Kuesioner.doc
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Kuesioner.doc as PDF for free.
More details
- Words: 692
- Pages: 8
Lembar Kuesioner Faktor-faktor yang mempengaruhi motivasi keluarga dalam memberikan dukungan (perawatan) untuk penyembuhan pasien dengan gangguan jiwa di wilayah Puskesmas Tegaldlimo
Nama responden/inisial
:
No responden
:
Tanggal pengisian
:
Berilah Tanda (√) pada kolom dibawah ini sesuai data Responden. A. Data Demografi Umur : 15 sampai 49 Tahun : 50 ke atas Pendidikan : SD dan SMP : SMA : D III s/d S3 PENGHASILAN : > 1.200.000 : < 1.200.000
6
Lingkari jawaban A dan B bila menurut anda benar. B. Kuesioner Pengetahuan 1. Saya mendapat informasi mengenai cara merawat gangguan jiwa sehingga mengetahui cara perawatanya a. Ya b. Tidak 2. Saya diajarkan oleh perawat puskesmas sehingga saya mampu merawat anggota keluarga gangguan jiwa a.
Ya
b.
Tidak
3. Saya melakukan perawatan sehingga saya memahami dalam merawat a. Ya b. Tidak 4. Saya mencari tahu pada orang lain tentang cara merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 5. Saya mengalami kesulitan dalam melakukan perawatan kepada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak
7
6. Saya menyuruh orang lain merawat karena saya tidak memiliki pengetahuan untuk melakukan perawatan a. Ya b. Tidak 7. Saya tidak memiliki semangat untuk menjalankan aktivitas sehari-hari karena memiliki beban merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak Kuesioner Spiritual 1. Saya beranggapan sakit yang dialami anggota keluarga adalah takdir Allah SWT a. Ya b. Tidak 2. Saya malas melakukan perawatan karena penyakit ini adalah kutukan Allah SWT a. Ya b. Tidak 3. Saya menerima dengan iklas merawat anggota keluarga yang sakit a. Ya b. Tidak
8
4. Saya mendapat kekuatan dari kepercayaan yang saya miliki untuk menghadapi masalah dalam merawat keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 5. Saya berdoa pada Allah SWT agar keluarga saya disembuhkan dari penyakitnya a. YA b. Tidak Kuesioner Dukungan Keluarga 1. Keluarga Saling bertukar pikiran dalam menghadapi masalah gangguan jiwa pada anggota keluarganya a. Ya b. Tidak 2. Keluarga mimbiayai biaya perawatan dan pengobatan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 3. Anggota keluarga yang lain membantu saya dalam mengambil keputusan dalam masalah pengobatan yang diberikan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak
9
4. Anggota keluarga lain tidak acuh saat perawat memberi penjelasan tentang cara merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 5. Keluarga mengucilkan saya karena saya merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 6. Keluarga menemani anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa saat berkonsultasi dengan perawat dan dokter a. YA b. Tidak 7. Kuluarga mengutarakan keluhan yang dirasakan saat merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 8. Keluarga meluangkan waktu untuk bergantian dengan saya dalam merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak
10
9. Keluarga menyediakan transportasi saat hendak memeriksakan anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa di Puskesmas a. Ya b. Tidak 10. Keluarga menolak saat saya meminta tolong untuk merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 11. Keluarga memenuhi kebutuhan sehari-hari pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak Kuesioner Motivasi 1. Saya melakukan perawatan pada keluarga yang mengalami gangguan jiwa atas dasar keinginan sendiri a. Ya b. Tidak 2. Saya melakukan perawatan anggota keluarga dengan gangguan jiwa atas desakan keluarga a. Ya b. Tidak
11
3. Saya melakukan perawatan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa atas desakan perawat a. Ya b. Tidak 4. Saya melakukan perawatan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa hanya pada waktu luang saja a. Ya b. Tidak 5. Saya melakukan perawatan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dengan rutin dan sabar a. Ya b. Tidak 6. Sesibuk apapun saya tetap tetap meluangkan waktu untuk melakukan perawatan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 7. Saya melakukan perawatan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa kalu sudah tegur oleh keluarga lain a. Ya b. Tidak
12
8. Saya merawat anggota keluarga yang mempunyai gangguan jiwa kerena sudah menjadi tanggung jawab saya a. Ya b. Tidak 9. Saya mengajukan keluarga untuk merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa di rumah sakit a. Ya b. Tidak
13
Nama responden/inisial
:
No responden
:
Tanggal pengisian
:
Berilah Tanda (√) pada kolom dibawah ini sesuai data Responden. A. Data Demografi Umur : 15 sampai 49 Tahun : 50 ke atas Pendidikan : SD dan SMP : SMA : D III s/d S3 PENGHASILAN : > 1.200.000 : < 1.200.000
6
Lingkari jawaban A dan B bila menurut anda benar. B. Kuesioner Pengetahuan 1. Saya mendapat informasi mengenai cara merawat gangguan jiwa sehingga mengetahui cara perawatanya a. Ya b. Tidak 2. Saya diajarkan oleh perawat puskesmas sehingga saya mampu merawat anggota keluarga gangguan jiwa a.
