Blok 5 Jane Kontraksi Berlebih Ext. Inf.docx

Tinjauan Pustaka

Kontraksi Berlebih pada Extremitas Inferior Jane Josephine Chandra. 102016032. D3 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510. Telepon: (021)5694-2051. Email: [email protected]

Abstract Human body is equipped with movement system consist of bones and muscles. Bones is a movement system that works passively meanwhile muscles are the active ones. Muscles can move because it uses ATP as its source of energy. Muscle changes energy inside our body into electric energy so that it can be used to move our body. Lower body part also called as extremitas inferior is devided by 2; cingulum extremitas inferioris and ossa extremitas inferioris libera. Muscles in human body can be stimulated with asetilcholin which is the neurotransmitter that can start the process of contraction in muscles. Human body can experience exhaustion. Muscle exhaustion is caused by the lack of oxygen percentage in body that cause lactid acid stays in muscles. Keywords: extremitas inferior, muscles, muscles exhaustion. Abstrak Tubuh manusia dilengkapi dengan alat gerak berupa tulang dan otot. Tulang merupakan alat gerak pasif sedangkan otot adalah alat gerak aktif. Otot dapat bergerak dengan adanya ATP sebagai sumber energi. Otot mengubah energy yang ada pada tubuh menjadi energy listrik sehingga dapat digunakan untuk menggerakan tubuh. Tubuh bagian bawah atau extremitas inferior terbagi menjadi 2 yaitu cingulum extremitas inferioris dan ossa extremitas inferioris libera. Otot pada rangka tubuh dapat dirangsang dengan pengeluaran asetilcholin yang merupakan neurotransmitter yang dapat memulai terjadinya kontraksi pada otot. Tubuh manusia dapat mengalami kelelahan otot. Kelelahan otot dapat disebabkan oleh kekurangan oksigen dalam tubuh yang menyebabkan asam laktat bertumpuk di otot.

1

Kata kunci: extremitas inferior, otot, kelelahan otot Pendahuluan Manusia merupakan makhluk hidup yang memiliki berbagai macam organ-organ dengan struktur kompleks dan sebagian besar anatomi tubuhnya disusun oleh tulang dan otot. Tulang dan otot merupakan jaringan dalam tubuh yang memiliki massa yang paling besar.1 Tulang dan otot memiliki banyak peranan penting dalam tubuh manusia. Tulang memiliki struktur yang kuat dan tangguh yang berfungsi untuk menyokong tubuh dan juga berfungsi untuk melindungi organorgan tubuh lainnya. Otot memberi tenaga untuk gerakan dan memungkinkan kita untuk mempertahankan sikap tubuh.2 Manusia dapat melakukan dan mengatur berbagai gerakan juga karena adanya system saraf pusat atau otak yang memegang kendali atas semua aktivitas tubuh. Aktivitas yang menggerakan otot adalah aktivitas kontraksi dan relaksasi. Apabila seseorang mengalami terlalu lama kontraksi, maka orang tersebut akan mengalami kesulitan untuk mengatur ototnya pada jangka waktu tertentu. Struktur Tulang Tungkai Bawah Salah satu bagian dari tubuh manusia yang berperan dalam aktivitas sehari-hari adalah bagian tungkai bawah. Tungkai bawah berfungsi untuk menyokong tubuh manusia sehingga seseorang dapat bergerak (berjalan, berlari, dan sebagainya). Tulang tungkai bawah tersusun atas 2 tulang yaitu tibia dan fibula. Tibia merupakan tulang yang lebih kuat dibandingkan dengan fibula dan terletak di sisi dalam atau sisi medial. Ujung atas tibia berbentuk melebar sehingga permukaannya luas dan mampu menahan berat badan tubuh. Tibia mempunyai 2 masa menonjol yang disebut condylus medialis dan condylus lateralis yang permukaannya halus dan berartikulasi dengan condylus femur. Di bawah condylus pada tibia terdapat penonjolan yang disebut tuberositas tibiae. Condylus lateralis memiliki permukaan sirkular untuk persendian dengan ujung atas fibula. Batas anterior terletak persis di bawah kulit dan dapat diraba sebagai penonjolan tulang kering. Batas kedua menghadap fibula dan merupakan tempat perlekatan membrana interossea cruris yang menghubungkan tibia dengan fibula, seperti hal nya radius dan ulna berhubungan di lengan bawah. Ujung bawah tibia

