Ket Desa Keben.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PATI KECAMATAN TAMBAKROMO

DESA KEBEN No. Kode Desa 333.18.03.2005 SURAT KETERANGAN GAJI ORANG TUA Nomor: 422.5-18

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama Tempat/ tanggal lahir Kewarganegaraan /Agama Pekerjaan Tempat Tinggal Surat bukti diri Keterangan

8. Berlaku mulai 9. Keterangan lain-lain

:SUTAHAR :PATI, 31Desember 1960 : WNI / Islam :Buruh Tani : Ds. Keben Rt. 02 Rw. 02 Kec. Tambakromo Kab. Pati : NIK 3318033112600094 : Orang tersebut benar-benar berpenghasilan kurang dariRp. 1.100.000,00-(Satu juta seratus ribu rupiah) per bulan :2 Maret 2018 sampai selesai. : Surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan melanjutkan sekolah ke perguruan tinggi atas nama HENDRI CANDRA MAULANA yang saat ini duduk di kelas XII SMK. TUNAS HARAPAN PATI

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Tanda Tangan Pemegang

Keben,2 Maret 2018 Kepala Desa Keben

SUTAHAR

KARSIMAN

PEMERINTAH KABUPATEN PATI KECAMATAN TAMBAKROMO

DESA KEBEN