Keterangan Pindah Sekolah.docx

Keterangan Pindah Sekolah (Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/Lama)

Nama Siswa : Nomor Induk : Nama Sekolah :

Kelas/Semester : Tahun Pelajaran : Program Studi :

IDENTITAS SISWA

/

KELUAR Tanggal

Kelas dan Semester yang ditinggalkan

Sebab-sebab Keluar dan Atas permintaan (tertulis) dari :

Tanda Tangan Kepala sekolah Stempel Sekolah dan tanda tangan orang tua/Wali ………………………………… …………………………………. NIP. Orang Tua/Wali …………………………………. ………………………………… …………………………………. NIP. Orang Tua/Wali …………………………………. ………………………………… ……………………………….. NIP. Orang Tua/Wali ………………………………….

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Siswa (lengkap) Nomor Induk Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Anak ke Status dalam keluarga Alamat Siswa

: : : : : : : : : :

Telepon 9. Diterima di Sekolah ini a. Di kelas : b. Pada Tanggal : c. Semester : 10. Sekolah Asal : a. Nama Sekolah : b. Alamat : 11. Surat Tanda Lulus (STL) SMP/MTs a. Tahun : b. Nomor : 12. Orang Tua a. Ayah : b. Ibu : 13. Alamat Orang Tua : Telepon : 14. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah : b. Ibu : 15. Nama Wali : 16. Alamat Wali : Telepon : 17. Pekerjaaan Wali :

Nama Siswa : Nomor Induk : Nama Sekolah :

No

Mata Pelajaran

Kelas/Semester : Tahun Pelajaran :

Standar ketunta san Belajar Minimal *) Angka

/

Pengetahuan dan pemahaman konsep Angka

Huruf

Praktik

Angka

Huruf

Pendidikan Agama Pendidikan kewarganegaraan 3. Bahasa indonesia 4. Bahasa inggris 5. Matematika 6. Seni Budaya 7. Penjasorkes 8. Sejarah 9. Geografi 10. Ekonomi 11. Sosiologi 12. Fisika 13. Kimia 14. Biologi 15. Tehnologi Informasi dan komunikasi 16. Keterampilan Bahasa Asing **) 17. …………… ***) *) Untuk Masing-masing nilia pengetahuan dan pemahaman konsep dan praktik **) Diisi sesuai dengan jenis keterampilan atau Bahasa Asing yang dipilih siswa ***) Diisi Mata pelajaran lain yang dilaksanakan sekolah (biasanya lebih dari satu) Mengetahui Kepala sekolah

Wali Kelas

NIP.

NIP.

Kelas/Semester : / Tahun Pelajaran : Program Studi : Bahasa

Kegiatan Ekstrakurikuler No Jenis Kegiatan

Nilai Hasil Belajar

1. 2.

Orang tua/Wali siswa

Nama Siswa : Nomor Induk : Nama Sekolah :

Keterangan

Sikap

Predikat

Ketidakhadiran No Alasan Ketidakhadiran 1 Sakit 2 Izin 3 Tanpa Keterangan

Kepribadian No Kepribadian 1 Kelakuan 2 Kerajinan/kedisiplinan 3 Kerapian 4 Kerbersihan

Lama

Keterangan

Catatan Wali Kelas :

Keterangan Kelulusan : Lulus/Tidak Lulus Kelas (coret yang tidak perlu) (Berlaku untuk semester 2 Kelas XII)

Orang Tua/Wali Siswa

Mengetahui Kepala Sekolah,

Wali Kelas

NIP.

NIP

Nama Siswa : Nomor Induk : Nama Sekolah :

No

Mata Pelajaran

Kelas/Semester : / Tahun Pelajaran : Program Studi : Bahasa Standar ketunta san Belajar Minimal *) Angka

Nama Siswa : Nomor Induk : Nama Sekolah : Kegiatan Ekstrakurikuler No Jenis Kegiatan

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan dan pemahaman konsep Angka

Huruf

Praktik

Angka

Huruf

1. 2.

Orang tua/Wali siswa

Wali Kelas

NIP.

NIP.

Keterangan

Sikap

Predikat

Pendidikan Agama Pendidikan kewarganegaraan 3. Bahasa indonesia 4. Bahasa inggris 5. Matematika 6. Seni Budaya 7. Penjasorkes 8. Sejarah 9. Antropologi 10. Sastra Indonesia 11. Bahasa Asing lainnya **) 12. Tehnologi Informasi dan komunikasi 13. Keterampilan Bahasa Asing **) 14. ……………* ***) *) Untuk Masing-masing nilia pengetahuan dan pemahaman konsep dan praktik **) Diisi dengan Bahasa Jerman,Arab,Prancis,Mandarin,Jepang ( Bahasa asing lainnya menjadi cirri khas sekolah). ***) Diisi sesuai dengan jenis keterampilan atau Bahasa Asing yang dipilih siswa ****) Diisi Mata pelajaran lain yang dilaksanakan sekolah (biasanya lebih dari satu) Mengetahui Kepala sekolah

Kelas/Semester : X/2 Tahun Pelajaran :

Ketidakhadiran No Alasan Ketidakhadiran 1 Sakit 2 Izin 3 Tanpa Keterangan

Kepribadian No Kepribadian 1 Kelakuan 2 Kerajinan/kedisiplinan 3 Kerapian 4 Kerbersihan

Lama

Keterangan

Catatan Wali Kelas :

Keterangan Kelulusan : Lulus/Tidak Lulus Kelas (coret yang tidak perlu)

Orang Tua/Wali Siswa

Mengetahui Kepala Sekolah,

Wali Kelas

NIP.

NIP.

Nama Siswa : Nomor Induk : Nama Sekolah :

No

Mata Pelajaran

Kelas/Semester : / Tahun Pelajaran : Program Studi :Ilmu Alam Standar ketunta san Belajar Minimal *) Angka

Pengetahuan dan pemahaman konsep Angka

Huruf

Praktik

Angka

Huruf

Pendidikan Agama Pendidikan kewarganegaraan 3. Bahasa indonesia 4. Bahasa inggris 5. Matematika 6. Seni Budaya 7. Penjasorkes 8. Sejarah 9. Goegrafis 10. Fisika 11. Kimia 12. Biologi 13. Tehnologi Informasi dan komunikasi 14. Keterampilan Bahasa Asing **) 15. ……………***) *) Untuk Masing-masing nilia pengetahuan dan pemahaman konsep dan praktik **) Diisi sesuai dengan jenis keterampilan atau Bahasa Asing yang dipilih siswa ***) Diisi Mata pelajaran lain yang dilaksanakan sekolah (biasanya lebih dari satu)

Mengetahui Kepala sekolah

Wali Kelas

NIP.

NIP.

Kelas/Semester : / Tahun Pelajaran : Program Studi : Bahasa

Kegiatan Ekstrakurikuler No Jenis Kegiatan

Nilai Hasil Belajar

1. 2.

Orang tua/Wali siswa

Nama Siswa : Nomor Induk : Nama Sekolah :

Keterangan

Sikap

Predikat

Ketidakhadiran No Alasan Ketidakhadiran 1 Sakit 2 Izin 3 Tanpa Keterangan

Kepribadian No Kepribadian 1 Kelakuan 2 Kerajinan/kedisiplinan 3 Kerapian 4 Kerbersihan

Lama

Keterangan

Catatan Wali Kelas :

Keterangan Kelulusan : Lulus/Tidak Lulus Kelas (coret yang tidak perlu) (Berlaku untuk semester 2 Kelas XII)

Orang Tua/Wali Siswa

Mengetahui Kepala Sekolah,

Wali Kelas

NIP.

NIP.

Nama Siswa : Nomor Induk : Nama Sekolah :

No

Mata Pelajaran

Kelas/Semester : / Tahun Pelajaran : Program Studi :Ilmu Sosial Standar ketunta san Belajar Minimal *) Angka

Nama Siswa : Nomor Induk : Nama Sekolah :

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan dan pemahaman konsep Angka

Huruf

Praktik

Angka

Huruf

1. 2.

Pendidikan Agama Pendidikan kewarganegaraan 3. Bahasa indonesia 4. Bahasa inggris 5. Matematika 6. Seni Budaya 7. Penjasorkes 8. Sejarah 9. Geografi 10. Ekonomi 11. Sosiologi 12. Tehnologi Informasi dan komunikasi 13. Keterampilan Bahasa Asing **) 14. ……………* ***) *) Untuk Masing-masing nilia pengetahuan dan pemahaman konsep dan praktik **) Diisi sesuai dengan jenis keterampilan atau Bahasa Asing yang dipilih siswa ***) Diisi Mata pelajaran lain yang dilaksanakan sekolah (biasanya lebih dari satu)

Kelas/Semester : Tahun Pelajaran : Program Studi :Ilmu Sosial

Kegiatan Ekstrakurikuler No Jenis Kegiatan

Keterangan

Sikap

Predikat

Ketidakhadiran No Alasan Ketidakhadiran 1 Sakit 2 Izin 3 Tanpa Keterangan

Kepribadian No Kepribadian 1 Kelakuan 2 Kerajinan/kedisiplinan 3 Kerapian 4 Kerbersihan

Lama

Keterangan

Catatan Wali Kelas :

Keterangan Kelulusan : Lulus/Tidak Lulus Kelas (coret yang tidak perlu) Orang tua/Wali siswa

Mengetahui Kepala sekolah

Wali Kelas

NIP.

NIP.

Orang Tua/Wali Siswa

Mengetahui Kepala Sekolah,

Wali Kelas

NIP.

NIP.