O Depresji Dla Lekarzy Pierwszego Kontaktu

O DEPRESJI DLA LEKARZY PIERWSZEGO KONTAKTU Dr n. med. Dariusz Wasilewski Centrum Zdrowia Psychicznego w Warszawie Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym. Dotyczy to zarówno populacji ogólnej jak i osób zgłaszających się do psychiatrów lub lekarzy ogólnych. Roczna chorobowość w populacji osób dorosłych wynosi 6-12%, wśród osób w wieku podeszłym jest wyższa i sięga 15%. Najbardziej obciążoną grupą są pacjenci szpitali i pensjonariusze domów opieki społecznej - 25-50% z nich doznaje depresyjnych zaburzeń nastroju. Niewątpliwie problem ten wyraźnie narasta w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Po 50 roku życia depresja stanowi jedną z głównych przyczyn hospitalizacji kobiet i mężczyzn. Z danych przedstawionych przez Światową Organizację Zdrowia wynika, że w chwili obecnej depresja stanowi czwarty najpoważniejszy problem zdrowotny na świecie. Kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Zauważane obecnie wyższe wskaźniki rozpowszechnienia depresji w porównaniu z danymi sprzed lat to wynik poszerzenia kryteriów diagnostycznych, większej wykrywalności stanów depresyjnych ale również rzeczywistego wzrostu zachorowań. Ten ostatni jest spowodowany między innymi wydłużeniem średniego okresu życia populacji, większego rozpowszechnienia środowiskowych czynników patogennych (przemiany ustrojowe, migracje ludności, brak poczucia bezpieczeństwa, osamotnienie) oraz wzrostem ilości związków chemicznych mających działanie depresjogenne (w tym niektórych leków). Rosnące rozpowszechnienie chorób afektywnych i w efekcie szkodliwe następstwa tego faktu sprawiają, że wzrasta zainteresowanie tymi chorobami zarówno w kontekście medycznym jak i społecznym. Podstawowym problemem jest śmiertelność związana z depresyjnymi zaburzeniami nastroju. Statystyki dowodzą, że przyczyną zgonu u około 25% pacjentów z depresją jest samobójstwo. Umiejętność oceny ryzyka samobójstwa winna być zatem wśród lekarzy tak oczywista jak umiejętność reanimacji. Ta wiedza bowiem często decyduje o losach chorego na depresję. Kolejnym problemem są atypowe, poronne formy depresji maskowane wieloma objawami somatycznymi czy psychopatologicznymi. Nieprawidłowo zdiagnozowane depresje maskowane prowadzą do poważnych następstw zdrowotnych, również jatrogennych, między innymi do uzależnienia od alkoholu, leków przeciwbólowych i uspokajająco-nasennych. Narażają chorego na szereg zbędnych, często kosztownych badań dodatkowych. Ogromne znaczenie ma wpływ choroby na funkcjonowanie rodzinne, zawodowe i społeczne. Depresja w znacznym stopniu ogranicza wydolność jednostki w życiu codziennym. Doprowadza do kryzysów małżeńskich, zaburza kontakty z innymi osobami, sprawia, że zmniejsza się wydajność zawodowa, pojawia się absencja w pracy, bezrobocie. Osoby z depresją częściej korzystają z zasiłków chorobowych, rent, osiągają niższy status materialny i społeczny. Zaburzenia funkcjonowania chorego stają się silnym źródłem stresu dla rodziny i bliskich. Czasem bliscy mogą oskarżać się o przyczynienie się do powstania choroby. Często nie są w stanie przezwyciężyć trudności związanych z mniejszym zaangażowaniem chorego w wykonywanie obowiązków domowych, wychowywanie dzieci, utrzymywanie rodziny. Depresja występująca u kobiet po porodzie może mieć ujemny wpływ na rozwój intelektualny dziecka. Dzieci matek depresyjnych mają trudności w nawiązywaniu kontaktów interpersonalnych w wieku dorosłym. Depresja jest jedną z głównych przyczyn zaginięć. Zdarza się (na szczęście bardzo rzadko), że depresja może doprowadzić do zabójstwa - w depresjach z urojeniami pacjenci mogą próbować uwolnić ukochaną osobę od świata, widzianego jako skrajnie okrutny i zły. W końcu depresja ma szereg powiązań z chorobami somatycznymi. Może być konsekwencją wielu z nich: chorób układu krążenia, wydzielania wewnętrznego, chorób infekcyjnych, przewodu pokarmowego, nowotworów. Może również pogarszać ich przebieg, sprawiać duże trudności diagnostyczne, maskować poprzez typowe skargi somatyczne chorych depresyjnych. Nie należy również lekceważyć niekorzystnego wpływu farmakoterapii, zwłaszcza jeśli chodzi o leki trójcykliczne mające szereg objawów niepożądanych i interakcji. Depresja jawi się zatem jako problem interdyscyplinarny, w którego rozwiązaniu oprócz lekarzy psychiatrów powinni brać udział lekarze innych specjalności, a także przedstawiciele dyscyplin pozamedycznych. Szczególna rola przypada lekarzom pierwszego kontaktu, jako że większość pacjentów pojawia się najpierw u nich. Statystycznie rzecz ujmując, osoby z depresją trafiają do lekarzy rodzinnych nawet częściej niż pacjenci z nadciśnieniem tętniczym. Stanowią 10-20% pacjentów zgłaszających się do różnych instytucji podstawowej opieki zdrowotnej. Jedynie u 25% z nich zaburzenia depresyjne są rozpoznawane. Jeszcze mniejszy odsetek uzyskuje skuteczną pomoc.

