Isi Dan Dapus.docx

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Neurofibromatosis adalah suatu kelainan genetik pada sistem saraf yang

berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan jaringan saraf , dimana neurofibroma muncul pada kulit dan bagian tubuh lainnya. Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan. Gangguan ini dapat mempengaruhi semua ras, semua kelompok etnis dan jenis

kelamin

masing-masing

dengan

probabilitas

yang

sama.

NFM

(Neurofibromatosis) tipe 1, juga dikenal sebagai penyakit Reclkingshausen Von, memiliki insiden 1:3000. NFM tipe II "Sindrom MISME" memiliki insiden 1:40,000. Schwannomatosis, adalah bentuk paling unik. Ini memiliki jenis yang berbeda berbeda. Hal ini membuat sekitar 1 / 3 dari pasien hanya memiliki satu tumor, bukan banyak. Schwannomatosis memiliki insiden 1:40.000. Penderita Neurofobromatosis kebanyakan mendapatkan penyakit ini dari faktor keturunan (dari kedua orangtuanya), namun sekitar 30% kasus penderita Neurofibromatosis tidak memiliki orang tua atau riwayat keluarga yang memiliki penyakit Neurofibromatosis pula. Artinya penyakit ini mereka dapatkan karena tubuh mereka mengalami mutasi gen secara individual dan tidak selalu bawaan lahir. Apabila salah satu orang tua menderita kelainan Neurofibromatosis ini , maka 50 % kemungkinan anaknya menderita penyakit ini. Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan secara spesifik didasarkan pada kriteria diagnostik yang telah ditentukan.7,8 Neurofibromatosis dapat muncul di mana saja, dan biasanya meningkat dengan usia. Bintik-bintik muncul pada daerah pangkal paha dan ketiak. Gejala penyerta dapat bervariasi dari jenis ke jenis seperti

dalam bentuk gangguan

pendengaran, sakit kepala, vertigo, kelumpuhan wajah, tumor otak, atau tuli.

1

Pertumbuhan ini biasanya mulai muncul setelah masa pubertas dan bisa dirasakan dibawah kulit sebagai benjolan kecil. Penyakit ini memerlukan follow-up sepanjang hidup karena berbagai manifestasi klinis dapat muncul dalam beberapa periode yang berbeda. Perjalanan menjadi maligna memang sangat jarang hanya sekitar 10%, tetapi progresivitas menjadi kanker mungkin saja terjadi, sehingga diagnosis dini NF1 sangat penting dilakukan oleh klinisi.7,8

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi Unsur-unsur struktural susunan saraf tersusun dari tiga unsur dasar antara lain:1,2 a.

Sel saraf yang dinamakan neuron

b.

Sel interstisial neuroglia, sel neurolema, dan sel satelit

c.

Unsur jaringan penyambung.

2.1.1 Definisi Neuron Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakan unit anatomis dan fungsional system saraf. Sebuah neuron (sel saraf) biasanya terdiri dari tiga bagian utama yaitu : a.

Badan sel Bagian yang di dalamnya ditemukan nukleus dan organel-organel yang lain.

b.

Dendrit Sejumlah besar tonjolan dari badan sel, biasanya berbentuk menyerupai akar pohon atau antena untuk meningkatkan luas permukaan yang memungkinkan penerimaan sinyal dari sel saraf lain. Dendrit membawa sinyal ke arah badan sel. Pada sebagian besar neuron, membran plasma badan sel dan dendrit mengandung reseptor-reseptor protein untuk mengikat zat perantara kimiawi (neurotransmitter) dari neuron lain.

c.

Akson Tonjolan tunggal, memanjang, berbentuk pipa yang menghantarkan potensial aksi menjauhi badan sel dan berakhir di sel saraf lain. Akson sering mengandung cabang-cabang sisi atau kolateral sepanjang seratnya. Bagian dari badan sel yang

3

merupakan tempat keluarnya akson dikenal sebagai bukit akson ( axon hillock ). Bagian ini adalah tempat potensial aksi bermula di sebuah neuron. Akson panjangnya bervariasi, mulai dari kurang dari 1 mm pada neuronneuron yang hanya berhubungan dengan sel-sel tetangganya, sampai lebih dari 1 m pada neuron-neuron yang berhubungan dengan bagian-bagian sistem saraf yang jauh atau dengan organ perifer. Pada bagian ujung dari akson biasanya akan didapati percabangan yang cukup banyak (juga menyerupai akar pohon) yang disebut sebagai telodendrion. Di setiap ujung percabangan atau telodendrion ini akan ditemukan bulatan-bulatan kecil yang disebut button terminal atau terminal akson. Terminal-terminal ini mengeluarkan zat perantara kimiawi yang secara simultan mempengaruhi banyak sel lain yang berhubungan erat dengan terminal tersebut.

