Kasbes Diare Bab I-iv (revisi).docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di Indonesia, dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama anak usia di bawah 5 tahun.1 Berdasarkan data WHO (2013), setiap tahunnya, terdapat 1,7 milyar kasus diare dan menyebabkan kematian 760,000 anak usia di bawah 5 tahun. Diare yang disebabkan oleh infeksi, telah menyebar luas terutama pada negara berkembang. Di negara negara berkembang, anak dibawah 3 tahun rata rata mengalami 3 episode diare setiap tahunnya.2 Berdasarkan hasil Riskesdas 2007, diare merupakan penyebab kematian bayi terbanyak di Indonesia yaitu 42%.3 Berdasarkan Riskesdas 2013, insiden diare balita di Indonesia adalah 6,7 persen. Cakupan penemuan dan penanganan diare di Provinsi Jawa Tengah tahun 2013 sebesar 51,32%, lebih tinggi dibanding tahun 2012 (42,66%).4 1.2 Tujuan Tujuan dari penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara mendiagnosis dan mengelola pasien diare akut tanpa dehidrasi dengan observasi vomitus secara komprehensif dan holistik berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kepustakaan.

1.3 Manfaat Penulisan laporan ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar agar dapat mendiagnosis dan mengelola pasien dengan tepat dan komprehensif, serta mengetahui prognosis penyakit.

1

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Identitas Penderita Nama

: An. IY

Umur

: 8 bulan 27 hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Grand Village, Kebonbatur, Demak

Agama

: Kristen

No. CM

: C9667594

Bangsal

: Parkit

Tanggal Masuk : 30 Juli 2018

Identitas Orangtua Nama Ayah

: Tn. Heri

Nama Ibu

: Ny. Ika A

Umur

: 32 tahun

Umur

: 29 tahun

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SLTA

Pendidikan

: SLTA

2.2 Data Dasar Anamnesis Data didapatkan dari alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal Parkit pada tanggal 30 Juli 2018 pukul 20.00 WIB dan dilengkapi dengan data dari rekam medis. Keluhan Utama : BAB cair Riwayat Penyakit Sekarang ± 3 hari SMRS anak dikeluhkan BAB cair, warna kekuningan, 3-4x dalam 24 jam, menyemprot (+).sebanyak ¼ gelas belimbing, lendir (-), darah (-), ampas (-). Kemudian anak dibawa ke IGD RSDK, dan diberi obat oralit dan zink untuk rawat jalan.

2

± 2 jam SMRS anak masih dikeluhkan BAB 4-5x dalam 24 jam, konsistensi cair warna kekuningan. Menyemprot (+), sebanyak ¼ gelas belimbing, lendir (-), darah (-), ampas (-). Mata cowong (-), pasien tidak tampak kehausan dan lemas. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSDK. Riwayat Penyakit Dahulu 1.

Riwayat diare disangkal

2.

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat diare dan muntah oleh keluarga yang tinggal bersama pasien disangkal

Pedigree (pohon keluarga)

Gambar 1. Pohon Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi Anak merupakan anak pertama dari orang tuanya. Anak tinggal bersama ibu,dan Ayah. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dengan penghasilan ± Rp 3.000.000/bulan. Ibu tidak bekerja dan hanya sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan pembiayaan mandiri.

3

Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik) 1.

Luas lantai bangunan : a.< 8 m2 per kapita b. > 8 m2 per kapita (skor: 1)

2.

Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas : a.Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa diplester b.Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi (skor : 1)

3.

Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas : a.Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah b.Tembok/ kayu berkualitas tinggi (skor : 1)

4.

Fasilitas untuk buang air besar : a.Bersama/ umum/ lainnya b.Sendiri (skor: 1)

5.

Sumber air minum : a.Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan b.Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi (skor : 1)

6.

Sumber penerangan utama : a.Bukan listrik b.Listrik (PLN/non PLN) (skor : 1)

7. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari : a.Kayu/ arang/ minyak tanah b.Gas/ listrik (skor : 1) 8.

Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/susu/ayam : a.Tidak pernah membeli/ satu kali

4

b.Dua kali atau lebih (skor :1) 9.

Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan : a.Satu kali/ dua kali b.Tiga kali atau lebih (skor :1)

10. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk setiap/ sebagian besar anggota keluarga : a.Tidak pernah membeli/satu kali b.Lebih dari satu kali (skor :0) 11. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke Puskesmas atau Poliklinik : a. Tidak b.Ya (skor : 1) 12. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga : a.Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija b.Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/ angkutan/ jasa lainnya (skor :1) 13. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga : a.SD/ MI ke bawah/ SLTP b.SLTA ke atas (skor :1) 14. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masingmasing bernilai paling sedikit Rp 500.000,- : a. Tidak ada b. Tabungan/ emas/ TV berwarna/ ternak/ sepeda motor/ kulkas (skor : 1) Jumlah skor: 14

5

Kriteria BPS: jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor ≥ 10 = tidak miskin. Keluarga ini termasuk dalam keluarga tidak miskin menurut kriteria BPS. Kesimpulan

2.3

: Keluarga tidak miskin menurut BPS

Data Khusus Riwayat Perinatal 

Riwayat Prenatal: Perawatan antenatal di bidan > 4 kali, sudah dilakukan imunisasi TT, konsumsi vitamin dan tablet Fe, riwayat minum jamu dan obat-obatan lain disangkal. Tidak ada riwayat diabetes mellitus dan hipertensi. Tidak ada riwayat perdarahan saat kehamilan, riwayat infeksi, riwayat kejang, riwayat ruam. Tidak ada riwayat merokok dan minum alkohol selama kehamilan.



Riwayat Natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0 saat usia 28 tahun, usia kehamilan cukup bulan 37 minggu, lahir secara spontan di Puskesmas dengan bantuan bidan, lahir langsung menangis. Berat bayi lahir 2500 gram, panjang lahir 46cm, riwayat kuning dan biru disangkal.



Riwayat Postnatal: anak rutin diperiksakan ke dokter dan dikatakan gizi baik.



Riwayat kontrasepsi: Ibu belum pernah menggunakan KB.

Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang BCG

: 1 x (1 bulan, scar +)

DPT

: 3 x (2, 3, 4 bulan)

HiB

: 3 x (2, 3, 4 bulan)

Polio

: 4 x (0, 2, 3, 4 bulan)

Hepatitis B

: 4 x (0, 2, 3, 4 bulan)

Campak

:-

Kesan : Imunisasi dasar sesuai usia, booster (-)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan :

6

 Berat badan lahir

: 2500 gram

 Panjang badan lahir

: 46 cm

 Berat badan bulan lalu

: 7 kilogram

 Berat badan sekarang

: 8,6 kilogram

 Panjang badan sekarang

: 70 cm

 Lingkar Kepala

: 46 cm

 LILA

: 12 cm

Berdasarkan status anthropometri dengan WHO Anthro (sesuai usia kronologi bulan) WAZ

: -0,27

HAZ

: -0,78

WHZ

: 0,25

BMI

: 0,26

Kesan Cross sectional: Gizi baik, perawakan normal, mesosefal

Kurva WAZ

7

Kurva HAZ

Kurva WHZ

8

Kurva BMI

9

Perkembangan : Milestones perkembangan anak a. Gerak kasar Senyum

: usia 2 bulan

Mengangkat kepala

: usia 3 bulan

Miring

: usia 3 bulan

Tengkurap

: usia 4 bulan

Duduk

: usia 8 bulan

b. Bahasa Tertawa

: usia 4 bulan

Mengoceh

: usia 7 bulan

Satu suku kata(‘ma..ma’)

: usia 8 bulan

c. Personal sosial Tersenyum responsif

: usia 2 bulan

Memasukkan makanan ke mulut

: usia 6 bulan

d. Gerak halus Meraih mainan

: usia 5 bulan

Memegang benda di kedua tangan : usia 7 bulan

Kesan: Perkembangan anak sesuai usia

Kuesioner KPSP 9 bulan: 1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahanlahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ?

10

Jawaban: YA

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda? Benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai. Jawaban: YA 3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di belakang kursi? Jawaban: TIDAK 4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini. Jawaban: YA 5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya. Jawaban: YA 6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis, kacang?kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti gambar ? Jawaban: YA 7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik? Jawaban: YA 8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Jawaban: YA 9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar

11

kedatangan anda? Suara keras tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau bisikan. Jawaban: YA 10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya? Jawaban: YA Kesimpulan: jawaban Ya: 9, Skor KPSP 9  Perkembangan anak sesuai usia . Riwayat Makan dan Minum  0-6 bulan : minum ASI  6 bulan – sekarang : ASI dan bubur tim Kesan: ASI eksklusif kualitas dan kuantitas cukup

12

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Juli 2018 pukul 20.00 WIB di ruang Bangsal Parkit RSUP Dr. Kariadi. Seorang bayi laki-laki, 8 bulan 27 hari, BB: 8,6 kg , PB: 70 cm. Keadaan umum : baik, tidak tampak rewel Kesadaran

: Composmentis, GCS E4M6V5

Tanda vital Nadi

: 120 xper menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR

: 36 x per menit, reguler

Temperatur

: 36.8°C (axilla)

SpO2

: 99%

Kepala Kepala

: 46 cm, ubun-ubun tidak cekung

Mata

:Cekung (-/-), konjungtiva palpebral anemis(-/-) ,mata cowong(-/-), sclera ikterik(-/-)

Hidung

: discharge (-), nafas cuping (-)

Telinga

: discharge (-/-)

Bibir

: sianosis (-), mukosa bibir kering (-)

Mulut

: gusi berdarah (-), sianosis (-),bibir berdarah (-), bibir pucat (-), oral thrush (-)

Tonsil

: T1/T1 tidak hiperemis tidak ada granulasi

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Kulit

: sianosis (-), anemis (-), turgor kembali cepat

13

Thoraks Paru-paru Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis,retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

:Suara dasar: vesikuler (+/+),

suara tambahan:Ronkhi

basah halus nyaring -/- | -/-, Hantaran -/- | -/- minimal, Wheezing -|-

+ +

+ +

Vesikuler

+ +

+ +

Vesikuler

Vesikuler

Jantung Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus cordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavicula dextra, tidak melebar, tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi

: Batas kanan : SIC IV 2 cm linea midclavicula dextra Batas kiri

Auskultasi

: SIC II Linea Parasternal sinistra

: bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: cembung, venektasi (-)

Auskultasi

: bising usus (+), normal, borborigmi (+)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani, pekak sisi (-) normal, pekak alih(-)

14

Ekstremitas Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capillary refill time <2”

Anus

<2”

: hiperemis (-), diaper rash (-)

15

Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 1. Pemeriksaan Hematologi (30/07/2018) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

11,9

g/dL

9,5 – 12,50

Hematokrit

36,2

%

36 – 44

Eritrosit

4,77

106/uL

3,9 – 5,5

MCH

24,9

Pg

24,0 – 34,0

MCV

75,9

fL

83 – 110

MCHC

32,9

g/dL

29,0 – 36,0

Leukosit

4,6

103/uL

3,6 – 11

Trombosit

306

103/uL

150 – 400

RDW

13,1

%

11,6 – 14,8

MPV

9,5

Fl

4,0 – 11,0

Keterangan

L

Tabel 6. Pemeriksaan kimia klinik Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Glukosa

82

mg/dL

80-160

Ureum

17

mg/dL

15-39

Kreatinin

0,2

mg/dL

0,6-1,30

Calcium

2,2

mmol/dL

2,12-2,52

Natrium

138

mmol/dL

136-145

Kalium

3,9

mmol/dL

2,5-5,1

Chlorida

100

mmol/dL

98 - 107

Elektrolit:

16

Keterangan

L

2.4 Daftar Masalah Tabel 8. Daftar Masalah No

Masalah

Tanggal

No

Aktif 1

BAB cair

Masalah

Tanggal

Pasif 30/07/2018

2.5 Diagnosis 2.5.1 Diagnosis Banding 

Diare akut tanpa tanda dehidrasi dd/ Osmotik dd/ rotavirus dd/ Sekretorik dd/infeksi bakteri

2.5.2 Diagnosis Kerja 

Diare akut tanpa tanda dehidrasi



Gizi baik, perawakan normal

2.6 Rencana Pemecahan Masalah (Initial Plan) 1. Diare akut tanpa tanda dehidrasi Ip Dx

: S :O : Feses rutin

Ip Rx

:

Inf. KN3B 480/20/5 tpm Peroral : Oralit 50 - 100 ml setiap diare Zinc 20 mg /hari

IpMx

: Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, balans cairan, volume dan konsistensi diare, akseptibilitas diet.

