksitosin dan karena adanya rasa cemas dan takut dari ibu. b. Passage / jalan lahir Jalan lahir merupakan komponen yang penting dalam proses persalinan yang terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Yang perlu diperhatikan adalah kemungkinan ketidakseimbangan jalan lahir dan kepala janin dalam bentuk disporporsi sefaloserviks. Sebagian kriteria tersebut dapat dijumpai pada primigravida dapat diduga bila dijumpai : 1) Kepala janin belum turun pada minggu keenam karena janin terlalu besar, kesempitan panggul, terdapat lilitan tali pusat dan hidrosefalus 2) Kelainan letak : letak lintang, letak sungsang 3) Pada multipara kelainan dapat disebabkan karena kesempitan panggul akibat riwayat persalinan terdahulu dan riwayat opersasi. Kelainan pada jalan lahir lunak dapat terjadi gangguan pembukaan terutama 1) Serviks a) Serviks yang kaku (1) Terdapat pada primi tua primer atau skunder (2) Serviks yang mengalami banyak cacat perlukaan b) Serviks tergantung Ostium uteri eksternum terbuka lebar sedangkan ostium uteri internum tidak dapat terbuka c) Serviks konglumer Ostium uteri internum dapatt terbuka sedangkan ostium uteri eksternum tidak dapat terbuka

14

d) Edema serviks Trauma karena kesempitan panggul, serviks terjepit antara kepala dan jalan lahir sehingga mengalami gangguan sirkulasi darah dan cairan yang menimbulkan edema serviks. 2) Vagina Kelainan pada vagina yang dapat mengganggu jalan lahir : a) Vagina septum : transvaginal septum vagina, longitudinal septum vagina b) Tumor pada vagina 3) Himen dan perenium Kelainan pada himen imforporata atau himen elastik pada perineum terjadi kekakuan sehingga memerlukan episiotomi yang jelas. c. Passenger (janin dan plasenta) Kepala janin merupakan bagian terpenting dalam persalinan, dan memiliki ciriciri sebagai berikut : 1) Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besarnya lahir, maka bagian lainnya lebih mudah lahir. 2) Persendian kepala berbentuk kogel, sehingga dapat digerakkan ke segala arah sehingga dapat memungkinkkan melakukan putaran paksi dalam. 3) Letak persendian kepala sedikit kebelakang, sehingga kepala melakukan fleksi untuk putaran paksi dalam Pada beberapa kasus dengan anak yang besar dan ibu yang mengalami diabetes militus akan mengalami kegagalan dalam melahirkan bahu. Persalinan bahu yang berat sangat bahaya karena dapat mengalami aspiksia. Persendian leher yang lemah akan merusak pusat-pusat vital janin yang berakibat fatal. Pada letak sungsang dengan mekanisme persalinan kepala dapat mengalami kesulitan karena persalinan karena persalinan kepala terbatas dengan waktu 8 menit dan tulang dasar kepala tidak mempunyai mekanisme moulage, yang dapat memperkecil volume otak tanpa merusak jaringan otak.

15

d. Tumor Pada Jalan Lahir Tumor jalan lahir menghalangi proses persalinan dengan menghalangi turunnya kepalan janin atau bagian terendah. Tumor berasal dari ovarium yang bertangkai, miometriuum yang bertangkai, sehingga dalam perjalanan persalinan dapat terfiksir di pelvis minor. Tumor yang terdapat pada vagina sebagian besar dalam bentuk kista sehingga tidak banyak menggangu jalan persalinan, hanya dengan mengeluarkan isinya dengan pasti. 7. Melaksanakan manajemen aktif kala III Manajemen aktif kala III adalah tindakan yang dilakukan untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif ehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Perdarahan yang terjadi ini disebabkan oleh atonia uteri. Keuntungan dari manajemen aktif kala III adalah persalinan kala III yang lebih singkat, mengurangi jumlah kehilangan darah, mengurangi kejadian retensio plasenta. Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama yaitu: a. Pemberian suntikan oksitosin dalam satu menit pertama setelah lahir Suntikan oksitosin diberikan 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagia luar (aspektus lateralis). Jika tidak ada oksitosin bisa digantikan dengan melakukan stimulasi puting susu atau menganjurkan ibu menyusui bayinya dengan melakukan IMD. Hal tersebut akan merangsang pengeluaran oksitosin dari dalam tubuh. b. Melakukan penegangan tali pusat Penegangan tali pusat dilakukan dengan cara menjepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva. Penegangan tali pusat dilakukan saat uterus berkontraksi dengan kuat dan serentak diikuti dengan tekanan dorso kranial pada bagian bawah uterus (di atas simfisis pubis). Jika kontraksi hilang hentikan penegangan dan tunggu hingga kontraksi kembali lagi baru lakukan penegangan lagi. Jika penegangan tali pusat telah dilakukan selama 30-40 detik ternyata plasenta belum lahir hentikan pnegangan. Jika plasenta tidak mau lahir maka diberikan suntikan oksitosin dosis kedua dan dilakukan penegangan kembali. Jika plasenta tidak mau lahir juga maka dilakukan plasenta manual.

16

c. Masase fundus uteri Lakukan masase dengan telapak tangan segera setelah plasenta lahir pada fundus uteri. Masase pada fundus uteri ini dilakukan dengan lembut tapi mantap dengan arah gerakan memutar supaya uterus berkontraksi. Masase fundus uteri dilakukan selama 15 detik. 8. Melakukan penjahitan laserasi jalan lahir Penjahitan laserasi jalan lahir adalah usaha untuk menyatukan kembali jaringan yang telah terpisahkan, dengan maksud mencegah kehilangan darah. Jenis – jenis benang yang digunakan dalam penjahitan: a. Benang yang dapat diserap: 1) Plain catgut larut dalam seminggu 2) Chromik catgut diserap 10-40 hari 3) Benang buatan/ sintetis( vicryl atau polyglatin 910) dapat diserap 60-90 hari) b. Benang tidak diserap 1) Terbuat dari katun, sutera jaringan tumbuhan, logam. Bahan sintetis. 2) Cenderung menimbulkan reaksi jaringan. Benang yang biasa digunakan untuk menjahit perineum: catgut kromik. Ukuran ideal benang utk menjahit luka episiotomy adalah 2/0 atau 3/0. 9. Melaksanakan asuhan bayi baru lahir Asuhan bayi baru lahir meliputi: a. Pencegahan infeksi Pastikan penolong persalinan dan pemberi asuhan BBL telah melakukan pencegahan infeksi seperti mencuci tangan sebelum bersentuhan dengan BBL, memakai sarung tangan bersih, memastikan peralatan dan bahan yang digunakan telah didesinfeksi tingkat tinggi, serta memastikan semua pakaian, handuk, selimut dan kain yang digunakan bayi sudah bersih dan mendekontaminasi lalu mencuci bersih semua peralatan yang telah digunakan.

17

b. Penilaian segera setelah lahir Segera setelah lahir, letakkan bayi di atas kain bersih dan kering yang disiapkan pada perut bawah ibu. Lakukan penilaian awal dengan menjawab 4 pertanyaan: 1) Apakah bayi cukup bulan? 2) Apakah air ketuban jernih atau bercampur mekonium? 3) Apakah bayi menangis atau bernafas? 4) Apakah tonus otot bayi baik? Bayi yang cukup bulan, air ketuban jernih, menangis atau bernafas dan tonus otot baik, diasuh dengan asuhan BBL normal. Sedangkan untuk bayi yang tidak dapat bernafas, tidak menangis, atau bernafas megap – megap dan tonus otot tidak baik, ditangani dengan manajemen asfiksia. Apabila air ketuban bercampur mekonium, diasuh dengan menggunakan manajemen air ketuban bercampur mekonium. c. Pencegahan Kehilangan Panas BBL mempunyai resiko mengalami hipotermia yang biasanya terjadi pada bayi yang tidak segera dikeringkandan diselimuti. Bayi dapat kehilangan panas dengan: 1) Evaporasi, merupakan mekanisme kehilangan panas akibat penguapan cairan tubuh. 2) Konduksi, adalah kehilangan panas melalui kontak langsung antara tubuh bayi dengan permukaan yang dingin. 3) Konveksi, kehilangan panas tubuh akibat terpapar udara yang lebih dingin 4) Radiasi, kehilangan panas yang terjadi karena bayi ditempatkan di dekat benda – benda yang mempunyai suhu tubuh lebih rendah dari suhu bayi. Kehilangan panas dapat dicegah dengan upaya sebagi berikut: 1) Keringkan tubuh bayi tanpa membersihkan verniks 2) Letakkan bayi agar terjadi kontak kulit ibu ke kulit bayi 3) Selimuti ibu dan bayi dan pakaikan topi di kepala bayi 4) Jangan segera menimbang atau memandikan BBL

18

5) Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat 6) Bayi jangan dibedong d. Merawat tali pusat Setelah menyuntikkan oksitosin, mengklem dan memotong tali pusat dua menit setelah bayi lahir, tali pusat dijepit dengan klem DTT, potong tali pusat diantara kedua klem, ikat tali pusat, lepaskan klem dan masukkan ke air klorin, fasilitasi bayi untuk IMD serta berikan nasihat kepada ibu dan suami untuk merawat tali pusat e. Inisiasi Menyusui Dini dan Pemberian ASI Segera setelah bayi lahir dan tali pusat diikat, letakkan bayi dalam posisi tengkurap di dada ibu. Biarkan kontak ini berlangsung setidaknya 1 jam atau lebih, bayi diberi topi atau diselimuti. IMD memiliki banyak keuntungan diantaranya, menstabilkan pernafasan serta temperatur tubuh bayi, meningkatkan hubungan psikologis ibu dan bayi, mempercepat menormalkan kadar bilirubin, merangsang produksi hormon oksitosin dan prolaktin yang berguna untuk kontraksi uterus serta produksi ASI. Pemberian ASI selanjutnya memerlukan rangsangan isapan bayi yang terus menerus, sehingga ASI tetap diproduksi dengan baik. Bayi memiliki beberapa refleks utuk menyusu yaitu: 1) Refleks mencari puting susu (Rooting Reflex) 2) Refleks menghisap (Sucking Reflex) 3) Refleks menelan (Swallowing Reflex) f. Manajemen laktasi Tugas utama bidan terkait dengan manajemen laktasi adalah : 1) Memberdayakan ibu untuk melakukan perawatan payudara, cara menyusui, merawat bayi, merawat tali pusat, dan memandikan bayi. 2) Mengatasi masalah laktasi tapi besarkan hati ibu dan bantu ibu mencari posisi yang sesuai dan meletakkan bayinya dalam posisi yang nyaman dan benar. 3) Memantau keadaan ibu dan bayi 4) Jangan berikan cairan atau makanan kepada bayi baru lahir kecuali ada instruksi dari dokter

19

5) Jangan berikan dot kepada bayi karena akan membuat bayi bingung antara puting dan dot. Kegiatan manajemen laktasi dilakukan pada: 1) Masa antenatal 2) Segera setelah bayi lahir 3) Masa neonatal 4) Masa menyusui selanjutnya g. Pencegahan Infeksi Mata Salep mata untuk pencegahan infeksi mata diberikan setelah satu jam setelah selesai inisiasi menysusui dini. Salep mata tersebut mengandung antibiotika tetrasiklin 1%. Salep antibiotika harus tepat diberikan satu jam setelah kelahiran. Berikan salep mata dalam satu garis lurus mulai dari bagian mata yang paling dekat dengan hidung bayi menuju ke bagian luar mata. Ujung tabung salep mata tak boleh menyentuh mata bayi. Jangan menghapus salep mata dari mata bayi dan anjurkan keluarga untuk tidak menghapus obat tersebut. h. Pemberian Vitamin K Semua bayi baru lahir harus diberikan vitamin K1 injeksi 1 mg intramuskular setelah 1 jam kontak kulit ke kulit dan bayi selesai menyusu untuk mencegah perdarahan BBL akibat defisiensi vitamin K yang dapat dialami oleh sebagian bayi. i. Pemberian Imunisasai Bayi Baru Lahir Imunisasi hepatitis B pertama diberikan 1 jam setelah pemberian vitamin K1, pada saat bayi baru berumur 2 jam. Selanjutnya hepatitits B dan DPT diberikan pada umur 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan. Dianjurkan BCG dan OPV diberikan pada saat bayi berumur 24 jam atau pada usia 1 bulan (KN). Selanjutnya OPV diberikan sebanyak 3 kali pada umur 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan. j. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir 1) Keadaan umum (pernapasan, gerakan, warna kulit, meraba kehangatan, melihat adanya hipersalivasi dan atau muntah, melihat adanya kelainan bawaan) 2) Melihat kepala 3) Melihat abdomen

20

4) Memeriksakan adanya pengeluaran mekonium dan air seni 5) Menimbang bayi 6) Menilai cara menyusu 10. Melaksanakan pemantauan kala IV persalinan a. Setelah plasenta lahir : 1) Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk merangsang uterus berkontraksi. 2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang antara pusat dan fundus uteri. 3) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan. 4) Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada laserasi atau episotomi). 5) Evaluasi kondisi ibu secara umum 6) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan. b. Memperhatikan kehilangan darah Untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml dapat menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter darah. Jika darah misi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah adalah salah satu pemantauan kondisi ibu. Cara tidak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibunya lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. Bila ibiu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kehilangan darah darah 50 % dari total jumlah darah ibu (2000-2500 ml). Penting untuk selalu memantau keadaan umum dan menilai jumlah darah ibu selama kala empat melalui tanda vital, jumlah darah yang keluar dan kontraksi uterus.

21

c. Memeriksa Perdarahan dari Perineum Perhatikan dan temukan penyebab perdarahan dari laserasi atau robekan perenium dan vagina. Nilai perluasan laserasi perenium. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan. 1) Derajat Satu a) Mukosa vagina b) Komisura posterior c) Kulit perineum Tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik. 2) Derajat Dua a) Mukosa vagina b) Komisura posterior c) Kulit perinium d) Otot perineum Memerlukan jahitan. 3) Derajat Tiga a) Mukosa vagina b) Komisura posterior c) Kulit perineum d) Otot perineum e) Otot sfingter ani Penolong APN tidak dibekali keterampilan untuk respirasi laserasi perineum derajat tiga atau empat. Segera lakukan rujukan ke fasilitas rujukan. 4) Derajat Empat a) Mukosa vagina b) Komisura posterior c) Kulit perineum d) Otot perineum e) Otot sfingter ani

22

f) Dinding depan rektum Penolong APN tidak dibekali keterampilan untuk respirasi laserasi perineum derajat tiga atau empat. Segera lakukan rujukan ke fasilitas rujukan. d. Pencegahan Infeksi Setelah persalinan, dekontaminasi alat plastik, tempat tidur dan matras dengan larutan klorin 0,5 % kemudian cuci dengan diterjen dan bilas dengan air bersih. Jika sudah bersih, keringkan dengan kain bersih supaya ibu tidak berbaring di atas matras yang basah. Dekontaminasi linen yang digunakan selama persalinan dalam larutan klorin 0,5 % dan kemudian cuci segera dengan air dan diterjen. e. Pemantauan Keadaan Umum Ibu Sebagian besar kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan terjadi selama empat jam pertama setelah kelahiran bayi. Jika tanda-tanda vital dan kontraksi uterus masih dalam batas normal selama dua jam pertama pascapersalinan, mungkin ibu tidak akan mengalami perdarahan pascapartum. Yang perlu dipantau selama dua jam pertama pascapersalinan : 1) Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi observasi dan penilian kondisi ibu. 2) Masa uterus untuk membuat kontraksi uterus menjadi baik setiap 15 menit selama satu jam pertama dan 30 menit selama jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi observasi dan penilaian kondisi ibu. 3) Pantau temperatur tubuh setiap jam dalam dua jam pertama pascapersalinan. Jika meningkat, pantau dan tatalaksana sesuai apa yang diperlukan. 4) Nilai perarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pada kala empat.