Gambar 2.1 Anatomi dari neuron

4

Mielin merupakan suatu kompleks protein lemak bewarna putih yang mengisolasi tonjolan saraf. Mielin menghalangi aliran ion Natrium dan Kalium melintasi membran neuronal dengan hampir sempurna. Selubung myelin tidak kontinu disepanjang tonjolan saraf, dan terdapat celah – celah yang tidak memiliki myelin, dinamakan nodus Ranvier . Tonjolan saraf pada susunan saraf pusat dan tepi dapat bermielin atau tidak bermielin. Serabut dinamakan

serabut

saraf

bermielin,

dan

yang mempunyai dalam

SSP

selubung myelin

dinamakan

massa

putih

( Substansia Alba). Serabut – serabut yang tak bermielin dinamakan serabut tak bermielin dan terdapat dalam massa kelabu ( Substansia Grisea). Transmisi impuls saraf disepanjang serabut bermielin lebih cepat dari transmisi di sepanjang serabut tak bermielin, karena impuls berjalan dengan cara “ meloncat “ dari nodus ke nodus yang lain di sepanjang selubung myelin. Cara transmisi seperti ini dinamakan konduksi saltatorik. Hal terpenting dari peran myelin pada proses transmisi di serabut saraf dapat terlihat dengan mengamati hal yang terjadi jika tidak lagi terdapat myelin sehingga orang tersebut mulai kehilangan kemampuan untuk mengontrol otot – ototnya dan akhirnya menjadi tidak mampu sama sekali. 2.1.2 Jenis-jenis Neuron1,2 Neuron dapat diklasifikasikan menurut bentuknya atas neuron unipolar, bipolar atau multipolar. a.

Neuron unipolar hanya mempunyai satu serabut yang dibagi menjadi satu cabangsentral yang berfungsi sebagai satu akson dan satu cabang perifer yang bergunasebagai satu dendrit. Jenis neuron ini merupakan neuron-neuron sensorik saraf perifer (misalnya, sel-sel ganglion cerebrospinalis).

b.

Bipolar mempunyai dua serabut, satu dendrite dan satu akson. Jenis neuron ini dijumpai dalam epithelolfaktorius, dalam retina mata dan dalam telinga dalam.

5

c.

Neuron multipolar mempunyai beberapa dendrite dan satu akson. Jenis neuron ini merupakan yang paling sering dijumpai pada system saraf sentral (misalnya, sel-sel motoris pada cornu anterior dan lateralis medulla spinalis, sel sel ganglion otonom

Gambar 2.2 Jenis – jenis neuron

6

2.2 Neurofibromatosis 2.2.1 Definisi Neurofibroma terdiri dari kata “neuro” berarti saraf dan “fibroma” adalah tumor yang terjadi pada jaringan ikat (fibrosa). Tumor ini pertama kali ditemukan pada tahun 1882 seorang profesor dari Jerman bernama Friedrich Daniel von Recklinghausen. Neurofibroma sendiri dapat didefinisikan sebagai tumor yang berasal dari jaringan ikat selubung saraf tepi.8 Neurofibromatosis adalah suatu kelainan genetik pada sistem saraf yang berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan jaringan saraf , dimana neurofibroma muncul pada kulit dan bagian tubuh lainnya. Neurofibroma adalah benjolan seperti daging yang lembut, yang berasal dari jaringan saraf. Neurofibroma merupakan pertumbuhan dari sel Schwann (penghasil selubung saraf atau mielin) dan sel lainnya yang mengelilingi dan menyokong sarafsaraf tepi (saraf perifer, saraf yang berada diluar otak dan medula spinalis).

2.2.2 Epidemiologi Penderita NF kebanyakan mendapatkan penyakit ini dari faktor keturunan (dari kedua orangtuanya), namun sekitar 30% kasus ternyata penderita NF tidak memiliki orang tua atau riwayat keluarga yang memiliki penyakit NF pula. Artinya penyakit ini mereka dapatkan karena tubuh mereka mengalami mutasi gen secara individual dan tidak selalu bawaan lahir. Apabila salah satu orang tua menderita kelainan NF ini , maka 50 % kemungkinan anaknya menderita penyakit ini . Gangguan ini dapat mempengaruhi semua ras, semua kelompok etnis dan jenis

kelamin

masing-masing

dengan

probabilitas

yang

sama.7,8

NFM

(Neurofibromatosis) tipe 1, juga dikenal sebagai penyakit Reclkingshausen Von, 7

memiliki insiden 1:3000. NFM tipe II "Sindrom MISME" memiliki insiden 1:40.000. Schwannomatosis, adalah bentuk paling unik. Ini memiliki jenis yang berbeda berbeda. Hal ini membuat sekitar 1 / 3 dari pasien hanya memiliki satu tumor, bukan banyak. Schwannomatosis memiliki insiden 1:40.000. Pertumbuhan ini biasanya mulai muncul setelah masa pubertas dan bisa dirasakan dibawah kulit sebagai benjolan kecil. 2.2.3 Etiologi9 Neurofibromatosis disebabkan oleh mutasi genetik, yaitu perubahan permanen pada sekuens DNA. Sebagai akibatnya, pertumbuhan jaringan saraf tidak terkontrol dengan baik. Pada NF1 mutasi genetik terjadi pada kromosom 17-17q11.2 sedangkan pada NF2 mutasi terjadi pada kromosom 22-22q12.2. Kromosom 17 mengkode pembentukan neurofibromin, suatu gen supresor tumor yang berfungsi menghambat onkoprotein p21. Kromosom 22 mengatur produksi merlin/schannomin yaitu protein yang juga berfungsi sebagai penekan tumor.3

