Kebijakan Rm

Lampiran surat Keputusan direksi Rumah Sakit PELNI Nomor

: 466/ARS/X/2016

Tanggal

: 31 Oktober 2016

KEBIJAKAN KEBIJAKAN REKAM MEDIS DAN INFOKES RUMAH SAKIT PELNI

A. Kebijakan Rekam Medis dan Infokes berkaitan dengan Manajemen Informasi (Information Management). 1.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.

2.

Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem penyimpanan, pedoman pencatatan, ketentuan distribusi, penataan formulir dan klasifikasi / kodefikasi penyakit dan sekuritasi akses terhadap data pasien pada rekam medis.

3.

Dokter, perawat, tenaga kesehatan lain, tenaga pengelola dan pimpinan rumah

sakit

harus

menghormati

kerahasiaan

pasien

dan

tidak

membicarakan tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien di luar area yang tidak berkaitan dengan pelayanan pasien. 4.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat atau di tempat nurse station.

5.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. Memenuhi

permintaan

aparatur

penegak

penegakan hukum atas perintah pengadilan, 1

hukum

dalam

rangka

c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan, e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. 6.

Permintaan informasi pasien / rekam medis untuk tujuan tersebut harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.

7.

Kepala Instalasi RM & Infokes bertanggung jawab memberikan permintaan laporan internal dan eksternal.

8.

Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis baik manual maupun elektronik pada rekam medis yang sudah ditentukan dengan diberi tanggal dan jam penulisan serta dilengkapi tanda tangan / paraf dan nama jelas.

9.

Kepala Instalasi RM & Infokes bertanggung jawab atas ketersediaan data dan informasi medis.

10. Sensus harian ditarik secara system terhitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 oleh petugas RM dan Infokes. 11. Pemesanan tempat untuk pasien rawat inap terencana / elektif harus melalui case manager untuk diatur jadwal kedatangannya. 12. Penulisan

diagnosa

dokter

yang

dinyatakan

tidak

terbaca

setelah

dikonfirmasikan terlebih dahulu oleh petugas rekam medis maksimal 3 orang. 13. RS Pelni per tanggal 21 April 2017 menerapkan sistem pendaftaran rawat jalan dengan menggunakan Anjungan Pendaftaran Mandiri (APM) untuk pasien lama pribadi dan JKN BPJS 14. Anjungan Pendaftaran Mandiri (APM) dapat digunakan untuk proses pendaftaran langsung, pendaftaran perjanjian, pendaftaran post rawat inap dan cetak SEP perjanjian pasien JKN BPJS serta lihat jadwal praktek dokter. 15. Setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Pelni wajib memiliki kartu RFID.

2

16. Petugas Pendaftaran Menggunakan Anjungan Pendaftaran Mandiri (APM) berdasarkan sistem kloter kedatangan sesuai jam mulai praktik dokter rawat jalan. 17. Petugas melakukan edukasi kepada pasien yang mendaftar di Anjungan Pendaftaran Mandiri (APM) 18. Setiap pasien BPJS baru yang belum pernah melakukan pendaftaran, belum memiliki nomor rekam medis dan kartu RFID di rumah sakit pelni dapat melakukan pendaftaran dengan mengambil nomor antrian pasien baru. 19. Setiap Paisen Lama yang sudah memiliki kartu RFID dapat langsung melakukan pendaftaran di Anjungan Pasien Mandiri (APM). 20. Setiap pasien lama yang memiliki hambatan dalam melakukan pendaftaran di APM akan diarahkan ke counter defect dengan mengambil antrian defect di APM. 21. Pemanggilan nomor antrian dapat dilakukan pengulangan sebanyak 2 x jika saat pemanggilan tidak ada pasien nya maka dapat dilanjutkan pemanggilan nomor berikutnya. 22. Nomor antrian pemanggilan yang sudah terlewat tidak dapat digunakan kembali oleh pasien, dan pasien wajib mengambil nomor antrian baru berikutnya. 23. Setiap pasien yang akan masuk rawat inap dengan perjanjian (elektif) harus mengerti akan kelengkapan yang harus dibawa pada saat akan masuk rawat inap,

setelah

pemberian

informasi

dari

case

manager

pada

saat

pemanggilan. 24. Pemanggilan nomor antrian dapat dilakukan pengulangan sebanyak 2 x jika saat pemanggilan tidak ada pasien nya maka dapat dilanjutkan pemanggilan nomor berikutnya. 25. Nomor antrian pemanggilan yang sudah terlewat tidak dapat digunakan kembali oleh pasien, dan pasien wajib mengambil nomor antrian baru berikutnya. 26. Instalasi Rekam Medis sudah mengimplementasikan EHR (Elektronik Health Record) mulai dari pendaftaran sampai dengan pelaporan. 3

27. Setiap petugas registrasi rawat jalan harus dapat melakukan skrining awal mengenai kebutuhan pelayanan pasien, seperti kebutuhan dokter spesialis maupun sub spesialis, kebutuhan pelayanan penunjang. 28. Petugas registrasi harus mampu mengarahkan kemana pasien dapat memperoleh kebutuhan tenaga medis dan penunjang apabila kebutuhan tersebut yang tidak tersedia di RS PELNI.

