Isi.docx

BAB I PENDAHULUAN Spina bifida merupakan suatu kelainan kongenital berupa defek pada arkus posterior tulang belakang akibat kegagalan penutupan elemen saraf dari kanalis spinalis pada perkembangan awal dari embrio.1,2 Defek tuba neuralis menyebabkan kebanyakan kongenital anomali sistem saraf neural (SSS) akibat dari kegagalan tuba neuralis menutup secara spontan antara minggu ke-3 dan ke-4 dalam perkembangan di uterus. Meskipun penyebab yang tepat masih belum diketahui, ada beberapa bukti yang menyatakan bahwa penyebab defek pada tuba neuralis ini antara lain : radiasi, obat-batan, malnutrisi, bahan kima, dan ada kelainan genetik yang dapat mempengaruhi perkembangan normal SSS . Defek tuba neuralis meliputi : spina bifida okulata, meningokel, mielomeningokel, ensefalokel, ansefali, sinus dermal, medulla terlambat siringomielia, diastematomicla, dan lipoma yang melibatkan konus medullaris.1 Pada stadium dini pembentukan lempeng neural terbentuk celah neural yang kemudian membentuk pipa neural. Pipa neural inilah yang kemidian menjadi jaringan otak dan medula spinalis. Ketika dalam kandungan, jaringan yang membentuk pipa neural tidak menutup atau tidak tertutup secara sempurna. Ini menyebabkan adanya bagian yang terbuka pada vertebra, yang mengelilingi dan melindungi korda spinalis . Proses penutupan pipa neural ini berlangsung selama minggu keempat kehidupan embrio dan biasanya sebeluum wanita mengetahui kehamilanya dan berakhir. Proses neuralisasi mulai pada garis tengah dorsal dan kehamilannya dan berakhir. Proses neuralisasi mulai pada garis tengah dorsal dan berlanjut ke arah sefal dan kaudal. Penutupan yang paling akhir terjadi pada ujung posterior yaitu pada hari ke-28.1,3 Kadang-kadang alur saraf tersebut tidak menutup, ini oleh karena kesalahan induksi oleh chorda spinalis yang terletak dibawahnya atau karena pengaruh faktor-faktor teratogenik lingkungan sel-sel neuroepitel. Jaringansaraf dalam hal ini tetap terbuka ke dunia luar. Gangguan proses ini menyebabkan

1

defek pupa neural yang kemidian sebagai disrafisme. Disrafisme tergai menjadi dua yaitu kranial dan spinal.1,3 Disrafisme spinal / mielodisplasia adalah anomali kongenital dari spinal yang diakibatkan oleh kegagalan fusi dari struktur-struktur pada garis tengah. Bila lesinya hanya terbatas pada tulang (arkus) posterior baik satu atau beberapa level, kelainan ini disebut sebagai spina bifida.4 Jika elemen saraf ikut terlibat maka akan menimbulkan para;isis dan hilangnya sensasi dan gangguan pada sfingter. Derajat dan lokalisasi defek yang terjadi bervariasi. Pada keadaan yang ringan mungkin hanya ditemukan kegagalan fusi satau atau lebih dari satu arkus posterior vertebra pada daerah lumbosakral. Terkadang kelainan ini tidak menimbulkan gejala klinis yang signifikan.4,5 Seringkali apabila terjadi defek pada arkus posterior makan akan timbul gangguan pada permukaan kulit yang menutupinya, yang tampak seperti lesung, seikat rambut, massa lemak atau sinus kulit. Spina bifida dapat digolongkan menjadi dua tipe yakni, spina bifida aperta (cystica).5 Pemelihan modalitas pencitraan yang paling tepat untuk kelainan kongenital tulang belakang dipengaruhi banyak faktor. Metode pencitraan tulang belakang berbeda dari yang digunakan untuk gambar kanal tulang belakang dan isisnya. Cara terbaik untuk gambar anomali rangka adalah dengan cara radiografi biasa, mungkin dikombinasikan dengan tomografi konvensional, meskipun modalitas ini sekarang telah diganti oleh penggunaan CT-Scan. Foto polos mungkin cukup dari sudut pandang otopedi, tetapi memberikan infoemasi yyang kurang tentang defek pipa neural.1,5,6 Penanganan pasien dengan spina bifida dengan oprasi penutupan pada defek yeng terbentuk, saat ini masih kontroversial. Penangana pasien memerlukan kerjasama semua bidang, kombinasi dari neurosurgery, ortopedi, urologi, pediatrik,radiologi dan fisioterapi.5

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi vertebra

Gambar 1. Anatomi vertebra Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan posterior.7 a. Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yeng diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior di bagian depan dan ligamentum longitudinale posterior dibagian belakang. Sejak dari oksiput, ligamentum ini menutup seluruh bagian

3

belakang diskus. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya.7 b. Segmen posterior, dibentuk oleh arcus, prosecus tranverse dan prosesus spinosus. Satu dengan lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligament serta otot.7 Setiap ruas tulang belakang terdiri atas korpus di depan dan arkus neuralis di belakang yang di situ terdapat sepadang pedikel kanan dan kiri, sepasang lamina, dua pedikel , satu prosesus spinosus, serat dua prosesus tranversus. Beberapa ruas tulang belakang mempunyai bentuk khusus, misalnya tulang servical pertama yang disebut atlas dan ruas servikal kedua yang disebut odontoid. Kanalis spinalis terbentuk antara korpus di bagian depan dan arkus neuralis di bagian belakang.8 Kanalis spinalis ini didaerah servikal berbentuk segitiga dan lebar, sedangkan di daerah tirakal berbentuk bulat dan kecil. Bagian lain yang meyokonh kekompakan ruas tulang belakang adalah komponen jaringan lunak yaitu ligamentum lungitudinal anterior, ligamentum interspinosus dan ligamentum supraspinosus.9 Pada tahap ke 11 korda spinalis manusia memanjang dari foramen magnum hingga setinggi vertebra lumbar pertama atau lumbar kedua. Rata -rata panjangnya 45cm pada pria dan 42 cm pada wanita, memiliki bentuk seperti silinder pada segmen servikal atas dan segmen thorakal, dan bentuk oval di segmen servikal bawah dan segmen lumbar,yang merupakan tempat pleksus nervus brachial dan nervus lumbosakral.7