Gambar 2.3 Pedigree Pewarisan Neurofibroma

8

2.2.4 Patogenesis Gen NF1 berfungsi untuk membentuk protein yang disebut sebagai neurofibromin. Protein ini dibentuk di banyak sel, termasuk sel saraf dan sel-sel yang menyelubungi saraf (oligodendrosit dan sel Schwann). Neurofibromin merupakan 220 kDa guanosine triphospate (GTP)ase-activating cytoplasmatic protein yang bertindak sebagai supresor tumor yang menjaga pertumbuhan dan pembelahan sel terkontrol. Neurofibromin meregulasi RAS protein, terutama dengan mengubah bentuk aktif RAS-GTP menjadi bentuk tidak aktif RAS-GDP. Mutasi pada gen NF1 menyebabkan produksi neurofibromin yang nonfungsional, sehingga terjadi kelebihan bentuk aktif RAS-GTP, yang mencetuskan pertumbuhan sel berlebihan, menyebabkan deregulasi dan tumorigenesis. Akibatnya tumor seperti neurofibroma dapat timbul sepanjang perjalanan saraf di seluruh tubuh. Namun belum diketahui bagaimana mutasi pada gen NF1 dapat menyebabkan manifestasi klinis lain seperti café au lait spot.10,11,12 Mutasi gen pada NF1 diturunkan secara autosomal dominan. Pasien dengan kondisi ini lahir dengan kondisi satu salinan gen NF1 bermutasi pada tiap sel. Pada hampir setengah kasus gen tersebut diturunkan dari orangtua yang mengalami mutasi gen. Kasus lain terjadi akibat mutasi baru pada gen NF1 tanpa riwayat adanya penyakit tersebut dalam keluarga mereka. Tidak seperti kondisi autosomal dominan lainnya dimana satu salinan gen yang bermutasi dapat menyebabkan kelainan, pada NF1 diperlukan dua salinan gen yang bermutasi untuk mencetuskan perkembangan tumor. Mutasi pada salinan gen kedua di sel-sel selubung saraf dapat terjadi kapan saja selama kehidupan.12 2.2.5 Klasifikasi1,4 Neurofibromatosis disebabkan oleh pewarisan pada autosom dominan atau terjadinya mutasi pada gen. Berdasarkan etiologinya neurofibromatosis dibedakan menjadi 3 tipe : a.

Neurofibromatosis tipe 1 (penyakit von Recklinghausen) 9

NF tipe 1 disebabkan oleh mutasi kromosom 17q11.2. Jenis neurofibromatosis ini lebih sering ditemukan. b.

Neurofibromatosis tipe 2 ( Sindrom MISME ) NF 2 disebabkan oleh mutasi kromosom 22q12.2 . Jenis neurofibromatosis yang

lebih jarang adalah neurofibromatosis jenis 2, dimana terjadi pertumbuhan tumor di telinga bagian dalam (neuroma akustik) yang dapat menyebabkan tuli dan vertigo pada penderita. c.

Schwannomatosis Mutasi genetiknya belum dapat diindetifikasi.

2.2.6 Manifestasi Klinis1,2,4,8 Pada NF1, gejala klinis yang menyerang saraf, kulit, okular, dan sistem skeletal biasanya tidak ditemukan saat lahir namun dapat muncul beberapa tahun kemudian. Sekitar 95% pasien NF1 didiagnosis pada usia 8 tahun hingga 20 tahun. NF1 juga berhubungan dengan kondisi sistemik lainnya seperti peningkatan frekuensi kejadian tumor sistem saraf pusat, defisit kognitif, kejang, displasia serebrovaskular, dan hipertensi. Harapan hidup lebih pendek pada pasien NF1 meskipun data yang ada masih terbatas.8 a.

