Keganasan Tonsil.pptx

Referat KEGANASAN TONSIL Pembimbing: dr. Hj. Ima Wiryani, Sp. THT Oleh: Ikhwan Rizki Rasyid T

KEPANITRAAN KLINIK MADYA LABORATORIUM ILMU THT -KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2019

Pendahuluan ◦ Tenggorokan memiliki empat jenis tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucium), tonsil lingual, dan tonsil tubarius (Gerlacht’s tonsil). ◦ Penyebab tumor ini belum diketahui dengan pasti, tapi diduga sering berhubungan dengan erat dengan merokok, penyalahgunaan alkohol, dan virus HPV. ◦ Di Amerika Serikat pada tahun 2001, kanker orofaring menempati urutan ke-7 kanker paling banyak di antara pria dengan angka kejadian 16,7 per 100.000 orang. ◦ Banyak pasien dengan karsinoma tonsil datang sudah dalam keadaan lanjut karena lesi awal biasanya asimptomatik.

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Tonsil

Ring Of waldeyer :

a. Tonsilla pharingea (adenoid), terletak pada dinding dorsal dari nasofaring b. Tonsilla palatina, terletak pada isthmus faucium antara arcus glossopalatinus dan arcus glossopharingeus c. Tonsilla tubaria, terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium tuba auditiva d. Tonsilla lingualis, terletak pada radix linguae

Batas-batas tonsila palatina dalam rongga mulut:

◦ anterior

: arcus palatoglossus

◦ posterior

: arcus palatopharyngeus

◦ superior

: palatum molle

◦ inferior

: tonsil lingual

◦ medial

: ruang oropharynx

◦ Lateral

: m. constrictor pharynges superior

◦ Aliran arteri tonsil

◦ Aliran vena tonsil

Aliran limfe tonsil ◦ Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus sternokleidomastoideus

◦ Selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. ◦ Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferen sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada.

Sistem aliran limfe leher

Letak kelenjar limfe leher menurut sloan kattering memorial cancer center classification dibagi dalam lima daerah penyebaran kelompok kelenjar yaitu daerah: ◦ Kelenjar yang submandibular

terletak

di

segitiga

submental

dan

◦ Kelenjar yang terletak di sepertiga atas dan termasuk kelenjar limfa jugular superior kelenjar digastrik, dan kelenjar servikal posterior superior ◦ Kelenjar limfa jugularis diantara bifurkasio karotis dan persilangan m,omohioid dengan sternocleidomastoid dan batas posterior m sternocleidomastoid. ◦ Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraklavikula ◦ Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.

Inervasi Tonsil ◦ Terutama melalui N. palatine mayor dan minor (cabang N. V2) dan N. lingualis (Cabang N.IX).

◦ Nyeri pada tonsil sering menjalar ke telinga hal ini terjadi karena N IX juga mempersarafi membran timpani dan mukosa telinga tengah melalui jacoban’s nerve.

Keganasan Tonsil ◦ DEFINISI Tumor tonsil Merupakan suatu keganasan yang terdapat di salah satu dari tiga tipe tonsil pada tenggorokan. Tumor tonsil paling sering terjadi pada tonsil palatina, meskipun dapat juga terjadi pada tonsil faringeal atau di tonsil lingual. ◦ EPIDEMIOLOGI • Keganasan tonsil adalah kasus yang tidak umum dan mencakup sedikit lebih dari 0,5% keganasan baru tiap tahunnya di Amerika. • Di Indonesia karsinoma tonsil merupakan keganasan nomor 4 di bidang THT setelah karsinoma nasofaring, karsinoma hidung-sinus paranasalis dan karsinoma laring. • Karsinoma sel skuamosa paling sering timbul pada usia 50 dan 70 tahun. • Tumor-tumor ini 3 hingga 4 kali lipat lebih sering timbul pada pria dibandingkan wanita, dan seringkali berhubungan dengan riwayat merokok dan meminum alkohol.

• Sekitar 60% pasien datang dengan metastase servikal, dimana 15% kasusnya adalah bilateral. • Metastase jauh ditemukan pada sekitar 7 % kasus, mencapai paru, tulang tengkorak, dan hati.

◦ Etiologi • Penyebab keganasan dari daerah tonsil mirip dengan tumor lain saluran atas aerodigestive. • Secara umum, tembakau dan alkohol telah diidentifikasi sebagai faktor etiologi utama. • Karena sebagian besar tumor orofaring ditemukan pada pasien dengan kebiasaan minum alkohol dan perokok berat, kegiatan ini tampaknya memiliki efek sinergis. • Kurang dari 4% dari seluruh karsinoma orofaringeal muncul di non-perokok dan non-peminum. Faktor lain etiologi penting adalah paparan radiasi sebelumnya. • Beberapa studi telah mengidentifikasi indikasi adanya HPV pada sekitar 60% dari karsinoma tonsil.

