Ketentuan Pelatihan Tkhi 2009

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM KESEHATAN Telp. : (Hunting) 7222987 –

Jalan Hang Jebat Raya F.3 Kebayoran Baru

7234869

Jakarta Selatan 12120

Nomor Lampiran Hal

: DM.03.01.IV.3.1618 : 1 (satu) set : Pemberitahuan Pelatihan TKHI

Fax. : (021)

Jakarta, 28 Mei 2009

Kepada Yth

Dalam rangka mendukung program pelayanan kesehatan haji, dilakukan upaya meningkatkan kualitas pelayanan dengan menyediakan tenaga yang berkompeten. Tenaga yang disiapkan mencakup petugas Panita Penyelenggara Ibadah Haji (PPIH), Tim Kesehatan Haji Indonesia dalam kelompok terbang (TKHI Kloter) dan Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji. Dalam menyiapkan Tim Kesehatan Haji Indonesia, direncanakan akan dilatih calon tenaga kesehatan haji Indonesia sesuai dengan jumlah recruitment dari Biro Umum, yang berasal dari seluruh provinsi di Indonesia dengan latarbelakang dokter dan perawat. Berkenaan dengan hal tersebut, Pusdiklat SDM Kesehatan memanggil calon peserta dan melaksanakan pelatihan tersebut sesuai dengan jadwal pelatihan di daerah masing-masing sesuai jadwal terlampir. Hal-hal lain yang perlu diketahui calon peserta antara lain: a. Membawa surat tugas dari unit kerja masing-masing sesuai dengan contoh format surat tugas terlampir b. Mengembalikan SPPD rangkap 5 (lima) yang telah ditandatangani dan dicap instansi peserta. Demikian, atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala

DR. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M.Si NIP. 195001291973011001

KETENTUAN PELATIHAN TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA TAHUN 1430 H/2009 M 1. Ketentuan Umum: a. Pelatihan Kompetensi Tim Kesehatan Haji Indonesia 1430 H adalah WAJIB dan merupakan rangkaian proses perekrutan petugas, sesuai dengan ketentuan KEPMENKES Nomor 511/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Perekrutan Petugas Kesehatan Haji Indonesia. b. Ketentuan perekrutan petugas kesehatan haji Indonesia tersebut disusun dalam rangka memperoleh petugas yang profesional, berdedikasi tinggi dan didukung oleh fisik yang prima serta dapat melaksanakan tugas sesuai kebijakan Menteri Kesehatan sehingga dapat memberikan pelayanan kesehatan dan perlindungan kepada jemaah haji. c. Penilaian terhadap kecakapan calon petugas selama proses pelatihan ditujukan pada aspek profesional, dedikasi dan kesehatan; sebagai dasar pertimbangan penetapan petugas kesehatan haji. Calon petugas yang terbukti tidak kompeten, tidak berdedikasi dan atau tidak memenuhi syarat kesehatan dinyatakan tidak laik tugas dan direkomendasikan untuk dibatalkan penetapannya sebagai petugas kesehatan haji. d. Komunikasi dan informasi lebih lanjut dapat dilakukan ke Panitia Pelatihan Kompetensi Tim Kesehatan haji Indonesia di Embarkasi masing-masing, rinciannya sebagai berikut: JADWAL PELATIHAN TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA NO

EMBARKASI

TANGGAL

1

Aceh (BDH)

30 Juni – 4 Juli 2009

2

Medan (MES)

30 Juni – 4 Juli 2009

3

Padang (PDG)

4

5

TEMPAT

ALAMAT

UPTD Balai Pelatihan Kesehatan Dinkes Pemerintah Aceh Bapelkes Prov. Sumut

Jl. Transmigrasi No.1 Kota Jantho Aceh Telp. 0651 - 92137 Jl. Petunia Kel. Namo Gajah Kec. Medan tuntungan – 20136, Telp. 061 – 836072/ 8360975 Fax. 061 - 836 1056

23 Juni – 27 Juni 2009

UPTD Bapelkes Padang

Batam (BTH)