17

IpEx

: - Menjelaskan kepada orang tua mengenai kondisi anak dan kemungkinan penyebab diare pada anak - Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak perlu diberikan oralit untuk tujuan rehidrasi pada anak dan diminumkan sedikit demi sedikit namun sering. Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan lagi lebih lambat. - Menjelaskan pada ibu perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat makan/minum dengan cara cuci tangan sebelum membuat susu dan menggunakan alat-alat makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu. - Selama dirawat di bangsal ataupun di rumah, bila anak buang air besar harus segera dibersihkan dengan air dan ganti dengan celana / popok yang bersih, bila tinja mengotori perlak segera bersihkan dan ganti dengan perlak yang bersih. - Menjelaskan kepada ibu mengenai cara membersihkan botol susu yaitu membersihkan seluruh bagian botol susu dengan air yang mengalir. Menggunakan sikat dan sabun akan membantu menghilangkan sisa – sisa susu di dalam botol. Setelah bersih dari sisa susu, rendam botol di dalam air yang mendidih (<100oc) selama 15 menit. Setelah diangkat, tiriskan dan keringkan dengan menggunakan handuk bersih. Sebaiknya anak memiliki lebih dari dua botol susu. - Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. Bila anak diare disertai muntah berulang, anak tampak kehausan sebaiknya segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat (penting bila setelah pulang dari RSDK anak sakit lagi )

18

- Menjelaskan kepada ibu bahwa tablet zinc harus dikonsumsi hingga 10-14 hari meskipun diare sudah sembuh.

19

Catatan Kemajuan Tabel 2. Catatan kemajuan Hari/

Keadaan Klinis

Program Terapi /

Tanggal

Tindakan

31/07/18 S: BAB cair 3x/ 24 jam, ampas (+), lendir (-), darah (-), muntah (-), demam (-)

P: -

O: KU sadar, tanda dehidrasi (-)

480/20/7

HR: 112x/ menit t: 36,5oc RR: 22x/ menit

Infus KAEN 3B tpm

makro

nadi reguler isi cukup

p.o

Mata: anemis(-/-) cowong(-/-) air mata(+/+)

- zinc 20 mg/24 jam

Hidung: napas cuping (-/-)

- oralit 50-100 mL

Mulut: mukosa bibir lembab (-/-)

bila diare

Thoraks: simetris, retraksi (-/-) -

Cor: BJ I/II normal, bising (-/-)

Program

-

Pulmo: SD vesikuler (+/+) hantaran (-/-)

-

Evaluasi keadaan

Abdomen: datar, BU (+) normal, supel,

umum,

hepar dan lien tidak teraba

tanda vital, tanda

Ekstremitas: akral hangat (+/+)/(+/+)

dehidrasi

Lab feses rutin 31/07/2018 -

Bau asam

-

Warna kekuningan, konsistensi lembek

-

Lemak (+)

-

Karbohidrat (+)

-

Leukosit 0,1/LPB

-

Bakteri (+)

A: - Diare akut tanpa tanda dehidrasi - Obs. Vomitus tanpa tanda dehidrasi - Gizi baik perawakan normal

20

tanda-

01/08/18 S: BAB cair 3x/ 24 jam, ampas (+), lendir (-), darah (-), muntah (-), demam (-) O: KU baik, sadar, tanda dehidrasi (-)

P: -

Infus

KAEN

3B

480/20/7 tpm makro

HR: 112x/ menit t: 36,7oc

p.o

RR: 22x/ menit

- zinc 20 mg/24 jam

nadi reguler isi cukup

Mata: anemis(-/-) cowong(-/-) air mata(+/+)

- oralit 50-100 mL

A: - Diare akut tanpa tanda dehidrasi

bila diare

- Obs. Vomitus tanpa tanda dehidrasi - Gizi baik perawakan normal

Program -

Evaluasi keadaan umum,

tanda-

tanda vital, tanda -

02/08/18 S: BAB cair 2x/ 24 jam, lembek, lendir (-), darah (-), muntah (-), demam (-) O: KU sadar, tanda dehidrasi (-)

dehidrasi

P: -

Infus

KAEN

3B

480/20/7 tpm makro

HR: 102x/ menit t: 36,4oc

p.o

RR: 24x/ menit

- zinc 20 mg/24 jam

nadi reguler isi cukup

Mata: anemis(-/-) cowong(-/-) air mata(+/+)

- oralit 50-100 mL

Hidung: napas cuping (-/-)

bila diare

Mulut: mukosa bibir lembab (-/-) Thoraks: simetris, retraksi (-/-)

Program : usul rawat

-

Cor: BJ I/II normal, bising (-/-)

jalan

-

Pulmo: SD vesikuler (+/+) hantaran (-/-)

Abdomen: datar, BU (+) normal, supel, hepar dan lien tidak teraba

21

Ekstremitas: akral hangat (+/+)/(+/+) A: - Diare akut tanpa tanda dehidrasi - Obs. Vomitus tanpa tanda dehidrasi - Gizi baik perawakan normal

Prognosis Ad vitam

: ad bonam

Ad sanam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

22

BAB III PEMBAHASAN

3.1 Diare 3.1.1 Definisi Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari jumlah tinja dan penurunan konsistensi tinja dari lembek cair sampai cair, dengan atau tanpa darah dan atau tanpa lendir di dalam tinja , dimana manifestasi klinik yang utama adalah kehilangan air dan elektrolit melalui saluran cerna. Untuk keperluan diagnosis, secara epidemiologis dalam masyarakat, diare didefinisikan sebagai berak lembek cair sampai cair 3-5 kali perhari (Seminar Rehidrasi Nasional, 1982).3 Berdasarkan waktunya, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronik. Diare kronik adalah diare yang melanjut hingga 2 minggu atau lebih.1,2 Diare juga dibagi berdasarkan durasinya yaitu diare akut, diare persisten dan diare kronik. Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 14 hari.7,8,9 Pada bayi yang minum ASI biasanya buang air besar lebih dari 3-4 kali sehari, namun, selama berat badan bayi meningkat normal hal ini tidak tergolong diare, namun merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. Sedangkan untuk bayi yang minum ASI secara ekslusif, definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Bahkan, kadang – kadang, pada anak dengan buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistensinya cair sudah dapat disebut diare.1 Diare persisten biasanya merupakan kelanjutan dari diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlangsung selama 14 hari atau lebih. Terdapat definisi diare persisten yang lain yaitu episode diare yang diperkirakan penyebabnya adalah infeksi dan mulainya sebagai diare akut tetapi berakhir lebih dari 14 hari, serta kondisi ini menyebabkan malnutrisi dan berisiko tinggi menyebabkan kematian.9 23

Diare persisten berbeda dengan diare kronik, diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non infeksi, sedangkan untuk diare persisten etiologinya berasal dari infeksi.1