Manifestasi Kutaneus Café au lait spot dan freckling sering ditemukan pada pasien NF1. Café au lait

spot tidak ditemukan saat lahir namun tampak jelas pada usia 1 tahun yakni berupa lesi pigmentasi pada kulit dengan batas tegas. Freckling ditemukan pada hampir 80% pasien di bawah usia 6 tahun dan pada 90% pasien di atas usia 30 tahun. Freckling ditemukan di regio aksila atau inguinal dan berukuran kurang dari 5 mm (Crowes sign).13

10

Gambar 2.4 Café au lait spot

Gambar 2.5 Freckling pada regio aksila

Neurofibroma ditemukan hampir pada semua pasien NF1 yang berusia lebih dari 30 tahun, sering ditemukan di daerah badan bagian atas dengan 20% di kepala dan leher. Neurofibroma dibagi menjadi bentuk kutaneus, subkutaneus, dan fleksiform. Secara histologis, neurofibroma dibentuk oleh sel Schwann, sel nonneoplasma seperti fibroblas, sel mast dan makrofag, dan sel endotel dan perineural.8,13

11

Gambar 2.6 Neurofibroma kutaneus

Secara klinis, neurofibroma kutaneus bersifat asimptomatik, lunak, berwarna cokelat, berukuran dari beberapa milimeter hingga sentimeter. Jenis subkutaneus memiliki konsistensi keras, nyeri tekan, ukuran sekitar 3-4cm. Neurofibroma fleksiform mirip dengan tipe lainnya, namun memiliki kecenderungan untuk berubah menjadi maligna seperti neurofibrosarkoma atau schwannoma maligna. Seiring bertambahnya usia, tumor ini terus berkembang hingga dapat mengenai palpebra dan mengganggu fungsi penglihatan.8,13 b.

Manifestasi Sistemik dan Skeletal Manifestasi sistemik pada NF1 jarang terjadi antara lain gangguan

kardiovaskular dengan hipertensi, peningkatan insidensi pheochromocytoma dan koartasi aorta, defisit neurokognitif, leukimia, dan limfoma. Kelainan sistem skeletal yang ditemukan antara lain skoliosis pada 10-15% kasus, penipisan tulang panjang, pseudoarthrosis tibia, dan hilangnya tulang sphneoid pada 1-6% kasus. Erosi atau demineralisasi tulang disebabkan oleh tekanan dari neurofibroma fleksiform.14

12

Gambar 2.7 Skoliosis pada Pemeriksaan Rontgen

Gambar 2.8 Displasia Tulang Tibia dan Fibula c.

Manifestasi Okular dan Adneksa Neurofibroma fleksiform palpebra biasanya monolateral, sering mengenai

kelopak mata bagian atas, dan biasanya muncul setelah usia 2 tahun. Kelainan ini memiliki kecenderungan untuk terus tumbuh dan menyebabkan ptosis asimetris yang berkaitan dengan deformasi batas kelopak mata. Pada beberapa kasus neurofibroma dapat berkembang menjadi palpebral elephantiasis. Hipertrofi serabut saraf pada

13

tumor selubung saraf dapat dirasakan melalui palpasi pada pemeriksaan fisik kelopak mata. Ptosis berhubungan dengan deformasi fasial, megalopftalmus, dan NF1 dikenal sebagai sindrom Francois-Katz. Pertumbuhan cepat yang tidak biasa dan perdarahan membutuhkan

investigasi

lebih

lanjut

untuk

menyingkirkan

kemungkinan

transformasi maligna. Neurofibroma fleksiform palpebra cenderung mengalami relaps, dan komplikasi tindakan operatif menyebabkan perdarahan.8,15

Gambar 2.9 Neurofibromatosis Pleksiform Palpebra

Gambar 2.10 Neurofibroma Konjungtiva

Manifestasi okular lain pada NF1 meliputi neurofibroma konjungtiva dan dikarakteristikkan dengan hipertrofi saraf kornea intrastroma yang disebur “lignes grise”. Hamartoma iris pada NF1 atau disebut juga sebagai nodul Lisch biasanya 14

tampak sebelum usia 2 tahun. Nodul Lisch tampak sebagai reddish brown spots di bagian bawah iris mata dan merupakan akibat dari proliferasi dari melanosit dan fibroblas. Secara histologis, nodul Lisch merupakan hamartoma melanositik yang tersusun dari melanosit, fibroblas, dan sel mast. Sel mast dilaporkan telah ditemukan dalam neurofibroma dan nodul Lisch. Nodul Lisch tidak merepresentasikan penyebab morbiditas ataupun disabilitas, namun merupakan salah satu kriteria diagnostik NF1 yang penting. Nodul Lisch tidak mengganggu fungsi penglihatan. Observasi dengan menggunakan slit-lamp menunjukkan karakteristik nodul berukuran sekitar 2 mm, tanpa vaskularisasi, dan terdapat variasi kromatik dari warna putih, kuning, hingga cokelat.8,16

Gambar 2.11 Nodul Lisch pada iris

Pada beberapa pasien NF1 berkembang tumor yang tumbuh sepanjang saraf dari mata menuju otak yang disebut sebagai glioma jaras optik/optic pathway glioma (OPG). Manifestasi klinis bergantung pada lokasi tumor. OPG ditemukan pada 1530% kasus NF1, sekitar 50% nya memiliki gejala, dimana 5-12% gejala berupa gangguan pelihatan: penurunan visus hingga kebutaan, gangguan persepsi warna, defek pupil aferen relatif, edem papil, dan atrofi saraf optikus. Diskus optikus dapat tampak normal, edema atau atrofi, dan kompresi menyebabkan oklusi vena retina sentral. Pada glioma intraorbita pasien mengalami proptosis. Pada glioma di kiasma pasien dapat mengalami gangguan lapangan pandang atau gejala sekunder akibat gangguan pada sistem saraf pusat.