22 Juni – 26 Juni 2009

Hotel PIH

Palembang

23 Juni – 27 Juni 2009

Bapelkes Prov. Sumatera Selatan

Jl. Gajah mada (komp. Kes) Gn. Pangilun Telp. 0751 – 7050213 Jl. Engku Putri Batam Center Telp. 0778-332694/ 332654 Jl. Brigjen Dr. H. Noesmir Kel. Sukabangun

(PLM) Jakarta Pondok Gede (JKG) Cilandak

23 Juni – 27 juni 2009

BBPK Cilandak

30 Juni – 4 Juli 2009

BBPK Cilandak

Jakarta Bekasi (JKS) Lemah abang Jakarta Bekasi (JKS) Ciloto

30 Juni – 4 Juli 2009

Bapelkes Lemah Abang

2 Juli – 6 Juli 2009

BBPK Ciloto Jawa Barat

8

Balikpapan (BPN)

29 Juni – 3 Juli 2009

9

Solo (SOC)

24 Juni – 28 Juni 2009

Bapelkes Salaman

2 – 6 Juli 2009

Bapelkes Salaman

6

7

10

Surabaya (SUB)

11 12

13

Bapelkes Prov. Kaltim

22 Juni – 26 Juni 2009

UPT Latkesmas Murnajati

Ujung Pandang (UPG) Banjarmasin (BDJ)

29 Juni – 3 Juli 2009

BBPK Makassar

2 Juli – 6 Juli 2009

Bapelkes Prov. Kalimantan Selatan

Mataram (MTR)

30 Juni – 4 Juli 2009

Bapelkes Mataram

Palembang Telp. 0711 – 412742/ 412743 Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657625 Fax. 021 – 7656876 Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657625 Fax. 021 – 7656876 Jl. Cibarusah Belakang Stasiun KA No. 1 Telp. 021 - 8901075 Jl. Raya Puncak KM.90 Cipanas-Cianjur Jawa Barat Telp. 0263 - 512404 Fax. 0263 - 516179 Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 – 738158 Jl. Raya 48 Salaman Magelang Telp. 0293335227/335334 Jl. Raya 48 Salaman Magelang Telp. 0293335227/335334 Jl. Argo Tunggal 1 Lawang Malang Telp. 0341 - 426013 Jl. Moha No. 59 Antang, Makassar Telp. 0411 – 4911985/87 Jl. H.M. Mistar Tjokrokusumo No. 5 A Kel. Sei Besar, Banjarbaru KalSel 70714 Telp. 0511 - 4772017 F ax. 0511 - 4774465 Jl.Praburangkasari Ds. Cermen Mataram- NTB Telp. 0370 - 633836

CONTACT PERSON PELATIHAN TKHI PADA MASING-MASING EMBARKASI No.

Nama

Unit Kerja

1.

Drs. Anwar Ahmad, M.Kes UPTD BLTK Dinkes Prov. NAD

2.

Bukhari Iskandar, SKM

3.

Drs. Burhanuddin, MSc, MSi

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

KKP Kelas III Banda Aceh

Kepala UPTD BLTK Prop. NAD

Alamat Kantor Jl. Transmigrasi Jantho Aceh Besar Telp. 0651 – 92137 Fax 0651 - 92366 Komplek Bandara Sultan Iskandar Muda Banda Aceh Telp. 08126991831

Jl. Transmigrasi Jantho Aceh Besar Telp. 0651 – 92137 Fax 0651- 92366 Hidayatullah, ST Dinkes Prov. Riau Jl. Cut Nyak Dien III Pekanbaru Riau H. Agus Jamaludin, SKM KKP Kelas II Batam Jl. Lumba-lumba no.5 Batu Ampar Batam Telp. 0778 – 412532 Fax 0778 - 412469 Jl. Lumba-lumba no.5 Dr. H. Agung Sundaru Dwi KKP Kelas II Batam Hendarta, MKK Batu Ampar Batam Telp. 0778 – 412532 Fax 0778 - 412469 Dra. Melli Harmita KKP Kelas II Batam Jl. Lumba-lumba no.5 Batu Ampar Batam Telp. 0778 – 412532 Fax 0778 - 412469 Dr. Indrike Caesaria Dinkes Prov. Kepri Jl. A. Yani No. 62 KM 5 Tanjungpinang Telp. 0771 - 312658 Bapelkes Prov. Sumut Jl. Petunia Kel. Namo Asyiah Simanjorang, S.Kep, Ners Gajah Kec. Medan tuntungan – 20136, Telp. 061 – 836072/ 8360975 Fax. 061 - 836 1056 Drs. H. Sudiar, MM Bapelkes Prov. Sumut Jl. Petunia Kel. Namo Gajah Kec. Medan tuntungan – 20136, Telp. 061 – 836072/ 8360975 Fax. 061 - 836 1056 Dr. Aryanti KKP Kelas I Medan Jl. Veteran no.219 Belawan Telp. 061 - 6940718

HP 08126905862

08126916153

0811685728

08126167146

081364450107

08127703428

08127921060

061-7357008

081263858444

No. 12. 13.

14. 15. 16. 17.

18.

19.

20.

21. 22.

23.

Nama Suhardi, SKM, MKes

Unit Kerja

Alamat Kantor

Dinkes Prov. Sumut

Jl. HM Yamin 41 AA Medan Telp. 061 - 4517207 Dr. Joni Iswanto Dinkes Prov. Sumatera Jl. Perintis Kemerdekaan Barat no.65A Padang Telp. 0751 - 38947 UPTD Bapelkes Jl. Gajah mada (komp. Drg. Ahmad Mardanus, MKes Padang Kes) Gn. Pangilun Telp. 0751 – 7050213 Dr. Winardi, MSc UPTD Bapelkes Jl. Gajah mada (komp. Padang Kes) Gn. Pangilun Telp. 0751 – 7050213 Dr. Hannie Masyita KKP Kelas II Padang Jl. Cirebon No. 8 Teluk Bayur Padang Telp. 0751 - 61637 Dr. H. Melzan Dharmayuli, Dinkes Prov. Sumatera Jl. DR.Moch. Ali Komplek MHM Selatan RSMH Palembang 30126 Telp. 0711 – 354915 Fax 0711 - 321707 Dr. R.A. Nadiah Mansyur Bapelkes Prov. Jl. Brigjen Dr. H. Noesmir Sumatera Selatan Kel. Sukabangun Palembang Telp. 0711 - 412742 Drg. Hedy Yuliza, MKes Bapelkes Prov. Jl. Brigjen Dr. H. Noesmir Sumatera Selatan Kel. Sukabangun Palembang Telp. 0711 - 412742 Rahmadi Sularso, S.Kom KKP Palembang Jl. Letjen Harun Sohar LRG B Mawar Rt 63 Rw 11 palembang Telp. 0711 - 8322283 Endah Gina Fauziah, MKes Dinkes Prov. DKI Jl. Kesehatan no.10 Jakarta Jakarta Pusat Telp. 021 - 7211430 Dr. Nur Purwoko Widodo Kantor Kesehatan Area Perkantoran Pelabuhan DKI Jakarta Bandara Soekarno Hatta Telp. 021 – 5506068/5507989 Fax. 021 - 5502277 Sri Purwati, SKM KKP DKI Jakarta Area Perkantoran Bandara Soekarno Hatta Telp. 021 - 5506068

24.

Oktiningsih, SKM, MKes

BBPK Cilandak

25.

Sjamsul Ariffin SKM, MEpid BBPK Cilandak

Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657675/ 7656876 Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657675/ 7656876

HP 08126048737

0811663162

085835823563 08197844257

0811780017

08128006979

08161179184

085692920554

0818117816

No.

Nama

Unit Kerja

26.

H. Eddy Saidi S, SE, MBA

BBPK Cilandak

27.

Drs. Suganda

Bapelkes Lemah Abang

28.

Silowati, SKM,MKes

Bapelkes Lemah Abang

29.