B. Manajemen dan Implementation). 1.

Implementasi

Dokumen

(Management

and

Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang merawat (DPJP).

2.

Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga); a. Lembar asli untuk pasien b. Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis c. Lembar ketiga untuk penjamin

3. Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan, UGD atau rawat inap di RS PELNI adalah milik RS PELNI. 4. Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis (resume medis). 5. Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada saat pasien pulang rawat inap. 6. Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak. 7. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain, berkas rekam medis tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien, yang diberikan hanya ringkasan rekam medis (resume). 8. Sistem penjajaran berkas rekam medis menggunakan terminal digit system (penyimpanan berdasarkan angka akhir).

4

9. Berkas Rekam Medis in aktif yaitu terhitung sejak 5 tahun kunjungan terakhir ke rumah sakit pelni dan di pisahkan penyimpanannya dari berkas rekam medis yang aktif setelah dilakukan penyusutan. 10. Berkas rekam medis yang in aktif baru bisa dilakukan pemusnahan setelah tersimpan pada rak penyimpanan in aktif selama 5 tahun. 11. Berkas Rekam Medis hanya boleh di buat / di tulis oleh Dokter / Dokter Gigi, Perawat, Bidan dan tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien selama berada di RS PELNI. 12. Setiap penulisan pada rekam medis baik secara dokumen maupun EMR (Elektronik Medical Record ) harus dapat tercatat nama dan paraf yang mengisi disertai tanggal dan jam pada saat pengisian. 13. Setiap penulisan di EMR secara otomatis akan tersimpan waktu penulisan dan autorize penulis. 14. Setiap penulisan diagnosa dan tindakan hanya boleh disingkat sesuai dengan yang sudah distandarkan di Rumah Sakit Pelni. 15. Penulisan inform consent dan dokumen hak pasien tidak boleh menggunakan singkatan. 16. Permintaan/ peminjaman

berkas rekam medis untuk kebutuhan internal

hanya bisa diberikan dengan surat permohonan tertulis yang ditujukan kepada Kepala Instalasi Rekam Medis dan infokes. 17. Pengeluaran Berkas Rekam Medisnya harus sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis atau kepala urusan pengolahan data dan tercatat pada buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis. 18. Permohonan data / informasi rekam medis oleh pihak ke-3 diajukan secara tertulis kepada Direksi RS PELNI. 19. Permohonan data / informasi rekam medis oleh pihak ke-3 harus melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis. 20. Penyimpanan BRM yang sudah di alih media ke elektronik dengan cara scanner disimpan selama minimal selama 6 bulan sebelum dilakukan pemusnahan.

5

21. Review kelengkapan berkas rekam medis dilakukan 3 bulan sekali yang melibatkan : dokter, perawat, ahli gizi dan petugas rekam medis dengan sampel 5-10 BRM dari masing masing kasus tiap ruang rawat inap. 22. Pembetulan kesalahan pencatatan dengan mencoret pada tulisan yang salah dan diberi paraf, serta penghapusan tulisan dengan cara apapun seperti dengan menggunakan cairan penghapus (Tips Ex) tidak diperbolehkan. 23. Pembetulan kesalahan dan ketentuan melengkapi isi catatan medis pasien pada rekam medis elektronik dapat dilakukan kurang dari 1x24 jam sejak penulisan awal. 24. Pembetulan kesalahan pada EMR dapat dilakukan dan

record history

kesalahan penulisan dapat dilihat kembali (didalam EMR. 25. Praktisi yang dapat melakukan pembetulan kesalahan dan mengisi kelengkapan EMR hanya praktisi yang melakukan pengisian awal pada EMR ditandai dengan penggunaan authorized (User ID dan password yang digunakan) 26. Setiap formulir yang tersimpan di Instalasi Rekam Medis wajib diberikan penomoran sesuai ketentuan yang berlaku. 27. Pembaharuan/ penarikan formulir dilakukan sewaktu-waktu bila diperlukan (Urgent) atau bila ada perkembangan dari Instansi Pemerintahan (eksternal) dan dari lingkungan RS (internal). 28. Penggunaan formulir manual saat terjadi gangguan SIRS sudah tersedia di kotak formulir manual yang disediakan oleh petugas rekam medis dimasingmasing ruangan. 29. Permintaan seluruh formulir yang berhubungan dengan rekam medis pasien hanya boleh dilakukan oleh bagian rekam medis dan infokes. 30. Petugas rekam medis melakukan pengecekan ketersediaan formulir manual di setiap ruang perawatan setiap dua minggu sekali. 31. Praktisi