15

Gambar 2.12 Glioma Jaras Optik

Glaukoma yang berhubungan dengan NF1 harus dievaluasi oleh dokter spesialis mata selama pemeriksaan klinis. Glaukoma ditemukan pada 1 dari 300 pasien NF1 dan sekitar 23% dari pasien yang memiliki kelainan orbita-fasial pada NF1. Pembesaran bola mata asimetris pada ipsilateral orbital-fasial NF1 ditemukan pada pasien dengan glaukoma, dengan panjang aksial bervariasi dari 26-36mm, berbeda dengan bagian kontralateral mata yang tidak terkena sekitar 4-6mm.8,17 Badan siliaris dapat menebal dan terdapat tanda-tanda infiltrasi sudut oleh neurofibroma atau nodul Lisch. Glaukoma yang tampak saat lahir biasanya menunjukkan adanya kelainan pada sudut kongenital. Asesmen untuk glaukoma, meliputi tekanan intraokular, gonioskopi, pemeriksaan lapangan pandang, dan penilaian nervus optikus disarankan untuk dilakukan pada semua pasien NF1. Kelainan koroidal tidak dapat terdeteksi dengan pemeriksaan fundus ataupun angiografi fluoresen.8 Pada kasus NF2, karakteristik klinis ditandai oleh adanya schwannoma vestibular bilateral, meningioma multipel, tumor saraf kranial, tumor spinal, dan kelainan pada mata. Manifestasi okular yang berbahaya yang dapat terjadi adalah hamartoma nervus optikus dan hamartoma retina (kombinasi hamartoma epitel pigmen dan retinal). Sekitar 60-80% pasien mengalami katarak onset dini.

16

Manifestasi lain adalah adanya keratitis distrofik akibat keterlibatan saraf kranial V atau paresis fasial akibat keterlibatan saraf kranial VII.8

Tabel 2.1 Perbandingan Jenis-jenis Neurofibromatosis NEUROFIBROMATOSIS

NEUROFIBROMATOSIS

TIPE 1

TIPE II





Bercak kecoklatan di kulit (café-au-lait spots )

Berupa neuroma akustik

Neurofibroma



Ditemukan multiple

di nervus

schawnnoma yang

vestibulokoklearis yang

dapat terkena di cranial

menyebabkan hilangnya

dan saraf tepi.

pendengaran biasanya



SCHWANNOMATOSIS



Nyeri kronis yang

pada usia 20 tahun.

dapat berupa baal,



Pusing

kesemutan, dan paresis



Gangguan keseimbangan 

Sekitar 1 / 3 pasien



Vertigo

memiliki



Paralysis nervus VII

Schwannomatosis



Tinnitus

segmental, yang berarti bahwa schwannomas terbatas pada satu bagian tubuh, seperti lengan, kaki atau tulang belakang. 

Schwannomas tidak menyerang saraf

 

Bintik – bintik di ketiak

vestibularis sehingga

dan selangkangan

tidak disertai gangguan

Hamartoma di iris (nodul

pendengaran 

Lisch)

17

Tidak ada gangguan



fungsi intelektual.

Tumor di nervus opticus yang dapat mempengaruhi penglihatan ( optic nerve gliomas)



Skoliosis



Deformitas tulang



Gangguan fungsi intelektual ( ADHD )



Kejang

18

Gambar 2.13 Manifestasi Klinis Neurofibromatosis tipe I dan II 4

19

2.2.7 Diagnosa3,4,5,6,12 Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan. Kriteria diagnostik yang digunakan untuk menegakkan diagnosis NF ditetapkan oleh National Institute of Health pada tahun 1987. Individu dengan dua atau lebih kriteria berikut dapat didiagnosis mengalami NF1.12 a.

Terdapat 6 atau lebih makula café au lait berukuran diameter >5mm pada individu prepubertal, dan diameter >15mm pada individu postpubertal

b.

Terdapat 2 atau lebih neurofibroma tipe apa saja, atau satu neurofibroma fleksiform

c.

Freckling regio aksila atau inguinal

d.

Glioma nervus optikus

e.

Terdapat 2 atau lebih nodul Lisch (iris hamartoma)

f.

Lesi tulang seperti displasia sphenoid atau penipisan korteks tulang panjang dengan atau tanpa pseudoarthrosis

g.

