Bab Ii.docx

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Mual dan muntah pasca operasi (Postoperative Nausea and Vomiting/PONV) adalah komplikasi umum. Konsekuensi dari PONV tidak menguntungkan dan dapat memperpanjang lama tinggal di rumah sakit karena komplikasi, seperti, ketidaknyamanan, pneumonia aspirasi, perdarahan dari luka bedah, dan dehisensi luka.1 PONV dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk jenis kelamin, usia, jenis anestesi, jenis operasi, dan obat analgesik intraoperatif.1,2 Sekitar 40-70% pasien yang menjalani bedah saraf menderita PONV dalam 24 jam pertama.2-5 Tetapi kejadian PONV setelah pembedahan mikrovaskuler dekompresi (MVD) berkisar sekitar 70%.5 Kejadian PONV yang tinggi tersebut disebabkan oleh kedekatan lokasi operasi dengan zona pemicu kemoreseptor atau area postrema (pusat muntah). PONV dalam operasi bedah saraf dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial atau bahkan menyebabkan herniasi dan kematian otak yang mengancam jiwa.6-8 Deksametason dan ondansetron biasanya digunakan untuk profilaksis PONV9-13 karena efek sampingnya yang dapat diabaikan. Mereka diresepkan dalam beberapa prosedur bedah, termasuk kolesistektomi laparoskopi, bedah kandungan-ginekologi, dan kraniotomi. Pencarian literatur tidak mengungkapkan uji klinis pada penggunaan deksametason dan ondansetron intraoperatif untuk pencegahan PONV pada pasien yang menjalani MVD. Untuk mengatasi masalah di atas, dilakukan studi klinis double blinded randomized controlled. 1.2 Tujuan Mengetahui efektivitas pemberian deksametason dan ondansetron intraoperatif untuk pencegahan PONV pada pasien yang menjalani MVD

2

BAB II METODE PENELITIAN

2.1 Metode Uji coba prospektif acak tersamar ganda ini dilakukan di Rumah Sakit Srinagarind, Khon Kaen, Thailand, dari 7 Agustus 2014 hingga 16 Februari 2016. Pasien yang diikutsertakan merupakan pasien yang dijadwalkan untuk MVD dari akar saraf trigeminal. Kelompok studi (Gr. D) menerima deksametason intraoperatif 4 mg dan ondansetron 4 mg, sedangkan kelompok kontrol (Gr. N) menerima plasebo (0,9% normal saline 1 ml dan 0,9% normal saline 2 ml). Pasien dari kedua jenis kelamin yang berusia setidaknya 18 tahun, mereka yang memiliki klasifikasi status fisik I hingga III menurut American Society of Anesthesiologists, dan mereka yang memiliki indeks massa tubuh 18-35 kg/m2. Kriteria eksklusi adalah pasien dengan administrasi jangka panjang deksametason atau ondansetron, mereka yang memiliki riwayat reaksi alergi terhadap deksametason atau ondansetron, mereka yang telah menjalani terapi antiemetik dalam 24 jam sebelum operasi, mereka dengan gagal hati atau gagal ginjal yang mendasari, mereka yang hamil, atau mereka yang telah menjalani operasi darurat. Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etika Penelitian Manusia dari Universitas Khon Kaen (HE571218). Selain itu, penelitian ini terdaftar di ClinicalTrial.gov (NCT03685032). Ukuran sampel dihitung berdasarkan kejadian PONV setelah MVD dalam database rumah sakit kami. Insiden PONV yang 80% berbeda dianggap sebagai perbedaan yang relevan secara klinis. Mempertimbangkan tingkat signifikansi 0,05 dan kekuatan 0,8, kami membutuhkan 27 pasien untuk setiap kelompok. Lima puluh empat pasien dialokasikan ke dalam 2 kelompok (pasien Gr. D 27 dan Gr. N 27 pasien) oleh komputer pengacakan (blok empat). Semua pasien menerima oksigen 100% selama 3 menit sebelum induksi dengan fentanyl 1–1,5 mcg / kg, 2% xylocaine 1–1,5 mg / kg, propofol 1,5–2 mg / kg, dan cis-atracurium 0,15 mg / kg. Selanjutnya, tabung endotrakeal diintubasi dan dihubungkan ke sirkuit anestesi dengan ventilasi terkontrol. Pengaturan ventilasi adalah laju pernapasan 12 kali per menit, volume pasang surut 6-8 ml / kg, dan end-tidal CO2 30-35 mmHg. Ventilasi dibantu dengan 2% sevoflurane dalam aliran udara oksigen yang disesuaikan 1: 1 liter per menit. Setelah pasien menerima anestesi umum, amplop tertutup buram nomor berurutan dibuka. Gr. D diberikan 4 mg deksametason dalam 1 ml iv, dan Gr. N menerima Normal saline 1 ml IV. Di akhir operasi saat penjahitan duramater, Gr. D menerima ondansetron 4 mg dalam 2 ml iv sedangkan Gr. N menerima normal saline 2 ml iv. Obat studi

