Irina Holdevici - Psihoterapia Tulburarilor Emottionale.pdf

Cuprins

7

Introducere

I Meditapa bazata pe con~tientizare

~i

hipnoterapia

13

II Modelul de reducere a stresului prin intervenpi cognitiv-comportamentale ~i meditape bazatii pe con~tientizare

37

III Interventii psihoterapeutice in tulburarile depresive

67

IV Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

94

V Psihoterapia tulburarilor anxioase VI Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitatii vietH

158

240

VII Abordari terapeutice in cazul tulburarilor de somn

284

VIII Interventii psihoterapeutice in tendinta de amfmare

309

Bibliografie selectivii

337

Introducere

Interven\iile psihoterapeutice in aria tulburarilor de dispozi\ie conduc inspre 0 ameliorare dinica ~i 0 reducere evidenta a simptomatologiei, dupa cum arata datele ce provin din literatura de specialitate. Astfe!, 0 parte dintre protocoalele care au scopul de a cre~te eficien\a abordarilor cognitiv-comportamentale tradiponale ~i sugestive indud in ultimii 30 de ani adaptarea ~i imboga\irea tratamentului individual sau al celui de grup prin oferirea de materiale ~i bibliografie de tip self-help clien\ilor anxio~i-depresivi, sau prin utilizarea unor programe de asistare terapeutica generate pe computer. Pe de alta parte, prin intermediul psihoterapiei cognitiv-comportamentale, scurtarea timpului demersului in sine prezinta 0 serie de avantaje cum ar fi: sciiderea costurilor, facilitarea accesului la formulele individuale de lucru ale clien\ilor (direct sau on-line), credibilitatea tratamentului ~i, nu in ultimul rand, cre~terea motiva\iei pentru schimbare. Interven\iile cognitiv-comportamentale ~i cele sugestive aduc in prim-plan modalitatea prin care clientul stabile~te 0 serie de obiective specifice impreuna cu terapeutu!, urmand ca acestea sa fie derulate ~i implinite mtr-o maniera cuantificabila ~i realista. Acest stil de lucru poate fi men\inut in cadrul de specialitate atunci cand terapeutul utilizeaza redirecponarea rapida a clientiJor de la punctele secundare inspre lista de probleme ~i spre obiectivele stabilite, in acela~i timp acordand aten\ie procesului de flexibilizare a demersului, construind ~i men\inand mereu 0 putemidi alian\a terapeutidi cu ace~tia. in mod traditional interven\ia cognitiv-comportamentala in tulburarile depresive ~i anxioase cuprinde in medie un numar de 10-30 de ~edin\e, tratamentul incluzand mai multe componente. In func\ie de spectrul clinic al simptomatologiei cu care se prezinta ciientii la cabinetul de psihoterapie se utilizeaza strategii care pomesc, de exemplu, din domeniul psihoeducational ~i continua cu identificarea

8

Irina Holdevici, Barbara Craciun

gandurilor ~i credin\elor cognitive ira\ionale. Ulterior, in func\ie de diagnosticul individualizat clinic identificat, pot fi inserate tehnici de respirape ~i relaxare, hipnoza, tehnici de activare comportamentala, urmate fiind de restructurarea cognitiva a gandurilor ~i concep\iilor ira\ionale despre situapa traita, fie aceasta una anxiogena sau 0 suferin\a depresiva (~.a.). o serie de date provenite din cercetarile ultimilor ani sus\in cii inregistrarea studiilor validate ~tiin\ific sprijina tot mai mult prin rezultate concrete utilizarea interven\iilor cognitiv-comportamentale, de pilda in tratamentul tulburiirii depresive. Doua astfel de abordari larg studiate includ terapia cognitiva a lui Beck ~i programul comportamental bazat pe mund propus de Lewinsohn (citat de Curry, Wells, Lochman, Craighead ~i Nagy, 2003). Programul comportamental are scopul de a cre~te placerea generata de activitate ~i de a reduce experientele neplacute ale clientilor, in timp ce obiectivele terapiei cognitiv-comportamentale se adreseaza gandurilor negative cu privire la sine ~i la lume, aceasta folosind, a~a cum aminteam mai sus, restructurarea cognitiva. Interven\iile psihoterapeutice in cazul anxieta\ii generalizate se sprijina pe abordarile comportamentale (biofeedback, relaxare), analitice, cognitiv-comportamentale de scurta durata ~i pe terapiile non-directive). Aplicarea abordarilor comportamentale inso\ite de relaxare au avut ca punct de pornire modelul cognitiv terapeutic al lui Beck (1976), iar psihoterapia combinata cognitiva ~i tehnicile de relaxare au adus eficien\a in ameliorarea acestui tip de tulburari (Chorpita et aI., 1998). Astfe!, cele mai eficiente abordari psihoterapeutice in cazul anxietiipi generalizate par a fi terapia cognitiv-comportamentala individuala, cu 0 rata globala de recuperare de 51 %, ~i aplicarea procedeelor de relaxare, cu 0 rata de 60%. Aceste statistici prezinta indicatori globali de recuperare care surprind un interval de ~ase luni ulterior desfa~urarii psihoterapiei, astfel ca pe viitor se impune condi\ia derularii unor studii de follow-up pe termen lung care sa vina cu argumente pozitive in legatura cu men\inerea rezultatelor eficiente ale interven(iei terapeutice. in ultima perioada, in plus fa\a de abordarea clasica cognitiv-comportamentala, intr-o direcpe de actualizare ~i ascenden\a, ~i-a facut loc in spa\iul psihoterapiilor 0 noua interven\ie de tip terapeutic denumita ACT (terapia prin acceptare ~i angajament), aceasta fiind

Introducere

9

considerata ca facand parte din cel de-al treilea val al terapiilor cognitiv-comportamentale. Terapia prin acceptare ~i angajament are ca scop construirea unei structuri interioare care se va opune coping-ului evitarii ~i fuziunii cognitive, permitfmd clientilor sa intre in contact cu propria durere ~i suferinta prin mecanismul acceptarii. Astfe!, tehnicile ACT mizeaza pe utilizarea meta fore lor, paradoxurilor ~i a exercitiilor experientiale care pot puncta capcanele create de un anume limbaj in care suferinta este etichetata ca fiind ceva neplacut ~i inadecvat la 0 persoana, amendata din punct de vedere social. Scopul aplicarii ACT este acela de a inlesni abilitatea clientului de a dis tinge circumstantele in care un comportament direct poate implica angajarea in trairea suferintei ~i cele in care acceptarea acesteia este 0 altemativa viabili'i ~i fireasca. Cel mai important tel al ACT este acela de a canaliza eforturile clienplor inspre con~tientizarea evenimentelor nedorite care stau in drumul lor de actiune in viata, intr-o maniera adecvata valorilor proprii. Din perspectiva abordarii psihoterapeutice ACT, terapia prin acceptare ~i angajament, natura problematica a depresiei ~i a simptomelor acesteia se presupune a fi pe deplin funqionala ~i bazata pe un context determinat. Altfel spus, radacina problemei in depresie nu este dispozitia depresiva sau gandurile negative, nici macar impactul comportamental asupra unor astfel de evenimente, ci modul in care contextul specific face legatura cu starile, gandurile ~i comportamentul intr-un patem general de viata pentru clientul respectiv. ACT este 0 psihoterapie bazata pe "cuvant", fundamentata pe cercetarea naturii limbajului ~i a cognitiilor (Hayes et al., 1999). In acest context, depresia poate fi vazuta ca 0 problema, dar aceasta nu inseamna ca este un lucru "rau", atunci cand vine yorba de a reflecta calitatea vietii unui individ. Alaturi de acest tip de interventie, meditatia bazata pe con~tien­ tizare (mindfulness) reprezinta 0 metoda, 0 procedura ~i 0 tehnica descrisa ca fiind 0 forma de training prin formulare repetitiva de redirectionare a atentiei catre experienta prezenta in cadrul activitatii mentale (Bishop et aI., 2004). Meditatia bazata pe con~tientizare este adesea asociata cu starea zen, iar mai toate definipile acestei stari includ 0 serie de componente comune. Elementul cel mai important care atrage atentia este acela ca

10

Irina Holdevici, Barbara Craciun

astazi mindfulness reprezinta 0 tehnica psihoterapeutica studiata ~tiin\ific. Din perspectiva generala se vorbe~te despre 0 stare de meditatie pe care unii oamenii 0 ating mai des decat altii, se aten\ioneaza asupra faptului ca unele persoane se concentreaza dar ~i obiectiv asupra starii de moment (aici ~i acum) ~i ca aten\ia subiectului este conectata cu stimulii interni ~i externi (de mediu). o multime de studii s-au concentrat asupra consecinlelor pe care acest tip de tehnica psihoterapeutica Ie are asupra starii de bine a indivizilor. Spre exemplu, Brown ~i Ryan (2003) au ajuns la concluzia di practica meditatiei bazate pe con~tientizare reduce tulburarile de dispozi\ie ~i stresul, in timp ce al\i autori considera de asemenea ca mindfulness-ul reduce ingrijorarea, teama ~i panica (Kim et al., 2010). Astfel de rezultate sunt sus\inute de cercetarile realizate de Williams (2009) care a descoperit ca persoanele cu un nivel mai mare de ingaduinla fala de sine ~i de mindfulness (ambele fiind doua subcomponente ale compasiunii fata de sine) sunt mai eficiente in gestionarea ingrijorarii ~i in scaderea tendintei de amanare. Practicarea procedurilor meditatiei bazate pe con~tientizare imbunatate~te autoobservarea, care promoveaza recunoa~terea starilor interne, intelegerea consecintelor actiunilor unei alte persoane ~i capacitatea sporita a individului de a-~i folosi cuno~tintele adecvate de coping (Kabat-Zinn, 1985; Teasdale et ai, 1995). Volumul de fata prezinta intr-o maniera complexa modalitalile de intervenlie psihoterapeutica in care sunt utilizate tehnicile cognitiv-comportamentale ~i cele sugestive dasice alaturi de formulele noi ale practicii meditatiei prin con~tientizare (mindfulness) impreunil cu insertiile specifice terapiei prin acceptare ~i angajament. Fiecare dintre aceste abordari psihoterapeutice inso\e~te firul tulburarilor dispozitionale, care au fost prezentate intr-un continuum, incercandu-se astfel zugravirea unui tablou de lucru cat mai ammuntit. Autorii au pornit cu 0 definire generala a tehnicii meditatiei bazate pe con~tientizare in primul capitol; cel de-al doilea capitol cuprinde o descriere amanuntita a modelului de reducere a stresului prin interventii cognitiv-comportamentale ~i cu ajutorul meditatiei bazate pe con~tientizare; cel de-al treilea capitol a fost rezervat prezentarii tehnicilor psihoterapeutice traditionale utilizate in ameliorarea simptomatologiei depresive. Capitolul patru trateaza tema terapiei prin acceptare ~i angajament (ACT), prezentand, totodata, modalita!i in care aceasta poate fi utilizata in tratamentul depresiei.

Introducere

II

Urmatoarele capitole descriu atat aplicarea tehnicilor tradi\ionale mod erne, cat ~i practica medita\iei bazate pe con~tientizare in tulburarile anxioase, optimizarea calita\ii vie\ii, tulburarile de somn ~i tendin\a de amanare. Volumul are 0 puternica tenta aplicativa, prezentand un numar apreciabil de studii de caz alaturi de numeroase exerci\ii de relax are ~i de meditape bazata pe con~tientizare (mindfulness). Cartea se adreseaza in special studenplor, masteranzilor ~i doctoranzilor din domeniul psihologiei ~i, totodata, psihologilor ~i psihoterapeutilor, medicilor ~i celor care lucreaza in domeniul asisten\ei sociale, dar ~i tuturor celor care doresc sa-~i imbuniita\easca nivelul de in\elegere ~i echilibru al propriei fiin\e, urmiind firul unei atitudini deschise fata de cunoa~terea sinelui ~i a lumii.

~i

I

Meditapa bazata pe con~tientizare ~i hipnoterapia

Psihoterapia care utilizeazii tehnica medita\iei bazate pe con~tien­ tizare (mindfulness) i~i are originile in striivechea filosofie budistii. Aceasta propune oamenilor sa-~i orienteze in mod deliberat atenlia asupra experientelor interne (ganduri, stari afective, senza\ii), precum ~i asupra a ceea ce se petrece in jurullor. In acela~i timp, demersul terapeutic implica 0 atitudine de curiozitate plina de bunavoin\a ~i compasiune ce se alatura unei abordiiri a realitalii dintr-o nouii perspectiva. Aceasta abordare presupune ~i 0 atitudine nonevaluativii, de acceptare a ceea ce nu poate fi modificat, in loculluptei continue de a tine totul sub control pe care mul\i oameni 0 pun in practica. Invatand sa trateze cu compasiune gandurile, senza\iile, starile afective sau comportamentele, persoana in cauza incepe sa devina mai toleranta fa\ii de aces tea ~i mai putin tensionata ori nemultumita. Ce este meditatia bazata pe con~tientizare? Meditalia bazata pe con~tientizare (mindfulness) reprezinta starea in care subiectul acorda 0 atentie totala la ceea ce se petrece in prezent, fara tendinte evaluative (Stahl ~i Goldstein, 2010, p. 15). Practicarea meditatiei bazate pe con~tientizare i~i are originile in meditatia budista, dar intr-o forma sau alta poate fi intalnita ~i in cadrul altor sisteme filosofice ~i religioase: hinduism, isiamism, iudaism sau taoism. La ora actuaia, practica meditatiei bazate pe con~tientizare a fost scoasa din contextul religios ~i este acceptata ca tehnica psihoterapeutica ~i autoformativa, menitii sii-i ajute pe oameni sa facii fa\a stresuiui, durerii, bolii, anxietalii sau depresiei.

14

Irina Holdevici, Barbara Craciun

A~a cum aminteam, meditatia bazata pe con~tientizare presupune observare ~i examinare atenta, in absenta unei atitudini evaluative sau critice. Aceasta strategie poate fi aplicata situatiilor externe sau propriilor stari ~i continuturi psihice ~i are menirea sa-l ajute pe subiect sa traiasca in prezent ("aici-~i-acum") ~i sa devina con~tient de sine insu1/i. Pe masura ce individul uman incepe sa sesizeze faptul ca existenta este un proces in continua schimbare, el incepe sa accepte toate aspectele acesteia: durerea ~i placerea, teama ~i siguranta, tristetea ~i veselia. Subiectul va invata treptat sa devina spectatorul impartial al propriilor ganduri, senzatii corporale sau stari afective cum ar fi teama, depresia, culpabilitatea, mania sau ru~inea ~i in felul acesta va putea ajunge la 0 atitudine de acceptare 1/i lini~te sufleteasca. Meditatia bazata pe con9tientizare poate fi practicata in doua mod uri: in ~edinte speciale de meditatie sau in timpul unor activitati cotidiene, cand subiectul lnceteaza sa rememoreze la nesfar~it evenimente trecute sau sa anticipeze evenimente viitoare, ancorandu-se in prezent. Sintetizand, meditatia bazata pe con9tientizare presupune (Orsillo ~i Roemer, 2011, pp. 83--84):

1. Observarea atenta

• Subiectul invata sa devina pe deplin con9tient de gandurile, sentimentele, starile afective 9i imaginile care ii yin in minte. • Observarea in acela~i timp a tuturor detaliilor mediului inconjurator. 2. Abordarea cu interes 9i curiozitate atat a experientelor noi, cat ~i a celor familiare. • Atitudine deschisa fata de experienle; • Abordarea evenimentelor a~a cum sunt ele ~i nu a~a cum crede persoana ca sunt, sau cum ar dori sa fie aces tea. 3. Adoptarea unei atitudini bazate pe compasiune fala de propria persoana. • Observarea tendintei de a eticheta, judeca, evalua ~i reactiona fata de evenimente; • Con~tientizarea faptului ca aceste reactii tin de natura umana; • Acceptarea a ceea ce nu poate fi controlat;

Meditatia bazatii pe con~tientizare • Abordarea propriei persoane

~i

~i

hipnoterapia

a celorlalp cu grija

15 ~i

buna-

vointa;

• Abordarea propriilor experiente cu aceea~i atitudine bazata pe grija ~i bunavointa. Yapko (2011) subliniaza faptul ca, in ultimii ani, meditatia bazata pe con~tientizare (mindfulness) cu radacini budiste a inceput sa patrunda tot mai mult in domeniile psihologiei clinice ~i psihoterapiei pentru reducerea anxieta\ii ~i stresului, pentru managementul durerii, depresiei ~i altor probleme legate de tulburarile emotionale sau psihosomatice. Acest tip de meditape propune clientului sa se concentreze asupra momentului prezent, sa fie deschis la experientele prin care trece ~i sa Ie accepte in loc sa Ii se opuna. A~a cum am men\ionat anterior, meditatia bazata pe con~tientizare a fost acceptata de catre oamenii de ~tiin\a, in primul rand Hind semnalate dovezile clinice care au demonstrat utilitatea acesteia in tratamentul ariei anxios-depresive ~i nu numai. Termenul de medita\ie bazata pe con~tientizare are mai multe semnifica\ii (Yapko, 2011, p. 2): este un sistem de gandire, 0 metoda de autocunoa~tere, 0 cale spre iluminare ~i nu in ultimul rand un mod de via\a. Riidacinile acestei abordari sunt mai vechi de 2 500 de ani ~i provin din filosofia budista. Meditatia bazata pe con~tientizare (mindfulness) pune accentul pe trairea momentului prezent (aici-~i-acum) in loc de analizarea ~i retrairea permanenta a trecutului, care nu poate fi modificat, sau pe anticiparea unor evenimente viitoare despre care nu ~tim daca se vor produce vreodata. In acela~i timp, aceasta tehnica propune acceptarea condi\iei actuale a clientului in locul concentrarii acestuia asupra insatisfactiiJor ~i modificarilor unor situa\ii adesea nemodificabile. Se propune, de asemenea, observarea atenta nonevaluativa a propriilor senza\ii, stari emotionale sau gilnduri, fara autocritica permanenta, 0 sursa generatoare de depresie ('i anxietate. Yapko (2011, p. 19) este de parere ca atat hipnoza, cat ~i medita\ia bazata pe con~tientizare (mindfulness) reprezinta doua demersuri de natura experien\iaia.