Pada tahap awal pertumbuhan fetal, korda spinalis ini mengisi sepanjang kanalis vertebra. saat bayi lahir, korda sponalis ini memanjang ke bawah sampai batas bawah dari vertebra lumbar III. Pada akhir dewasa muda, korda spinalis mencapai posisi seperti orang dewasa, dimana ia berhenti setinggi discus intervertebra lumbar I dan lumbar II. Tempat dimana korda spinalis berakhir berubah seiring pertumbuhan karena kolumna vertebralis bertumbuh lebih cepat

4

dari pada korda spinalis. Panjang dari korda spinalis secara keseluruhan adalah 70cm. Korda spinalis mengalami pembesaran di dua tempat, yaitu servikal (segmen CIII-Th Ii) dan lumbar (segmen LI-SIII). Ini merupakan tempat saraf yang menginervasi ekstermitas atas dan bawah. Ujung dibawah korda spinalis meruncing membentuk konus medullaris.7,8 Koeda spinalis menusia terbagi atas 3 segmen (8 segmen servikal,12 segmen thorakal, 5segmen lumbal, 5 segmen sacral, dan 1 coccygeal) dimana dari masing-masing segmen, kecuali segmen servikal yang pertama, .e.iliki sepasang root dorsal dan root ventral dan sepasang nervus spinalis. Segmen servikal pertama hanya memiliki root ventral. Root ventral dan dorsal bergabung di foramen intervertebralis untuk membentuk nervus spinalis. Nervus spinalis meninggalkan kanalis vertebralis melalui foramen intervertebralis : Servikal 1 muncul diatas atlas, servikal VIII muncul antara srvikal VII dan thorakal I. Nervus spinal lain keluar di bawah vertebra yang berkesesuaian.7,8,9 Karena perbedaan tingkat pertumbuhan dari korda spinalis dan kolumna vertebralis, segemen korda spinalis tidak sesuai dengan kolumna vertebranya. Ditingkat servikal, ujung spina vertebra sesuai dengan tingkat kordanya, tapi tulang servikal VI sesuai dengan tingkat korda spinalis VII. Pada regio thorakal atas, ujung spinal berada dua segmen di atas korda spinalis yang berkesesuaian, jadi thorakal bawah dan lumbal atas, beda antara tingkat vertebra dan korda adalah tiga segmen, jadi spinal thorakal X sesuai dengan lumbar I. Kumpulan akar saraf lumbosakral di filum terminale disebut cauda equina.7

5

Gambar 2. Perbandingan proses embriologi spinal cord normal dan spinal cord pada spina bifida Proses pembentukan embrio pada manusia melalui 23 tahap perkembangan setelah pembuahan setiap tahap rata-rata memakan waktu selama 2-3 hari. Ada dua proses pembentukan sistem saraf pusat. Pertama, neuralisasi primer, yakni pembentukan struktur saraf menjadi pipa, hal yang serupa juga terjadi pada otak dan korda spinalis. Kedua, neuralisasi sekunder, yakni pembentukan lower dari korda spinalis. Kedua, neuralisasi sekunder, yakni pembentukan lower dari korda spinalis, yang membentuk bagian lumbal dan sakral. Neural plate dibentuk pada tahap ke 8 (hari ke 17-19), neural fold terbentuk pada tahap ke 9 (hari ke 19-21) dan fusi dari neural fold terbentuk pada tahap ke 9 (hari ke 19-21)dan fusi dari neural fold terbentuk pada tahap ke 10 (hari ke 22 23). Beberapa tahap yang sering mengalami gangguan yakni selama tahap 8-10 (yakni, ketika neural plate membentuk fold pertamanya dan berfungsi untuk membentuk neural tube) hal ini dapat menyebabkan terjadinya cariorachischisis, yang merupakan salah satu bentuk yang jarang dari neural tube defeet (NTD). 6

6

Pada tahap ke 11 (hari ke 23-26), saat ini terjadi penutupan dari bagian rostal

neuropore.

Kegagalan

pada

tahap

ini

mengakibatkan

terjadinya

aneneephaly. Mielomeningocele terjadi akibat gangguan pada tahap 12 (hari ke 26-30), saat ini terjadi penutupan bagian caudal dari neuropore.6 Penelitian pada embrio tikus telah memperoleh beberapa teori unifying yang dapat menjelaskan anomali yang terjadi pada NTD. Defek yang terjadi bersamaan seperti hidrosefalus dan malformasi otak baguan belakang seperti malformasi chiariII adalah salah satu contohnya. Mclone dan naidich, pada tahun 1992, mengajukan proposal tentang teori unifying dari defek pada neural tube yang menjelaskan anomali pada otak bagian belakang dan anomali pada korda spinalis. Berdasarkan penyelidikan tersebut, diketahui bahwa kegagalan lipatan neural untuk menutup sempurna, menyebabkan defek pada bagian dorsal atau myeloschisis. Hal ini menyebabkan CSF bocor mulai dari ventrikel sampai ke kanalis sentralis dan bahkan mencapai cairan amnion dan mengakibatkan kolaps dari sistem ventrikel.6 Kegagalan dari sistem ventrikel untuk meningkatkan ukuran dan volumenya menyebabkan herniasi ke bawah dan ke atas dari otak kecil. Sebagai tambahan, fossa posterior tidak berkembang sesuai dengan ukuran yang sebenarnya, dan neuroblas tidak bermigrasi keluar sesuai dengan normal dari ventrikel ke korteks.6 Adapun teori yang lain yang menjelaskan terjadinya spina bifida yakni teori difisiensi asam folat.11 Resiko melahirkan anak dengan spina bifida berhubungan erat dengan kekurangan asam folat, terutama yang terjadi pada awal kehamilan. Hingga kini tidak diketahui mengapa asam folat dapat menyebabkan spina bifida.5,6