23

5) Ajakan ibu dan keluargannya bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar dan bagaimana melakukan massage jika uterus menjadi lembek. 6) Minta bantuan keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar nyaman, duduk bersandar bantal atau berbaring miring. Jaga agar bayi diselimuti dengan baik, bagian kepala tertutup baik, kemudian berikan bayi ke ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberikan ASI. 7) Lakukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir. Sebelum meninggalkan ibu dan keluarga ajarkan mereka tanda-tanda bahaya seperti: a) Demam b) Perdarahan aktif c) Keluar banyak bekuan darah d) Bau busuk dari vagina e) Pusing f) Lemas luar biasa g) Penyulit dalam menyusukan bayinnya h) Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa. C. Pendokumentasian Hasil Asuhan 1.

Definisi Pendokumentasian adalah catatan tentang interaksi antara pasien, keluarga pasien, dan tim kesehatan yang mencatat tentang hasil pemeriksaan prosedur, pengobatan pada pasien dan pendidikan kesehatan pada pasien serta respon pasien terhadap semua kegiatan yang dilakukan.

2.

Tujuan Tujuan dari pendokumentasian asuhan kebidanan adalah untuk kepentingan hukum apabila terdapat gugatan di suatu saat nanti dari klien dan juga untuk memudahkan kita untuk memberikan asuhan selanjutnya kepada klien.

24

3.

Langkah-langkah Metode pendokumentasian yang dilakukan dalam asuhan kebidanan adalah SOAP, yang merupakan salah satu pendokumentasian yang ada.

SOAP merupakan singkatan dari: S = Subjektif, yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa. O = Objektif, yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, laboraturium, dan tes diagnosis lain yang dirumuskan dalam data fokus yang mendukung assessment. A = Assesment, yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi atau masalah potensial. P = Planning, yaitu menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assessment.

25

BAB III TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU “LM” UMUR 24 TAHUN MULTIGRAVIDA G2P1001 UK 41 MINGGU PARTUS KALA I FASE AKTIF DI BKIA UPT PUSKESMAS 1 KUTA TANGGAL 4, DESEMBER 2013

Hari/Tanggal : Rabu, 4 Desember 2013 Tempat

: BKIA UPT Puskesmas 1 Kuta

A. Langkah 1 : Pengkajian Data Dasar 1. Data Subjektif a. Identitas Ibu

Suami

Nama

“LM”

“KA”

Umur

24 tahun

28 tahun

Agama

Hindu

Hindu

Suku bangsa

Bali

Bali

Pendidikan

SMU

SMU

Pekerjaan

IRT

Pegawai Swasta

Alamat rumah

Jl. Petasikan No.76

Jl. Petasikan No.76

Jimbaran

Jimbaran

087860012816

087860012816

Telepon/HP Alamat dihubungi

yang

mudah Jl. Petasikan No.76 Jimbaran

26

Jl. Petasikan No.76 Jimbaran

b. Alasan berkunjung dan keluhan Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul dari pukul 08.30 wita, disertai dengan pengeluaran pervaginam berupa lendir tidak bercampur darah dari pukul 08.30 wita c. Riwayat persalinan ini Ibu mengeluh sakit perut sejak pukul 08.30 wita dan keluar lendir. Gerakan janin aktif sejak ± 5 bulan yang lalu.

d. Riwayat kebidanan yang lalu Kehamilan ke-

Tgl lahir/umur UK anak

1

3 tahun

40

Jenis persalinan Spt-B

Keadaan

Komplikasi

bayi

ibu dan

BB/PB JK

bayi

Penolong

Bidan

mg

3100 g L

Tidak ada

/

Ini

e. Riwayat kehamilan sekarang 1) HPHT : 20-2-2013 (TP : 27-11-2013) 2) Pemeriksaan ANC dilakukan sebanyak 10 kali di BKIA UPT Puskesmas 1 Kuta. f. Riwayat kesehatan 1) Ibu tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit seperti; jantung, hipertensi, asma, TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing, epilepsy dan malaria. 2) Ibu tidak memiliki penyakit keluarga yang menular seperti; HIV/AIDS, hepatitis, TBC, PMS. 3) Ibu tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti; DM, hipertensi, dan jantung.

27

Laktasi Ket

(+)

4) Ibu tidak memiliki riwayat factor keturunan seperti; kelainan konginetal, kelaian jiwa, dan kelainan darah. g. Riwayat menstruasi dan KB 1) Siklus menstruasi ibu teratur yaitu setiap 28 hari 2) Lama haid ibu selama 3- 5 hari 3) Kontrasepsi yang pernah dipakai ibu adalah suntik KB 3 bulan. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan ibu belum tahu akan menggunakan KB jenis apa. 4) Ibu berencana memiliki dua orang anak h. Data biologis, psikologis, social, spiritual 1) Ibu tidak ada keluhan dalam bernafas 2) Nutrisi Nafsu makan ibu baik, ibu makan terakhir tanggal 4 Desember 2013, pukul 07.30 wita, porsi sedang dengan jenis nasi, sayur dan daging. Ibu minum air putih terakhir tanggal 4 Desember 2013 pukul 08.00 wita dengan jumlah ± 200 cc. 3) Istirahat Ibu tidur malam selama 8 jam dan tidur siang selama 1 jam, ibu tidak memiliki keluhan dalam pemenuhan kebutuhan istirahat. 4) Eliminasi Ibu BAB terakhir tanggal 3 Desember 2013, pukul 17.00 wita, konsistensi lembek. Ibu BAK terakhir tanggal 4 Desember 2013, pukul 07.45 jumlah ±150 cc. Ibu tidak memiliki keluhan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi. 5) Psikologis Ibu telah siap untuk melahirkan. Perasaan ibu saat ini bahagia dan ibu kooperatif selama pemeriksaan. 6) Social Ibu menikah sebanyak 1 kali secara sah. Lama perkawinan ibu dengan suami 4 tahun. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. Persiapan

28

persalinan yang sudah siap yaitu; perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya, pendamping yaitu suami, trnasportasi yaitu mobil dan calon donor. 7) Ibu tidak memiliki kepercayaan yang dapat membahayakan ibu dan bayi. i. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan 1) Teknik mengatasi rasa nyeri 2) Teknik Inisiasi menyusu dini (IMD) 2. Data Objektif a. Keadaan umum 1) Keadaan umum ibu baik 2) Kesadaran ibu compos mentis 3) Keadaan emosi ibu stabil 4) Antropometri : BB 65 kg, BB sebelumnya (tgl 3/12/13) 65 kg, TB 155 cm 5) Tanda vital: suhu 36,3oC, nadi 80x/menit, respirasi 24x/menit, TD 110/80 mmHg, TD sebelumnya (tgl 3/12/13) 110/70 mmHg. b. Pemeriksaan fisik 1) Wajah : tidak ada kelainan, tidak oedem dan tidak pucat 2) Mata : konjunctiva ibu berwarna merah muda dan sclera ibu berwarna putih 3) Mulut : mukosa mulut ibu lembab dan bibir ibu segar 4) Leher : tidak ada kelainan, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis, dan tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. 5) Dada dan aksila : dada dan aksila tidak ada kelainan. Payudara simetris, putting susu menonjol, pengeluaran kolostrum ada, payudara bersih dan tidaj ada kelainan. 6) Abdomen a) Inspeksi

: pembesaran perut sesuai umur kehamilan, arah memanjang,

dan tidak terdapat luka bekas operasi. b) Palpasi Leopold (1) Leopold I

: TFU teraba 2 jari dibawah px. Pada fundus uteri

teraba 1 bagian besar lunak tidak melenting.