Keluarga 1 generasi (orang tua, saudara atau keturunan) yang mengalami NF1 yang sesuai dengan kriteria diatas Tabel 2.2 Diagnosis banding NF1 dan NF2

Genetikautosomal dominan Kriteria diagnostik

NF1 Kromosom 17

NF2 Kromosom 22

Dua dari karakteristik berikut. Tumor nervus VIII bilateral  Neurofibroma: terlokalisir (neuroma akustik). Atau dua dari karakteristik berikut. (>2) atau fleksiform  Tumor nervus VIII  Spot Café au lait (>5) unilateral  Freckling aksila/inguinal  Neurofibroma  Nodul Lisch (>2)  Meningioma  Displasia sphenoid  Glioma  Glioma saraf optikus  Schwannoma

20



Keluarga 1 dengan NF1

generasi





Temuan klinis



 

 Temuan okular











Juvenile posterior subcapsular lens opacity (PSCC) Keluarga 1 generasi dengan NF2

Kulit: Café au lait, freckling aksila/inguinal, neurofibroma SSP: astrositoma, meningioma Viseral: phaechromocytoma, rabdomioma jantung Tulang: displasia sphenoid Neurofibroma: pada kelopak, koroid, atau orbita Iris: nodul Lisch – proliferasi dari melanosit pada stroma anterior Retina: hamartoma astrositik – tumor yang terbentuk oleh proliferasi astrosit pada retina dalam Koroid: penebalan difus dari jaringan neurofibromatosa Glaukoma: sekunder akibat jaringan neurofibromatosa yang melapisi trabekular meshwork atau neovaskularisasi

21

  

Lensa: PSCC Hamartoma okular Nervus optikus: meningioma

2.2.8 Tatalaksana3,4,5,6,18,19,20 Neurofibromatosis tipe 1 dan 2 memiliki kesamaan pada genetik, manifestasi kutaneus, fenotip yang heterogen, dan perjalanan penyakit yang biasanya bersifat progresif. Namun onset, progresivitas gejala, dan prognosis kedua penyakit itu berbeda. Manifestasi klinis dan keparahannya pun berbeda pada tiap individu. Luasnya manifestasi klinis dan hambatan dalam memprediksi onset atau keparahan gejala baru yang timbul, serta komplikasi neurofibromatosis menyebabkan penyakit ini sulit untuk ditatalaksana. Terapi untuk neurofibromatosis belum ada, sehingga tatalaksana lebih ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita.18,19 Sifatnya yang individual, unik, dan tidak dapat diprediksi menyebabkan penderita NF harus diperiksa secara periodik untuk mendeteksi dini gejala baru dan komplikasi. Follow up pada pasien NF meliputi pemeriksaan oftalmologis, kulit dan skeletal, evaluasi audiologis, evaluasi fungsi kognitif, pengukuran tekanan darah, dan elektroensefalogram. Pemeriksaan oftalmologis, kulit, skeletal dan tekanan darah dilakukan sepanjang hidup penderita NF, sedangkan pemeriksaan lain didasarkan pada gejala dan tanda klinis yang muncul.18,19 Tidak ada terapi khusus yang dapat mencegah perkembangan NF1. Tetapi, penanganan dini dapat meminimalisasi dan mencegah komplikasi lanjut. Penanganan pada pasien terkait dengan beberapa disiplin klinik, untuk mengetahui progresivitas penyakit, deteksi keterlibatan organ lain, selain jaringan kulit. Tumor kulit dapat diangkat untuk alasan estetik baik melalui bedah eksisi, elektrokauter, ataupun laser ablasi. Sampai saat ini pengobatan NF terbatas pada pembedahan baik untuk alasan estetik atau mencegah hilang fungsi, meskipun sulit untuk diangkat seutuhnya dan kemungkinan dapat tumbuh lagi.20 Café au lait spot dan freckling menyebabkan masalah kosmetik. Nodul Lisch bisa dilihat dengan bantuan alat dan tidak menimbulkan gangguan penglihatan. Makrosefali juga dapat menimbulkan masalah kosmetik. Tidak ada terapi obat

22

maupun tindakan operatif untuk mentatalaksana Café au lait spot, freckling ataupun makrosefali.18,19 Tatalaksana OPG dimulai jika pasien mengalami penurunan visus progresif, proptosis, atau keadaan yang mengancam jiwa akibat kompresi intrakranial. Kemoterapi dengan carboplatin dan vincristine merupakan terapi pilang, meskipun angka rekurensinya mencapai 50%. Radioterapi dilakukan jika terapi dengan kemoterapi gagal, namun penggunaannya sudah mulai ditinggalkan karena efek samping berupa defisit kognitif, penyakit serebrovaskular dan pertumbuhan tumor baru. Kondisi tertentu misalnya pada proptosis berat dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan operatif.18,19

Gambar 2.14 Algoritma tatalaksana dan follow-up OPG pada NF1

23

a.

Neurofibromatosis tipe I Pembedahan dapat membantu memperbaiki beberapa kelainan tulang. Bedah

tulang dapat dianjurkan untuk memperbaiki skoliosis. Operasi juga dapat digunakan untuk mengangkat tumor menyakitkan. Namun, tumor bisa tumbuh kembali dan dalam jumlah yang lebih besar. Dalam kasus yang jarang terjadi ketika tumor menjadi kanker, pengobatan dapat mencakup: 1) Bedah 2) Kemoterapi 3) Radiasi b.

Neurofibromatosis tipe II Pembedahan dapat menghilangkan tumor, tetapi dapat merusak saraf. Jika

saraf yang menuju ke telinga rusak, kehilangan pendengaran dapat terjadi. Pilihan pengobatan lainnya termasuk: 1) Pengangkatan tumor secara parsial 2) Terapi radiasi

2.2.9 Komplikasi Beragam manifestasi klinis pada NF1 dan kemungkinan komplikasi yang terjadi dijelaskan dalam Tabel 2. Tidak semua penderita NF1 mengalami komplikasi. Pengaruh NF1 terhadap mortalitas masih belum begitu jelas, namun penderita usia muda biasanya memiliki gejala yang lebih parah sehingga dampak terhadap kualitas hidupnya lebih buruk. Beberapa studi kohort menunjukkan penurunan ekspektansi hidup hingga 8-15 tahun. Penyebab utama kematian penderita NF1 adalah neoplasma maligna, terutama malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST). Evaluasi medis berkala diperlukan untuk deteksi dini kondisi ini. Vaskulopati juga merupakan penyebab kematian pada penderita NF1 usia muda dan pada pasien asimptomatik, terutama akibat displasia fibromuskular vaskular dan malformasi.8

24

Tabel 2.3 Beragam komplikasi pada NF119 Kriteria diagnosis Café au lait, freckling Nodul Lisch Neurofibroma

Lokasi Kulit

Kemungkinan Konsekuensi Kosmetik

Mata  Kutaneus



 

Subkutaneus, saraf  Plexiform, paraspinal 



Plexiform, diffuse V nerve



Glioma/astrosito ma

Plexiform, difus, wajah/leher/ badan/anggota gerak Optikal





Displasia tulang

Kosmetik, gatal Nyeri, nyeri tekan Nyeri, kelemahan

Serebral, fossa posterior, medulla spinalis 



Kelemahan, MPNST Nyeri, MPNST, kematian





Kosmetik



Kelemahan, kosmetik



Penurunan visus





Gejala neurologis





Sphenoid

Kemungkinan Komplikasi

Deformitas fasial



  Gangguan sistem saraf pusat



Tulang pipih dan panjang Otak, fossa posterior, medulla spinalis

25



Pseudoarthros is



Defisit kognitif, gangguan perilaku



Penurunan visus, kemoterapi Defisit neurologis, kemoterapi Disfiguremen t, gangguan penglihatan Amputasi

Retardasi mental, ADHD, Autisme

Displasia lain

  

    

Makrosefali, otak Vertebra



Kosmetik



Skoliosis distrofik



Excavatum pectus



Thorakal

Anggota gerak Serebrovaskular Vaskular ginjal Vaskular gastrointestinal Stenosis aqueduktal, otak

   

Predisposisi tumor

Defek jantung kongenital



Kelemahan, paralisis



Tindakan operatif

Genu varum/valgu m Gejala neurologis Hipertensi Ileus, nyeri, perdarahan Hidrosefalus, nyeri kepala



Tindakan operatif Stroke Penyakit jantung Bervariasi



Hipertensi kranial



Operasi dan kemoterapi, kematian



Bervariasi, termasuk kematian



Operasi, kematian



Darah



Leukemia

  

Gastrointestinal Payudara Pheochromocyto ma

  

GIST Kanker Hipertensi



Jantung



Gagal jantung kongestif

  

2.2.10 Pencegahan4,5 Neurofibromatosis merupakan penyakit keturunan, apabila salah satu orang tua menderita kelainan NF ini , maka 50 % kemungkinan anaknya menderita 26

penyakit ini. Oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan konsultasi genetik pada penderita yang merencanakan untuk memiliki keturunan.19 Untuk mencegah komplikasi, mengurangi komorbiditas dan meningkatkan kualitas hidup. Pasien harus dikonsultasikan kepada: a.

Seorang ahli saraf untuk memberikan informasi mengenai perubahan status neurologis

b.

Seorang ahli bedah saraf untuk mengidentifikasi dan mengobati tulang belakang atau tumor otak.

c.

Opthalmologist untuk mendapatkan ketajaman informasi mengenai visual, cacat bidang atau penampilan dari nodul lisch.

d.

Ahli ortopedi untuk mengevaluasi kelainan terkait tulang. Tekanan darah harus sering diperiksa dan hipertensi harus segera diobati jika

terdeteksi. Setiap perubahan yang mungkin terjadi dalam pemeriksaan sensoris atau motoris (seperti inkontinensia) harus didokumentasikan dan dievaluasi dengan hatihati. 2.2.11 Prognosis20 Prognosis NF1 bervariasi, bergantung pada keparahan penyakit dan keterlibatan organ, serta ada tidaknya keganasan. Hanya 10% kasus yang berkembang menjadi keganasan. Namun demikian, NF1 dapat memiliki prognosis yang buruk apabila telah terjadi komplikasi neurofibroma yang mengenai organ-organ dalam.20

27

BAB III KESIMPULAN

Neurofibromatosis adalah suatu kelainan genetik pada sistem saraf yang berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan jaringan saraf , dimana neurofibroma muncul pada kulit dan bagian tubuh lainnya. Gangguan ini dapat mempengaruhi semua ras, semua kelompok etnis dan jenis

kelamin

masing-masing

dengan

probabilitas

yang

sama.

