Kontraksi Prematur.docx

KONTRAKSI PREMATUR   

 



Memberi salam Memperkenalkan diri Anamnesis :  Apakah hamil? Keberapa? HPHT?  Ada mules-mules? Seberapa sering? Lamanya?  Ada keluar lendir bercampur darah?  Ada keluar air-air? Seberapa banyak?  Ada keputihan selama kehamilan? Gatal? Warna? Bau? Sejak kapan?  Riwayat persalinan preterm? Informed Consent Pem. Fisik :  KU?  Kesadaran?  TTV dan St.Generalis? Pem. Obstetrik :  Mengukur TFU  Leopold I-IV  Pemeriksaan DJJ dan HIS (+)  VT :  Pasien diminta untuk berbaring diatas tempat tidur  Kedua kaki ditekuk  Pemeriksa memasukkan tangan secara obstetrik  v/v (tdk ada kelainan)  portio  pembukaan  ketuban  presentasi

Faktor resiko tinggi: Kriteria Creasi  1 mayor, 2 minor Kriteria mayor Gemeli Hidramnion Anomaly/kelainan uterus Pem. > 2 cm pada usia > 32 minggu Abortus pada trimester 2 > 2x Riw persalinan preterm sebelumnya Panjang serviks <2,5 cm pada UK >32 mgg Riw konisasi Penggunaan kokain

Kriteria Minor Penyakit yg disertai demam Riw perdarahan pervaginam pd UK >12 mgg Riw pionefritis Merokok >10 batang/hari Riw abortus pada trimester 1 > 2x



Penatalaksanaan :  Pemberian tokolitik  Nifedipin : dosis awal 30 mg, 8 jam berikutnya 20 mg, dan pemberian selanjutnya 3x10 mg.  MgSO4 40% : dosis awal 4gr (10 cc) dalam 100cc RL selama 30 menit 73tpm  6 gr (15 cc) drip dalam RL 500 cc (28 tpm)  10 gr (25 cc) drip dalam RL 500 cc (17 tpm)  Terbutalin: 10-15mcg/menit IV  Pematangan paru  Dexametason 4x6 mg (IM) / 12 jam = 2x6mg/12 jam selama 2hari  Betametason 2x12 mg (IM) / 24 jam  Antibiotik  Eritromisin 3x500 mg (3 hari)  Ampisilin 3x500 mg (3 hari)  Klindamisin 2x300 mg (3 hari)

Manajemen persalinan bergantung pada :      

Ketuban pecah/belum. Bila sudah persalinan tidak dapat dihindari Pembukaan serviks. Bila sudah mencapai 4 cm  sulit dicegah Usia kehamilan  bila <34 minggu sebisa mungkin dipertahankan, bila >34 minggu atau TBJ >2.000gr  persalinan dapat dipertimbangkan Komplikasi dari persalinan, ex: PEB, korioamnionitis, perdarahan Ada/tidaknya fasilitas NICU yang memadai UK >34mgg bisa dilahirkan di Puskesmas. UK<34mgg rujuk ke RS dgn fasilitas memadai.

Manual Plasenta 1. Persetujuan tindakan medis: informed consent: prosedur; keluhan; dukungan 2. Persiapan sebelum tindakan a. Pasien  Pastikan terpasang infus  Pastikan kelengkapan dan fungsi peralatan resusitasi  Meniapkan kain alas bokong dan penutup perut bawah (ex: underpad)  Medika mentosa: analgetik; sedatif; uterotonika; bethadin; oksigen dan regulator b. Penolong  Celemek, masker, kacamata pelindung, sepatu bot. (APD)  Sarung tangan obstetri (panjang)  Instrumen : klem; spuit 5 cc; jarum no 23; wadah plasenta; katheter dan penampung kemih; hecting set.  Larutan klorin 0,5 % 3. Tindakan penetrasi ke dalam uteri  Pastikan Kosongkan kandung kemih  Cuci tangan sabun dan air steril  Anestesi (analgesi dan sedatif)  Pake sarung tangan obstetri  Jepit dan renggangkan tali pusat menggunakan klem (bisa dibantu oleh asisten)  Masukkan tangan secara obstetri menyusuri tali pusat  Tangan luar memegang fundus uteri  Mencari tempat implantasi plasenta dan buka tangan seperti memberi salam 4. Melepas plasenta dari dinding rahim  Temukan implantasi plasenta dan bagian terbawah plasenta  Posisikan punggung tangan pada dinding uteri  Selipkan ujung jari diantara pasenta dan dinding rahim  Gerakkan tangan ke kiri dan kekanan menggunakan sisi ulnaris tangan obstetri dengan menyisir seluruh implantasi hingga plassena terlepas semua 5. Mengeluarkan plasenta  Bila implantasi telah lepas seuruhnya, lakukan eksplorasi di seluruh bagian uteri  Tangan di fundus dipindahkan ke supra simfisis untuk menahan uteri (dorsokranial)  Keluarkan plasenta dengan posisi tali pusat masih tegang  Periksa kelengkapan tali pusat  Bersihkan alat dengan larutan klorin 0,5 %  Cuci tangan kembali 6. Perawatan lanjutan  Berikan oksitosin 10 1U dalam 500cc RL dan ergometrin 0,2 mg  Triple drugs (ampisilin 2mg iv/6 jam, gentamisin 5 mg/kgBB/24 jam, metronidazole 500mg /8 jam)  Monitor perdarahan dan ttv: per 15 menit pada jam pertama; per 30 menit ada jam kedua  Pastikan kontraksi uterus

 

Catat kondisi pasien Lapor ke keluarga bahwa tindakan telah selesai namun tetap perlu perawatan.

