Kuesioner.docx

KUESIONER Tanggal Pengisian

:

Jenis Kelamin

:

Usia

:

Pengetahuan 1. Apakah anda mengetahui tentang infeksi menular seksual (IMS) ?

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

A. Ya B. Tidak Jika YA, penyakit Infeksi Menular Seksual adalah ( jawaban boleh > 1) A. Herpes B. Gonorea C. Sifilis D. HIV AIDS E. Tidak tahu Apakah anda mengetahui cara penularan Infeksi Menular Seksual? A. Ya B. Tidak Jika Ya, bagaimana cara penularan Infeksi Menular Seksual ? ( jawaban boleh > 1) A. Berciuman B. Hubungan Seksual C. Jarum Suntik D. Jalan lahir E. Tidak tahu Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual melalui hubungan seksual bergantiganti pasangan ? A. Setuju B. Tidak setuju Apakah anda setuju kondom dapat mencegah penularan Infeksi Menular Seksual ? A. Setuju B. Tidak setuju Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual dapat melalui berciuman ? A. Setuju B. Tidak setuju Sumber informasi seks anda ( jawaban boleh > 1) A. Teman B. Pacar C. Orang tua

D. Media (VCD,majalah) E. Sekolah 9. Maka kehilangan keperawanan menurut anda ? A. Tidak berpengaruh, hanya symbol saja B. Hidupenggan mati tak mau C. Kehilangan masa depan D. Mengikuti tren E. Tidak tahu 10. Definisi tidak perawan menurut anda ? A. Sudah melakukan hubungan seks B. Sudah menikah C. Masturbasi D. Tidak berdarah saat malam pertama E. Tidak tahu 11. Makna hubungan seksual menurut anda ? A. Berpegangan tangan B. Melakukan hubungan intim C. Berpelukan D. Berciuman E. Tidak tahu SIKAP 12. Menurut anda apakah bacaan/gambar/film porno dapat menambah pengetahuan tentang seks? A. Ya B. Tidak 13. Menurut anda apakah membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah halyang tabu ? A. Ya B. Tidak 14. Menurut anda apakah memperkenalkan alat kontrasepsi pada remaja berate mengijinkan freeseks ? A. Ya B. Tidak 15. Menurut anda apakah hamil pra nikah bukanlah hal yang memalukan ? A. Ya B. Tidak 16. Menurut anda apakah aborsilebih baik daripada menanggung malu karena hamilpra nikah ? A. Ya B. Tidak 17. Menurut anda apakah laki dan perempuan harus menjaga keperjakaan dan keperawanan ? A. Ya B. Tidak

18. Setujukah anda tayangan TV atau media lainnya cukup berperan dalam meningkatnya jumlah remaja yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah ? A. Ya B. Tidak 19. Menurut kurikulum disekolah sudah cukupuntuk memberikan pengetahuan tentang kesehtan reproduksi ? A. Ya B. Tidak 20. Menurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehtan reproduksi disekolahsekolah ? A. Ya B. Tidak PERILAKU 21. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual ? A. Ya B. Tidak 22. Jika Ya (pada no.21) pada umur berapa anda pertama kali melkukan hubungan seksual ? A. < 12 tahun B. 12-14 tahun C. 14-16 tahun D. 16-18 tahun E. Tidak tahu 23. Jika YA (pada no.21) dimana pertam kali melakukan hubungan seksual ? A. Rumah B. Mobil C. Kos D. Hotel E. Tidak tahu 24. Jika Ya (pada no.21),apakah ketika anda melakakan hubungan seksual anda memakai alat kontrasepsi ? A. Ya B. Tidak 25. Jika Ya (pada no.24)alat kontrasepsi apa yang anda gunakan ? A. Kondom B. Spiral C. Suntikan D. Pil E. Tidak tahu 26. Apakah anda pernah terkena penyakit menular seksual ? A. Ya

B. Tidak 27. Jiak Ya (pada no.26) apakah anda pernah memeriksakan diri ke dokter berkaitan dengan infeksi menular seksual ? A. Ya B. Tidak 28. Jia tidak (pad no.27) apa alasan anda tidak melakukan pegobatan ? A. Tidak ada biaya B. Malu C. Karena penyakit ini bias sembuh sendiri D. Takut ketauan orang tua E. Tidak tahu