Kasperowicz-dabrowiecka Aleksandr A - Roznice Plci W Alkoholizmie

Tom 52, Numer 1 Strony

2003 (258) 83–86

ALEKSANDRA KASPEROWICZ-D¥BROWIECKA Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy Kurpiñskiego 19, 85-096 Bydgoszcz e-mail: [email protected]

RÓ¯NICE P£CI W ALKOHOLIZMIE W codziennej praktyce klinicznej obserwuje siê istotne ró¿nice w czêstoœci wystêpowania uzale¿nienia alkoholowego u mê¿czyzn i u kobiet. Szeroko zakrojone badania populacyjne przeprowadzone w latach 90. w Stanach Zjednoczonych wykaza³y, ¿e ryzyko wyst¹pienia uzale¿nienia od alkoholu i nadu¿ywania alkoholu w ci¹gu ¿ycia (ang. lifetime prevalence) wynosi³o 25,6 % dla mê¿czyzn (18,6 % uzale¿nienie, 7% nadu¿ywanie) i 10,7% dla kobiet (8,4% uzale¿nienie, 2,3% nadu¿ywanie) (HANNA i GRANT 1997). Oznacza³o to, ¿e powy¿ej jednej pi¹tej populacji mê¿czyzn mia³o w którymœ momencie swojego ¿ycia powa¿ne problemy z alkoholem. Zdumiewaj¹ca by³a te¿ niespodziewanie wysoka czêstoœæ rozpoznawania uzale¿nienia od alkoholu u kobiet. W potocznej obserwacji wydaje siê, ¿e problem ten dotyczy kobiet jedynie w znikomym stopniu. W cytowanym powy¿ej badaniu demograficznym oszacowano równie¿ wspó³wystêpowanie ró¿nych zaburzeñ psychicznych u tych samych osób. Okaza³o siê, ¿e znacznie wiêksz¹ czêstoœæ uzale¿nienia od alkoholu wykazywa³y osoby, u których stwierdzono równie¿ depresjê (mê¿czyŸni 45,2%, kobiety 23,3%). Doœæ powszechnie panuje przekonanie, ¿e pacjenci z zaburzeniami psychicznymi, a zw³aszcza w obni¿onym nastroju, pij¹ alkohol w celu „samoleczenia” objawów depresyjnych, co w konsekwencji u niektórych osób prowadzi do rozwiniêcia siê uzale¿nienia od alkoholu. Prawdopodobne jest jednak, ¿e p³ytkie stany obni¿enia nastroju (subdepresje) mog¹ sprzyjaæ siêganiu po alkohol, podczas gdy

g³êbokie zespo³y depresyjne rzadziej powoduj¹ takie sytuacje. Podczas rocznej obserwacji pacjentów z depresj¹, popijaj¹cych alkohol, zauwa¿ono, ¿e pocz¹tkowo alkohol zmniejsza³ objawy depresyjne, natomiast póŸniej depresja nasila³a siê pod jego wp³ywem (ANESHENSEL i HUBA 1983). W wielu badaniach naukowych stwierdzano ponadto odmienn¹ chronologiê wystêpowania alkoholizmu i depresji u obu p³ci. Na ogó³ u kobiet depresja i zaburzenia lêkowe poprzedza³y wyst¹pienie alkoholizmu (WINOKUR i wspó³aut. 1970, HESSELBROCK i wspó³aut. 1985), a u mê¿czyzn wystêpowa³y one w trakcie trwania uzale¿nienia (SCHUCKIT 1983). W jednym z badañ porównano cechy osobowoœci przedchorobowej kobiet i mê¿czyzn uzale¿nionych od alkoholu. Okaza³o siê, ¿e kobiety czêœciej charakteryzowa³y siê wysokim poziomem lêku, niskim poczuciem w³asnej wartoœci oraz mia³y ojców alkoholików. Bardzo czêsto mia³y równie¿ uzale¿nionych od alkoholu mê¿ów (DUNNE i wspó³aut. 1993). Autorzy sugerowali, ¿e to w³aœnie wysoki poziom lêku powodowa³ u wielu kobiet siêganie po alkohol w celu zmniejszenia stresu, podczas gdy mê¿czyŸni pili raczej ze wzglêdów towarzyskich. Obecnoœæ objawów depresyjnych u pij¹cych kobiet ³¹czy siê z ogólnie lepszym efektem leczenia alkoholizmu, a u mê¿czyzn pogarsza jego przebieg. Dzieje siê tak prawdopodobnie dlatego, ¿e wyleczenie depresji usuwa równoczeœnie g³ówn¹ przyczynê siêgania po alkohol, a z tak¹ sytuacj¹ mamy najczêœciej do czynienia wœród p³ci ¿eñskiej.

84

ALEKSANDRA KASPEROWICZ-D¥BROWIECKA

W latach 80. popularny sta³ siê podzia³ alkoholizmu zaprezentowany przez Cloningera i jego zespó³ (CLONINGER i wspó³aut. 1979, 1981; BOHMAN i wspó³aut. 1981, 1984) na podstawie wniosków z badañ epidemiologicznych i rodzinnych. Cloningerowski typ I, tzw. œrodowiskowy (ang. milieu limited), dotyczy³ w wiêkszoœci kobiet, maj¹cych niewielu krewnych alkoholików, u których uzale¿nienie od alkoholu rozwinê³o siê póŸno (po 25 roku ¿ycia). Osoby z tej grupy charakteryzowa³y siê neurotycznymi cechami osobowoœci, mia³y poczucie winy z powodu picia, obawia³y siê oceny spo³ecznej. Pomimo póŸnego pocz¹tku, uzale¿nienie w tej grupie rozwija³o siê bardzo szybko i czêœciej powodowa³o powik³ania takie jak majaczenie dr¿enne czy choroby somatyczne. Typ II (ang. male limited) oznacza³ dziedziczenie alkoholizmu w linii mêskiej i 90% chorych stanowili mê¿czyŸni maj¹cy ojców alkoholików. W typie II wystêpowanie alkoholizmu by³o 9 razy czêstsze ni¿ w populacji ogólnej i charakteryzowa³o siê znacznym stopniem dziedziczenia. Istotnie zwiêkszone ryzyko zachorowania wystêpowa³o nawet wtedy, gdy dzieci alkoholików by³y adoptowane i od niemowlêctwa wychowywane w prawid³owych rodzinach. Pacjenci z II typem alkoholizmu charakteryzowali siê wczesnym pocz¹tkiem picia, nawet w okresie m³odzieñczym, znacznym nasileniem uzale¿nienia, ale rzadkimi powik³aniami somatycznymi i psychicznymi. Zarówno oni, jak i ich uzale¿nieni ojcowie, byli czêsto impulsywni, mieli antyspo³eczne cechy osobowoœci oraz przejawiali zachowania kryminalne. Popularnoœæ podzia³u Cloningera spowodowa³a zró¿nicowanie programów terapeutycznych leczenia alkoholizmu. Pacjenci z typem I uzyskiwali poprawê w trakcie psychoterapii interpersonalnej, a pacjenci z II typem alkoholizmu, maj¹cy cechy psychopatyczne, lepiej reagowali na dyrektywny trening po¿¹danych zachowañ i umiejêtnoœci spo³ecznych. Badania przeprowadzone przez HABRATA (1996) w Polsce wykaza³y, ¿e w naszym kraju z ró¿nych form pomocy ambulatoryjnej korzysta znacznie wiêcej osób z I typem uzale¿nienia od alkoholu, podczas gdy w oddzia³ach detoksykacyjnych lecz¹ siê przede wszystkim pacjenci z typem II. Drugim uznanym systemem kwalifikacji alkoholizmu jest typologia BABORA i wspó³aut. (1992), w której jednak nie ma wyraŸnie zarysowanego podzia³u ze wzglêdu na p³eæ uzale¿nionych osób. Po przeanalizowaniu wielu czynników wp³ywaj¹cych na przebieg alkoho-