Irina Holdevici, Barbara Craciun

16 Acela~i

autor citeaza 0 serie de definipi date meditatiei bazate pe con~tientizare (Yapko, 2011, pp. 19-20):

• Mindfulness reprezinta procesul de concentrare deliberata a atentiei asupra momentului prezent, intr-un mod nonevaluativ (Kabat-Zinn, 2006); • A practica medita\ia bazata pe con~tientizare inseamna a detine un bun autocontrol asupra propriei atentii: sa concentrezi atenpa acolo unde dore~ti ~i sa 0 men pi; iar atunci rand dore~ti sa 0 comu\i, 0 vei putea face (Hanson ~i Mendius, 2009, p. 177). Das (1997, pp. 21-22) prezinta 0 definitie descriptiva a meditatiei bazate pe con~tientizare, in cadrul careia caracterul experiential este ~i mai evident: "Respira, respira inca 0 data, zambe~te, relaxeaza-te, fii prezent acolo unde dore~ti sa fii, fii natural, fara efort, deschide-te la noi experien\e, fii aici, in loc sa realizezi ceva, lasa totulla 0 parte, lasa-te dus ~i bucura-te de momentul prezent; acesta este marele dar al meditapei". Deprinderile de medita\ie ce sunt introduse in demersul psihoterapeutic au scopul de a conduce clientul spre ameliorarea ~i optimizarea unor procese ~i functii psihice. Acest caracter structurat ~i orientat spre scop este specific ~i hipnozei clinice (Yapko, 2011, p. 20). Meditatia bazata pe confltientizare aplicata in clinicii difera total de meditapa realizata in scopul evolupei spirituale. Aceasta abordare are multe elemente comune cu hipnoza permisiva specifica ~colii ericksoniene. Hipnoza este definita de Asocia\ia Americana de Psihologie (1985) ca fiind 0 procedura in cadrul careia un specialist din domeniul sanatatii mentale sau un cercetator sugereaza unui client, pacient sau subiect producerea unor modificari la nivelul unor senzapi, perceppi, giinduri sau comportamente. Contextul hipnotic este realizat prin intermediul unei proceduri de inductie. Defli exista numeroase tehnici de inductie, majoritatea includ sugestii de relaxare, calm ~i buna stare psihica (Asociatia Americana de Psihologie; Sectiunea de Hipnoza Psihologica, 1985). In timpul hipnozei, 0 persoana denumita subiect va fi ghidata de ciitre 0 alta

Meditatia bazatii pe con~tientizare ~i hipnoterapia

17

persoana, numita hipnoterapeut sa raspunda unor sugestii de modificare a experien\elor subiective, fie acestea perceppi, emopi sau comportamente (Green, Barabasz, Barett ~i Montgomery, 2005, p. 263). Yapko (2011, pp. 22-23) define~te hipnoza medicala ca reprezentand un demers de administrare a unor sugestii de catre un clinician in scopul facilitarii unei stari de absorb(ie experientiala a clientului spre interiorul fiintei sale, demers realizat in mod proactiv ~i colaborativ. Clientul va experimenta 0 stare de disociere intrapsihica ce ii va permite sa reaclioneze la sugestii care se adreseaza unor niveluri diferite de con~tiinta ~i care au ca obiectiv utilizarea resurselor personale ale subiectului intr-un mod directionat. Practicarea hipnozei presupune prezen\a unor abilitati complexe de utilizare a limbajului verbal ~i nonverbal pentru atingerea unor obiective terapeutice, precum ~i a unor factori personali, interpersonali ~i cu caracter contextual, meni\i sa faciliteze demersul de influentare. Hipnoza ii permite clientului sa descopere resursele sale psihologice latente pe care Ie poate utiliza spre exemplu in combaterea durerii, in vederea reducerii anxietatii, abandonarii deprinderilor de risc sau imbunataprii performan\elor ~colare, profesionale sau sportive. Hipnoza reprezinta 0 stare modificata de con~tiin\a in cadrul careia se accentueaza nivelul sugestibilita\ii clientului. Astfe!, acestuia ii pot fi induse cu mai multa u~urin\a modificari la nivelul unor procese psihice, func\ii fiziologice ~i comportamente motorii. Pe aceste mecanisme se bazeaza efectele terapeutice benefice ale hipnozei. Starea hipnotica, denumita ~i stare de transa, poate fi indusa de ciitre un hipnoterapeut sau de ciitre subiectul insu~i (autohipnoza). De asemenea, maniera de induc\ie poate avea un caracter directiv, ca in cadrul hipnozei clasice, sau permisiv, ca in hipnoza de inspiralie ericksoniana. Hipnoza, relaxarea ~i meditalia bazata pe con~tientizare fac parte din aceea~i mare familie a starilor modificate de con~tiin\a, caracteristica psihofiziologicii a acestor stari fiind aparitia ritmului alfa cerebra!, ritm de veghe relaxata. In cursul acestor stari se activeaza mecanismul de natura incon~tienta ce func\ioneaza predominant in emisfera cerebrala dreapta l/i se accentueaza nivelul sugestibilita\ii subiectului. Diferen\a dintre aceste stari tine de nivelul de profunzime, de caracteristicile induc\iei pre cum ~i de obiectivele terapeutice ~i de

18

Irina Holdevici, Barbara Craciun

stadiul de dezvoltare personala pe care Ie prezinta travaliul cu clientul, toate aceste elemente necesitand 0 atentie deosebita din partea hipnoterapeutului. Astfel, terapeutul clinician trebuie sa cunoasca ~i sa explice pe cat posibil clientului 0 serle de aspecte legate de hipnoza, pentru a putea decide in mod colaborativ impreuna cu clientul oportunitatea utilizarii hipnozei sau a altor metode asemaniitoare in cadrul tratamentului instituit. Prezentam aici cateva dintre cele mai importante constatari legate de aplicarea tehnicii hipnotice (Lynn ~i Kirsch, 2011): • Hipnoza nu reprezinta un demers periculos atunci cand este practicata de speciali~ti calificati in domeniul clinicii ~i al cercetarii ~tiintifice (Lynn, Martin ~i Frauman, 1996 apud Lynn ~i Kirsch, 2011). • Capacitatea de a intra intr-o stare de trans a hipnotica nu este un semn de slabiciune sau un indiciu ca subiectul ar avea un intelect mai slab (Barber, 1969 apud Lynn ~i Kirsch, 2011). • Hipnoza nu reprezinta 0 stare de somn (Banyai, 1991, aplld Lynn ~i Kirsch, 2011). • Majoritatea clientilor care au trait experienta hipnozei nu-~i descriu starea ca fiind 0 transa, ci vorbesc despre 0 atentie concentrata asupra sugestiilor administrate (McConkey, 1986 apud Lynn ~i Kirsch, 2011). • Profunzimea transei depinde intr-o masura mai mare de abilitatile ~i de motivatia clientului decat de calitatile ~i deprinderile hipnoterapeutului (Hilgard, 1965 apud Lynn ~i Kirsch,2011). • Tehnicile de inductie hipnotica traditional a pot fi la fel de eficiente ca ~i cele cu caracter permisiv (Lynn, Neufeld ~i Marl, 1993 apud Lynn ~i Kirsch, 2011). • Toate modificarile in domeniul senzorial, psihosomatic ~i motor pot fi obtinute ~i in afara inductiei hipnotice in relaxare, meditatie ~i uneori chiar in stare de veghe (Lynn ~i Kirsch, 2011). • In cursu I hipnozei, subiectii nu-~i pierd capacitatea de autocontrol, pot refuza sau chiar se pot opune sugestiilor induse (Lynn, Rhue and Weeks, 1990 apud Lynn ~i Kirsch, 2011).

Meditalia bazata pe con~tientizare

~i

hipnoterapia

19

• Amnezia posthipnotica spontana este relativ rara (Simon ~i Salzberg, 1985 apud Lynn ~i Kirsch, 2011). Pentru exemplificarea acestei tehnici rediim mai jos un scenariu de inductie hipnotica adaptat de noi dupa Lynn ~i Kirsch (2011, pp. 58-59): "A~ezati-va

intr-o pozitie comoda, culcat pe spate cu capul ridicat pe 0 perna, sau a~ezat intr-un fotoliu, cu capul sprijinit ~i bratele a~ezate comod pe bratele fotoliului. Liisati corpul foarte moale, relaxat, lini~tit. Imaginati-va acum ca va aflati la capiitul unei scari cu zece trepte. Atunci rand veti ajunge la capatul scarii veti fi surprins sa remarcati cat de relaxat, de calm, de lini~tit va simtiti. Va voi cere acum sa va imaginati cum coborati scara treapta cu treapta ... treapta cu treapta ... Inspirati ~i expirati calm, lini~tit, cu expiratia mai lunga decat inspiratia, in timp ce coborati scara treapta cu treapta. Inspirati ~i expirati ~i va simtiti tot mai relaxat, tot mai relaxat, tot mai lini~tit ... Odata cu fiecare expiratie ~i odata cu fiecare treapta corpul vostru se va relaxa tot mai mult, tot mai mult, bratele vor deveni tot mai grele, picioarele tot mai grele, corpul tot rnai relaxat. In momentul acesta niei eu, niei dumneavoastra nu vom sti cat de relaxat veti fi, cat de profunda va fi starea in care va veti afla ... dar acest lucru nu este important ... ceea ce este important este cat de bine, cat de confortabil va veti simti, ce senzatie de calm, de relaxare, de destindere veti trai. Este bine a~a. Eu voi incepe sa numar, in limp ce va voi conduce pa~ii pe scara, cob orand catre 0 stare de relaxare tot mai profunda, mai confortabila, tot mai odihnitoare ... Va veti simti calm, relaxat, liber, in deplina siguranta. Doar ascultati vocea mea fara sa intreprindeti nimic special... Lasati-va dus de vorbele mete, de vocea mea care va insote~te ... Unu ... coborati 0 treapta ... lasati picioarele sa se relaxeze in timp ce va imagina\i cum cobora\i prima treapta. Rand pe rand va cuprinde 0 stare de calm, de lini~te, de destindere ... Ave\i mult timp la dispozitie. DoL .. picioarele se relaxeaza tot mai mult in limp ce mai coborati 0 treapta ... Va simtiti tot mai relaxat, tot mai relaxat ca atunci cand sunteti pe cale de a adormi. u~or

20

Irina Holdevici, Barbara Criiciun Vii relaxa\i tot mai muit, mai mult ~i mai mult... sim\i\i o stare de calm ~i deplinii siguran\ii ... Trei ... ali coborat acum trei trepte ale sciirii ~i vii sim\i\i tot mai relaxat, tot mai destins ... tot mai calm. Vii liisap purtat spre o stare de relaxare tot mai profundii, odatii cu fiecare respira\ie. Inspira\i ~i expira\i, devenind tot mai relaxat, tot mai des tins ... cuprins de un val de lini~te, de relaxare ~i calm ... poate ca nu va gfmdi\i la nimie sau, dimpotriva, va simpp deschis ~i receptiv la ceea ce va urma ... Vii sim\ip bratele ~i picioarele grele ~i calde sau ave\i 0 senza!ie de plutire, de zbor. .. Patru ... relaxa\i labele picioarelor, gambele, coapsele, ~oldurile. Avep muit timp la dispozitie, foarte mult timp ... Va sim\i\i foarte relax at, ca atunci cand va pregatili de somn ... sau ca atunci cand abia v-ali trezit dupa un somn profund ~i odihnitor. Cinci ... ali coborat cinci trepte pe scara imaginariL .. va afla\i la jumatatea drumului. Sim\i\i 0 stare de lini~te ~i calm care va cuprinde zona abdomenului. Sunteti tot mai calm, tot mai relaxat... Dori\i sii adanci\i stare a de transa ~i sa deveniti tot mai receptiv la noi idei, imagini, sentimente, avand insa controlul total asupra a ceea ce se petrece ~i explorand noi posibilitati ~i optiuni care se deschid in fa\a dumneavoastra sau doriti sa mentine\i stare a in care va afia\i, fara efort, cu calm, sim\ind destinderea ~i relaxarea care va cuprind tot mai mult. .. tot mai mult... lntreprindep ceea ce dori!i sa intreprinde\i ~i nimic altceva ... poate doar sa va ajusta\i pozi\ia ~i sa menpnep 0 stare tot mai placuta, tot mai confortabilii. ~ase ... ati mai coborat 0 treapta, ali parcurs pana acum ~ase trepte. Simtiti 0 senzatie de calm ~i relaxare in zona toracelui. Simtiti cum toate zonele corpului se relaxeaza tot mai mult... tot mai mull... devin tot mai relaxate ... ~apte, mai cobora\i 0 treapta ... Sim\i\i cum bra\ele voastre devin tot mai relaxate, tot mai relaxate ... Suntep tot mai relaxat, nimic nu va tulbura lini~tea. Realizap faptul cii timpul se scurge mai incet, tot mai incet. .. Crede\i ca puteti patrunde intr-o stare ~i mai profunda ... ~i mai odihnitoare? .. A\i dori sa va simtiti

Meditatia bazata pe con~tientizare ~i hipnoterapia

21

tot mai calm, tot mai relaxat, in deplina siguranta? De fapt, conteaza mai putin cat de profunda este starea de relaxare, ci mai curand faptul ca va simtiti calm, relaxat, destins ... Opt... ati coborat opt trepte pe scara dumneavoastra imaginara... mai aveti putin pan a la capatul scarii ~i curand Yeti ajunge intr-un loc unde va Yeti simti ~i mai calm ~i mai relaxat, in deplina siguranta ... Inspirati ~i expirati profund ~i lini~tit, lasiindu-va cuprins de o stare de relaxare profunda, odihnitoare. Simtiti 0 lini~te interioara care cuprinde trupul ~i mintea ~i curand Yeti ajunge in locul dumneavoastra placut ~i odihnitor, in locul special in care va Yeti simti relaxat ~i total centrat asupra propriei persoane. Noua ... ati coborat deja noua trepte ... Sunte\i con~tient de cat de relaxati sunt ochii, obrajii, maxilarele, ceafa ~i gatul sau poate traiti un fel de stare de reverie in care nu va ganditi la nimic ... Zece ... ali ajuns la a zecea treapta a scarii, unde va Yeti simti atat de relaxat, atat de des tins, intr-o stare de relaxare profunda, odihnitoare ... Este cea mai placuta, cea mai profunda stare de relaxare pe care ati atins-o pana acum ... 0 stare placuta de relaxare, calm, lini~te ~i pace interioara". Atat hipnoza, cat ~i medita\ia bazata pe con~tientizare ~i-au dovedit utilitatea in managementul stresului pentru ca ii permit subiectului sa-~i of ere un moment de ragaz in lumea competitiva ~i agitata in care traim astazi cu toW. o serie de studii clinice au evidentiat rolul hipnozei ~i meditatiei bazate pe con~tientizare in tratamentul unor afectiuni diverse. Astfel, hipnoza a fost utilizata cu succes in: • tratamentul tulburarilor anxioase (Mellinger, 2010); • depresii ~i prevenirea recaderilor in depresii (Alladin, 2010; Yapko, 2006); • tulburarea de stres posttraumatic (Spiegel, 2010); • controlul durerii (Patterson, 2010); • tulburarile psihosomatice (Flammer ~i Alladin, 2007).

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

22

La riindul sau, meditatia bazata pe con~tientizare (mindfuilless) dovedit utilitatea intr-o serie de tulburari psihice ~i somatice:

~i-a

• in reducerea anxietatii ~i a efectului stresului (Kabat-Zinn, Massion, Kristeller ~i Patterson, 1992); • intarirea sistemului imunitar (Solberg, Halvorsen, Sundgat-Borgen, Ingier ~i Holen, 1995); • in tratamentul abuzului de alcool ~i droguri (Bowen et al., 2006).

• in combaterea durerii (Kabat-Zinn et aI., 1985). Yapko (2011) subliniaza faptul ca nu hipnoza sau meditatia bazata pe con~tientizare are efect terapeutic prin ea insa~i, ci continutul asupra caruia i~i focalizeaza atentia subiectul, el fiind cel care contribuie la actualizarea disponibilita(ilor latente ~i la crearea unor noi asociatii. De asemenea, autorul mentionat considera ca atiit hipnoza, cat ~i medita(ia bazata pe con~tientizare ghideaza clientul sa se concentreze ~i sa se lase absorbit de anumite experiente sugerate, experiente cu caracter general (destinderea, con~tientizarea unor stari) sau specifice (concentrarea asupra inlaturarii senzatiei dureroase dintr-o anumita zona a corpului). Etapele demersului hipnotic sunt urmatoarele (Yapko, 2011, p. 64): 1. Pregatirea clientului (hipnoterapeutul va fumiza informa(ii asupra proceselor de natura experiential a care au loc in timpul transei, va construi expecta(ii pozitive pentru obpnerea succesului ~i se va asigura de colaborarea clientului). 2. Orientarea atentiei asupra experientelor sugerate ~i realizarea absorbtiei in trairea acestora. 3. Inducpa hipnotica sau concentrarea de tip meditativ (focalizare, atenlie selectiva). 4. Construirea setului de raspunsuri pozitive care se accentueaza pe masura ce se deruleaza ~edinta de terapie (terapeutul va contribui prin metode specifice la atingerea obiectivelor terapeutice care vor fi atinse treptat, pe masura ce se adiince~te transa). 5. Utilizarea terapeutica (administrarea unor sugestii in direc\ia schimbarii); vor fi administrate sugestii directe sau indirecte cu scopul de a modifica experientele interne ale

Medita(ia bazata pe con~tientizare

~i

hipnoterapia

23

clientului in avantajul acestuia din urma, conform planului terapeutic stabilit ~i acceptat de comun acord. 6. intarirea noilor percep\ii ~i comportamente, realizarea unor asociatii intre acestea, precum ~i conectarea lor cu alte aspecte ale existen\ei persoanei (se realizeaza de obicei prin intermediul sugestiilor posthipnotice). 7. Revenirea ~i reorientarea persoanei nici ~i nW/1/ (ghidarea subiectului sa iasa din starea modificata de con~tiinta). Meditatia bazata pe con~tientizare cuprinde numeroase elemente de natura hipnotica, sugestiile terapeutice contribuind la trairea intensa a unor experien\e de natura sugestiva. Yapko (2011, pp. 66--72) prezinta un scenariu de medita\ie bazata pe con~tientizare, elaborat de Hanson ~i Mendins in 2009, incercand sa demonstreze astfel asemanarile dintre acest tip de meditatie ~i hipnoza. lata red ate mai jos cateva fragmente din cadrul acestui scenariu adaptat dupa Yapko (2011):

Etapa lntai: pregatirea clientului. "Adopta\i 0 pozi\ie de relaxare comoda, cu spatele drept. Meditatia va va ajuta sa in\elegeti cum functioneaza menta lui vostru, ce simt cei care sunt mai calmi, mai lini~ti\i, mai intuitivi ~i mai ferici\i dupa ce au practicat acest tip de exercitiu. Medita\ia bazata pe con~tientizare reprezinta 0 poarta catre trairea unor noi experien\e pozitive ~i catre integrarea lor in viata voastra."

Aceasta introducere cuprinde sugestii indirecte legate de faptul ca alti oameni au reu~it sa beneficieze de pe urma meditatiei bazate pe con~tientizare. Este prezenta ~i metafora "portii", prin care subiectul poate sa pa~easca pentru a atinge noi experiente ~i prin care intra ~i se elibereaza de problemele sale.

Etapa a doua: orienta rea aten\iei subiective sugerate.

~i

absorb\ia psihica In experien\ele

"Alegeti un loc lini~tit, placut, unde sa va puteti concentra asupra propriei persoane fara a fi deranjat.

24

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Puteti medita in timp ce stati in picioare, va plimbati, stati intins pe spate sau a~ezat, cu spatele drept. Majoritatea oamenilor prefera pozitia ~ezand. Meditati atata timp cat va doriti sa 0 faceti. Puteti incepe cu cinci minute ~i apoi mariti perioada de timp fara a va forta in vreun fel." Se observa sugestia indirecta de a adopta 0 pozitie ~ezanda ("majoritatea persoanelor 0 prefera... "), apoi sugestia directa de a medita atat timp cat subiectul crede de cuviinta ~i sugestia indirecta legata de faptul ca 0 perioada mai lunga de timp ar fi mai utila.

Etapa a treia: induqia hipnotidi sau concentrarea de tip meditativ. "Relaxati tot corpul in timp ce inspirati ~i expirati lent ~i Ochii pot ramane deschi~i sau inchi~i. Inspirati ~i expirati, relaxati toti mu~chii. Con~tientizati toate sunetele ~i zgomotele din incapere ~i lasati-le sa se dud. Inspirati ~i expirati ... Inspirati ~i expirati ... Inspirati ~i expirati..· Liisati la 0 parte toate necazurile, grijile, problemele, in timp ce stati relaxati ~i respirati lent. Veti reveni la problemele cotidiene dupa ce meditatia se va sfar~i." lini~tit.

Se semnaleaza prezenta unor sugestii directe de relaxare ~i concentra rea asupra respiratiei, precum ~i a sugestiei permisive de a men tine ochii deschi~i sau inchi~i. Apar de asemenea ~i sugestii directe de deta~are de experientele senzoriale ~i sugestii indirecte de disociere intrapsihica, precum ~i sugestii de disociere

~i deta~are

de grijile

~i

problemele cotidiene.

Etapa a patra: construirea setului de raspunsuri pozitive. "Concentrati-va toata atentia asupra respiratiei, fara a incerca sa 0 controlati ... Simtiti cum 0 senzatie placuta de racoare va cuprinde odata cu aerul inspirat ~i percepeti senza\ia de ciildura odaM cu aerul expirat.

Medita\ia bazata pe con~tientizare

~i

hipnoterapia

25

Sim(iti cum abdomenul se ridica u~or la inspiratie ~i coboara la expiratie."

u~or

Aici observam existen\a sugestiilor directe de concentrare asupra respira(iei ~i de evitare a controlarii acesteia. Sugestia directa de acceptare a respiratiei este in acela~i timp ~i 0 sugestie indirecta de deta~are de vorbirea interioara cu caracter critic (pe care oamenii 0 fac cu precadere). Tot in acest segment intalnim atal sugestii directe de concentrare asupra unor senza\ii legate de respiratie (temperatura, mi~care), cat ~i sugestii indirecte de deta~are de ceilal(i stimuli exteriori. Etapa a cincea: utilizarea terapeutica (administrarea unor sugestii de schimbare). "Concentrati-va in continuare atentia asupra respiratiei; inspirati ~i expirati. Inspirati ~i numarati pana la patru, expirati ~i numara\i pana la opt. Reveni\i la unu daca mintea voastra are tendin\a de a vagabonda ... Readuceti incet atentia asupra actului respirator: inspirati ~i expira\i lent, in timp ce numarati. Fiti ingaduitor cu propria persoana. De indata ce va vin in minte alte imagini sau ganduri reveni\i u~or la respiratie. Observati daca ati reu~it sa va concentrati asupra a ~ase respira\ii. Pe masura ce inspira\i ~i expirati, lasati-va tot mai mult absorbit de experien\a traita." Aici intalnim sugestii directe de concentrare asupra respiratiei, de asociere a actului respirator cu numararea, de normalizare a tendintei mentalului de a fugi, de a avea 0 atitudine permisiva fa\a de propria persoana, de a men\ine aten\ia concentrata pe 0 durata de eel putin ~ase respiratii. De asemenea, putem identifica sugestii directe de adancire a starii ~i de absorb lie psihica in experien\ele traite, impreuna cu sugestiile indirecte de deta~are fa\a de alti stimuli perturbatori. Etapa a ~asea: elaborarea de noi asociatii. "Utilizand respira(ia ca pe un fel de ancora, con~tientiza(i ~i celelalte ganduri sau imagini care va vin in minte. Con~tientiza(i

Irina Holdevici, Barbara Craciun

26

gandurile, sentimentele, dorintele, planurile, imaginile ~i amintirile care va trec prin minte. Acceptati-le ca atare, ca fiind ceea ce sunt. Nu luptati impotriva lor ~i nu va lasati fascinati de ele. Acceptati cu bunavointa tot ceea ce se perinda prin campul con~tiintei. Inspirati ~i expirati traind un sentiment de calm, lini~te, pace interioara. Con~tientizati natura schimbatoare a tuturor continuturilor care va trec prin minte. Remarcati cum va simti!i atunci cand sunteti prin~i in capcana propriilor ganduri, amintiri, sentimente ~i cum va simtiti atunci ciind Ie lasati sa treacii de la sine. Con~tientizati starea de pace profunda !?i senina. 1I

In acest segment se remarca sugestiile directe de asociere a actului respirator cu 0 serie de experien!e psihice care vizeaza viitorul ~i care vor ac!iona in sens posthipnotic. De asemenea, intalnim sugestii directe de acceptare a experien!elor ~i de a evita atat lupta impotriva lor, cat ~i caderea in capcana intinsa de aces tea.

Etapa a ~aptea: revenirea 1'i reorientarea subiectului. "Atunci cand considera!i necesar, reveni!i din medita!ie in ritm personal. Reveni!i treptat aici ~i acum ~i observa!i cum va sim!i!i. Bucurati-va de lini~tea ~i de pacea profunda pe care ati putut sa Ie traiti timp de cateva minute, precum ~i de beneficiile pe care vi le-a oferit exercitiul realizat." in aceasta ultima parte sunt evidentiate sugestiile directe de incheiere a experientei ~i de evaluare a efectelor sale pozitive. De remarcat sugestia indirecta de deta~are a clientului de orice fel de experienta negativa.

Prezentam mai jos un scenariu de induqie hipnotica pentru tolerarea ambiguitatii (adaptat dupa Yapko, 2011, p. 81) pentru a ilustra asemanarile dintre hipnoza clinica permisiva ~i meditatia bazata pe con~tientizare (mindfuilless). Autorul subliniaza faptul cii mai ales persoanele care dezvolta 0 simptomatologie anxioasa ~i depresiva sunt cele care tolereaza cu dificultate situa(iile de incertitudine. Acest fapt este cauzat de tendinta acestora de a realiza proiectii cu continut negativ asupra viitorului.

Meditalia bazata pe con~tientizare

~i

hipnoterapia

Etapa l. Pregatirea clientului. "Adoptati 0 pozitie comoda, culcat sau a~ezat intr-un fotoliu cu spatele sprijinit ~i ascultati cu atentie ceea ce va voi spune: Viata ne ofera nenumarate posibilitati. Pe care dintre ele 0 yom alege depinde de sistemul nostru de valori, de lucrurile despre care am invatat ca sunt importante. Nevoia de a intelege ~i de a explica ceea ce se intiimpla reprezinta 0 tendinta fireasca a fiintei umane. Oamenii au 0 mare nevoie de sensuri, de explicalii pentru a intelege ceea ce se petrece. Ei cauta sa inteleaga ce se intampla cu ei in~i~i, cu ceilalti, cauta sa inteleaga acliunile proprii ~i ale aitora, sau ceea ce se intampla in lume. Starile afective pe care Ie traim sunt strans legate de modul in care ne explicam ceea ce ni se intampla, ceea ce se petrece in jurul nostru, iar situatiile ambigue reprezinta factorii de stres."

Etapa a II-a. Orienta rea In direqia transei. "Ati mai experimentat stari de trans a hipnotica, relaxare, meditatie sau rugaciune? Chiar daca ati mai trait sau nu astfel de stari minunate de concentrare a atentiei spre interior ~i de uitare de sine, va puteti permite ca, in pozitia comoda in care stati, sa va dati voie sa triliti satisfactia unei astfel de experiente."

Etapa a III-a. Inductia hipnotica. "Poate ca ati mai avut de-a lungul vietii situatii in care v-ati relaxat, v-ali concentrat spre interiorul fiintei voastre ~i v-ati lasat total absorbiti de experientele traite, de experientele plilcute, odihnitoare, confortabile ... Ali simtit poate placerea de a va aHa undeva in natura, intr-un loc frumos, admirand peisajul sau poate ati fost atat de absorbiti de propria persoana ~i v-ali cufundat in experiente agreabile, relaxante, placute ... Poate ca Yeti trai din nou aici aceste minunate senzatii de calm, relaxare, destindere, confort. .. devenind con~tienti de faptul ca aceste trairi se petrec chiar acum ... "

27

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

28

Etapa a IV-a. Construirea setului de raspunsuri. "Va voi spune lucruri diferite care sa va ajute sa va relaxati tot mai mull... ~i mai mull... yeti ~ti care dintre vorbele mele va vor ajuta mai mull sa intra\i in starea de relaxare profunda ~i odihnitoare, placuta ~i confortabila... ~i nu yeti ~ti exact despre ce voi vorbi... ce va voi spune ~i ce anume va va ajuta mai mult, iar pe masura ce va destindeti Yeti incepe sa va raportati diferit la propria persoana, fara sa ~titi exact care va fi momentul in care va Yeti sim\i atat de destin~i ... ~i yeti avea trairi minunate in limp ce descoperiti noi posibilitati ... "

Etapa a V-a. Utilizarea terapeutica (administrarea sugestiilorln direqia schimbarii). "Pe masura ce deveniti tot mai relaxat, pe masura ce conexperientele prin care treceti, Yeti incepe sa intelegeti incertitudinile vietii de zi cu zi. .. diferitele posibilitati pe care vi Ie ofera viata ... Puteti retrai 0 experien\a de viata banala in care ap telefonat cuiva sau i-ali scris un mesaj ~i, atunci cand nu ali primit raspunsulintr-un limp rezonabiI. ap inceput sa va intrebap ce se intampla ... Vep realiza faptul ca mintea voastra vagabondeaza, dar nu ~tip care este realitatea ... Va gandip la faptul ca persoana respectiva poate este ocupata sau ca nu a primit mesajul sau ca poate va evita. Exista multe, mulle explicatii pentru care nu ap primit raspunsulla mesaj ... De unde sa ~tip care este adevaratul raspuns ... Tine de natura umana sa cautam explicatii pentru tot felul de situatii... dar reactia corecta este sa ne formam deprinderea de a diferentia simplele speculatii de situa\iile in care avem cerlitudinea ca lucrurile stau intr-un anume fel. Ceea ce este important este sa reacponam la diverse situatii in cuno~tinta de cauza ... lar atunci cand dorim sa intelegem de ce 0 persoana nu ne raspunde la mesaj sau alte multe probleme legate de comportamentul oamenilor ... este nevoie sa con~tien­ tizam faptul ca una dintre cele mai importante particularitati ale psihicului uman este aceasta cautare permanenta de explicapi, de sensuri ... lar faptul ca mintea noastra poate genera atat de multe explicatii ne arata de fapt ca noi nu ~tim intotdeauna ~tientizati

Meditatia bazata pe con~tientizare

~i

hipnoterapia

29

de ce se Intampla lucrurile a~a ... putem presupune, putem ghici, dar nu dispunem de 0 explicatie precisa ~i este foarte corect sa recunoa~tem ca nu ~tim care este realitatea. Este un semn de onestitate sa recunoa~tem ca nu ~tim de ce se petrece un anumit lucru, decat sa oferim rapid 0 explica\ie care ar putea fi gre~ita sau care ar putea sa ne dauneze. Este mult mai saniitos sa ne pastram calmul ~i sa acceptam lucrurile a~a cum sunt ele, atunci cfmd nu ~tim exact de ce se petrec a~a ... ~i oricate Intrebari ne-am pune, nu putem gasi raspunsul corect ... este mai bine sa con~tientizam ~i sa acceptam cu calm aceste situatii."

Etapa a VI-a. intarirea noilor asociatii ~i conectarea lor cu experientele viitoare (sugestiile posthipnotice). "In vii tor, atunci cand va veti confrunta cu evenimente sau situatii importante ~i veti avea tendin\a de a va oferi multiple explicatii, con~tientizati faptul ca nu cunoa~teti raspunsul. inainte de a trage vreo conciuzie, ar fi de dorit sa va adresa(i mtrebarea: "De unde ~tiu acest lucru?" Iar daca raspunsul va fi: "Simt sau cred ca a~a stau lucrurile", con~tientizati faptul ca sunte(i pe cale sa trageti 0 conciuzie subiectiva. Exista atat de multe fenomene care a~teapta sa fie descoperite ... a~a ca lasati-va mentalul sa exploreze plin de curiozitate ceea ce poate sa fie sau poate sa nu fie ~i, pe masura ce dobanditi experienta de via\a, ve\i ajunge treptat sa trage\i conciuzii tot mai obiective, tot mai apropiate de adevar.

Etapa a VII-a. Revenirea din transa

~i

reorientarea la realitate.

"v-am vorbit despre multiplele modalita\i de recunoa~tere tolerare a incertitudinii ~i ambiguita\ii situa\iilor de viata. Curand vom pune capat acestor experiente ~i veti reveni treptat, aici ~i acum. Yeti continua sa procesap mental cele traite ~i sa va Insu~ip acele elemente despre care credeti ca va pot fi de ajutor. Atunci cand sunteti pregiitit sa 0 face\i, reveni\i, In ritm personal, aici $i acum ... devenind treptat tot mai con~tient, tot mai prezent aici $i acum ... ~i atunci cand ve\i fi pregatit, deschide\i ochii." ~i

30

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Orsillo ~i Roemer (2011, p. 82) se refera la intrebarile ~i obiec\iile pe care ~i Ie adreseaza frecvent clien\ii carora Ii se propune acest gen de terapie. Redam mai jos cateva dintre acestea: 1. Reprezinta medita\ia bazata pe con~tientizare

0 tehnica specifica filosofiei budiste? Ce se intampla dadl un client are alte convingeri religioase? Raspunsul dat de au tori este urmMorul: de~i termenul de mindfuhJesS i~i are originile in bud ism, psihologia moderna a inceput sa accepte aceasta strategie terapeutid autoformativa ce este desprinsa de contextul religios in care a aparut. Studiile au demonstrat d practicarea medita\iei bazate pe con~ti­ entizare (mindfulness) poate ameliora comportamentele fizice ~i psihice ale unei persoane (Erisman ~i Roemer, 2012).