7

Malformasi sistem saraf Kehamilan hari ke0-18

Kejadian

Anomali

Pembentukan ektoderm

Kematian atau efek yang

mesoderm dan endoderem,

tidak jelas

dan lempeng saraf 18

Pembentukan lempeng saraf

Defek midline anterior

22-23

Penampakan optik vessel

Hidrosefalus

24-26

Penutupan neuropore anterior

Anencephaly

26-28

Penutupan neuropore posterior

Spina bifida dan spina bifida okulata

32 33-35

Sirkulasi vaskular Spliting

dari

Mikrosefali proensefalon Holoproensefalon

untuk membentuk telensefalon 70-100

Pembentukan korpus kolosum

Agnesis korpus kalosum

2.2 Definisi Spina bifida adalah kelainan neural tube yang terjadi akibat kegagalan neural tube untuk menutup dengan sempurna. Spina bifida berarti terbelahnya arcus vertebra dan bisa melibatkan jaringan saraf dibawahnya atau tidak. Spina bifida disebut juga myelodysplasia,

yaitu suatu keadaan dimana ada

perkembangan abnormal pada tulang belakang, spinal cord, saraf-saraf sekitar dan kantun yang berisi cairan yang mengitari spinal cord. Kelainan ini menyebabkan pembentukan struktur yang berkembang diluar tubuh. 2.3 Epidemiologi Spina bifida kira-kira muncul pada 2-3 dari 1000 kelahiran, tetapi bila satu anak telah terkena maka resiko untuk anak yang lain menderita spina bifida sepuluh kali lebih besar.2 Spina bifida tipe okulata terjadi pada 25% dari populasi. Sedangkan spina bifida dengan myelomeningoccles terjadi pada 1:1500 kehamilan. Terjadi lebih banyak pada wanita 55-70% dan insidenya meningkat pada orang china. Di dunia,

8

kasus penyakit defek ppa neural menurun, sebagai contoh insiden di new england, Amerika serikat kejadian spina bifida dari 2,31 per 1000 kelahiran pada tahun 1930 menjadi 0,77 per 1000 pada tahun 1960 yang disebabkan pemberian asam folat.6 kelainan ini sering kali muncul pada daerah lumbal atau lumbo-sacral junction.1 2.4 Etiologi Bahan –bahan teratogen yang dapat menyebabkan terjadinya defek neural tube adalah :6 -

Carbamazepine

-

Valproic acid

-

Defisiensi folid acid

-

Sulfonamide

Spina bifida merupakan kelainan kongenital yang berdiri sendiri tanpa disertai kelainan lain. Meskipun penelitian percaya bahwa faktor genetik dan lingkungan mungkin terlibat dalam penyakit ini begitu juga pada penyakit defek pipa neural lain, 95% bayi dengan spina bifida dan penyakit defek neural lain lahir dari orang tua yang tidak memiliki riwayat keluarga spina bifida. Sementara spina bifida muncul di keluarga-keluarga tertentu tanpa mengikuti suatu pola tertentu. Jika dari kehamilan berikutnya meningkat lebih besar. Spina bifida bisa juga terjadi sebagian dari sindrom dengan kelainan konginetal lain. Disini pola yang terjadi mungkin berbeda dengan spina bifida yang berdiri sendiri.7 Seorang wanita yang mengkonsumsi valproic acid selama kehamilan mempunyai resiko kemungkinan melahirkan bayi dengan defek neural tube sebesar 1-2%, maka dari itu seorang wanita hamil yang mengkonsumsi obat-obat anti epilepsi selama kehamilanya disarankan untuk melakukan pemeriksaan AFP prenatal rutin. Faktor maternal lain yang dapat menyebabkan defek neural tube meliputi : -

Penggunaan obat-obat anti kejang

-

Overwight berat

-

Demam tinggi pada awal kehamilan

-

Diabetes melitus.1,6

9

2.5 Patofisiologi Defek neural tube disini yang dimaksud adalah karena kegagalan pembentukan mesoderm dan neuroectoderm. Defek embriologi primer pada semua defek neural tube adalah kegagalan penutupan neural tube, mempengaruhi neural dan struktur kutaneus ectodermal. Hal ini terjadi pada hari ke 17-30 kehamilan.10 Selama kehamilan, otak, tulang belakang manusia bermula dari sel yang datar, yang kemudian membentuk silinder yang disebut neural tube. Jika bagian tersebut gagal menutup atau terdapat daerah yang terbuka yang disebut cacat neural tube terbuka. Daerah yang terbuka itu kemungkinan 80% terpapar atau 20% tertutup tulang atau kulit. 90% dari kasus yang terjadi bukanlah faktor genetik/ keturunan tetapi sebagian besar terjadi dari kombinasi faktor lingkungan dan gen dari kedua orang tuanya.10

10

Gambar 3. Patofisiologi Spina bifida

11

2.6 Klasifikasi

Gambar 4. Klasifikasi spina bifida Spina bifida dapat digolongkan sebagai berikut : 10,11  Spina bifida okulta Bentuk ini merupakan spina bifida yang paling ringan. Kelainan seperti ini biasanya terdapat didaerah sacrolumbal, sebagai besar ditutupi oleh kulit dan tidak tampak dari luar kecuali adanya segumpal kecil rambut diatas daerah yang dihinggapi. Pada keadaan seperti ini medula spinalis dan saraf-saraf biasanya normal dan gejala-gejala neurologik tidak ditemukan. Spina bifida okulta sering didiangnosis secara tidak sengaja saat seseorang mengalami pemeriksaan X-ray atau MRI untuk alasan yang lain. Pada neural tube defek (NTD) jenis ini, tidak terjadi herniasi dari meningis melalui defek pada vertebra. Lesi yang terbentuk terselubung atau tersembunyi di bawah kulit. Kecacatan ini disebabkan karena tidak menyatukan lengkungan-lengkung vertebra (defek terjadi hanya pada kolumna vertebralis) dan terjadi pada sekitar 10% kelahiran. Pada tipe ini juga tidak disertai dengan hidrosefalus dan malformasi chiari II.11 Seringkali

lesi

pada

kulit

berupa

hairy

patch,

sinus

dermal,dimple,hemangioma atau lipoma dan kadang-kadang timbul gangguan neurologik pada regio torakal,lumbal dan sakral. Pada masa pertumbuhan anakanak pula ditemukan paralisis spastik yang ringan.6 Deteksi dini pada spina bifida okulta sangatlah penting mengingat bahwa fungsi neurologis hanya dapat dipertahankan denan tindakan intervensi bedah secara dini dan tepat.

12

Kelompok ini mencakup kalinan-kelainan : lipoma spinal, sinus dermal, lipomielomeningokel,

diastematomielia,

hipertrofi

filum

terminale

dan

meningokel sakral anterior.3 a. Lipoma spinal Perkembangan embriologis lipoma spinal tidak diketahui secara terperinci. Pada kasus-kasus ini elemen spinal normal tetap ada namun lokasinya abnormal. Lipoma spinal adalah keadaan di mana terdapat jaringan lemak yang masuk di dalam jaringan saraf, sehingga terjadi kerusakan dan mengakibatkan disfungsi neuroogis.3 Pada umumnya tidak ada kelainan neurologis, tetapi kadang terjadi karena dengan bertambahnya usia, lipoma akan membesar dan menekan sistem saraf. Lipoma seperti ini dapat berupa lipomeningomiclokel atay melekat pada meningomielokel. Pada rediologin dilakukan seperti meningokel.3 b. Sinus dermal Sinus dermal merupakan lubang terowongan (traktus) dibawah kulit mulai dari epidermis menuju lapisan dalam, menembus durameter dan sampai ke rongga subarakhnoid. Tampilan luarnya berupa lesung atau dimpel kulit yang kadang mengandung sejumput rambut di permukaanya dan kebanyakan di daerah lumbal. Biasanya kelainan ini asimtomatik namun bila menembus durameter sering menimbulkan meningitis rekuren.3 c. Lipomielomeningokel Lipomielomeningokel sering kali terdeteksi sebagai suatu gumpalan lemak pada bagian belakang tubuh terutama di daerah lumbosakral.Kelainan i n i

kerap

dikaitkan

sebagai

deformitas

k o s m e t i k , n a m u n s e b e n a r n ya merupakan suatu kompleks anomali kongenital yang bukan hanya terdiri dari infiltrasi perlemakan jaringan saraf saja, tetapi juga mengandung meningokel atau meningomielokel yang besar.3

13

d. Diastematomielia Diastematomielia merupakan salah satu menifestasi disrafisme spinal yang jarang terjadi dan terdiri atas komponen-komponen. -

Terbelahnya medula spinalsi menjadi dua hemikord. Duramater dapat tetap satu atau membentuk septa.

-

Adanya tulang rawan yang menonjol dari korpus vertebra dan membelah kedua hemikord diatas.

-

Lokasinya diasrematomielia biasanya di daerah toraks atau torakolumbar, dan juga biasanya ada abnormalitas vertebra (hemivertebra). Ciri khas dari kelainan ini adalah adanya sejumput rambut dari daerah yang ada diastematomica.

 Spina bifida aperta (cystica) Adalah

suatu

defek

neural

tube

berat

dimana

j a r i n g a n s a r a f d a n a t a u meningens menonjol melewati sebuah cacat lengkung vertebra dan kulit sehinga membentuk sebuat kantong mirip kista. Tipe ini merupakan salah satu bentuk dari s p i n a b i f i d a ya n g k e h i l a n g a n lamina verteb ranya dan seluruh isi dari kanalis vertebralis mengalami prolaps membentuk sebuah defek dan defek tersebut membentuk kantung pada menings yang berisi CSF, defek yang terbentuk inilah yang disebut dengan meningocele. Sedangkan bila berisi korda spinalis dan akar saraf disebut mielomeningocele. Korda spinalis tersebut biasanya berasal dari bentuk primitif, yakni lempeng neural yang belum mangalami lipatan, hal ini disebut open myelomeningocele atau rachischisis. Dan pada closed myelomeningocele, yakni apabila lempeng neural telah terbentuk sempurna dan tertutup oleh membarn dan kulit, meskipun tetap terlihat arkus posterior dari vertebra.2 a. Meningokel Spina bifida jenis ini mengalami simpel herniasi dari menings melalui defek pada vertebra. Korda spinalis dan akar saraf tid ak ikut mengalami h e r n i a s i m e l a l u i b a g i a n d o r s a l d a r i d u r a l s a c . L e s i y a n g t i m b u l p a d a meningokel sangat penting untuk dibedakan dengan mielomeningokel karena penanganan dan

14

prognosisnya sangat berbeda. Bayi yang lahir dengan meningokel biasanya pada pemeriksaan fisis memberikan gambaran yang normal. Bayi yang lahir dengan meningokel tidak memiliki malformasi neurologik seperti hidrosefalus dan chiari II. Jenis ini merupakan bentuk yang jarang terjadi. 5,6 b. Mielomeningokel Mielomeningokel

adalah

keadaan

di

mana

terjadi

herniasi kordaspinalis dan akar saraf membentuk kantung y a n g j u g a b e r i s i m e n i n g s . Kantung ini berprotrusi melalui vertebra

dan

defek

muskulokutaneus.

Kordaspinalis

sering

berakhir pada kantung ini dan terbuka keluar disert ai ekspose dari kanalis sentralis. Pembukaan dari struktur saraf tersebut disebut neural placode. NTD tipe ini adalah bentuk yang paling sering terjadi. Gangguan neurologis seperti hidrosefalus dan malformasi Chiari II seringkali

menyertai

mielomeningokel.

Sebagai

tambahan,

mielomeningokel memiliki insidens yang tinggi sehubungan dengan malformasi intestinal, jantung dan esofagus dan j u g a ginjal

dan

urogenital.bayi

d e n g a n mielomeningokel

memiliki

orthopedic

anomali

yang

lahir

anomalies

pada

ektremitas bawah dana nomali pada urogenital melalui keterlibatan akar saraf pada regio sakral.6 Tampak benjolan digaris tengah sepanjang tulang belakang. Kebanyakan mielomeningokel berbentuk oval dengan sumbu panjangnya berorientasi vertikal. Lokasi terbanyak adalah di daerah torakolumbal dan frekuensi makin berkurang kearah

distal. Kadang miclomeningokel

disertai defek kulit atau permukaan yang hanya dilapisi oleh selaput tipis. Kelainan neurologik bergantung pada tingkat, letak, luas dan isi kelainan tersebut, karena itu dapat berupa paraplegia, parapaesis, monoparesis, inkotinensia urin dan alvi, gangguan sensorik serat gangguan reflek.3

15

2.7 Diangnosis  Anamnesis Diangnosis spina bifida dapat diketahui melalui analisa riwayat kesehatan dari individu tersebut (jika bukan bayi), riwayat kesehatan keluarga dan penjelasan yang detail tentang kehamilan dan kelahiran.11 Gejalanya bervariasi, tergantung kepada beratnya kerusakan pada korda spinalis dan akar saraf yang terkena. Beberapa anak memiliki gejala ringan atau tanpa gejala, sedangkan yang lain mengalami kelumpuhan pada daerah yang dipersarafi oleh korda spinalis.11 a. Spina bifida okulta Bila kelainan hanya sedikit,hanya ditandai oleh bintik, tanda lahir merah anggur atau ditumbuhi rambut, medula spinalis dan meningens normal.12 -

Seringkali asimtomatik

-

Tidak ada gangguan pada neural tissue

-

Regio lumbal dan sakral

-

Defek berbentuk dimpel, seberkas rambut, nevus

-

Gangguan traktus urinarius (mild)

b. Spina bifida aperta -

Meningokel Bila

kelainan

tersebut

besar,

meningen

mungkin

keluar melalui medula spinalis, membentuk kantung yang dipenuhi dengan CSF dan tertutupi oleh kulit. Anak

tidak

mengalami

paralise

dan

mampu

u n t u k mengembangkan kontrol kandung kemih dan usus. Terdapat kemungkinan terjadinya i n f e k s i b i l a k a n t u n g t e r s e b u t r o b e k d a n k e l a i n a n i n i a d a l a h masalah kosmetik sehingga harus dioperasi.12 -

Mielomeningokel Penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir. Tidak tertutup oleh kulit, tetapi mungkin ditutupi oleh membran yang transparan. Jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahaya. Kelumpuhan /kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki.

16

Penurunan sensasi. Inkontinensia urin mauoun inkontinensia tinja. Korda spinalis yang rentan terhadap infeksi ( meningitis).12 

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan neurologis pada bayi cukup sulit terutama untuk membedakan gerakan volunter tungkai terhadap gerakan reflektoris. Diamsusikan bahwa semua respons gerakan tungkai terhadap rangsangan nyeri adalah refleksif, sedangkan adanya kontraktur dan deformitas kaki merupakan ciri paralisis segmental level tersebut.12 Cara pemeriksaanya : bayi ditelungkupkan di lengan pemeriksa, anggota gerak bawah bayi disisi lengan bawah pemeriksa. Yang dinilai adalah letak scapula, ukuran leher, bentuk tulang belakang dan gerakan.12

 Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ditegakkan ber dasarkan gejala dan has il p e m e r i k s a a n f i s i k . Diagnosa dini spina bifida bisa dilakukan dengan melakukan pemeriksaan prenatal. Pada trimester pertama, wanita hamil menjalani pemeriksaan darah yang disebut triple screen. Tes ini merupakan tes penyaringan untuk spina bifida, sindrom dan kelainan bawaan lainnya. Triple screen merupakan tes yang terdiri atas pemeriksaan alfa fetoprotein (AFP), USG tulang belakang janin, dan amniosentesis.1,13 Defek neural tube dapat dideteksi dengan pemeriksaan AFP ( alfa feto protein) pada cairan amnion atau AFP yang diperiksa dari darah ibu hamil. AFP adalah protein serum utama yang terda pat pada awal kehidupan embrio dan 90% dari total globulin serum dari fetus. AFP dapat mencegah rejeksi dari fetal imun dan pertama kali dibuat di yolk sac dan kemudian di sistem gastrointestinal dan hepar fetus. Dimulai dari sirkulasi darah fetus menuju traktus urinarius kemudian diekskresi ke dalam cairan amnion. AFP juga dapat bocor ke dalam cairan amnion melalui defek neural tube yang terbuka seperti pada a n e n c e p h a l y dimana

sirkulasi

dan

darah

myelomeningocele,

f e t u s berhubungan langsung

dengan cairan amnion. Langkah pertama dari prenatal skrining adalah

17

pemeriksaan serum AFP pada ibu hamil antara minggu ke 15 dan 18 kehamilan.

Seseorang

dikatakan

beresiko

secara

spesifik

berdasarkan perbandingan usia kehamilan dan level AFP. Misalnya, pada usia kehamilan 2 0 m i n g g u k o n s e n t r a s i A F P s e r u m p a d a i b u hamil

lebih

tinggi

dari

1000

ng/ml

mempunyai indikasi

terjadinya defek neural tube terbuka. Kadar AFP s e r u m n o r m a l pada

ibu

hamil

500ng/ml. sangatlah

biasanya

P enentuan penting

lebih

ketepatan

karena

level

rendah usia

AFP

dari

kehamilan mempunyai

hubungan yang spesifik dengan usia kehamilan dan dapat

meningkat

normal

pada

mencapai

kehamilan

12-15

puncak

pada

fetus

m i n g g u . Pemeriksaan

AFP melalui cairan amnion merupakan pemeriksaan y a n g akurat,

terutama

minggu

dan

pada

usia

kehamilan

15-20

d a p a t mendeteksi kurang lebih 98% pada semua

defek neural tube yang terbuka.13 Sekitar 85% wanita yang mengandung bayi dengan spina bifida, akan memiliki kadar serum alfa fetoprotein yang tinggi. Tes ini memiliki angka positif palsu yang karena itu jika hasilnya positif, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan utuk memperkuat diangnosis. Defek neural tube juga dapat dideteksi dengan USG. Dilakukan USG yang biasanya dapat menentukan bayi dengan spina bifida. Kadang dilakukan amniosentesis (analisa cairan ketuban).13 a. Pemeriksaan Radiologi - X- Ray tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan. - Usg tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelaina pada korda spinalis meupun vertebra. - CT scan atau MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk menentukan lokasi dan luasnya kelainan. CT scan memungkinkan untuk melihat secara langsung defek pada anatomi dan tulang. Pemeriksaan ini juga digunakan untuk menentukan ada atau

18

tidaknya hidrosefalus atau kelainan intracranial lainya. MRI merupakan pemeriksaan pilihan untuk jaringan saraf dan untuk mengidentifikasi kelainan pada bayi baru lahir. Pemeriksaan ini memungkingan untuk melihat anomali yang berkaitan baik intraspinal maupun intrakranial.3,6,12 1. Spina bifida okulta : Rontgen spina menggambarkan adanya defek pada penutupan lengkung dan lamina vertebra posterior, khususnya pada L6 dan S1. Tidak ada kelainan meningen, medulla spinalis dan saraf.6 2. Spina bifida aperta (cystica) a. Meningokel : Sebelum koreksi defek dengan pembedahan harus secara menyeluruh diperiksa dengan menggunakan rontgenogram sederhana, ultrasonografi dan tomografi komputasi

(CT)

dengan

metrizamid

atau

resonasi

magnetic (MRI) untuk menentukan luasnya keterlibatan jaringan saraf jika ada dan anomali yang terkait, termasuk diastematomielia, medula spinalis terlambat dan lipoma. Penderita dengan kebocoran cairan serebrospinal (CSS) atau

kulit

yang

menutup

tipis

harus

dilakukan

pembedahan segara untuk mencegah meningitis. CT scan kepala dianjurkan pada anak dengan meningokel karena ada kaitanya dengan hidrosefalus pada beberapa kasus.1,3,6 Meningokel anterior menonjol ke dalam pelvis melaui defek pada serum. Gejala konstipasi dan disfungsi kandung kemih berkembang karena meningkatnya ukuran lesi. Penderita wanita mungkin menderita anomaly saluran genital

terkait,

termasuk

fistula

retrovaginal.

Rontgenogram sederhana memperagakan defek pada sacrum dan CT-scan atau MRI menggambarkan luasnya meningokel.13 b. Mielomeningokel : pemeriksaan diangnostik seperti pencitraan

resonansi

magnetic

(MRI),

ultrasuara,

19

computed tomography (CT SCAN) dan radiotherapy dilakukan untuk mengevaluasi otak dan medulla spinalis. USG dilakukan pada kehamilan 6 minggu sesui haid terakhir yang dapat dilihat adanya kantong janin dan mudigah tidak lama setelah itu. Pada kehamilan 13 minggu kepala janin dapat dideteksi dan pula denyut jantung janin. USG tulang belakang bisa menunjukan adanya kelainan pada korda spinalis mauoun vertebra.1,3 2.8 Penatalaksanaan Tujuan dari pebgobatan awal adalah : 14 - Mengurangi kerusakan saraf akibat spina bifida - Meminimalkan komplikasi (misalnya infeksi) Tatalaksana yang dapat dilakukan untuk anak dengan spina bifida adalah :14 a. Pembedahan Dilakukan untuk menutup lubang yang terbentuk dan untuk mengobati hidrosefalus, kalainan ginjal dan kandung kemih serta kelainan bentuk fisik yang sering menyertai spina bifida. b. Terapi fisik dilakukan agar pergerakan sendi tetap terjaga dan untuk memperkuat fungsi otot. c. Untuk mengobati atau mencegah meningitis, infeksi saluran kemih dan infeksi lainya, diberikan antibiotik. d. Untuk membantu memperlancar aliran air kemih bisa dilakukan penekanan lembut di atas kandung kemih. Pada kasus yang berat kadang harus dilakukan pemasangan kateter. e. Diet kaya serat dan program pelatihan buang air besar bisa membantu memperbaiki fungsi saluran pencernaan. f. Untuk mengatasi gejala muskuloskeltal (otot dan kerangka tubuh) perlu campur tangan dari otropedi (bedah tulang ) maupun terapi fisik. g. Kelainan saraf lainya diobati sesuai dengan jenis dan luasnya gangguan fungsi yang terjadi. Kadang pembedahan shuting untuk memperbaiki

20

hidrosefalus akan menyebabkan berkurangnya mielomeningokel secara spontan. Penanganan pasien dengan spina bifida dengan operasi penutupan pada defek yang terbentuk, saat ini masih kontroversial. Banyak bidang keilmuan menghindari pelaksanaan urgent operasion bila level neurological lesinya tinggi (diatas L1), jika terjadi deformitas spinal yang jarang, atau jika terjadi hidrosefalus, selebihnya jika terjadi lesi pada kulit dilakukan penutupan defek secara dini.1 Penanganan berikutnya, adalah dengan kerja tim. Tim yang idel merupakan k o m b i n a s i pediatrik,

fisioterapi.

dari

n e u r o s u r g e r y,

ortopedi,

urologi,

S e i r i n g pertumbuhan anak, ia membutuhkan

pemasangan splint dan fisioterapis. Tapi diatas semua itu, anak-anak tersebut membutuhkan pengertian dari kedua orang tuanya dan perhatian mereka.1 Penatalaksanaan awal: -

Penutupan defek pada kulit Dilakukan jika pasien memiliki prognosis yang baik, dilaksanakan dalam 48 jam setelah kelahiran. Neural plate ditutup dengan hati-hati dan kulit diinsisi luas. Hanya dengan cara ini ulkus dapat dicegah.1

-

Hidrosefalus Merupakan prioritas selanjutnya. Dilakukan setelah beberapa hari. Dilaksanankan ventriculo caval shunt.1

-

Deformitas Harus tetap dikontrol. Operasi ortopedi biasanya tidak dilakukan sampai minggu ke-3, selanjutnya pada masa pertumbuhan anak.1

Penatalaksanaan paralisis dan deformitas -

Untuk 6-12 bulan pertama deformitas diterapi dengan streething dan strapping . Koreksi dengan menggunakan plester tidak dibenarkan. Efek : Tulang dapat patah dan muncul ulkus di kulit3.

