Sk Kebijakan Rm Dan Infokes Fix.pdf

F. Kebijakan Rekam Medis berhubungan dengan Kemitraan Profesi 1.

Pasien rujukan dari Poliklinik RS PELNI jika masuk rawat inap di antar oleh petugas transporter admission ke ruang perawatan, namun bagi pasien yang memerlukan pengawasan karena kondisi lemah harus di damping oleh perawat.

2.

Semua pasien rujukan dari Klinik atau Rumah Sakit lain yang akan di rawat di RS Pelni harus melalui IGD.

3.

Rumah

Sakit

PELNI

mengidentifikasi

kesulitan

dalam

memberikan

pelayanan ( kendala fisik, bahasa, budaya ) dan melaksanakan proses untuk mengurangi I menghilangkan rintangan tersebut pada saat penerimaan pasien di Registrasi Rawat Jalan dan Registrasi Rawat Inap 4.

(Admission).

Back Up system EMR pada saat maintenance server dengan menggunakan formulir manual terlebih dahulu kemudian setelah server aktif kembali petugas langsung menginput ke dalam system SIRS.

5.

Berkas Rekam Medis elektronik dapat di akses dan digunakan dengan mudah pada saat di butuhkan baik oleh dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lain.

DIREKTUR UTAMA

:A ytAKI[

fB'ELNI

c.->;

Dr. dr. Fathema Dian Rachmat. Sp.B, Sp.BTKV (K), MPH

5.

Selama pasien dirawat inap Irawat jalanl UGO dan berkas rekam medis belum dikembalikan ke Unit Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat.

6.

Oilarang memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.

7.

Dilarang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis.

8.

Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.

9.

Ruang

penyimpanan

rekam

medis

harus

selalu

tertutup

dengan

menggunakan pengamanan kunci finger dan hanya petugas rekam medis yang sudah di sumpah yang boleh masuk ke ruang penyimpanan. 10. Semua pasien yang meninggal di RS PELNI wajib mengisi surat kematian

sesuat Sertifikat Medis Penyebab Kematian (SMPK) cari Dina'SKesehatan OKI. 11. Pemeliharaan berkas rekam medis

dengan cara mengontrol dan

memperhatikan penyusunan BRM tertata dengan rapih dengan tempat penyimpanan dalam kondisi aman dari api atau air serta mengontrol sirkulasi udara dan kelembaban udara. 12. Setiap petugas tenaga kesehatan baik dokter, perawat, petugas unit penunjang memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis elektronik (EMR) berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan password masing masing dan selalu melakukan log out setiap akan meninggalkan meja kerjanya.. 13. Apabila ada data RM double ( pasien memiliki 2 nomor RM ) maka harus segera dilaporkan kepada kepala instalasi rekam medis kemudian koordinasi ke kepala bagian IT untuk dapat dilakukan penggabungan dengan menggunakan nornor RM yang sudah banyak kunjungannya. 14. Penggabungan data pada EMR hanya dapat dilakukan oleh bagian IT. 15. Rumah sakit pelni menetapkan apabila terjadi pelanggaran terhadap berkas rekam medis oleh pihak-pihak tertentu maka akan dikenakan sanksi teguran, tertulis dan pelaporan ke pihak berwenang.

•

12.

Sistem penamaan di Rumah Sakit PELNI dengan menulis nama langsung sesuai pada KTP menggunakan

huruf cetak tidak mencantumkan

title I

jabatan I gelar, Perkataan Tn, Ny, Nn, An kecuali bayi baru lahir yang sesuai dengan Pedoman penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis RS di Indonesia Revisi 2 Tahun 2006. D. Kebijakan Rekam Medis tentang pelaporan dan statistik Kesehatan, sbb : 1.

Laporan Indikator Keberhasilan RS bulanan, triwulan, semester dan tahunan hasil penghitungan BaR,

LOS, BTO, Tal

berawal dari system bed

management yang diinput secara real time yang hasilnya ditarik secara system SIRS. 2.

Setiap unit pelayanan harus menyerahkan pelaporan produksi bulanannya ke instalasi rekam medis maksimal tanggal 3 setiap bulannya.

3.

Kepala Insta1asi Rekam Medis harus menyerahkan laporan produksi maksimal setiap tanggal 5

4.

Rekam Medis wajib membuat pelaporan untuk di laporkan ke Dinas Kesehatan RI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5.

Kepala Instalasi RM & Infokes bertanggung jawab atas laporan berkala yang ditetapkan baik untuk kepentingan internal dan eksternal.

