K Testicolo

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO CLINICA UROLOGICA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA Direttore: Prof. Antonello De Lisa

Prof. Antonello De Lisa

Anno Accademico 2006/2007

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Cenni di Anatomia 1

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Cenni di anatomia 2 Circolazione arteriosa: • Aorta Arteria spermatica interna ed inferiore; arteria epididimale Circolazione venosa: Profonda : • Anteriore: plesso pampiniforme  vene spermatiche dx e sn e vena del testicolo • Intermedio: vena del deferente  plesso venoso prostatico o vescicale del funicolo vene iliache esterne • Posteriore: Vene cremasteriche Superficiale: vene scrotali  vene pudende esterne  vena safena o vena pudenda interna La vena cremasterica unisce plesso venoso del funicolo con la vena epigastrica inferiore

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Richiami di istologia e citologia Istologia: • cellule germinali • cellule del Sertoli • cellule del Leydig

Spermatogenesi : • Fase mitotica : spermatogoni  spermatociti 1° • Fase meiotica ; due divisioni : 1 spermatocito 1° (2n)  2 spermatociti 2°  4 spermatidi • Spermioistogenesi : spermatidi  spermatozoi

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Epidemiologia • Colpiscono pressoché esclusivamente giovani maschi • Incidenza gradatamente crescente dalla pubertà sino ai 30 anni • Incidenza incrementata dagli anni ’50 (Nord Europa: + 2.3-3.4% anno) • I tumori solidi più frequenti nei giovani adulti • Negli Stati Uniti colpiscono circa 6 maschi su 100.000 • Nei paesi asiatici e africani l’incidenza è di circa 1 caso su 100.000 maschi • Popolazioni dell’Europa del Nord con incidenza perfino di 9 casi su 100.000. 5

Incidenza di Tumore e CIS ALTA

Scandinavia Germania N. Zelanda

INTERMEDIA

USA

BASSA

Asia Africa 6

VIII sett.

12 sett7° mese

7°mese

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Origine

8

Fattori favorenti • Criptorchidismo (10%) • Pregresso tumore germinale del testicolo • Storia familiare di tumore del testicolo • Sindromi con ambiguità somatosessuale (pubertà precoce) • Fattori ambientali: sostanze cancerogene, estrogeni • Fattori ambientali durante lo sviluppo testicolare? (12p; p53)

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Classificazione 1 Tumori del testicolo: Primitivi Germinali (TGT) •Seminomatosi •Non seminomatosi

Secondari Non Germinali (stromali) 5% di tutti i tumori del testicolo

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Classificazione 2 (OMS) • LESIONI PRETUMORALI (CIS) • TUMORI DI UN TIPO ISTOLOGICO – SEMINOMA  • Tipico • Spermatocitico • anaplastico – CARCINOMA EMBRIONALE – TUMORE DEL SACCO VITELLINO – CORIOCARCINOMA  • Puro • Misto – TERATOMA  • Maturo • Immaturo • con aree maligne • TUMORI CON PIÙ DI UN TIPO ISTOLOGICO (devono essere indicate tutte le componenti e la loro percentuale) 11 : Istotipi più frequenti

Classificazione 3 SEMINOMI : • Tipico • Spermatocitico • Anaplastico • Trofoblastico

NON SEMINOMI: • K embrionale • YST • Coriocarcinoma • Teratoma

Tumori misti

T. DELLO STROMA SPECIALIZZATO: •

T. delle cellule di Leydig

•

T. delle cellule di Sertoli

•

T. delle cellule della granulosa

T. DELLO STROMA NON SPECIALIZZATO : •Fibromi, Lipomi • Linfomi • Sarcomi 12

Seminoma • È il più frequente dei tumori germinali del testicolo: 35-70% • Istotipi: Tipico (80%); Spermatocitico (9%); Anaplastico (5-10%); Trofoblastico • Età di insorgenza: 25-50 aa (piena attività sessuale) • Raro nei bambini e negli anziani • Unilaterale (Dx) 13

Carcinoma Embrionario Origina da una cellula germinale primordiale ad uno stadio di differenziazione più arcaico Adulto: rappresenta il 20% delle neoplasie germinali; massima incidenza a 20-30aa Infanzia: rappresenta il 60% dei tumori testicolari nei primi 4mesi di vita