Z kolei 50-60% chorych z depresją nie korzysta w ogóle z pomocy opieki zdrowotnej. DEPRESJA - rozpoznawanie, przyczyny Często słychać pytanie: jak odróżnić "chandrę" czy też "dołek" od depresji jako choroby. Granica między zwykłym przygnębieniem a depresją nie jest ostra. Niemniej jednak zwrócenie uwagi na szereg cech może pomóc w procesie diagnostycznym. Istotne są: obraz kliniczny i nasilenie zaburzeń (w depresji może być znaczne), czas trwania zaburzeń ("chandra" jest stanem krótkotrwałym godziny, czasem dni, depresja - powyżej dwóch tygodni), funkcjonowanie (depresja powoduje znaczną dezorganizację życia jednostki), skuteczność farmakoterapii (w depresji leczenie przynosi ulgę, w "chandrze" nie ma znaczenia). Przyczyny depresji są złożone. Ogólnie można je podzielić na trzy grupy: Przyczyny endogenne (pierwotne zaburzenia depresyjne) zaburzenia afektywne dwubiegunowe (choroba afektywna dwubiegunowa, psychoza maniakalnodepresyjna) zaburzenia afektywne nawracające (choroba afektywna jednobiegunowa, depresja nawracająca) zaburzenia afektywne utrzymujące się przewlekle (dystymia, cyklotymia) zaburzenia schizoafektywne Przyczyny somatyczne (organiczne) depresje w chorobach somatycznych depresje w chorobach organicznych mózgu depresje związane ze stosowaniem leków i innych substancji, w przebiegu zatruć, uzależnień Przyczyny psychologiczne depresje reaktywne (związane z urazami emocjonalnymi, zawodowymi depresje w reakcji żałoby depresje w przebiegu zaburzeń nerwicowych depresje w przebiegu zaburzeń adaptacyjnych (związane z adaptacją do istotnych zmian życiowych) Granice między tymi kategoriami są płynne. U niektórych chorób mogą współistnieć dwie lub nawet trzy grupy czynników przyczynowych. Istnieje zatem potrzeba całościowego podejścia w procesie diagnostyczno-leczniczym, uwzględniającego złożoność mechanizmów powstawania stanów depresyjnych u człowieka. Zawężanie spojrzenia do jednego czynnika sprawczego jest z gruntu szkodliwe, może mieć wpływ na małą skuteczność leczenia. Jednym z bardzo ważnych kryteriów oceny depresji jest nasilenie objawów chorobowych. Ma to istotne znaczenie przy wyborze specjalisty, metody i miejsca leczenia. Innymi słowy, czy może to być lekarz ogólny, czy musi być psychiatra, czy można leczyć w poradni, czy trzeba skierować do szpitala oraz czy wystarczy psychoterapia, lek przeciwdepresyjny, czy trzeba się wspomagać "ciężką artylerią" (neuroleptyki, elektrowstrząsy). Według klasyfikacji ICD-10 epizody depresyjne dzielą się na: łagodne (podstawowe objawy depresji o niewielkim nasileniu) umiarkowane (podstawowe objawy depresji o nasileniu średnim, zniechęcenie do życia, wyraźne obniżenie funkcjonowania społecznego i zawodowego) ciężkie bez objawów psychotycznych (dominuje przygnębienie, znaczne spowolnienie psychoruchowe, niekiedy lęk, częste myśli i tendencje samobójcze, niezdolność do funkcjonowania społecznego i zawodowego) ciężkie z objawami psychotycznymi (jak wyżej oraz urojenia grzeszności, winy i kary, hipochondryczne, omamy słuchowe, zahamowanie ruchowe aż do osłupienia). OBRAZ KLINICZNY DEPRESJI Depresja typowa (cechy i objawy endogennego zespołu depresyjnego) Stany depresyjne występujące w przebiegu chorób afektywnych nazywane są depresjami endogennymi. Ich odpowiednikiem w ICD-10 jest epizod depresyjny. W psychiatrii amerykańskiej używa się pojęcia duża depresja (major depression). Objawy występujące w depresji endogennej można podzielić na dwie grupy - osiowe (pierwotne) oraz niespecyficzne (wtórne). Te pierwsze dają typowy obraz depresji typu endogennego, drugie mogą występować w innych zaburzeniach depresyjnych. Do objawów osiowych należą: obniżenie nastroju (smutek, przygnębienie, przykre przeżywanie ogółu wydarzeń, niemożność przeżywania radości - anhedonia) obniżenie napędu psychoruchowego (spowolnienie myślenia, tempa wypowiedzi, poczucie obniżonej sprawności intelektu i pamięci, spowolnienie ruchowe® zahamowanie, utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia; u części chorych zamiast zahamowania występuje niepokój ruchowy) zaburzenia rytmu okołodobowego (wczesne budzenie się, sen płytki, przerywany a czasem senność w ciągu dnia, wahania samopoczucia - "rano gorzej, wieczorem lepiej")

