Kinetoterapiea-avc-hemoragic-robert-murariu.docx

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRASOV

AVC Hemoragic Kinetoterapia Afecțiunilor Neurologice Murariu Robert - Mihai 1/16/2015

2

Introducere Accidentul vascular cerebral este o cauză majoră a tulburarilor funcționale, senzoriale, cognitive și emoționale care afectează milioane de oameni din intreaga lume, aproximativ 100.000 de persoane din Europa Statele Unite ale Americii și Australia din care un procent de 20% mor în primele 6 luni, 50% rămân independeți, iar 30% își pierd autonomia motrică și capacitatea de auto-îngrijire, conform rapoartelor International Stroke Trial. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătății, bolile cardiovasculare produc mai mult de jumătate din totalitatea deceselor în Regiunea Europeană OMS, de 46 de ori mai multe decese şi o povară a îmbolnăvirilor de 11 ori mai mare decât cea provocată de tuberculoză, malarie şi HIV/SIDA combinate. În România, bolile cardiovasculare reprezintă, de asemenea, principala cauză de mortalitate, fiind responsabile de 62% din numărul total al deceselor. Incidența globală este în continua creștere, în special în forma sa ischemică. “Simptomele AVC-ului se pot manifesta printr-o paralizie pe o parte a corpului, pierderea totală sau parţială a vederii, sau pierderea capacităţii de a vorbi sau de a înțelege vorbirea. Apare senzaţie de amorţeală sau furnicături, lucru ce se întâmplă foarte frecvent. Un accident vascular cerebral care implică baza creierului poate afecta echilibrul, vederea, înghițirea, respirația și se poate ajunge chiar la pierderea conştienţei.” [1] “Procesul de reabilitare se folosește de kinetoterapie pentru ameliorarea forței și a mersului,, masaj pentru tonus și troficitatea, logopedie pentru reeducarea funcțiilor vorbirii şi de înghitire, terapie ocupaţională pentru recâștigarea coordonarii fine a braţelor şi mâinilor, gimnastica etc. Scopul recuperării este ca pacientul să-și reia pe cât posibil activitățile normale de inainte de accident .”[2] Nu exista un tratament curativ eficient pentru AVC și drept urmare terapia acestei afecțiuni se bazează în mare parte pe identificare pacienților cu risc și instruirea masurilor de prevenție.

[1] . http://www.retetanaturista.ro/remediu-naturist/accident-vascular-cerebral-3.html 22.04.2013 [2] Ibidem, 2.04.2013

Accidente vasculare hemoragice: se produc atunci cand un vas de sange se rupe, sangele se acumuleaza si realizeaza compresia tesutului cerebral din jur. Acest tip de accident cerebral este intalnit mai rar, in aproximativ 10-20 % din cazuri.

Evaluarea cazului de AVC: Protocol de diagnostic și tratament AVC HEMORAGIC( după Dr. Dimela LUCA): A. CLINIC 1. debut brusc cu cefalee severa (poate fi absenta in ½ din cazuri), crize convulsive si/sau semne de focar; 2. tabloul clinic neurologic variaza functie de localizare(lobara, ggl bazali,cerebel sau trunchi cerebral-cel mai frecvent pontine), de dimensiunea hematomului si de asocierea cu sangerare la nivel ventricular; Hemoragii masive –evolutie fulminanata, cu coma rapid instalata. Hemoragii mici-evolutie graduala; Deficitul motor nu este niciodata reversibil! 3. redoarea de ceafa (absenta insa in ½ cazuri) 4. HTA reactiva acuta (>decat valorile uzuale ale pacientului) 5. prototip: barbat obez, pletoric, hipertensiv 6. N.B: hemoragile din ruptura MAV sau secundare tratamentului anticoagulant pot evolua mai putin zgomotos. B. LABORATOR 1. Investigatii de rutina(biochimice,hematologice, teste de coagulare, teste de inflamatie,EKG)± probe toxicologice. 2. EEG (la cei cu crize, insa~33% din pacienti au doar crize electrice!); 3. punctia lombara nu se recomanda de rutina: 4. LCR franc hemoragic in cazurile cu efractie ventriculara. C. IMAGISTIC 1.CT cerebral in urgenta reevaluare imagistica obligatorie la 4 sapt (de obicei prin CT) 2. RMN –pt. decelarea MAV/anevrisme; in acut obligatoriu secvente T2 gradient echo si PD (proton density) 3. angio-CT/RM –in suspiciunea de tromboza de sinusuri durale

4. .angiografie in cazuri selectionate –de electie in decelearea MAV,anevrisme DIAGNOSTIC GOLDEN STANDARD 1. CT crebral, angio-CT/RM – in suspiciunea de tromboza de sinusuri durale 2. RMN pt. decelarea MAV/anevrisme angiografie in cazuri selectionate pt. MAV,anevrisme TRATAMENT A. Tratamentul medicamentos: 1.tratamenul HIC:solutii hiperosmolare(manitol 20%-0,75÷1g/kgc in bolus, apoi 0,25÷0,5g/kgc la 3-6 ore;hiperevntilatie controlata pana la PCO2=30-35mmHg, desi efect tranzitor,diuretice osmotice, barbiturice IV. 2. tratament HTA: scaderea de rutina nu este recomandata, la cei cu istoric de HTA tinta terapeutica TA=170/100mmHg, iar fara istoric HTA, TA tinta 150/90mmHg; TA medie se scade cu maxim 20%; În acut se recomanda medicamete cu t1/2 scurt;de evitat nifedipina s.l si scaderea brusca a TA 3.Tratamentul tulburarilor respiratorii, reechilibrare hidroelectrolitica (aport iv doar de solutii normoosmolare) si metabolica(hiperglicemia persistenta >140mg/dlinsulinoterapie); mentinerea pres de perfuzie cerebrala>70 mmHg; 4. Preventia tromboze venoase profunde si TEP-HGMM s.c la 3-4 la paceint plegic la 3-4 zile de la debut; ciorapi elastici,mobilizare la pacient stabil hemodinamic. 5. Terapia complicatiilor:infectii-antibioticoterapie; crize epileptice –antiepileptice specifice; 6. Sulfat de protamina in hemoragia post heparinoterapie; masa trombocitara si crioprecipitat in cea post fibrinoliza; in hemoragia post AVC se utilizeaza vit.K 10 mg iv la 10 min +PPC 20 ml/kg pt normalizarea INR 7.profilaxia secundara: controlul tuturor factorilor de risc B. Tratamentul chirurgical: 1. Craniotomie in caz de hematom superficial,ce nu se extinde pana la ggl bazali,cu

HIC si orice hematom cerebelos>3 cm; 2. Interventia in postacut in hemoragie asociata MAV evaluare neurochirurgicala conform protocol. 3. Post-acut:hidrocefalia comunicanta-drenaj ventricular sau lombar;in hidrocefalia obstructiva drenajul lombar este contraindicat. PROGNOSTIC Prognostic dependent de volum si localizare: - Volumul ≤30ml – favorabil; >30 ml – nr redus de pacienti redevin independenti; - Volum > 60 ml –mortalitate >90%; - localizari frontale, occipitale- favorabil; putaminale –rata de mortalitate crescuta; Prognostic imediat – grav(deces la 1 luna ~30÷35%; ); prognosticul pe scorul functional la supravietuitori este favorabil in comparatie cu AVC ischemic. Explorari complementare: 1. Examen CT cerebral: deși în primele 6 ore de la debut nu decelează aria de ischemie, are o importanță primordială, fiind un examen imagistic de elecție. 2. Examen IRM, 3. Masurarea debitului de sange cerebral, 4. EEG: Relevă eventuale focare epileptogene 5. Angiografia, Complicațiile hemoragiei cerebrale 1. Resângerarea, 2. Inundarea ventriculiară. Conform protocolului clinic național se recomandă pentru persoanele cu AVC să fie evaluate nutrițional și la nivel de hidratare imediat după spitalizare sau prezentare. Monitorizarea alimentării şi utilizării suficiente a lichidelor trebuie efectuată zilnic, iar masa corporală să fie măsurată regulat.

Se recomandă o varietate de metode pentru menţinerea şi ameliorarea alimentaţiei şi utilizării suficiente a lichidelor. Aceasta necesită tratarea unor probleme specifice care influenţează alimentaţia şi hidratarea, asigurarea asistenţei în procesul de alimentaţie în cazurile speciale, utilizând alimentele şi lichidele de consistenţă adaptată pacienţilor cu disfagie şi oferind alimentele conform preferinţelor ale pacientului. Dacă alimentaţia orală un este posibilă se instalează sondă nazogastrală sau gastrostomă. Evaluarea Kinetică 1. Mișcarea activă -

tehnici de evaluare generală: ADL ( Activities of Daily Living), FIM (Functional Independence Measurement );

-

tehnici de evaluare specifică: scala Rivermed, scala Berg, scala Ashworth, bilanț articular, bilanț muscular;

2. Tonusul muscular: -

tonus muscular de repaus;

-

tonus muscular de acțiune;

-

tulburările detonus muscular;

3. Reflexele: a. tulburări de coordonare: -

dismetria și hipermetria;

-

adiadocokinezia (imposibilitatea de a efectua mișcări antagoniste)

-

asinergia;

b. Sensibilitatea: -

sensibilitatea subiectivă;

-

sensibilitatea obiectivă; -

exteroceptivă - superficială;

-

proprioceptivă - profundă;

-

simțul discriminării tactile și dureroase;

-

simțul stereognozic;

-

simțul schemei corporale;

c. Tuburările trofice și vegetative.