29

(2) Leopold II

: dibagian kiri perut ibu teraba tahanan, datar

memanjang, pada bagian kanan perut ibu teraba bagian- bagian kecil janin. (3) Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat keras tidak dapat digoyangkan. (4) Leopold IV : posisi tangan pemeriksa tidak bertemu (divergen) (5) Perlimaan : 2/5 (6) TFU

: 35 cm

(7) TBBJ : 3720 gram (8) HIS

: Frekuensi HIS 3x/10 menit, durasi 40-45 detik.

c) Auskultasi : DJJ teratur 124x/menit 7) Genetalia dan Anus a) VT : dilakukan pada tanggal 4-12-1-2013, pukul 09.45 wita oleh bidan (1) Vulva : tidak ada sikatrik, tidak ada varises, tidak ada oedem, tidak ada tanda infeksi (2) Vagina : ibu tidak merasakan nyeri, tidak ada tumor/masa (3) Portio : konsistensi portio lunak, dilatasi 8 cm, effacement 80% (4) Selaput ketuban utuh (5) Presentasi belakang kepala, denominator UUK kiri depan (6) Moulage : tidak ada (7) Penurunan kepala sejajar HI melalui spina ischiadika (Hodge III) (8) Bagian kecil janin tidak ada (9) Tali pusat tidak ada (10) Kesan panggul normal b) Anus : tidak terdapat haemorroid 8) Tangan : tidak ada oedem, kuku jari merah muda 9) Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ad avarices, kuku jari merah muda. Reflex patella kanan/kiri +/+

30

c. Pemeriksaan penunjang Ibu melakukan pemeriksaan USG dengan hasil janin B. Langkah II : Menginterpretasi Data Dasar Untuk Mengidentifikasi Diagnosa Dan Masalah Kebidanan 1. Diagnose: G2P1001, UK 41 minggu, preskep U, PUKI, T/H intrauterine +partus kala I fase aktif Dasar: HPHT 20, Februari 2013. Palapasi Leopold I, pada fundus uteri teraba 1 bagian besar lunak tidak melenting. Palpasi Leopold II, dibagian kiri perut ibu teraba tahanan, datar memanjang, pada bagian kanan perut ibu teraba bagianbagian kecil janin. Palpasi Leopold III, pada bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian bulat, keras, tidak dapat digoyangkan. Palpasi Leopold IV posisi tangan pemeriksa tidak dapat bertemu. DJJ positif 124x/menit teratur. Pembukaan 8 cm. 2. Masalah: a. ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri b. ibu belum mengetahui teknik inisiasi menyusui dini Dasar: a. pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan adalah teknik mengatasi rasa nyeri dan teknik inisiasi menysui dini C. Langkah III: Mengidentifikasi

Diagnosa Atau Masalah Potensial Dan

Antisipasinya Tidak Ada D. Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera, Untuk Melakukan Konsultasi, Kolaborasi Dengan Tenaga Kesehatan Lain Berdasarkan Kondisi Klien Tidak Ada E. Langkah V: Menyusun Rencana Asuhan Secara Menyeluruh 1. Beri tahu kondisi klien dan hasil pemeriksaan 2. Berikan informed consent atas tindakan yang akan dilakukan 3. Berikan informasi mengenai teknik mengurangi rasa nyeri

31

4. Berikan informasi mengenai teknik IMD 5. Anjurkan ibu untuk miring kiri 6. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu 7. Siapkan alat-alat yang diperlukan untuk menolong partus 8. Observasi kemajuan persalinan menggunakan partograf F. Langkah VI: Pelaksanaan Langsung Asuhan Dengan Efisien Dan Aman 1. Memberi tahu kondisi klien dan hasil pemeriksaan, bahwa ia dalam partus kala I fase aktif, pembukaan 8 cm, DJJ bayi positif 124x/menit teratur. 2. Memberikan informed consent atas tindakan yang akan dilakukan kepada ibu dan keluarga berupa informed consent tertulis yang di tandatangani oleh suami sebagai pendamping dan pengambil keputusan 3. Memberikan informasi mengenai teknik mengurangi rasa nyeri kepada ibu dan keluarga yaitu dengan melakukan pijatan pada punggung ibu. 4. Memberikan informasi mengenai teknik IMD kepada ibu Segera setelah bayi lahir dan tali pusat terpotong, bayi diletakkan diatas dada ibu dengan posisi seperti kodok. Bayi diselimuti dan di pakaiakan topi agar tidak kedinginan. Bayi akan merangkak untuk mencapai putting susu ibu. 5. Menganjurkan ibu untuk miring kiri 6. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu yaitu member ibu minum ketika ibu haus 7. Menyiapan alat-alat yang diperlukan untuk menolong partus, yaitu: a. Partus set (setengah kocher, gunting episiotomy, 2 buah klem, gunting tali pusat dan kateter) b. Hecting set (nalpuder, pinset, jarum, benang catgut) c. Obat-obatan seperti oksitosin dan lidokain d. Spuit dan underpad e. Bengkok f. Alat perlindungan diri (sepatu boots, apron, sarung tangan, masker, google dan penutup kepala) g. Pakaian ibu dan bayi h. Air klorin dan air DTT

32

i. Tempat plasenta j. Tempat sampah infeksius dan non infeksius 5. Melakukan observasi kemajuan persalinan dengan partograf Kemajuan persalinan yang dipantau pada lembar partograf adalah DJJ, air ketuban, molase, pembukaan, penurunan kepala, his, nadi, tekanan darah, suhu dan hidrasi. G. Langkah VII: Mengevaluasi (Pukul : 09.45 WITA) 1. Ibu dan keluarga memahami dan dapat menerima hasil pemeriksaan 2. Ibu dan keluarga memahami dan dapat menerima informasi- informasi yang diberikan 3. Ibu dan keluarga bersedia melaksanakan anjuran-anjuran yang diberikan oleh bidan 4. Kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi, ibu merasa nyaman 5. Alat- alat dan bahan yang diperlukan untuk partus sudah siap dan dalam posisi yang ergonomis. 6. Kemajuan persalinan ibu terpantau dalam lembar partograf Evaluasi Pukul 10.30 WITA A. Langkah 1 : Pengkajian Data Dasar 1. Data Subjektif Ibu mengeluh ingin mengedan 2. Data Objektif KU ibu baik, kesadaran CM, terlihat tanda dan gejala kala II (dorongan mengejan, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka) TD 110/80 mmHg, His 3x/10menit 40-45 detik, DJJ (+) 130x/menit. VT: V/V normal, PO tidak teraba, PØ lengkap, ketuban (+), preskep, denominator UUK arah jam 12, penurunan kepala HIII, tidak ada molase, tidak teraba bagian-bagian kecil janin atau tali pusat B. Langkah II : Menginterpretasi Data Dasar Untuk Mengidentifikasi Diagnosa Dan Masalah Kebidanan 1. Diagnose : G2P001 UK 41 minggu preskep U PUKI T/H intrauterin+ partus kala II

33

Dasar : a. Data dasar subjektif Ibu mengeluh ingin mengedan b. Data data objektif Terlihat tanda dan gejala kala II, His 3x/10menit 40-45 detik, DJJ 130x/menit VT: PO tidak teraba, PØ lengkap,, ketuban (+), preskep, denominator UUK arah jam 12, penurunan HIII,tidak ada molase tidak teraba bagian-bagian kecil janin atau tali pusat. C. Langkah III: Mengidentifikasi

