Carcinoma De Urotelio 22

UROLOGÍA

22/11/2007

TUMORES DE UROTELIO Estos tumores son aquellos que se desarrollan a partir de las células del epitelio de transición o uroepitelio. Se reparten en vesicales (90%), afectando sobretodo a fondo y caras laterales; y del tracto urinario superior o TUS (10%), de los que aproximadamente 8% son caliciales-pélvicos y el 2% restante del uréter. (ANTES DE NADA LEED LA ULTIMA HOJA)

Tracto urinario Superior (TUS) Son más frecuentes en el hombre (2-3:1) y la raza blanca frente a la negra (2:1). Respecto a la edad, predominan en 50-70 años de edad. Tienen tendencia a ser múltiples (multifocales) y aquellos que se desarrollan en la vía excretora superior (TUS) tienen un 30-40 % de probabilidad de presentar otro tumor de localización vesical, no siendo así en caso contrario, donde habría baja probabilidad (2-3%) de encontrar otro tumor, en este caso; en TUS. Visto esto parece ser que tienen predisposición a implantarse siguiendo un lógico/anatómico camino descendente a lo largo del uréter Se localizan de manera preferente en pelvis y cálices renales (75%) seguidos del uréter, con predominio en uréter distal. Existen diversos factores hereditarios y ambientales implicados en el desarrollo de este tipo de tumores, entre ellos: 9 Nefropatía de los Balcanes (x200) Enfermedad renal tubulointersticial crónica, que se da con un carácter endémico, en países de la Europa del este, situados en las márgenes del río Danubio. Podría estar en relación con la ingestión de un tóxico todavía no filiado. Afecta más a las mujeres entre los treinta y sesenta años y se manifiesta por una insuficiencia renal silenciosa, que cursa con polidipsia, poliuria, proteinuria tubular y glucosuria renal. Evoluciona a la insuficiencia renal crónica terminal, que se trata con diálisis y trasplante renal.

9 Tabaco = Principal factor, por la eliminación de nitrosaminas entre otras sustancias carcinogénicas. Aumenta el riesgo en 2 o 3 veces respecto a los no fumadores. 9 Trabajadores de industrias petroquimicas o relacionadas con carbón, alquitrán , asfaltos, pinturas, textil y tintes, debido a las sustancias empleadas, que son aminas aromáticas (anilinas o bencidinas)

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9 Metaplasia adenomatosa o epidermoide a causa de irritación crónica por litiasis, obstruccion crónica al flujo de orina y la infeccionesinflamaciones. 9 Parásitos como Schistosoma haemantobium guarda relación con carcinoma epdermoide de vedija y uréter (Egipto)

Anatomía Patológica

La mayoría son primarios del tipo Carcinoma urotelial de células transicionales (90-95%) y tienden a ser multifocales, como ya mencionamos antes. Comienza como un Pólipo Fibroepitelial, que sería un tumor papilar con eje vascular. No es maligno en principio. Antes se clasificaban en GI GII GIII, en virtud a la invasión de capas profundas, siendo GI una neoplasia de bajo potencial maligno o displasia de bajo grado y GIII un carcinoma papilar urotelial de alto grado de atipia celular. Actualmente y según TNM (1997), la expansión tumoral (T) comenzaría en los grados Tx o afectación mural no objetivable, seguido de To o ausencia de neoplasia. De ahí en adelante podemos clasificar en superficiales e infiltrantes los siguientes grados: Ta

Carcinoma limitado al epitelio.

Tis

Carcinoma in situ = Son lesiones planas y difusas con gran atipia (GIII). No dañan la

SUPERFICIALES

membrana basal. Se consideran de mal

(No metastatizan)

pronóstico por ser precursor de los infiltrantes. T1

Carcinoma que daña membrana basal epitelial sin invadir la capa muscular.

T2 INFILTRANTES

T3

Carcinoma con infiltración muscular. 9 Pelvis = infiltra grasa peripiélica o el parénquima renal. 9 Uréter = infiltra la grasa periureteral.

T4

Infiltra órganos vecinos o grasa perirrenal

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En cuanto a la afectación ganglionar (N) y la afectación metastásica (M):

ƒ

Nx – Afectación ganglionar no objetivable.

ƒ

M0 = Metástasis

ƒ

N0 – No afectación ganglionar.

ƒ

M1 = No Metástasis

ƒ

N1 – Metástasis de 1 ganglio < 2cm.

ƒ

N2 – Metástasis de 1 ganglio > 2cm pero < 5cm.

ƒ

N3 – Metástasis ganglionar >5 cm.

Clínica En los primeros momentos, como en otras muchas patologías; el diagnóstico puede ser casual ya que no producen clínica. En el 80% de los casos la presentación será un paciente de 50-70 años, con sus factores de riesgo mencionados y que acude por Hematuria Macroscópica (rara vez la microscópica) e indolora en la mayoría de los casos. El dolor que acompañaría el 20-25% de las veces, sería de localización retroureteral. Según su causa podría ser: 9 Sordo = Debido a obstrucción completa tumoral del sistema colector. 9 Cólico = Obstrucción intermitente de la vía urinaria,.causada por coágulos consecuencia de hemorragias en la pelvis renal o por esfacelos tumorales En tumores infiltrantes o Cis, acompañaría un Síndrome Miccional con microhematuria por irritación (13%).

Diagnóstico Tendríamos al típico paciente con hematuria total (durante toda la micción habría sangrado) con coágulos, cuya forma sería importate para el diagnóstico, así si son “agusanados” o vemiformes procederían del y si son amorfos y grandes de la vejiga.