Ya
b.
Tidak
3. Saya melakukan perawatan sehingga saya memahami dalam merawat a. Ya b. Tidak 4. Saya mencari tahu pada orang lain tentang cara merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 5. Saya mengalami kesulitan dalam melakukan perawatan kepada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak
7
6. Saya menyuruh orang lain merawat karena saya tidak memiliki pengetahuan untuk melakukan perawatan a. Ya b. Tidak 7. Saya tidak memiliki semangat untuk menjalankan aktivitas sehari-hari karena memiliki beban merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak Kuesioner Spiritual 1. Saya beranggapan sakit yang dialami anggota keluarga adalah takdir Allah SWT a. Ya b. Tidak 2. Saya malas melakukan perawatan karena penyakit ini adalah kutukan Allah SWT a. Ya b. Tidak 3. Saya menerima dengan iklas merawat anggota keluarga yang sakit a. Ya b. Tidak
8
4. Saya mendapat kekuatan dari kepercayaan yang saya miliki untuk menghadapi masalah dalam merawat keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 5. Saya berdoa pada Allah SWT agar keluarga saya disembuhkan dari penyakitnya a. YA b. Tidak Kuesioner Dukungan Keluarga 1. Keluarga Saling bertukar pikiran dalam menghadapi masalah gangguan jiwa pada anggota keluarganya a. Ya b. Tidak 2. Keluarga mimbiayai biaya perawatan dan pengobatan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 3. Anggota keluarga yang lain membantu saya dalam mengambil keputusan dalam masalah pengobatan yang diberikan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak
9
4. Anggota keluarga lain tidak acuh saat perawat memberi penjelasan tentang cara merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 5. Keluarga mengucilkan saya karena saya merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 6. Keluarga menemani anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa saat berkonsultasi dengan perawat dan dokter a. YA b. Tidak 7. Kuluarga mengutarakan keluhan yang dirasakan saat merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 8. Keluarga meluangkan waktu untuk bergantian dengan saya dalam merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak
10
9. Keluarga menyediakan transportasi saat hendak memeriksakan anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa di Puskesmas a. Ya b. Tidak 10. Keluarga menolak saat saya meminta tolong untuk merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 11. Keluarga memenuhi kebutuhan sehari-hari pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak Kuesioner Motivasi 1. Saya melakukan perawatan pada keluarga yang mengalami gangguan jiwa atas dasar keinginan sendiri a. Ya b. Tidak 2. Saya melakukan perawatan anggota keluarga dengan gangguan jiwa atas desakan keluarga a. Ya b. Tidak
11
3. Saya melakukan perawatan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa atas desakan perawat a. Ya b. Tidak 4. Saya melakukan perawatan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa hanya pada waktu luang saja a. Ya b. Tidak 5. Saya melakukan perawatan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dengan rutin dan sabar a. Ya b. Tidak 6. Sesibuk apapun saya tetap tetap meluangkan waktu untuk melakukan perawatan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a. Ya b. Tidak 7. Saya melakukan perawatan anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa kalu sudah tegur oleh keluarga lain a. Ya b. Tidak
12
8. Saya merawat anggota keluarga yang mempunyai gangguan jiwa kerena sudah menjadi tanggung jawab saya a. Ya b. Tidak 9. Saya mengajukan keluarga untuk merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa di rumah sakit a. Ya b. Tidak
13