Kesehatan

(Dokter,

Perawat,

Farmasi

dll)

diperbolehkan

menggunakan copy dan paste pada saat pengisian EMR dengan ketentuan: 

Terdapat modul yang dapat mengetahui authorized petugas yang pertama kali melakukan pengisian di EMR 6



Memberikan training dan edukasi mengenai penggunaan copy dan paste di EMR kepada seluruh paraktisi kesehatan.



Adanya sistem yang dapat memonitoring dan evalauasi penggunaan copy and paste di EMR.



Penggunaan copy and paste tidak dapat diimplementasikan apabila modul IT belum mampu memenuhi kriteria kebutuhan diatas.

C. Rekam Medis Pasien (Patien Clinical Record) 1.

Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan medis, penunjang medis harus terdaftar di registrasi.

2.

Setiap pasien Rumah Sakit PELNI memiliki satu nomor rekam medis (unit numbering system), baik rawat jalan, rawat inap maupun penunjang pelayanan.

3.

Rekam medis harus dibuat secara terlulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lanjut dengan peraturan tersendiri.

4.

Semua pasien yang akan rawat inap dan berobat jalan yang mendapatkan tindakan medis wajib mengisi formulir persetujuan umum rawat inap / rawat jalan ( General Consent ).

5.

RS PELNI melakukan pengkodean dengan menggunakan ICD X untuk diagnose penyakit dan ICD IX-CM untuk Prosedur dan Tindakan.

6.

setiap BRM pasien pulang rawat inap harus tersusun dan di assembling sesuai ketentuan yang berlaku di Instalasi Rekam Medis RS PELNI.

7.

Penomoran rekam medis tidak diberikan kepada bayi yang lahir dengan IUFD (Intra Uterine Fetus Death) dan bayi yang lahir meninggal.

8.

Untuk pengurusan surat keterangan kematian pada bayi IUFD dan bayi lahir meninggal menggunakan nomor rekam medis ibu.

9.

Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di IGD dan memerlukan observasi dan yang akan dirawat inap

dipasang gelang identitas pasien. Gelang

diperoleh dan dipasang oleh petugas pendaftaran/ Admission IGD.

7

10.

Gelang identitas pasien warna biru untuk pasien pria, warna pink untuk pasien wanita. Dengan label pada gelang identitas pasien memuat 4 identitas, yaitu nama lengkap, nomor RM, jenis kelamin dan tanggal lahir (umur).

11.

RS

PELNI

mengidentifikasi

pasien

yang

dalam

keadaan

tidak

memungkinkan terpasang gelang identitas dengan menggunakan foto pasien yang dapat di upload melalui tab pada system SIRS. 12.

Sistem penamaan di Rumah Sakit PELNI dengan menulis nama langsung sesuai pada KTP menggunakan huruf cetak tidak mencantumkan title/ jabatan/ gelar, Perkataan Tn, Ny, Nn, An kecuali bayi baru lahir yang sesuai dengan Pedoman penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis RS di Indonesia Revisi 2 Tahun 2006.

D. Kebijakan Rekam Medis tentang pelaporan dan statistik Kesehatan, sbb : 1.

Laporan Indikator Keberhasilan RS bulanan, triwulan, semester dan tahunan hasil penghitungan BOR, LOS, BTO, TOI berawal dari system bed management yang diinput secara real time yang hasilnya ditarik secara system SIRS.

2.

Setiap unit pelayanan harus menyerahkan pelaporan produksi bulanannya ke instalasi rekam medis maksimal tanggal 3 setiap bulannya.

3.

Kepala Instalasi Rekam Medis harus menyerahkan laporan produksi maksimal setiap tanggal 5

4.

Pelaporan yang dibuat, dikumpulkan dan dianalisis oleh setiap unit menggunakan format yang ditentukan oleh rumah sakit sesuai dengan kebutuhannya sehingga dapat membantu dalam proses interpretasi datanya.

5.

Rekam Medis wajib membuat pelaporan untuk di laporkan ke Dinas Kesehatan RI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

6.