2. Cat timp este necesar sa aloce un client acestei practici? Conform autorilor men\iona\i, studiile au evidentiat faptul ca alocarea unui interval mai mare de timp spore~te eficien\a tehnicii terapeutice. Cu toate aces tea, rezultate pozitive au ob\inut ~i acei subiecti care nu faceau altceva decat sa se concentreze asupra res pira\iei de cateva ori pe parcursul unei zile. Mai mult, se subliniaza ca timpul alocat medita\iei ~i respiratiei con~tientizate merita efortul, pentru ca oamenii vor putea sa realizeze ulterior alte activita\i ~i cu 0 satisfac\ie sporita. 3. Ce se intampla dad subiectul considera ca nu are structura psihica potrivita pentru 0 astfel de practica? Mul\i dintre clientii occidentali intampina dificulta\i atunci cand sunt invita\i sa adopte 0 stare de lini~te ~i sa se autoobserve. Cu toate aces tea, meditatia bazata pe con~tientizare reprezinta 0 strategie care se invata ~i se exerseaza. Astfel, terapeu\ii pot propune acest tip de strategie clientilor anxio~i atunci cand alte interventii nu au perm is ob\inerea rezultatelor scontate. 4. Reprezinta meditatia bazata pe con~tientizare 0 forma de yoga? Raspunsul este ~i da, ~i nu. Meditatia yoghina are multe elemente comune cu tehnica mindfulness bazata pe con~tientizare. Ceea ce aduc nou terapeutii este experien\a ~tiintifica dobandita in urma practicarii acestei tehnici in tratamentul tulburarilor emo\ionale.

Meditatia bazata pe con~tientizare

~i

hipnoterapia

31

5. Reprezinta meditatia bazata pe con~tientizare 0 forma de relaxare? in unele situatii, tehnica meditatiei bazate pe con~tientizare poate conduce la instalarea unei stari de relaxare, in timp ce in altele nu se va produce acest lucru. Acest tip de tehnica are drept scop concentrarea atentiei subiectului asupra momentului prezent. in cazul in care subiectul traie~te in prezent stari emotionale negative, meditatia bazata pe con~tien­ tizare il va ajuta sa Ie traiasca in alt mod, doar ca experienta, permitandu-i astfel sa-~i deruleze existenta echilibrat, in ciuda suferintelor percepute la momentul respectiv. Meditatia bazata pe con~tientizare (mindfulness) se poate realiza fie in pozitie culcat pe spate, cu 0 perna de mici dimensiuni sub cap, bratele pe langa corp, picioarele intinse, fie intr-o pozitie utilizata pentru meditatie, in functie de optiunea persoanei implicate in acest proces (~ezand pe genunchi; in pozitia lotus; ~ezand turce~te; a~ezat pe un scaunel men tin and spatele drept, nesprijinit, cu umerii relaxati). Redam mai jos un exercitiu de con~tientizare a respiratiei care poate fi efectuat de oricine zilnic, vreme de 5 minute. Acest exercitiu este inspirat din tehnicile stravechi de Hatha-Yoga. "Adoptati 0 pozitie comoda, cu spate Ie drept, inchideti ochii fixati un punct mental undeva intr-o zona a corpului. Sau ramaneti cu ochii deschi~i ~i fixati un punct pe podea sau undeva in raza privirii voastre. Acordati atentie respiratiei. Inspirati ~i expirati lini~tit, cu expiratia mai lung a decat inspiratia. Utilizati ritmul 1/2 (1 inspiratie/2 expiratii sau multiplii). Continuati sa acordati atentie respiratiei. Atunci cand min tea voastra tinde sa vagabondeze, 0 readuceti cu calm ina poi, concentrandu-va asupra actului respirator. Daca apar imagini sau ganduri nedorite, Ie alungati u~or ~i va concentrati asupra actului respirator. Continuali sa acordati atentie respiratiei. Este bine sa faceti apel la respiratia abdominala, in cadrul careia la inspiratie abdomenul se ridica u~or, iar la expiratie se retrage. Continuati sa acordati atentie respiratiei." ~i

32

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Meditatia bazata pe con~tientizare reprezinta un proces evolutiv ~i nicio persoana nu atinge de la inceput aceasta stare. Oamenii se identifica de cele mai multe ori cu gandurile, emotiile sau senzatiile fiziologice pe care Ie traiesc in diversele momente ale vietii. In cazul utilizarii medita\iei bazate pe con~tientizare, ace~tia invata sa faca un pas ina poi, macar pentru moment, ~i sa observe deta~at respectivele senzatii, imagini, ganduri sau emotii. De~i observatiile empirice au demonstrat faptul ca motivarea realizata prin intermediul autocriticii dureilza foarte putin, majoritatea oamenilor continua sa fie convin~i de rolul benefic al acesteia in demersul de schimbare. Gandurile cu con\inut autocritic se formeaza in urma interactiunilor cu membrii familiei, profesorii, ~efii sau colegii, interactiuni care il invata pe individ ca nu este bine sa nutreasca anumite ganduri, sa traiasca anumite emotii sau sa se comporte intr-un anume tel. Persoanele aflate in lupta cu stresul ~i anxietatea considera adesea ca tehnica medita\iei bazate pe con~tientizare Ie poate ajuta in principal sa se relaxeze ~i sa-~i gaseasca lini~tea. Centrarea aten\iei asupra respira\iei sau complexul de exerci\ii utilizate in cadrul medita\iei poate sa lini~teasca uneori subiectuL dar medita\ia bazata pe con~tientizare (mindfulness) reprezinta mai mUlt decat atat. Aceasta tehnicii are menirea de a-I ajuta pe client sa se autocunoasca ~i sa realizeze schimbari in existenta sa astfel incat sa obtina mai mult echilibru, satisfaqii ~i impliniri (Orsillo ~i Roemer, 2011, p. 88). Meditapa bazata pe con~tientizare este in esenta un demers complet diferit de trairea cotidiana a giindurilor sau a starilor afective disfunc\ionale. Orsillo ~i Roemer (2011, p. 94) recomanda in continuare un alt exercitiu de con~tientizare a starilor negative: "in timp ce stati relaxat intr-o pozi\ie ~ezand, cu spatele drept, concentra\i-va asupra respira\iei timp de cinci minute. Observa\i apoi reac\iile anxioase pe masura ce acestea apar. Observati gandurile, starile afective ~i senza\iile care inso\esc anxietatea. Observa\i, de asemenea, judeca\ile de valoare pe care Ie faceti atunci cand traW aceste stari. Adopta\i 0 atitudine de autocompasiune, spuniindu-va in giind ca toate aceste reacpi sunt specifice fiin\ei umane. Observati ~i nota\i in mintea voastra toate aceste lucruri."

Meditalia bazata pe con~tientizare ~i hipnoterapia

33

Aceia~i au tori mai ofera cateva indicatii clientilor care invata tehnica medita\iei bazate pe con~tientizare (Orsillo '~i Roemer, 2011, pp.94-95):

• Pe masura ce practica\i exerci\iul acesta deveni\i tot mai con~tien\i de starea voastra interna, cat ~i de ceea ce va inconjoara. • Observa\i modul in care campul aten\iei se ingusteaza; permite\i-i sa se extinda. • Adopta\i 0 atitudine bazata pe rabdare ~i observa\i tendin\a mentalului de a parasi momentul prezent ~i de a se fixa pe altceva. • Observa\i maniera in care realiza\i judeca\ile de valoare clasificand trairile voastre in bune sau rele, corecte sau gre~ite.

• Observa\i tendin\a de a va fixa asupra unor stari afective pozitive (calm, lini~te, multumire) ~i de a Ie respinge pe cele negative (ingrijorare, triste\e). • Remarca\i tendin\a de a considera ca ~ti\i deja cum stau lucrurile; mai bine observa\i deja cum stau lucrurile; mai bine observati lucrurile a~a cum sunt ele in realitate. • Practicati exerci\iul acceptand faptul ca toate aceste reactii sunt elemente specifice naturii umane. Aceasta tehnica psihoterapeutica nu il va impiedica pe client sa mai aiM ganduri negative, sau sentimente de teama, frustrare, manie sau depresie, ci il va ajuta sa observe aceste reac\ii pe masura ce apar, in a~a fel indit sa Ie poata stopa intensificarea ~i acestea sa nu mai puna stapanire pe intreaga sa existen\a. Practicarea exerci\iilor de meditatie bazata pe con~tientizare trebuie realizata treptal. Astfe!, dad in cadrul unei interventii tehnica va fi aplicata la inceput cu un client care este relativ lini~tit, aceasta va fi ulterior extinsa, in functie de tabloul clinic, asupra unor situatii de pilda stresante pe care respectivulle poate semnala terapeutului. Cercetarile au demonstrat faptul ca practicarea cu regularitate a acestei tehnici contribuie la reducerea anxieta\ii, insomniilor, stresului, riscului de a declan~a afectiuni coronariene, consumului de substan\e, depresiei ~i durerilor cronice (Thompson et ai., 2011; Czech, Katz ~i Orsillo, 2011).

34

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

In acela~i limp, practicile respective contribuie la ameliorarea calitatii vietii, a relatiilor interpersonale, a activitatii sexuale, a capacitatii de concentrare a atentiei, a functionarii sistemului imunitar, a ameliorarii unor afectiuni dermatologice, diabetului, starii de sana tate fizica ~i psihica, precum ~i la optimizarea longevitatii (Orsillo ~i Roemer, 2011, pp. 97-98). Execitiile specifice meditatiei bazate pe con~tientizare se pot realiza fie intr-un loc lini~tit, in care clientul se relaxeaza timp de cateva minute pe parcursul unei zile, avand 0 durata, in functie de capacitatea fiecarui individ, de concentrare, intre 5 pana la 40 de minute; aces tea se pot desfa~ura ~i in timpul aclivita\ilor cotidiene pe care fiecare persoana Ie desfa~oara pe durata unei zile, de la mersul pe jos pana la spalatul vaselor etc. Orsillo ~i Roemer (2011, pp. 100-102) prezinta 0 serie de directii pentru practicarea exercitiilor de meditatie bazata pe con~tientizare (milldflliness): • Clientul alege un anumit moment al zilei pentru a practica exerci\iile (acesta poate fi dimineata, la pranz sau seara, inainte de culcare), astfel ele vor deveni 0 rutina zilnica. • Exerci\iile trebuie realizate intr-un spa(iu special, unde clientul este lini~tit ~i nu risca sa fie deranjat. Se pot a~eza in acel spatiu obiecte adecvate (lumanari, beti~oare parfumate, imagini sugestive) ~i se poate utiliza un fond muzical. Toate aceste elemente au menirea de a crea 0 conditionare benefica pentru practicarea medita\iei bazate pe con~tien­ tizare. • La inceputul practicarii exercitiilor, subiectul poate utiliza un ceas care sa semnalizeze expirarea perioadei acordate travaliului in sine. Este de preferat ca durata acestor exercitii sa se situeze Ia inceput lntre 5 ~i 10 minute ~i apoi intervalul de limp sa fie ex tins pana la 40-45 de minute. • Exerci\iile trebuie realizate cu regularitate, chiar daca intervalul de timp pe care ~i-l acorda clientul este mai scurt. • Subiectul trebuie sa observe gandurile care ii vin in minte, afectele ~i obstacolele care apar in calea praclicii sale ~i sa exerseze chiar ~i atunci cand simte ca nu ar trebui sa 0 faca. • Clientul va cunoa~te faptul ca exerci\iul nu va fi intotdeauna agreabil, obiectivul fiind aducerea aten\iei ina poi la

Meditatia bazata pe con~tientizare ~i hipnoterapia

35

momentul prezent, ori de cate ori aceasta are tendinta sa fluctueze. • Cheia succesului consta in atitudinea ingaduitoare a clientului fa\a de propriile e~ecuri, deoarece schimbarea unui comportament ~i formarea unei noi deprinderi nu sunt procese liniare, ci mai degraba unele sinuoase, cu multe sui~uri ~i cobora~uri.

• Practicarea exercipilor de meditatie bazata pe con~tientizare necesita 0 monitorizare regulata. Abilitatile care se formeaza in urma practicarii medita\iei bazate pe (Orsillo ~i Roemer, 2011, pp. 106--107) sunt urmatoarele:

con~tientizare

• Focalizarea aten~iei Subiectul devine con~tient de punctul in care este concentrata atentia sa ~i de ciHe ori aceasta este pe cale sa fluctueze. Atunci cand atentia se abate de la obiectul concentrarii sale, clientul va reu~i sa 0 aduca inapoi lini~tit, fara fortare. Tehnica presupune ~i capacitatea de a extinde campul atentiei care adesea este focalizat asupra unor potentiale pericole (mai ales cand este v~rba despre un client anxios). Acesta reu~e~te pe masura ce exerseaza sa sesiseze ~i alte aspecte ale situapei prezente, alte senza\ii sau stiiri afective.

• Trairea In prezent ("aici ?i acum") Clientul care este a~ezat intr-o pozi\ie de lucru relaxatii, concentrfmdu-se asupra respiratiei, va inva\a sa readuca atentia treptat in momentul prezent atunci cand menta lui se focalizeazii asupra unor amintiri sau asupra ingrijoriirilor legate de viitor.

• Atitudinea bazata pe autocompasiune Adesea, gfmdurile care ii vin in minte clientului care practica aceste exerdtii sunt bazate pe evaluari autocritice ("Nu voi

reu~i

niciodata sa realizez aceste exerci\ii'; "Imi pierd timpul'; "Nu sunt potrivit pentru astfel de lucruri"). Atunci dmd sesizeaza aparitia unor astfel de ganduri, clientul se va raporta la propria persoana cu calm, in\elegere ~i compasiune, liisand deoparte acest tip de critica.

36

Irina Holdevici, Barbara Craciun

• Abordarea propriilor tr~iri ca ~i cum ar fi in permanenta lucruri noi Clientul i~i prive~te trairile, cognitiile, drept ceea ce sunt ~i nu drept ceea ce el considera ca ar trebui sa fie acestea, abordandu-le astfel ca pe ni~te noi experiente.

• Acceptarea lucrurilor a~a cum sunt La inceputul practicii, subiectul va observa experientele dezirabile (calm, relaxare, destindere) ~i pe cele indezirabile (incordare, depresie, ingrijorare). Treptat, el va invata sa constate doar prezenta acestora, fara a Ie mai evalua. ingrijorarile, incordarea ~i depresia sunt ceea ce sunt, 0 parte a experientelor umane. o astfel de atitudine reduce reactivitatea subiectului, care inainte se straduia sa faca in a~a fel ineilt lucrurile ~i trairile sale sa fie altfel dedit erau ele cu adevarat. in felul acesta, clientul poate accepta mai u~or provocarile ~i stresul vietii cotidiene. Acceptarea se traduce prin faptul ca un client va reu~i sa ia decizii mai bune pentru a schimba ceea ce poate fi schimbat (la el insu~i sau in existenta sa), ceea ce nu este identic cu resemnarea.

n Modelul de reducere a stresului prin interventii cognitiv-comportamentale ~i meditatie bazati pe con~tientizare

Atunci cand este supus unei situapi stresante, organismul produce hormoni, cum ar fi cortizolul sau activeaza secrepa unor neurotransmi\atori ca epinefrina sau norepinefrina. De-a lungul istoriei mamiferelor ~i a speciei umane, la confruntarea cu 0 situatie amenintatoare care punea in pericol viata individului (de pilda, atacul unui animal salbatic), organismul trebuia sa se mobilizeze pentru a face fa\a amenin\arii imediate. Energia fizica a organismului era astfel direcponata pentru a declan~a reacpile de lupta, fuga sau "stana de piatra". Viata omului modem este net diferita de aceea a stramo~ului primitiv, rareori producandu-se 0 confruntare directa cu 0 primejdie care ameninta direct viata persoanei. in schimb, omul zilelor noastre este supus permanent unor stresori minori, specifici viepi cotidiene, pe care insa organismul a invatat sa-i identifice ca atare. Drept rezultat pot sa apara stari fiziologice asemanatoare cu cele specifice reacpilor de fuga, lupta sau stana de piatra atunci cand unii subiecp sunt blocap in trafic, suprasolicitap la locul de munca sau ingrijorap de starea de sana tate a celor apropiati lor, de posibila pierdere a locului de mundi sau atunci cand tree prin dificultap financiare. Modalitatea de raspuns la situatiile stresante tine astfel mai putin de tipul de eveniment ~i mai mult de semnificapa pe care i-a confera subiectul acestuia (Siegel, 2012). in cazul in care sistemul nervos central percepe un posibil pericol chiar dad. acesta nu exista in realitate, reactiile fiziologice de tip automatizat ~i repetitiv pot conduce la accentuarea nivelului de stres.

38

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

Astfe!, dad nivelul de adrenalina cre~te in mod nejustificat 0 perioada mai lunga, organismul va avea de suferit. Sistemul nervos vegetativ are rolul de a regIa functiile fiziologice ale organismului. Acesta este compus din sistemul nervos simpatic ~i parasimpatic, primul avand rol de accelerator al functiilor fiziologice, iar celalalt de incetinitor. In momentul in care creierul detecteaza un pericol potentia!, acesta comanda accelerarea ritmului cardiac, respirator, cre~terea tensiunii arteriale, supraincordarea musculara ~i secrepa de endorfine care au rolul de a reduce durerea, in timp ce alte functii fiziologice ce \in de sistemul imunitar, reproducator sau digestiv vor suferi un proces de incetinire temporara. Aceste reactii declan~ate de catre sistemul nervos simpatic pot sa permita unui paramedic sa transporte 0 persoana de 100 de kilograme, sau unui om sa alerge mult mai repede decat 0 face in mod obi~nuit, daca este urmarit de un raufiiciitor. In cazul in care creierul evalueazii situa\ia stresantii ca fiind lipsitii de sperantii sau in cazul in care acpunea nu este solutia potrivitii, se activeazii sistemul nervos parasimpatic care com and a incetinirea biitiiilor inimii, a ritmului respirator, sciiderea tensiunii arteriale ~i imobilizarea corporala (in cazuri extreme se poate produce le~inul subiectului). Odata ce creierul decide ca pericolul a trecut, se reactiveaza acea parte a sistemului nervos vegetativ care reechilibreaza organismul. Deoarece creierul nu realizeaza intotdeauna 0 distincpe clara intre 0 amenintare de natura fizica ~i una psihologica, sistemele fiziologice activate sunt acelea~i. Atunci cand stresul are un caracter constant ~i prelungit, organismul nu mai are timp sa se refaca ~i in acest caz se pot produce 0 serie de dereglari sau chiar boli psihosomatice cum ar fi: hipertensiunea arteriala, afec\iunile dermatologice, insomniile, gastritele, colitele, sdiderea imunitatii, depresie ~i anxietate. Daca subiectul invata sa con~tientizeze situatiile stresante ~i modul in care acestea ii afecteaza organismu!, el va reu~i sa-~i formeze deprinderi de autoreglare psihosomatica, deprinderi care il vor ajuta sa reactioneze la stres intr-un mod mai adaptativ. John Kabat-Zinn (1990) realizeaza distincpa dintre reactia la stres ~i riispunsul la stres. Astfe!, prima (reactia la stres) reprezintii un raspuns habitual, de natura incon~tienta, care s-a format in urma conditionarilor produse de experientele anterioare. Aceasta reactie

Modelul de reducere a stresului prin interventii...

