REPUBLIČKI FOND ZA PENZIJSKO I INVALIDSKO OSIGURANJE ZAPOSLENIH Filijala Novi Sad
Obrazac br. UP-5
IZJAVA Izjavljujem DA SAM JA NIKOLA NIKOLIĆ PRIJAVLJEN KOD OVOG FONDA POČEV OD 16.01.2005. NA RADNO MESTO TRGOVINSKI MANIPULANT U MARKET MARI STR IZ NOVOG SADA A NAKON SPORAZUMNOG OTKAZA O RADU SA POSLODAVCEM ŽELIM DA BUDEM ODJAVLJEN SA DANOM GODINE SVI POREZI I DOPRINOSI PO TOM OSNOVU SU UPLAĆENI FONDA ZA PENZIJSKO I INVALISKO OSIGURANJE Ovu izjavu dajem po zahtevu u svrhu ODJAVE ODNOSNO PRESTANKA RADNOG ODNOSA. Potvrđuje se da je:
(ime i prezime)
(svojeručni potpis)
(prezime i ime)
(br.lične karte i mesto izdavanja)
(prebivalište i adresa) Svojeručno potpisao-a, stavio-a rukoznak, na ovu izjavu, priznavši za svoj potpis na ovoj izjavi. Istovetnost imenovanih utvrđena je na osnovu lične karte broj:
Naknada za rad i materijalne troškove po tarifnom broju ______ tačka ______ Odluke o naknadi za rad Gradske uprave, u iznosu od ______________ dinara je naplaćena.
i svedočenjem Taksa za overu od din. po tarifnom br.13 Zakona o administrativnim taksama “Službeni glasnik Republike Srbije br. 49/92, 70/92, 37/93, 44/93, 67/93) naplaćena je i poništena.
REPUBLIKA SRBIJA AUTONOMNA POKRAJNA VOJVODINA GRAD NOVI SAD GRADSKA UPRAVA SEKRETARIJAT ZA OPŠTU UPRAVU
REFERENT
M.P. BROJ: DANA: