K Urotelio

Università degli Studi Di Cagliari Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Trapianti d’organo Clinica Urologica Scuola di Specializzazione in Urologia Direttore: Antonello De Lisa

Relatore: Prof. Antonello De Lisa

L'epitelio di transizione è costituito da due strati: quello di base è costituito da cellule cubiche e cellule a forma di clava mentre lo strato superiore e costituito da cellule ad ombrello che possono essere anche binucleate. È presente all'interno delle vie urinarie. Nella vescica, all'occorrenza dovendo questa struttura contenere volumi variabili di liquido, si può estendere facendo dilatare le cellule a clava e facendo appiattire quelle ad ombrello. Questa conformazione permette all'epitelio della vescica di essere impermeabile evitando che il liquido ipertonico contenuto in essa possa attirarne altro dai tessuti circostanti.

Cenni di istologia

CARCINOMA VESCICALE

• Il carcinoma transizionale della vescica è il tumore più diffuso nell’ambito delle vie urinarie. • Si comporta solitamente come una malattia di alterazione globale dell’epitelio uroteliale, che in qualunque segmento delle vie urinarie può andare incontro a trasformazione neoplastica TUMORE POLICRONOTOPICO.

EPIDEMIOLOGIA • Rapporto maschi/femmine = 2,7: 1 (negli anni ‘70 era di 7:1) Nel maschio: • è la quarta causa più frequente di cancro, dopo polmone, colon-retto e prostata; • è al quarto posto fra le cause di morte per cancro; • rappresenta il 10% di tutti i carcinomi. Nella femmina: • rappresenta il 4% di tutti i carcinomi • risulta ottavo fra le cause più frequenti di cancro;

EPIDEMIOLOGIA Conclusioni generali 1 Non esistono dati epidemiologici in grado di configurare una mappa precisa della reale incidenza del carcinoma vescicale in senso assoluto o dettagliatamente per diverse aree geografiche di singoli Stati; questo poiché i dati in nostro possesso derivano dalle statistiche compilate presso i maggiori centri di affluenza della patologia. In effetti, i dati epidemiologici dei grossi Centri urologici sono molto dettagliati (stratificazione dei pazienti per sesso, età, stadio e grado tumorale), ma si riferiscono ad una concentrazione della patologia legata alla migliore capacità di accoglienza e organizzazione dell’istituto, e all’autorevolezza dei sanitari ivi operanti.

EPIDEMIOLOGIA Conclusioni generali 2

Tuttavia, lavorando sui dati parziali si può affermare che l’incidenza del carcinoma vescicale sia, globalmente, in lento ma indubbio aumento.

EPIDEMIOLOGIA Conclusioni generali 3

Ugualmente in aumento appare il riscontro di neoplasie superficiali rispetto alle infiltranti: questo è sicuramente dovuto alla maggiore precocità nella diagnosi, alla maggiore cura impiegata nell’indagare i casi di ematuria e, in parte, ai reperti occasionali in corso di studio del paziente per altra patologia.

FATTORI DI RISCHIO • Fumo (il 30-50% dei pazienti maschi e il 25% dei pazienti femmine sono fumatori; rischio di 4:1 rispetto ai non fumatori) • Esposizione occupazionale a: - coloranti anilinici, - amine aromatiche (2-naftilamina, 4-aminobifenile, benzidina) - ceneri del carbone, - idrocarburi alifatici clorurati • Assunzione di fenacetina o ciclofosfamide. • Infestazione da S. haematobium. • Radioterapia pelvica

GENETICA MOLECOLARE • • • • •

Delezione di 3p (tumori invasivi) Delezione 5q (contenente il gene APC?) Delezione 6q Delezione di 13q Alterazioni e/o delezionidel cromosoma 9 (proteine regolatrici p15 e p16) • Delezione di 17p (gene p53 che codifica per la proteina regolatrice p53)

SINTOMATOLOGIA 1

• Ematuria capricciosa (micro- o macro-, spesso “sine dolore”) • Sintomi irritativi della minzione (tipici del Ca in situ)