39

cuprinde de cele mai multe ori comportamente dezadaptative ca fumatul, consumul de substante, refugierea in hiperactivitate pima la epuizare. Dimpotriva, raspunsulla stres implica un demers de con~tientizare ~i acceptare a emotiilor (in loc de negare a acestora) ~i ela~)Orarea unor strategii adaptative de a face fala. In urma practiciirii exerci\iilor de con~tientizare, creierul va putea realiza un echilibru intre activitatea sistemului nervos simpatic ~i parasimpatic, astfel incat subiectul sii-~i poatii dezvolta deprinderi de a face fa\a cu bine stresului. Studiile ~i observa\iile clinice realizate in Statele Unite au demonstrat faptul ca practicarea cu regularitate a medita\iei bazate pe con~tientizare contribuie la reducerea anxieta\ii (Miller, Fletcher ~i Kabat-Zinn, 1995), la ameliorarea simptomelor tulburarii obsesiv-mmpulsive (Baxter et al., 1987), la reducerea durerilor cronice (Kabat-Zinn ~i Hanh, 2009) precum ~i la ameliorarea psoriazisului (Kabat-Zinn et al., 1998), a depresiei (Anderson et al., 2007) ~i abuzului de substante (Marlatt, Blume ~i Parks, 2001). Practicarea meditatiei bazate pe con~tientizare il va ajuta pe client sa faca mai bine fa\a situatiilor stresante, ii va imbunatati cali tate a somnului, ii va optimiza capacitatea de concentrare a aten\iei, memoria, ii va reduce anxietatea ~i depresia ~i ii va asigura acestuia 0 mai buna stare de sanatate ~i un nivel mai ridicat al calita\ii vieW. Stahl ~i Goldstein (2010, pp. 18-19) ne prezinta un exerci\iu de con~tientizare a unei actiuni simple: "Lua\i cateva boabe de struguri pe care Ie plasati in palma dreapta. Daca nu aveti la indemima struguri, orice alt aliment ar putea fi utilizat. Imaginati-va acum faptul ca veniti de pe 0 alta planeta unde nu exista un asemenea fruct. Explorati cu toata aten\ia boabele de struguri, utilizand toate modalitatile senzoriale. Concentra\i-va asupra obiectului ca ~i cum nu ali mai fi vazut niciodatii a~a ceva. Privi\i boabele cu toata atentia, observand ce culoare au, ce forma, in ce fel se reflecta lumina in boabele de struguri. Explorati textura, atingeti boabele cu degetele, sim(iti atingerea cojii lucioase, remarcati daca sunt calde sau reci. In timp ce realizati acest exercitiu pot sa va vina in minte ganduri de tipul urmator: «De ce sa fac un astfel de exerci(iu? Ma enerveaza sa-mi pierd timpul cu a~a ceva!»

40

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Con~tientizap

aceste ganduri, lasati-Ie sa se duca ~i readuceti atentia la boalele de struguri. Mirositi boabele ~i ducep-Ie incet la gura, observand mi~carea fireasca a bratului atunci cand va pregatip sa gustap ceva. Introduceti boabele in gura ~i simtiti contactullor cu cerul gurii, cu limba, cu dinpi. Mu~cap din ele ~i sesizap gustuI lor dulce-acri~r. Mestecati boabele de strugure ~i con~tientizap prezenta salivei, faptul ca ele i~i modifica gustul. Remarcati tendinta de a Ie inghiti, inghititi-Ie ~i urmariti traseullor pana in stomac. Inainte de a incheia exercitiul, adresap-va un gand de multumire pentru ca ati avut rabdarea ~i perseverenta sa realizati acest exerci\iu." Aceia~i au tori (Stahl ~i Goldstein, 2010, p. 21) prezinta un alt exerci\iu de con~tientizare a propriei persoane. Acest exerci\iu de medita\ie il va ajuta pe subiect sa observe modul in care se simte din punct de vedere fizic, mental ~i emoponal ~i sa se ancoreze in prezent. Meditatia bazata pe con~tientizare trebuie realizata intr-o atmosfera lini~tita, subiectul asigurandu-se ca nu va fi deranjat nici macar de semnalul unui telefon.

"A~ezati-va intr-o pozitie comoda, cu spatele drept, sprijinit sau culeat pe spate, cu 0 mica perna sub cap. Daca aveti tendin\a de a adormi u~or, preferati pozi\ia ~ezand. Inchideti ochii ~i relaxati-va timp de cateva minute. Adresati-va in gand un compliment pentru ca va acorda\i acest timp de meditatie. Indreptap-va aten\ia spre interior ~i scanati corpu! ~i psihicul, lasand senza\iile fiziologice, gandurile ~i emotiile sa se des fa~oare. Este un moment in care existati ca atare, fara sa intreprindeti neaparat ceva. Nu trebuie sa judecati, sa evaluati stiirile, gandurile sau senzapile pe care Ie aveti. Dap-va voie sa fiti aici ~i acum. Acordati-va cateva minute (3-5) pentru a va scana in interior. Atunci cand ati incheiat, felicitap-va din nou pentru ca ati realizat un exercitiu care va contribui la starea voastra de saniltate fizica ~i psihica."

Dupa terminarea exercipului, autorii menponap (Stahl ~i Goldstein, 2010, pp. 24-25) recomanda subiecplor sa completeze un jurnal dupa urmiltorul model:

Modelul de reducere a stresului prin interven!ii ...

Data ~i tipul de meditalie

Ora

41

Ganduri, stari afective ~i senzatii care au aparut in

timpul relaxiirii 09.09.2010

Meditalia bazata pe con~tientizare

legata de propria persoana

19:30

Mi-au venit In minte ganduri legate de ceea ce aveam de facut la serviciu. Am simpt o senzatie de incordare in stomac ~i 0 stare de nelini~te. Acestea au durat putin !?i apoi au trecut.

Rolul meditatiei bazate pe con~tientizare in cre~terea rezistentei la stres este fundamentatii pe conexiunea dintre fizic ~i psihic. Psihoterapia in care este utilizata meditatia bazata pe con~tientizare este benefica deoarece presupune concentrarea atentiei asupra momentului prezent ~i doar ceea ce se petrece in prezent poate fi modificat. Atata timp cat subiectul nu este con~tient de reactiile fiziologice la stres ~i la modulin care acestea se reflectii sub forma unor ganduri, stiiri afective ~i senzatii se produce 0 rupturii intre psihic ~i fizic, astfel ca acest dezechilibm poate conduce la boli psihosomatice. In cazulin care con~tientizarea se realizeaza, aceasta conduce in mod automat la refacerea echilibmlui organismului. Un exemplu sugestiv care demonstreaza modul in care medita\ia bazatii pe con~tientizare poate reduce efectele negative ale stresului vie\ii cotidiene este acela in care 0 persoanii griibitii este prinsii in trafic. Aceasta nu este in mod obi~nuit con~tientii de faptul ca musculatura se incordeaza, respiratia ~i bataile inimii devin mai rapide, iar degetele se incordeazii pe volan. Dacii aceasta persoana stapane~te tehnica meditativa, ea i~i va relaxa imediat tot corpul ~i va control a respira\ia. Drept consecin\ii, se vor calma ~i biitaile inimii ~i va scadea tensiunea arteriala, reducandu-se astfel efectele negative ale stresului. In afara de agen\ii stresanp cu semnifica\ie majora, asupra subiectului uman pot ac\iona ~i aJti factori minori, cum ar fi un termen prea scurt pentm 0 lucrare, 0 conversa\ie neplacuta, a~teptarea prelungita la 0 coada sau lips a banilor pentru plata imediatii a unei facturi. Ace~ti factori stresan\i, in aparen\a avand 0 mica amplitudine, pot conduce la supraincordare musculara, cefalee, insomnii sau tulburari gastrointestinale.

42

Irina Holdevici, Barbara Craciun

in schimb, situatiile stresante mai putemice sau care ac\ioneaza un timp mai indelungat pot conduce la afec\iuni mai grave in zona cardiovasculara, la cancer sau tulburari psihopatologice. Acest lucru se intampla mai frecvent daca subiectul are un stil nesanatos de via\a sau recurge la strategii dezadaptative de a face fa\a stresului, cum ar fi fumatul. abuzul de substan\e, mancatul in exces sau refugiul in hiperactivitate. Pe langa exerci\iile de medita\ie realizate intr-un spaliu special. subiectul poate sa-~i desfa~oare intreaga existen\a in acest spirit, eliberandu-se de senzatia de suprasolicitare ~i de a fi depa~it de evenimente. Con~tientizarea activita\ilor cotidiene ii va aduce subiectului 0 atitudine de calm, lini~te, sana tate ~i eficien\a. Stahl ~i Goldstein (2010, p. 36) prezinta cateva sugestii pentru persoanele care doresc sa practice 0 existen\a conform principiului medita\iei bazate pe con~tientizare: • Diminea\a, cand va treziti, in loc sa sariti din pat, acordati-va un scurt ragaz pentru a con~tientiza starea in care va afla\i. Con~tientiza\i ceea ce se petrece in momentul aici ~i acum. • in timp ce va spalati remarcati faptul ca mentalul vostru in cepe sa deruleze diverse ganduri referitoare la ceea ce aveti de facut. Cand observa\i acest lucru, aduce\i ina poi atentia la momentul prezent ~i con~tientiza\i apa care curge pe corpul vostru, mirosul gelului de du~, zgomotul jetului de apa. • Daca locuiti impreuna cu alte persoane, acordati-va un scurt ragaz pentru a deveni con~tient de prezen\a acestora. • Apropiindu-va de autoturism, mdrepta\i-va atentia asupra corpului, relaxa\i musculatura ~i incetini\i u~or mi~carile inainte de a va urca la volan. • Straduili-va sa ~ofa\i ceva mai mcet dedit de obicei. Atunci cand semaforul arata culoarea ro~ie, aminti\i-va de faptul ca trebuie sa respira\i mai calm. • Atunci dind merge\i pe jos, de regula faceli acest lucru in mod automat. incerca\i sa va plimba\i in mod diferit, ceva mai incet, realizfmd cate 0 respira\ie la fie care trei-patru pa~i. Observa\i fiecare senzatie care apare in corp atunci cand pa~iti.

Modelul de reducere a stresului prin interventii..·

43

• Aflati la locul de munca, acordati toata atentia sarcinii prezente ~i evitati sa va gfmditi la alte lucruri pe care Ie aveti de facut. Cautati sa nu realizati mai multe lucruri in acela~i timp. Blocati e-mailul atunci cand va concentrati asupra unei activitati. • Daca aveti posibilitatea, luati masa singur, macar 0 data pe saptamana, mancati mai incet, mestecand mai mult ~i simtind savoarea alimentelor. • In timpul zilei, scanati din cand in cand corpul. Con~tien­ tizap in acela~i mod activitaple pe care Ie avep de indeplinit. • Nu este indicat sa va grabiti sa ajungeti acasa pentru a va relaxa. Este de preferat sa ~ofati incet ~i sa con~tientizati ceea ce faceti. Relaxati u~or corpul, calmap respirapa, simpti atingerea palmelor pe volan. Poate ar fi bine ca uneori sa opriti radioul ~i sa treceti in revista ceea ce ati facut in ziua respectiva: ce a fost pozitiv, ce ati dori sa faceti mai bine. • lnainte de a intra in casa, scanati cu ajutorul atentiei tot corpul. In cazul in care acesta este incordat, relaxati-I u~or, calmand respiratia. Aceia~i

au tori (Stahl ~i Goldstein, 2010, pp. 40-41) subliniaza faptul ca in timpul practicarii meditatiei bazate pe con~tientizare, subiectul trebuie sa indeplineasca anumite conditii: • Atitudine deschisa: subiectul trebuie sa priveasca lucrurile cu "ochii" unui copil, sa Ie vada permanent cu un sentiment de curiozitate, ca ~i cum ar fi mereu noi ~i le-ar vedea pentru prima oara. • Atitudine nonevaluativa: propria persoana ~i ceea ce se petrece in jur trebuie privite in mod deta~at, impartial, indiferent despre ce experienta este Yorba. Gfmdurile, starile afective sau senzapile corporale nu trebuie etichetate ca fiind bune sau rele, drepte sau nedrepte. Subiectul trebuie sa Ie constate prezenta ca un observator deta~at. • Situatiile externe, starile psihice sau fiziologice trebuie considerate "ca atare", ca fiind ceea ce sunt. • Absenta tendintei de a modifica ceva: subiectul nu trebuie sa incerce sa evite starile sau triiirile respective sau sa Ie

Irina Holdevid, Barbara Crikiun

44

•

•

•

•

schimbe, mai precis sa nu-~i propuna ca lucrurile sa stea aItfel dedit stau de fapt. Atitudinea "inteleapta": presupune 0 abordare echilibrata, intelegerea naturii schimbarii ~i derularii evenimentelor vietii. Tendinta de a lasa evenimentele sa se deruleze: subiectul va invata sa priveasca ceea ce se petrece, lasfmd lucrurile sa se desfa~oare in ritmullor, fara sa incerce sa forteze aceasta derulare. Necesitatea subiectului de a se baza doar pe sine insu~i, doar pe propriile sale judecati de valoare, pe propria sa experienta. Atitudinea bazata pe autocompasiune: subiectul va invata sa cultive dragostea ~i respectul pentru propria persoana, fara autocritica ~i autoculpabilizare.

Medita!ia bazatil pe con~tientizarea respiratiei Acest tip de practicii reprezinta fundamentul meditatiei deoarece respiratia reprezinta 0 functie fiziologica ce poate fi modificata voluntar ~i poate servi drept "ancora" pentru centrarea subiectului in prezent. Aceasta presupune concentrarea atenpei persoanei asupra respirapei ~i observarea modului in care aerul intra ~i iese din caile nazale, prin trahee, bronhii, plamani, precum ~i maniera in care se implica abdomenul ~i tot corpul in actul respirator. lnteleppi orientali recomanda respiratia abdominala care se realizeaza prin coborarea ~i ridicarea diafragmei. Ritmul indicat este de 1/2 (1 sau multipli pentru inspirape ~i 2 sau multipli pentru expirape). Este de preferat ca respiratia sa se realizeze pe nas, de~i unele tehnici recomanda ~i expirapa pe gura. Tehnica este simpla ~i presupune ca subiectul sa plaseze palma in zona abdominala ~i sa observe modul in care abdomenul se ridicii la inspiratie ~i coboara la expirape. Acest tip de respiratie abdominala are un efect relaxant ~i conduce la reducerea efectelor negative ale stresului ~i anxietatii. A~a cum mentionam anterior, in timpul practiciirii meditatiei bazate pe con~tientizare menta lui are tendinta sa hoinareasca, subiectului venindu-i in minte tot felul de ganduri referitoare la trecut sau la ceea ce are de facut in viitor.

Modelul de reducere a stresului prin interventii...

45

Mai ales la inceputul practicii, aceasta tendinta a mentalului de a fugi din momentul prezent este ceva mai accentuata. In astfel de situatii, subiectul nu trebuie sa-~i adreseze critici, ci sa constate in mod deta~at prezenta acestui fenomen ~i sa readuca incet atenpa asupra actului respirator. Meditapa bazata pe con~tientizarea respiratiei se poate realiza, a~a cum am mai subliniat, intr-o pozitie ~ezand (cu coloana vertebrala dreapta, cu spatele sprijinit pentru persoanele care au probleme cu coloana vertebrala sau nu sunt obi~nuite cu pozitiile de meditape) sau in pozipe culcat pe spate, cu capul u~or ridicat. Instructajul adresat clientului este urmiltorul (adaptat dupa Stahl ~i Goldstein, 2010, p. 45): "Adoptati 0 pozitie comoda, ~ezand sau culcat pe spate. Asigurap-va de faptul ca nu Yeti fi deranjat de nimeni. Relaxati-va tot corpul ~i adresati-va in gand un compliment pentru ca ap gasit timpul necesar de a practica acest exercipu. Concentrati-va atentia asupra respiratiei ~i observati in ce zona a corpului simpp ca respirap. Poate fi nasul, gatul, pieptul, abdomenul sau orice alta zona a corpului. Con~tientizati modul in care inspirap ~i expirap, inspirap ~i expirap. Nu este necesar sa vizualizati ceva, sa numarati in gand ... pur ~i simplu, fiti atenp la inspirape. Fara sa emiteti vreo judecata sau apreciere, observati fluxul respirator care vine ~i pleaca la fel ca valurile marii. Nu trebuie sa va imaginati ca sunteti undeva, nu aveti nimic de facut. Fiti prezent aici $i acum, observand respiratia, traind odata cu fiecare inspiratie ~i expiratie. Con~tientiza\i felul in care abdomenul se ridica u~or la inspirape ~i coboara la expirape. Inspirap ~i expirap ... Din cand in cand, atenpa poate sa se abata de la fluxul respirator. Cand aceasta se intampla, con~tientizati locul in care a «zburat mintea» ~i 0 aduceti ina poi, concentrandu-va asupra respirapei. Respirap normal, fara a modifica in vreun fel fluxul ~i ritmul respirator. Atunci cand ap terminat exercipul de meditape asupra respiratiei, trimitep un gand de lini~te ~i pace catre propria persoana ~i catre cei din jur. Acordati-va un timp pentru a nota ce ati simtit in plan mental, emotional ~i fizic in timpul exercitiului respectiv."