lęk (poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie, niepokój manipulacyjny, podniecenie ruchowe; często lokalizowany przez chorych w okolicy przedsercowej) Często depresji endogennej towarzyszą objawy somatyczne - bóle głowy, karku, wysychanie w jamie ustnej, zaparcia, brak apetytu, ubytek masy ciała. Żaden z wymienionych wyżej objawów sam w sobie nie stanowi o rozpoznaniu endogennego zespołu depresyjnego i może występować w innych zaburzeniach psychicznych czy też chorobach somatycznych. Może też być powikłaniem leczenia farmakologicznego. Pojawienie się przynajmniej trzech cech nadaje depresji endogennej charakterystyczny obraz i upoważnia do jej rozpoznania. Oprócz objawów pierwotnych w depresji może pojawić się szereg symptomów nieswoistych. Dotyczą one specyficznych zaburzeń myślenia oraz zaburzeń aktywności złożonej. Sposób myślenia pacjenta w depresji można określić "światopoglądem depresyjnym". Chorzy "czarno" widzą swoją przyszłość, depresyjnie oceniają własną osobowość, możliwości (niska samoocena), nie dostrzegają szans wyleczenia, odczuwają poczucie winy i małej wartości, zniechęcenie do życia. Stąd już tylko krok do wypowiadania sądów o charakterze urojeniowym - urojenia grzeszności, winy i kary, hipochondryczne, nihilistyczne, urojenia klęski, katastroficzne. Myśli chorych mogą mieć charakter natrętny. Utrata zainteresowań światem zewnętrznym, poczucie niesprawności intelektualnej i fizycznej prowadzi do osłabienia kontaktów z innymi ludźmi. Chorzy unikają spotkań towarzyskich, wizyty znajomych lub rodziny sprawiają im dużo problemów. Niektórzy, mimo znacznego nawet nasilenia objawów, próbują wywiązywać się z obowiązków zawodowych i domowych. Przychodzi im to z ogromnym trudem, wiele wysiłku wymaga "trzymanie fasonu", żeby koledzy i przełożeni w pracy nie zorientowali się, że coś jest nie tak. Chorzy w pracy zajmują się głównie zajęciami rutynowymi, podjęcie jakiejkolwiek inicjatywy wydaję się im niemożliwe. Z kolei część chorych już przy pierwszych objawach choroby rezygnuje z pracy, wycofuje się z jakiejkolwiek aktywności. Przebieg depresji endogennej jest zwykle indywidualny, zróżnicowany. Czasem, zwłaszcza w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, objawy pojawiają się nagle, narastają w ciągu kilku dni i w podobny sposób mogą ustępować. Znacznie częściej jednak pojawiają się stopniowo w ciągu kilkunastu dni, a nawet tygodni. Stopniowo też ustępują. Depresja maskowana Czasem rozpoznanie depresji nastręcza znacznych trudności, gdyż objawy choroby są maskowane dolegliwościami fizycznymi bądź psychopatologicznymi. Konsekwencją trudności diagnostycznych mogą być błędy w terapii. Pacjenci zwykle uzyskują pomoc tylko objawową, wielu z nich uzależnia się od leków. Do najczęstszych "masek" depresji należą: zaburzenia snu zaburzenia lękowe natręctwa zmęczenie bóle głowy inne dolegliwości bólowe (m.in. nerw trójdzielny, nerw kulszowy) świąd skóry przewlekłe dolegliwości żołądkowo-jelitowe kołatania serca zespół dławicy piersiowej nadużywanie alkoholu i/lub leków Należy oczywiście sprawdzić wszystkie możliwe przyczyny występowania tych objawów lecz w różnicowaniu nie można pominąć depresji. Depresja w przebiegu chorób somatycznych i stosowania leków W dużej części przypadków depresja może współwystępować ze schorzeniem organicznym zwłaszcza o przebiegu chronicznym. Może też być wynikiem przyjmowanych leków. Im cięższy przebieg choroby podstawowej tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia depresji. Wielu lekarzy uznaje wystąpienie objawów depresji za uzasadnione zważywszy ciężkość stanu somatycznego. Niemniej jednak nie u wszystkich pacjentów przewlekle chorych depresja występuje. Jedne z najczęściej występujących objawów - zmęczenie, ból czy chudnięcie często przypisywane są chorobie somatycznej. A mogą być objawami depresji i błędne ich odczytanie spowoduje nieskuteczność terapii. Z drugiej strony objawy te mogą występować w chorobie nowotworowej i wówczas diagnostyka depresji powinna się opierać o inne symptomy - poczucie bezsensu życia, anhedonia, poczucie winy. Zaburzenia nastroju są zjawiskiem częstym u osób z organicznym uszkodzeniem OUN. Wystąpienie depresji nie musi wiązać się jedynie ze zmianami w mózgu. Bardzo często jest związane z czynnikami psychologicznymi, niesprawnością intelektualną i ruchową, narastającym inwalidztwem. Obraz kliniczny depresji u osób z organicznym uszkodzeniem OUN wykazuje duże zróżnicowanie. Może to

