Kd 1.docx

QUIZ KD 1 AKTIVITAS DAN LATIHAN MATA KULIAH SMT/SKS HARI/TANGGAL

: Keperawatan Dasar 1 : I/3 : Rabu, 13 September 2017

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl/Jam Pengkajian : 02-02-2016 Tgl/Jam MRS : 02-02-2016 No. RM : 192402 I.

II.

IDENTITAS 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Suku/bangsa 6. Status menikah 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat dan No. Telp 10. Penanggung Jawab

Ruangan/Kelas : Ruby 5.2/superior B No. Kamar : 5.2 Diagnosa Medis : CVA Infark + Hemplegi + HT : Ny. N : 73 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Janda : SMP : Ibu Rumah Tangga : Gadukan Utara gg 6 No. 39 Gresik : Ny. Darti

RIWAYAT SAKT DAN KESEHATAN 1. Keluhan utama Pasien mengatakan kaki dan tangan kiri sulit digerakkan 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poli syaraf RS PHC pada tanggal 02 februari 2016 jam 12.00 dengan keluhan kedua kaki tidak bisa digerakkan. Sudah 2 minggu kaki pasien tidak bisa digerakkan 3. Riwayat penyakit dahulu DM ( ), Hipertensi (), Asma ( ), Penyakit Jantung ( ), Penyakit paru ( ), Lainlain (sebutkan ) 4. Riwayat penyakit keluarga DM (), Hipertensi (), Asma ( ), Penyakit Jantung ( ), Penyakit paru ( ), Lainlain (sebutkan ) 5. Genogram

6. Riwayat Alergi

Makanan (-), jenis Obat-obatan (-), jenis

III. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Persepsi terhadap kesehatan (keyakinan terhadap kesehatan & sakitnya) Menurut pasien penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhan ( ), hukuman dari Tuhan ( ), lain-lain () (Pasien mengatakan sudah tua sudah wajar sakit-sakitan) Pasien dapat menerima penyakitnya, ya (), tidak ( ) Pasien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh, ya (), tidak ( ) 2. Pola Aktivitas dan Latihan a. Kemampuan perawatan diri Aktivitas

0

Mandi Berpakaian/ berdandan Eleminasi/toileting Mobilitas di temoat tidur Berpiindah Berjalan Naik tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah

SMRS 1 2          

3

4

0

MRS 1 2          

3

4

Skor : 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat 1 = alat bantu 4 = tergantung / tidak mampu 2 = dibantu orang lain Alat bantu : ( ) Tidak ( ) Kruk () Tongkat ( ) Pispot disamping temat tidur ( ) Kursi Roda b. Kebersihan diri Di rumah Mandi : 2 Gosok gigi : 2 Keramas :3 Potong kuku :1

x/hr x/hr x/mgg x/mgg

Di Rumah sakit Mandi/diseka : 2 Gosok gigi : 1 Keramas :2 Potong kuku : -

x/hr x/hr x/mgg x/mgg

c. Aktivitas sehari-hari Rekreasi Menonton TV ( ), mendengarkan music/radio (), membaca buku ( ), Jakanjalan ( ), lain-lain, sebutkan d. Olahraga : ( ) Tidak () Ya, jenis : jalan-jalan (), lari/jogging ( ), lain-lain, sebutkan

3. Pola istirahat dan tidur Di Rumah Di Rumah Sakit Waktu tidur : Siang 13.00-15.00 Waktu tidur : Siang 12.00-15.00 Malam 20.00-04.00 Malam 20.00-04.00 Jumlah jam tidur : 10 jam Jumlah jam tidur : 9 jam Masalah di RS : () Tidak ada ( ) Terbangun dini ( ) Mimpi buruk ( ) Insomnia ( ) Lainnya, 4. Pola Nutrisi-Metabolik a. Pola makan Di Rumah Frekuensi Jenis Jumlah Pantangan Makanan disukai Nafsu makan di RS

: 3 x/hr : nasi putih : sedang ::: () normal ( ) mual Kesulitan menelan : ( ) ya Gigi palsu : () ya NG Tube : ( ) ya

Di Rumah Sakit Frekuensi : 3 x/hr Jenis : bubur kasar Jumlah : 5-6 sendok Diit Khusus: Tinggi Kalori rendah garam. ( ) bertambah ( ) muntah,........ cc (V) tidak ( ) tidak (V) tidak

( ) berkurang ( ) stomatitis

b. Pola Minum Di Rumah Frekuensi :sering ( ), jarang () Jenis : air putih Jumlah : 800 cc Pantangan : Minuman disukai : 5. Pola Eliminasi a. Buang air besar Di Rumah Frekuensi: 1 x/hr Konsistensi: lembek Warna : kuning kecoklatan Masalah di Rs : ( ) konstipasi Kolostomi : ( ) ya b. Buang air kecil Di Rumah Frekuensi :4 x/hr Jumlah : 250 cc Warna : kuning Di Rumah Sakit Frekuensi : 4 x/hr, spontan. Jumlah : 150 cc Warna : kuning

Di Rumah Sakit Frekuensi: sering ( ), jarang () Jenis : air putih Jumlah : 600 cc - 1 L/hari

Di Rumah Sakit Frekuensi : 1 x/hr Konsistensi: lembek Warna : kuning kecoklatan ( ) diare ( ) inkontinen () tidak

Masalah di Rs : ( ) disuria ( ) retensi Kateter : ( ) ya , kateter......

( ) nokturia ( ) inkontinen

6. Pola Kognitif Perceptual Berbicara : () normal ( ) gagap Bahasa sehari-hari : () Indonesia () Jawa Kemampuan membaca :() bisa ( )tidak Tingkat ansietas :() ringan ( )sedang Kemampuan interaksi : ()sesuai ( ) tidak, Vertigo :( ) ya () tidak Nyeri : ( ) ya ()tidak Bila ya, P : Q : R : S : T : 7. Pola Konsep Diri Gambaran diri Identitas Peran Ideal diri Harga diri

( ) hematuria

( ) bicara tidak jelas ( ) lainnya, ( ) berat

( ) panik

: sebelum sakit pasien menyukai seluruh bagiantubuhnya : pasien mengatakan beliau ber nama ny. N : pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ibu dari 5 orang anak : pasien berharap cepat sembuh dan pulang : tidak terkaji

8. Pola Koping Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri) Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pembiayaan perawatan karena pasien termasuk BPJS Perubahan yang terjadi karena masalahnya: Kemampuan adaptasi Baik (), Buruk ( ), dengan cara 9. Pola seksual – Reproduksi Menstruasi terakhir : Masalah mestruasi : Pap smear terakhir : Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan Masalah yang berhubungan dengan penyakit

: tidak :

10. Pola Peran – Hubungan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Kualitas bekerja : Hubungan dengan orang lain : baik (), kurang baik ( )

-

System pendukung

: ()pasangan ( ) tetangga () lainnya keluarga

Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : 11. Pola nilai – Kepercayaan Agama : Islam Pelaksanaan ibadah : Sholat Pantangan Agama : () tidak Meminta Kunjungan rohaniawan: () tidak

IV.

( ) teman

-

( ) ya, ( ) ya,

PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System) 1. Tanda-tanda vital a. Suhu : 36 ⁰C b. Nadi : 86 x/menit c. Tekanan Darah: 110/70 mmhg d. Frekuensi nafas : 20 x/menit 2. System Pernapasan (Breath) atau B1 Bentuk dada : () simetris, ( ) Asimetris, ( )Barrel chest/Funnel chest/Pigeon chest Batuk : ( ) ya () tidak Warna spunctum : Produktif : ( ) ya () tidak Nyeri waktu bernafas : ( ) ya () tidak Pola nafas : 20 x/menit Frekuensi nafas : () regular ( ) hipoventilasi ( ) Kusmaul ( ) irregular ( ) Cheyne Stokes ( ) Apnea ( ) Hiperventilasi ( ) Biot ( ) Lain-lain, ........ Bunyi nafas Normal : () vesikuler ( ) Bronchial ( ) Bronchiovesikuler Abnormal : ( ) Stridor ( ) Wheezing ( ) Rales ( ) Ronchi ( ) Krepitasi ( ) Lain-lain, ............. Frenitus Vocal : () Teraba ( ) Tidak teraba Pernapasan spontan : () Ya ( ) Tidak Alat bantu pernafasan : ( ) Nasal ( ) Bag and Mask ( )Trakeostomi ( ) Masker ( ) Respirator Masalah keperawatan : 3. System Kardiovaskuler (Blood) atau B2 Nadi : Frekuensi 86 x/menit. () Regular ( ) Irregular ( ) Kuat Tekanan darah : 110/70 mmHg Bunyi jantung : () S1 S2 tunggal ( ) Murmur ( ) S3/S4 CRT : () <2 dtk ( ) > 2 dtk

( )Lemah ( ) Gallop

Nyeri dada : ( ) ya Lain-lain : Masalah keperawatan :

() tidak -

4. Sistem Persarafan (Brain) atau B3 Tingkat Kesadaran : () Compos Mentis ( ) Delirium ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma GCS : eye 4, verbal 5, motorik 6, total Reflex : ( ) Normal ( ) Parese () hemiparese ( ) Kering ( ) Babinsky ( ) Paraplegi ( ) Kuku kuduk Koordinasi gerak : Kejang : ( ) ya () tidak Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik 5. System Perkemihan (Bladder) atau B4 Keluhan : () tidak ada ( ) Inkontinensia ( ) Oliguria ( ) Disuria ( ) Poliuria ( ) Nokturia ( ) Hematuria Produksi Urine : 150ml/hari Frekuensi : Warna : kuning Bau : Alat bantu kateter : ( ) ya () tidak Masalah keperawatan : -

( ) Retensi ( ) Nyeri ( ) Panas 4

x/hari Lain-lain :

6. Sistem Pencernaan (Bowel) atau B5 TB : 153 cm BB : 47 kg Mukosa mulut : lembab kering  merah  stomatitis Tenggorokan :  nyeri telan  sulit menelan Abdomen :  supel  tegang nyeri tekan, lokasi :  luka operasi  jejas, lokasi : Pembesaran hepar :  ya  tidak Pembesaran lien :  ya  tidak Asites :  ya  tidak Mual :  ya  tidak Muntah :  ya  tidak frekuensi : Terpasang NGT :  ya  tidak Bising usus : 16 x/menit BAB :1 x/hari,Konsistensi:  lunak  cair  lendir/darah  inkonentia  kolostomi Maslah keperawatan : 7. System Muskuluskeletal (Bone) atau B6 dan Integumen Pergerakan sendi  bebas terbatas Kelainan ekstremitas  ya  tidak Kelainan tulang belakang  ya  tidak Fraktur  ya  tidak

Traksi/spalk/gips Kompartemen sindrom Kulit  ikterik Akral  hangat Turgor Luka : Kekuatan otot :

 ya  tidak  ya  tidak  sianosis  kemerahan hiperpigmentasi  panas  dingin  kering  basah  baik  kurang  jelek jenis : luas : -

Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik 8. System Penginderaan Penglihat (mata) Bentuk :() normal ( ) Eksoptalmus ( ) Endoftalmus ( ) Lain-lain Pupil :() isokor ( ) anisokor ( ) Miosis( ) Midriasis Refleks cahaya : ..../.... Sclera :() Jernih( ) Keruh ( ) Lain-lain........ Gerak bola mata :() normal ( ) Abnormal Keterangan.......... Buta warna :( ) ya, jenis ( ) parsial ( ) total () tidak Penciuman (hidung) Bentuk : () normal ( ) Deviasi Keterangan.......... Gangguan penciuman : ( ) ya () tidak Pendengaran (telinga) Aurikel : () normal ( ) Deviasi Keterangan.......... Membran tymphani : () Terang ( ) Kemerahan ( ) Keruh Otorrhoea (perdarahan): ( ) ya () tidak Gangguan pendengaran: ( ) ya () tidak Tinitus : ( ) ya () tidak Perasa : () normal ( ) tidak terasa ( ) Lain-lain Peraba : () normal ( ) kelainan, sebutkan................. 9. System Reproduksi dan Genetalia Perempuan Payudara : Bentuk : () Simetris ( ) Tidak simetris Massa abnormal : ( ) Ya, jenis.... () Tidak Kelamin Bentuk : () normal ( ) tidak Keputihan : ( ) ada () tidak Siklus haid : hari

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hasil lab (2/2/16) Hb : 13,2 g/dl Lekosit/ WBC : 8,86 K/UL Eritrosit : 4,55 M/UL Trombo : 201 K/UL PCV/HCT : 40,7 % GDA acak : 98

Bun Kreatin Natrium Kalium Clorida

: 11,29 mg% : 0,89 mg% : 138,9 : 3,39 (3,6-5,5mEg/s) : 112,3 (94-111 mMol/s)

2. Photo Thorax/ Rontgen 3. EKG 4. Lain-lain 06/2/16 - MSCT scan kepala irisan transversal tanpa contrast. Tampak gambaran lesi hypoechoic di daerah capsula interna – capsula externa. Periventrikular kanan dengan batas tidak tegas. System ventricle normal. Tidak tampak deviasi midline struktur. Sulci dan gyrus normal. Cisterna basalis normal. Brain stem dan cerebellum normal. Orbita, sinus para nasals dan mastoid air cells kanan-kiri normal. Tulang-2 normal. Kesimpulan : subacut CVA Infark di capsula VI.

TERAPI Brainact 2 x 1 500 mg (IV) Heconeuro 2 x 1 (IV) Panloc 1 x 1 (IV) Ketese 2 x 1(IV)

Adalat 30 mg 1 x 1 (oral) Cordaron 200 mg 1 x 1 (oral) Captropil 25 mg 3 x 1 (oral) KSR 2 x 1 (oral) Perawat, Ns. Nisha

Berdasarkan kasus diatas, jawablah pertanyaan dibawah ini. 1. Saat pengkajian perawat mengkaji data subjektif dan data objektif. Apa perbedaan kedua data tersebut? 2. Sebutkan 4 (empat) data yang termasuk data Biography pasien Ny. N? 3. Sebutkan 4 (empat) data yang termasuk data riwayat penyakit masa lalu ? 4. Jelaskan 2 (dua) manfaat mengkaji riwayat keluarga (genogram) pasien? 5. Jelaskan 2 (dua) manfaat mengkaji pola fungsi kesehatan pasien? 6. Pada pemeriksaan fisik per system tubuh, adakah temuan/hasil abnormal? Jelaskan. 7. Apa yang dimaksud P E S, saat menuliskan diagnose keperawatan? 8. Dari hasil analisa data, sebutkan 1 (satu) diagnosa keperawatan prioritas yang dialami oleh Ny. N? 9. Jelaskan rencana keperawatan yang akan anda lakukan beserta rasional sesuai diagnosa keperawatan ? 10. Sebutkan 2 (dua) jenis evaluasi dalam proses keperawatan?