46

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Este 0 realitate incontestabiJa faptul ca noi nu putem control a lumea exterioara care ne provoaca permanent stres, ingrijorare, triste\e sau anxietate. Solu\ia nu consta in ignorarea factorilor de stres, ci in con~tientizarea acpunii acestora. Meditatia bazata pe con~tientizare ne poate ajuta sa realizam acest lucru, sa in tram in contact direct cu depresia, anxietatea ~i frustrarile noastre, sa lucram asupra lor astfel indlt sa nu Ie permitem sa ne destabilizeze. Primul pas in psihoterapia bazata pe con~tientizare este explorarea a ceea ce functioneaza sau nu funcponeaza in existen\a noastra. Astfe!, multe evenimente psihotraumatizante din trecut pot conduce la stari de depresie sau anxietate in prezent. Terapeutii recomanda clientilor sa-~i acorde cateva minute pentru a-~i reaminti ~i a nota acele evenimente pe care ace~tia Ie poarta cu ei in~i~i ca pe 0 povara. De-a lungul intregii sale existente, subiectul a incercat nenumarate metode de a se elibera de stres, durere sau boala (de pilda, a incercat sa discute cu prietenii, sa faca exercitii fizice, sa mediteze, sa se adreseze unui consilier sau sa vizioneze filme comice). Terapeutul ii va indica subiectului sa noteze care dintre aceste strategii a dat rezultate ~i care nu. De asemenea, se recomanda ca subiectul sa examineze ~i sa noteze dorintele ~i proiectiile sale pentru viitor, acestea constituind 0 baza motivaponala pentru demersul de schimbare. o alta strategie prin intermediul careia psihoterapia bazata pe con~tientizare ajuta la reducerea efectelor negative ale stresului consta in invatarea clientului sa identifice a~a-numitele capcane ale min\ii, care reprezinta deprinderi cognitive ce nu fac altceva decat sa exacerbeze reactiile psihosomatice la stres. Odata con~tientizate aceste capcane, clientul va invata modalitatea de a nu se mai lasa prins in ele. Cea mai cunoscuta "capcana a mintii" 0 reprezinta vorbirea interioarii cu continut negativ prin intermediul careia subiectul i~i adreseaza permanent critici ("Sunt un prost", "Nu ar fi trebui sa procedez a~a", "Sunt lipsit de valoare", "Ma detest", "N iciodata nu fac lucrurile cum trebuie", "Situatia mea nu se va imbunatati niciodata" etc. Aceasta vorbire interioara contribuie la instalarea ~i exacerbarea starilor afective negative cum ar fi depresia, mania sau anxietatea.

Modelul de reducere a stresului prin intervenlii...

47

Psihoterapia bazata pe con~tientizare il inva\a pe subiect sa trateze aceste ganduri ca pe ni~te con\inuturi menta Ie ~i nu ca pe ni~te fapte reale. Gandirea negativa contine anumite distorsionari negative sesizate de speciali~tii in terapia cognitiv-comportamentala sau ra\ional-emotiva (REBT), distorsionari de care subiectul nu este con~tient. Pre zentam mai jos cateva dintre acestea (Stahl ~i Goldstein, 2010, p. 55). • Catastrofizarea - reprezinta un stil de gandire bazat pe ex age rare, stil care contribuie la cre~terea anxietatii sau depresiei. Subiectul aflat sub actiunea unei situatii stresante se va a~tepta la dezastre ~i va anticipa cele mai rele consecinte posibile. Astfel, un subiect diagnosticat cu 0 forma u~oara de hipertensiune arteriala i~i va spune in gand ca va muri imediat. • Exagerarea negativului ~i desconsiderarea pozitivului persoana are tendinta de a amplifica evenimentele negative ~i de a Ie minimaliza sau chiar ignora pe cele pozitive. Astfel, un salariat care este laud at de ~ef pentru ca a realizat 0 lucrare de cali tate, va riposta imediat: "Da, dar fac inca foarte multe gre~eli". • Citirea gandurilor - implica opinia ca subiectul ~tie ce gande~te sau simte 0 alta persoana, fara a avea dovezi clare in acest sens (daca 0 persoana se intalne~te cu 0 alta care pare prost-dispusa, prima va trage imediat concluzia ca cealalta nu 0 agreaza). • Atitudinea de "expert in toate" - se refera la acei subiecti care i~i apara opiniile cu orice pret ~i nu accepta faptul ca se pot in~ela. • Imperativele categorice ("trebuie neaparat") - aceste afirmatii se refera la propria persoana sau la cei din jur. In cazul in care subiectul i~i incalca propriile standarde, apar sentimente de culpabilitate. Dacii ceilal\i incalca respective Ie reguli, subiectul se simte frustrat, furios, plin de resentimente. • Blamarea ~i personalizarea - in cazul blamarii, subiectul da vina pe ceilal\i pentru necazurile sau e~ecurile sale, in timp ce personalizarea presupune culpabilizarea pentru diverse actiuni sau comportamente ale celorlalti ("Eu sunt singura vinovata pentru ca so(ul meu bea prea mult").

48

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

Clientul care sufera de tulburari emotionale trebuie sa con~tien­ tizeze faptul ca nu-i poate schimba pe ceilalti sau imprejurarile exterioare, dar poate lucra asupra sa. Meditapa bazata pe con~tientizare il ajuta pe client sa-~i formeze un nou stil de gandire, dezvoltandu-i capacitatea de a privi lucrurile ~i din alta perspectiva. Stahl ~i Goldstein (2010, pp. 56--57) ne prezinta 0 povestire metaforica orientala care ilustreaza modul de gandire obtinut in urma practicilor meditative: Jntr-un sat din India, traia un batran intelept de ale carui sfaturi tineau seama toti localnicii. Intr-o zi insorita de vara, un taran a venit la biitranul intelept ~i, cu ochii in lacrimi, i-a spus: "Batrane in\elept, nu ~tiu ce sa fac. Boul meu a murit ~i nu am cum sa mai lucrez pamantul. Acesta este cel mai rau lucru care mi se putea intampla». Batranull-a privit in ochi ~i i-a spus: "Poate ca da, poate cii nu». Suparat, omul a plecat acasa ~i le-a spus tuturor ca biitranul nu este in\elept, ci nebun, pentru cii moartea boului era cel mai rau lucru care i se putea intampla. A doua zi, \aranul a pie cat pe camp gandindu-se cum ar putea rezolva problema. La un moment dat, acesta a observat la marginea padurii un cal salbatic, tanar ~i putemic. Imediat i-a venit ideea sa-l prinda, sa-l imblanzeascii ~i sa-l puna la muncii, ceea ce a ~i facut. Dupa un timp, omul a constatat faptul ca lucra pamantul mai bine cu acel cal. Taranul s-a dus la biitranul in\elept ~i i-a cerut scuze spunandu-i ca "imblanzirea calului a fost eel mai bun lucru care i s-a intamplab>. Batranul intelept a raspuns: "Poate ca da, poate cii nu». Suparat din nou, taranul a spus cii biitranul ori este nebun, ori i~i bate joe de el. Dupa un timp, fiullaranului a incalecat pe cal, a ciizut ~i ~i-a rupt piciorul, nemaiputand sa-i fie de ajutor la camp. Din nou laranul s-a dus la biitranul inlelept ~i i-a spus ca a avut dreptate ~i cii acesta este cel mai rau lucru care i s-ar fi putut intampla. Batranul inlelept i-a raspuns din nou pe acela~i ton calm: "Poate cii da, poate cii nu». Taranul furios a revenit in sat. A doua zi, au sosit jandarmii pentru a-i lua pe toli fliicaii la oaste pentru un razboi care parea

Modelul de reducere a stresului prin intervenlii...

49

ca nu se mai sfiir~ea. Deoarece avea piciorul rupt, fiul \aranului a fost singurul care nu a fost luat in armata."

Meditatia realizatii in timpul mersului (Stahl ~i Goldstein, 2010, p. 59) Acest tip de meditatie reprezinta 0 metoda foarte buna de reducere a efectelor negative ale stresului ~i presupune con~tientizarea fiecarui pas, in loc de mersul automatizat. Clientul este instruit sa aleaga un spatiu lini~tit unde poate sa se plimbe timp de 10-15 minute fara a fi deranjat. Acesta va trebui sa pa~easca calm, acordiind atentie modului in care tal pile ating solul, ~i sa fie atent la senzatiile resimpte la nivelul picioarelor ~i intregului corp. Atunci cand atentia incepe sa fluctueze, clientul va con~tientiza acest lucru ~i 0 va readuce incet asupra musculaturii intregului corp. Instructajul administrat subiectului este urmMorul: "Ramiineti in picioare ~i observa\i cum se simte corpul vostru. Con~tientizap pozitia talpilor pe sol. Con~tientizati apoi mediul inconjurator, observand obiectele, persoanele din jur, auziti zgomotele, sunetele, simpti mirosurile ~i observati orice alte senzatii. Con~tientiza\i apoi giindurile care va trec prin minte ~i emotiile care Ie insotesc ~i priviti-Ie ca atare, cu ochii min\ii. Apoi con~tientizap maniera in care pa~ip, cum se lasa greutatea corpului de pe un picior pe altul. Pa~i\i lini~tit, cu pa~i mari, resimtind atingerea fiecarei talpi pe sol. Observa\i cu atentie modul in care pa~iti, modul in care se balanseaza bratele in timpul mersului. Faceti pas dupa pas, acordandu-i toata atentia, pana dmd ajungeti la capatul traseului pe care I-ati stabilit de la inceput ~i apoi intoarce\i-va, acordand aten\ie din nou fiecarui pas pe care il face\i."

o modalitate simpla de a realiza un exerci~iu de con;;tientizare in timpul zilei presupune ca subiectul sa se opreasca un moment din activitatea pe care 0 desfa~oara, sa se concentreze asupra respira\iei ~i apoi sa observe cu atentie ceea ce se petrece in interiorul sau: senza\ii corporale, giinduri ~i emotii. Acesta poate constata faptul ca are umerii, ceafa ~i giitul incordate, din\ii striin~i sau poate sesiza tensiuni in alte zone ale corpului.

50

Irina Holdevici, Barbara Criieiun

De asemenea, poate con~tientiza 0 stare de oboseala, sete sau foame sau 0 stare de triste\e difuza.

0

senza\ie de

Con~tientizarea corpora/a Aceasta presupune un fel de scanare cu ajutorul atentiei a intregului corp. In\elep\ii orientali spuneau ca trupul nostru are propria sa in\elepciune ~i ca noi trebuie doar sa inva\am sa-i descifram mesajele. Instructajul adresat clientilor este urmatorul (adaptat dupa Stahl ~i Goldstein, 2010, pp. 66-68):

"Adoptati 0 pozi\ie comoda, intin~i pe spate sau ~ezand cu spatele drept. Acorda\i-va cateva minute de lini~te ~i relaxa\i-va ~i adresati-va in gand un compliment pentru ca ap gasit timpul sa practica\i medita\ia. Concentra\i-va aten\ia asupra propriului corp ~i constatati prezenta senzatiilor corporale, a gandurilor ~i a emotiilor. Poate ca ati avut 0 zi agitata ~i acestea sunt primele momente de ragaz pe care vi Ie oferiti. Acorda\i atentie starilor afective, fara a Ie judeca sau analiza. Trai\i, pur ~i simplu, momentul prezent. Atunei cand sunte\i pregatit, concentra\i-va aten\ia asupra respiratiei. Observati cu aten\ie modul in care aerul intra ~i iese din plamani in timp ce inspira\i ~i expira\i. Dad aten\ia se abate de la respira\ie, con~tientiza\i acest lucru ~i 0 readuce\i inapoi la actul respirator. Inspira\i ~i expira\i acordand toata aten\ia respirapei. Indrepta\i apoi aten\ia asupra corpului ~i observati ce zone ale acestuia sunt incordate ~i lasa\i-Ie sa se destinda. Concentra\i-va ~i asupra gandurilor ~i starilor afective. Concentra\i-va apoi asupra piciorului stang ~i sim\i\i contactul aeestuia eu solu!. Simtiti atingerea ci'iicaiului pe sol, senza\iile din degete, talpa, gambii, genunchi, coapsa... Concentra\i-va apoi asupra piciorului drept ~i con~tientiza\i senza\iile care apar de la degete pani! spre coapsa, pani! la ~old. Con~tientizap apoi toate senzatiile care apar in zona peJviani! ~i lombara. Remarca\i daca va Yin in minte ganduri sau stari afective.

Modelul de reducere a stresului prin interventii...

51

Concentrati-va apoi asupra zonei abdominale, asupra zonei toracice, asupra organelor care asigura digestia, asupra plamanilor ~i inimii. Scanati cu atenpe spatele, coloana vertebrala, de jos pana in zona gatului. Concentrati-va apoi asupra bratului stang ~i urmariti senzatiile care apar la nivelul degetelor, palmei, antebratelor, umarului. Faceti acela~i demers de scanare a bratului stang, simtind toate senzatiile care apar de la degete pana la umar. Concentrati-va atentia asupra gatului, cefei, barbiei, maxilarelor, buzelor ~i limbii, nasului, obrajilor, ochilor, fruntii, tamplelor, pana in cre~tetul capului. Scanati apoi din nou corpul in totalitate, de la degetele picioarelor pana la cre~tetul capului. Con~tientizati corpul ca pe un tot unitar cu senzatii corporale, emotii, ganduri. Ancorap-va in prezent. Simtip modulin care corpul parcii se dilata ~i se contracta odata cu fiecare inspiratie ~i expirape. Atunci cand exercitiul se apropie de sfar~it, adresati-va un gand de afectiune ~i intelegere pentru propria persoana ~i trimitep ~i un gand de dragoste ~i pace tuturor celorlalp oameni".

Psihoterapia bazatn pe con~tientizare in combaterea durerii Primul pas in cadrul acestui demers este con~tientizarea faptului ca subiectul sufera de 0 durere acuta sau cronica. Durerea acuta are totdeauna 0 cauza fiziologicii evidenta care trebuie abordata din punct de vedere medical, in timp ce durerea cronica poate avea atat cauze organice, cat ~i psihice (depresie, anxietate, frustrare sau ostilitate). Psihoterapia bazata pe con~tientizare a dat rezultate in cazul durerilor cronice (Kabat-Zinn et aI., 1986). Etapele terapiei durerii sunt urmatoarele: Investigarea prezentei durerii ~i tensiunilor din interiorul corpului. Atunci cand subiectul nu este pe deplin con~tient de tensiunile ~i durerea sa, acestea au tendinta de a se amplifica. in acest caz, 0 prima chestiune ce trebuie abordata este reprezentata de realizarea distinctiei dintre durerea fizica ~i starile emotionale

Irina Holdevici, Barbara Craciun

52

asociate (anxietate, iritabilitate, manie, frustrare, depresie) care in mod obi~nuit nu fac decat sa amplifice durerea. Odata identificata ~i con~tientizata durerea, subiectul va gasi strategii de a 0 diminua sau de a-i face fata. Astfel, de pilda, relaxarea musculara poate reduce 0 durere din zona lombara a coloanei vertebrale.

• Procesarea terapeutica a trairilor emo~ionale generate de durere. Con~tientizarea

acestor stari afective, in loculluptei impotriva lor, poate conduce, de asemenea, la diminuarea suferintei. Aici este necesar sa fie sesizata diferenta dintre con~tientizarea ~i acceptarea de ciitre subiect a unor stari negative, disfuncponale. Con~tientizarea presupune trairea starilor a~a cum sunt ele, indiferent dad! ne place sau nu acest lucru. Pe de alta parte, acceptarea inseamna a fi de acord cu ceea ce se petrece, lucru dificil sau chiar imposibil in cazul durerii. Chiar daca subiectul nu poate modifica senzatia fizicil. de durere, acesta poate schimba reacpa emoponala fata de durere ~i astfel exista ~anse de a 0 reduce. Stahl ~i Goldstein (2010, p. 71) afirmil. ca durerea fizica reprezintil. o realitate, in timp ce "suferinta este optionala".

• Ancorarea In prezent. A treia etapa din cadrul demersului de reducere a durerii este trairea momentului prezent "aici ~i acum". Atunci cand subiectul se identifica cu stresul, durerea sau tensiunea, acesta tinde sil. Ie considere ca fiind ni~te fenomene de lungil. duratil., un fel de pedeapsa, ~i aceasta atitudine va contribui la accentuarea suferintei. Psihoterapia bazatil. pe con~tientizare il invata pe subiect sa se concentreze asupra prezentului, deoarece aceasta nu poate ~ti exact ce se va petrece in viitor: poate ca durerile sale nu vor dura 0 ve~nicie. Formula sugestiva asupra careia subiectul se poate apleca spre concentrare este: "Trebuie sa observ daca pot face fatil. durerii acum. Daca durerea va aparea alta data, 0 voi aborda atunci".