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Sospechando un tumor de vía urinaria deberíamos realizar una minuciosa anamnesis, exploración física general, analítica de sangre y orina, además de radiografía simple de abdomen para visularizar el aparato urinario. Asi:

1. ECO = Suele ser la primera que se hace por disponibilidad y en ella podríamos ver un defecto de replección sobretodo en la vejiga, para la que la eco es muy buena; o bien renal, aunque probablemente nada en vía urinaria superior.

2. Urografía Intravenosa (UIV) = Es el principal para el diagnóstico sobretodo para tumores ureterales o pielo-caliciales (TUS). Deberemos hacer diagnóstico diferencial con cualquier lesión ocupante de espacio a ese nivel, como pudieran ser coágulos, infecciones y acúmulo de microorganismos, litiasis, etc. . . Esta prueba no sería útil si la función renal está anulada por la obstrucción ocasionada por el tumor, con lo que deberíamos hacer Ureteropielografía Retrógrada (UPR). También podríamos a la vez efectuar una recogida selectiva de orina para su estudio citológico.

3. RMN-TAC = En caso de tumores infiltrantes para el estudio de su extensión, estadiaje de las lesiones y localización de metástasis. También podríab ser úriles en el diagnóstico diferencial ya que localizan coágulos en la vía urinaria, cálculos radiolúcidos o adenocarcinomas renales.

Cuando no ha sido posible el diagnóstico podríamos hacer Uretrocistoscopia + resección transureteral (RTU). Pondríamos gel lubricante con anestésico local, introducimos el endoscopio y vemos si hay eyaculación hemática de los uréteres en la vejiga. Porta un bisturí eléctrico que permite la resección en profundidad hasta capa muscular, tanto para la obtención de biopsias como la resección terapéutica.

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Pronóstico Según el tipo histológico será distinta la probabilidad de infiltrar, siendo las más peligrosas las variedades T1 (GIII) con 40% de probabilidad y T1 (GIII) + áreas Cis con 60-80% de posibilidades. Lógicamente los tratamientos serán distintos en cada tipo de ellos ya que una vez resecados tendremos 3 tipos de riesgo: A. BUEN PRONOSTICO = Tumores Ta, T1 - GII, sin áreas Cis, no recidiva en 6 meses, <3 cm. y menos de 3 zonas de implantación. Haremos resección terapéutica y se tendrán que vigilar, pero nunca dan metástasis. B. PRONOSTICO INTERMEDIO = entre A y C. Aquellos T1 - GII, Ta - GIII y Ta con recidiva en menos de 6 meses, haremos resección y daremos quimioterapia local, MITOMICINA, mediante instilación vesical. En las primeras 24 horas post-cirugía, después 1 ciclo semanal para pasar a 1 mensual durante toda la vida. C. MAL PRONÓSTICO = T1 - GIII, con áreas Cis, recidiva en menos de 6 meses, >3 cm. y en número mayor de 3. Habrá que ser más agresivo ya que debemos evitar a toda costa que se haga infiltrante. Debemos hacer inmunoterapia para impedir que estos tumores se hagan infiltrantes. Se hace con instilación vesical de BCG, siendo el tratamiento estandar de cualquier tumor vesical con áreas Cis, por su gran respuesta/sensibilidad a este agente. Así haremos instilación semanal hasta completar 6 ciclos y biopsiamos por toda la vejiga. Entonces: 9 El tumor ha sido eliminado = Dosis de recuerdo de BCG cada 3 semanas durante 3 meses. 9 El tumor persiste = se repiten los 6 ciclos de BCG y biopsia. Si el tumor es eliminado procedemos a dosis de recuerdo como el caso anterior. Si persiste tras repetir los ciclos de BCG y biopsia, haremos una amplia resección.

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Si el tumor ya es infiltrante de entrada (T2 – T4), se hace una cistectomía radical de vejiga más próstata. El problema entonces vendría derivado de la ausencia de vejiga, con los que tenemos dos alternativas según la actitud y edad del paciente. Si colabora y es una persona joven, se puede intentar una reconstrucción aislando y bulizando un segmento de íleon, haciendo una “pseudovejiga”. No es tan fácil ya que no tendrá capacidad de controlar la expulsión de orina, no hay continencia; por lo que tendrá que orinar “a golpe de reloj” (magister dixit). Además tendremos que tener cuidad con las sustancias que puedan absorberse en nuestras “nueva vejiga”. Si el paciente es poco colaborador o en edades avanzadas se puede hacer una salida artificial con el mismo íleon (tipo ileostomía) pero nunca con el uréter directamente al exterior por que tenderá a esternosarse y obstruirse, por no hablar de las posibles infecciones.

Cuando

estemos

ante

tumores

de

tracto

superior

(TUS),

haremos

nefrouretectomía con hemiscistectomía, normalmente por laparoscopia.

Si el tumor es monorrenal (cerca o en el riñon y superficial) no vamos a dejar al paciente sin un riñón de entrada, asi que “nos la jugamos” con la resección por abordaje percutáneo dependiendo de donde esté: 9 ALTO = Resección y fotocoagulación con láser 9 MEDIO = Resección segmetaria

Hola a todos, hay que aclarar un par de cosas antes. El profesor me dio los apuntes en esta clase y los he puesto como su AP correspondiente. El “tema” está en que él habló en clase de los tumores de la vía urinaria superior, pero del cáncer vesical no dijo nada, sólo me dio dos tacos de folios con algunos párrafos marcados. He estado ojeando la comisión del año pasado y parece como si lo hubiera explicado otro profesor por que la organización es totalmente distinta, además de larga. Yo he hecho la clase en base a la parte de los apuntes que explicó en clase y los apuntes que cogimos mi mano derecha, Jose Andrés (MUCHAS GRACIAS) y yo. L.A.C.C.

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