być przewlekłe, niezbyt nasilone przygnębienie, nieznaczny lęk, hipochondria, bezsenność lub depresja z podnieceniem, urojeniami, silnym niepokojem. Ponieważ w chorobach somatycznych chory zwykle jest leczony farmakologicznie należy pamiętać, że są leki, które mają działanie depresjogenne. Niezwykle istotne są też interakcje między nimi. Początek depresji może łączyć się z rozpoczęciem leczenia lub nadużywaniem leku. Bywa tak, że ze względów klinicznych odstawienie leku, zastąpienie go czy nawet zmniejszenie dawki jest niemożliwe. Wówczas są wskazania do leczenia przeciwdepresyjnego. Depresja może mieć znaczny wpływ na przebieg chorób somatycznych, wyniki leczenia, rokowanie czy też proces rekonwalescencji. Depresja u chorych oddziałów somatycznych jest bardzo często niezauważana i co za tym idzie nie rozpoznawana i nie leczona. Dotyczy to około 75% chorych z depresją. Poniżej przedstawiono somatyczne przyczyny depresji oraz wykaz leków, przy stosowaniu których może wystąpić depresja. SOMATYCZNE PRZYCZYNY DEPRESJI Choroby narządów miąższowych (niewydolność wątroby, niewydolność nerek) Choroby układowe (RZS, toczeń rumieniowaty układowy) Infekcje (gruźlica, kiła, AIDS, grypa, WZW, mononukleoza) Niedobory witamin (tiamina, cyjanokobalamina, kwas foliowy) Nowotwory Przeszczepy narządów Zaburzenia hormonalne i inne zaburzenia przemiany materii (nad- i niedoczynność tarczycy, nad- i niedoczynność przytarczyc, zespół Cushinga, choroba Addisona, niewydolność przedniego płata przysadki, cukrzyca, porfiria, okres przekwitania, okres okołoporodowy, okres przedmiesiączkowy) Zatrucia (tal, ołów) PRZYCZYNY DEPRESJI ZE STRONY OUN Procesy zwyrodnieniowo-zanikowe (choroba Alzheimera, pląsawica Huntingtona, choroba Wilsona, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane) Guzy mózgu Choroby naczyniowe (miażdżyca naczyń mózgowych, nadciśnienie tętnicze, udar) Padaczka Stany pourazowe LEKI I ŚRODKI, PRZY STOSOWANIU KTÓRYCH MOŻE POJAWIĆ SIĘ DEPRESJA Leki hipotensyjne (rezerpina, klonidyna, beta-blokery, hydralazyna) Neuroleptyki (haloperydol, chloropromazyna, flufenazyna) Steroidy Hormonalne środki antykoncepcyjne Antagoniści kanału wapniowego (werapamil, nifedypina) Leki dopaminergiczne (L-dopa, bromokryptyna) Pochodne benzodiazepiny Leki przeciwhistaminowe (cimetydyna) Leki przeciwgruźlicze (izoniazyd, etionamid) Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna) Depresje reaktywne Zwykle przyczyną depresji jest uchwytny uraz psychiczny, bezpośrednio poprzedzający objawy choroby. Może to być katastrofa, klęska żywiołowa, kradzież, bankructwo. Może być rozwód, zawód emocjonalny (na przykład zawód miłosny), utrata pracy, pozycji zawodowej lub społecznej, przejście na rentę, emeryturę, utrata wolności. Ogólnie rzecz biorąc reakcja depresyjna wiąże się z utratą istotnych dla jednostki wartości materialnych bądź duchowych. Czasem przyczyny są mniej oczywiste i pozornie mniejsze urazy (nawet niezrozumiałe dla otoczenia) mogą wyzwolić depresję, ponieważ znaczenie każdego urazu jest osobniczo zindywidualizowane. Przebieg choroby zwykle jest zależny od utrzymywania się przyczyny, a treść przeżyć chorego nawiązuje zazwyczaj do treści urazu. Zaburzenia często ustępują po przeminięciu sytuacji traumatyzującej. Początek wystąpienia objawów może wiązać się z kilku- lub kilkunastodniowym okresem latencji, rzadziej kilkutygodniowym. Objawy są różnorodne i obejmują: nastrój depresyjny, lęk, zamartwianie się, poczucie bezradności. Ekspresja smutku może być nieco teatralna, "na pokaz". Częstym zjawiskiem jest płacz, rozpacz. Chory może przejawiać skłonność do dysforii przejawiającej się rozdrażnieniem, konfliktami z otoczeniem, zachowaniami gwałtownymi. Zamiast poczucia winy pojawia się użalanie się nad sobą, swoim losem. Chorzy mogą mieć pretensje do innych, obwiniać za nieszczęścia, które ich spotkały. Szczególną postacią depresji reaktywnej jest reakcja żałoby po utracie osoby najbliższej. Można wyróżnić kilka jej faz. Początkowo pojawia się stan odrętwienia, niedopuszczania do siebie myśli, że

bliska osoba odeszła na zawsze. Potem pojawia się żal, rozpacz, czasem gniew. Ostatnia faza jest typową reakcją depresyjną z uczuciem przygnębienia, apatią, lękiem, ciągłym skupianiem się na osobie zmarłej. Częste są zaburzenia snu i dolegliwości somatyczne. Depresja może trwać bardzo długo (miesiące, nawet lata). Ciężki przebieg choroby obserwuje się zwłaszcza po nagłym, niespodziewanym zgonie osoby bliskiej. Często prowadzi to do dużej dezorganizacji życia i inwalidyzacji osoby opuszczonej. Mogą pojawiać się postawy roszczeniowe w stosunku do osób stykających się ze zmarłym bezpośrednio przed śmiercią (lekarze, pielęgniarki). Podobne stany depresyjne mogą pojawiać się u rodzin osób zaginionych. Depresja a lęk Objawy depresji i lęku często mogą ze sobą współistnieć. Może to mieć związek z występowaniem lęku jako objawu w stanach depresyjnych, wówczas