3.1.2

Etiologi Diare dapat disebabkan oleh infeksi maupun non infeksi. Penyebab infeksi

utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit.1,7 Untuk diare cair akut, penyebab utama dari diare adalah rotavirus. Rotavirus diperkirakan sebagai penyebab diare cair akut pada 20-80% anak di dunia. Selain itu, virus ini telah menyebabkan kematian pada 440.000 anak dengan diare per tahunnya di dunia.8 Baik di negara maju dan negara berkembang, rotavirus merupakan penyebab diare terbanyak pada balita. Suatu penelitian oleh Soenarto (2009) di 6 provinsi di Indonesia, 60% kasus diare akut pada balita yang di rawat inap disebabkan oleh rotavirus.11 Berbeda dengan diare cair akut yang umumnya disebabkan oleh rotavirus, diare akut berdarah pada anak biasanya merupakan pertanda masuknya bakteri invasif yang serius pada usus besar. Di Indonesia, penyebab utama diare akut berdarah adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Eschericia coli, dan Entamoeba hystolitica. Disentri berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentri, Shigela flexneri, Salmonella dan enteroinvasive E. coli. 8 Penyebab diare non infeksi antara lain: kesulitan makan; defek anatomis ( penyakit Hirscprung, Short bowel syndrome, atrofi mikrovili, striktur); malabsorbsi (defisiensi

disakaridase,

malabsorbsi

glukosa-galaktosa,

penyakit

celiac);

Endokrinopati (thyrotoksitosis, penyakit addison, sindroma adrenogenital); keracunan makanan (logam berat, mushrooms); neoplasma dan penyebab lainnya seperti infeksi non gastrointestinal, alergi susu sapi, penyakit chron, defisiensi imun, colitis ulseratif, gangguan motilitas usus, pellagra.8

24

3.1.3

Patogenesis dan Mekanisme Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang

menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi sehingga tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap keluar usus melalui anus, menyebabkan terjadinya diare osmotik.10 Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang terdiferensiasi, yang mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakarida dan fungsi penyerapan seperti transport air dan elektrolit melalui pengangkut bersama (kotransporter) glukosa dan asam amino. Enterosit kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai enzim hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi (sekretor) air dan elektrolit.10 Dengan demikian infeksi virus selektif sel-sel ujung villus usus pada diare rotavirus menyebabkan ketidakseimbangan rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi dan malabsorbsi karbohidrat kompleks terutama laktosa.10 Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh Salmonella, shigella, E. Coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik.10 Pembagian diare berdasarkan patofisiologi terbagi atas diare osmotik ,sekretorik, dan eksudatif (inflammatorik). Diare osmotik berkaitan erat dengan kegagalan vili usus untuk mengabsorbsi terutama makanan dari intraluminal. Secara 25

fisiologis, villi usus berfungsi untuk absorpsi serta memproduski enzim disakaridase. Gangguan fungsi pada villi usus akan menyebabkan malabsorpsi serta gangguan dalam pemecahan karbohidrat kompleks akibatnya karbohidrat yang masih berbentuk molekul besar memiliki osmolaritas tinggi dan menyebabkan penarikan cairan dari intersisial. Karbohidrat yang gagal dipecah selanjutnya akan diurai oleh bakteri menjadi asam dan gas sehingga pada klinis akan didapatkan feses berbau asam dan menyemprot serta dapat ditemukan ekskoriasi pada anus akibat asam. Diare sekretorik memiliki manifestasi kerusakan yang terjadi pada villi usus dan ke lapisan yang lebih dalam yakni kripte. Enterosit kripte merupakan sel yang tidak terdiferensiasi dan merupakan sekretor air dan alektrolit. Kripte yang rusak akan meningkatkan produksi air dan lendir. Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum. Diare eksudatif adalah diare yang diakibatkan oleh karena adanya suatu proses inflamasi, Inflamasi yang terjadi akan mengakibatkan kerusakan pada mukosa baik usus halus dan usus besar. Kerusakan ini akan ditandai dengan adanya tandatanda inflamasi dan akan terlihat jelas dengan adanya gambaran feses disertai dengan darah dan lendir. Inflamasi sendiri dapat terjadi akibat infeksi bakteri ataupun non infeksi seperti gluten sensitive enteropaty atau inflammatory bowel disease.

3.1.4

Diagnosis Dalam menentukan diagnosis, maka gejala-gejala klinik dari penyakit diare

dapat dibagi menjadi empat aspek8, yaitu : a. Muntah dan BAB Muntah dan BAB merupakan gejala utama gastroenteritis yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Muntah akan menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan tubuh secara oral, keadaan ini akan mempercepat dehidrasi. Pada diare penting sekali diketahui secara anamnesis 26

dan pemeriksaan tentang kualitas dan kuantitas tinja, diantaranya: konsistensi, warna, disertai darah dan atau lendir, bau, berbuih, jumlah, disertai nyemprot, dan frekuensinya. Pada kasus ini, diagnosis diare didapatkan dari anamnesis berupa adanya peningkatan frekuensi BAB dari biasanya (4-5x/24jam), kekuningan, dan konsistensi feses cair. Hal ini sesuai dengan gejala gastroenteritis, dimana terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga dapat menyebabkan diare maupun muntah. b. Aspek etiologi Etiologi pada diare terdiri dari beberapa faktor eksternal (makanan dan higiene) dan faktor internal (konstitusi dan infeksi enteral)12,13  Faktor eksternal Faktor etiologi diare akut dapat berasal dari faktor makanan seperti perubahan susunan makanan yang mendadak, makanan busuk, atau makanan yang tidak sesuai umur bayi yang memiliki osmolaritas terlalu tinggi atau banyak serat.  Faktor internal 

Faktor konstitusi yaitu kondisi saluran cerna yang dijumpai pada keadaan intoleransi laktosa, malabsorbsi lemak dan intoleransi protein. Malabsorbsi merupakan gangguan transportasi mukosa yang abnormal yang disebabkan oleh satu atau lebih substansi spesifik yang akan menyebabkan ekskresi feses dari nutrisi yang dicerna. Malabsorbsi dapat terjadi pada penyakit gangguan empedu dan gangguan usus (seperti kerusakan mukosa usus, gangguan motilitas usus, perubahan ekologi bakteri usus, tindakan post operatif usus). Di samping itu malabsorbsi dapat terjadi karena gangguan metabolisme kongenital, malnutrisi, defisiensi imunitas dan faktor emosi.12,13 Pada faktor konstitusi diare biasanya berlangsung sejak bayi lahir.