E. Kebijakan RM dari sisi Aspek Hukum dan Etika Profesi, Sbb : 1.

Rekam Medis bersifat rahasia dan yang berwenang hanya petugas rekam medis serta tenaga kesehatan lain yang sudah di sumpah.

2.

Pimpinan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

3.

Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis.

4.

Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis dari pasien dan dokter yang merawat.

I

11. Berkas Rekam Medis hanya boleh di buat I di tulis oleh Dokter I Dokter Gigi, Perawat, Bidan dan tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien selama berada di RS PELNI. 12. Setiap penulisan pada rekam medis baik secara dokumen maupun EMR ( Elektronik Medical Record ) harus dapat tercatat nama dan paraf yang mengisi disertai tanggal dan jam pada saat pengisian. 13. Permintaan I peminjaman berkas rekam medis untuk kebutuhan internal hanya bisa diberikan dengan surat permohonan tertulis yang ditujukan kepada Kepala Instalasi Rekam Medis dan infokes. 14. Pengeluaran Berkas Rekam Medisnya harus sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis atau kepala urusan pengolahan data dan tercatat pada buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis. 15. Permohonan data I informasi rekam medis oleh pihak ke-3 diajukan secara tertulis kepada Direksi RS PELNI. 16. Permohonan data I informasi rekam medis oleh pihak ke-3 harus melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis. 17. Penyimpanan BRM yang sudah di alih media ke elektronik dengan cara scanner disimpan selama minimal selama 6 bulan sebelum dilakukan pemusnahan. 18. Review kelengkapan berkas rekam medis dilakukan 3 bulan sekali yang melibatkan : dokter, perawat, ahli gizi dan petugas rekam medis dengan sampel 5-10 BRM dari masing masing kasus tiap ruang rawat inap. 19. Pembetulan kesalahan pencatatan dengan mencoret pada tulisan yang salah dan di beri paraf, serta penghapusan tulisan dengan cara apapun seperti

dengan

menggunakan

cairan

penghapus

(Tips

Ex)

tidak

diperbolehkan. 20. Setiap formulir yang tersimpan di Instalasi Rekam Medis wajib diberikan

penornoran sesuai ketentuan yang berlaku. 21. Pembaharuan I penarikan formulir dilakukan sewaktu-waktu bila diperlukan (Urgent)

atau

bila

ada

perkembangan

(eksternal) dan dari lingkungan RS (internal).

dari

Instansi

Pemerintahan

rawat inap, setelah pemberian informasi dari case manager pada saat pemanggilan. 17. Instalasi Rekam Medis sudah mengimplementasikan EHR ( Elektronik Health Record) mulai dari pendaftaran sampai dengan pelaporan.

B. Manajemen dan Implementasi Dokumen ( Management and Implementation ). 1. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang merawat (DPJP). 2.

Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga); a. Lembar asli untuk pasien b. Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis c. Lembar ketiga untuk penjamin

3.

Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan, UGD atau rawat inap di RS PELNI adalah milik RS PELNI.

4.

lsi rekam medis adalah rnilik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis (resume medis).

5.

Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada saat pasien pulang rawat inap.

6.

Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak.

7.

Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain, berkas rekam medis tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien, yang diberikan hanya ringkasan rekam medis (resume).

8.

Sistem penjajaran berkas rekam medis menggunakan terminal digit system (penyimpanan berdasarkan angka akhir).

9.

Berkas Rekam Medis in aktif yaitu terhitung sejak 5 tahun kunjungan terakhir ke rumah sakit pelni dan di pisahkan penyimpanannya dari berkas rekam medis yang aktif setelah dilakukan penyusutan.

10. Berkas rekam medis yang in aktif baru bisa dilakukan pemusnahan setelah tersimpan pada rak penyimpanan in aktif selama 5 tahun.

d. Permintaan institusi I lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan, e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. 6.

Permintaan intormasi pasien I rekam medis untuk tujuan tersebut harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.

7.

Kepala Instalasi RM & Intokes bertanggung jawab memberikan permintaan laporan internal dan eksternal.

8.

Semua protesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis baik manual maupun elektronik pada rekam medis yang sudah ditentukan dengan diberi tanggal dan jam penulisan serta dilengkapi tanda tangan I parat dan nama jelas.

9.

Kepala Instalasi RM & Intokes bertanggung jawab atas ketersediaan data dan intonnasi medis.