2

sedikit melebar dan menjorok ke bawah untuk membentuk malleolus medialis yang mengarah ke medial dan berartikulasi dengan talus. Ujung bawah tibia juga berartikulasi dengan fibula.3,4 Fibula merupakan tulang yang berbentuk sangat ramping dibanding tibia dan letaknya di sisi luar tungkai bawah. Kepala fibula mempunyai bidang sirkular yang berartikulasi dengan condylus lateral dari tibia. Corpus ulna ramping dan membentuk beberapa pinggir tajam, salah satu pinggir tersebut merupakan tempat perlekatan membrana interossea cruris yang menghubungkan tibia dan fibula. Ujung bawah fibula menjorok ke bawah melebihi tibia dan menyebabkan penonjolan tulang pada bagian luar sendi pergelangan kaki yang dikenal sebagai malleolus lateral yang berartikulasi dengan talus di bagian facies malleolaris lateralis.3 Pada telapak kaki terdapat os. calcaneus (tulang terbesar yang ada di telapak kaki), os. talus, ossa tarsi, ossa metatarsi I-V, ossa sesamoidea, dan phalanges. Pada bagian inferior, calcaneus berartikulasi dengan talus; malleolus medialis dari tibia pada bagian superomedial; malleolus lateralis dari fibula pada bagian lateral; os. naviculare pada bagian distal (caput tali). Baris proximal pada ossa tarsi dari medial ke lateral adalah os. naviculare dan os. cuboideum. Baris distal pada ossa tarsi dari medial ke lateral adalah os. cuneiforme mediale, os. cuneiforme intermedium, os. cuneiforme laterale. Pada ossa metatarsi, ada ciri khas pada os. metatarsal kelima, yaitu adanya tuberositas ossis metatarsi quinti dan ada ossa sesamoidea pada bagian inferior capitulum ossis metatarsalis I. Apabila kaki diletakan di lantai maka hanya tiga tulang yang akan terletak pada lantai, yaitu tuber calcanei, capitulum ossis metatarsi, dan capitulum ossis metatarsalis V. pada os. pedis terdapat garis-garis, yaitu garis lisfranc yang berada diantara ossa metarsalia dan ossa tarsi distal dan garis chopart yang berada diantara os. calcaneus, os. talus, dan ossa tarsi proximal.5

3

Gambar 1. Os. Pedis6

Gambar 2. Garis Chopart dan Lisfranc7 Otot Otot adalah gerak aktif, otot dapat menggerakkan bagian-bagian tubuh yang lain. Otot merupakan jaringan tubuh yg berfungsi mengubah energi kimia menjadi energi kerja mekanik sebagai respons tubuh terhadap perubahan lingkungan.8 Terdapat tiga fungsi utama dari otot, yaitu: pergerakan, penopang tubuh, dan produksi panas. Otot mengahasilkan gerakan pada tulang tempat otot tersebut melekat, selain itu otot juga menopang rangka dan dapat mempertahankan tubuh saat berada dalam posisi duduk maupun berdiri. Kontraksi otot secara metabolis akan menghasilkan panas yang dapat mempertahankan suhu normal tubuh. Otot terbagi atas tiga macam yaitu otot polos, otot lurik dan otot jantung. Otot polos Otot polos adalah otot yang tidak memiliki corak (non striated) dan kerjanya involunter (tak sadar). Jenis otot ini dapat ditemukan pada dinding organ berongga seperti kandung kemih dan uterus, serta pada dinding tuba, seperti pada sistem respiratorik, pencernaan, reproduksi, urinarius, dan sistem sirkulasi dasar.8 Otot polos memiliki ciri-ciri: serabut 4

ototnya berbentuk spindel dengan panjang yang bervariasi. Satu sel otot polos mengandung satu nukleus yang terletak di tengah (sentral), bekerja secara tidak sadar, kontraksinya kuat dan lamban, serta tidak mudah lelah. Selain itu juga terdapat aktin dan miosin yang merupakan unit fungsional untuk kontraksi otot.

Otot lurik/otot rangka Otot lurik atau otot rangka merupakan otot volunter (bekerja secara sadar). Otot rangka melekat pada rangka tubuh dan bertanggung jawab untuk pergerakan. Memiliki inti yang banyak dan dapat ditemukan di bawah sarkolema pada bagian perifer sel (bagian tepi sel). Kontraksi otot rangka lebih cepat dan kuat namun mudah lelah.8 Otot lurik dikendalikan oleh otak yang sangat cepat reaksinya terhadap berbagai jenis rangsangan seperti dingin, panas, angin, arus listrik dan lain-lain. Tiap otot mempunyai dua atau lebih tendon yang melekat di tuang. Tendon yang melekat di tulang yang tidak bergerak disebut tendon origo, sementara tendon yang melekat di tulang yang akan digerakan disebut tendon insertio.9 Memiliki miofibril yang terdiri dari filamen tipis (aktin) dan filamen tebal (miosin). Miofibril merupakan unit fungsional otot atau yang disebut sarkomer. Susunan aktin dan miosin menimbulkan adanya garis-garis gelap dan terang. Garis gelap (pita A/anisotropik) adalah daerah dimana filamen tipis dan tebal saling bertindihan (overlap). Garis terang (pita I/isotropik) adalah daerah yang hanya memiliki filamen tipis/aktin. Pada pita A terdapat daerah terang yang disebut pita H yang terdiri dari senyawa aktin. Pada pita I terdapat daerah gelap yang disebut pita Z. Pita Z ini merupakan batas antara sakromer satu dengan yang lain dan tersusun atas protein titin.

Otot jantung Otot ini memiliki struktur seperti otot lurik. Hanya saja pada otot ini memiliki serabut yang bercabang dan saling bersambungan satu sama lain. Otot jantung juga memiliki sifat eperti otot polos yaitu memiliki inti satu atau dua di tengah seratnya di ruang perinuklear. Batas serat yang satu dengan lainnya disebut diskus interkalaris, letaknya tepat pada garis Z. Otot jantung memiliki kemapuan khusus untuk mengadakan kontraksi otmatis dan ritmis tanpa tergantung pada ada atau tidaknya rangsangan saraf.10 Sesuai namanya otot ini hanya terdapat di jantung. 5

Gambar 3. Jenis-Jenis Otot11 Otot-otot yang terdapat pada extremitas bawah dibagi atas otot-otot pangkal paha, otot-otot tungkai atas, otot-otot tungkai bawah dan otot-otot kaki.14 Otot-otot pangkal paha dibagi menjadi 2 yaitu otot-otot pangkal paha bagian dalam (terdiri atas M.psoas major, M.psoas minor dan M.liacus) dan otot-otot pangkal paha bagian luar (terdiri atas M.gluteus maximus, M.gluteus medius, M.gluteus minimus, M.pisiformis, M.obturator internus, M.gemellus sup et inf, M.quadratus femoris, M.obturator externus dan M.tensor fasciae latae).12,14 Kedua, otot-otot tungkai atas dibagi atas Mm.extensor sendi lutut/paha ventral yang terdiri dari M.sartorius, M.quadriceps femoris dan M.articularis genus, Mm.adductor femoris/paha medial (terdiri dari M.pectineus, M.adductor longus, M.gracilis, M.adductor brevis, M.adductormagnus, M.adductor minimus) serta Mm.flexor sendi lutut/paha dorsal (terdiri dari M.biceps femoris, M.semitendinosus dan M.semimembranosus).12-14 Ketiga, otot-otot tungkai bawah terbagi atas otot-otot fleksor lapisan dangkal (terdiri dari M.gatrocnemius, M.soleus dan M.plantaris), otot-otot fleksor lapisan dalam (terdiri dari M.popliteus, M.flexor digitorum longus, M.tibialis posterior dan M.flexor hallucis longus), otot-otot ekstensor tungkai bawah (terdiri dari M.tibialis anterior, M.extensordigitorum longus, M.extensor hallucis longus dan M.peroneus tertius) serta otot-otot peronaei (terdiri dari M.peroneus longus dan M.peroneus brevis).13,14 Keempat, otot-otot kaki terbagi atas otot-otot dorsum pedis (terdiri dari M.extensor digitorum brevis dan M.extensor hallucis brevis) dan otot-otot planta pedis yang tersusun oleh otot-otot jari kaki I (M.abductor hallucis, M.flexor hallucis brevis dan M.adductor hallucis), otot-otot jari kaki V (M.abductor digiti quinti, M.flexor digiti quinti brevis dan M.opponens digiti quinti) serta otot-otot ruang tengah kaki (M.flexor digitorum brevis, M.quadratus plantae, M.lumbricales, Mm.interossei plantares dan Mm.interossei dorsales).14

6

Kelelahan Otot Kelelahan otot terjadi karena kontraksi otot yang kuat dan lama. Penelitian pada atlet menunjukan bahwa kelelahan otot meningkat hamper berbanding langsung dengan kecepatan pengurangan glikogen otot. Kelelahan otot adalah suatu mekanisme pertahanan yang melindungi otot agar otot tidak mencapai titik ATP tidak lagi dapat diproduksi. Ketidakmampuan menghasilkan ATP dapat menyebabkan rigor mortis. Transmisi sinyal saraf yang melalui saraf otot secara lama dan intensif mengurangi kontraksi otot lebih lanjut. Hambatan aliran darah yang menuju otot yang sedang berkontraksi menyebabkan kelelahan otot hamper sempurna dalam satu atau dua menit karena kehilangan suplai oksigen.15,16

Faktor-faktor yang diduga berperan penting adalah: 

Meningkatnya fosfat inorganik lokal dari penguraian ATP dianggap merupakan penyebab utama kelelahan otot Peningkatan kadar Pi menurunkan kekuatan kontraksi dengan memengaruhi kayuhan kuat kepala miosin. Selain itu, peningkatan Pi tampaknya menurunkan sensitivitas protein-protein regulatorik terhadap Ca2+ dan terhadap penurunan jumlah Ca2+ yang dilepaskan dari kantong lateral



Terkurasnya cadangan energi glikogen juga dapat menyebabkan kelelahan otot pada otot yang telah lelah.15

Mekanisme Kerja Otot Filamen tebal terletak di bagian tengah dari masing-masing sarkomer , terjepit di antara filamen tipis. Ketika kontraksi otot rangka, aktin dan miosin menggeser melewati satu sama lain,17 respon terhadap stimulasi saraf, menyebabkan pemendekan sarkomer. Hal ini terjadi dalam serangkaian langkah, kadang-kadang digambarkan sebagai 'mekanisme ratchet'.6 Banyak ATP digunakan dalam proses kontraksi. Sebelum ke tahap mekanisme kontraksi dan relaksasi, masing-masing heliks dari miosin memiliki sebuah bagian kepala yang globular. Miosin apabila dicerna oleh enzim tripsin akan menghasilkan dua bagian miosin yang disebut meromiosin ringan (light meromyosin) dan meromisoin berat (heavy meromyosin). Meromiosin ringan berbentuk serabut heliks dan tidak dapat larut. Pada meromiosin ringan ini, tidak ditemukan adanya aktivitas katalitik, yaitu ATPase 7

dan tidak mengikat F-aktin. Meromiosin berat, terdiri atas 2 bagian, bagian 1 yang berbentuk globuler dan bagian lainnya yang berbentuk serabut heliks. Meromiosin berat apabila dicerna lebih lanjut oleh enzim papain dan akan terbagi lagi menjadi 2 fragmen, yaitu fragmen S-1 yang merupakan bagian

globulernya

dan

fragmen S-2

yang merupakan bagian

serabut

heliksnya.Fragmen S-1 inilah yang menunjukkan adanya aktivitas ATPase dan akan berikatan dengan F-aktin, sedangkan fragmen S-2 tidak menunjukkan adanya aktivitas ATPase dan juga tidak dapat berikatan dengan F-aktin.15,18 Kontraksi pada otot, pada dasarnya merupakan mekanisme perlekatan dan pembebasan ikatan antara kepala S-1 miosin yang globuler dengan filamen milik F-aktin. Perlekatan dan pembebasan tersebut dilakukan dalam bentuk jembatan silang (cross-bridge). Kontraksi otot terjadi karena adanya rangsangan. Rangsangan berasal dari asetilkolin (neurotransmitter) yang dilepaskan akibat adanya potensial aksi motor neuron. Asetilkolin disintesis di ujung terminal neuron motorik dari asetil koA dengan bantuan kolin asetil transferase; dapat dihambat dengan kolinesterase dan kurare dengan cara menempel pada reseptor asetilkolin pada motor end plate karena bentuknya yang cocok dengan reseptor asetilkolin, kolinesterase dan kurare disebut juga inhibitor kompetitif.19,20 Asetilkolin dilepaskan ke ruang antara saraf dan otot (celah sinaps) dan ketika asetilkolin menempel pada reseptor asetilkolin di motor end plate dari otot akan menyebabkan perubahan permeabilitas di serat otot (depolarisasi), menghasilkan potensial aksi yang dihantarkan di seluruh permukaan membrane sel otot. Sehingga menyebabkan depolarisasi dalam tubulus T sehingga retikulum sarkoplasma bereksitasi melepaskan sejumlah besar ion kalsium ke dalam miofibril. Ion-ion kalsium mengikat troponin C, membentuk kompleks TpC 4 Ca2+ kemudian berinteraksi dengan troponin T dan tropomiosinkemudian berinteraksi dengan F-aktin sehingga sisi aktif aktin yang akan berikatan dengan miosin terbuka.15 Setelah proses-proses diatas selesai, kepala S-1 dari miosin berikatan dengan ATP dan menghidrolisis ATP menjadi ADP dan P, namun produk hasil hidrolisis ini tidak dapat dilepaskan oleh myosin. Ketika otot menerima stimulus atau respon, ion Ca2+ (yang berikatan dengan troponin C) dibebaskan dari retikulum sarkoplasma, dan membuka jalan agar kepala S-1 miosin dapat berikatan dengan F-aktin. Semula, tempat terbentuknnya jembatan silang ditutupi oleh kompleks troponin-tropomiosin, tetapi ketika ion Ca2+ dibebaskan maka ion ini berfungsi 8

untuk menarik kompleks tersebut agar tempat pengikatan jembatan silang antara kepala S-1 miosin dengan F-aktin dapat terbuka. Akibatnya, aktin dapat diakses dan terjadi lah ikatan antara aktin-miosin-ADP-P. Kemudian kompleks ikatan antara aktin dan miosin yang terbentuk sekaligus mendorong pembebasan P hasil hidrolisis ATP sebagai sumber energi untuk melakukan power stroke. Hal ini pun sekaligus juga melepaskan ikatan ADP dari ikatan aktinmiosin. Setelah ADP juga lepas, terbentuk protein aktomiosin yang menyebabkan kontraksi. Power stroke yang terjadi menarik aktin ke arah pusat sarkomer, sehingga filamen tipis dengan filamen tebal saling bertumpang tindih, terjadilah kontraksi.15,18 Setelah kontraksi, ATP baru kembali datang ke kepala myosin sehingga menyebabkan Faktin lepas dari kepala miosin. Kompleks miosin-ATP memiliki afinitas yang rendah terhadap aktin sehingga aktin terlepas.Proses kontraksi juga dihentikan ketika Ca2+ dikembalikan ke plasma sel saat aktivitas listrik lokal berhenti. Retikulum sarkoplasma memiliki molekul pembawa, pompa Ca2+ -ATPase, yang memerlukan energi dan secara aktif mengangkut Ca2+ dari sitosol untuk memekatkannya di dalam plasma sel. Ketika potensial aksi lokal tidak lagi terdapat di tubulus T untuk memicu pelepasan Ca2+, aktivitas pompa Ca2+ retikulum sarkoplasma mengembalikan Ca2+ yang dilepaskan ke plasma sel. Hilangnya Ca2+ memungkinkan kompleks troponin-tropomiosin bergeser kembali ke posisinya yang menghambat sehingga aktin dan miosin tidak lagi berikatan di jembatan silang. Filamen tipis setelah dibebaskan dari siklus perlekatan dan penarikan jembatan silang kembali secara pasif ke posisi istirahatnya. Serat otot kembali melemas. Dalam kondisi inilah, terjadi relaksasi.15,18 Metabolisme penghasil ATP Untuk melakukan kontraksi dan relaksasi, otot memerlukan energi. Energi ini berasal dari ikatan berenergi tinggi dari molekul ATP yang berada di kepala miosin, ATP hanya dapat teraktivasi dan dipecah menjadi ADP dan energi ketika terjadi ikatan antara aktin dan miosin.12 ATP merupakan satu-satunya sumber energi yang dapat secara langsung digunakan untuk aktivitas-aktivitas tersebut, ATP harus terus menerus diberikan agar aktivitas kontraktil dapat berlanjut. ATP tersebut bersumber dari pemindahan fosfat berenergi tinggi dari kreatin fosfat ke ADP, fosforilasi oksidatif (meliputi siklus asam sitrat dan sistem transportasi elektron), dan glikolisis.16,21 