Diagnosa Atau Masalah Potensial Dan

Antisipasinya Tidak ada D. Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera, Untuk Melakukan Konsultasi, Kolaborasi Dengan Tenaga Kesehatan Lain Berdasarkan Kondisi Klien Tidak ada E. Langkah V: Menyusun Rencana Asuhan Secara Menyeluruh 1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga 2. Periksa alat, bahan dan lingkungan 3. Gunakan APD 4. Anjurkan ibu mencari posisi yang nyaman 5. Lakukan amniotomi 6. Pimpin persalinan sesuai 58 langkah APN F. Langkah VI: Pelaksanaan Langsung Asuhan Dengan Efisien Dan Aman 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ia dalam partus kala II, pembukaan lengkap. 2. Memeriksa alat, bahan dan lingkungan untuk persiapan partus 3. Menggunakan APD lengkap (sepatu boots, apron, masker, google dan penutup kepala, dan sarung tangan) 4. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman untuk bersalin 5. Melakukan amniotomi

34

6. Memimpin persalinan sesuai dengan 58 langkah APN G. Langkah VII: Mengevaluasi 1. Ibu dan keluarga memahami dan dapat menerima hasil pemeriksaan 2. Alat , bahan dan lingkungan telah siap 3. Petugas telah menggunakan APD lengkap (sepatu boots, apron, masker, google dan penutup kepala, dan sarung tangan) 4. Ibu bersedia melaksanakan anjuran bidan, ibu memilih bersalin dengan posisi setengah duduk 5. Selaput ketuban pecah, warna jernih, bau khas ketuban, volume ±500 ml 6. Bayi lahir spontan belakang kepala, tangis kuat gerak aktif, kulit kemerahan. Jenis kelamin perempuan Evaluasi Pukul 10.35 WITA A. Langkah 1 : Pengkajian Data Dasar 1. Data Sujektif Ibu senang bayi lahir 2. Data Objektif Bayi lahir spontan belakang kepala, tangis kuat, gerak aktif, kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan, AS:8-9 Ibu: KU baik, kesadaran CM, TFU 1 jari bawah pusat, perdarahan aktif (-). Tidak ada janin kedua B. Langkah II : Menginterpretasi Data Dasar Untuk Mengidentifikasi Diagnosa Dan Masalah Kebidanan 1. Diagnose : G2P1001 PSptB, PK III + neounatus aterm, vigoreous baby dalam masa adaptasi Dasar : a. Data dasar Subjektif Ibu merasa senang bayi lahir b. Data dasar Objektif

35

Bayi lahir spontan belakang kepala, kulit kemerahan, tangis kuat, gerak aktif AS:8-9. TFU 1 jari bawah pusat C. Langkah III: Mengidentifikasi

Diagnosa Atau Masalah Potensial Dan

Antisipasinya Tidak ada D. Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera, Untuk Melakukan Konsultasi, Kolaborasi Dengan Tenaga Kesehatan Lain Berdasarkan Kondisi Klien Tidak ada E. Langkah V: Menyusun Rencana Asuhan Secara Menyeluruh 1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga 2. Keringkan bayi 3. Lakukan manajemen aktif kala III (suntik oksitosin 10 IU) 4. Potong dan jepit tali pusat 5. Lakukan IMD 6. Lanjutkan manajemen aktif kala III (peregangan tali pusat terkendali dan masase fundus uteri) F. Langkah VI: Pelaksanaan Langsung Asuhan Dengan Efisien Dan Aman 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga 2. Mengeringkan bayi dengan handuk 3. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu menyuntikkan oksitosin 10 IU pada paha atas bagian distal lateral 4. Memotong dan menjepit tali pusat dengan umbilical klem 5. Melakukan IMD 6. Melanjutkan manajemen aktif kala III yaitu peregangan tali pusat terkendali dan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir G. Langkah VII: Mengevaluasi 1. Ibu dan keluarga memahami dan dapat menerima hasil pemeriksaan 2. Bayi tampak nyaman setelah dikeringkan 3. Penyuntikkan oksitosin 10 IU telah dilakukan pada paha atas bagian distal lateral

36

4. Tali pusat telah terpotong dan sudah dijepit dengan umbilical klem 5. Bayi dalam posisi tengkurap diatas dada ibu, sudah diselimuti dan memakai topi 6. Plasenta lahir lengkap pukul 10.40 WITA, segera dilakukan masase fundus uteri Evaluasi Pukul 10.45 WITA A. Langkah 1 : Pengkajian Data Dasar 1. Data Subjektif Ibu lega plasenta lahir 2. Data Objektif Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari bawah pusat,laserasi pada mukosa vagina dan otot perineum. B. Langkah II : Menginterpretasi Data Dasar Untuk Mengidentifikasi Diagnosa Dan Masalah Kebidanan 1. Diagnose : P2002 PSptB, PK IV+ laserasi grade II + neonates aterm, vigorous baby dalam masa adaptasi Dasar : a. Data Dasar Subjektif Ibu merasa lega plasenta lahir b. Data Dasar Objektif Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, TFU 2 jari bawah pusat,laserasi pada mukosa vagina dan otot perineum. C. Langkah III: Mengidentifikasi

Diagnosa Atau Masalah Potensial Dan

Antisipasinya Tidak ada D. Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera, Untuk Melakukan Konsultasi, Kolaborasi Dengan Tenaga Kesehatan Lain Berdasarkan Kondisi Klien Tidak ada E. Langkah V: Menyusun Rencana Asuhan Secara Menyeluruh 1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

37

2. Lakukan hecting dengan teknik jelujur 3. Pantau kemajuan IMD 4. Bersihkan ibu dan bantu ibu mengenakan kain 5. Bersihkan dan rapikan alat 6. Lakukan pengukuran TTV 7. Observasi 2 jam postpartum 8. Penuhi kebutuhan cairan ibu F. Langkah VI: Pelaksanaan Langsung Asuhan Dengan Efisien Dan Aman 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga 2. Melakukan hecting dengan teknik jelujur 3. Memantau kemajuan IMD 4. Membersihkan ibu dan membantu ibu mengenakan kain 5. Membersihkan dan merapikan alat 6. Melakukan pengukuran TTV 7. Melakukan observasi 2 jam postpartum 8. Memenuhi kebutuhan cairan ibu G. Langkah VII: Mengevaluasi 1. Ibu dan keluarga memahami dan dapat menerima hasil pemeriksaan 2. Laserasi tertutup tidak ada perdarahan aktif, jahitan utuh 3. Bayi tampak berusaha menemukan putting susu ibu 4. Ibu merasa nyaman dan sudah mengenakan kain 5. Alat bersih dan rapi 6. Pengukuran TTV ( TD 100/70 mmHg N 80x/menit R 24x/menit) 7. Ibu minum 1 gelas air Evaluai Pukul 12.40 WITA A. Langkah 1 : Pengkajian Data Dasar 1. Data Subjektif Ibu merasa senang dan lega karena sudah melewati masa persalinan

38

2. Data Objektif KU ibu baik, kesadaran CM, TD: 100/70 S: 35,2oC N 80x/menit R: 20x/menit, kontraksi baik, kandung kemih tidak penuh, TFU 2 jari bawah pusat, perdarahan aktif (-), laktasi (+) BAB/BAK -/+ KU bayi baik, kesadaran CM, S: 37oC R:45x/menit HR:135x/menit BAB/BAK -/,menyusu kuat, reflek muntah (-) B. Langkah II : Menginterpretasi Data Dasar Untuk Mengidentifikasi Diagnosa Dan Masalah Kebidanan 1. Diagnose : P2002 postpartum+2 jam, neonates aterm vigeorous baby dalam masa adaptasi Dasar : a. Data dasar subjektif Ibu merasa lega telah melewati proses persalinan b. Data dasar objektif TFU 2 jari bawah pusat, perdarahan aktif (-), laktasi (+) BAB/BAK -/+ KU bayi baik, kesadaran CM, S: 37oC R:45x/menit HR:135x/menit BAB/BAK /- ,menyusu kuat, muntah (-) C. Langkah III: Mengidentifikasi