3

berdasarkan daftar nomor berurutan disiapkan dengan cara yang sama. Obat-obatan ini memiliki karakteristik yang sama, termasuk warna jernih dan tidak ada partikel yang dapat diamati, dan dimasukkan ke dalam jarum suntik berlabel untuk masing-masing kelompok. Para ahli anestesi yang hadir, perawat anestesi, dan perawat bangsal, serta pasien tidak mengetahui daftar pengacakan yang dihasilkan komputer. Setelah menyelesaikan operasi, pasien dievaluasi untuk kejadian dan tingkat keparahan PONV dan skor nyeri pada 1 dan 2 jam dalam periode pasca operasi di ruang pemulihan dan pada 4 dan 24 jam di bangsal oleh perawat anestesi. Para pasien dapat meminta obat analgesik antiemetik dan opioid, dan dosis dicatat serta tingkat pengurangan PONV yang memuaskan (0 = tanpa gejala; 1 = ringan: beberapa gejala dan tidak memerlukan pengobatan; 2 = sedang: menunjukkan gejala dan membutuhkan ondansetron 8 mg iv; 3 = parah: gejala menetap setelah menerima ondansetron 8 mg iv dan perlu pemberian kembali ondansetron 8 mg iv). Jika gejalanya masih berlanjut setelah pemberian ulang dari ondansetron, metoclopramide 10 mg IV akan diadministrasikan. Intensitas nyeri pasca operasi diukur dengan skala peringkat numerik (NRS: 0 = tidak ada rasa sakit dan 10 = sakit parah). Suatu uji-t independen, uji chikuadrat, dan uji eksak Fisher digunakan sesuai untuk analisis data. P <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

4

BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN 3.1 Hasil Penelitian Lima puluh empat pasien dialokasikan ke dalam dua kelompok (Gr. N dan Gr. D), dan tidak ada perbedaan dalam data dasar demografi (p> 0,05) (Tabel 1). Faktor perancu penting termasuk konsumsi opioid, yang tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik pada periode pasca operasi (p> 0,05) (Tabel 2). Pada 1, 2, 4, dan 24 jam pada periode pasca operasi, Gr. D memiliki insiden PONV yang lebih rendah daripada Gr. N (p> 0,05) (Tabel 3). Persyaratan untuk obat antiemetik tidak berbeda secara signifikan antara kelompok (p> 0,05) (Tabel 4). Tabel 1. Data Demografis

Tabel 2. Skor nyeri dan konsumsi analgesik opioid pada periode 24 jam postoperatif

5

Tabel 3 Insiden Mual dan Muntah dan Keparahannya pada periode 24 jam postoperatif

Tabel 4 Penggunaan Antiemetik pada periode 24 jam postoperatif

3.2 Diskusi PONV adalah masalah serius yang umum, terutama pada pasien bedah saraf, karena komplikasi morbiditas dan mortalitas akibat peningkatan tekanan intrakranial dan arteri.14 Insiden PONV setelah MVD tinggi. Meng dan Quinlan8 dan Vengkatraghavan et al15 melaporkan kejadian 60% dalam 24 jam pertama. Joo et al5 menemukan bahwa 69,7% pasien yang menjalani MVD mengalami PONV. Selain itu, Ha et al16 menemukan insiden tinggi meskipun menggunakan profilaksis antiemetik. Profilaksis ramosetron memungkinkan timbulnya mual 87,1% dan muntah 51,6%, sedangkan profilaksis ondansetron memungkinkan timbulnya mual 93,6% dan muntah 61,3%. Dalam penelitian ini, kejadian PONV serupa dengan yang ada pada penelitian lain. Ditemukan bahwa pasien memiliki insiden PONV yang lebih tinggi setelah durasi pasca operasi. Dalam Gr. N, insiden 18,5%, 29,6%, 37,0%, dan 81,5% diamati pada 1, 2, 4, dan 24 jam, masing-masing. Kecenderungan kejadian ini serupa pada kelompok lain yang diberikan deksametason 4 mg dan ondansetron 4 mg. Untuk kelompok ini, insiden dilaporkan 7,4%, 11,1%, 29,6%, dan 66,7% masing-masing pada 1, 2, 4, dan 24 jam. Meskipun pemberian deksametason dan ondansetron ditemukan untuk mengurangi kejadian PONV, penurunan ini tidak berbeda secara signifikan (p> 0,05). Namun, hasil ini berbeda dari temuan Kathirvel et al, yang membandingkan deksametason 4 mg iv saja dengan deksametason 4 mg iv dan ondansetron 4 mg iv pada pasien

6

yang menjalani kraniotomi elektif untuk reseksi berbagai tumor intrakranial dan lesi vaskular. Mereka menemukan bahwa kejadian emesis pasca operasi berkurang secara signifikan pada pasien yang menerima deksametason dan ondansetron (11%) dibandingkan dengan mereka yang menerima deksametason saja (39%) (p <0,001). Mengenai hasil kami, pemberian deksametason 4 mg dan ondansetron 4 mg mungkin bukan terapi efektif yang signifikan secara statistik pada MVD karena operasi ini adalah probabilitas tinggi PONV. Selanjutnya, kemanjuran obat profilaksis antiemetik lain (mis., Ramosetron) dalam MVD diselidiki. Tidak ada perbedaan dalam efektivitas pencegahan antara ramosetron dan ondansetron.16 Saat ini, profilaksis antiemetik terhadap PONV adalah kurangnya penekanan yang cukup pada MVD. Namun, profilaksis antiemetik dalam kraniotomi infratentorial melaporkan bahwa dosis yang lebih besar ondansetron 8 mg pada saat penutupan luka menurunkan kejadian PONV.17 Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk menyelidiki hipotesis ini dalam MVD dengan ukuran sampel yang lebih besar dan meningkatkan dosis deksametason atau ondansetron atau keduanya. Selanjutnya, kejadian PONV lebih tinggi pada 24 jam setelah operasi, sedangkan insiden PONV yang lebih rendah pada 1 jam, 2 jam, dan 4 jam ditemukan. Hasil ini mungkin telah terpengaruh oleh propofol. Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan bahwa propofol saja mengurangi PONV. Sneyd et al18., yang menganalisis studi banding secara acak prospektif, menyarankan bahwa ada pengurangan PONV setelah pemeliharaan anestesi dengan propofol dibandingkan dengan agen inhalasi. Mereka menemukan insiden PONV yang secara signifikan lebih rendah pada kelompok propofol. Mengenai keparahan PONV, penelitian ini menemukan bahwa sebagian besar pasien memiliki PONV ringan, dan setengah dari pasien ini membutuhkan pemberian antiemetik, terutama pada 24 jam. Sayangnya, perbedaan antara menggunakan obat antiemetik antara kedua kelompok tidak signifikan secara statistik (p> 0,05). Ada beberapa batasan yang mungkin dari penelitian ini. Pertama, dosis deksametason dan ondansetron terlalu kecil untuk memberikan efek profilaksis antiemetik setelah MVD. karena operasi ini, relatif memiliki potensi risiko tinggi untuk PONV dibandingkan dengan prosedur bedah saraf lainnya,. Kedua, terlalu berlebihan bahwa deksametason 4 mg dan ondansetron 4 mg dapat mengurangi kejadian PONV dari kelompok kontrol sebesar 80%. Estimasi ini menyebabkan ukuran sampel kecil dengan daya rendah efek emesis preventif.

7

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Pemberian deksametason 4 mg dan ondansetron 4 mg sebagai obat intraoperatif untuk pasien yang menjalani MVD tampaknya mengurangi kejadian PONV tetapi tidak mencapai signifikansi statistik. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut harus dikembangkan dengan meningkatkan dosis deksametason atau dosis ondansetron atau keduanya.

8

DAFTAR PUSTAKA

1. [1] B. Latz, C. Mordhorst, T. Kerz et al., “Postoperative nausea and vomiting in patients after craniotomy: incidence and risk factors,” Journal of Neurosurgery, vol. 114, no. 2, pp. 491–496, 2011. 2. N. Kurita, M. Kawaguchi, K. Nakahashi et al., “Retrospective analysis of postoperative nausea and vomiting after craniotomy,” Masui, vol. 53, no. 2, pp. 150–155, 2004. 3. P. H. Manninen, S. K. Raman, K. Boyle, and H. El-Beheiry, “Early postoperative complications

following

neurosurgical

procedures,”

Canadian

Journal

of

Anesthesia/Journal Canadien d’anesth´esie, vol. 46, no. 1, pp. 7–14, 1999. 4. S. A. Irefin, A. Schubert, E. L. Bloomfield, G. E. DeBoer, E. J. Mascha, and Z. Y. Ebrahim, “*e effect of craniotomy location on postoperative pain and nausea,” Journal of Anesthesia, vol. 17, no. 4, pp. 227–231, 2003. 5. J. D. Joo, J. H. Han, Y. H. Kim et al., “*e incidence of postoperative nausea and vomiting after microvascular decompression,” Journal of Korean Skull Base Society, vol. 7, no. 2, pp. 13–16, 2012. 6. C. Tan, C. R. Ries, K. Mayson, A. Gharapetian, and D. E. G. Griesdale, “Indication for surgery and the risk of postoperative nausea and vomiting after craniotomy: a casecontrol study,” Journal of Neurosurgical Anesthesiology, vol. 24, no. 4, pp. 325–330, 2012. 7. K. Sato, S. Sai, and T. Adachi, “Is microvascular decompression surgery a high risk for postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy?,” Journal of Anesthesia, vol. 27, no. 5, pp. 725–730, 2013. 8. L. Meng and J. J. Quinlan, “Assessing risk factors for postoperative nausea and vomiting: a retrospective study in patients undergoing retromastoid craniectomy with microvascular decompression of cranial nerves,” Journal of Neurosurgical Anesthesiology, vol. 18, no. 4, pp. 235–239, 2006. 9. L. L´opez-Olaondo, F. Carrascosa, F. J. Pueyo, P. Monedero, N. Busto, and A. S´aez, “Combination of ondansetron and dexamethasone in the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting,” British Journal of Anaesthesia, vol. 76, no. 6, pp. 835–840, 1996. 10.

S. Kathirvel, H. H. Dash, A. Bhatia, B. Subramaniam, A. Prakash, and S. Shenoy,

“Effect of prophylactic ondansetron on postoperative nausea and vomiting after elective craniotomy,” Journal of Neurosurgical Anesthesiology, vol. 13, no. 3, pp. 207–212, 2001. 11.

M. Elhakim, M. Nafie, K. Mahmoud, and A. Atef, “Dexamethasone 8 mg in

combination with ondansetron 4 mg appears to be the optimal dose for the prevention of

9

nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy,” Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien d’anesth´esie, vol. 49, no. 9, pp. 922–926, 2002. 12.

B. Gautam, B. R. Shrestha, P. Lama, and S. Rai, “Antiemetic prophylaxis against

postoperative nausea and vomiting with ondansetron-dexamethasone combination compared to ondansetron or dexamethasone alone for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy,” Kathmandu University Medical Journal, vol. 6, no. 3, pp. 319–328, 2008. 13.

F. Bano, S. Zafar, S. Aftab, and S. Haider, “Dexamethasone plus ondansetron for

prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a comparison with dexamethasone alone,” Journal of College of Physicians and Surgeons Pakistan, vol. 18, no. 5, pp. 265–269, 2008. 14.

A. S. Habib, J. C. Keifer, C. O. Borel, W. D. White, and T. J. Gan, “A comparison of

the combination of aprepitant and dexamethasone versus the combination of ondansetron and dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy,” Anesthesia and Analgesia, vol. 112, no. 4, pp. 813–818, 2011. 15.

L. Venkatraghavan, L. Li1, T. Bailey, P. H. Manninen, and M. Tymianski, “Sumatriptan

improves postoperative quality of recovery and reduces postcraniotomy headache after cranial nerve decompression,” British Journal of Anaesthesia, vol. 117, no. 1, pp. 73–79, 2016. 16.

S. H. Ha, H. Kim, H. M. Ju, D. J. Nam, and K. T. Min, “Comparison of the antiemetic

effect of ramosetron with ondansetron in patients undergoing microvascular decompression with retromastoid craniotomy: a preliminary report,” Korean Journal of Anesthesiology, vol. 68, no. 4, pp. 386–391, 2015. 17.

J. M. Fabling, T. J. Gan, H. E. EI-Moalem, D. S. Warner, and C. O. Borel, “A

randomized, double-blind comparison of ondansetron versus placebo for prevention of nausea andvomiting after infratentorial craniotomy,” Journal of Neurosurgical Anesthesiology, vol. 14, no. 2, pp. 102–107, 2002. 18.

J. R. Sneyd, A. Carr, W. D. Bytom, and A. J. T. Bilski, “A metaanalysis of nausea and

vomiting following maintenance of anaesthesia with propofol or inhalational agents,” European Journal of Anaesthesiology, vol. 15, no. 4, pp. 443–445, 1998.