Meditatia bazatii pe con~tientizare fn controlul emotiilor De multe ori, starile afective, de pilda anxietatea, sunt insopte de o serie de senzapi corporale precum nod in gat, tensiune in zona cefei

Modelul de reducere a stresului prin interven!ii...

53

~i umerilor, dureri de stomac, dificultati respiratorii sau batai accelerate ale inimii. Aceste manifestari sunt ~i mai accentuate in cazul atacurilor de panica. Con~tientizarea aces tor senzapi il poate ajuta pe client sa inteleaga faptul ca este yorba de anxietate ~i sa lucreze pentru reducerea ei, inainte ca acestea sa se accentueze. Acela~i tip de scanare a senza\iilor corporale poate contribui la identificarea ~i procesarea terapeuticii a altor stari afective cum ar fi depresia, culpabilitatea sau ostilitatea. Procesarea terapeutid't a emop.ilor presupune triiirea acestora cu 0 atitudine de acceptare, in loc de reprimarea lor care conduce de multe ori la tulburari psihosomatice. Exista unele obstacole care apar in calea con~tientizarii starilor emo\ionale. Aceste bariere tin in primul rand de educatie, care, mai ales in cultura occidentala, invalideaza exprimarea libera a emopilor. Reprimarea acestora conduce la stres, care se poate manifesta sub forma unor simptome psihosomatice. o alta bariera in calea procesului de con~tientizare a emo\iilor apare din cauza confuziei care se produce adesea intre gand ~i emotie. Astfel, in cazul in care subiectul i~i spune in gand: "Simt ca lucrurile imi vor scapa de sub control" se refera mai curand la 0 judecata ~i nu la 0 stare afectiva. In acela~i timp, afirma\ii de tipul "Ma simt ca un prost", "Ma simt lipsit de valoare" reprezinta judeciiti, iar starile afective care pot sa apara din cauza unor astfel de judeca\i sunt de obicei triste\ea, ru~inea, vinovapa. Un alt obstacol in calea demersului de co~tientizare a emopilor il reprezinta ~i faptul ca datorita caracterului lor insuficient de clar definit, acestea nu pot fi percepute la fel cum sunt percepute ~i des crise obiectele concrete. A~a cum aminteam, in multe medii (marile corpora\ii) trairea ~i analizarea emo\iilor sunt descurajate. Stahl ~i Goldstein (2010, p. 74) propun un exercipu care sa-I ajute pe client sa-~i con~tientizeze mai bine emopile. Instructajul administrat acestuia este urmatorul (adaptat de noi dupa Stahl ~i Goldstein, 2010): "Parcurge\i urmatoarea !ista care descrie cateva tipuri de emopi ~i incercuiti cuvintele care descriu cel mai corect starea voastra. Nota\i apoi ce simpp in corpul vostru, cum se manifesta ele, ce ganduri sau imagini va apar in minte atunci cand Ie evocati.

54

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Teama: anticiparea pericolului, anxietate, iritabilitate, nervozitate, panidi, tensiune, incordare, ingrijorare, senzapa ca rna aflu la capatul puterilor etc. Furie: agitatie, tendinta de a distruge ceva, invidie, frustrare, iritare, mfmie. Tristete: disperare, dezamagire, !ipsa de speran\a, singuriitate, respingere, nefericire. Cuipabiiitate: vinovape, umilin\a, regret, remu~cari, jena. Bucurie: fericire, entuziasm, speran\a, optimism, satisfac\ie, placere, indintare, amuzament. Atunci cand resim\i\i 0 em ope puternica, scanap tot corpul ~i observati ce senzapi corporale detectap". Prezentam mai jos un exercipu mai avansat de meditape bazata pe con~tientizare, ce se adreseaza con~tientizarii emotiilor, adaptat de noi dupa Stahl ~i Goldstein (20ID, pp. 87-88). "Adoptap 0 pozipe comoda, ~ezand, cu spatele drept ~i sprijit, daca este necesar. Acordati-va un ragaz de 45 sau 30 de minute pentru practica. Relaxap tot corpul ~i co~tientizap faptul ca trupul ~i mintea voastra sunt prezente aici ~i acum. Con~tientizap senza\iile, imaginile, gandurile ~i emo\iile pe care le-ap adus cu voi, care lin de preocuparile prezente, ~i lasap-Ie sa se duca fara niciun fel de evaluare sau de analiza. lndreptap apoi atenpa asupra respirapei ... Respira\i normal, calm ~i lini~tit. Urmarip cu «ochii minpi» traseul aerului de la nari pana la abdomen. Simpp cum abdomenul se ridica u~or la fiecare inspirape ~i coboara u~or la fiecare expirape. Inspirap ~i expira\i ... Concentrati-va acum atentia asupra senza\iilor corporale ~i observa\i-le fara vreun sentiment de aversiune sau indulgen\a, observap senzapile care se modifica odata cu fiecare moment ~i lasa\i-Ie sa se duca. Pe masura ce scanati corpul, remarca\i zone Ie musculare relaxate, in timp ce altele sunt incordate. Dad pute\i, relaxa\i grupele musculare inc or date, dad nu, lasap-le a~a cum sunt, con~tientizand prezen\a lor. ~asap-le apoi sa piece a~a cum au venit. Indreptap-va acum atentia asupra sferei auditive ~i con~tien­ tiza\i toate sunetele, zgomotele, fara iritare sau ingaduinla.

Modelul de reducere a stresului prin intervenlii... Percepe\i sunetele ca pe ni~te unde pe care Ie prime~te corpul vostru. Con~tientiza\i toate sunetele care provin din interiorul organismului ~i din afara acestuia. Observati cum sunetele Yin ~i se duc ... apar ~i dispar. .. sunt doar ni~te sunete ... Concentrati-va acum atentia asupra mentalului vostru, asupra gandurilor ~i emotiilor ~i observati-Ie cu 0 atitudine deta~ata. Remarcati multitudinea gandurilor ~i emotiilor ca ~i cum ali privi norii care se mi~ca pe cer. Observati-Ie fara sa Ie judecati, remarca\i maniera in care acestea apar ~i dispar ... nu sunt altceva decat ganduri ~i emo\ii care yin ~i pleaca. Con~tientizati modul in care lucreaza menta lui vostru, cum analizeaza, planifica, evalueaza, clasifica ... are tendinta de a catastrofiza, com para, blama ... Con~tientizati modul in care deveniti deprimati, manio~i, speriati. Mentalul este preocupat sa genereze ganduri, stari afective, experiente care apar ~i dis par. in timp ce observa\i gandurile ~i emo\iile pe care Ie resim\i\i. evitati sa cadeti in capcana intinsa de acestea. Observa\i-Ie doar cu 0 atitudine de neutralitate. Identifica\i capcanele mintii ~i observati-Ie cu deta~are.

Atunci cand v-ati lasat totu~i prins de gandurile ~i de starile voastre emotionale, nu va blamati, ci doar constatati ceva ce s-a intamplat ~i reveniti u~or aici ~i acum. Con~tientizati faptul ca aceste ganduri ~i stari afective sunt efemere, se modifica in permanenta, Yin ~i pleaca. Traip aceasta experienta a naturii schimbatoare a gandurilor ~i emopilor voastre. Imaginap-va ca mentalul vostru seamana cu un rau de munte, iar gandurile ~i emotiile reprezinta apa care curge la vale. Daca min tea voastra tinde sa vagabondeze, concentrati-va din nou asupra respiratiei pentru cateva minute. Reveniti din nou in prezent ~i con~tientizati tot ceea ce se petrece in trupul ~i in mintea voastra: senzapi corporale, sunete, ganduri, emotii. De~i sta\i foarte lini~tit, experientele interne sunt diferite, sunt mult mai dinamice, yin ~i pleaca ... sunt intr-o continua schimbare. Observati pur ~i simplu ceea ce este predominant, semnificativ, in fiecare moment prezent. Daca nimic nu vi se pare

55

56

Irina Holdevici, Barbara Craciun important sau nu sunte\i sigur la ce anume sa va concentrati atentia, reveniti asupra respira\iei ~i concentrati-va in prezent. Aceasta meditatie seamana cu starea in care va aflati atunci cand sta\i la izvoarele unui rau ~i contempla\i ceea ce se petrece la vale. Apele care curg pot reprezenta sunete, senzatii corporale, ganduri sau emotii. Daca nu se petrece nimic deosebit, ancorati-va din nou in prezent, concentrati-va asupra respiratiei. Stati relaxat ~i deveniti martorul schimbarilor care au loc in corpul ~i in min tea voastra, cu 0 atitudine de deta~are ~i echilibru. In loc sa va impotriviti, sa rezistati la ceea ce se petrece, mai bine va lasati du~i de firul apei ~i atunci Yeti intelege mai bine maniera in care lucrurile se modi fica. Chiar daca va simtiti bantuit de furtunile unor stari de anxietate, durere, tristete, panica, manie ~i poate mai ales atunci, Yeti intelege faptul ca acceptarea deta~ata a acestor stari Ie va face sa se reduca ~i chiar sa dispara. Reveniti la respiratie, simtind cum inspirati ~i expirati cu intregul corp. Simtiti cum corpul parcii se ridica odata cu fiecare inspiratie ~i coboara odata cu fiecare expiratie. Simtiti corpul vostru ca pe un tot unitar, ca pe un intreg, perfect ~i conectat la ceea ce este in jur. Incheiati exercitiul de meditatie adresandu-va un compliment pentru ca v-ati acordat un timp pentru a realiza acest lucru minunat care contribuie la sanatatea ~i bun a starea voastra fizicii ~i psihicii. Con~tientizati ideea ca ceea ce ali facut reprezinta un act de iubire ~i trimiteti, la randul vostru, un gand ~i un sentiment de dragoste ~i pace tuturor oamenilor cunoscuti ~i necunoscuti, prieteni ~i du~mani, tuturor animalelor, plantelor, marilor ~i oceanelor, pamantului, planetelor, intregului univers".

Meditatie pentnl reducerea anxietatii

~i

stresului In contextul practicii meditatiei bazate pe con~tientizare, primul

lucru pe care trebuie sa-I faca subiectul este con~tientizarea efectelor stresului ~i anxietalii asupra organismului, prin intermediul identificarii senzatiilor, emotiilor ~i gandurilor generate de perechea amintita. Acest lucru se realizeaza printr-un fel de autointerogare ~i autoreflectie.

Modelul de reducere a stresului prin interven!ii...

57

Ca ~i in cazul celorlalte exercitii de tip meditativ, clientul se concentreaza asupra starilor prod use de stres ~i anxietate, observfmd maniera in care acestea se manifesta in corp ~i minte, lasandu-le sa se desfa~oare fara a incerca sa Ie analizeze, reprime sau sa Ie incurajeze. Exercitiul propriu-zis poate sa se desfa~oare in timpul zilei, atunci cand clientul este angajat in activitati cotidiene ~i i~i ofera un scurt ragaz pentru a-I practica. Pa~ii care trebuie parcur~i sunt urmiltorii (dupa Stahl ~i Goldstein, 2010, p. 116): Recunoa~terea (con~tientizarea) faptului ca 0 stare emo\ionala puternica s-a instalat. • Con~tientizarea faptului ca trairea afectiva respectiva este prezenta in psihicul ~i corpul clientului. • Investigarea starilor fiziologice, a emotiilor ~i a gilndurilor care se deruleaza. • Subiectul nu trebuie sa se identifice cu trairile ~i starile sale.

•

Con~tientizarea

emotiilor puternice poate sa para un demers dificil, mai ales pentru persoanele formate in cultura occidental a, in care oamenii sunt educati sa reprime, sa nege starile emo\ionale negative ~i sa evite durerea. Autointerogarea contemplativa poate fi realizata intr-un cadru special (intr-un spa\iu sau intr-un loc anume, in care subiectul va practica medita(ia timp de 30-40 de minute). Instructajul unui astfel de exerci\iu este urmatorul (adaptat dupa Stahl ~i Goldstein, 2010, pp. 119-120): "Adoptati 0 pozitie comoda ~ezand cu spatele drept (sprijinit, daca va este mai comod) sau culcat pe spate, cu capul u~or ridicat. Incepeti exercitiul adresilndu-va un compliment pentru ca v-ati gasit timpul necesar pentru practica meditativa. Reaminti\i-va faptul ca ceea ce face\i reprezinta un act de iubire. Relaxa\i-va u~or corpul ~i ancorati-va in prezent, con~tienti­ zfmd tot ceea ce se petrece in corpul ~i mintea voastra ... poate senzatii, ganduri sau stari afeclive generate de evenimentele din ziua respectivii. Con~tientizand ceea ce se petrece in interiorul vostru, lasati sii se intample tot ce se intampla, fiira sa analizati sau sa evaluati ceva.

58

Irina Holdevici, Barbara Craciun Indrepta\i-va aten\ia asupra respira\iei ~i respira\i normal, calm ~i lini~tit. Inspira\i ~i expira\i, con~tientizand cele doua faze ale actului respirator. Concentrap-va aten\ia asupra zonei abdominale ~i remarcap faptul ca abdomenul se umfla u~or la inspiratie ~i se dezumfla la expiratie. Inspirati ~i expira\i... inspirap ~i expirap ... Concentra\i-va apoi aten\ia asupra senzatiilor care apar in corpul vostru. Scanap tot corpul bucata cu bucata. Con~tientizap fiecare senzatie care se manifesta. Concentra\i-va asupra senza\iilor, de~i poate ar fi mai u~or sa fiti atra~i de gandurile care va trec prin minte. indrepta\i-va apoi atenpa spre investigarea emo\iilor, gandurilor ~i senza\iilor produse de teama sau de anxietate. lncet, cu rabdare ~i calm, indreptap-va atenpa asupra tuturor emopilor negative de anxietate, teama, depresie, manie. Observa\i ce anume sim\i\i in corpul ~i in mintea voastra. Con~tientiza\i dad va simtiti sau nu in siguran\a. Dad sentimentul este de nesiguranta, amanap exerci\iul de medita\ie pentru alta data ~i indreptati-va din nou atentia asupra respira\iei. in cazul in care va simtiti in stare sa continuati, indrepta\i atenpa spre interior ~i con~tientizap toate senzapile fizice, emotiile sau gandurile care va yin in minte. Luati act de prezen\a lor fara a Ie analiza, critica sau reprima. Yeti descoperi poate ca in spatele acestor senza\ii, emo\ii, ganduri, amintiri se afla 0 intreaga pleiada de astfel de stari care produc teama, anxietate sau alte emo\ii negative. Aminti\i-va 0 situa\ie in care ali sim\it 0 putemica emo\ie negativa. Con~tientiza\i aceea emotie. Atunci cand incepeti sa con~tien­ tizati ceea ce nu a fost inca pe deplin con~tientizat, se deschide o poarta catre in\elegere ~i iluminare. Atunci cand va aplecati asupra propriilor emopi, acestea va vor comunica motivele pentru care sunteti ingrijorat, manios, speriat sau trist. Acum Yeti constata faptul ca rezistentele la con~tientizarea emopilor produc ~i mai muita anxietate, in timp ce acceptarea lor, in loc de a lupta impotriva lor, Ie va reduce din forta. Lasap-va dus de ceea ce simpp in trup sau in mintea voastra, con~tientiza\i ~i acceptati indiferent de ceea ce sim\i\i. Lasa\i

Modelul de reducere a stresului prin interventii...

59

va lui de ganduri, emotii ~i senzatii sa se dud acolo unde trebuie sa se duca. Con~tientizandu-va fricile sau alte emotii negative, Yeti ajunge la 0 intelegere mai profunda a acestora, la 0 stare de pace ~i compasiune. Readuceti acum inapoi mentalul de la autointerogarea introspectiva ~i concentrati-va atentia asupra senzatiilor, gandurilor ~i emopilor prezente aid ~i acum, observandu-Ie clipa de clipa, fara aversiune sau indulgenta, cu deta~are. Comparati senzatiile, emotiile ~i gandurile voastre cu norii care aluneca pe cer. Constatati tendinta mentalului vostru de a analiza, evalua, clasifica, aprecia, campara, de a produce imagini, de a derula amintiri. Observati modul in care lucreaza mintea voastra. Observati cum apar ~i dispar gandurile. In loc sa luptati impotriva lor, lasati-va dus in voia acestora, luati act de prezenta lor cu deta~are ~i echilibru ~i astfel Yeti intelege mai bine. Atunci cand sunteti bantuit de frustrarea produsa de sentimente negative de teama, anxietate, durere, furie, tristete, Yeti reu~i sa va deta~ati de aceste trairi, sa Ie permiteti sa se dud ~i astfel ele se vor diminua. Reindreptati-va acum atentia asupra respiratiei ~i simtiti cum intregul vostru corp respira. Corpul parcii se ridica la inspirape ~i coboara u~or la expirape. Simpp propriul organism ca pe un intreg, ca pe un tot unitar, canectat la univers. Adresati-va din nou un compliment pentru ca v-ati acordat un ragaz pentru meditatia care va contribui la buna starea voastra fizica ~i psihica ~i trirniteti din nou un gand de dragoste ~i pace tuturor oamenilor cunoscup ~i necunoscuti, prieteni sau du~mani, tuturor animalelor, plantelor, apelor, raurilor, lacurilor, marilor ~i oceanelor, muntilor, dealurilor, vailor, campiilor, ora~elor, satelor, pamantului, planetelor, sistemului solar ~i intregului univers".