Prola Wijono, SKM

Bapelkes Lemah Abang

30.

Dr. Amriyah Suci Nurani

31.

Drs. H. Yoyo Sacrowardi

32.

33. 34. 35. 36.

37.

38.

Alamat Kantor Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657675/ 7656876 Jl. Cibarusah Belakang Stasiun KA No. 1 Telp. 021 - 8901075 Jl. Cibarusah Belakang Stasiun KA No. 1 Telp. 021 - 8901075

HP 081318176307

08128049835

Jl. Cibarusah Belakang Stasiun KA No. 1 Telp. 021 - 8901075 KKP Kelas II Cirebon Jl. Kalimantan no.1 Wilker Bandara Husein Cirebon Sastranegara Bandung Telp. 0231 - 209248

08158133774

BBPK Ciloto Jawa Barat

081381374758

Jl. Raya Puncak KM.90 Cipanas-Cianjur Jawa Barat Telp. 0263 - 512404 Fax. 0263 - 516179 Dr. Yan Bani Luza, MKM BBPK Ciloto Jawa Jl. Raya Puncak KM.90 Barat Cipanas-Cianjur Jawa Barat Telp. 0263 - 512404 Fax. 0263 - 516179 Sarno Dwiantoro, SKM Dinkes Prop. Jawa Jl. Piere Tendean 24 Tengah Semarang Telp. 024 – 3580713 Astuti Purbaningsih, SKom KKP Kelas II Jl. M. Pardi 3, Pelabuhan Semarang Tanjung Emas Semarang KKP Kelas II Jl. M. Pardi 3, Pelabuhan Rakhmanto Wahyu Nugroho, SKM Semarang Tanjung Emas Semarang Dr. Soenoe Joewana, MMR Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman Magelang Telp 0293 – 335334 Fax 0293 - 335227 Taufik Hidayat, SKM, MKes Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman Magelang Telp 0293 – 335334 Fax 0293 - 335227 Dyah Widowati Utami, UPT Pelatihan Jl. Argotungal no 1 SKM, MKes Kesehatan Masyarakat Lawang Murnajati Telp. 0341 – 426013/426019 Fax 0341 – 426013/424672

085239036675

0818102787

0817247633 081390812345 081325788810 08156900143

085643432799, 081328107250 08123567829

No. 39.

Nama

Unit Kerja

Alamat Kantor

UPT Pelatihan Jl. Argotungal no 1 Kesehatan Masyarakat Lawang Murnajati Telp. 0341 – 426013/426019 Fax 0341 – 426013/424672 Sulistijowati, SKM, MPPM Dinkes Jawa Timur Jl. A.Yani no.118 Surabaya Telp. 031 - 8299884 Dr. Evi Mardiana KKP Surabaya Jl. Perak Timur Surabaya Telp. 031 – 3293901 ext. 807 Sukamto, SKM, MKes Dinkes Prop. Jl. Belitung Darat 118 Kalimantan Selatan Banjarmasin Telp. 0511 – 3356080 Fax 0511 - 3359735 Drs. H. Muhammad Tahkim Bapelkes Prop. Jl. H. Mistar Kalimantan Selatan Tjokrokusumo no 5A Banjarbaru- Kalsel

081333003892

44.

Syahriani Nor, SKM

Bapelkes Prop. Kalimantan Selatan

08164565713

45.

M. Fauzi

Bapelkes Prop. Kalimantan Selatan

Jl. H. Mistar Tjokrokusumo no 5A Banjarbaru- Kalsel Jl. H. Mistar Tjokrokusumo no 5A Banjarbaru- Kalsel

46.

Jurnanto, SKM, MKes

Dinkes. Prop. Kalimantan Timur

Jl. AW. Syahranie 16 Samarinda Telp. 0541 - 743908

08125496885

47.

Noryadi Setiawan, SKM

KKP Balikpapan

Jl. Yos sudarso Jembatan I Balikpapan Telp. 0542 - 421740

48.

Drs. Wahadi, MSi

40.

41. 42.

43.

49.

50.

51.

52.

Khulbizzabidi, SKM, MM

HP

Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 - 738158 Drg. Fachrial Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 - 738158 Nuriyadi Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 - 738158 Drs. Sayidi Sukemi, M.Kes Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 - 738158 Masrida Baharuddin, SKM, Balai Besar Pelatihan Jl. Moha No. 59 Antang, MPd Kesehatan Makassar Makassar Telp. 0411 – 4911985/87 Fax. 0411 - 491046

08179605227

081330340884 081230797474

0811518828

0511- 7344455

081253366628 081253007315

081346306414

081347113253

0811463704

No.

Nama

53.

Dra. Hj. Nurhayati Bennu, SKM, MKes

54.

Jumuriah, SKM

55.

Agus Windiarso, SKM, MKes

56.

Hj. Maryam Huda, SKM

57.

Agus Harianto, SKM

58.

Dr. H. Aulianto

59.

Drg. Bagio Aryogo Murdjani

60.

Drs. H. Sugeng Wiyono, SKM, MM

61.

H. Lalu Darwita, SE

Unit Kerja

Alamat Kantor

Jl. Moha No. 59 Antang, Makassar Telp. 0411 – 4911985/87 Fax. 0411 - 491046 KKP Kelas I Makassar Jl. Hatta No. 3 Pelabuhan Makassar Telp. 0411 – 317482 Dinkes Prov.Sulsel Jl. Perintis kemerdekaan Km.11 Makassar Telp. 0435 - 821015 Dinkes Prov.Sulsel Jl. Perintis kemerdekaan Km.11 Makassar Telp. 0411- 587077 Dinkes Prov. NTB Jl. Amir Hamzah No. 103 Mataram Telp. 0370 – 628140 KKP Kelas II Mataram Jl. Adi Sucipto no.13 B Rembiga Mataram NTB Telp. 0370 - 6162145 Balai Pengembangan Jl.Praburangkasari Ds. Tenaga Kesehatan Cermen Mataram- NTB (BPTK) Mataram Telp. 0370 – 633836/ 622980 Balai Pengembangan Jl.Praburangkasari Ds. Tenaga Kesehatan Cermen Mataram- NTB (BPTK) Mataram Telp. 0370 – 633836/ 622980 Balai Pengembangan Jl.Praburangkasari Ds. Tenaga Kesehatan Cermen Mataram- NTB (BPTK) Mataram Telp. 0370 – 633836/ 622980

HP

Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar

081354688225

081524067876

08123743461 0370 - 6162145

0370 - 6635356

08113990086

0370 - 6630510

2. Ketentuan pelatihan petugas kesehatan haji 1430 H adalah sebagai berikut: a. Panitia pelatihan mengumumkan ketentuan dan rencana penyelenggaraan pelatihan kepada instansi/unit kerja terkait dan dapat diakses di laman www.kesehatanhaji.info, dan www.depkes.go.id. Diharapkan calon peserta dapat segera melengkapi seluruh persyaratan mengikuti pelatihan yang ditetapkan. b. Peserta diminta untuk dapat memenuhi seluruh penugasan, selama dan pasca pelatihan. Penugasan selama dan pasca pelatihan disampaikan saat pelaksanaan pelatihan berlangsung. c. Peserta membawa kelengkapan pakaian selama pelatihan: 1). Pakaian Harian Pelatihan: (1) Bagi Pria: (a) Memakai kemeja bebas, rapi, dan celana gelap.

(b) Baju batik lengan panjang untuk sesi pembukaan, penutupan dan pelatihan malam hari. (2) Bagi Wanita: Busana Muslimah dengan warna menyesuaikan. 2). Pakaian Olah raga. 3. Kelengkapan Administrasi/Dokumen yang harus dibawa (dibundel masing-masing): a. Untuk Pembuatan Sertifikat Pelatihan 1). Mengisi Bio Data (blangko terlampir). 2). Pas Foto dengan latar belakang warna merah, ukuran 4x6 = 2 lembar b. Surat tugas (terlampir) c. Untuk SPPD (Surat Perintah Perjalanan Dinas) 1). Surat Tugas yang ditanda-tangani oleh atasan langsung, sesuai contoh terlampir. 2). Blangko SPPD, dengan pengisian sesuai contoh terlampir. 3). Menyertakan bukti pengeluaran untuk biaya transport: (1) Tiket transportasi dari tempat kedudukan ke terminal bis/stasiun/bandara/pelabuhan pergi pulang. (2) Tiket transportasi dari terminal bis/stasiun/bandara/ pelabuhan ke tempat tujuan pergi pulang. (3) Tiket pesawat dilampiri boarding pass dan airport tax, tiket kereta, tiket kapal laut, dan tiket bis. (4) Bukti pembayaran moda transportasi lainnya. 4. Hak Peserta : a. Memperoleh biaya transportasi dari dan ke lokasi pelatihan, dengan besaran sesuai bukti pengeluaran transport b. Akomodasi selama pelatihan (makan, penginapan). c. Uang harian 2 hari d. Uang saku 5 hari, dipotong PPh 15% e. Modul Pelatihan. f. Sertifikat Pelatihan. 5. Kewajiban Peserta: a. Melengkapi berkas dokumen dan administrasi pelatihan dan menyerahkannya kepada panitia b. Hadir tepat waktu dan mentaati tata tertib penyelenggaraan pelatihan, termasuk mengikuti seluruh sesi pelatihan. c. Membawa kelengkapan pelatihan berupa: pakaian selama pelatihan dan kelengkapan keperluan pribadi lainnya. 6.

Ketentuan Kelulusan (Sertifikasi) Pelatihan: a. Kedisiplinan Kehadiran peserta dalam sesi pelatihan sebanyak 100%. b. Produktifitas

Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu selama pelatihan. c. Kompetensi Verifikasi/komparasi dengan data/keterangan selama mengikuti pelatihan. 7. Ketentuan Lain a. Calon petugas yang tidak hadir pada pelatihan dan atau tidak melengkapi persyaratan, maka dianggap mengundurkan diri. b. Segala ketentuan dan peraturan yang diterbitkan oleh DEPKES RI terkait dengan pelatihan dan persyaratan pemberangkatan petugas haji tahun operasional 1430-H berlaku efektif bagi petugas kesehatan haji. Jakarta, Mei 2009 Kepala Pusdiklat SDM Kesehatan

DR. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M.Si NIP. 195001291973011001

Daftar Lampiran: 1. Bahan Modul Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia. (diakses ke situs: www.lrckesehatan.net) 2. Blangko biodata untuk sertifikat pelatihan. (terlampir) 3. Blangko Surat Tugas (terlampir) 4. Blangko SPPD dan contoh pengisiannya. (terlampir)

FORM PESERTA DIKLAT NAMA

:

………………………………………………………………

DEPAN

misal : Dr, Drs

:

………………………………………………………………

BELAKANG

misal: SH,MM

:

………………………………………………………………

:

………………………………………………………………

:

………………………………………………………………

:

………………………………………………………………

:

………………………………………………………………

:

………………………………………………………………

:

………………………………………………………………

:

………………………………………………………………

JABATAN

:

………………………………………………………………

SATUAN KERJA (eselon 1)

:

………………………………………………………………

(eselon 2)

:

………………………………………………………………

BAGIAN/BIDANG (eselon 3)

:

………………………………………………………………

SUB BAG/BID (eselon 4)

:

………………………………………………………………

NAMA JALAN

:

………………………………………………………………

KELURAHAN/DESA

:

………………………………………………………………

KECAMATAN

:

………………………………………………………………

KABUPATEN

:

………………………………………………………………

PROVINSI

:

………………………………………………………………

:

………………………………………………………………

GELAR SARJANA

NIP / NRP TEMPAT / TGL LAHIR

PENDIDIKAN AKHIR

TEMPAT TANGGAL

JURUSAN/FAKULTAS STRATA

JENIS KELAMIN GOLONGAN

NAMA KANTOR

UNIT KERJA

ALAMAT KANTOR

format: TGL / BLN / TAHUN misal: dokter SD, SLTP, SLTA, D1,D2,D3, S1,S2,S3 L=laki-laki P=perempuan 1A,1B,1C,1D, 2A,2B,2C,2D, 3A,3B,3C,3D, 4A,4B,4C,4D,4E NG=NonGol

TELPON STATUS PEGAWAI ALAMAT RUMAH

PNS,CPNS

:

………………………………………………………………

NAMA JALAN

:

………………………………………………………………

KELURAHAN/DESA

:

………………………………………………………………

KECAMATAN

:

………………………………………………………………

KABUPATEN

:

………………………………………………………………

PROVINSI

:

………………………………………………………………

TELPON

:

………………………………………………………………

)

PESERTA

* harap diisi dengan huruf cetak

(

)

Lampiran 3

KOP SURAT INSTANSI SURAT TUGAS NO:….. Yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: (diisi nama pejabat calon peserta)

NIP

: (diisi)

Pangkat/Gol

: (diisi)

Jabatan

: (diisi)

Memberikan tugas kepada: Nama

: (diisi nama calon peserta)

NIP

: (diisi)

Pangkat/Gol

: (diisi)

Jabatan

: (diisi)

Dalam rangka

: mengikuti pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ tenaga kloter) di embarkasi….

Tanggal

: (diisi sesuai dengan jadwal pelatihan calon peserta)

Tempat

:

Dikeluarkan di (asal calon peserta) Pada Tanggal ......................... 2009 (Tanda tangan yang memberikan tugas) Dan cap instansi calon peserta

........................................

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PPSDM KESEHATAN PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM KESEHATAN

Lembar ke Kode Nomor

: :

Nomor

:

Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta 12120 Telp. 021-7245517 - 72797302 Fax. 021-7262977

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. 2.

Pejabat berwenang yang memberi perintah Nama/NIP pegawai yang diperintah

Kepala Bapelkes …………………….

:

…………………………

:

a. b. c.

/ NIP. ………………………….

3.

a. b. d.

4

Maksud Perjalanan Dinas

:

Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ Tenaga Kloter di Embarkasi………………………

5

Alat angkutan yang dipergunakan

:

Pesawat Udara/ Kendaraan Umum

6

a. b.

: :

a. b.

7

a.. b. c.

8.

9.

Pangkat dan golongan ruang gaji Jabatan/Instansi Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

:

Tempat berangkat Tempat tujuan

Lamanya perjalanan dinas Tanggal berangkat Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) Pengikut : Nama 1. 2. 3. 4. 5. Pembebanan Anggaran : a. Instansi b. Mata Anggaran

: : :

a. b. c.

………………… ………………………….. …………………………..

(Asal Peserta) (Tempat Pelatihan)

…………………….2009 …………………….2009

Tanggal lahir

a. b.

Gol. ….………..

(dikosongkan) (dikosongkan) Keterangan

Pusat Pendidikan dan Pelatihan SDM Kesehatan 522119

10. Keterangan lain-lain *) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Tanggal

: ………………… : …………………

Kepala Bapelkes…………….

…………………………………………. NIP. ………………………………

1

I

Berangkat dari (Tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala

:

: :

(diisi asal peserta ) (diisi tempat pelatihan)

(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta) ( ……………………………………) NIP

II.

III.

IV.

V.

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

: : : :

( ……………………………………) NIP

( ……………………………………) NIP

Tiba di Pada tanggal Kepala

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

: : :

: : : :

( ……………………………………) NIP

( ……………………………………) NIP

Tiba di Pada tanggal Kepala

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

: : :

: : : :

( ……………………………………) NIP

( ……………………………………) NIP

Tiba di : Tempat kedudukan Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan Dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala Bapelkes ………….

(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta) ( ……………………………………) NIP. VI VII

( ……………………………………) NIP.

Catatan lain-lain : PERHATIAN Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

2