PERSALINAN SUNGSANG Salam sapa Tipe sungsang : frank breech, complete breech, incomplete breech 1. Spontan bracht (persalinan lancar2 saja) Pertolongan dimulai setelah bokong tampak di vulva. Tidak usah tergesa-gesa biarkan sampai pembukaan lengkap lalu ibunya mengedan dan bokong lahir (fase lambat) Masuk ke fase cepat dari umbilikus sampai bahu. Pegang secara Bracht , ibu jari tangan penolong sejajar femur, jari lain di pinggul bayi. Saat angulus scapularis inferior lahir ibu mengedan, bayi di hiperlordosiskan ke atas perut ibu sehingga lahir berturut-turut dagu mulut hidung kepala, lalu letakan bayi ke perut ibu. JIKA PERSALINAN TIDAK BERJALAN LANCAR MAKA GUNAKAN MANUAL AID Tanda persalinan tidak lancar: - Indikasi waktu lebih lama - Indikasi janin - Indikasi ibu 3 putaran paksi (Pastikan pembukaan lengkap!!!) -

Biinter Trocanter Mayor Biacromion Biparietal



Fase lambat pertama : lahirnya bokong - umbilikus (diameter BIINTER TROCHANTER MAYOR) Bokong masuk PAP secara oblik, bokong akan berputar menyesuaikan BTP & PBP, krn diameter terbesar adalah anterposterior. Bokong enggaged, kaki janin akan terlihat, bantu mengeluarkan kaki dg cara tarik kaki secara hati2 dengan bertumpu pada lutut. Stlh kaki lahir, biarkan saja, Tali pusat akan lahir, longgarkan tali pusat semaksimal mungkin. Fase cepat : pusat-bahu (diameter BIACROMION) saat bahu masuk PAP ibu mengedan 2-3x tapi bahu tidak lahir maka manual AID Untuk melahirkan bahu. Jika ujung skapula belum lahir, bahu masih tinggi gunakan LOVSET untuk melahirkan semua bahu, sehingga bahu lahir didepan bolak balik 180 derajat. Posisi tangan penolong femuropelvik, putar 180 putar ke arah punggung hingga bahu lahir. Jika angulus scapularis inferior bahu posterior lebih terlihat dekat dengan vulva, gunakan manuver deventer/klasik untuk melahirkan bahu posterior Kemudian jari tangan penolong disisipkan di malleolus medialis. Tarik kontralateral ke atas untuk lahirkan bahu posterior (tangan penolong di sesuaikan dengan lengan yang akan dibebaskan). Lalu Tarik kontralateral ke bawah untuk melahirkan bahu anterior (tangan penolong di sesuaikan dengan lengan yang akan dibebaskan). Jika angulus scapularis inferior pada bahu anterior lebih terlihat, gunakan manuver MULLER. Pegang secara femuropelvik, ibu jari sejajar paha bayi dengan ujung jari di gluteus, jari telunjuk berada di atas sias, dan jari lain menggenggam femur. lalu di



  

tarik curam ke arah kebawah sehingga bahu lahir bahu anterior, stlh itu Tarik kontralateral ke atas untuk lahirkan bahu posterior. Lmbat ke 2 Fase lambat ke 2 diameter BIPARIETALE Hairline sebagai patokan Dengan cara mauriceau bayi seperti menunggang kuda di tangan kiri penolong, jari telunjuk dan jari tengah di fossa canina, tangan kanan memegang didaerah punggung bayi, jari tengah di suboksiput tekan untuk memfleksikan kepala bayi, tarik curam kebawah sampai suboksiput tampak, bayi hiperlordosis ke ats perut ibu.

MOLA HIDATIDOSA

Salam, sapa, perkenalkan diri. Lakukan anamesa : - Ibu keluhannya apa bu? - Ada mual muntah? Sehari berapa kali muntah? Makanan bisa masuk? - Terlambat haid berapa lama/UK sdh brp bulan? - Ada nyeri di perut ? - Apakah ada perdarahan pervaginam? Warnanya? Brp banyak? Apakah ada gelembung2 yang ikut keluar? PEMERIKSAAN FISIK KU, KESADARAN, VITAL SIGN Abdomen : tampak cembung St.obst : TFU lebuh besar dari masa khamilan. Ballotement (-) djj (-) Inspeksi : v/v dlm bts nrmal Inspekulo : portio pucat/tdk? Keluar gelembung2 di OUE? Ostium tertutup, dinding vagina ada lesi atau tidak? VT : pembesaran uterus, pembukaan?, massa adneksa (-), nyeri portio PEMERIKSAAN PENUNJANG : LAB : cek HB, WBC,PLT,T3,T4,BHCG (bhcg meningkat lbh dari 105 Pp test (+) USG : ada gambaran vesikuler sprti srang tawon atau anggur. TATALAKSANA 1. Perbaikan KU/stabilisasi : IVFD, jika hb rendah transfusi, jika ada tirokositosis berikan anti tiroid PTU ( 3X100-200mg), Lugol (3x10 tetes 6 jam sblm kuret). 2. AVM/kuretas vakum Histerekomi untuk >35 th dn cukup anak 3. Folow up 1 tahun: - 3 bulan pertama 2 minggu sekali - 3 bulan kedua tiap bulan - 6 bulan berikutnya 2 bulan sekali Tidak boleh hamil selama 1 tahun. Gunakan kondom/pil kb Diharapkan kadar bhcg <5 MIU. Tiap control cek kadar HCG. Kadar HCG yg bisa di deteksi PP Test (25-100). Jika selama 12 minggu kadar HCG tidak turun. RUJUK KE RS untuk di lakukan pemeriksaan HBES dn ACOSTA untuk mendeteksi keganasan. H: HAVIING EXPELT B : BLEEDING

