Kdk Gd Bab 3.docx

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur hanya milik Allah SWT, Karena berkat rahmat, karunia serta hidayah-Nya Tim Penulis dapat menyelesaikan makalah mata ajar Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat ini.Makalah ini tidak mungkin terwujud tanpa bantuan dari beberapa pihak yang ikhlas bersedia meluangkan waktunya untuk membantu Penulis. Maka pada kesempatan ini Penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1.

Dosen pengajar Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat

2.

Orangtua tercinta yang selalu memberikan dorongan dan bantuan baik berupa materil maupun moril yang tidak ternilai harganya.

3.

Teman-teman Tingkat III D4 Keperawatan yang senantiasa memberikan semangat dan dorongan selama penulisan Makalah ini.

4.

Semua pihak yang telah ikut membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam pembuatan Makalah ini.

Tim penulis menyadari bahwa Makalah ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami mengharapkan adanya kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan Makalah ini.Semoga Makalah ini dapat berguna bagi Penulis, pihakpihak yang telah membantu dan kepada siapa saja yang ingin memanfaatkannya sebagai referensi keilmuanya. Amiin.

Samarinda,11 Maret 2018

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .....................................................................… 1 DAFTAR ISI ....................................................................................

2

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ......................................................................…...… 2 B. Rumusan Masalah ............................................................................ 3 C. Tujuan Penulisan................................................................................ 3

BAB II PEMBAHASAN A. Pengakajian ........................................................................................ B. Diagnosa Keprawatan ........................................................................ C. Intervensi Keperawatan ...................................................................... D. Implementasi Keperawatan ................................................................ E. Evaluasi Keperawatan ........................................................................

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan ......................................................................…..........

15

B. Saran……………………………………....................……....……. 15

DAFTAR PUSTAKA .................................................................. 16

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan sosial klien, baik aktual maupun potensial yang timbul secara bertahap maupun mendadak. Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi. asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.

B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana proses pengkajian keperawatan dalam kegawatdaruratan? 2. Bagaimana pengangkatan diagnose keperawatan dalam kegawatdarurata ? 3. Bagaimana perumusan intervensi keperawatan dalam kegawatdaruratan ? 4. Bagaimana pelaksanaan tindakan keperawatan dalam kegawatdarurata ? 5. Bagaimana

evaluasi

dari

tindakan

keperawatan

yang

diberikan

dalam

kegawatdarurata?

C. Tujuan 1. Untuk memahami bagaimana proses pengkajian keperawatan dalam kegawatdaruratan 2. Untuk

memahami

bagaimana

pengangkatan

bagaimana

perumusan

diagnose

keperawatan

dalam

intervensi

keperawatan

dalam

kegawatdarurata 3. Untuk

memahami

kegawatdaruratan

4. Untuk

memahami

Bagaimana

pelaksanaan

tindakan

keperawatan

dalam

kegawatdarurata 5. Untuk memahami bagaimana evaluasi dari tindakan keperawatan yang diberikan dalam kegawatdarurata.

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengkajian Standard : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup

kegawatdaruratan.

Keluaran

:adanya

pengkajian

keperawatan

yang

terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat. Proses :pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dalam dua bagian : pengkajian primer dan pengkajian skunder yaitu : 1. Pengkajian primer Pengkajian

cepat

untuk

mengidentifikasi

dengan

segera

masalah

actual/potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan : Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure. 2. Pengkajian sekunder Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) , Fahrenheit (suhu tubuh), Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiniu, Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki).

IDENTITAS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

:

Jenis Kelamin

: L/P

Umur

:

Agama

:

Status Perkawinan

:

Pendidikan

:

Pekerjaan :

Sumber informasi

TRIAGE

P1

P2

:

Alamat :

P3

P4

GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama :

TD : RR : HR : Suhu : SPO2 : CRT :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY Jalan Nafas

:

 Paten

:

 Lidah



Tidak

Paten

PRIMER SURVEY

Obstruksi



Cairan  Benda Asing  N/A Suara Nafas

: Snoring Gurgling Stridor

mmHg x/ menit x/ menit c̊ % 2 detik Diagnosa : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d ……… Kriteria Hasil : … … …

Intervensi : 1. Manajemen airway : chinlift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing 3. …N/A …

headtilt/

Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa: 1. Pola nafas tidak efektif b/d … … … 2. Gangguan pertukaran gas b/d … … …

BREATHING Gerakan dada

:  Simetris  Asimetris

Irama Nafas

:  Cepat



Dangkal

 Normal Pola Nafas

:  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada Sesak Nafas

:  Ada

 N/A  N/A

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … ltr/mnt, via… … 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3. Persiapan ventilator mekanik 4. … … 5. … …

…

Keluhan Lain: … …

CIRCULATION

Diagnosa : 1. Penurunan curah jantung b/d … … … 2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d … … …

Nadi

:  Teraba

 Ya

Sianosis : CRT

: < 2 detik

Pendarahan

Kriteria Hasil : … … …

 Tidak teraba  Tidak

> 2 detik 

:

Ya

 Tidak ada

1. 2. 3. 4.

Intervensi : Lakukan CPR dan Defibrilasi Kontrol perdarahan …… ……

Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa : 1. Perfusi serebral tidak efektif b/d … … … 2. Intoleransi aktivitas b/d … … … 3. … … …

PRIMER SURVEY

DISABILITY

Respon

Kriteria Hasil : … … …

:

 Alert : sadar penuh  Verbal : respon dengan rangsang suara  Pain : respon dengan rangsang nyeri  Unrespon : tidak ada respon Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ...

Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit 3. … … … 4. … … … 5. … … …

... GCS :  Eye ...

 Verbal ...

 Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis  Ada

Refleks Cahaya:

 Tidak Ada

Keluhan Lain : … …

Diagnosa : 1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …… 2. Gangguan mobilitas fisik b/d … … … 3. … … …

EXPOSURE

Dislokasi :  Ya  Tidak Ekimosis :  Ya  Tidak Ekskoriasis :  Ya  Tidak Fraktur :  Ya  Tidak Hematoma :  Ya  Tidak Konstusio :  Ya  Tidak Ptechhie :  Ya  Tidak Vulnus :  Ya  Tidak Keluhan Lain: ……

PSIKOSOSIAL Hubungan dengan anggota keluarga baik kurang/ tidak baik

Kriteria Hasil : … … …

1. 2. 3. 4.

Intervensi : Perawatan luka Heacting ……… ………

Diagnosa : 1. Ansietas b/d ... ... ... Kriteria Hasil : … … … Intervensi :

Status Psikologi cemas takut marah sedih

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …

1. Manajemen cemas 2. Libatkan keluarga untuk mengatasi kecemasan… … … 3. … … …

Diagnosa : 1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … … 2. Nyeri Akut b/d … … … 3. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

Alergi :

SECONDARY SURVEY

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Dada: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Abdomen: Inspeksi ... ... Palpasi ... ...

Diagnosa : 1. … … … 2. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 3. … … … 4. … … …

Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Pelvis: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung : Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RONTGENCT-SCANUSG EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Hasil :

Tanggal Pengkajian Jam

:

Diagnosa : 1. … … … 2. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

TANDA TANGAN PENGKAJI:

:

Keterangan :

NAMA TERANG :

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

B. Pemberian Terapi Pukul

Medikasi/Obat yang diberikan

Dosis / rute pemberian

C. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan Masalah Keperawatan

Waktu

Tindakan keperawatan 

Evaluasi (SOAP)

D.

Penatalaksanaan Komprehensif Waktu

Tindakan kolaborasi

Rasional

Evaluasi

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien 1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial 2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien 3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu 4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun 5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey 1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam. 2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti : berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya. 3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran, delirium, nyeri hebat. 4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah. 5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi. b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara secara verbal. c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan. d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih salah satu yaitu :

P1 :

Merah :

P2 :

Kuning :

P3:

Hijau : Hitam :

Table.1 Klasifikasi Triage KLASIFIKASI Gawat darurat (P1)

KETERANGAN Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan perdarahan hebat

Gawat tidak darurat (P2)

Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan

tindakan

darurat.

Setelah

dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya ; pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya Darurat tidak gawat (P3)

Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi, fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media dan lainnya

Tidak gawat tidak darurat (P4)

Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda

klinis

ringan

/

asimptomatis.

Misalnya

penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling) KLASIFIKASI

KETERANGAN

Prioritas I (merah)

Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi

dan

tindakan

bedah

segera,

mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas,

tension

pneumothorak,

syok

hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25% Prioritas II (kuning)

Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.

Prioritas III (hijau)

Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan

Prioritas 0 (hitam)

Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif.

Contoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis.

7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll). 8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi : a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak napas b.

Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll.

c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah. d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain. e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll. f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll. g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll. h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll. 9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain. 11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya 12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling, crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk membebaskan jalan napas. 13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen. 14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema (gambarkan dengan skema), perdarahan 15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey 1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary survey yaitu pada a. Kepala Kesimetrisan wajah Rambut : warna, distribusi, tekstur, tengkorak/kulit kepala Mata : Inspeksi bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, lensa, tes singkat visus. Telinga : Letak, bentuk, serumen, kemampuan mendengar : uji berbisik Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat hidung. Mulut : Bibir sumbing, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi, lidah, bau mulut

b. Leher Deviasi/simetris, cidera cervikal , kelenjar thyroid, kelenjar limfe , dan Trakea, JVP c. Dada I : Sesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus sordis P : Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis teraba/tidak P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung.

A : Suara paru dan jantung. d. Abdomen :IAPP Elasitas kembung Asites Auskultasi bising usus Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan Perkusi : Suara abnormal e. Ekstremitas/muskuloskeletal Rentang gerak Kekuatan otot Deformitas Kontraktur Edema Nyeri Krepitasi f. Kulit/Integumen Turgor Kulit : Mukosa kulit : Kelainan kulit : 2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan fungsi.Pemeriksaan Diagnostik

D. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya 1. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan 2. MRS : Pasien masuk rumah sakit 3. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa 4. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang) 5. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi 6. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan, dosis obat dan rute pemberian.

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi .

D. Diagnosa Keperawatan Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan :Airway, breathing dan circulation. Namun hal ini tidak terlepas dari masalah kolaboratif yang bisanyaditemui di kegawat daruratan, yaitu: Peningkatan TIK, Hiperglikemia, Hipoglikemia, Sepsis, Hipervolemia, hipovolemia, Penurunan curah jantung, Pulmonary edema, Hipoksemia, Asidosis metabolic,Perdarahan GI, Kejang, dll. Adapun diagnose keperawatan yang lazim ditemui yaitu : 1. Risiko/actual perubahan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveoli-paru. ( D.0003) Batasan karakteristik: Subjektif : a. Dispnea b. Pusing c. Penglihatakn kabur Objektif : a. PCO2 menigkat/maenurun b. PO2 menurun c. Takikardi d. Bunyi nafas tambahan e. Gelisah f. Pola nafas abnormal g. Warna kulit abnormal h. Kesadaran menurun 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret, bronkospasme ( D.0001) Batsana karakteristik : Subjektif : a. Dispnea b. Sulit bicara Objektif : a. Batuk tidak efektif

b. Obstruksi jalan nafas c. Mengi, ronkhi, dan wheezing. d. Gelisah e. Pola nafas berubah f. Sianosis

3. Nyeri

akut

berhubungan

dengan spasme

koronaria , sumbatan arteri

koronaria.(D.0077) Batasan karakteristik : Subjektif : 1. Mengeluh nyeri Objektif : 1. Tampak meringis 2. Bersikap protektif 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur 4. Penurunan cardiac output berhubungan dengan vasokonstriksi, penurunan konstraksi jantung ( D.0008) Batasan karakteristik: Subjektif : a. Palpitasi b. Lelah c. Dispnea d. Batuk e. Cemas dan gelisah Objektif : a. Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi b. Edema c. TD meningkat d. Nadi teraba lemah e. Warna kulit sianosis 5. Risiko perfusi serebral tidak efaktif berhubungan dengan sumbatan pembuluh darah otak, dan perdarahan.( D.0017)

Factor risiko ; a. Embolisme b. Hipertensi c. Ataerosklerosis aorta d. Aneurisma serebri 6. Deficit voume cairan berhubugan dengan dieresis osmotic. Batasana karakteristik : Subjektif : a. Merasa lemah b. Mengeluh haus Objektif : a. Frekuensi nadi meningkat b. Nadi teraba lemah c. TD menurun d. Hematokrit meningkat e. Volume urine menurun

E. Intervensi Keperawatan 1. Risiko/actual perubahan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveoli-paru. ( D.0003) Tujuan : tidak adanya gangguan pertukaran gas Kriteria hasil :  Melaorkan berkurangnya dyspnea  Memperlihatkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Intervensi : 1.1 kaji adanyadyspnea, penurunan suara nafas, bunyi nafas tambahan, peningkatan usaha untuk bernafas, ekspansi dada yang terbatas, kelelahan rasional : untuk mengetahui apakah ada penimbunan cairan di pleura sehingga menghasilkan gejala distress pernafasan 1.2 evaluasi perubahan kesadaran : perhatikan adanya cyanosis, dan perubahan warna kulit, membrane mukosa dan clubbing finger rasional : akumulasi secret yang berlebihan dapat mengganggu oksigenasi dan jaringan vital 1.3 dorong/ ajarkan bernafas melalui mulut saat ekshalasi

rasional :menciptakan usaha untuk melawan outflow udara, mencegah kolaps karena jalan nafas yang sempit, membantu distribusi udara dan menurunkan nafas yang pendek 1.4 tingkatkan bedrest/ mengurangi aktifitas rasional : mengurangi konsumsi oksigen selam periode bernafas dan menurunkan gejala sesak nafas.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret, bronkospasme ( D.0001) Tujuan : jalan nafas efektif Kriteria Hasil :  pernafasan regular, dalam dan kecepatan nafas teratur  pengembngan dada kiri dan kanan simetris  batuk efektif, reflex menelan baik  tanda dan gejala observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor(-), sesak nafaswheezing (-)  suara nafas : vesikuler kanan dan kiri  sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna  tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada : demam (-) takikardi (-) takipneu (-)

Intervensi : 2.1 auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal 2.2 monitor pernafasan, perhatkan rasio inspirasi maupun ekspirasi 2.3 berikan posisi semi fowler 2.4 jauhkan dari polusi lingkungan : debu, rokok, dll 2.5 obserevarsi : karakteristik baru batuk terus menerus, atau produksi sputum 2.6 ajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif 2.7 lakukan suction bila perlu 2.8 lakukan jaw trust dan chin lift 2.9 berikan posisi miring sesuai indikasi 2.10 kolaborasi pemberian O2 2.11 pemeriksaan laboratorium analisa gas darah

3. Nyeri

akut

berhubungan

dengan

spasme

koronaria

,

sumbatan

arteri

koronaria.(D.0077) Tujuan :Nyeri dada hilang atau terkontrol Kriteria Hasil :  Nyeri dada hilang atau berkurang  Mendemontrasikan teknik nafas dalam

Intervensi :  Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama dan penyebaran nyeri Rasional : variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai tumpuan pengkajian.  Anjurkan kepada kline untuk melaporkan nyeri dengan segera Rasional : nyeri berat dapat menyebabkan shock.  Beri lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan tindakan nyaman Rasional : menurunkan rangsangan eksternal.  Bantu melakukan teknik relaksasi Rasional : membantu dalam penurunan persepsi respon nyeri  Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai indikasi Rasional : meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miocard sekaligus mengurang ketidaknyamanan s/d iskemia  Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : anti angina (nitrogliserin) Rasional : nitrat berguna untuk control nyeri dengan efek vasodilatasi koroner

4. Penurunan cardiac output berhubungan dengan vasokonstriksi, penurunan konstraksi jantung ( D.0008) Tujuan :sirkulasi miocard dalam batas normal Kriteria Hasil :



Mempertahankan/meningkatkan curah jantung adekuat yang dibuktikan oleh tekanan darah/nadi dalam rentang normal haluaran urine adekuat nadi teraba sama, status mental biasa.

 

Menunjukkan penurunan frekuensi/tak adanya disritmia. Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan kerja miokardia.

Intervensi :



Pantau

tanda

vital

dan

kaji

keadekuatan.

Laporkan variasi penting pada TD/frekuensi nadi, kesamaan, pernafasan, perubahan pada warna kulit/suhu, tingkat kesadaran/sensori, dan haluaran urine selama episode disritmia. R/ : Meskipun tidak semua disritmia mengancam hidup, penanganan cepat untuk mengakhiri disritmia diperlukan pada adanya gangguan curah jantung dan perfusi jaringan.



Tentukan tipe disritmia dan catat irama (bila pantau jantung/telemetri tersedia). a.

Takikardi R/ : Takikardia dapat terjadi dalam respons terhadap stres, nyeri, demam, infeksi, hambatan arteri koroner, disfungsi katup hipovolemia hipoksia, atau sebagai akibat penurunan tonus vagal atau penurunan aktivitas sistem saraf simpatis dengan pengeluaran katekolamin.

b.

Bradikardia R/ : Bradikardia umum pada pasien dengan IM akut (khususnya inferior) dan akibat aktivitas parasimpatis berlebihan, hambatan pada konduksi nodus SA atau AV, atau kehilangan otomatisitas otot jantung.

c.

Disritmia atrial R/ : Denyutan atrial akut dan kronis dan/atau fibrilasi dapat terjadi karena penyakit arteri koroner atau katup dan dapat atau bukan merupakan patologis. Denyutan atrial cepat/ fibrilasi menurunkan curah jantung sebagai akibat tidak penuhnya pengisian ventrikel (pemendekan siklus jantung) dan meningkatnya kebutuhan oksigen.

d.

Disrtimia ventrikel R/ : PVC atau VPB menunjukkan iritabilitas jantung dan umumnya berhubungan dengan IM, toksisitas digitalis vasospasme koroner, dan kesalahan letak lead pacu jantung sementara. PVC sering, multipel atau multifokal mengakibatkan penurunan curah jantung dan dapat menimbulkan potensial disritmia letal.

 Demonstrasikan/dorong penggunakan perilaku pengaturan stress. Contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi, nafas/dalam.

R/ : meningkatkan partisipasi pasien dalam mengeluarkan beberapa rasa kontrol dalam situasi penuh stress.  Kolaborasi a.

Pantau pemeriksaan laboratorium contoh elektrolit. R/ : Ketidakseimbangan elektrolit seperti kalium, magnesium, dan kalsium, secara merugikan mempengaruhi irama dan kontraktilitas jantung

b.

Kadar obat. R/ : Menyatakan kadar terapeutik/toksik obat yang diberikan atau obat jalanan dimana dapat mempergaruhi/berperanpada adanya disritmia.

c.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. R/ : Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk miokard yang menurunkan iritabilitas yang disebabkan oleh hipoksia.

d.

Berikan obat sesuai indikasi R/ : Disritmia umumnya diobati secara simtomatik, kecuali untuk ventrikel prematur, dimana dapat diobati secara profilaktik pada IM akut.

e.

Kalium : R/ : Memperbaiki hipokalemia mungkin perlu untuk mengakhiri beberapa disritmia ventrikuler.

f.

Antidisritmia  Kelompok Ia : contoh disopiramid (Norpace); prokainamid (pronestly); quinidin (Ouinagulate). R/ : Obat ini meningkatkan kerja potensial durasi dan periode refraktori efektif, dan menurunkan respons membran. Berguna untuk pengobatan denyut atrial dan ventrikel prematur disritmia berulang (contoh takikardiatrial dan denyutan/librialis atrial.  Kelompok Ib :contoh lidokain (Xylocain); fenitoin (Dilantin); tokainidin (Tonocard); mekasilatine (Mexitil). R/ : Obat ini periode refraktonnya lebih pendek dan kerja tergantung pada jaringan yang sakit dan kadar kalium ekstiaseluler.  Kelompok Ic, contoh enkainid (Enkaid); flakainid (Tambocor); propafenon (Rythnol). R/ : Obat ini konduksi lambat dengan depresi nodus otomatik dan menurunkan frekuensi konduksi melalui atrial, ventrikel, dan serat purkinje.

 Kelompok II contoh propanolol (Inderal); nadolol (Corgrad); asebutolol (monitan); asmolol (brevibloc). R/ : Penyekat-b adrenergik mempunyai kandungan antiadrener-gik dan

menurunkan

otomatisita.

Sehingga

berguna

pengobatandisritmia yang terjadi karena disfungsi nodus SA dan AV (contoh takikardi supraventrikuler, denyut atrial atau fibrilasi).  Kelompok III, contoh bretilium toslat (Bretylol); aminodaron. R/ : Obat ini periode refraktorinya panjang dan lama kerja potensial. Juga

digunakan

untuk

menghentikan

fibrilasi

ventrikel,

khususnya bila lidokain/pronestil tidak efektif.  Kelompok IV :contoh verapamil (Calan); nifadipin (procardia); ditiazem (Cardizem). R/ : Antagonis kalsium konduksi lambat melalui AV nodus untuk menurunkan respons ventrikel pada takikard supra-ventrikuler, denyut atrial/fibrilasi.  Lain-lain :contoh atropin sulfat, isoproterenol (Isuprel); glikosid jantung; digitalis (lanoxin). R/ : Berguna pada pengobatan bradikardi dengan meningkatkan nodus SA dan konduksi AV dan meningkatkan otomatisitas. g.

Siapkan untuk/bantu kardioversi elektif. R/ : Dapat digunakan pada fibrilasi atrial atau disritmia tidak stabil untuk menyimpan frekuensi jantung normal/ menghilangkan gejala gagal jantung.

h.

Bantu pemasangan/mempertahankan fungsi pacu jantung. R/ : Pacu sementara mungkin perlu untuk meningkatkan pembentukan impuls atau menghambat takidisritmia dan aktivitas ektopik supaya mempertahankan fungsi kardiovaskuler sampai pacu spontan diperbaiki atau pacuan permanen dilakukan.

i.

Masukan/pertahankan masukan IV. R/ : Jalan masuk paten diperlukan untuk pemberian obat darurat.

5. Risiko perfusi serebral tidak efaktif berhubungan dengan sumbatan pembuluh darah otak, dan perdarahan.( D.0017)

Tujuan : status sirkulasi, status neurologi, jaringan perfusi : serebral Kriteria Hasil :  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatik hipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang

Intervensi :  Monitor vital sign  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan, dan reaksi  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intracranial dan respon neurologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada kondisi pasien dan order medis

6. Deficit volume cairan berhubugan dengan dieresis osmotic. Tujuan : fluid balance, hydration, nutritional status : food and fluid intake Kriteria Hasil :  Menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa  Menunjukkan keseimbangan cairan  Turgor kulit baik  TTV dalam batas normal

Intervensi :  Kaji keadaan umum klien dan tanda-tanda vital Rasional : mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya

 Kaji input dan output cairan Rasional : mengetahui balance cairan dan elektrolit dalam tubuh/homeostatis  Observasi adanya tanda-tanda shock Rasional : agar dapat segera dilakukan tindakan jika terjadi shock  Anjurkan klien untuk banyak minum Rasional : asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan IV Rasional : pemberian cairan IV sangan penting bagi klien yang mengalami deficit volume cairan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh.

F. Implementasi Pelaksanaan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah disusun pada perencanaan. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatannya, mungkin saja ada tindakan yang tidak bisa dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat, karena menyesuaikan dengan kondisi dan fasilitas yang tersedia.

G. Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan perencanaan berhasil di capai. Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien, dapat dilakukan setiap 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

BAB III

A. Kesimpulan Dalam keperawatan gawat darurat dilakukan pengkajian yang terdiri dari pengkajian primer dan sekunder yang dilkukan dengan cepat dan tepat serta diprioritaskan dengan ABCD (Airway, Breathing, Circulation, dan Disability). Setelah dilakukannya pengkajian ditegakkan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah keperawatan berdasarkan sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan berdasrkan besarnya ancaman kehidupan. Adapun intervensi disusun berdasarkan kebutuhan klien urgensi. Implementasi dilakukan berdasarkan intervensi. Evaluasi dilakukan setelah dilakukannya implementasi keperawatan, evaluasi menandakan seberapa jauh diganosa keperawatan, rencana tindakan, dan perencanaan berhasil dicapai.Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien, dapat dilakukan setiap 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

B. Saran Asuhan keperawatan gawat darurat hendaknya dipahami dengan baik oleh mahasiswa agar kelak dapat memudahkan saat dilakukannya praktik keperawatan

DAFTARA PUSTAKA

Anonimous, 1999.Triage Officers Course.Singapore : Department of Emergency Medicine Singapore General Hospital Anonimous, 2002.Disaster Medicine. Philadephia USA : Lippincott Williams ENA, 2005.Emergency Care.USA : WB Saunders Company Iyer,

P.

2004.

Dokumentasi

Keperawatan

:

Suatu

Pendekatan

Proses

Keperawatan.Jakarta : EGC Oman, Kathleen S. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta : EGC Wijaya, S. 2010. Konsep