◦Klasifikasi Seperti pada tumor lainnya, Tumor tonsil dibagi menjadi tumor tonsil jinak dan tumor tonsil ganas. •Tumor tonsil jinak → kista tonsil, papilloma tonsil, dan polip tonsil. •Tumor tonsil ganas → karsinoma sel skuamosa tonsil dan limfoma tonsil.

◦ Kista Tonsil

• Kista epitel tonsil merupakan jenis yang cukup sering. • Permukaannya berkilau, halus, dan berwarna putih atau kekuningan.

• Kista ini tidak memberikan gejala apapun, kista yang lebih besar akan menyebabkan suatu benjolan di tenggorokan dan mungkin perlu di operasi.

◦ Papilloma skuamosa tonsil

• Papilloma skuamosa merupakan tumor jinak yang sering ditemukan. • Terlihat menggantung dari pedicle uvula, tonsil, atau pilar. • Tampak massa bergranular yang timbul dari plica anterior pada bagian posteriorrnya. • Lesi ini biasanya tidak berkeratinisasi

◦ Polip Tonsil

• Massa tonsil tersebut menunjukkan gambaran polip pada pemeriksaan histologi.

◦ Karsinoma sel skuamosa ◦ Karsinoma sel skuamosa tonsil menunjukkan pembesaran dan ulserasi dari tonsil, tapi bisa juga tidak selalu disertai dengan ulserasi. ◦ Tampilannya hampir sama dengan limfoma dan hanya dapat dibedakan dengan pemeriksaan histologis. ◦ Sekitar 90% kanker tonsil adalah karsinoma sel skuamosa.

◦ Limfoma Tonsil ◦ Limfoma merupakan jenis yang paling umum kedua pada keganasan tonsil. ◦ Limfoma tonsil biasanya ditandai dengan massa submukosa dan pembesaran asimetris pada salah satu tonsil. ◦ Bila terdapat limfadenopati , maka pembesaran kelenjar getah bening diamati pada sisi yang sama.

Manifestasi Klinis Disimpulkan Manifestasi Klinis Tumor tonsil berupa: ◦ Stadium awal biasanya tidak ada keluhan

◦ Stadium lanjut akan timbul gejala tetapi tidak spesifik ◦ Didapatkan rasa nyeri waktu menelan (odinofagia) ◦ Rasa nyeri ditelinga (otalgia) karena nyeri alih (referred pain)

◦ Kesulitan menelan (disfagia) ◦ Merasa ada benda asing ◦ Kadang-kadang pasien tidak bisa membuka mulut (trismus)

Patofisiologi Pada tahap awal terjadi inisiasi karena ada inisiator yang memulai pertumbuhan sel yang abnormal. Inisiator ini dibawa oleh zat karsinogenik. Bersamaan dengan atau setelah inisiasi, terjadi promosi yang dipicu oleh promoter sehingga terbentuk sel yang polimorfis dan anaplastik. Selanjutnya terjadi progresi yang ditandai dengan invasi sel-sel ganas ke membrane basalis. Semua proses ini terjadi pada tahap induksi tumor

Pemeriksaan Penunjang ◦ Laboratorium • Tes fungsi hati • Tes fungsi paru • Tes fungsi ginjal • Studi masa pembekuan dan koagulasi (termasuk hitung trombosit, typing, cross-match)

◦ Pencitraan ◦ Foto thorax ◦ CT scan leher secara bilateral, dengan dan tanpa kontras ◦ MRI ◦ PET (Positron Emission Tomography) ◦ Biopsi ◦ Biopsi merupakan satu-satunya cara untuk mendapatkan jaringan diagnostik

Tatalaksana ◦ Prinsip penatalaksanaanya meliputi pembedahan, radioterapi, atau kombinasi keduanya. ◦ Secara umum, keputusan jenis penatalaksanaan dipengaruhi oleh ukuran tumor, ada atau tidaknya metastase ke kelenjar limfe, ketersediaan fasilitas radioterapi atau bedah, keadaan umum pasien, dan persetujuan pasien. ◦ Karsinoma tonsil T1 dan T2 dapat diberikan radioterapi dengan dosis 6000-7000 cGy ◦ Tindakan bedah sebagai terapi primer yang diindikasikan untuk staging T1 dan T2 jika sebelumnya telah dilakukan radioterapi