Faktor Infeksi enteral yang terdiri dari:

27

•

Rotavirus Virus ini berkembang dalam vili usus halus dan menyebabkan kerusakan sel epitel serta pemendekan vili. Hal ini mengakibatkan gangguan absorbsi dan peningkatan sekresi cairan maka terjadi diare.Infeksi

virus

juga

bisa

menyebabkan

kekurangan

enzim

dissakaridase untuk menyerap laktosa sehingga terjadi diare dengan tanda intoleransi laktosa seperti bau asam, nyemprot karena adanya CO2 dan ekskoriasi pada anusnya. Pada kasus ini, diagnosis etiologi diare didapatkan dari anamnesis berupa adanya peningkatan frekuensi BAB dari biasanya (4-5x/24jam), kekuningan, menyemprot (+). Dan ditegakkan dari pemeriksaan penunjang berupa cek feses rutin, dengan hasil warna kekuningan, bau asam, karbohidrat (+). Hal ini sesuai dengan teori etiologi diare akut oleh rotavirus. •

Bakteri Penempelan di mukosa usus menyebabkan perubahan epitel usus sehingga terjadi gangguan absorbsi dan meningkatnya sekresi cairan. Adanya toksin yang dihasilkan oleh kuman menyebabkan peningkatan sekresi. Bakteri yang menyebabkan invasi ke mukosa seperti shigella, C. Jejuni, E coli enteroinvasif dan salmonella dapat mengakibatkan adanya diare berdarah.

•

Protozoa Invasi protozoa (amoeba) ke daerah mukosa colon ini mengakibatkan terbentuknya mikro abses dan ulkus pada colon. Dengan demikian akan menimbulkan rangsang sekresi cairan dengan perdarahan dan lendir bila defekasi.

c. Aspek dehidrasi Dehidrasi terjadi bila cairan yang keluar lebih banyak dari cairan yang masuk.Hal ini disebabkan oleh berak yang berlebihan, muntah, dan penguapan 28

karena demam.Pengeluaran cairan sangat dipengaruhi oleh jumlah, frekuensi, dan komposisi elektrolit tinja penderita. Dehidrasi adalah keadaan akibat diare yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan penurunan volume darah (hipovolemia), kolaps kardiovaskuler, dan kematian bila tidak diterapi dengan tepat. Dehidrasi terjadi bila cairan yang keluar lebih banyak dari cairan yang masuk. Untuk mempermudah penilaian klinis, maka derajat dehidrasi dibagi menjadi 3 menurut UKK Gastrohepatologi IDAI 2009, yaitu : tanpa tanda dehidrasi, dehidrasi tidak berat, dehidrasi berat.8 Untuk menilai derajat dehidrasi dapat menggunakan skor Maurice King, kriteria WHO, maupun Depkes. Berikut ini tabel derajat dehidrasi dinilai berdasarkan kriteria WHO 1992 dan menurut UKK gastrohepatologi IDAI 2009

Tabel. Gejala dehidrasi menurut kriteria WHO: Gejala

Keadaan

Tanpa Tanda

Dehidrasi

Dehidrasi

Ringan-Sedang

Baik, Sadar

* Gelisah, Rewel

Umum Mata

Dehidrasi Berat

* Lesu, Lunglai, Atau Tidak Sadar

Normal

Cekung

Sangat Cekung Dan Kering

Air Mata

Ada

Berkurang /

Tidak Ada

Tidak Ada Mulut &

Basah

Kering

Sangat Kering

Minum Baik, Tidak

* Haus, Ingin

* Malas Minum,

Haus

Minum Banyak

Tidak Bisa

Lidah Rasa Haus

Minum Turgor

Kembali Cepat

* Kembali

29

* Kembali Sangat

Gejala

Tanpa Tanda

Dehidrasi

Dehidrasi Berat

Dehidrasi

Ringan-Sedang Lambat

Lambat

Penilaian untuk dehidrasi ringan-sedang atau berat adalah bila ditemukan satu tanda. * ditambah satu atau lebih tanda lainnya.

Tabel. Kriteria dehidrasi menurut UKK gastrohepatologi IDAI 2009

Kategori Tanda dan Gejala

Tanpa Dehidrasi

Dehidrasi Tidak Berat

Dehidrasi Berat

Dua atau lebih

Dua atau lebih

Dua atau lebih dari

dari tanda berikut

dari tanda berikut

tanda berikut ini:

ini:

ini:

Letargi atau

Tidak ada tanda

Gelisah

penurunan

gejala yang cukup

Mata cowong

kesadaran

untuk

Kehausan atau

Mata cowong

mengelompokkan

sangat haus

Tidak bisa minum

dalam dehidrasi

Cubitan kulit

atau malas minum

berar atau tak

kembali dengan

Cubitan kulit perut

berat

lambat

kembali dengan sangat lambat (≥ 2 detik)

Rencana Terapi

Rencana Terapi A

Rencana Terapi B

Rencana Terapi C

Pada kasus ini, diagnosis diare tanpa tanda dehidrasi didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik berupa keadaan umum baik, tidak adanya mata cekung, mukosa tidak kering, terdapat air mata, mulut dan lidah basah, tampak

30

kehausan, turgor kembali dengan cepat, dan tidak ada penurunan frekuensi BAK. Hal ini sesuai dengan kriteria diare tanpa tanda dehidrasi.

d. Aspek komplikasi dehidrasi Akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi komplikasi karena dehidrasi antara lain: hipokalemi, syok, gagal ginjal dan malnutrisi. Gejala hipokalemi adalah kelemahan otot secara umum, aritmia jantung, dan ileus paralitik. Komplikasi tersebut biasanya terjadi pada dehidrasi berat.13

3.1.5

Pemeriksaan Penunjang Diare Akut

a. Pemeriksaan feses Pemeriksaan dan tes yang dapat dilakukan pada feses meliputi pemeriksaan makroskopis, mikroskopis, mikrobiologi, dan kimia. Feses untuk pemeriksaan sebaiknya berasal dari defekasi spontan yang dikumpulkan pagi hari sebelum sarapan atau dapat juga feses sewaktu dan harus segera diperiksa dalam 2-3 jam setelah defekasi (feses segar). Pemeriksaan makroskopi feses: Perhatikan warna, bau, konsistensi, adanya darah, lendir, nanah, cacing. •

Warna: tinja normal berwarna kuning coklat/coklat muda/coklat tua. Warna tinja yang dibiarkan pada udara menjadi lebih tua karena terbentuknya lebih banyak urobilin dari urobilinogen yang dieksresikan lewat usus. Selain urobilin yang normal ada, warna tinja dipengaruhi oleh jenis makanan, kelainan dalam saluran cerna, dan oleh obat-obat yang diberikan.