-

Open methods adalah koreksi yang terbaik untuk deformitas, tetapi harus ditunda sampai anak berumur beberapa bulan.

21

-

Deformitas proksimal dikoreksi sebelum deformitas distal terjadi. Jika sudah seimbang maka deformitas residu yang terjadi ditangani dengan osteotomi.3

-

Split tidak pernah digunakan tunggal dalam mengkoreksi deformitas. Hanya

bisa

digunakan

untuk

mempertahankan

deformitas,

pelaksanaanya diperkuat dengan streething berulang-ulang.1 2.9 Pencegahan Resiko terjadi spina bifida bisa dikurangi dengan mengkonsumsi asam folat. Kekurangan asam folat

pada seorang wanita harus dikoreksi sebelum

wanita tersebut hamil, karena kelainan ini terjadi sangat dini. Kepada wanita yang berencana untuk hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi aam folat sebanyak 0,4 mg/hr. Kebutuhan asam folat pada wanita hamil p1 mg/hr.15 Penggunaan sumplemen folic acid 400 micrograms (0,4mg)/hari sebelum hamil dan 800 microgram/hari selama hamil. Penggunaan suplemen folic acid ini penting untuk menurunkan resiko terjadinya defek neural tube seperti spina bifida. Folic acid (folinic acid,folacin,pterogylutamic acid) terdiri dari bagian-bagian pteridin, asam para aminobenzoat dan asam glutamat. Dari penelitian terbukti bahwa yang memiliki arti biologik adalah gugus PABA dan gugus asam glutamat. PmGA bersama-sama dengan konjugat yang mengandung lebih dari satu asam glutamat, membenuk satu kelompok zat yang dikenal sebagai folat. Folat terdapat dalam hampir setiap jenis makanan dengan kadar tertinggi dalam hati, ragi dan hijau daun yang segar. Folat mudah rusak dengan pengolahan (pemasakan) makanan. Dipandang dari sudut biologik, defisiensi folat terutama akan memperlihatkan

gangguan

pertumbuhan

akibat

gangguan

pembentukan

nukleotida purin dan piridin. Gangguan ini akan menyebabkan kegagalan sintesis DNA dan hambatan mitosis sel.15 2.10 Prognosis Prognosis tegantung dari tipe spina bifida, jumlah dan beratnya abnormalitas dan semakin jelek apabila disertai dengan paralisis, hidrosefalus, malformasi chiari II dan defek kongenital lain. Dengan perawatan yang sesuai, banyak anak spina bifida dapat hidup sampai dewasa.6

22

Mielomeningokel merupakan spina bifida dengan prognosis yang jelek. Setelah dioprasi mielomeningokel memiliki harapan hidup 92% (86% dapat bertahan hidup selama 5 tahun).6

23

BAB III TINJAUAN KASUS BAB 3 LAPORAN KASUS 1.1

Identitas

1.2

Nama

: Bayi. Ny. Chomariyah

Umur

: hari ke 3, Bulan ke 0

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Manukan lor 7a\62 Surabaya

Status

:-

Pekerjaan

:-

Pendidikan

:-

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal Lahir

: 19-09-2017

Anamnesis 

Keluhan Utama : Benjolan di daerah punggung.



Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien baru lahir di RSU haji surabaya pada tanggal 19-09-2017 lahir spontan cukup bulan dengan berat badan 3200 kg dan panjang 48 cm. Pasien mengeluhkan adanya benjolan didaerah punggung, benjolanya berbentuk bulat. Sebelumnya ibunya saat masa kehamlilan mengelami perdarahan 2x pada saat 1 bulan pertama kehamilan dan masa kehamilan bulan ke 7, tetapi saat pertama kali perdarahan hanya sedikit dan tidak berobat,ibu pasien berobat saat perdarahan masa kehamilan bulan ke 7. Ibu pasien juga mengatakan tidak rutin melakukan pemeriksaan kehamilanya. Pasien merupakan anak ke 3. Pernah jatuh (-), minum obat-obatan (-), jamu (-), alergi (-).



Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

24

Riwayat hipertensi, diabetes

mellitus,

asma,

disangkal

pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat. 

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Bapak dan ibu pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, Riwayat tumor (-).



Riwayat Penyakit Sosial Pasien Mengatakan tidak rutin kontrol ke ibu bidan serta minum obat,pasien mengatakan tidak pernah memakai KB, Pasien seorang pedagang ayam di pasar,makan-makanan yang cukup.



Riwayat Kehamilan Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan ke 3, usia anak pertama 6.th, usia anak ke 2 1 th dan semuanya lahir spontan dan cukup bulan. Pasien mengatakan menstruasi rutin tiap bulan.



Riwayat KB Pasien mengatakan tidak pernah melakukan KB suntik, impla, IUD,dan meminum pil.

1.3

Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum 1.

Kesan Sakit

: (-)

2.

Kesadaran

: Compos mentis

B. Tanda Vital 1.

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

2.

Nadi

: 140 x/menit

3.

Suhu

: 37oc

4.

Pernapasan

: 46 x/menit

C. Status Gizi 1.

BB

: 3200 kg

2.

TB

: 48 cm

D. Status Generalis 

Kepala dan leher:

25

Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnea (-) 

Thorax Paru-paru a. Inspeksi: simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal pada saat inspirasi, tipe pernapasan abdomino-thorakal. b. Palpasi: vokal fremitus sama kuat pada kedua hemithoraks c. Perkusi: sonor pada kedua hemithoraks d. Auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada kedua lapang paru

Jantung a. Inspeksi

: tidak tampak pulsasi ictus cordis

b. Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

c. Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

d. Auskultasi

: bunyi jantung I & II regular, tidak

terdengar gallop maupun murmur Abdomen a. Inspeksi: datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena b. Auskultasi: bising usus positif 4 x/menit c. Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan di titik mc burney, maupun nyeri lepas. d. Perkusi

: nyeri ketok (-)

Ekstremitas Akral hangat pada keempat ekstremitas Status Lokalis Regio lumbal Inspeksi : Adanya massa, darah (-),keluar cairan bening (+). Hiperemi (-). Palpasi : Adanya massa berbentuk bulat, ukuran 5x5cm, jumlahnya 1, dengan konsistensi lembek, lokasinya berada didaerah lumbal, mobile.

