Iu

EL PUNTO DE VISTA DEL GINECOLOGO IV CONGRESO PERUANO DE GERONTOLOGIA Y GERIATRIA SETIEMBRE 2004

INCONTINENCIA URINARIA ANATOMIA BASICA DEL TRACTO URINARIO BAJO EN LA MUJER

INCONTINENCIA URINARIA EPIDEMIOLOGIA

INCONTINENCIA URINARIA TIPOS SINTOMAS URODINAMIA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Queja de involuntaria Urodinamia de I.U.E es pérdida de orina al esfuerzo la pérdida de orina o ejercicio. involuntaria al subir la presión abdominal sin contracción del detrusor

INCONTINENCIA URINARIA CON URGENCIA

Queja de involuntaria pérdida de orina precedida por urgencia. Urgencia es la queja de un súbito deseo de orinar.

INCONTINENCIA Queja de involuntaria URINARIA MIXTA pérdida de orina asociada con urgencia y también

Urgencia súbito deseo de orinar durante el llenado en cistometría. Incontinencia por involuntaria contractura del detrusor durante el llenado en la cistometría. En test urodinámico presencia de incontinencia al esfuerzo e hiperactividad del detrusor.

INCONTINENCIA URINARIA EPIDEMIOLOGIA • La prevalencia de IU varia ampliamente en los diferentes estudios epidemiológicos. Esto es debido a diferencias en definiciones, poblaciones y métodos para coleccionar datos. • Aproximadamente una de cada cuatro mujeres tiene IU. • La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es el tipo mas común de IU en mujeres con alrededor de la mitad de los casos. Cerca de un tercio de los casos presenta incontinencia urinaria mixta. • La prevalencia de la IU se incrementa con la edad. La IUE es la mas prevalente en mujeres jóvenes y de mediana edad. Mientras que la IUM es la mas prevalente en mujeres de mayor edad. • La IU se presenta con mayor frecuencia en pacientes con raza blanca (caucásica).

PREVALENCIA DE IU EN MUJERES POR EDAD EPINCONT Estudio

PREVALENCIA DE IU POR TIPO EPINCONT Estudio

Hannestad. J Clin Epidemiol 2000

DIFERENCIAS ENTRE SINTOMAS DE TIPOS DE IU CON RESULTADOS DE ESTUDIOS URODINAMICOS

Weidner AC.Am J Obstet Gynecol 2001

PREVALENCIA DE TIPOS DE IU POR EDAD EPINCONT Estudio

Hannestad J Clin Epidemiol 2000

INCONTINENCIA URINARIA ETIOLOGIA

INCONTINENCIA URINARIA ETIOLOGIA

FACTORES PREDISPONENTES

•Predisposición familiar. •Género •Raza •Anormalidades anatómicas, neurológicas y musculares

FACTORES PROVOCADORES

•Embarazo, parto y paridad

FACTORES ESTIMULADORES

•Obesidad •Estreñimiento •Enfermedades respiratorias y fumadoras. Tos crónica. •Enfermedades neurológicas •Drogas y medicación

•Edad FACTORES DESCOMPENSANTES •Demencia y debilidad •Co-morbilidad (diabetes )

DROGAS Y SUSTANCIAS QUE AFECTAN EL TRACTO URINARIO BAJO (TUB) Medicamentos

Indicaciones

Alcohol

Efectos en TUB Sedación, diuresis

Alfa adrenoceptor antagonista

Hipertensión

IUE

Anticolinérgicos

Incontinencia con urgencia urinaria

Retención urinaria. Incontinencia por rebosamiento

Diuréticos

Hipertensión. Falla cardiaca.

Incremento del volumen urinario, frecuencia y urgencia

Inhibidores ACE

Hipertensión. Falla cardiaca.

Tos crónica que conduce IUE

AINES,antiacidos, calcio y hierro

Varios

Estreñimiento.

INCONTINENCIA URINARIA FACTORES PROVOCADORES EMBARAZO.PARTO Y PARIDAD • La IUE es frecuente en las mujeres embarazadas. La prevalencia en diferentes estudios varia del 8 al 85 %. Sin embargo una gran proporción de mujeres se recuperan después del parto, pero tardiamente una gran proporción desarrollará IUE. • El parto debilita o daña el piso pélvico y la inervación de los mecanismos del esfinter uretral. Varios estudios han demostrado la relación IUE con el parto.La IUE es reportada del 6 al 73% en el puerperio según los estudios. Episiotomía con parto instrumentado(vacum), incrementa el riesgo. • Cesarea es tema de controversia. Hay mayor IUE en cesareadas que en nulíparas. • Paridad es factor de riesgo para desarrollar IUE, pero el mayor impacto se produce en el primer parto.

PORCENTAJE DE MUJERES CON IUE CINCO AÑOS DESPUES DEL PARTO

Viktrup L Neuro Urol Urodyn 2002

INCONTINENCIA URINARIA ETIOLOGÍA ALGUNOS COMENTARIOS •

La relación histerectomía con IU es tema de controversia.

Otros tipos de cirugías pélvicas han sido implicadas como contributorias a disfunción del piso pélvico (utero –sacra transección por dismenorrea, histerectomía radical, cirugía rectal y cirugía vaginal con extensa disección pélvica. • Infección urinaria aguda es asociada con aguda IUE y IUU en 25% de infectadas. Sin embargo el impacto de la ITU en IUE tarde en la vida permanece controversial. • Después de la menopausia ocurren cambios atróficos que incrementan la posibilidad de ITU y dan síntomas de retención, disurea, sequedad vaginal y dispareunia. Sin embargo, no se conoce el rol exacto de los estrógenos en los mecanismos de continencia. No hay evidencias de que menopausia sea un factor independiente de riesgo para IU y además es muy dificil separar su efecto con el efecto de la edad. • El prolapso genital está fuertemente relacionado con IU.