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Teratoma Sono costituiti da formazioni cistiche ripiene di materiale poltaceo misto a peli

Yolk Sac Tumor È il tumore più frequente dell’età prepubere (dalla nascita a 9aa), con picco a 18 mesi Nell’adulto colpisce tra i 15 e i 45aa, con picco sui 2530aa NON VI E’ ASSOCIAZIONE CON IL CRIPTORCHIDISMO Vari istotipi (microcistico, papillare, sarcomatoso) 15

Coriocarcinoma Infrequente componente dei tumori germinali misti, la forma pura rappresenta lo 0.3%

Tumori non germinali (rari)

•Tumore delle cellule di Leydig: benigno, con sintomatologia causata da iperproduzione di androgeni (irsutismo, macrogenitosomia) •Tumore delle cellule del Sertoli 16

Storia naturale 1 • Origine: cellula germinale o non del testicolo oppure manifestazioni testicolari di altre neoplasie • Moltiplicazione: La cellula interessata si moltiplica e da origine ad una neoformazione microscopica • Aumento di volume: da microscopica a macroscopica • Compressione tessuto testicolare • Infiltrazione tessuto testicolare

Segue…

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Storia naturale 2 •

•

Invasione : epididimo, funicolo spermatico, deferente , tonache scrotali (cute) Invasione strutture vascolari:

Arterie: ischemia, necrosi Vasi linfatici (paravertebrali T1-L4)

Vene:ostruzione



stasi

METASTASI •Polmone (1° filtro) •Ossee: bacino, vertebre, coste •Viscerali 18

Diagnosi • Anamnesi • Esame obiettivo • Diagnostica strumentale (Ecografia/Color Doppler/Rx torace/TC/Scintigrafia ossea…) • Analisi cliniche (markers) • In casi dubbi e sempre dopo i seguenti accertamenti posso optare per :

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Segni e sintomi • Aumento volumetrico graduale ed indolore del didimo • Senso di peso scrotale • Dolore acuto 10% (per emorragia intratumorale o infarto testicolare) • Dolore in altra sede legato alle metastasi 10% (per es. in sede lombare per infiltrazione retroperitoneale delle radici spinali) • Incindentaloma 10% (trauma, controlli clinici per altre patologie) • Asintomatico

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Clinica • Infanzia, III-IV decade; VI decade • Massa intrascrotale

• Tumefazione intradidimaria dura, irregolare, non dolente, non transilluminabile

• Dolore scrotale: 20% • Burn out lesion • Ginecomastia: 7% • Dolore al fianco o alla colonna

• Talora dolore gravativo/trafittivo • Tosse, dispnea, adenopatie inguinali o sovraclaveari, dolore lombare o addominale

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Eco e Color-Flow • Seminomi: ipoecogeni ed omogenei • Teratocarcinoma: cisti + ev. calcificazioni • Ca. embrionale: aree diffusamente iperecogene senza “shadow” • Vascolarizzazione: + 1.5 cm 22

Markers 1 Neoplasie testicolari: insieme di vari istotipi

Obiettivi: •Porre diagnosi e una stadiazione esatta •Impostare una corretta terapia •Sciogliere la prognosi

DIFFICILE !

Mi posso avvalere ache dell’

IMMUNOISTOCHIMICA

Sfrutta la reazione esistente tra gli antigeni della cellula e gli anticorpi che noi presentiamo al tessuto, il tutto reso visibile grazie ad un colorante specifico adeso all’anticorpo (cromogeno) 23

Markers 2 Marcatori maggiormente usati AFP : alfafetoproteina (emivita 5-7gg) β-hCG : gonadotropina corionica (emivita 24h) LDH : latticodeidrogenasi

β -hCG

AFP

Seminoma

7%

0%

 CD117 : anticorpo della famiglia delle tirosino-chinasi, marca alcune cellule blastiche