lizmu takich jak: czynniki genetyczne, g³êbokoœæ uzale¿nienia, powik³ania somatyczne i psychiczne, autorzy wyodrêbnili dwie grupy alkoholików, które zosta³y nazwane A i B. Podobnie jak w klasyfikacji Cloningera w typie A znalaz³y siê osoby z póŸnym pocz¹tkiem uzale¿nienia od alkoholu i ma³¹ czêstoœci¹ rodzinnego alkoholizmu, a do typu B zaliczono osoby z wczesnym pocz¹tkiem uzale¿nienia, du¿ym obci¹¿eniem rodzinnym alkoholizmem, a tak¿e antyspo³ecznym zachowaniem w czasie intoksykacji alkoholowej. Ró¿nica pomiêdzy obiema klasyfikacjami polega³a na tym, ¿e objawy lêkowe i depresyjne, które towarzyszy³y alkoholizmowi, wystêpowa³y raczej w typie B ni¿ w typie A, odwrotnie ni¿ w klasyfikacji Cloningera. Z tego powodu równie¿ w typie B znalaz³o siê wiele kobiet, podczas gdy cloningerowski typ II dotyczy³ w 90% mê¿czyzn. Na ró¿nice p³ci w zachorowalnoœci na zaburzenia psychiczne w rodzinach alkoholików zwróci³ wczeœniej uwagê WINOKUR (1979). Jego hipoteza tzw. „spektrum depresyjnego” dotyczy³a grupy kobiet z depresj¹, charakteryzuj¹cych siê wczesnym pocz¹tkiem zachorowania na depresjê (przed 40. rokiem ¿ycia) oraz dziedziczeniem depresji w linii ¿eñskiej (matka-córka). U spokrewnionych z tymi kobietami mê¿czyzn, czêœciej ni¿ w populacji ogólnej, wystêpowa³ alkoholizm i osobowoœæ antyspo³eczna. Winokur uzna³, ¿e w tych rodzinach alkoholizm u mê¿czyzn by³ form¹ depresji, a powi¹zanie rodzinne depresji i alkoholizmu nazwa³ spektrum depresyjnym. Prace innych autorów wykaza³y, ¿e nie tylko kobiety, ale i mê¿czyŸni ze spektrum depresyjnego (co oznacza³o, ¿e sami mieli tylko depresjê, ale wœród bliskich krewnych równie¿ alkoholików) charakteryzowali siê nieustabilizowanym trybem ¿ycia i czêœciej mieli problemy rodzinne i socjalne (ZIMMERMAN i wspó³aut. 1986), ponadto cechowali siê ogóln¹ niestabilnoœci¹ emocjonaln¹, neurotyzmem i wysokim poziomem lêku (WINOKUR 1985). W trakcie 5-letniej obserwacji takiej grupy stwierdzono, ¿e u kobiet czêsto rozwija³o siê uzale¿nienie od alkoholu i i œrodków psychoaktywnych (TSUANG WINOKUR 1992, WINOKUR i CORYELL 1992). Próbê oceny zale¿noœci wystêpuj¹cych miêdzy p³ci¹ uzale¿nionych osób, przebiegiem ich alkoholizmu, wspó³wystêpowaniem depresji oraz obci¹¿eniem rodzinnym alkoholizmem i depresj¹, przeprowadzono w Klinice Psychiatrii w Bydgoszczy (KASPEROWICZ-D¥BROWIECKA i RYBAKOWSKI 2001). Pacjenci zostali po-

Ró¿nice p³ci w alkoholizmie

dzieleni na trzy grupy: A — z depresj¹ poprzedzaj¹c¹ wyst¹pienie alkoholizmu, B — z depresj¹, która pojawi³a siê w trakcie uzale¿nienia od alkoholu oraz C — z „czystym” alkoholizmem bez depresji. Kobiety znalaz³y siê przede wszystkim w grupie A (74% badanych kobiet), mê¿czyŸni w grupie C (55% badanych mê¿czyzn). Wczeœniejszy pocz¹tek uzale¿nienia obserwowano wœród osób obu p³ci z podwójn¹ diagnoz¹ alkoholu i depresji (grupa A i B). Najwiêcej krewnych z depresj¹ oraz alkoholików, zw³aszcza w linii ¿eñskiej, mieli mê¿czyŸni i kobiety z grupy A, czyli te osoby, u których objawy depresyjne wystêpowa³y zanim rozwinê³o siê uzale¿nienie od alkoholu. Nasze obserwacje by³y zgodne z koncepcj¹ Winokura, wyodrêbniaj¹c¹ osoby (kobiety i mê¿czyzn) o zwiêkszonym ryzyku alkoholizmu, u których uzale¿nienie rozpoczê³o siê w m³odszym wieku, a w ich rodzinach stwierdzono wysok¹ czêstoœæ alkoholizmu, depresji i przypadków wspó³istnienia obu tych chorób. W naszym badaniu ponad trzy czwarte osób w grupie A stanowi³y kobiety, wiêc przeciwnie ni¿ w typolo-

85

gii Cloningera, a bardziej w zgodzie z koncepcj¹ Babora, by³y znacz¹co bardziej obci¹¿one rodzinnie alkoholizmem i zaburzeniami psychicznymi (depresj¹). Z drugiej strony, w grupie C z „czystym alkoholizmem” znajdowa³o siê 16% badanych przez nas kobiet i one uzale¿nia³y siê póŸniej, same nie mia³y objawów depresyjnych, a w rodzinach niewielu krewnych uzale¿nionych od alkoholu. Podsumowuj¹c mo¿na stwierdziæ, ¿e w chwili obecnej brak jest przekonywuj¹cych danych umo¿liwiaj¹cych podzia³ alkoholizmu ze wzglêdu na jedno kryterium np. p³ci. Wiêkszoœæ badaczy uwzglêdnia w analizie wiele czynników i wydaje siê, ¿e mo¿na w ten sposób wyodrêbniæ co najmniej dwa podstawowe typy, w których obecni s¹, w ró¿nych proporcjach, zarówno mê¿czyŸni, jak i kobiety. Niezale¿nie od p³ci osób uzale¿nionych, wiêksze obci¹¿enie rodzinnym alkoholizmem ³¹czy siê z wczeœniejszym pocz¹tkiem choroby, g³êbszym uzale¿nieniem, wystêpowaniem chorób somatycznych i psychicznych.