E: ENLARGMENT OF UTERUS S ; SOFTNESS. Rujuk pasien ke RS untuk dilakukan kemoterapi Profiaksis kemo : - MTX (METHOTREXATE) 20 mg/IM/hr slm 5 hr berturut-turut IM - Actinomycin Combination terapi (ACT) d 1 flakon/hari slm 5 hari IV - Asam folat sbg antidotum

BAKTERIAL VAGINOSIS    

 







Gardnerella vaginalis, prevottela Memberi salam Memperkenalkan diri Anamnesis :  Keluhan keputihan?  Sejak kapan?  Berapa sering dan banyak, konsistensi?  Gatal?  Berbau?  Warna?  Nyeri?  Riwayat ganti” pasangan?  Penggunnaan kontrasepsi? Informed Consent Pem. Fisik :  KU?  Kesadaran?  TTV dan St.Generalis?  Nyeri tekan atau adanya masa pada abdomen? Inspekulo :  Pasien posis litotomi  Kaki di fleksikan dan di buka  Disinfeksi vulva vagina  Masukkan inspekulo  Nilai dinding vagina? Masa/udem?  Portio? Licin? Erosi?  Ada sekret vagina berwarna putih keabuan yang menempel pada dinding vagina?  Tes pH vagina  pH strip/lakmus  pH >4,5 (basa)  (+) BV Laboratorium :  Pem. Darah lengkap  Mikroskopik (pewarnaan gram ) (+) clue cells  Whiff test  sekret ditetesi lar. KOH 10%  jika sekret mengeluarkan bau amis  (+) BV  Skor Nugent (skor 1-10) - Skor 0-3  (-) BV - Skor 4-6  Intermediet - Skor 7-10  (+) BV Penatalaksanaan :  Meronidazole 2 x 500 mg selama 1 minggu  Klindamisin 2 x 300 mg selama 1 minggu  Lactobacillus ramnosus tab/gel

DISTOSIA BAHU 

Tanda distosia bahu  Kala II persalinan memanjang  Ketidakmampuan melahirkan bahu pada persalinan normal  Tertahannya bahu pada simfisis  dagu di perineum (turtle sign)  Informed consent atas tindakan  hindari 4P  PANIC, PULLING, PUSHING, PIVOTING

“ALARMER” 

A  ASK FOR HELP Meminta bantuan 6 orang (2 asisten, 1 resusitator, 1 informed consent, 1 mencatat, 1 mobile)



L  LIFTHING THE LEGS AND BUTTOCKS (MANUVER MC. ROBERT)  Fleksikan pada ke arah abdomen guna meluruskan jalan lahir agar dapat dilalui bahu bayi  Sebelum manuver ini dilakukan basanya didahului dengan episiotomi



A  ANTERIOR DYSIMPACTON OF SHOULDER  Suprapubic Pressure (Masanti) Meminta tolong asisten untuk menekan area suprasimfisis dengan menggunakan pangkal tangan agar bahu janin jadi adduksi  Rotate to Obligue ( Rubin) Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina, raih bagian belakang bahu anterior, adduksikan bahu kearah dada dengan tangan yang berlawanan dengan punggung bayi.



R  ROTATION OF THE POSTERIOR SHUOLDER (WOODS SCREW)  Melahirkan bahu posterior  Memutar bahu posterior 180 derajat ke arah anterior (dibawah simfisis) dengan cara memasukkan 2 jari pada bahu posterior dan 2 jari pada bahu anterior



M  MANUAL OF REMOVER OF PPOSTERIOR ARM (SCHWARTZ DIXON)  Berusaha melahirkan bahu posterior  Memasukkan tangan sesuai dengan arah punggung  Tangan penolong masuk menyusuri humerus sampai fossa cubiti, lengan bawah di fleksikan lalu raih tangan bayi lalu tarik keluar dengan cara mengusap wajah bayi



E  EPISIOTOMI  Episotomi dilakukan diawal agar melebarkan jalan lahir



R  ROLL OVER (GASKIN)  Posisi ibu nungging (Knee Chest)

 Dengan bantuan gravitasi, lahirkan bahu posterior lebih dahulu dengan cara pegang kepala biparietal, tarik curam ke arah bawah lalu tarik kontralateral ke arah atas untuk lahirkan bahu anterior. KALAU “ALARMER” GAGAL, MAKA:  Lakukan KLEIDOTOMI, MANUVER ZAVANELLI, SIMFISIOTOMI

STUDI KASUS 3: PERDARAHAN POSTPARTUM

Arahan Bacalah kasus dibawah ini secara seksama, pahami masalahnya dan jawablah pertanyaanpertanyaan berikut ini:

Studi kasus Ny. A. P1A0, usia 20 th. Melahirkan bayi cukup bulan di rumah 2 jam yang lalu, ditolong oleh dukun. Ny. A. dibawa oleh dukun ke Puskesmas karena perdarahan pervaginam. Lama persalinan 12 jam, persalinan spontan, plasenta lahir 20 menit setelah bayi lahir.

Penilaian (Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium) 1. Sebutkan langkah-langkah tindakan untuk menentukan diagnosis. 

