Izjava Obrazac 3 Srb.doc

Ми, доле потписани, под материјалном и кривичном одговорношћу, дајемо следећу

Образац бр.3

ИЗЈАВУ Домаћинство које се води на име________________________стално настањеног на подручју општине_________________, са местом боравка у_____________________ улица___________________________, број_______, чине следећи чланови: Редни број 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Презиме и име чланова домаћинства

Сродство

Занимање

ОВУ ИЗЈАВУ ДАЈЕМО__________________________ ученику___________разреда ________________________________у____________________, кога заступа (средња школа) _________________________________ ЛКброј________ издата у___________, ради (име и презиме родитеља/старатеља) учешћа на конкурсу за доделу ученичке стипендије Службе Координационог тела. На дан давања изјаве ученик не прима другу стипендију из буџета Републике Србије. ИЗЈАВУ ДАЛИ: 1.__________________________________из____________________адреса __________________________ЛК број______________издата у__________________ 2.__________________________________из____________________адреса __________________________ЛК број______________издата у__________________ Потврђује се, без упуштања у проверавање тачности изнетих навода, да су именовани грађани, горе наведену изјаву својеручно потписали, у свему је за своју признали и на потврду дали. Општина________________ Број___________________ Датум__________________

М.П. Службено лице ___________________

ПОДНОШЕЊЕ ДОКАЗА И ОВЕРА ПОДАТАКА О ПРИХОДУ ДОМАЋИНСТВА Наведене податке у ИЗЈАВИ о члановима домаћинства својеручним потписом потврђују два сведока, а оверава надлежни орган у општини. Уз оверену ИЗЈАВУ о броју, сродству и занимању чланова домаћинства, учесник конкурса је дужан да поднесе доказе о приходу домаћинства у периоду ЈАНУАРЈУН текуће године, прибављене од надлежног органа (или службе), и то: - о примањима из радног односа, односно о заради (плати) сваког члана домаћинства, као и о примањима по основу пензијског, социјалног и инвалидског осигурања чланова домаћинства у наведеном периоду ; - о приходима од пољопривреде, занатске или самосталне делатности која се у наведеном периоду опорезује ; - о приходу оствареном од имовине, капитала, ауторских права, права индистријске својине и сл. који се опорезује, у складу са законом ; - за незапосленог члана домаћинства доставља се извод из евиденције незапослених лица прибављен од надлежног органа за тржиште рада у општини његовог пребивалишта ; -за члана домаћинства на редовним студијама, служењу војног рока и сл. достављају се одговарајући докази надлежног органа.

На основу поднетих доказа о приходима чланова домаћинства, надлежни орган или овлашћена служба у општини пребивалишта родитеља или старатеља ученика, на Обрасцу бр.4, који је саставни део Конкурса, оверава податак о висини просечног месечног прихода по члану домаћинства у периоду ЈАНУАР-ЈУН текуће године.