Kebijakan Kom Kep 2018 Fix Oke.docx

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR :

TAHUN 2018

TENTANG KEBIJAKAN KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan profesionalisme, pembinaan etik dan disiplin tenaga Keperawatan, serta menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien perlu dibentuk Komite Keperawatan di Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit. b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Duren Sawit tentang Kebijakan Komite Keperawatan Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit Provinsi DKI Jakarta

Mengingat

: 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 TentangRumah Sakit 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014tentang tentang Keperawatan 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit 4. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 330/Menkes/SK/V/2009 tentang peningkatan kelas Rumah Sakit Jiwa Duren Sawit milik Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

5. Peraturan Gubernur nomor 165 tahun 2013 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah 6. Peraturan Gubernur nomor 394 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit

MEMUTUSKAN Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN KOMITE KEPERAWATANDI RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KESATU

: Kebijakan Komite Keperawatan Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit sebagai tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.

KEDUA

: Memberlakukan Kebijakan Komite Keperawatan Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit

KETIGA

: Penyelenggaraan dan pelaporan Komite Keperawatan di Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit dilaksanakan oleh Komite Keperawatan dan subkomite Keperawatan

KEEMPAT

: Keputusan direktur ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal, 06 Juli 2018 Plt. DIREKTUR RSKD DUREN SAWIT PROVINSI DKI JAKARTA

JULINDA NAPITUPULU NIP. 196106241987092001

Lampiran

:Surat KeputusanDirektur RSKD Duren Sawit Nomor : Tanggal :

1. Tujuan pengorganisasi program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat serta ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya bergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis, jumlah pasien serta jumlah pegawai. Program PPI akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan dan pendidikan staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi serta proaktif pada tempat berisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang memadai juga melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.

2. Komite Keperawatan dibentuk oleh Kepala/Direktur Rumah Sakit dengan susunan organisasi Komite Keperawatan sekurang kurangnya terdiri dari :  Ketua Komite Keperawatan  Sekretaris Komite Keperawatan  Subkomite Keperawatan 3. Kegiatan PPI menjangkau ke dalam setiap unit di rumah sakit dan melibatkan staf klinis dan nonklinis di berbagai unit kerja, antara lain departemen klinik, fasilitas pemeliharaan, dapur,kerumahtanggaan, laboratorium, farmasi dan unit sterilisasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk koordinasi kegiatan PPI. Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, pimpinan rumah sakit membentuk organisasi pengelola kegiatan PPI di rumah sakit dan menetapkan tanggung jawab dan tugas meliputi: -

Menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan Metode pengumpulan data (surveilans) Membuat strategi/program menangani risiko PPI Proses pelaporan

4. Dalam organisasi termasuk komunikasi dengan semua pihak di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan berkesinambungan. Komite PPI melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis terwakili dan terlibat dalam kegiatan PPI, bergantung pada besar kecilnya ukuran rumah sakit dan kompleksitas layanan maka tenaga lain juga terlibat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

5. Koordinasi antara kedua komite PPI dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan: - Angka infeksi yang akan diukur - Sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang dibahas di organisasi dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat. 6. Ditetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) yang memili kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. 7. Rumah sakit menetapkan satu orang atau lebih perawat PPI/IPCN adalah staf perawat yang bekerja penuh waktu sesuai dengan ketentuan. Kualifikasi perawat tersebut mempunyai pedidikan minimal D3 keperawatan dan sudah mengikuti pelatihan untuk perawat PPI/IPCN. 8. Untuk menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi diperlukan anggaran, karena itu rumah sakit perlu menyediakan anggaran antara lain meliputi anggaran untuk pengadaan disinfektan misalnya untuk handrub dan anggaran pelatihan PPI (dasar maupun lanjutan) yang dilaksanakan internal maupun di luar rumah sakit. Selain itu anggaran juga diperlukan untuk pemeriksaan kuman/kultur, pengadaan alat pelindung diri dan lainnya sesuai dengan kebutuhan. Rumah sakit menjamin tersedia anggaran yang cukup untuk melaksanakan program PPI dengan efektif. 9. Terdapat sistem informasi sangat mendukung kegiatan PPI rumah sakit. Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya penting untuk mendukung pengumpulan data serta analisis untuk mengetahui tingkat risiko dan kecenderungan infeksi terkait dengan layanan kesehatan. Data dan informasi program PPI diintegrasikan dengan program peningkatan mutu rumah sakit. 10. Pencegahan serta pengendalian infeksi terus berkembang sejalan dengan perkembangan ilmu, teknologi kedokteran dan kesehatan, karena itu rumah sakit diharapkan selalu mencari informasi perkembangan ilmu dan teknologi serta peraturan terkait dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Sumber informasi dan referensi diperlukan dalam melaksanakan surveilans dapat secara efektif serta melakukan pengawasan terhadap kegiatan PPI. 11. Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya internasional yang dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional yang dapat diperoleh dari: -

United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC) World Health Organization (who) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi ”Evidence Based Practice and Guidelines”. Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinik dan layanan penunjang.

-

Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit Infeksi dan ketentuan pelaporan lainnya.

12. Program PPI efektif jika program dilaksanakan secara komprehensif meliputi seluruh unit maupun individu yang berada di rumah sakit. Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja, melakukan identifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi yang sangat penting bagi rumah sakit dari segi epidemiologik. Program PPI juga membutuhkan berbagai strategi yang mencakup semua tingkat unit atau layanan berdasar atas ukuran rumah sakit, lokasi geografik, layanan dan pasien. Program PPI meliputi: -

Kebersihan tangan Surveilans risiko infeksi Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman Asesmen berkala terhadap risiko Menetapkan sasaran penurunan risiko Mengukur dan me-review risiko infeksi

13. Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi dan kencederungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut. 14. Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. 15. Rumah sakit harus melakukan surveilans infeksi berdasar atas data epidemiologis yang penting dan berfokus pada daerah infeksi, penggunaan peralatan, prosedur serta praktik untuk mencegah dan menurunkan angka infeksi. Surveilans berdasar atas risiko secara proaktif dapat digunakan untuk identifikasi risiko infeksi dan program berfokus pada adaerah infeksi. Selanjutnya dengan surveillans dikumpulkan data dan analisisnya untuk membuat asesmen risiko. Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi serta lokasinya yang relevan sebagai berikutL - Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi dan lain-lain - Saluran kencing seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain-lain - Alat infasif intravaskular, saluran vena perifer, saluran vena sentral dan lainlain - Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik dan lain-lain - Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti multidrug resistant organism dan infeksi yang virulen - Timbul infeksi baru atau timbul kembali infeksi di masyarakat

16. Rumah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan kepada pasien dengan menggunakan banyak proses sederhana maupun kompleks masing-masing dengan tingkatan risiko infeksi terhadap pasien dan staf, misalnya pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, pungsi lumbal dan sebagainya. Dalam hal ini sangat penting mengukur dan mengkaji proses tersebut serta melaksanakan regulasi, pelatihan, edukasi dan kegiatan berdasar atas bukti pelaksanaan yang telah dirancang untuk menurunkan risiko infeksi. Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi namun tidak terbatas pada: -

Sterilisasi alat Pengelolaan linen/londri Pengelolaan sampah Penyediaan makanan Kamar jenazah

17. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan. 18. Risiko infeksi dapat ditekan melalui kegiatan dekontaminasi, pre-cleaning, cleaning, disinfeksi dan sterilisasi. Pembersihan alat kesehatan dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan meliputi: -

-

Kritikal, untuk alat kesehatan yang digunakan untuk jaringan steril atau sistem darah dengan menggunakan teknik sterilisasi seperti instrumen operasi Semikritikal, berkaitan dengan mukosa menggunakan disinfeksi tingkat tinggi (DTT) seperti naso gastric tube (NGT) dan alat endoskopi Nonkritikal, untuk peralatan yang dipergunakan pada permukaan tubuh memakai disinfeksi tingkat rendah seperti tensimeter dan termometer.

19. Bahan medis habis pakai (BMHP) yang steril seperti kateter, benang dan sebagainya ditentukan tanggal habis pakainya. Jika waktu habis pakainya sudah lewat maka produsen barang tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitasnya. Beberapa bahan medis habis pakai berisi pernyataan bahwa barang tetap steril sepanjang kemasan masih utuh tidak terbuka. 20. Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi: -

Alat dan material yang dapat dipakai kembali Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik

-

Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisa Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di resue. Ada 2 (dua) risiko jika mengunakan lagi (resue) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.

21. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 22. Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, disinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) 23. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 24. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) 25. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 26. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W) 27. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi.(O,W) 28. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W) 29. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (D,W) 30. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) 31. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI. (D,W)

32. Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti sistem ventilasi bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow hood, termostat di lemari pendingin serta pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur adalah contoh peran penting standar pengendalian lingkungan harus diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang selanjutnya mengurangi risiko infeksi di rumah sakit, 33. Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan terhadap debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran, dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru-paru serta keamanan staf dan pengunjung. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menangani dampak renovasi dan pembangunan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan, getaran dan prosedur darurat. 34. Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi: -

Identifikasi tipe.jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria Identifikasi kelompok risiko pasien Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe konstruksi kegiatan Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi Monitoring pelaksanaan

35. Karena itu, rumah skait agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) fasilitas yang antara lain meliputi: -

Sistem ventilasi bertekanan postif Biological safety cabinet Laminary airflow hood Termostat di lemari pendingin Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur

36. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai 5 yang ada maksud dan tujuan. (R) 37. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada maksud dan tujuan. (R) 38. Fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan 5 sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls). (D,O,W)

39. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendlaian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, konstruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 40. Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular serta melindungi paien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami. 41. Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. 42. Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi ”air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). 43. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi airborne. 44. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R) 45. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocomprised) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 46. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. (R) 47. Penempatan dan transfer pasien airborne disease sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 48. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne disease sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) 49. Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, mana dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disenfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R) 50. Sabun, disinfektan serta tisu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O) 51. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O) 52. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)

53. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri dan pelatihan cara memakainya. (R) 54. Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W) 55. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O) 56. Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal, 06 Juli 2018 Plt. DIREKTUR RSKD DUREN SAWIT PROVINSI DKI JAKARTA

JULINDA NAPITUPULU NIP. 196106241987092001