◦ Penatalaksanaan pada staging T3 dan T4 berbeda dengan pada staging T1 dan T2. Pada penelitian studi retrospektif dilaporkan radioterapi, tindakan bedah, dan kombinasi keduanya merupakan penatalaksanaan definitif tetapi dengan tingkat keberhasilan yang bervariasi. ◦ Pada pasien dengan metastase ke kelenjar limfe dilakukan diseksi leher jika pada tumor primer dilakukan tindakan bedah, sedangkan setelah dilakukan tindakan bedah kemudian dilakukan radioterapi diindikasikan pada penyebaran ekstrakapsuler atau metastase ke kelenjar limfe multipel.

Komplikasi ◦ Rasa nyeri ◦ Xerostomia ◦ Infeksi

◦ Penyembuhan luka yang buruk ◦ Disfagia ◦ Pembentukan fistula

◦ Trismus ◦ Potensi terjadinya bekas luka

Staging Staging karsinoma tonsil adalah berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, yaitu: • Tx: tumor primer tidak dapat ditemukan • T0: tidak ada bukti tumor primer • Tis: karsinoma in situ • T1: Tumor <2 cm • T2: Tumor 2 - 4 cm • T3: Tumor >4 cm

• T4a: Tumor invasi laring, otot dalam atau ekstrinsik lidah, otot pterigoid medial, palatum durum, atau mandibula • T4b: Tumor invasi otot pterigoid lateral, lateral nasofaring, dasar tengkorak atau meyelubungi arteri karotis

Kategori nodus AJCC (kecuali tiroid dan karsinoma nasofaring) 

Nx: Nodus limfe regional tidak dapat ditemukan



N0: Tidak ada metastasis nodus regional



N1: Metastasis pada 1 nodus limfe ipsilateral, 3 cm atau kurang



N2: Metastasis pada 1 nodus limfe ipsilateral, > 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cm; nodus limfe multipel ipsilateral yang tidak > 6 cm; nodus limfe bilateral atau kontralateral, yang tidak > 6 cm



N2a: Metastasis 1 nodus limfe ipsilateral > 3 cm tapi tidak > 6 cm.



N2b: Metastasis nodus limfe multipel bilateral, tidak ada yang > 6 cm



N2c: Metastasis nodus limfe bilateral atau kontralateral, tidak > 6 cm



N3: Metastasis nodus limfe > 6 cm

Metastasis jauh: 

Mx: Metastasis jauh tidak ditemukan



M0: Tidak ada metastasis jauh



M1: Metastasis jauh5

Stage I : Karsinoma terlokalisir pada tonsil Stage II : Karsinoma meluas ke palatum molle, pilar tonsil, lidah, tanpa pembesaran kgb Stage III : Karsinoma meluas ke palatum molle, pilar tonsil, lidah, dengan pembesaran kgb

Stage IV : Karsinoma sudah berhubungan dengan kulit, nodul yang terfiksasi, dan sudah ber- metastasis

Prognosis Prognosis berhubungan dengan staging tumor saat didiagnosis. Makin besar tumor atau makin lanjut staging tumornya, prognosis bertambah jelek. Dengan terdapatnya metastase, prognosis lebih jelek. Kalau tumor sudah masuk ke dalam jaringan, prognosis menjadi lebih jelek dan pada terapi sering harus diikuti dengan diseksi leher Prognosis dari tingkat survival 5-tahun pada karsinoma sel skuamosa daerah tonsil yang diterapi adalah sebagai berikut: 

Stadium I - 80%



Stadium II - 70%



Stadium III - 40%



Stadium IV - 30%

Kesimpulan • Tumor tonsil di klasifikasikan menjadi 2 yaitu tumor tonsil jinak dan tumor tonsil ganas. Tonsil menjadi lokasi yang paling umum untuk terjadinya keganasan dari orofaring. Keganasan tersebut meliputi karsinoma sel skuamosa tonsil dan limfoma maligna. • Gejala – gejala dari kanker tonsil bervariasi seperti benjolan asimetris pada tonsil, benjolan pada daerah leher, nyeri telinga, nyeri menelan persisten, dll.

• Pemeriksaan yang digunakan untuk diagnostik meliputi tes laboratorium, radiologi ( CT scan atau MRI ) dan biopsi. • Penatalaksaana tumor tonsil dilakukan dengan operasi bila jinak tapi bila termasuk ganas tergantung dari stadium tumor tersebut, mulai dari penyinaran/radiasi, pembedahan ataupun dengan sitostatika.

TERIMAKASIH