•

Bau: Bau normal disebabkan oleh indol, skatol, dan asam butirat. Bau busuk disebabkan proses pembusukan protein yang tidak dicerna oleh bakteri, bau asam menunjukkan pembentukan gas dan fermentasi

31

karbohidrat yang tidak dicerna atau diabsorbsi sempurna/lemak yang tidak diabsorbsi. •

Bentuk dan Konsistensi: Feses normal berbentuk sosis dan agak lunak. Pada diare konsistensi menjadi sangat lunak atau cair, sedangkan pada konstipasi didapat tinja dengan konsistensi keras.

•

Lendir: Pada feses normal tidak ada lendir. Bila terdapat lendir berarti ada iritasi atau radang dinding usus. Jika lendir hanya ditemukan dibagian luar feses, lokasi iritasi mungkin usus besar, jika bercampur dengan feses mungkin iritasi berasal dari usus halus.

•

Darah: Feses normal tidak mengandung darah. Jika terdapat darah, perhatikan apakah darah itu segar (merah muda), coklat atau hitam dan apakah bercampur atau hanya dibagian luar feses saja. Perdarahan yang terjadi di bagian proksimal saluran cerna menyebabkan feses berwarna hitam. Jumlah darah yang banyak mungkin disebabkan oleh ulkus, varises esofagus, karsinoma atau hemoroid.

•

Cacing: cacing normal tidak terlihat Pemeriksaan mikroskopis feses: Sediaan hendaknya tipis, agar unsur-

unsur jelas terlihat dan dapat dikenal. •

Sel epitel: Beberapa sel epitel yang berasal dari dinding usus bagian distal dapat ditemukan dalam keadaan normal. Jika sel epitel berasal dari bagian yang lebih proksimal, sel-sel itu sebagian atau seluruhnya rusak. Jumlah sel epitel bertambah banyak kalau ada peradangan dinding usus.

•

Makrofag: Sel- sel berinti satu memiliki daya fagositosis; dalam plasmanya sering dilihat sel-sel lain (leukosit, eritrosit) atau benda-benda lain.

•

Leukosit: Lebih jelas terlihat kalau feses dicampur dengan beberapa tetes larutan asam acetat 10%. Kalau hanya dilihat beberapa dalam seluruh sediaan, tidak ada artinya. Jumlah leukosit meningkat pada disentri basiler, kolitis ulserosa, dan peradangan lain. Evaluasi laboratorium 32

pasien tersangka diare infeksi dimulai dari pemeriksaan feses adanya leukosit. Kotoran biasanya tidak mengandung leukosit, jika ada itu dianggap sebagai penanda inflamasi kolon baik infeksi maupun non infeksi. Karena netrofil akan berubah, sampel harus diperiksa sesegera mungkin.

Sensitifitas

lekosit

feses

terhadap

inflamasi

patogen

(Salmonella, Shigella dan Campylobacter) yang dideteksi dengan kultur feses bervariasi dari 45% - 95% tergantung dari jenis patogennya. •

Eritrosit: Hanya dilihat kalau lesi mempunyai lokalisasi dalam kolon, rektum atau anus. Keadaan ini selalu bersifat patologis. Kristal-kristal: Pada umumnya tidak banyak artinya. Dalam feses normal mungkin terlihat kristal tripelfosfat dan kalsium oksalat. Kristal Charcot-Leyden biasanya ditemukan pada kelainan ulseratif usus, kristal hematoidin dapat ditemukan pada perdarahan usus.

•

Sisa makanan: Sebagian besar berasal dari makanan daun-daunan dan sebagian lagi dari makanan yang berasal dari hewan, seperti serat otot, serat elastik, dan lain-lain.

b. Laktoferin Penanda yang lebih stabil untuk inflamasi intestinal adalah laktoferin. Laktoferin adalah glikoprotein bersalut besi yang dilepaskan netrofil, keberadaannya dalam feses menunjukkan inflamasi kolon. Positip palsu dapat terjadi pada bayi yang minum ASI. Pada suatu studi, laktoferin feses, dideteksi dengan menggunakan uji agglutinasi lateks yang tersedia secara komersial, sensitifitas 83 – 93 % dan spesifisitas 61 – 100 % terhadap pasien dengan Salmonella,Campilobakter, atau Shigella spp, yang dideteksi dengan biakan kotoran. c. Kultur feses Biakan kotoran harus dilakukan setiap pasien tersangka atau menderita diare inflammasi berdasarkan klinis dan epidemiologis, test lekosit feses atau latoferin positip, atau keduanya. Pasien dengan diare berdarah yang 33

nyata harus dilakukan kultur feses. Pasien dengan diare berat, demam, nyeri abdomen, atau kehilangan cairan harus diperiksa kimia darah, natrium, kalium, klorida, ureum, kreatinin, analisa gas darah dan pemeriksaan darah lengkap. d. Radiologis Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya tidak membantu untuk evaluasi diare akut infeksi.

Pada kasus ini telah dilakukan cek feses rutin dan didapatkan hasil, bau asam, warna kekuningan, konsistensi lembek, karbohidrat (+), leukosit 0,1/LPB, bakteri (+). Hal ini sesuai dengan etiologi diare oleh karena rotavirus, dimana virus berkembang dalam vili usus halus dan menyebabkan kerusakan sel epitel serta pemendekan vili sehingga mengakibatkan gangguan absorbsi dan peningkatan sekresi cairan maka terjadi diare. Infeksi virus juga bisa menyebabkan kekurangan enzim dissakaridase untuk menyerap laktosa sehingga terjadi diare dengan tanda intoleransi laktosa seperti bau asam, dan menyemprot.

