Kuisioner Tb Kotaraja.docx

KUISIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI PENINGKATAN KASUS TB PARU BTA POSITIF PADA PASIEN YANG BEROBAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTARAJA.

A. Indentitas Responden 1. No. Responden

:

2. Nama Responden

:

3. Umur

:

4. Jenis kelamin

:

5. Pendidikan

: 1. Tidak tamat SD

Tahun

2. Tamat SD 3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Sarjana muda/D3 6. Pasca Sarjana

6. Pekerjaan

: 1. Tidak bekerja 3. Buruh

4. Tani

5. Swasta

6. Pedagang/wiraswasta

7. PNS/ABRI

7. Sosial ekonomi :

2. Ibu rumah tangga

B. Lembar Observasi Kondisi Lingkungan Perumahan

No

Jenis Pertanyaan

Hasil Ukuran

Kriteria Objektif a.

Kepadatan hunian : 1

a. Luas rumah b. Jumlah penghuni

syarat bila ≤ 10

a. ……… m2 b. …........ Orang/rumah

Tidak memenuhi m2/orang

b.

Memenuhi syarat bila > 10 m2/orang

a.

Kondisi Ventilasi : 2

a. Luas ventilasi b. Luas lantai

syarat bila ≤ 10% dari

a. ………. m2 b. ………. m2

Tidak memenuhi luas lantai.

b.

Memenuhi syarat bila 10% dari luas lantai.

a.

3

Kelembaban : a. Berapa

Tidak memenuhi syarat bila < 40%

...……….. OC

atau > 70% b.

Memenuhi syarat bila 40%-70%

a.

4

Pencahayaan : a. Berapa

………… Lux

Tidak memenuhi syarat bila < 60lux

b.

Memenuhi syarat bila ≥60lux

a. Tidak memenuhi syarat

5

Suhu : a. Berapa

………….. OC

bila <18°C atau >30°C. b. Memenuhi syarat 18°C-30°C. a.

Tidak memenuhi syarat bila tidak

6

kedap air.

Kebiasaan merokok b.

Memenuhi syarat bila kedap air