Kreatin fosfat 9

Kreatin fosfat dibentuk dari ATP dan kreatin. Enzim yang bekerja adalah kreatin fosfokinase. Pembentukan kreatin fosfat ini terjadi ketika otot dalam keadaan relaksasi. ATP (ATP+kreatin----> ADP +CP) 

Glikolisis anaerob Glikolisis anaerob ini berlangsung cepat tetapi hanya menghasilkan 2 ATP per molekul glukosa. Tanpa oksigen yang cukup, asam piruvat diubah menjadi asam laktat. Jika kegiatan yang dilakukan sedang dan singkat, persediaan oksigen yang adekuat akan menghalang akumulasi asam laktat. Asam laktat tersebut berdifusi keluar dari otot dan dibawa ke hati untuk disintesis ulang menjadi glukosa. Glukosa tersebut akan dioksidasi kembali sehingga terbentuk karbon dioksida, air dan energi. Proses ini terjadi pada saat otot berelaksasi karena pada saat relaksasi diperlukan oksigen untuk mengoksidasi glukosa dan asam laktat. Penumpukan asam laktat inilah yang nantinya akan menyebabkan pegal dan kelelahan otot. Untuk memecah molekul asam laktat tersebut, dibutuhkan oksigen yang sangat banyak. Keadaan inilah yang menyebabkan pernafasan menjadi terengah-engah terutama pada saat setelah melakukan aktivitas berat seperti berolahraga.



Glikolisis aerob Energi (ATP) diperoleh dari pemecahan molekul glukosa menjadi asam piruvat. Dimana dalam reaksi ini memerlukan bantuan oksigen. Glukosa tersebut akan terurai dengan sempurna menjadi karbon dioksida, air dan energi (ATP). Pada hasil akhir, terbentuk jumlah ATP yang cukup banyak yaitu sejumlah 36 ATP per jumlah molekul glukosa.

Mekanisme Kram Otot Ikatan aktin dan myosin hanya berlangsung dalam waktu singkat. Apabila meiosin telah berikatan dengan ATP maka myosin akan melepas aktin dan relaksasi terjadi. Akan tetapi jika kebutuhan ATP tidak terpenuhi, maka aktin akan terus berikatan dengan myosin dan menyebabkan kontraksi terus menerus. Kebutuhan ATP bisa tidak terpenuhi sebagai akibat dari aktivitas yang berlebihan dengan waktu istirahat yang kurang sehingga produksi ATP secara aerob yang menghasilkan 36 ATP berubah menjadi anaerob yang hanya menghasilkan 2 ATP. Produksi ATP melalui cara anaerob menghasilkan asam laktat yang disimpan di otot dan jika terus menerus di produksi dapat membuat rasa pegal linu pada otot. Hal ini disebut juga kram

10

otot. Hal lain yang dapat menimbulkan kram otot adalah perangsangan saraf motorik yang berkepanjangan serta kadar asam laktat yang berlebihan.22,23

Kesimpulan Tubuh manusia dapat bergerak karena adanya tulang dan otot. Otot dapat membuat tulang untuk bergerak jika di dalam tubuh terdapat ATP yang cukup. Apabila terjadi terlalu lama kontraksi akibat kekurangan ATP dalam tubuh, akan mengakibatkan penumpukan asam laktat pada otot yang mengakibatkan rasa pegal/ kram. Rasa pegal/kram dapat hilang apabila tubuh memiliki kadar ATP yang cukup dengan mengubah asam laktat yang tertimbun di dalam otot menjadi ATP dengan bantuan oksigen atau disebut juga dengan pernafasan aerob.

11

Daftar pustaka 1. Mardiana D. Buku pintar nyeri tulang dan otot. Jakarta: Erlangga; 2007. h.14. 2. Wibowo DS. Anatomi tubuh manusia. Jakarta: Grasindo;2007.h.31. 3. Syabariyah S. Anatomi dan fisiologi untuk perawat. Ed.10.Diterjemahkan dari WatsonR. Anatomy and physiology for nurses. Jakarta: EGC; 2002.h.176-9. 4. Cambridge Communication Limited. Anatomi dan fisiologi: sistem lokomotor danpenginderaan. Ed.2. Jakarta: EGC; 2004.h.35. 5. Rice University. Anatomy and physiology. Texas: Rice University; 2013.p.309-12. 6. Gilroy AM, McPherson BR, Ross LM. Atlas of anatomy. German: Thieme Medical Publishers; 2009.p.402-3. 7. Bohndorf K, Imhof H, Pope TL, Fischer W. Musculoskeletal imaging. German: Thieme Medical Publishers; 2001.p.124. 8. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004.h.105-27. 9. Handoko P. Pengobatan alternatif. Jakarta: PT Elex Media Komputindo; 2008.h.118. 10. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: Gramedia. 2009.h.20-1. 11. Jenis-jenis

otot.

Diunduh

dari:

http://www.myrightspot.com/2016/09/jenis-jenis-

otot.html, 22 Maret 2017. 12. Snell RS. Anatomi klinis. Jakarta: EGC;2008.h.328-39. 13. Saladin, Kenneth (2012). Anatomy and Physiology: The Unity of Form and Function. New York: McGraw Hill. 14. Paulsen W. Sobotta: Atlas of human anatomy latin nomenclature: general anatomy and muskoloskeletal system. Edisi ke-15. Munich: Elsevier GmbH; 2011. h. 248, 318. 15. Sherwood L. Introduction to human physiology. 8th ed. International ed. Belmont: Brooks/Cole, Cengage Learning; 2013.p.295. 16. Hall JE, Guyton AC. Textbook of medical physiology. 12th ed. International ed. Philadelphia: Saunders; 2011.p.80-1. 12

17. Moser DK, Riegel B. Cardiac nursing: a companion to branwald’s heart disease. Missouri: Elsevier; 2008.p.67-74. 18. Murray RK, Graner DK, Rodwell VW. Penyunting: Wulandari N, Rendy L, Dwijayanthi L, liena, Danny F, Rachman LY. Biokimia Harper. Ed.27. Jakarta: EGC; 2009.h.158,5829. 19. Silverthorn DU, Johnson BR, Ober WC, Garrison WC, Silverthorn AC. Human physiology. 6th ed. USA: Pearson Education Inc.; 2013. 20. Neal MJ. At a glance farmakologi medis. Jakarta: Erlangga;2006.h.18-20 21. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia harper. Edisi ke-27. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.582-99. 22. Cowin JE. Buku saku patofisiologi. Ed 3 (rev). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.321 23. Isnaeni W. Fisiologi Hewan. Yogyakarta: Kanisius; 2006.h.104.

13