3.1.6 Penatalaksanaan Diare Penderita diare akut dehidrasi tidak berat dirawat inap bila disertai dengan muntah berak yang frekuen dan voluminous sehingga diperkirakan keadaan dehidrasi akan bertambah berat.1 Terdapat Lima Lintas (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yaitu:14 

Rehidrasi



Dukungan nutrisi



Suplementasi Zinc



Antibiotik selektif



Edukasi orang tua

34

1) Rehidrasi Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion kalsium, natrium, klorida,dan bikarbonat. Semua komplikasi diare akut dapat disebabkan oleh karena kehilangan air dan elektrolit melalui tinja. Kehilangan sejumlah air dan elektrolit akanbertambah jika ada muntah, dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Kehilangan ini menyebabkan dehidrasi karena kehilangan air dan natrium khlorida, terjadi asidosis karena kehilangan bikarbonat, dan kekurangan kalium. Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari memberi cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti air tajin, kuah sayur atau air sup. Bila terjadi dehidrasi anak harus segera dibawa ke petugas kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang tepat dan cepat yaitu dengan oralit. 2) Dukungan Nutrisi Makanan harus tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk pengganti nutrisi yang hilang agar status gizinya tidak menurun menjadi gizi buruk, mencegah terjadi uremia akibat protein tubuh terpaksa diuraikan. Adanya perbaikan nafsu makan dapat menandakan fase kesembuhan. 3)

Suplementasi Zinc Dosis zinc yang dianjurkan adalan 10 mg/hari (1/2 tablet) untuk anak berumur

<6 bulan, dan 20 mg/hari (1 tablet) untuk anak ≥6 bulan. Tablet zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut terbukti mengurangi lama dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Diare dapat menurunkan kadar zinc dalam plasma darah bayi dan anak. Defisiensi zinc dapat menurunkan absorbsi air dan elektrolit. Pemberian rutin suplementasi zinc pada pasien anak selain menurunkan frekuensi diare juga menurunkan jumlah cairan yang terbuang akibat diare. Pemberian zinc pada diare juga dapat mempertahankan keutuhan epitel usus, karena zinc berperan sebagai faktor transkripsi, sehingga transkripsi dalam sel usus dapat terjaga. 4)

Antibiotik Selektif 35

Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi yaitu pada diare dengan lendir darah dan kolera.Pengobatan kausal dengan antibiotika harus dengan indikasi yang jelas, karena penggunaan secara bebas dapat menyebabkan resistensi. Pemberian antibiotik

yang tidak rasional justru

memperpanjang lamanya diare karena mengganggu keseimbangan flora usus dan clostridium difficile yang akan tumbuh dan sulit disembuhkan. Pemberian antibiotik yang tidak rasional juga menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. 5)

Edukasi Orang Tua Keluarga, terutama ibu penderita mendapatkan pengarahan tentang diare,

tanda-tanda dehidrasi, pencegahan diare serta pemberian nutrisi pada penderita selama perawatan, ibu diikutsertakan untuk merawat anaknya dan mengetahui cara pembuatan cairan rehidrasi oral agar ibu dapat membuat sendiri di rumah. Ibu diharapkan dapat memberikan pertolongan pertama di rumah apabila anak menderita diare.Misalnya dengan memberikan oralit atau larutan gula garam. Bila tidak ada perubahan atau memburuk, diharapkan cepat dibawa ke sarana kesehatan terdekat. Menyarankan kepada orang tua untuk membawa anaknya berobat segera apabila anak mengalami diare dengan demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan dan minum sedikit atau anak menjadi malas makan dan minum, anak merasa sangat haus, diare makin sering dan gejala diare tidak membaik dalam 3 hari. Selain itu disarankan menjaga kebersihan, cuci tangan setelah buang air kecil/besar dan sebelum makan, air minum dimasak, persiapan alat makan dan minum yang bersih, pengolahan makanan yang bersih mengingat sumber penularannya melalui fekal oral.

Rencana pengobatan diare dibagi menjadi tiga (3) berdasarkan derajat dehidrasi yang dialami oleh balita.13

36

Rencana Terapi A

Rencana terapi A diberikan pada pasien diare tanpa tanda dehidrasi Menggunakan cara ini untuk mengajari ibu saat: 1. Meneruskan mengobati anak diare di rumah 2. Memberikan terapi awal bila terkena diare Rencana terapi A dilakukan dengan menerangkan 5 langkah terapi diare di rumah, yaitu: 1) Beri cairan lebih banyak dari biasanya •

Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama

•

Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri ORALIT atau air matang sebagai tambahan

•

Anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang biasa diminum dan ORALIT atau cairan rumah tangga sebagai tambahan (kuah sayur, air tajin, air matang, dsb)

•

Beri ORALIT sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan dilanjutkan sedikit demi sedikit o Umur < 1 tahun diberi 50-100 ml setiap kali BAB o Umur > 1 tahun diberi 100-200 ml setiap kali BAB

•

Anak harus diberi 6 bungkus ORALIT (200 ml) di rumah bila: o Telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C o Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan jika diare memburuk

•

Ketentuan memberikan oralit: o Memberikan ibu 2 bungkus oralit formula baru. o Melarutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24 jam.

37

o Memberikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut: 

Anak < 2 tahun: memberikan 50-100 ml tiap kali buang air besar



Anak > 2 tahun: memberikan 100-200 ml tiap kali buang air besar

•

Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

•

Ajari ibu cara memberikan oralit: o Memberikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun. o Memberikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih besar. o Apabila anak muntah, menunggu 10 menit, kemudian memberikan cairan lebih lama (misalkan satu sendok tiap 2-3 menit). o Apabila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti dijelaskan pada cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.

2) Berikan obat zinc Beri ZINC 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. Dapat diberikan dengan cara dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI •

Umur < 6 bulan diberi 10 mg (1/2 tablet) per hari

•

Umur > 6 bulan diberi 20 mg (1 tablet) per hari

3) Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur setiap porsi makan. Beri makanan kaya Kalium seperti buah segar, pisang, air kelapa hijau. Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi lebih kecil (setiap 3-4 38

jam). Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan selama 2 minggu 4) Antibiotik hanya diberikan sesuai indikasi. Misal: disenteri, kolera dll 5) Nasihati ibu/pengasuh untuk membawa anak kembali ke petugas kesehatan bila berak cair lebih sering, muntah berulang, sangat haus, makan dan minum sangat sedikit, timbul demam, berak berdarah, dan diare tidak membaik dalam 3 hari.

Pada kasus ini pasien mendapatkan Rencana Terapi A, yaitu terapi yang di berikan pada diare akut tanpa tanda dehidrasi. Diagnosis diare akut didapatkan dari anamnesis berupa adanya peningkatan frekuensi BAB dari biasanya (4-5x/24 jam) dan konsistensi feses cair. Sedangkan diagnosis diare tanpa dehidrasi ditegakkan dari pemeriksaan fisik yaitu tidak ditemukanya tanda-tanda dehidrasi pada pasien, seperti mata cowong, mukosa kering, turgor kembali lambat dan frekuensi serta jumlah BAK menurun.

Rencana Terapi B Penderita diare dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Rencana terapi B diberikan pada pasien yang diare dengan dehidrasi tidak berat atau dehidrasi ringansedang.Pada dehidrasi tidak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Mengukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama.