Kepala Instalasi RM & Infokes bertanggung jawab atas laporan berkala yang ditetapkan baik untuk kepentingan internal dan eksternal.

8

7.

Rekam medis melakukan analisa terhadap kelompok populasi yang berkunjung ke rumah sakit pelni berdasarkan kelompok umur, Jenis Kelamin, Suku, Wilayah Dan 10 Penyakit Terbanyak.

8.

Pelaporan

yang

dilaporkan

oleh

masing-masing

unit

harus

dijaga

kerahasiannya dan setiap permintaan pelaporan baik dari pihak internal maupun eksternal kepada instalasi rekam medis harus dibuktikan dengan nota dinas. E. Kebijakan RM dari sisi Aspek Hukum dan Etika Profesi, Sbb : 1.

Rekam Medis bersifat rahasia dan yang berwenang hanya petugas rekam medis serta tenaga kesehatan lain yang sudah di sumpah.

2.

Pimpinan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

3.

Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis.

4.

Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis dari pasien dan dokter yang merawat.

5.

Selama pasien dirawat inap/ rawat jalan/ UGD dan berkas rekam medis belum dikembalikan ke Unit Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat.

6.

Dilarang memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.

7.

Dilarang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis.

8.

Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.

9.

Ruang

penyimpanan

rekam

medis

harus

selalu

tertutup

dengan

menggunakan pengamanan kunci finger dan hanya petugas rekam medis yang sudah di sumpah yang boleh masuk ke ruang penyimpanan.

9

10. Semua pasien yang meninggal di RS PELNI wajib mengisi surat kematian sesuai Sertifikat Medis Penyebab Kematian (SMPK) dari Dinas Kesehatan DKI. 11. Pemeliharaan

berkas

rekam

medis

dengan

cara

mengontrol

dan

memperhatikan penyusunan BRM tertata dengan rapih dengan tempat penyimpanan dalam kondisi aman dari api atau air serta mengontrol sirkulasi udara dan kelembaban udara. 12. Setiap petugas tenaga kesehatan baik dokter, perawat, petugas unit penunjang memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis elektronik (EMR) berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan password masing masing dan selalu melakukan log out setiap akan meninggalkan meja kerjanya.. 13. Rumah sakit membatasi hak akses dari setiap pegawai di Rumah Sakit Pelni disesuaikan dengan unit tempat kerja dan kewenangannya. 14. Identifikasi autentikasi pemberi pelayanan dilakukan berdasarkan password dan user id masing-masing user. 15. Apabila ada data RM double (pasien memiliki 2 nomor RM) maka harus segera dilaporkan kepada kepala instalasi rekam medis kemudian koordinasi ke kepala bagian IT untuk dapat dilakukan penggabungan dengan menggunakan nomor RM yang sudah banyak kunjungannya. 16. Penggabungan data pada EMR hanya dapat dilakukan oleh bagian IT. 17. Rumah sakit pelni menetapkan apabila terjadi pelanggaran terhadap berkas rekam medis oleh pihak-pihak tertentu maka akan dikenakan sanksi teguran, tertulis dan pelaporan ke pihak berwenang. F. Kebijakan Rekam Medis berhubungan dengan Kemitraan Profesi 1.

Pasien rujukan dari Poliklinik RS PELNI jika masuk rawat inap di antar oleh petugas transporter admission ke ruang perawatan, namun bagi pasien yang memerlukan pengawasan karena kondisi lemah harus di damping oleh perawat.

2.

Semua pasien rujukan dari Klinik atau Rumah Sakit lain yang akan di rawat di RS Pelni harus melalui IGD. 10

3.

Rumah

Sakit

PELNI

mengidentifikasi

kesulitan

dalam

memberikan

pelayanan ( kendala fisik, bahasa, budaya ) dan melaksanakan proses untuk mengurangi / menghilangkan rintangan tersebut pada saat penerimaan pasien di Registrasi Rawat Jalan dan Registrasi Rawat Inap 4.

( Admission ).

Back Up system EMR pada saat maintenance server dengan menggunakan formulir manual terlebih dahulu kemudian setelah server aktif kembali petugas langsung menginput ke dalam system SIRS.

5.

Berkas Rekam Medis elektronik dapat di akses dan digunakan dengan mudah pada saat di butuhkan baik oleh dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lain.

6.

Pengisian data HFIS (Health Facilities Information System) disesuaikan dengan profil RS PELNI dan dilakukan pengecekan secara berkala mengenai adakah perubahan data yang perlu ditambahkan atau dihilangkan.

11