depresja i lęk są przejawem jednej choroby; może też być wynikiem nakładania się dwóch różnych zaburzeń - depresyjnych i lękowych. Należy zatem odróżniać łączne występowanie dwóch różnych objawów od łącznego zachorowania (comorbidity) na dwie różne choroby. W międzynarodowych klasyfikacjach takie objawy jak: niepokój, męczliwość, drażliwość, bezsenność, trudności w koncentracji, dolegliwości somatyczne są umieszczone zarówno wśród kryteriów diagnostycznych zaburzeń lękowych (nerwicowych) jak i chorób afektywnych. Z badań WHO wynika, że zaburzenia lękowe (fobia społeczna, agorafobia, lęk napadowy i uogólniony, natręctwa) u większości chorych (59%) poprzedzają zaburzenia afektywne, u 26% epizod lękowy i afektywny pojawiają się w tym samym roku, a u jedynie 15% pacjentów zaburzenia afektywne poprzedzają zaburzenia lękowe. Z tych samych badań wynika również, że częstość współwystępowania zaburzeń lękowych i afektywnych jest wyższa niż występowanie tych zaburzeń osobno. Stany depresyjne pojawiające się w przebiegu zaburzeń lękowych często nazywa się depresją nerwicową. Charakteryzuje się ona przewlekłością przebiegu oraz niezbyt nasilonymi objawami depresyjnymi. Depresja częściej ujawnia się w wypowiedziach pacjentów niż w ich wyglądzie i zachowaniu. Samopoczucie chorych zwykle jest zmienne, zależne od bieżących wydarzeń. Przebieg ma charakter falujący, może w istotny sposób zaburzać funkcjonowanie pacjenta w środowisku. Pacjenci poszukują pomocy, często zmieniają lekarzy leczących. Współistnieją objawy nerwicowe, częste są skargi hipochondryczne. Dystymia Dystymia w dużym stopniu pokrywa się z pojęciem depresja nerwicowa, chociaż nie można postawić między tymi kategoriami znaku równości. Dystymia jest utrwalonym zaburzeniem nastroju wykazującym zmienne nasilenie, ale zwykle nie osiąga (lub niezmiernie rzadko) nasilenia uprawniającego do rozpoznania epizodu depresyjnego według ICD-10. Objawy utrzymują się przez wiele lat, niekiedy przez większą część życia, są przyczyną złego samopoczucia i ogólnej niesprawności. Pacjenci miewają okresy (dni, tygodnie) zupełnie dobrego samopoczucia, jednakże większość czasu czują się przygnębieni, zmęczeni, zmuszają się do wysiłku, nie odczuwają zadowolenia. Są zniechęceni, miewają zaburzenia snu, zwykle są jednak w stanie podołać codziennym obowiązkom Obraz kliniczny przypomina zatem opisy depresji nerwicowej. Początek objawów pojawia się najczęściej w młodości. Poniżej przedstawiono typowe objawy dystymii według ICD-10 (warunkiem rozpoznania jest co najmniej dwuletni okres utrzymywania się objawów). zmniejszenie energii lub aktywności bezsenność mała wiara w siebie i poczucie niedostosowania trudności w koncentracji płaczliwość utrata zainteresowania i radości z seksu oraz innych czynności sprawiających przyjemność poczucie bezradności lub zmartwienia dostrzegalne trudności w radzeniu sobie z codziennymi obowiązkami pesymizm wobec przyszłości lub rozpamiętywanie przeszłości wycofanie społeczne zmniejszona rozmowność Depresje wieku podeszłego Depresja, obok otępienia, jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia). Depresja u ludzi starszych, w porównaniu z młodymi, cechuje się bardziej zróżnicowaną i zwykle złożoną etiologią, specyfiką obrazu klinicznego oraz zmienną reakcją na leczenie. Ponieważ symptomatologia depresji wieku podeszłego często jest nietypowa, pacjenci i ich rodziny nie zawsze zdają sobie sprawę z istnienia choroby, a lekarze ogólni traktują objawy jako wynik chorób somatycznych bądź część naturalnego procesu starzenia. Znacznym utrudnieniem w diagnostyce jest częste współwystępowanie licznych chorób oraz kumulowanie się czynników psychologicznych i społecznych (utrata pracy, przejście na rentę/emeryturę, śmierć partnera,

osamotnienie), obecność zaburzeń poznawczych czy też działania jatrogenne (leki depresjogenne, polipragmazja). Przebieg depresji wieku podeszłego zazwyczaj jest przewlekły. Wiele objawów charakterystycznych dla depresji typowej pojawia się również u osób starszych, aczkolwiek często obserwuje się odmienność obrazu klinicznego. U części chorych przeważają takie objawy jak utrata energii, apatia, wycofywanie z kontaktów społecznych, niezdolność odczuwania radości, bezsenność, dolegliwości bólowe. Taki stan określany czasem "zespołem wiecznego nieszczęścia" może przypominać otępienie. Zdarza się oczywiście, że oba te stany współistnieją, depresja znacznie wówczas nasila zaburzenia pamięci i otępienie sprawia wrażenie głębszego niż jest w istocie. U innych chorych w obrazie