Diagnosa Atau Masalah Potensial Dan

Antisipasinya Tidak ada D. Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera, Untuk Melakukan Konsultasi, Kolaborasi Dengan Tenaga Kesehatan Lain Berdasarkan Kondisi Klien Tidak ada E. Langkah V: Menyusun Rencana Asuhan Secara Menyeluruh 1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga 2. Berikan KIE mengenai cara memeriksa kontraksi dan masase fundus uteri 3. Berikan KIE mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu

39

4. Berikan KIE tentang pemberian ASI secara on demand 5. Anjurkan ibu minum obat yang diberikan 6. Antar ibu keruang nifas F. Langkah VI: Pelaksanaan Langsung Asuhan Dengan Efisien Dan Aman 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga 2. Memberikan KIE mengenai cara memeriksa kontraksi dan masase fundus uteri 3. Memberikan KIE mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu 4. Memberikan KIE mengenai pemberian ASI secara on demand 5. Meganjurkan ibu minum obat yang diberikaan yaitu: a. Asam mefenamat untuk mengurangi rasa nyeri b. Amixicilin untuk mencegah infeksi c. SF untuk mencegah terjadi anemia pada ibu d. Vitamin A 200000 IU 6. Mengantar ibu keruang nifas G. Langkah VII: Mengevaluasi 1. Ibu dan keluarga memahami dan dapat menerima hasil pemeriksaan 2. Ibu memahami informasi yang diberikaan 3. Ibu mengikuti anjuran-anjuran yang diberikan oleh bidan 4. Ibu dan bayi berada di ruang nifas

40

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU “LM” UMUR 24 TAHUN MULTIGRAVIDA G2P1001 UK 41 MINGGU PARTUS KALA I FASE AKTIF DI BKIA UPT PUSKESMAS 1 KUTA TANGGAL 4, DESEMBER 2013

A. Data Subyektif (tanggal, 4/12/1013 pukul 09.30) 1. Identitas Ibu

Suami

Nama

“LM”

“KA”

Umur

24 tahun

28 tahun

Agama

Hindu

Hindu

Suku bangsa

Bali

Bali

Pendidikan

SMU

SMU

Pekerjaan

IRT

Pegawai Swasta

Alamat rumah

Jl. Petasikan No.76

Jl. Petasikan No.76

Jimbaran

Jimbaran

087860012816

087860012816

Telepon/HP Alamat

yang

mudah Jl. Petasikan No.76

dihubungi

Jimbaran

Jl. Petasikan No.76 Jimbaran

2. Alasan berkunjung dan keluhan Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul dari pukul 08.30 wita, disertai dengan pengeluaran pervaginam berupa lendir tidak bercampur darah dari pukul 08.30 wita

3. Riwayat persalinan ini Ibu mengeluh sakit perut sejak pukul 08.30 wita dan keluar lendir. Gerakan janin aktif sejak ± 5 bulan yang lalu. 4. Riwayat kebidanan yang lalu

41

Kehamilan Tgl ke-

UK Jenis

lahir/umur

Penolong Keadaan

persalinan

bayi

anak 1

3 tahun

BB 40

Spt-B

Bidan

mg

Komplikasi Laktasi Ket ibu

dan

JK bayi

3100 P

Tidak ada

+

g

ini

5. Riwayat kehamilan sekarang a. HPHT : 20-2-2013 (TP : 27-11-2013) b. Pemeriksaan ANC dilakukan sebanyak 10 kali di BKIA UPT Puskesmas 1 Kuta. 6. Riwayat kesehatan a. ibu tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit seperti; jantung, hipertensi, asma, TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing, epilepsy dan malaria. b. Ibu tidak memiliki penyakit keluarga yang menular seperti; HIV/AIDS, hepatitis, TBC, PMS. c. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti; DM, hipertensi, dan jantung. d. Ibu tidak memiliki riwayat factor keturunan seperti; kelainan konginetal, kelaian jiwa, dan kelainan darah. 7. Riwayat menstruasi dan KB a. Siklus menstruasi ibu teratur yaitu 28 hari b. Lama haid ibu 3- 5 hari c. Kontrasepsi yang pernah dipakai ibu adalah suntik KB 3 bulan. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan ibu belum tahu akan menggunakan KB jenis apa. d. Ibu berencana memiliki dua orang anak 8. Data biologis, psikologis, social, spiritual 42

a. Ibu tidak ada keluhan bernafas b. Nutrisi Nafsu makan ibu baik, ibu makan terakhir pukul 07.30 wita, porsi sedang dengan jenis nasi, sayur dan daging. Ibu minum air putih terakhir pukul 08.00 wita dengan jumlah ± 200 cc. c. Istirahat Ibu tidur malam selama 8 jam dan tidur siang selama 1 jam, ibu tidak memilki keluhan dalam pemenuhan kebutuhan istirahat. d. Eliminasi Ibu BAB terakhir pukul 17.00 wita, konsistensi lembek. Ibu BAK terakhir pukul 07.45 jumlah ±150 cc. Ibu tidak memiliki keluhan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi. e. Psikologis Ibu telah siap untuk melahirkan. Perasaan ibu saat ini bahagia dan ibu kooperatif. f. Social Ibu menikah sebanyak 1 kali secara sah. Lama perkawinan ibu dengan suami 4 tahun. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. Persiapan persalinan yang sudah siap yaitu; perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya, pendamping, trnasportasi dan calon donor. g. Ibu tidak memiliki kepercayaan yang dapat membahayakan ibu dan bayi. 9. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan a. Teknik mengatasi rasa nyeri b. Teknik Inisiasi menyusu dini (IMD)

B. Data Obyektif 1. Keadaan umum a. Keadaan umum ibu baik b. Kesadaran ibu compos mentis c. Keadaan emosi ibu stabil

43

d. Antropometri : BB 65 kg, BB sebelumnya (tgl 3/12/13) 65 kg, TB 155 cm e. Tanda vital: suhu 36,3oC, nadi 80x/menit, respirasi 24x/menit, TD 110/80 mmHg, TD sebelumnya (tgl 3/12/13) 110/70 mmHg. 2. Pemeriksaan fisik a. Wajah : tidak ada kelainan, tidak oedem dan tidak pucat b. Mata : konjunctiva ibu berwarna merah muda dan sclera ibu berwarna putih c. Mulut : mukosa mulut ibu lembab dan bibir ibu segar d. Leher : tidak ada kelainan, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis, dan tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. e. Dada dan aksila : dada dan aksila tidak ada kelainan. Payudara simetris, putting susu menonjol, pengeluaran kolostrum ada, payudara bersih dan tidaj ada kelainan. f. Abdomen 1) Inspeksi

: pembesaran perut sesuai umur kehamilan, arah memanjang,

dan tidak terdapat luka bekas operasi. 2) Palpasi Leopold a) Leopold I

: TFU teraba 2 jari dibawah px. Pada fundus uteri

teraba 1 bagian besar lunak tidak melenting. b) Leopold II

: dibagian kiri perut ibu teraba tahanan, datar

memanjang, pada bagian kanan perut ibu teraba bagian- bagian kecil janin. c) Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat keras tidak dapat digoyangkan. d) Leopold IV : posisi tangan pemeriksa tidak bertemu e) Perlimaan : 2/5 f) TFU (Mc Donald) : 35 cm g) TBBJ : 3720 gram h) HIS

: Frekuensi HIS 3x/10 menit, durasi 40-45 detik.