Sapa dengan baik dan tanyakan keluhannya



Inform consent



Lakukan penilaian KU, pemeriksaan fisik dan TTV secara cepat untuk menentukan apakah ibu dalam kondisi gawat-darurat 

Gangguan kesadaran (Pucat, Akral dingin, Berkeringat dingin)



Takhipnea



Nadi > 100/menit



Tekanan darah sistolik < 90 mmHg

Apabila syok  Tindakan resusitasi dan stabilisasi (pasang IVFD + ambil sampel darah untuk periksa DL) 

Upayakan memperoleh catatan medik atau data penanganan sebelumnya seperti data tentang jumlah perdarahan yang terjadi segera setelah persalinan, kelengkapan plasenta dan adanya trauma pada daerah genital 

Berapa banyak perdarahan yang telah keluar (bagaimana bentuk perdarahannya?)



Penanganan apa saja yang telah dilakukan

2. Sebutkan pemeriksaan fisik khusus yang harus dilakukan untuk mendiagnosis. 

Sementara resusitasi berlangsung nilai kontraksi uterus (atonia/ hipotonia uteri)



Adanya laserasi pada perineum, vagina dan serviks



Kelengkapan plasenta



Pemeriksaan konjungtiva palpebrae yang menandakan adanya anemia.

3. Sebutkan pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan. 

Pemeriksaan DL (hemoglobin/ WBC, PLT, PT, APTT/ CT,BT karena adanya perdarahan yang lebih banyak dari normal, disamping adanya gejala dan tanda anemia.

Tanda-tanda vital: Nadi 108 x/menit, tekanan darah 80/60, pernapasan 24 kali/menit dan suhu 36,8 0 C. Ibu pucat dan keringat dingin. Kontraksi uterus lembek dan responsnya kurang memadai terhadap masase uterus. Perdarahan pervaginam masih deras mengalir. Menurut dukun yang menolong persalinan, plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap. TAYAKAN LASERASI JALAN LAHIR DAN HASIL PT/APTT Diagnosis (Identifikasi masalah/ kebutuhan) Saudara telah menyelesaikan penilaian Ny. A. dengan gejala, tanda, dan hasil pemeriksaan tersebut diatas, sehingga:

4. Berdasarkan semua itu, apa diagnosis yang paling tepat untuk Ny. A., apa alasannya ? 

PERDARAHAN POST PARTUM E.C ATONIA UTERI



Gejala dan tanda klinis pada ibu A (kontraksi uterus yang tidak baik, perdarahan pervaginam banyak dan mengalir deras). Tidak ditemukan adanya laserasi jalan lahir dan plasenta lahir lengkap.

Penatalaksanaan/ Intervensi 5. Berdasarkan diagnosis Saudara apa rencana tindakan yang akan dilakukan, apa alasannya? 

Lakukan masase pada fundus uteri, (oksitosin 20 IU dalam RL 500 40 tpm) bila dalam 15 detik tidak terjadi kontraksi uterus



Bersihkan serviks dari sisa bekuan darah  kompresi bimanual interna selama 5 menit



Setelah 5 menit belum ada kontraksi  lepaskan kompresi bimanual interna, perintahkan assisten/ keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna. SAMBIL persiapkan pemasangan kondom kateter.



Pasang kondom kateter dan Berikan metergin 0,2 mg im + (oksitosin 20 IU dalam RL 500 40 tpm)



Berikan antibiotika (Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam, Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam, Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam).



Observasi TTV dan perdarahan  rujuk ke fasilitas pelayanan sekunder

Pemasangan kondom kateter 1.

Memperkenalkan diri

2.

Menjelaskan prosedur dan inform consent

3.

Persiapan a. Alat dan bahan  RL 500 ml  Infus set  Kateter  Kondom  Benang vicril/ tali pusat  Hanscoen steril  Speculum simm 2 buah  Foester klem  Tampon tang  Oxy 20 IU  Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam  Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam  Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam  Povidine b. Penolong  kenakan APD c. Pasien  Tidur diatas meja ginekologi dalam posisi lithotomi

4.

Pasang infus set pada RL 500, gantung pada tiang infus, alirkan agar mengisi selang infus kemudian klem.

5.

Sambungkan selang infus pada kateter 24 (potong bagian belakang kateter agar pas dengan ukuran selang infus).

6.

Masukan ujung depan kateter ke dalam kondom sesuai dengan panjang uterus, lalu ikat dengan menggunakan benang vicril/ benang tali pusat

7.

Aseptic dan antiseptik genitalia eksterna dan sekitarnya

8.

Kosongkan kandung kemih

9.

Masukan sonde kedalalam uterus untuk mengukur panjangnya uterus.

10. Pasang speculum sim atas dan bawah, minta aissten memegang indentifikasi serviks, lalu jepit dengan menggunakan foester clem  masukan kondom kateter kedalam cavum uteri menggunakan tampon tang.

11. Tampon tang ditahan didepan serviks agar kondom kateter tidak terdorong keluar saat dikembangkan. 12. Lepas klem infus set dan biarkan cairan RL mengalir mengisi kondom dalam uterus hingga tampak adanya tahanan, biasa 300-400 cc. Tandai sampai dimana batas cairan. 13. Lakukan observasi TTV, kontraksi dan perdarahan. 14. Oxy 20 IU dalam RL 500 40 tpm 15. Berikan antibiotic (Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam, Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam, Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam) 16. Rujuk pasien ke fasilitas pelayanan sekunder

KET

Skenario: Ny.Tuti, seorang wanita nulipara berusia 30tahun datang ke klinik dengan gejala amenore 3 bulan dan vaginal spotting. Pada pemeriksaan ditemukan tanda vital yang stabil dan abdomennya teraba lunak serta terasa nyeri ketika ditekan. Pemeriksaan fisik: TD: 110/80 mmHg, RR: 18x/menit, Nadi: 88x/menit, Suhu: 36,8. Pemeriksaan dalam mengungkapkan uterus yang lebih kecil dengan massa adneksa kiri yang nyeri ketika digerakkan. Tes urine untuk kehamilan memberikan hasil positif.