klinicznym dominuje lęk, silny niepokój psychoruchowy, znaczna ekspresja emocjonalna (płacz, zawodzenie, rozpacz, wołanie o pomoc), skargi hipochondryczne (świąd, pieczenie, bóle, "rozrywanie" narządów) mogą osiągać poziom urojeń (nieuleczalna choroba, rozpad całego ciała). Występują urojenia klęski materialnej i ruiny, niektórzy chorzy sądzą, że czeka ich i rodzinę śmierć głodowa. Pojawiają się urojenia grzeszności, winy i kary, pacjenci oskarżają się o popełnienie przestępstw lub grzechów, oczekują z trwogą na aresztowanie, wyrok, uważają, że zasługują na pokutę, przejawiają tendencje samobójcze. Rokowanie w depresji wieku podeszłego jest niepewne, wprawdzie u znacznej części pacjentów leczenie przynosi dobry efekt, jednak często się również obserwuje przewlekłe utrzymywanie się poronnych zaburzeń nastroju. U niektórych osób leczenie przeciwdepresyjne nie przynosi skutku, zaburzenia depresyjne utrzymują się stale. W leczeniu farmakologicznym należy uwzględnić różnice w farmakodynamice i farmakokinetyce związane z procesem starzenia (dawki leków psychotropowych powinny być o połowę niższe, niż u osób młodych). Zawsze obowiązuje złota zasada geriatrii: "start low and go slow". Depresja i samobójstwo Według szacunkowych danych WHO na świecie rocznie popełnia samobójstwo około 500 tys. osób. Liczba prób samobójczych jest kilkunastokrotnie wyższa. W Polsce wskaźnik rocznej liczby samobójstw wynosi około 15/100 tys. ludności i w porównaniu z innymi państwami mieści się w strefach średnich. W genezie samobójstw główna rola przypada zaburzeniom psychicznym, a szczególnie depresji. Ale chociaż zdecydowana większość chorych zdradza niechęć do życia, rozmyśla o śmierci jako ratunku na poczucie beznadziejności, to jednak zaledwie część z nich decyduje się na samobójczy krok. Zatem przyczyny samobójstwa są bardziej złożone, niż można sądzić. Na decyzję o pozbawieniu się życia oprócz samej choroby często mają czynniki środowiskowe oraz problemy życiowe, z którymi chory nie może sobie poradzić. Ocena ryzyka samobójstwa powinna należeć do kanonu sztuki lekarskiej, niezależnie od specjalności, jaką lekarz się zajmuje. Poniżej zestawiono czynniki ryzyka samobójstwa w depresjach. CZYNNIKI RYZYKA SAMOBÓJSTWA Cechy zespołu depresyjnego wysoki poziom lęku, podniecenie psychoruchowe nastrój dysforyczny poczucie winy poczucie beznadziejności niska samoocena uporczywe zaburzenia snu dolegliwości bólowe myśli lub zamiary samobójcze Cechy demograficzne wiek > 45 lat płeć: męska owdowiały/a, rozwiedziony/a Sytuacja socjalna samotność zła sytuacja materialna utrata pracy, dóbr materialnych Dane z wywiadu próby samobójcze w przeszłości samobójstwa osób bliskich Inne uzależnienia zaburzenia osobowości, psychozy przewlekłe choroby somatyczne przewlekłe dolegliwości bólowe LECZENIE DEPRESJI

Prawidłowe leczenie sprawia, że depresja ustępuje u większości chorych (ok. 65-80% pacjentów). Celem leczenia jest usunięcie wszystkich objawów depresji, zarówno psychopatologicznych jak i fizycznych. Nie wolno skupiać się wyłącznie na tych najbardziej widocznych (często jest to lęk lub bezsenność) albowiem nie zapewnia to ulgi choremu, może podważać zaufanie do lekarza, grozi uzależnieniem od leków uspokajająco-nasennych, a nawet podjęciem próby samobójczej. Leczenie powinno mieć charakter kompleksowy, obejmować zarówno farmakoterapię jak i oddziaływania psychoterapeutyczne oraz pomoc środowiskową. Większość pacjentów depresyjnych, jak już podano wcześniej, jest pod opieką lekarzy ogólnych, internistów, neurologów. Mogą oni a nawet powinni zajmować się pacjentami z depresją (zwłaszcza jej lżejszymi postaciami) pod warunkiem, że są w stanie prawidłowo zaburzenia depresyjne rozpoznawać i leczyć. O wyborze metody decyduje zwykle ciężkość obrazu klinicznego. W lżejszych przypadkach mogą wystarczyć spotkania z psychoterapeutą, w ciężkich najskuteczniejsza jest farmakoterapia, czy nawet elektrowstrząsy, dopiero po poprawie stanu klinicznego i w trakcie rekonwalescencji powinno się dołączyć psychoterapię. Ważną kwestią jest ustalenie miejsca leczenia. Większość pacjentów może być leczona ambulatoryjnie, zwłaszcza z depresją łagodną, typową, z małym ryzykiem samobójstwa, mających dobre wsparcie wśród bliskich. Chorzy z ciężką depresją, z silnym niepokojem, poczuciem beznadziejności, z urojeniami, nie widzący wyjścia z sytuacji powinni być leczeni w oddziałach szpitalnych, bowiem ryzyko samobójstwa jest u nich duże. Do szpitala powinno się też kierować pacjentów ze współistniejącymi poważnymi chorobami