INCONTINENCIA URINARIA IMPACTO DE LA IUE EN LA CALIDAD DE VIDA

IMPACTO DE IUE EN LA CALIDAD DE VIDA • La mitad de pacientes con IUE presentan molestias leves y un tercio molestias severas. • IUE interfiere con la vida cotidiana, impacta en la confianza personal e interfiere en las relaciones personales. Por tanto interfiere en la calidad de vida. • Muchas mujeres sufren en silencio y solamente 25 a 33% acuden a consulta médica. • Hay limitada expectativas para el tratamiento y miedo a la cirugía. • Pacientes con IUE deberían ser educados e informados sobre estos aspectos

FISIOPATOLOGIA DE LA IUE

• CONTINENCIA VERSUS INCONTINENCIA AL ESFUERZO • HIPERMOTILIDAD URETRAL • DEFICIENCIA INTRINSECA DEL ESFINTER

INCONTINENCIA URINARIA DIAGNOSTICO DE IUE

EVALUACION INICIAL DE LA IUE

• HISTORIA Y VALORACIÓN GENERAL • SINTOMAS • EXAMEN FÍSICO • PRUEBAS DE FUNCION URINARIA

HISTORIA Y VALORACIÓN GENERAL • • • • • • • • •

CARACTERÍSTICAS Y DURACIÓN DE SÍNTOMAS CIRUGIAS PREVIAS ESTADO MENTAL COMPROMISO DE LA MOVILIDAD ENFERMEDADES CO-EXISTENTES MEDICACIÓN FUNCIÓN SEXUAL ESTREÑIMIENTO HISTORIA OBSTETRICA

EXAMEN FÍSICO • EXAMEN DEL ABDOMEN • EXAMEN DEL RECTO • EXAMEN GINECOLÓGICO COMPLETO CON ESPECIAL VALORACIÓN DEL ESTADO DEL RELAJAMIENTO DE LOS ÓRGANOS DEL PISO PÉLVICO • EXAMEN NEUROLÓGICO

EXÁMENES Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • EXAMEN DE ORINA COMPLETO Y UROCULTIVO • PRUEBAS PARA EVALUACIÓN DE FUNCIÓN RENAL • PRUEBAS DE ESFUERZO: TEST DE LA TOS • TEST DEL MOJADO DE TOALLAS HIGIÉNICAS • Q-TIP TEST • MEDIDA DEL RESIDUO VESICAL • ESTUDIOS URODINÁMICOS.

PRUEBAS QUE SUGIEREN INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO • EVIDENCIA DE PÉRDIDA DE ORINA AL ESFUERZO. • TEST DE TOS Y MOJADO DE TOALLAS POSITIVO. • UROANALISIS NEGATIVO • RESIDUO VESICAL POST MICCIONAL MENOR DE 100 ML . • EN TEST URODINÁMICO SE OBSERVA PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA AL INCREMENTAR LA PRESIÓN ABDOMINAL Y AUSENCIA DE INVOLUNTARIA CONTRACCIÓN DEL DETRUSOR.

TRATAMIENTO INCONTINENCIA URINARIA

• CONSERVADOR • FARMACOLÓGICO • QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO CONSERVADOR IU • CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: Baja de peso, dejar de fumar y buen manejo de fluidos. • ENTRENAMIENTO DE LOS MÚSCULOS DEL PISO DE LA PELVIS: Se pierde persistencia hacia el futuro. • TERAPIA COMBINADA: Incluye uso de pesarios, estimulación electromagnética y entrenamiento de los músculos del piso de la pelvis

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IU MEDICAMENTOS

EFECTOS COLATERALES

ESTRÓGENOS

Incrementa riesgo de enfermedad cardiovascular, y cancer de mamas y endometrio

I TRICÍCLICOS ANTIDEPRESIVOS (Imipramina)

Sequedad de boca,estreñimiento,retención urinaria, hipotensión ortostática, caidas.

BETA 2 ADRENOCEPTOR AGONISTA (Clenbuterol)

Tremor, taquicardia,cefalea

ALFA 1 ADRENOCEPTOR AGONISTA (Fenilpropanolamina*)

Presión arterial elevada, palpitaciones, ritmo cardiaco anormal. *Removido del mercado USA debido a riesgo de hemorragia cerebral.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO IUE • COLOCACIÓN DE AGENTES QUE ABULTAN LA URETRA: grasa autóloga, colágeno, silicona. • PROCEDIMIENTOS DE CABESTRILLO SUBURETRAL: clásico procedimiento del cabestrillo y procedimientos de cintas de tensión baja. • COLPOSUSPENSIONES: retropúbicas y laparoscópicas • ESFINTER ARTIFICIAL

REPARACIÓN ANTERIOR

PLICATURA DE KELLY

SUSPENSIONES ABDOMINALES

MMK

PLICATURA DE KELLY

Burch

SUSPENSIONES TRANSVAGINALES

Raz

Gittes

Stamey

RESULTADOS DE TIPOS DE CIRUGÍA RESULTADO

INYECTABLES

CINTAS DE TENSIÓN BAJA

CLÁSICO CABESTRILLO

COLPOSUS PENSIÓN (Burch)

CURADA

30-78 %

66-91%

73-95%

73-92 %

MEJORADA

40-86 %

94 %

64-100 %

81-96 %

COMPLICACIO NES P.O. disfunción para micción

3-5 %

1-4 %

2-27 %

RECIDIVA

3-9 %

6-14 %

8-27 %

Understanding SUI Paul Abrams and Artibani