Etapele procesului de recuperare Faza I Obiective: 1. Evitare, corectarea apariției deformățiilor, redorilor articulare și atitudinilorvicioase, deposturărilor.

Mijloacele Posturare în poziție funcțională folosind atele simple, mulate plastice, usoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe și mobile, întinderi pasive prelungite (stretching) pe antagonistii celor paralizați.

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate

Elemente de facilitare (atât extero- cât şi proprioceptive) tehnici FNP în special întinderile rapide, mobilizări articulare pasive pe toată amplitudinea pentru menţinerea imaginii kinestezice, biofeedback.

3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic

Posturarea elevată, ortezare, mănuşă, bandaj, ciorap elastic.

4. Creşterea funcţiilor fibrelor musculare restante sănătoase

Mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la capătul mişcării folosind elementele de facilitare exteroceptive (atingerea uşoară, contactul manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metode Kabat (diagonalele de flexie şi extensie pentru membrele superioare aplicate în funcţie de tipul leziunii), mobilizări active şi active cu rezistenţă, electrostimulare, biofeedback.

5. Menţinerea/îmbunătăţirea mobilităţii şi forţei segmentelor neafectate de paralizie

Exerciţii active pe toată amplitudinea de mişcare, exerciţii izometrice, exerciţii active cu rezistenţă.

6. Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în posturile de bază

exerciţii şi tehnici de însuşire iniţială a controlului, a echilibrului, a coordonării şi a patternelor corecte în acţiunile motrice; exerciţii de reeducare a balansului în posturile de bază; exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static în posturile de bază.

7. Însuşirea tehnicilor de transfer asistate

exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit lateral, ridicarea din decubit lateral în

şezând, din şezând în pat în fotoliu/scaun cu rotile, din şezând în ortostatism Faza acută (flască): se instalează în primele 3-4 săptămâni după AVC, perioadă în care lipseste tonusul muscular, fiind recomandate anumite execiții de mobilizare pasivă: posturări, elongații, exerciții pentru menținerea mobilității articulare, se urmărește recăștigarea tonusului postural, se vor combate contracturile musculare, urmărindu-se poziționarea cât mai rapidă în șezând, pentru evitarea forării de trombi, a escarelor de decubit prelungit, a hipotensiunii posturale. În această etapă masajul terapeutic se efectuează în scopul tonifierii și troficității musculare și vasculare în ședințe de cate 15-20 minute. Având efect de încălzire locală prin ameliorarea circulației sanguine și limfatice, stimularea aparatului respirator și circulator, creterea tonusului muscular, creșterea metabolismului baza celular, diminuarea senzației de oboseală și sunt necesare până la 40 de ședinte de masaj. Această etapă include pacienții cu risc medical moderat, capabili fizic și mental să învețe și să participe la programul individual de recuperare. Se desfășoara în unități spitalicești specializate, cub coordonarea medicului specialist de recuperare. Programul durează minim 3 ore zilnic, 3-5 zile/ săptămână. Faza II: Obiective 1. Promovarea controlului motor: - mobilitatea - stabilitate

- mobilitate controlată

- coordonare şi abilitate

Mijloace - exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri succesive; - exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii, exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii agonistantagoniste, cocontracţie; - exerciţii pe lanţ kinetic închis într-una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cu încărcare/ descărcare de greutate, cu odificări de ritm şi viteză de reacţie-repetiţieexecuţie; - exerciţii pe lanţ kinetic deschis, într-una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cumodificări de ritm-viteză, învăţare-

consolidare perfecţionare a secvenţialităţii normale a mişcărilor; eliminarea mişcărilor perturbatoare/ inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei; îmbunătăţirea preciziei – pentru mişcări simple,simetrice, asimetrice, homo- şi heterolaterale ale segmentelor corpului. 2. Recuperarea sindromului umărului dureros prin: - obţinerea unghiurilor articulare normale prin: inhibiţia hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice, antalgice); creşterea elasticităţii (întinderea) ţesutului contractil; creşterea elasticităţii (întinderea) ţesutului necontractil; asuplizarea tuturor ţesuturilor moi periarticulare; creşterea amplitudinii mişcărilor artrokinematice (alunecare, rotaţie conjunctă, detracţie); creşterea forţei musculare de cocontracţie periarticulară de tip izometric; izoton (concentric, excentric, izokinetic, pliometric); auxoton – pe toată amplitudinea sau în zonele scurtă/ medie/ lungă a muşchiului.

- mobilizări pasive, relaxări postizometrice; - exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri succesive; - exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii, exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracţie; - tehnici FNP

3. Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în posturile complexe

- exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static în posturile complexe; exerciţii de reeducare a orientării şi stabilităţii posturale, exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback

4. Însuşirea tehnicilor de transfer independente

- exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit lateral, ridicarea din decubit lateral în şezând, din şezând în pat în fotoliu/ scaun cu rotile, din şezând în ortostatism

5. Reeducarea mersului

- exerciţii cu sprijin unipodal; exerciţii cu balans de pe un picior pe altul, exerciţii pentru reeducarea strategiei: umerilor, şoldurilor, genunchilor, paşilor mici; exerciţii pentru controlul şoldului şi genunchiului la membrul afectat, exerciţii pentru ajustarea dorsoflexiei plantare afectate, exerciţii pentru reeducarea fazelor de mers, exerciţii de însuşirea

mersului cu baston: unipod, tripod, urcareacoborârea scărilor. Faza II - postacută este caracterizată prin redobăndirea treptată a mișcărilor voluntare și a tonusului muscular, recăpătându-se un oarecere control asupra membrului afectat. Îm această etapă neuronii sănătoși preiau funcția neuronilor lezați din creier. Se vor efectua exerciții active, de contracție excentrică-concentrică, exerciții pentru echilibru din șezând (ex. rotații ale capului, trunchiului, mișcări de întinere și apucare a unui obiect situat la înălțime sau la nivelul solului, etc). Aceste exerciții au rolul de a crește forșa musculară și de posturare articulară corectă. Masajul se menține inițial ca in faza precedentă, apoi se va trece la masaj decontracturant, masajul sistemului nervos periferic, masaj combinat cu elongații și tracțiuni ale coloanei vertebrale și membrelor, masaj antalgic, drenaj limfatic, masaj sedativ pentru depresivi. Această etapă se adresează acolor bolnavi cu un risc minim de instabilitate medicală, ce pot avea unele limitări cognitive sau fizice. Programul individual se desfăşoară în unităţi spitaliceşti specializate pentru recuperare subacută, sub îndrumare medicală de specialitate. Programul este de 1-3 ore zilnic, 3-5 zile săptămânal, până la trecerea la următoarea etapă.

Faza III Obiective:

Mijloace:

1. Consolidarea şi perfecţionarea controlului postural, a echilibrului, a coordonării şi a patternelor corecte în acţiunile motrice

- exerciţii şi tehnici de reeducare a ritmului şi tempoului în executarea activităţilor motrice; exerciţii şi tehnici de dezechilibrare posturală; tehnici de biofeedback.

2. Îmbunătăţirea controlului muscular prin formarea/ perfecţionarea imaginii corecte a mişcării.

- tehnici de biofeedback (activă şi pasivă)

3. Menţinerea mobilităţii, troficităţii musculare şi combaterea atitudinilor vicioase a membrului afectat:

- mobilizări; posturări de corecţie; diagonalele Kabat, manşon de fixare; exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe amplitudini de

mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri succesive. 4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor.

- mobilizări pasive; posturări de corecţie; orteze.

5. Învăţarea mişcărilor paliative

- exerciţii complexe şi combinate cu câteva sarcini concomitente.

6. Consolidarea mersului

- variante de mers; mers cu obstacole; urcareacoborârea scărilor.

7. Automatizarea mişcărilor uzuale

- exerciţii funcţionale variative prin metoda circuitului.

Faza cronică durează maxim 6-12 luni. Sunt decisive pentru redobândirea capacităţii de a sta în poziţie ortostatică, a coordonării mersului, a mişcărilor de fineţe ale membrelor superioare, a vorbirii. Se adresează pacienţilor stabili medical, cu minimă necesitate de asistenţă medicală. Cuprinde programe de recuperare în spital sau în ambulatoriu, dar şi programe de recuperare la domiciliu. De preferat ca această fază să se desfăşoare în unităţi specializate în recuperare balneară. Kinetoterapia este foarte importantă şi în această perioadă, deoarece prin repetarea exerciţiilor de kinetoterapie, funcţiile neuronilor afectaţi sunt preluate de creierul sănătos. Aproximativ 60-70% dintre pacienţi redobîndesc capacitatea de ridicare în picioare şi capacitatea de mers. Durata exerciţiilor creşte la 20-30 de minute. Masajul terapeutic se menţine în aceiaşi parametri şi în această etapă. Durata unei şedinţe creşte la 30-45 de minute. Hidrokinetoterapia (mişcarea în apă) este o procedură de success în tratarea sechelelor post AVC.

Obiective

Mijloace

1. Profilaxie secundară a deposturărilor

- posturări corective, tehnici FNP, mobilizări pasive.

2. Profilaxia terţiară a deficienţelor

- ortezări, mobilizări pasive, stretching.

3. Corectarea paternului de mers

- exerciţii analitice de corecţie a fazelor de mers; variante de mers.

4. Menţinerea/ creşterea antrenamentului la efort

- exerciţii libere; mers pe distanţă; variante de mers; bicicleta ergometrică, exerciţii de respiraţie, exerciţii prin circuit.

Tratamentul fizical-kinetic va cuprinde obligatoriu: a. Posturări, b. Mobilizări pasive, c. Ridicare în așezat, d. Trecere în ortostatism și din nou in așezat, e. Antrenarea echilibrului, coordonării și stabilității, Modalități de intervenție: a. Supravegherea posturării, b. Educarea însoțitorului, c. Mijloace de kinetoterapie de intervenție la patul bolnavului, d. Mobilizarea progresivă la pat, e. Transferuri asistate sau independente, f. Verticalizarea, g. Exerciții cu mijloace tehnice ajutătoare, h. Exerciții la masă de înălținea fotoliului rulant (masa Bobath), i. Variante de mers, j. Exerciții de reeducare a mersului, k. Mobilitatea în fotoliu rulant ( în secție, în spital, în afara clădirii). Utilizarea ortezei robotizate Lokomat. Este o orteză pentru mers cu acţionare electrică, controlată de un computer,cu rolul de a asista antrenamentul pe o bandă rulantă. Ortezele pentru mers sunt prevăzute cu un dispozitiv de acţionare pentru articulaţia şoldului şi unul pentru articulaţia genunchiului. Lokomatul susţine deplasarea prin mers, cu ghidarea picioarelor pacientului pe baza unui tipar fiziologic al mersului, cu posibilitatea de a opta pentru nivelul de susţinere al greutăţii corpului. “După cum reiese din literatura de specialitate, dar şi din experienţa de 20 de ani de activitate a unităţii noastre, programul de fizioterapie trebuie să înceapă cât mai devreme, ştiut

fiind faptul că cel mai mare grad de recuperare se realizează în primele două luni de la producerea AVC-ului şi într-un procent mai mic în următoarele şase luni. Deci, primele 6-8 luni ale programului de fizioterapie sunt şi cele mai importante, deoarece aduc şi cele mai multe rezultate în procesul de recuperare neuro-motorie.”[Negrescu, p.124 ]

Bibliografie Format electronic: 1. http://www.hofigal.eu/poze_revista/nr26_pagina20.pdf 2. http://www.retetanaturista.ro/remediu-naturist/accident-vascular-cerebral-3.html 22.04.2013 3. .https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CCgQFj AB&url=http%3A%2F%2Fwww.umfiasi.ro%2FRezidenti%2Fsuporturidecurs%2FFacult atea%2520de%2520Medicina%2FConf%2520dr.%2520Cuciureanu%2520Dan%2FHEM ORAGIA%2520CEREBRALA%2520CURS%25206.ppt&ei=Tse2VPusC8P7UOW6gdg E&usg=AFQjCNHoiQ3P7IXxYKA_z__px-Yq12D1gQ&sig2=rFD1iYtIjM8MQcKMg9tQg 4. NEGRESCU. C., BARDAC. D.I. - PARTICULARITĂŢI ALE RECUPERĂRII UNUI CAZ DE AVC HEMORAGIC, AVÂND ÎN ANTECEDENTELE PROFESIONALE CONDIŢII DEOSEBITE DE MUNCĂ – PREZENTARE DE CAZ- 2013, pag. 124. 5. http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2013/Nr2-ro/Neagoe-ro.pdf 6. MORARU. A., PASCAL. O., HAMIȚCHI, E. et all - Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral - Protocol clinic naţional, 2012 - Chișinău. http://old.ms.md/_files/13319-PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf