367727104-pomr-fraktur.docx

Nama Nim Kelompok

: Shilvya Fatma Pritiatama : 201710401011047 : F28

Nama Jenis kelamin Usia Pekerjaan

: Ny. Y : Perempuan : 39 th : Pegawai pabrik

DATA BASE    



Ny. Y, 39 th Keluhan utama : nyeri pada paha setelah KLL. RPS : MOI : pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat pulang dari pabrik. Pasien melaju dengan kecepatan 40 km/jam, tiba-tiba ada motor pengendara lain yang memotong jalan di depannya sehingga pasien terjatuh ke kiri dengan kaki kiri membentur trotoar jalan dan tertimpa motor. Saat kejadian pasien menggunakan helm. Riwayat mual (-), muntah (-), sakit kepala (-). Saat ini pasien mengeluh nyeri pada paha kirinya dan kakinya tidak dapat digerakan. Primary survey : - Airway :

 

  



POMR (Problem Oriented Medical Record) Tanggal Periksa : 24 November 2017 Alamat : Gudo-Jombang

CLUE AND CUE Ny. Y, 39 tahun Nyeri et regio femur sinistra, kaki tidak dapat digerakkan post KLL Deformitas (+), eksoriasi (+), jejas (+) Bone exposed (-) Nyeri tekan (+), krepitasi (+), false movement (-) et regio femur sinistra True length : 69, Apparenth length : 81 terjadi shortening et regio extremitas inferior

PROBLEM LIST Close fracture femur sinistra

INITIAL DIAGNOSIS Close fracture femur sinistra

DIAGNOSIS - Foto polos cruris femur DD sinistra Close fracture 1/3 AP/lat middl shaft femur - Foto polos sinistra cruris sinistra AP/lat -

PLANNING THERAPY MONITORING EDUCATION Non - Keluhan utama - Menjelaskan farmakologi : - TTV tentang MRS - GCS penyakit, Infus D5 ½ prognosis, dan NS 20 tpm komplikasi Skin traksi 4 kg kepada pasien dan keluarga Farmakologi pasien. Inj ranitidin 50 - Menjelaskan mg terapi apa yang Inj ketorolac akan diberikan 30 mg kepada pasien. Inj ceftriaxon 1 gr Konsul Sp. OT



obstruksi (-) - Breathing : RR  20x/menit, SpO2 99%, ekspansi thorax simetris. - Circulation : TD 140/90, N : 87x/menit, HKM. - Disability : GCS 456, pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, hemiparese (-). - Exposure: t: 37%. Secondary survey : - Kepala:a/i/c/d -//-/- , jejas (-) - leher: KGB (-), jejas (-) - Thorax : simetris, nyeri tekan (-), sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/S1S2 tunggal, murmur(-) gallop (-) - Abdomen : flat, jejas (-), soefl, distended (-)nyeri tekan (-), timpani, BU (+) - Ext : HKM, CRT < 2 dtk, jejas (-)

Status lokalis Femur

sinistra ROM terbatas

Look : jejas (+), luka (-), perdarahan (-), deformitas (+), bone exposed (-), hiperemia (-) et regio femur sinistra, ekskoriasi (+) Feel : Nyeri tekan (+) et regio medial femur sinistra, krepitasi (+), false movement (+), pulsasi A. Dorsalis pedis, A. Poplitea, A. Tibialis posterior (+), sensoris dbn True length : 69 Apparenth length : 81 et region extremitas inferior sinistra, terjadi shortening Move : ROM terbatas akibat nyeri et regio femur sinistra