39

Tabel. Jumlah cairan rehidrasi oral 4-6 jam pertama Umur Berat

> 4 bulan

4-12 bulan

12 bulan – 2

2-5

tahun

tahun

< 6 kg

6 - < 10 kg

10 - < 12 kg

12-19 kg

200-400

400-700

700-900

900-

Badan Dalam ml

1400

Jika anak minta minum lagi, dapat berikan kembali. 1. Menunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral -

Memberikan minum sedikit demi sedikit

-

Jika anak muntah, menunggu 10 menit lalu melanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan

-

Melanjutkan ASI kapanpun anak meminta

2. Setelah 4 jam: -

Menilai ulang derajat dehidrasi anak

-

Menentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi

-

Mulai memberi makan anak di klinik

3. Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B: -

Menunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah

-

Memberikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A

-

Menjelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah: a. Memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya b. Memberi tablet zinc c. Memberi anak makanan untuk mencegah kurang gizi

40

d. Memberi tahu kapan anak harus dibawa kembali kepada petugas kesehatan

Rencana Terapi C Pasien diare dengan tanda dehidrasi berat harus dirawat di puskesmas maupun sarana kesehatan lainnya seperti rumah sakit. Pengobatan terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parenteral. Rencana terapi C diberikan pada pasien yang mengalami diare dengan tanda dehidrasi berat. Berikut adalah bagan tatalaksana rencana terapi C.

Gambar 9. Rencana terapi C

41

3.1.6

Keterkaitan dengan kasus Pada kasus ini, pasien bayi laki-laki usia 8 bulan mengalami BAB cair dengan keluhan dari ibu yaitu konsistensi yang lebih cair daripada biasanya sebanyak 4-5x/hari tanpa adanya lendir dan darah diklasifikasikan sebagai diare cair akut. Prevalensi diare cair akut banyak terjadi pada anak usia 0-4 tahun seperti pada pasien ini. Faktor risiko terjadinya diare cair akut pada pasien ini adalah higienitas dari keluarga dan pasien. Tidak adanya klinis darah maupun lendir pada feses anak menunjukan bahwa diare ini bukanlah disebabkan akibat adanya infeksi bakteri pada usus. Maka dari itu diagnosis disentri dapat dihapuskan. Rotavirus diperkirakan sebagai penyebab diare cair akut pada 20-80% anak di dunia. Baik di negara maju dan negara berkembang, rotavirus merupakan penyebab diare terbanyak pada balita. Sehingga jika dikaitkan antara teori dan kasus ini maka anak dapat digolongkan menderita diare cair akut dengan etiologi virus. Sedangkan pada pemeriksaan fisik, tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi seperti seperti gelisah/rewel, mata cekung, turgor melambat. Sehingga didapatkan diagnosis kerja Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi. Oleh karena itu tatalaksana sesuai dengan 5 lintas tatalaksana dehidrasi yaitu rehidrasi sesuai rencana terapi A. Dukungan nutrisi, suplemen zinc, antibiotika selektif yang pada kasus ini tidak dibutuhkan, dan edukasi orang tua.

42

BAB IV RINGKASAN

Seorang bayi laki-laki berusia 8 bulan dibawa ke IGD RSDK dengan keluhan utama diare selama 3 hari yang lalu, pasien sudah mendapat obat untuk rawat jalan. Namun 3 hari kemudian Ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien tidak kunjung membaik.  2 jam SMRS pasien dikeluhkan masih diare sebanyak 4-5x/24 jam.warna kekuningan, konsistensi lembek, darah (-), lendir (-). Kemudian pasien dibawa ke IGD RSDK untuk mendapat penanganan lebih lanjut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak dengan berat badan 8,6 kg dan panjang badan 70 cm. Keadaan umum anak sadar, baik, tanpa adanya tanda dehidrasi. Tanda-tanda vital Nadi: 120x/menit reguler, isi dan tegangan cukup; RR: 236x / menit ; suhu: 36,8°C axilla. Hasil pemeriksaan darah tidak didapatkan tanda tanda adanya inflamasi. Hasil pemeriksaan feses rutin didapatkan hasil feses bau asam, warna kekuningan, konsistensi lembek, dengan adanya karbohidrat (+), lemak (+), bakteri (+). Saat anak diperiksa di bangsal parkit, anak tidak demam, tidak ada tanda dehidrasi, BAB 5x/hari dengan konsistensi lembek warna kuning, dengan keadaan umum baik, tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda dehidrasi.

43

DAFTAR PUSTAKA

1.

Subagyo B. Santoso N. Diare akut. Juffrie M, Soenarto SS, Oswari H, ArieI S, Rosalina I, Sri Mulyani N, editors Buku ajar gastroenterologi hepatologi Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010.

2.

WHO. Diarrhoeal disease : Fact Sheets 2013 [cited 2017]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs330/en/.

3.

Balitbang Kemenkes RI. 2007 Riset Kesehatan Dasar ; RISKESDAS. Jakarta : Balitbang Kemenkes RI 2007.

4.

Balitbang Kemenkes RI. 2013 Riset Kesehatan Dasar ; RISKESDAS. Jakarta : Balitbang Kemenkes RI 2013

5. Coulston AM, Rock CL, Monsen ER, King Janet(Ed.). Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease. USA: Academic Press; 2003.303 6.

Suraatmaja, Sudaryat. Kapita Selekta Gastroenterologi. Jakarta:Sagung Seto. 2007

7.

Aditama, Tjandra Yoga, 2011, Buku Saku Lintas Diare, Dapertement Kesehatan RI, Jakarta.

8.

Juffrie, M, et al., 2009. Diare persisten In: modul pelatihan Diare. Edisi Pertama. UKKGastro-Hepatologi IDAI pp.29-31.

9.

Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris N, Gandaputra E, Harmoniati E. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ed. 2009;1:250-55.

10.

Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Buku Ajar Ilmu kesehatan Anak. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2011

11. Soenarto Y, Aman AT, Bakri A, Waluya H, Firmansyah A, Kadim M, et al. Burden of severe rotavirus diarrhea in Indonesia. Journal of Infectious Diseases. 2009;200(Supplement 1):S188-S94. 12. Andrianto, P.1995. Penatalaksaan dan Pencegahan Diare Akut, Edisi II, 2132,EGC, Jakarta. 44

13. Widaya IW, Gandi. Konsistensi Pelaksanaan Serta Morbiditas Dan Mortalitas Diare di Era Otonomi Dan Krisis. Dalam : Kongres Nasional II BKGAI. Bandung: BKGAI,2003: 45-54

45