SINTOMATOLOGIA 2 • Legata alla sede e all’estensione della neoplasia: -dolore ipogastrico - sintomi ostruttivi della minzione, - dolore lombare (interessamento di uno o entrambi i meati ureterali) - pneumaturia, fecaluria • Sintomi generali (dolore osseo, edema degli arti inferiori, febbre)

DIAGNOSI • • • •

Anamnesi Esame obiettivo Citologia urinaria (PAP test del sedimento) Diagnostica strumentale: - ETG reno-vescicale (ultrasuoni) - urografia - TC - RMN - endoscopia • Istologia

STORIA NATURALE  MICRONODULO  MACRONODULO  SVULUPPO ESO-ENDOFITICO  COMPRESSIONE  DISLOCAZIONE  INFILTRAZIONE

SEGUE…

 METASTASI MORTE

Metastatizzazione per via ematica e linfatica Linfonodi: iliaci interni/esterni, otturatori, sacrali

K VESCICA Stadiazione Clinica e patologica TX : Tumore primitivo non definibile T0 : Non segni di tumore primitivo Ta : Carcinoma papillare non invasivo Tis : Carcinoma in situ (tumore piatto) T1 : Tumore che invade il connettivo sottoepiteliale T2 : Tumore che invade la parete muscolare T2a : Invasione superficiale (metà interna) della tonaca muscolare T2b : Invasione profonda (metà esterna) della tonaca muscolare T3 : Invasione extravescicale dei tessuti perivescicali T3a : Microscopica T3b : Macroscopica T4 : Infiltrazione organi adiacenti T4a : Prostata, utero e vagina T4b : Parete pelvica e/o addominale

NX : Linfonodi regionali non definibili N0 : Non metastasi linfonodali N1 : Metastasi di un solo linfonodo ≤ 2cm

Stadio Oa

Ta

N0

M0

Stadio Ois

Tis

N0

M0

Stadio I

T1

N0

M0

Stadio II

T2a

N0

M0

T2b

N0

M0

T3a

N0

M0

T3b

N0

M0

T4a

N0

M0

T4b

N0

M0

Ogni T

Ogni N

M0

Ogni T

Ogni N

M1

StadioIII

Stadio IV

N2 : Metastasi linfonodali singole o multiple ≥2 cm ma ≤5cm N3 : Metastasi linfonodale/i ≥5 cm M0 : Assenza metastasi a distanza M1 : Presenza di metastasi a distanza

Pur comprendendo tutto lo spettro dell’aggressività biologica,in pratica il carcinoma vescicale tende a manifestarsi in due forme principali: • superficiale a basso grado di malignità • infiltrante ad alto grado di malignità

MACROSCOPICA

• Forme vegetanti:

ANATOMIA PATOLOGICA

sessili peduncolate

• Forme piatte • Forme ulcerate • Cis MICROSCOPICA

• Carcinoma a cellule transizionali • Carcinomi a cellule non transizionali – Adenoarcinoma – Carcinoma a cellule squamose

TERAPIA FORME SUPERFICIALI • Resezione transuretrale • Coagulazione laser (Ho-YAG, Nd-YAG) • Chemioterapia intracavitaria (mitomicina C, BCG, adriamicina, epirubicina) • Cistectomia (carcinomi multicentrici, plurirecidivi, Ca in situ)

TERAPIA FORME INFILTRANTI • Il gold standard per la terapia delle forme infiltranti rimane attualmente la cistectomia radicale, con creazione di una diversione urinaria o di una neovescica ortotopica. • D’altra parte, come per altre neoplasie, va sempre più affermandosi la volontà di effettuare un risparmio dell’organo (BLADDER SPARING)

TERAPIA CHIRURGICA • CISTECTOMIA PARZIALE • CISTECTOMIA RADICALE

• • • •

con diversione urinaria condotto ileale diversioni cutanee continenti serbatoi ortotopici continenti ureterostomia cutanea

con ricostruzione vescicale

Università degli Studi Di Cagliari Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Trapianti d’organo Clinica Urologica Scuola di Specializzazione in Urologia Direttore: Antonello De Lisa

FINE