Selamat pagi ibu, perkenalkan sy dengan......... yang bertugas hari ini. Anamnesa: 1. Keluhan Utama: TRIAS KET - Anemore - Perdarahan pervaginam - Nyeri tekan abdomen 2. Keluar jaringan atau tidak? 3. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya? (ada riwayat kehamilan di luar kandungan?) 4. Riwayat operasi pada tuba 5. Riwayat abortus 6. Riwayat AKDR 7. Riwayat APP 8.

Pemeriksaan Fisik TD: 110/80 mmHg, RR: 18x/menit, Nadi: 88x/menit, Suhu: 36,8. Pemeriksaan abdomen: abdomen teraba lunak serta nyeri tekan pada perut bagian bawah; tanda perdarahan intraperitoneal yang meliputi defans muskular (kalau sudah ruptur), rigiditas, serta nyeri tekan lepas. Pemeriksaan Dalam -

Dengan Spekulum V/v: tdk ada kelainan Dinding vagina: masa/tidak “tidak ada masa” Portio: licin, pucat

Os. Servisis terbuka atau tertutup: “tertutup” Perdarahan: “ada sedikit perdarahan” -

VT V/v tidak ada kelainan Nyeri tekan adneksa (+) karena terdapat masa Nyeri goyang portio

Pemeriksaan Lab: Pemeriksaan Darah: Biasa terdapat penurunan Hb Pemeriksaan Penunjang -

-

Pungsi Douglas / Kuldosintesis Untuk identifikasi perdarahan intraperitoneal Siapkan spuit 10cc + NaCl 2,5cc + Abocath 16 Suntikkan ke cavum douglas lalu aspirasi = darah berwarna merah gelap berarti (+) KET USG transvaginal: tidak menunjukkan kehamilan intrauterin USG transabdominal: tidak memperlihatkan kantung kehamilan (gestational sac) Pengukuran kadar β-hCG diatas 1.500 IU/L

Penatalaksanaan -

Oksigenasi IVFD NaCl /RL 500cc Terapi Pembedahan: Salpingektomi

KB IMPLAN

1. Lokasi: subdermal lengan atas medial, pilih lengan yang jarang digunakan 2. Implant mengandung progestin jadi tidak mengganggu produksi ASI 3. Indikasi: - Menunda kehamilan 3-5 tahun - Grandemultipara yang belum siap untuk kontap - Ingin menyusui/ASI eksklusif → 2 tahun - Sulit ingat jadwal minum pil - Yang punya efek samping terhadap KB hormonal (estrogen-progestin) 4. Kontraindikasi: - Hamil - Riwayat KET - Ca mammae 5. Waktu pemasangan: - Hari 1-5 dari siklus haid - Sebelum hari ke-21 post partus - Sebelum hari ke-5 post abortus - Memberi ASI >6 minggu post partus, sebelum 6 bulan Langkah pemasangan: 1. Informed consent: “Permisi ibu, saya akan memasang KB di lengan sebelah kirinya ibu, mohon maaf sebelumnya mungkin agak sakit dan sedikit tidak nyaman, apakah ibu ingin saya melanjutkan pemasangan KB?” 2. Persiapan alat dan bahan (diatas meja steril) - 1 set KB implan (isi 2 kapsul) - Antiseptik (alkohol + betadine) - Kasa steril - Mangkok/kom untuk tempat alkohol + betadine - Duk steril - Spuit 3 cc - Lidocaine 2% - Band aid → 1 set dengan KB - Handschoen steril 3. Persiapan pasien - Pertama-tama minta pasien untuk mencuci lengan (cuci dengan sabun + air) lalu keringkan - Posisikan lengan atas pasien pada penyangga dengan siku fleksi - Tentukan titik insisi → 6-8 cm di atas fossa cubiti - Buat tanda untuk menempatkan kapsul subdermal; gambar > 4. Persiapan pemeriksa - Cuci tangan - Pakai handschoen steril - Aseptik & antiseptik lengan atas pasien

-

-

Injeksi anestesi lokal (intrakutan) pada 1 titik & subdermal pada alur untuk tmpat kapsul Tunggu 3-5 menit → sambil siapkan bisturi, 2 kapsul implan yang ada di dalam trokar, dan pendorong khusus untuk dorong kapsul Buat insisi kecil (± 1 cm) dengan ujung skapel pada titik insersi trokar Pasang pendorong ke dalam trokar → cari akses masuk dengan kedalaman yang cukup (jangan jatuhkan kapsul/menyentuh kapsul) Masukkan ujung trokar ke subdermal melalui luka insisi yang telah dibuat sebelumnya dengan kemiringan 30°-45° hingga mencapai tanda l pada trokar Angkat trokar sedikit, lalu dorong sampai tanda I, putar pendorong 180°, tahan trokar agar tetap pada posisinya, lalu dorong pendorong sampai terdengar/terasa bunyi “klek” → untuk pastikan kapsul sudah terpasang pada tempatnya. Tahan ujung kapsul yang sudah terpadang (pastikan ujung kapsul jauh dari luka insisi) Tarik trokar dan pendorong keluar hingga tanda strip 2 Arahkan ujungnya ke alur kapsul 2 untuk menempatkan kapsul yang ke-2 (jarak 0,5 cm) dengan pola huruf V di subdermal Dorong trokar sampai mencapai tanda I Putar pendorong 180° hingga pendorong (ujungnya) mencapai alur kapsul Tarik trokar hingga menyentuh pangksl pendorong → tekan ke-2 kapsul implan Tutup luka insisi dengan band aid Kontrol polik kebidanan 1 minggu kemudian untuk melihat luka insisinya