3) Auskultasi : DJJ teratur 124x/menit

44

g. Genetalia dan Anus 1) VT : dilakukan pada tanggal 4-12-1-2013, pukul 09.45 wita oleh bidan a) Vulva : tidak ada sikatrik, tidak ada varises, tidak ada oedem, tidak ada tanda infeksi b) Vagina : ibu tidak merasakan nyeri, tidak ada tumor/masa c) Portio : konsistensi portio lunak, dilatasi 8 cm, effacement 80% d) Selaput ketuban utuh e) Presentasi belakang kepala, denominator UUK posisi kiri depan f) Moulage : tidak ada g) Penurunan kepala sejajar HI melalui spina ischiadika (Hodge III) h) Bagian kecil janin tidak teraba i) Tali pusat tidak teraba j) Kesan panggul normal 2) Anus : tidak terdapat haemorrhoid h. Tangan : tidak ada oedem, kuku jari merah muda i. Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ad avarices, kuku jari merah muda. Reflex patella kanan/kiri +/+ 3. Pemeriksaan penunjang Ibu sebelumnya telah melakukan pemeriksaan USG dengan hasil janin tunggal, jenis kelamin perempuan C. Analisa G2P1001 UK 41 minggu, presentasi kepala, sudah masuk pintu atas panggul, PUKI T/H intrauterine PK I fase aktif. 1. Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri 2. Ibu belum mengetahui teknik inisiasi menyusui dini D. Penatalaksanaan (tanggal 4, Desember 2013 pukul 09.30 wita) 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami, ibu dan suami dapat menerima informasi yang diberikan 2. Memberikan informed consent atas tindakan yang akan dilakukan, ibu dan keluarga menyetujui.

45

3. Memberikan KIE mengenai teknik mengatasi rasa nyeri, ibu dan keluarga memahami 4. Memberikan KIE mengenai teknik inisiasi menyusui dini, ibu dan keluarga memahami 5. Menganjurkan ibu untuk miring kiri, ibu bersedia miring kiri 6. Menyiapkan alat-alat partus, partus set, pakaian ibu dan bayi, air klorin dan DTT 7. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan partograf

E. Catatan Perkembangan Nama : “LM” Umur : 24 tahun Alamat : Jl. Petasikan No. 76 Jimbaran Hari/Tgl/Jam

Catatan Perkembangan

Nama Terang &

(SOAP)

Tanda tangan

Rabu,

S : Ibu mengeluh ingin mengedan

4/12/2013

O : KU ibu baik, kesadaran CM, terlihat tanda

Pk wita

10.30

dan gejala kala II (dorongan mengejan, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka), TD 110/80 mmHg, His 3x/10menit

40-45

detik,

DJJ

(+)

130x/menit. VT: V/V normal, PO tidak teraba, PØ lengkap,

ketuban

(+),

preskep,

denominator UUK kiri depan, penurunan kepala HIII tidak ada molase,ttbk/tp A : G2P001 UK 41 minggu preskep U PUKI T/H + partus kala II

46

P : - menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga dapat menerima informasi yang diberikan. - Memeriksa alat, bahan dan lingkungan, alat bahan dan lingkungan telah siap - Menggunakan APD, APD sudah terpakai - Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang

nyaman,

ibu

memilih

posisi

setengah duduk - Melakukan amniotomi, selaput ketuban pecah warna jernih bau khas ketuban volume ±500 cc - Memimpin persalinan sesuai 58 langkah APN, bayi lahir jam 10.35 wita tangis kuat, gerak aktif, kulit kemerahan jenis kelamin perempuan Pk 10.35 S : Ibu senang bayi lahir O: Bayi lahir spontan belakang kepala, kulit kemerahan, tangis kuat, gerak aktif AS:8-9 Ibu: KU baik, kesadaran CM, TFU 1 jari bawah pusat, perdarahan aktif (-), tidak ada janin kedua. A: G2P1001 PSptB, PK III + neounatus aterm, vigoreous baby dalam masa adaptasi P : - Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga dapat menerima informasi yang diberikan - Mengeringkan bayi, bayi tampak nyaman

47

- Menyuntikkan oksitosin 10 IU IM paha atas bagian distal lateral - Memotong tali pusat bayi dan menjepit dengan

umbilical

klem,

tali

pusat

terpotong dan diklem - Melakukan IMD, bayi sudah dalam posisi yang nyaman, sudah diselimuti dan sudah memakai topi. - Melakukan manajemen aktif kala III, plasenta lahir jam 10.40 wita

Pk 10.40

S : ibu lega plasenta lahir O :plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari bawah pusat,laserasi pada mukosa vagina dan otot perineum. A : P2002 PSptB, PK IV+ laserasi grade II + neonates aterm, vigorous baby dalam masa adaptasi P : - menginformasikan hasil pemeriksaan pada pada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga dapat

menerima

informasi

yang

dengan

teknik

diberikan -

Melakukan

hecting

jelujur, laserasi tertutup, tidak ada perdarahan aktif, jahitan utuh -

Memantau kemajuan IMD, bayi tampak berusaha menemukan putting susu ibu

-

Membersihkan

48

ibu

dan

membantu

mengenkan kain, ibu merasa nyaman -

Membersihkan dan merapikan alat, alat bersih

-

Melakukan TTV ( TD 100/70 mmHg N 80x/menit R 24x/menit)

-

Observasi 2 jam postpartum

-

Memenuhi kebutuhan cairan ibu, ibu minum 1 gelas air

Pk 12.40

S : Ibu merasa senang dan lega karena sudah melewati masa persalinan O : KU ibu baik, kesadaran CM, TD: 100/70 S: 35,2oC

N

80x/menit

R:

20x/menit,

kontraksi baik, kandung kemih tidak penuh,

TFU

perdarahan

2 aktif

jari (-),

bawah

pusat,

laktasi

(+)

BAB/BAK -/+ KU bayi baik, kesadaran CM, S: 37oC R:45x/menit HR:135x/menit BAB/BAK /- ,menyusu kuat, refleks muntah (-) A : P2002 postpartum+2 jam, neonates aterm vigeorous baby dalam masa adaptasi P : - Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga dapat menerima informasi yang diberikan -

Memberikan KIE pada ibu mengenai cara memeriksa kontraksi uterus yang baik dan masase fundus uteri, ibu memahami informasi yang diberikan

49

-

Memberikan KIE tentang pemberian ASI secara on demand, ibu memahami informasi yang diberikan

-

Mengantar ibu, bayi dan suami keruang nifas, ibu , bayi dan suami berada diruang nifas

50

BAB IV PEMBAHASAN

Ibu “LM” usia 24 tahun datang ke BKIA UPT Puskesmas 1 Kuta pada tanggal 4, Desember 2013 pukul 09.30 WITA. Ibu datang karena mengeluh nyeri perut hilang timbul dan keluar lendir sejak pukul 08.30 wita. A. Asuhan pada Kala I Ibu “LM” telah diberikan asuhan persalinan pada kala I di BKIA UPT Puskesmas 1 Kuta yaitu dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada ibu. Anamnesis betujuan untuk mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan , kehamilan dan persalinan uang digunakan untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan yang sesuai (JNKP-KR, 2008). Dalam kasus ibu “LM” ibu melakukan pemeriksaan ANC di BKIA UPT Puskesmas 1 Kuta sehingga bidan sudah memiliki sebagian besar data tentang ibu. Bidan menanyakan kapan ibu mulai merasakan kontraksi, apakah kontraksi teratur dan seberapa sering muncul, apakah ibu masih merasakan gerakan bayi, apakah selaput ketuban sudah pecah, apakah ada pengeluaran cairan dari vagina ibu, kapan terakhir ibu makan dan minum. Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayi serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. (JNPK-KR). Sebelum melakukan pemeriksaan bidan terlebih dahulu menginformasikan pada ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan pada ibu. Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi penilaian keadaan umum ibu, penilaian tanda-tanda vital, pemeriksaan abdomen, dan periksa dalam. Penilaian tanda- tanda vital meliputi, tekanan darah nadi suhu dan pernapasan yang dilakukan di antara kontraksi, dimana tanda-tanda vital ibu “LM” terpantau normal yaitu: TD 110/80, N 80x/menit, S 36,3oC, R 24x/menit. Pemeriksaan abdomen meliputi menentukan tinggi fundus uteri, memantau kontraksi uterus dan DJJ, menentukan presentasi dan penurunan bagian terbawah janin. Pemeriksaan abdomen pada ibu “LM” terpantau normal yaitu, tinggi fundus uteri ibu 35 cm, kontraksi uterus ibu 3x/10 menit selama