10. Sensus harian ditarik secara system terhitung mulai jam 00.00 sId 24.00 oleh petugas RM dan Intokes. 11. Pemesanan tempat untuk pasien rawat inap terencana I elektit harus melalui case manager untuk diatur jadwal kedatangannya. 12. Penulisan

diagnose dokter

yang

dinyatakan tidak

terbaca

setelah

dikonfirmasikan terlebih dahulu oleh petugas rekam medis maksimal 3 orang. 13. Setiap pasien BPJS yang akan melakukan pendaftaran harus mengambil nomor antrian. 14. Pemanggilan nomor antrian dapat dilakukan pengulangan sebanyak 2 x jika saat pemanggilan tidak ada pasien nya maka dapat dilanjutkan pemanggilan nomor berikutnya. 15. Nomor antrian pemanggilan yang sudah terlewat tidak dapat digunakan kembali oleh pasien, dan pasten wajib mengambil nomor antrian baru berikutnya. 16. Setiap pasien yang akan masuk rawat inap dengan perjanjian

(elektit)

harus mengerti akan kelengkapan yang harus dibawa pada saat akan masuk

Lampiran Surat Keputusan Direksi Rumah Sakit PELNI Nomor : ~bh IARSIXl2016 Tanggal ;\ Oktober 2016 KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT PELNI

A. Kebijakan Rekam Medis dan lnfokes berkaitan dengan Manajemen rnformasi (Information Management). 1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit. 2.

Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem

penyimpanan,

pedoman pencatatan, ketentuan distribusi, penataan formulir dan klasifikasi I kodefikasi penyakit dan sekuritasi akses terhadap data pasien pada rekam medis. 3.

Dokter, perawat, tenaga kesehatan lain, tenaga pengelola dan pimpinan rumah

sakit

harus

menghormati

kerahasiaan

pasien

dan

tidak

membicarakan tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien di luar area yang tidak berkaitan dengan pelayanan pasien. 4.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat atau di tempat nurse station.

5.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan, c. Permintaan dan I atau persetujuan pasien sendiri

7. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor. 11 tahun 2008 tentang ITE Pasal 17 sampai 22 (Transaksi Elektronik). 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1171 Tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. MEMUTUSKAN: Menetapkan

KEPUTUSAN DIREKSI PT. RUMAH SAKIT PELNI TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS.

Pertama

Berikut ini adalah Kebijakan Pelayanan Rekam Medis : 1. Kebijakan Rekam Medis dan Infokes berkaitan dengan Manajemen Informasi (Information Management). 2. Manajemen dan Implementasi Dokumen (Management and

Implementation). 3. Rekam Medis Pasien (Patien Clinical Record). 4. Kebijakan Rekam Medis tentang pelaporan dan statistik Kesehatan. 5. Kebijakan RM dari sisi Aspek Hukum dan Etika Profesi. 6. Kebijakan Rekam Medis berhubungan dengan Kemitraan Profesi. (terlampir). Kedua

Dengan berlakunya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan Direksi Nomor : 195/ARSNII1I2016 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis.

Ketiga

Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari. Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : ~I Oktober 2016 AN.DIREKSI DIREKTUR UT~II~_

R

Dr. dr. Fathema DjanBachmat Sp.B. Sp.BTKV (K). MPH

RUMAH SAKIT

PELNI

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI Nomor : 1bb IARSIXl2016 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

.

DIREKSI RUMAH SAKIT PELNI

;;

E

Vlenimbang

Mengingat

a. Dalam Upaya untuk menjadi tempat terbaik untuk proses penyembuhan dan teman terpercaya dalam pelayanan kesehatan, maka diperlukan penyelenggaraan kegiatan pelayanan yang berkualitas tinggi, terjangkau dalam lingkungan yang hijau dan nyaman untuk mempercepat proses penyembuhan. b. Merujuk Surat Keputusan Direksi Nomor 184/ARSNIII/2016 tentang Kebijakan Umum Pelayanan di Rumah Sakit PELNI. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan Kebijakan pelayanan Rumah Sakit PELNI tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis. 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/PERlIXl2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 5. Hospital By Laws Rumah Sakit PELNI. 6. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor. 11 tahun 2008 tentang ITE Pasal 15 sampai 16 (Penyelenggaraan Sistem Elektronik).

p

JI. AIPDA K.STUBUN No. 92 - 94, JAKARTA BARAT 11410 Tel. : (021) 5484809,5306901,5480608,5349475 Fax: (021) 5483145,5306907 E-mail: [email protected]

i