KB IUD

Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)/Intra Uterine Device (IUD) merupakan alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam uterus Indikasi:

- Ingin menunda kehamilan 5-8 tahun -

Kontraindikasi:

Ibu menyusui Tidak cocok dengan kontrasepsi hormonal Pelupa minum pil - Hamil -

Riwayat PID Anomali uterus Infeksi saluran genital (vaginitis, servisitis) Pasangan > 1 orang misalnya pada PSK Perdarahan pervaginam yang belum diketahui penyebabnya Riwayat penyakit trofoblastik berbahaya Tuberculosis pelvik → riwayat TB Paru Kanker ginekologi

Waktu pemasangan: - Saat haid -

7 hari pertama setelah haid Post partus: segera setelah melahirkan (48 jam post partud atau 46 minggu post partus) Post abortus: 7 hari post kuretase selama tidak ada penyakit radang panggul Menyusui/ASI eksklusif: 6 bulan kemudian

Cara pemasangan AKDR: 1. Informed consent 2. Persiapan alat dan bahan:

- Spekulum sims 2 buah - Tenakulum - Fenster klem - Sonde - Gunting - Kasa steril - Mangkok - Handschoen steril - AKDR - Underpad 3. Persiapan pasien: pasien diposisikan litotomi

4. Persiapan pemeriksa: - Cuci tangan - Pakai handschoen steril - Pasangkan underpad dibawah bokong pasien - Asepsis dan antisepsis vulva, vagina, dan sekitarnya - Pasang spekulum sims bawah, dibantu spekulum sims atas, jepit portio arah jam 12 dengan tenakulum - Minta bantuan asisten untuk menahan spekulum - Masukkan sonde uterus secara perlahan (seperti sedang memgang bolpoin) tandai berapa cm arahnya antefleksi/retrofleksi - Siapkan AKDR → masukkan lengan AKDR ke dalam inserter - Masukkan pendorong - Ukur panjang AKDR sesuai sonde di penggaris pada kemasan - Pastikan penanda biru lurus agar saat dimasukkan tidak miring - Tarik portio perlahan ke arah atas - Masukkan IUD perlahan melalui introitus vagina - Ikuti alur portio hingga melewati OUE → memasuki cavum uteri → arahkan ke fundus uteri - Tarik inserter ± 3-5 cm - Doroong pendorong hingga lengan AKDR yang tadinya terlipat di dalam inserter mengembang - Tunggu ± 10 detik untuk memastikan lengan AKDR benar-benar sudah mengembang - Tahan pendorong, dan tarik selubung inserter ke bawah - Ukur tali AKDR ke forniks posterior, gunting tali dan lipat ke arah forniks posterior (bisa juga tali AKDR-nya dibuat simpul, jangan digunting terlalu pendek → nyeri saat koitus - Konstrol polik kebidanan 1 minggu setelah pemasangan untuk melihat benang apaah bertambah panjang/tidak - 1 minggu tidak boleh koitus - Biasanya 3-4 hari post pemasangan ada flek - Jika ibu merasa kesakitan lebih baik dilepas - Diberikan antibiotik, metergin (jika tidak ada hipertensi) → 3x1 tab (selama 3 hari)

PREEKLAMSIA

 Hipertensi dalam kehamilan dengan TD: > 140/90 mmHg + proteinuria pada usia kehamilan > 20 minggu  Berdasarkan Onset dibagi menjadi :  early onset : ditemukan pada usia kehamilan <34 minggu  late onset : ditemukan pada usia kehamilan > 34 minggu  Berdasarkan berat ringannya: - Preeklamsia ringan : TD > 140/90 pada usia kehamilan > 20 minggu Proteinuria + 1 (dipstik), a/u >300mg/24jam (kuantitatif) - Preeklamsia berat: TD > 160/110 pada usia kehamian > 20 minggu Proteinuria +2 (dipstik) a/u > 2gr/24 jam (kuantitaif) Ada keterlibatan organ lain, edema paru, gagal jantung kongestif Trombositopenia (<100.000 sel/uL), Peningkatan SGPT/SGOT (2x diatas normal) PJT , Oligohidramnion Oliguria (<500 cc/24 jam), kreatinin (<1,2mg/dl) Nyeri ulu hati, nyeri kepala, pandangan kabur  IMPENDING EKLAMSI

CONTOH KASUS Ny. Benedikta Buarleling (16 tahun), primigravida, hamil 30 minggu,dan telah melakukan kunjungan ke klinik antenatal di puskesmas waena sebanyak 3 kali. Pada kali ke 3 ANC, kehamilannya normal dan pada kunjungan ke 4 (kehamilan 31 minggu) tekanan darahnya 160/110 mmHg, proteinuria +2, denyut jantung normal, fetus aktif dan besarnya uterus sesuai usia kehamilan. Pada usia kehamilan 32 minggu, ibu Benedikta di rujuk ke RSUD Jayapura untuk mendapatkan asuhan kehamilan yang sesuai bagi kehamilan dengan hipertensi.  