26

Pemeriksaan Neurologis : Sensorik : sde Motorik : sde 1.4

Resume Bayi Ny. Chomariyah, usia hari ke 3 bulan ke 0. Pasien lahir sepontan cukup bulan dengan berat badan 3200 kg panjang 48 cm. Dengan

keluhan

didapatkan

adanya

benjolan

didaerah

pungung,benjolanya berbentuk bulat. Dari anamnesis ibu pasien mempunyai riwayat saat masa kehamlilan mengelami perdarahan 2x pada saat 1 bulan pertama kehamilan dan masa kehamilan bulan ke 7, tetapi saat pertama kali perdarahan hanya sedikit dan tidak berobat,ibu pasien berobat saat perdarahan masa kehamilan bulan ke 7. Ibu pasien juga mengatakan tidak rutin melakukan pemeriksaan kehamilanya. Pasien merupakan anak ke 3. Pernah jatuh (-), minum obat-obatan (-), jamu (-), alergi (-). Ibu pasien juga mengatakan bahwa tidak rutin kontrol ke bidan untuk memeriksakan kehamilanya. Kemudian dari pemeriksaan status lokalis didapatkan Status Lokalis Regio lumbal Inspeksi : Adanya massa, darah (-),keluar cairan bening (+). Hiperemi (-). Palpasi : Adanya massa berbentuk bulat, ukuran 5x5cm, jumlahnya 1, dengan konsistensi lembek, lokasinya berada didaerah lumbal, mobile. Pemeriksaan Neurologis : Sensorik : sde Motorik : sde 1.5

Diagnosis kerja Susp. Spina bifida meningokel

1.6

Planning 1.6.1 Diagnosis - MRI

27

- CT scan 1.6.2 Terapi o MRS o Hecting didaerah massa o Rawat luka tiap 2 hari 1.6.3 Edukasi - Menjelaskan kepada pasien bahwa bayinya itu terkena spina bifida disebabkan karena kegagalan terbentuknya tabung ditulang belakang. - Menjelaskan kemungkinan penyebab dari terjadinya spina bifida itu bisa di sebabkan karena kekurangan asupan asam folat. - Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan pengobatan yang diberikan. - Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi yang akan terjadi.

28

BAB 4 KESIMPULAN

Bayi Ny. Chomariyah, usia hari ke 3 bulan ke 0. Pasien lahir sepontan cukup bulan dengan berat badan 3200 kg panjang 48 cm. Dengan keluhan didapatkan adanya benjolan didaerah pungung,benjolanya berbentuk bulat. Dari anamnesis ibu pasien mempunyai riwayat saat masa kehamlilan mengelami perdarahan 2x pada saat 1 bulan pertama kehamilan dan masa kehamilan bulan ke 7, tetapi saat pertama kali perdarahan hanya sedikit dan tidak berobat,ibu pasien berobat saat perdarahan masa kehamilan bulan ke 7. Ibu pasien juga mengatakan tidak rutin melakukan pemeriksaan kehamilanya. Pasien merupakan anak ke 3. Pernah jatuh (-), minum obat-obatan (-), jamu (-), alergi (-). Ibu pasien juga mengatakan bahwa tidak rutin kontrol ke bidan untuk memeriksakan kehamilanya. Kemudian dari pemeriksaan status lokalis didapatkan Status Lokalis Regio lumbal : Inspeksi : Adanya massa, darah (-),keluar cairan bening (+). Hiperemi (-). Palpasi : Adanya massa berbentuk bulat, ukuran 5x5cm, jumlahnya 1, dengan konsistensi lembek, lokasinya berada didaerah lumbal, mobile. Pemeriksaan Neurologis : Sensorik : sde Motorik : sde Dari hasil anamesis yang dilakukan beserta pemeriksaan fisik yang dilakukan kemungkinan pasien didiangnosis Susp. Spina bifida meningokel. Untuk memastikan diangnosis nya maka akan dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu MRI dan CT-Scan.

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Rasad, Chairuddin. Penyakit Akibat Lesi Medula Spinalis dalam : Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Edisi Ketiga. Jakarta: Yarsif watampone; 2009. Hal 257-9. 2. Solomon, Louis. Neuromuscular disorder in: Apley’s System of Orthopedic and Fractures.8th ed. London : Arnold; 2001. P 214-6. 3. Sadler, T.W Central Nervous System in : langman’s Medical Embriology, 8th ed. Montana: Twin Bridges ; p. 194-5, 443-8. 4. De jong, Win. Sistem saraf dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran WGC; 2004. Hal 811-4. 5. Sewarts, S.I Neurosurgery in : Principles of Surgery. 9th ed. USA; 2010. P. 904, 922. 6. Satyanegara. Disgrafisme spina dalam. Ilmu Bedah saraf. Edisi Ketiga, Jakarta : Penerbit PT Gramedia Pustaka utama ; 1998. Hal.301-05. 7. Snell, R.S.,2006 Anatomi Klinik untuk mahasiswa Kedokteran. Jakarta: ECG. 8. Rizzo , D.C., 2001. Delmar’s Fundamental of Anatomy and Physiology. USA: Thimson learning. 9. Premkumar, k.,2004.Anatomy and Physiology. USA: Lippincount Wiliams & Wilkins. 10. Griffin, Mike. Occupational therpy Revision Notes : Spina bifida (Online) jan 19th 2017; Available from URL : http://www.otdireet.co.uk 11. Kugler, Mary. Spina Bifida (online) January 20th 2017 ; Available from URL : hhtp://www.raredisease.about.com. 12. Ellenbogen. Richard. G. Neural tube Defects in tthe Neonatal period.(online)

jan

20th

2017;

Availeble

from

URL

:

http://www.emedicine.com 13. Anonim. Myelodisplasia (Onlin) 2010, (cited januari 19th , 2017) ; Available from URL : http://www.posna.com

30

14. Anonim. Spina Bifida (Sumbing Tulang Belakang) (Online) 2010, ( cited January 20th ,2017) ; available from URL: http//www.medicastore.com

31