Kartu Rekam Medis Gigi Dan Mulut.docx

KARTU REKAM MEDIS GIGI DAN MULUT IDENTITAS PASIEN No. KARTU RM

:

ALAMAT

:

NAMA PASIEN

:

JENIS KELAMIN

:

NAMA KK

:

JAMINAN KESEHATAN :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

UMUR

:

STATUS PERNIKAHAN

:

PEKERJAAN

:

ODONTOGRAM

Oclusi

Palatum Supernurnery Teeth Diastema Gigi Anomali Golongan Darah

: Normal Bite / Cros Bite / Steep Bite : Tdk ada / Bsr / Sdng / Kcl / Multipel : Dalam / Sedang / Kecil : Tidak Ada / Ada : ................. : Tidak Ada / Ada : ................. : Tidak Ada / Ada : ................. : AB / A / B / O

Lain – lain

: ............................................

Torus P / M

No

TANGGAL

RIWAYAT PENYAKIT -

Hypertensi Jantung Asma DM Alergi Lain – lain

Tanggal Pencatatan Data

: ............................................

Tanda Tangan

: ............................................

KELUHAN

PEMERIKSAAN FISIK

: ...................... : ...................... : ...................... : ...................... : ...................... : ......................

DIAGNOSA (KODE ICD.10)

TERAPI