51

40-45 detik, DJJ 124x/menit, presentasi kepala, dan penurunan kepala di HIII. Hasil periksa dalam ibu “LM” yaitu V/V normal, portio lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (+), preskep, denominator UUK kiri depan, penurunan kepala HIII, tidak ada molase tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat. Dari hasil periksa dalam dapat diketahui bahwa ibu “LM” dalam Kala I persalinan fase aktif oleh sebab itu kemajuan persalinan ibu dipantau dalam lembar partograf. Kemajuan persalinan tidak melewati garis waspada. Kontraksi adekuat, DJJ janin dalam batas normal. Setelah selesai melakukan pemeriksaan bidan menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga ibu dianjurkan untuk miring kiri dan diberikan KIE mengenai teknik mengatasi rasa nyeri dan inisisasi menyusu dini karena ibu belum menegtahui hal tersebut. Bidan kemudian segera menyiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan. partus set (setengah kocher, gunting episiotomy, 2 buah klem, gunting tali pusat dan kateter), hecting set (nalpuder, pinset, jarum, benang catgut), obat-obatan seperti oksitosin dan lidokain, spuit, underpad, bengkok, alat perlindungan diri (sepatu boots, apron, sarung tangan, masker, google dan penutup kepala), pakaian ibu dan bayi, air klorin dan air dtt, tempat plasenta, tempat sampah infeksius dan non infeksius yang disusun secara ergonomis. Ruangan tempat ibu bersalin bersih, hangat dan dilengkapi kamar mandi. Selama Kala I persalinan ibu mendapatkan dukungan emosional dari keluarga dan bidan yang terus mendampingi ibu dan menciptakan suasana yang nyaman bagi ibu. Pemenuhan kebutuhan cairan ibu diberikan setiap ibu merasa haus. B. Asuhan pada Kala II Pukul 10.30 wita ibu mengeluh ingin mengedan, Terlihat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan meneran pada ibu, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka. Tekanan darah ibu 110/80 mmHg, His 3x dalam 10 menit selama 40-45 detik, DJJ 130x/menit. Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil V/V normal, Po tidak teraba, pembukaan lengkap, Ket (+), preskep, denominator UUK arah jam 12, penurunan kepala HIII, tidak ada molase, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat. Bidan segera menggunakan APD lengkap dan memdekatkan alat dan bahan persiapan partus. Bidan menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman, ibu memilih posisi setengah duduk. Kemudian ibu diinformasikan bahwa selaput ketuban ibu akan

52

dipecahkan karena pembukaan ibu sudah lengkap dan ketuban belum pecah. Warna air ketuban jernih, bau kas ketuban dengan volume ±500 cc. Bidan membimbing ibu untuk meneran dan memuji ibu bahwa ibu telah meneran dengan baik. Saat kepala bayi membuka vulva bidan melakukan penekanan pada perineum menggunakan tangan kanan yang dialasi kain untuk mengurangi terjadinya robekan. Segera setelah kepala lahir bidan langsung menolong kelahiran bahu dengan posisi tangan biparietal, dilanjutkan dengan kelahiran seluruh tubuh, bayi lahir pukul 10.35 wita. Pada ibu”LM” tidak dilakukan episiotomy karena tidak ada indikasi. C. Asuhan pada kala III Segera setelah lahir bayi diletakkan diatas perut ibu dan dikeringkan bidan meminta pendamping untuk mememgang bayi, setelah itu dilakukan pemeriksaan adanya janin kedua. Pada kasus ibu “LM” tidak terdapat janin kedua. Bidan meninformasikan pada ibu bahwa ibu akan disuntikkan obat (oksitosin 10 IU) untuk memperkuat kontraksi uterus, ibu “LM” bersedia dan ibu disuntikkan pada paha kanan bagian atas. Tali pusat bayi diklem dan dipotong, kemudian dilakukan proses IMD dengan meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi telungkup seperti kodok dan diselimuti agar bayi tidak kedinginan. Sementara menunggu proses IMD bidan melanjutkan manajemen aktif kala III yaitu pelakukan peregangan tali pusat terkendali untuk melahirkan plasenta. Plsenta lahir pukul 10.40 wita dengan kotiledon lengkap. Segera setelah plasenta lahir dilakukan masase fundus uteri selama 15 detik untuk merangsang kontraksi uterus. D. Asuhan pada kala IV Pada kala IV persalinan dilakukan pemeriksaan jumlah kehilangan darah dan laserasi pada perineum. Pada kasus ibu “LM” terdapat laserasi grade II pada perineum sehingga dilakukan hecting dengan teknik jelujur dan pemberian anastesi local sebelum proses hecting. Pada kala ini dilakukan pemantauan kontraksi uterus dan tanda-tanda vital ibu dan bayi. Ibu juga diberikan KIE mengenai cara menilai kontraksi uterus yang baik dan masase fundus uteri. Pada 1 jam pertama, bayi masih berada di atas perut ibu untuk dilakukan Inisiasi Menyusu Dini dan proses tersebut berhasil yang terlihat dari bayi mencari putting susu ibu dan menyusu pada 1 jam pertama. Ditahap ini, selain untuk memperkuat ikatan

53

kasih sayang antara ibu dan bayi, proses penyusuan dilakukan untuk merangsang terjadinya kontraksi guna membantu pengeluaran lokea sehingga tinggi fundus uteri dapat kembali seperti sebelum hamil. Tinggi fundus uteri 2 jam postpartum didapatkan 2 jari di bawah pusat. Pasien diperbolehkan pindah ke ruang RRI5 untuk perawatan nifas setelah kondisi pasien sudah benar stabil dan tidak menunjukkan tanda bahaya atau penyulit pada masa postpartum.

54

BAB V PENUTUP

A. Simpulan Dari praktik yang dilaksanakan di BKIA UPT Puskesmas 1 Kuta dapat disimpulkan bahwa bayak ditemui kasus- kasus yang perlu mendapat perhatian dan penanganan yang segera dan tepat sesuai dengan kebutuhan pasien dalam masa persalinannya sehingga ibu dan bayi selamat dan sehat. Untuk itu deteksi dini dan pengawasan selama proses persalian sangat penting untuk dilakukan

B. Saran 1. Untuk Mahasiswa Sebaiknya mahasiswa bidan selalu menerapkan asuhan kebidanan sesuai dengan standar yang telah ditentukan dalam setiap pemberian asuhan kebidanan kepada klien dan hendaknya selalu berusaha meningkatkan diri, baik dari segi ilmu pengetahuan, sikap, maupun keterampilan. 2. Untuk Institusi Pelayanan Tetap mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di BKIA UPT Puskesmas Kuta 1. 3. Untuk Pembimbing Diharapkan selalu memberikan bimbingan kepada mahasiswa yang melaksanakan praktik teori asuhan kebidanan sehingga mahasiswa lebih memahami dan dapat menjadi lebih baik dari sebelumnya terkait dengan pemberian asuhan yang berkualitas.

55

DAFTAR PUSTAKA

Hidayati,Asri.Mufdilah.2009.Catatan Kuliah Konsep Kebidanan Plus Materi Bidan Delima.Yogyakarta:Mitra Cendekia Press JNPK-KR.2008.Pelatihan

Klinik

Asuhan

Persalinan

Normal.Jakarta:Departemen

Kesehatan Republik Indonesia Manuaba, Ida Bagus Gede.1998.Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan.Jakarta: Buku Kedokteran EGC Rukiyah,Ai Yeyeh dkk.2009.Asuhan Kebidanan II (Persalinan).Jakarta:Trans Info Media .

56