somatycznymi, możliwością wystąpienia interakcji lekowych, czy też osoby, u których stwierdzono bezwzględne przeciwwskazania do podawania leków przeciwdepresyjnych. Wskazaniem do hospitalizacji jest także wystąpienie powikłań leczenia, na przykład zespołu serotoninowego po kuracji inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (niepokój, wzrost temperatury, biegunka, dreszcze, drżenie mięśniowe, zaburzenia świadomości) lub ośrodkowego zespołu antycholinergicznego po lekach trójpierścieniowych przejawiającego się majaczeniem. Leczenie farmakologiczne O wyborze leku decyduje obraz kliniczny depresji, obecność schorzeń współistniejących oraz bezpieczeństwo stosowania leku (objawy niepożądane, toksyczność, możliwe interakcje), a także wygoda dawkowania i koszt. Większość leków cechuje się zbliżoną skutecznością terapeutyczną. Wszystkie znane dotychczas leki przeciwdepresyjne działają po pewnym okresie utajenia. Opóźnienie to związane jest z receptorowymi zmianami adaptacyjnymi i wynosi zazwyczaj 2-4 tygodnie. Leki przeciwdepresyjne nie są grupą jednolitą, ani pod względem chemicznym, ani mechanizmów działania. Ich mechanizm działania nie jest dokładnie poznany. Opiera się głównie na wpływie na układy: serotoninergiczny, noradrenergiczny i dopaminergiczny. Oprócz leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji stosuje się również, jako leczenie wspomagające, inne leki - neuroleptyki (w depresjach psychotycznych, z silnym lękiem, urojeniami, omamami), pochodne benzodiazepiny (głównie w początkowym okresie leczenia do łagodzenia stanów lęku, niepokoju, zaburzeń snu), leki normotymiczne (w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, zwłaszcza w zapobieganiu nawrotom). Leczenie depresji jest procesem długotrwałym, uważa się, że powinno trwać około 6 miesięcy (faza aktywna i leczenie podtrzymujące). Zbyt szybkie odstawienie leku może wiązać się z nawrotem objawów. W postępowaniu profilaktycznym, po kolejnych nawrotach (w depresjach nawracających i chorobie dwubiegunowej) okres leczenia należy wydłużyć nawet do kilku lat. Lek powinien być podawany w odpowiedniej dawce terapeutycznej (w granicach "okna terapeutycznego"), podawanie niższych dawek mija się z celem - wiąże się z brakiem poprawy i zniechęca pacjenta do dalszego leczenia. Zbyt wysokie dawki powodują wystąpienie objawów niepożądanych. Po kuracji leki powinno się odstawiać powoli (nawet w ciągu kilku tygodni), żeby uniknąć objawów odstawiennych (osłabienie, bóle mięśni, wzmożona potliwość, objawy żołądkowo-jelitowe). Poniżej przedstawiono różne grupy leków stosowanych w terapii depresji (w nawiasach podano nazwy preparatów dostępnych w Polsce oraz dawki terapeutyczne). Leki trójpierścieniowe (TLPD) imipramina (Imipramin) - 150-200 mg/d, klomipramina (Anafranil, Hydiphen) - 150-200 mg/d, amitryptylina (Amitryptylinum) - 150-200 mg/d, dibenzepina (Noveril) - 240-480 mg/d, dezypramina (Petylyl) - 100-150 mg/d, doksepina (Sinequan, Doxepin) - 100-200 mg/d Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) fluoksetyna (Bioxetin, Seronil, Prozac) - 20-80 mg/d, fluwoksamina (Fevarin) 100-200 mg/d, citalopram (Cipramil) - 10-60 mg/d,

sertralina (Zoloft) - 50-200 mg/d, paroksetyna (Seroxat) - 20-50 mg/d Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) moklobemid (Aurorix) - 300-600 mg/d Leki przeciwdepresyjne o innych mechanizmach działania mianseryna (Lerivon, Mianserin) - 60-120 mg/d, maprotylina (Ludiomil) - 100-150 mg/d, tianeptyna (Coaxil) - 25-37,5 mg/d, wenlafaksyna (Efectin) - 75-225 mg/d, mirtazapina (Remeron) 30-45 mg/d, milnacipran (Ixel 50) - 100 mg/d Neuroleptyki sulpiryd (Sulpiryd, Eglonyl) - 200-400 mg/d, perazyna (Pernazinum) 100-300 mg/d, lewomepromazyna (Tisercin) 50-150 mg/d, flupentyksol (Fluanxol) 1-3 mg/d, chloroprotyksen (Chlorprotixen) - 200-400 mg/d Leki normotymiczne (stabilizujące nastrój) - leczenie powinno się prowadzić pod kontrolą stężenia leku we krwi węglan litu (Lithium carbonicum) - 750-2000 mg/d, zakres stężeń 0,8-1,2 mmol/l (profilaktycznie 0,40,6 mmol/l) karbamazepina (Amizepin, Tegretol) - 600-1000 mg/d, zakres stężeń 8-12 µg/ml (profilaktycznie 4-8 µg/ml) kwas walproinowy (Depamide, Depakine) - 500-1500 mg/d, zakres stężeń 50-100 µg/ml Leki anksjolityczne klorazepat (Tranxene) - 5-30 mg/d diazepam (Relanium) - 2-20 mg/d oksazepam (Oxazepam) - 10-120 mg/d lorazepam (Lorafen) - 0,5-4 mg/d alprazolam (Xanax, Afobam) - 0,5-6 mg/d Leki nasenne zolpidem (Stilnox) - 5-20 mg/d zopiclon (Imovane) - 3,75-15 mg/d midazolam (Dormicum) - 15-20 mg/d