Teratoma

25%

38 %

Teratocarcinoma

57%

64 %

 CD30 : anticorpo che marca alcune cellule blastiche

Carc.embrionale

60%

70 %

Coriocarcinoma

100%

0%

e in misura minore…  PLAP

 CK

: fosfatasi acida placentare

: citocheratine

 EMA : anticorpo epiteliale di membrana

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Staging 1 • TNM : stadiazione clinica, effettuta con anamnesi, E.O., tecniche d’immagine, biopsie ed esplorazioni chirurgiche • pTNM : stadiazione patologica, è basata sui dati raccolti prima del trattamento, integrati ed eventualmente modificati da quelli ottenuti dalla chirurgia e gli esami istologici e patologici 25

Staging 2 TNM • T1 neoplasia limitata la didimo • T2 infiltrazione dell’albuginea • T3 infiltrazione della rete testis/epididimo • T4a infiltrazione del funicolo • T4b infiltrazione dello scroto 26

Staging 3 TNM • • • •

N0 N1 N2 N3

: : : :

linfonodi locoregionali non coivolti linfonodo < 2 cm di diametro 2cm < linfonodo < 5cm linfonodo > 5 cm Stazioni linfonodali:

Testicolo dx : 2. Lnf. iliaci comuni 3. Lnf. paracavali 4. Lnf. Intercavoaortici 5. Lnf. sovradiaframmatici

Testicolo sn: Lnf. Iliaci esterni Lnf. iliaci comuni Lnf. preaortici Lnf. paraortici

M0: assenza metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza 27

Staging 3

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Diagnosi differenziale PATOLOGIA ACUTA SCROTALE  Torsione funicolo / idatide del Morgagni  Epididimite  Orchite  Ernia  Trauma TUMEFAZIONI idrocele, varicocele, cisti epididimo

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Terapia 1

Può essere: • Medica • Radioterapica • Chirurgica

In funzione di: • Tipo istologico • Stadio tumorale • Livello sierico dei markers 30

Terapia 2 Seminoma stadio I (non evidenza di metastasi)

Il seminoma è un tumore radiosensibile per cui la radioterapia, in questo stadio, rappresenta l’opzione terapeutica di prima scelta oppure Chemioterapia adiuvante 31

Terapia 3 Non Seminoma stadio I Questo tipo di tumori possono essere curati con la sola orchiectomia con un tasso di sopravvivenza estremamente elevato 32

Terapia 4 Seminoma stadio IIA e IIB (Metastasi linfonodali addominali < 5cm)

Può essere utilizzata ancora la radioterapia in quanto i tassi di recidiva sono ancora bassi

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Terapia 5 Seminoma stadio IIC (Metastasi linfonodali addominali > 5 cm)

In questo stadio, essendo i tassi di recidiva più elevati, è necessario ricorrere alla chemioterapia sistemica (Carboplatino) 34

Terapia 6 Seminoma metastatico (molto chemiosensibile)

Alte percentuali di sopravvivenza avvalendosi delle associazioni chemioterapiche utilizzate nei non seminomi testicolari in fase avanzata PEB (Cisplatino, Etoposide, Bleomicina)

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Terapia 7 Non seminomi stadio IIA e IIB L’opzione terapeutica di scelta è rappresentata dall’orchiectomia seguita dalla chemioterapia adiuvante ed eventuale linfadenectomia para-aortica 36

Terapia 8 Non seminomi stadio III e IV (Metastasi linfonodali sopradiaframmatiche ed extralinfatiche)

La chemioterapia sistemica con (PEB) è il trattamento preferenziale per i soggetti con malattia in fase avanzata 37

Effetti collaterali della terapia • Perdita dell’eiaculazione (recisione dei nervi simpatici per linfoadenectomia para aortica) • Infertilità

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Prognosi • La prognosi dei pazienti affetti da tale patologia è notevolmente cambiata negli ultimi 15aa • Nel 1976 la sopravvivenza dopo 5 anni era limitata al 50% dei casi. • I dati attuali qui riportati: Il perché di questi entusiasmanti risultati è da Stadio Sopravvivenza a 5 anni ricercarsi nei notevoli progressi della medicina 0; I ; II Circa 100% moderna sia in campo III Circa 80% clinico che diagnostico che chirurgico. IV Circa 60%

Fondamentale resta sempre formulare una DIAGNOSI PRECOCE perché ovviamente una malattia in fase iniziale da maggiori garanzie di sopravvivenza. 39

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