Selamat pagi ibu, perkenalkan saya dr…………. yang bertugas di UGD RSUD Jayapura Anamnesa : Keluhan utama Usia kehamilan jika multigravida ANC Gerak janin nyeri ulu hati, nyeri kepala bagian depan, pandangan kabur Riwayat hipertensi sebelumnya









Riwayat hipertensi dalam keluarga Keluhan lain Pemeriksaan Fisik : Informed Consent Tanyakan ke dokter: KU, Kesadaran, tanda vital, pemeriksaan head to toe, reflex patella, Edema tungkai Obs: Leopold I-IV, TFU, DJJ, TBBJ Pemeriksaan penunjang : - Tanyakan ke dokter hasil lab: -SGOT - Urin lengkap: utk kreatinin dan proteinuria

Hb,

WBC,

Trombo,

SGPT

ibu berdasarkan hasil pemeriksaan yang saya lakukan, saya dapatkan ex: HT sejak u.k 31 minggu, TD 160/110 dengan proteinuria +2, saya simpulkan ibu menderita preeklamsi berat atau PEB Berikan penjelasan pada pasien Ia bu, saya mendiagnosis ibu dengan PEB atau yang biasanya disebut juga keracunan dalam kehamilan. Yang ditakutkan dari PEB ialah jika ibu mengalami nyeri ulu hati, nyeri kepala bagian depan dan pandangan kabur karena akan berakhir dengan ibu mengalami kejang. Selain itu, PEB juga akan mengganggu rumbuh kembang dari janin ibu, sehingga harus kami pantau terus keadaan janin ibu. Untuk itu saya menyarankan ibu harus dirawat inap untuk kami berikan pengobatan lebih lanjut. Tatalaksana PEB - Berikan oksigenasi ( O2) - Pemberian MgSO4 (anti kejang): syarat-syarat pemberian MgSO4 : Refleks patella (+), RR > 16x/m, urine output: >0.5 cc/kgbb/jam, tersedia antidotum Ca Glukonas 10 % Dosis: awal 4 gr MgSO4 40% (10 cc MgSO4 40% dalam 100 cc RL bolus IV pelan 30 menit, maintenance  6 gr MgSO4 (15cc MgSO4 40%), larutkan dalam 500 cc RL selama 6 jam  28 tpm makro, diulang hingga 24 jam pasca salin. -

-

Nifedipine 10 mg/30 menit hingga TD mencapai 20% dari MAP (2xdiastol + sistol : 3 ) max pemberian 120mg/hari. Kemudian berikan 3 x 10 mg (PO)  bisa kombinasi dengan metildopa 2 x 250 mg (PO) jika TD tinggi sekali Jika keadaan ibu dn janin baik  pertahankan hingga aterm

-

Jika keadaan ibu : TD tidak membaik, muncul tanda impending eklamsi Keadaan janin: gawat janin (TD >160 / <120)  pertimbangkan untuk terminasi, beri pematangan paru (deksametason 2x6 mg/12 jam selama 2 hari

-

Persalinan  pervaginam jika bishop > 6 SC: jika ada tanda gawat janin UK < 37mgg tanpa komplikasi, keadaan ibu baik, keadaan janin baik, rawat konservatif. UK > 37 mgg terminasi dg SC UK > 34 mgg dg ketuban pecah, kondisi ibu dan janin buruk, PJT, solusio, lakukan persalinan.

ABORTUS INFEKSIUS  Abortus: Berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar, atau keluarnya janin dengan berat < 500gram atau usia kehamilan < 22 minggu  Abortus infeksius: abortus inkomplit atau insipiens yang disertai dengan infeksi  Manifest: demam, lokia berbau busuk, nyeri diatas simfisis atau diperut bawah, distensi atau kembung abdomen (tanda peritonitis), bisa syok endotoksin, hipotermia CONTOH KASUS Ny. Rini, 20 th, G3P2A0 hamil 12 minggu datang ke puskesmas sentani dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 7 hari yang lalu. Hari pertama perdarahan hanya berupa bercak-bercak darah seperti akan mengalami menstruasi. Pada hari ketiga perdarahan bertambah banyak dan disertai dengan kram pada perut bagian bawah. Ia tidak mendapatkan obat-obatan ataupun nasehat terhadap gejala ynag dialaminya karena ia dan keluarganya tinggal di daerah terpencil. Walaupun ia segera dibawa ke puskesmas tetap perlu 3 hari untuk mencapai tempat pertolongan. Ibu datang alam keadaan sadar tetapi ia harus digotong ke ruang tindakan akibat kondisinya yang dengan lemah.   

 

Perkenalkan diri Baringkan pasien nilai KU, kesadaran, TTV Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan pasien dalam keadaan gawat darurat terkait perdarahan pada hamil muda demam 38 C, pre syok  TD menurun, Denyut nadi Stabilisasi psien  infus (resusitasi cairan), antipiretik,antibiotik, pertahankan fungsi jantung dan sirkulasi , pastikan jalan nafas clear. Evaluasi ulang TTV Jika sudah stabil lanjutkan anamnesa: HPHT, perdarahan sejak kapan, gumpal?, keluar jaringan?, cairan bau atau tidak? riwayat kehamilan, KB atau tidak?, riwayat memasukkan alat? PF: Hasil inspekulo, OUE, Sekret yang keluar, hasil VT (nyeri goyang portio, pembukaan, konsistensi portio, teraba konsepsi) hasil PP test Hasil lab (HB?,WBC?)