Psychoterapia Psychoterapia w początkowym okresie leczenia ma zwykle działanie wspomagające leczenie farmakologiczne. W istocie polega wówczas na wspieraniu pacjenta, udzielaniu mu niezbędnych informacji, wyjaśnianiu czym jest depresja. W miarę zmniejszania objawów, poprawie koncentracji, znaczenie psychoterapii wzrasta i często jest ona niezbędna w dalszym procesie terapii, a zwłaszcza w zapobieganiu nawrotom. Metody i techniki psychoterapeutyczne mające zasadnicze znaczenie w leczeniu depresji wywodzą się z koncepcji poznawczo-behawioralnych. Koncepcje poznawcze wychodzą z założenia, że osoby chorujące na depresję jeszcze przed zachorowaniem ujawniają specyficzny sposób myślenia o sobie i otaczającym je świecie, który doprowadza do obniżonej oceny własnej osobowości, błędnej oceny swoich relacji z ludźmi oraz widzenia swojej przyszłości w "czarnych barwach". Koncepcja behawioralna zakłada, że depresja jest wynikiem przewagi karania za różne rodzaje aktywności (nadmiernej krytyki) nad nagradzaniem (pochwałą). Osoby, u których wystąpiły objawy depresji nie odczuwają zadowolenia ze swoich osiągnięć, mają kłopoty z pozytywną oceną efektów swojego działania. Brak odpowiedniego przygotowania psychoterapeutycznego (chociażby w przypadku lekarzy rodzinnych, internistów, itp.) nie wyklucza wsparcia terapeutycznego pod warunkiem, że jego postępowanie będą cechowały określone zasady: cierpliwość i wyrozumiałość w kontakcie z chorym, uważne wysłuchanie jego skarg (co nie oznacza akceptacji jego depresyjnych sądów), rzetelne informowanie o przebiegu leczenia, zapewnianie o szansach wyleczenia, przekazywanie rzetelnych wiadomości o chorobie, omawianie różnych wątpliwości, zwłaszcza przygodnie zasłyszanych opinii, pomoc w identyfikowaniu objawów nawrotu, informowanie o możliwościach przeciwdziałania nawrotom. Inne metody leczenia

Elektrowstrząsy Elektrowstrząsy pozostają wciąż jedną z najbardziej skutecznych metod leczenia depresji, aczkolwiek wskazania do tej metody zostały ograniczone. Obejmują głównie ciężkie depresje z bezpośrednim zagrożeniem życia oraz depresje lekooporne a także depresje, w których są bezwzględne przeciwwskazania do podawania leków. Zabiegi są wykonywane w krótkotrwałym uśpieniu i zwiotczeniu głównie w warunkach szpitalnych. Fototerapia Jedną z opisywanych form depresji jest depresja związana z jesienno-zimową porą roku, tzw depresja sezonowa. Nawroty mogą występować co roku jesienią lub zimą. Prawdopodobnie depresja sezonowa jest szczególnym typem depresji endogennej. Patogeneza tego schorzenia jest wciąż niejasna. Metodą leczenia tego zaburzenia jest fototerapia - różnego rodzaju zabiegi z użyciem sztucznego światła. Mechanizm działania fototerapii nie jest dokładnie poznany. Używa się lamp fluorescencyjnych emitujących światło o natężeniu 2500 luksów na wysokości oczu pacjenta. Zwykle stosuje się światło białe o widmie przypominającym widmo światła słonecznego. Długość pojedynczego zabiegu wynosi około 2 godzin. Skuteczność tej metody określa się na 50-70%. BARIERY TERAPEUTYCZNE Znane są już skuteczne formy leczenia depresji. Mimo to tylko połowa chorych otrzymuje odpowiednią pomoc. Część chorych nie szuka porady lekarskiej z powodu nieświadomości choroby. Inni boją się przylepienia etykietki chorego psychicznie. Czasem pacjent zwraca się do lekarza, ale lekarz nie rozpoznaje choroby szczególnie, gdy w obrazie dominują dolegliwości somatyczne. Czasem lekarz traktuje objawy depresji jako adekwatną reakcję na wydarzenia życiowe np. odejście osoby bliskiej i nie dostrzega w tym choroby. A depresja nie jest normalną odpowiedzią na stres. Nawet gdy depresja zostanie rozpoznana i lekarz zadecyduje o leczeniu, mogą pojawić się czynniki, które przyczynią się do niepowodzenia. Proponowany lek może być nieskuteczny, bo usuwa tylko niektóre symptomy (np. pochodne benzodiazepiny). Dawka leku może być zbyt mała. Zdarza się to głównie w przypadku leków trójpierścieniowych. Chorzy mogą nie przestrzegać zaleceń z powodu braku natychmiastowej poprawy, lęku przed uzależnieniem, wystąpienia objawów ubocznych. Czasem kuracja jest zbyt wcześnie przerywana. Częstym błędem jest ograniczenie się jedynie do farmakoterapii a leczeniu farmakologicznemu powinna towarzyszyć odpowiednia psychoterapia. Nie wspiera chorego lekceważenie jego dolegliwości, zalecanie, żeby "nie histeryzował, wziął się w garść". Nie wspiera też wyniosła postawa, niejasne wypowiedzi i informacje. Dyskwalifikuje lekarza brak kompetencji i co za tym idzie brak zaufania ze strony pacjenta.