NFM

(Neurofibromatosis) tipe 1, juga dikenal sebagai penyakit Reclkingshausen Von, memiliki insiden 1:3000. NFM tipe II "Sindrom MISME" memiliki insiden 1:40.000. Schwannomatosis, adalah bentuk paling unik. Ini memiliki jenis yang berbeda berbeda. Hal ini membuat sekitar 1 / 3 dari pasien hanya memiliki satu tumor, bukan banyak. Schwannomatosis memiliki insiden 1:40.000. Apabila salah satu orang tua menderita kelainan NF ini , maka 50% kemungkinan anaknya menderita penyakit

ini. Diagnosa klinis ditegakkan

berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan dari masing – masing jenis neurofibromatosis Terapi yang diberikan berupa pembedahan yang dapat bertujuan untuk kepentingan estetika maupun terapi pembedahan parsial pada neurofibromatosis tipe II. Karena penyakit ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan herediter maka pencegahannya dapat berupa konsultasi genetik pada penderita yang merencanakan untuk memiliki keturunan.

28

DAFTAR PUSTAKA 1.

Rowbotham, I.;Pit-ten Cate, I. M.;Sonuga-Barke, E. J. S.;Huijbregts, S. C. J. Neuropsychology, Vol 23(1), Jan 2009, 50-60.

2.

Linda

Piersall.M.S.

Gutmann

David

H,M.D.,Ph.D.Living

with

Neurofibromatosis Type I : A Guide for Adults. 2010. 3.

Cohen, P. R. New English Journal Medicne.1993. 329 :1549-51.

4.

Children's Tumor Foundation. http://www.ctf.org/

5.

Neurofibromatosis, Inc. http://www.nfinc.org/

6.

Tumour Foundation of British Colombia. http://www.tumourfoundation.ca/

7.

Jain,

Gunjan,

V.K.

Jain,

I.K.

Sharma,

R.

Sharma,

N.

Saraswati.

Neurofibromatosis Type 1 Presenting with Ophthalmic Features: A Case Series. Journal of Clinical Diagnostic Research. 2016 Nov, Vol 10(11):1-3. 8.

Abdolrahimzadeh, B, D.C Piraino, G. Albanese, F. Cruciani, S. Rahimi. Neurofibromatosis: an update of ophthalmic characteristics and applications of optical coherence tomography. Clinical Ophthalmology 2016:10 851-860.

9.

Jett K, Friedman MJ. Clinical and genetic aspects of neurofibromatosis 1. Genet Med. 2010;12:1–11.

10. Schnur RE. Type 1 neurofibromatosis: a genio-oculo- dermatologic update. Ocular Genetics. 2012;23:364–372. 11. Rauen KA, Huson SM, Burkitt-Wright E, et al. Recent developments in neurofibromatoses and RASopathies: management, diagnosis and current and future therapeutic avenues. Am J Med Genet. 2014;12:1–10. 12. National

Institutes

of

Health.

2017.

Neurofibromatosis

type

1.

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/neurofibromatosis-type-1#resources 13. Guttmann DH, Aylswort A, Carey CJC, et al. The diagnosis, evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA. 1997;278:51–57.

29

14. Hirbe AC, Gutmann DH. Neurofibromatosis type 1: a multidisciplinary approach to care. Lancet Neurol. 2014;13:834–843. 15. Coban-Karatas M, Altan-Yaycioglu R, Bal N, Akova YA. Management of facial disfigurement in orbitotemporal neurofibromatosis. Ophthalm Plas Reconstr Surg. 2010;26:124–126. 16. Lewis RA, Riccardi VM. Von Recklinghausen neurofibromatosis. Incidence of iris hamartoma. Ophthalmology. 1981;88:348–354. 17. Mantelli F, Abdolrahimzadeh S, Mannino G, Lambiase A. Unusual case of angle closure glaucoma in a patient with neurofibromatosis type 1. Case Rep Ophthalmol. 2014;5:386–391. 18. Rodrigues, L.O.C, dkk. Neurofibromatoses: Part 1 – Diagnosis and Differential Diagnosis. Arq Neuropsiquiatr 2014;72(3):241-250 19. Batista, P.B, dkk. Neurofibromatosis: Part 2 – Clinical Management. Arq Neuropsiquiatr 2015;73(6):531-543 20. Pandaleke, T.A, P.L. Suling. Neurofibromatosis Tipe 1 dengan Neurofibroma Pleksiformis. MDVI. 2014 Vol 41(2):73-78

30