GENDER DIFFERENCES IN ALCOHOLISM S u m m a r y This article reviews current classifications of alcohol abuse showing gender differences among alcoholics. The most popular Cloninger’s classification and Winokur’s depressive spectrum hypothesis have been

discussed. The author also presents results of a study in which a case of familial depression and familial alcoholism was investigated.

LITERATURA ANESHENSEL C. S., HUBA G. J., 1983. Depression, alcohol use, and smoking over one year: a four-wave longitudinal causal model. J. Abnorm. Psychol. 92, 134–150. BABOR T. F., HFMANN M., DELBOCA F. K., HESSELBROCK V., MEYER R., DOLINSKY Z. S., ROUNSAVILLE B., 1992. Types of alcoholics, 1. Evidence for an empirically derived typology based on inicarors of vulnerabity and severity. Arch. Gen. Psychiatry 49, 599–608. BOHMAN M., CLONINGER C. R., VON KNORRING L., SIGVARDSSON S., 1984. An adoption study of somatoform disorders. III. Cross-fostering analysis and genetic relationship to alcoholism and criminality. Arch. Gen. Psychiatry 41, 872–878. BOHMAN M., SIGVARDSSON S., CLONINGER C. R., 1981. Maternal inheritance of alcohol abuse; cross-fostering analysis of adopted women. Arch. Gen. Psychiatry 38, 965–969. CLONINGER C. R., BOHMAN M., SIGVARDSSON S., 1981. Inheritance of alcohol abuse: cross-fostering analysis of adopted men. Arch. Gen. Psychiatry 38, 861–868.

CLONINGER C. R., REICH T., WETZEL R., 1979. Alcoholism and affective disorders: familial association and genetic models. [W:] Alcoholism and affective disorders: clinical, genetic, and biochemical studies. GOODWIN D. W., ERICKSON C. K. (red.) SP. Medical and Scientific Books, New York. DUNNE F. J., GALATOPOULOS CH., SCHIPPERHEIJN J. M., 1993. Gender differencies in psychiatric morbidity among alcohol misusers. Compr. Psychiatry 34, 95–101. HABRAT B., 1996. Powi¹zania etiopatogenetyczne miêdzy chorobami afektywnymi a alkoholizmem oraz wynikaj¹ce z tego konsekwencje diagnostyczne i terapeutyczne. Lêk i Depresja 1 (Suppl.), 38–53. HANNA E. Z., GRANT B. F., 1997. Gender differences in DSM-IV alcohol use disorders and major depression as distributed in the general population: clinical implications. Compr. Psychiatry. 38, 202–212. HESSELBROCK N., MEYER E., KEENER J., 1985. Psychopathology in hospitalised alcoholics. Arch. Gen. Psychiatry 42, 1050–1055.

86

ALEKSANDRA KASPEROWICZ-D¥BROWIECKA

KASPEROWICZ-D¥BROWIECKA A., RYBAKOWSKI J., 2001. Beyond the Winokur concept of depression spectrum disease: which types of alcoholism are related to primary affective illness? J. Affect. Disorders 63, 133–138. SCHUCKIT M. A., 1983. Alcoholic patiens with secondary depression. Am. J. Psychiatry 140, 711–714. TSUANG D. W., WINOKUR G., 1992. Testing the validity of the neurotic depression concept. J. Nerv. Ment. Dis. 180, 446–450. WINOKUR G., 1979. Unipolar depression, is it divisible into autonomous subtypes? Arch. Gen. Psychiatry 24, 135–144. WINOKUR G., 1985. The validity of neurotic-reactive depression. New data and reappraisal. Arch. Gen. Psychiatry 42, 1116–1122.

WINOKUR G., CORYELL W., 1992. Familial subtypes of unipolar depression: a prospective study of familial pure depressive disease compared to depression spectrum disease. Biol. Psychiatry 32, 1012–1018. WINOKUR G., REICH T., RIMMER J., 1970. Alcoholism III: diagnosis and familial psychiatric illness in 259 alcoholic probands. Arch. Gen. Psychiatry 23, 104–111. ZIMMERMAN M., CORYELL W., PFOHL B., 1986. Validity of subtypes of primary unipolar depression, clinical, demographic, and psychosocial correlates. Arch. Gen. Psychiatry 43, 1090–1096.