Tatalaksana: jika HB < 8g/dl  transfusi



AVM kuretase Beri antibiotik spektrum luas, antipiretik, anti inflamasi



Edukasi : kontrol poli kebidnan 1 minggu post kuret, KB IUD post abortus/pasca kuret

Lesi Prakanker

1. Anamnesa  Perkenalkan diri  Minta izin untuk bertanya  Apakah kebersihan vagina ibu terjaga? Berapa kali ganti CD per hari?  Apakah ada keputihan,apakah sering, berbau, berdarah?  Kapan pertama kali sex? Apakah terdapat perdarahan? Terutama setelah koitus?  Ini suami ke berapa?  Apakah ada nyeri di pinggang?  Apakah ada nyeri di perut bagian bawah?  Bagaimana dengan BAK dan BAB, apakah nyeri? 2. KU,KES,TTV 3. Informed Consent 4. Pemeriksaan Ginekologi  Inspeksi,  Inspekulo  v/v, dind.vagina? ada massa/tdk, portio licin? erosi? Nodul? Permukaannya bgmn?  Kolposkopi  Sistoskopi  Rektoskopi  Usg  Bno-ivp  Biopsy histologi 5. Penegakan diagnosis  Laboratorium (DL, LED)  Pilih salah 1 antara papsmear/IVA  Pap smear, bila ditemukan hasil abnormal, lanjutkan kolposkopi atau biopsi  IVA test, bila (+) lakukan krioterapi  Test HPV, untuk penentuan jenis virus 6. Terapi rujuk

DEMAM NIFAS 1. Anamnesa : 

Demam sejak kapan?



Darah pervaginam seperti apa? Bau busuk? (untuk tanda endometritis)



Hygen dari dukun bagaimana? Ada masukkan alat2? (untuk arah-arah infeksi)



Pernah malaria?



Tempat tinggak dimana? (untuk melihat faktor resiko “daerah endemis” )



Ketuban pecah sejak kapan? (faktor predisposisi enometritis)



Apakah terdapat masalah saat melahirkan plasenta?



Apakah plasenta lahir lengkap?



Apakah ada perdarahan berlebihan pasca salin?



Ada penggunaan jamu yang dimasukkan ke dalam vagina?

2. Pemeriksaan fisik 

Ku dan Kesadaran



TTV



Pem. Abdomen : untuk menentukan adanya nyeri



Pem. Kaki : adanya nyeri otot yang mungkin mendukung adanya deep vein trombosis



Pemeriksaan Obstetrik :  TFU  Adanya involusi uteri?  Inspekulo: v/v, robekan jalan lahir  VT/PD

3. Terapi/ Penatalaksana 

Bila ada syok:  Baringkan ibu pada posisi miring  Pastikan jalan napas terbuka  Berikan oksitosin 6-8 L/menit dengan sungkup/ kanula  Pertahankan kehangatan tubuh (selimuti)  Tinggikan kedua tungkai dan sedikit rendahkan kepala (posisi syok)  Lakukan pemantauan nadi, TD, RR, SB

 Pasang infus 2 jalur guyur  Pantau balance cairan  Bila sepsis: dopamine 5-15 mg/kg/menit 

Setelah stabil:  Cek Hb dan cross-metching serta persiapkan transfusi darah apabila sewaktuwaktu diperlukan  Antibiotik kombinasi: Ampisilin 2 gram i.v/ 8 jam Gentamisin 1,5-2,5 mg/kg bb/12 jam Metronidazole 500 mg i.v/ 8 jam Dr. Yusri punya obat: amoxixilin 2gr/8 jam Gentamisin & metronidazole  Uterotonika : Oxitocin  Jika ada sisa plasenta: kuretase  Pantau involusi uterus dan loklis  Kalo persalinan tidak bersih: berikan anti tetanus 0,5 ml i.m

PELVIMETRI 

Siapkan alat: 1. Hanscoen steril 2. Kapas + air DTT 3. Jeli 4. Lampu 5. Sklerem/ penutup 6. Kain penutup



Siapkan pasien: 1. Pasien di jelaskan tentang pemeriksaan panggu & tujuan pemeriksaan 2. Pasien posisi litotomi (sebelumnya kosongkan vesica urinari



Informed Conser: Selamat ibu, saya dokter jaga yang akan melakukan pemeriksaan panggul, tujuannya dilakukan pemeriksaan ini untuk mengetahui luas panggul ibu, sehingga kita bisa menentukan apakah ibu bisa melahirkan secara pervaginam/ tidak? Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara memasukkan jari ke dalam vagina/jalan lahir ibu (ibu merasa tidak nyaman, sakit). Ibu rileks, jika saya masukkan jari, ibu tarik napas panjang abis itu pulang.



Persiapan pemeriksa:  Ukur panjang jari tangan dengan cara: ukur dari pangkal ibu jari-ujung jari tengah  Pemeriksa cuci tangan  Pakai hanscoen steril + jeli  Desinfeksi vulva/vagina dan sekitarnya dengan kapas + air DTT. Caranya: Labia mayora-labia minora-vestibulum-anus, dari atas ke bawah 1x saja, sebanyak 3x  Tangan kiri buka vulva  Masukkan jari tengah tangan kanan tekan vestibulum vagina, lalu masukkan jari telunjuk secara obstetrik.  Lakukan penilaian 1. PAP : 

promotorium (N; tidak teraba)



Conjungtiva Vera/ CV: pinggir atas simpisis (dapat diukur langsung karena pinggir atas simpisis. Rumus CV = CD-1,5 cm (normal CV 10, 5-11,0 cm panggul luas)



Linea inominata (N: teraba 1/3 bagian). Jika teraba semua bagian linea inominata---panggul sempit)

Kesan: tidak ada panggul sempit/ panggul baik-----boleh pervaginam Indikasi dilakukan pemeriksaan panggul: 1. Primigravida 2. Riwayat abortus 3. Persalinan pre-term 4. TBJ klinis lebih besar dari persalinan sebelumnya.