Regulile sau normele interioare in funcfie de care clientuli$i organizeazii existenta Acestea se refera la opinia subiectului in legatura cu modul in care trebuie sa fie propria sa persoana, ceilalti sau lumea inconjuratoare. Oamenii cheltuiesc foarte multa energie pentru a incerca sa schimbe

60

Irina Holdevici, Barbara Craciun

lucrurile in directia dorita, dupa ceea ce considera ei ca este bine sau rau, drept sau nedrept. Evident ca acest lucru este imposibil ~i indivizii devin din ce in ce mai mult frustrati ~i plini de resentimente. De pilda, multi dintre noi considera ca partenerul de viata trebuie sa ~tie neaparat ceea ce simtim sau dorim noi, de~i nu i-am spus niciodata in mod clar acest lucru. Din nefericire, majoritatea situatiilor, cum ar fi evenimentele ce se petrec in lumea externa sau comportamentul celorialti, se afia in afara controlului nostru. Eforturile sustinute de modificare a unor lucruri care nu se pot modifica au drept rezultat aparitia unor sentimente de depresie, anxietate sau manie. Aceste imperative categorice, "trebuie neaparat", au fost descrise de psihoterapia rational-emotiva (REBT) elaborata de Ellis (1987) sub forma unor capcane ale mintii sau convingeri disfunctionale de baza ("Lumea trebuie cu orice pret sa fie dreapta"). Psihoterapia bazata pe principiul con~tientizarii il invata pe client ca in timpul meditatiei sa detecteze prezenta acestor reguli interioare rigide care ii guverneaza existenta. Atunci cand subiectul ia act de prezenta lor, acesta nu trebuie sa se autoblameze, ci doar sa Ie constate prezenta ~i apoi poate decide sa se raporteze la lume intr-un alt mod, devenind spre exemplu mult mai fiexibil. Clientul aflat in stare de relaxare musculara va fi ghidat sa-~i exploreze regulile interioare aplicate propriei persoane, celorialti sau lumii exterioare. Acestea se exprima, de regula, sub forma unor afirmatii referitoare la faptul ca cineva sau ceva "trebuie sa ... ". Clientului i se cere sa descrie cateva situatii care au avut loc pe parcursul existentei sale, atunci cand regulile interioare sau judecatile de valoare pe care le-a emis I-au condus la cre~terea anxietatii sau I-au impiedicat sa-;;i atinga obiectivele darite. De cele mai multe ari, clientul va fi surprins sa constate cat de multe imperative categorice utilizeaza ~i cum abordeaza realitatea prin intermediul acestei grile disfunctionale. Demersul de modificare a regulilar interioare poate incepe cu lucruri foarte simple, cum ar fi, de exemplu, schimbarea unor rutine zilnice. Stahl ~i Goldstein (2010, p. 138) recomanda c1ien\ilor sa realizeze cateva lucruri obi~nuite intr-un mod diferit:

Modelul de reducere a stresului prin intervenpi...

61

- mancati altceva la micul dejun decat ceea ce mancati de obicei; - schimbati-va coafura; - abordap 0 problema dintr-un alt punct de vedere etc.

Comunicarea interpersonalii jundamentatii pe principiile meditatiei bazate pe con~tientizare Convingerile de baza sau schemele cognitive reprezinta grile prin intermediul carora subiectul abordeaza existenta ~i care se formeaza in copilarie, sub influenta interactiunii cu persoanele semnificative. Din nefericire, daca aceste modele de comunicare au la baza relatii disfunctionale intre parinte ~i copil, acestea se vor pastra ~i se vor transform a in ni~te patternuri de comunicare asemanatoare (disfuncponale) la varsta adulta perpetuate cu familia, prietenii sau colegii. Astfe!, dad un parinte nu a reu~it sa-~i invete copilul sa gestioneze corect un conflict, acesta din urma nu va fi capabi! mai tarziu sa faca fata unei astfel de situatii, copilul adoptand de cele mai multe ori fie o atitudine defensiva, non-asertiva, fie una excesiv de agresiva, chiar generatoare de cearta. John Bowlby (1969) a elaborat teoria ata~amentului, care postuleaza faptul ca un copi! se va simti in siguranta, iubit ~i va dezvolta o forma de ata~ament securizant atunci cand parintele reu~e~te sa intre in rezonanta cu lumea lui interioara ~i ii intelege nevoile, emopile, daruindu-i in acela~i timp afecpune. Alti autori au continuat aceste cercetari ~i au constatat faptul ca sti!ul de ata~ament variaza de la un copil la altul, unele stiluri de ata~ament fiind asociate cu sentimentul de securitate, in timp ce altele au drept consecinta insecuritatea ~i anxietatea (Ainsworth et a!., 1978; Main ~i Solomon, 1986). Exista ~i studii care evidentiaza faptul ca adulpi care s-au format sub influenta unui stil de ata~ament bazat pe insecuritate vor avea dificultati la varsta adulta in a-~i controla emotiile ~i in a face fala stresului viepi cotidiene (Mikulincer, Shaver ~i Pereg, 2003). eu toate acestea, exista metode psihoterapeutice care pot modifica stilul de ata~ament format la varsta adulta (Main, Goldwyn ~i Hesse, 1998). Meditatia bazata pe con~tientizare ii va da posibilitatea clientului sa identifice ~i sa inteleaga propriile trairi ~i experiente deoarece

62

Irina HoIdevici, Barbara Craeiun

intrarea in rezonanta cu propria persoana il va face sa se simta sigur pe sine ~i deschis fata de propriile sale ganduri, senzapi ~i emopi. Aceasta forta ~i siguranta interioara il vor ajuta pe subiect sa interactioneze cu ceilalti cu rabdare, empatie ~i intelepciune, fie ca este yorba de membrii familiei, prieteni, colegi, ~efi, persoane straine, fie ca sunt persoane cu care subiectul are relatii incordate. Astfel, intrarea in rezonanta cu propria persoana deschide porple intrarii in rezonanta ~i cu eeilalti, ceea ce va ameliora calitatea relatiilor interpersonale. Particularitatile comunicarii eficiente, bazate pe principiul con~ti­ entizarii sunt urmiitoarele (Stahl ~i Goldstein, 20ID, pp. 160-161): • Deschiderea - reprezinta abilitatea de a privi cealalta persoana cu "alti ochi", dintr-o alta perspectiva. • Empatia - presupune identificarea starilor afective ale celuilait ~i plasarea propriei persoane in "pielea acestuia". • Compasiunea - reprezinta acea particularitate a comunicarii care imbina empatia cu intelegerea pozitiei sau situatiei altei persoane, din dorinta de a-i diminua suferinta. Subiectul incearca sa priveasca cealalta persoana ca pe un copil care are nevoie de intelegere, compasiune ~i sprijin. • Atitudinea simpatetica - presupune ca subiectul sa doreasca sincer ca persoana cealalta sa fie sanatoasa, in siguranta, lipsita de anxietate, durere sau teama. • Bucuria simpatetica. Este 0 atitudine opusa geloziei ~i presupune faptul ca subiectul se bucura de realizarile ~i succesele celuilalt, fara invidie sau resentimente. • Atitudinea echilibrata. Aceasta presupune abordarea cu calm ~i intelepciune, atunci dind vorbim despre trairile celorlalti ~i despre incercarile vietii. Oamenii din jurul nostru trebuie tratati cu respect, blandete ~i afectiune. Comunicarea bazatd pe

con~tientizare

(mindful/ness)

Comunicarea reprezinta un demers de intrare in contact eu aite persoane sau cu propria persoana - atilt la nivel verbal, cat ~i la eel nonverbal. In momentul in care aceasta comunicare de tip empatic nu se produce, subiectul se simte amenintat ~i frustrat, nu mai ascuita spusele celuilalt, incepe sa se exprime cu dificultate ~i cade in cursa mentalului reactiv, incepand sa blameze, sa judece ~i sa-i critice pe

Modelul de reducere a stresului prin interventii...

63

ceilalti. Ace~tia din urma vor deveni la randullor defensivi, in felul acesta avand loc de obicei ceea ce numim escaladarea conflictelor. Pe masura ce acest ciclu se repeta, individul devine tot mai anxios, iritabil, centrat asupra propriei persoane ~i convins de dreptatea sa. Rezistentele ~i tendintele defensive se accentueaza, in timp ce empatia ~i intrarea in rezonanta dispar (Stahl ~i Goldstein, 2010). 0 astfel de situatie po ate fi remediata daca subiectul practica meditatia bazata pe con~tientizare (mindfulness) concentrandu-se asupra gandurilor, sentimentelor ~i senzatiilor sale, interaqionand cu ceilalti in loc sa reactioneze in mod automat la ace~tia. Una dintre cele mai importante abilitati ale comunicarii eficiente o reprezinta ascultarea con~tienta, care se deosebe~te de cea superficiala in care comunicatorii vorbesc in acela~i timp, fara sa se auda unul pe celalalt. Stahl ~i Goldstein (2010, p. 164) subliniaza faptul ca 0 straveche zicala spune ca omul are a gura !Ii doua ureehi, pentru a aseulta de doua

ori mai mult deetH vorbe~te. Pentru a se realiza 0 buna comunicare, fiecare individ trebuie sa fie ascuitat, sa se simta inteles, acceptat ~i valorizat. Autorii mentionati mai sus (Stahl ~i Goldstein 2010, p. 164) realizeaza distinqia dintre a auzi ~i a asculta. A auzi reprezinta un proces fiziologic pasiv in cadrul caruia subiectul nu acorda 0 atentie prea mare cuvintelor, in timp ce ascultarea este un demers activ prin intermediul caruia subiectul se concentreaza ~i incearca sa sesizeze semnificatia mesajului transmis, tin and seam a atat de semnalele verbale, cat ~i de cele nonverbale. De regula, receptionarea con~tienta a unor mesaje este perturbata de 0 serie de factori de natura afectiva: depresivul va auzi doar mesajele de tip trist ~i fara speranta, anxiosul pe cele care se refera la pericolele potentiale, iar 0 persoana care are anumite convingeri sau opinii va fi atenta predominat la elementele care yin sa confirme respectivele convingeri. De asemenea,

0

persoana care se simte amenintata va trai

0

sen-

zape de teama sau manie, elemente care interfereaza ~i ele cu 0 comunicare de tip empatic. Meditatia bazata pe con~tientizare il va ajuta pe subiect sa-~i observe cu atentie trairile emotionale, inainte de a reactiona in mod impulsiv. Atitudinea nonevaluativa specifica practicii meditatiei bazate pe con~tientizare ii va permite comunicatorului sa-~i sesizeze

64

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

starile afective ~i propriul disconfort, lasand loc empatiei ~i intrarii in rezonan\a cu cei din jur. Nu este un secret pentru nimeni ca persoanele excesiv de agresive sunt cele care se simt amenintate, nesigure sau speriate. Stahl ~i Goldstein (2010, p. 166) propun un exercitiu de ascultare bazata pe con~tientizare: "Atunci cand cineva vi se adreseaza, ascultati-l cu atentie fara a-I intrerupe pana cand nu termina ce are de spus. Remarca\i orice moment rand mentalul vostru tinde sa vagabondeze, cfmd va Yin in minte ganduri legate de ce Yeti face maine, ori amintiri din trecut, sau argumente pentru a-I contrazice pe interlocutor. Atunci cfmd astfel de situatii apar, readuceti in mod con~tient atentia la momentul prezent ~i continuati sa ascultati. Aminti\i-va faptul ca atunci cand oamenii se simt ascultati, au tendinta de a deveni mai putin defensivi sau agresivi. 0 astfel de atitudine creeaza un cadru adecvat pentru interactiune ~i dialog eficient. Abordati interIocutorul cu 0 atitudine de curiozitate nonevaluativa. in momentul in care celalalt a terminat ceea ce avea de spus, inspirati ~i expira\i inainte de a va grabi sa raspundeti". Multe dintre programele de combatere a stresuIui in care se utilizeaza tehnicile de meditatie bazata pe con~tientizare au ca fundament principiile aikido, 0 arta martiala creata de maestrul Morihei Ueshiba (2002). Aceasta practica presupune pacifica rea ~i reducerea conflictului, avand la baza intelepciunea, curajul, iubirea ~i interactiunea. Atunci cand relatiile interpersonale se desfa~oara Ia nivel de pilot automat, cel mai adesea conflictele sunt in cre~tere, pentru ca se declan~eaza reactiile de tipullupta, fuga sau "stana de piatra" ale indivizilor implicati. Daca acest cerc vicios nu este destructurat, emotiile negative ii determina pe cei care interactioneaza sa devina agresivi, victime, pasiv-agresivi sau evitanti. In aikido, luptatorul este invatat sa raspunda unui atac printr-o mi~care inteligenta, realizata in a~a fel incat niciunul dintre luptatori sa nu fie ranit. Mi~carea are menirea de neutraliza actiunea agresiva ~i apoi de a 0 trans forma.

Modelul de reducere a stresului prin interven\ii...

65

in domeniul comunicarii, aceasta abordare ofera 0 alternativa la conduitele de evitare pasiv-agresive, de victimizare sau de agresivitate deschisa, reprezentand ceva mai mult decat un comportament asertiv. Principiile acestui mod de comunicare sunt urmatoarele (Stahl ~i Goldstein, 2010, pp. 167-168): • Apropierea: in aikido, subiectul accepta provocarea in loc sa evite atacul sau sa se supuna adversarului. 0 modalitate de a realiza acest lucru este acceptarea ~i con~tientizarea faptului ca adversarul agresiv este dezechilibrat ~i se simte rau. Clientul este invaiat sa se puna in situaiia adversarului ~i sa se intrebe cum s-ar simti daca ar fi in locul sau. Dacii nu ii sunt clare motivele atacului, este indicat sa-l interogheze pe celiilalt cu privire la natura sentimentelor ~i opiniilor acestuia: "A~ dori sa va inteleg mai bine punctul de vedere. Explicap-mi mai mult din ceea ce se petrece". in acest mod sunt sadite semintele empatiei, compasiunii ~i intrarii in rezonanta. • Exprimarea acordului - subiectul va identifica un element din ceea ce afirma adversarul cu care sa fie de acord, validandu-i astfel gandurile ~i sentimentele. Acesta ar putea raspunde ceva de tipul urmator: ,,~i eu rna simt ingrijorat atunci cand am probleme financiare" sau "Dacii a~ fi amenintat, ~i eu m-a~ ll

enerva etc.

• Redirectionarea - se refera la ghidarea discreta a interactiunii intr-o directie mai constructiva. "Suntem amandoi dezamagiii de situa\ie!", "Ce am putea face pentru a gasi 0 solupe?" • Solutionarea - atunci cand se vorbe~te de solutionare, acest lucru nu face referire neaparat la rezolvarea conflictului, ci la faptul cit ambii luptatori privesc in aceea~i direcpe. In acest moment se poate eventual negocia 0 solutie de compromis ("Dacii eu voi manca mai rar in ora~, am putea angaja 0 menajera care sa se ocupe de treburile casei, ceea ce ne va permite sa petrecem mai mult timp impreuna"). In cazul in care persoanele aflate in conflict nu cad de acord asupra niciunui element, se recomanda explorarea in continuare a problemelor care au generat disputa, putandu-se astfel realiza

66

Irina HoIdevici, Barbara Criiciun identificarea altor elemente asupra carora s-ar putea ajunge la o intelegere ulterioara. Atunci cfmd subiectul decide sa intre in rezonanta cu 0 alta persoana, acesta trebuie sa fie centrat pe sine, sa-~i con~tien­ tizeze starile, chiar daca este yorba de anxietate sau frustrare. Primul pas in realizarea acestui demers este scanarea propriului corp ~i dacii se identifica zone de incordare, subiectul trebuie sa devina con~tient de reactiile sale, de disconfortul pe care il resimte ~i de tendin\a de a evita acest disconfort. Se recomanda apoi concentrarea asupra respiratiei, care il va aduce pe subiect in prezent, "aici ~i arum". Astfe!, individul va putea sa interacjioneze flexibil ~i creativ in loc sa reactioneze in mod automat. Exista insa ~i situatii in care adversarii nutresc convingerea ca problema nu poate fi rezolvata, acordul par and imposibil deoarece opiniile celor doi sunt total diferite. In astfel de cazuri, este necesar ca protagoni~tii conflictului sa fad 0 pauza ~i sa se reintalneasca atunci cand sunt ceva mai calmi. A face un pas inapoi poate fi efectul con~tientizarii faptului ca, pentru moment, problema nu poate fi solutionata.

Comunicarea cu persoanele dificile (Stahl ~i Goldstein, 2010, p. 173). Exista unele situatii de comunicare in care avem de-a face eu persoane dificile, astfel ea pare sa fie imposibil sa ajungem vreodata la un acord. lnainte de a lua decizia de a nu mai stabili ~i gasi eai de dialog cu aeeste persoane difieile, ar trebui sa ne amintim invatamintele straveehilor mae~tri spirituali, care ne spun ca ace~tia sunt eei mai buni profesori pe care Ii putem avea. Interac\iunile cu caracter problematic traite de 0 persoana in raport ru ceilalji trebuie sa fie utilizate ca oportunitaji pentru con~ti­ entizarea disconfortuIui resimtit, tara a reactiona, a~a cum aminteam in randurile anterioare, in mod evitant, pasiv-agresiv, sau agresiv ~i, mai ales, fara a ne pozitiona in rolul de victima.

In Intervenpi psihoterapeutice in tulburarile depresive

Depresia reprezinta astazi 0 dimensiune a vietii cotidiene. Jacqueline Corcoran (2009) subliniaza faptul ca persoana depresiva a pierdut contactul cu resursele sale interioare necesare pentru a face fata depresiei, resurse care reprezinta atitudini, convingeri, abilitati, comportamente ~i factori de suport. Cercetarile experimentale au evidentiat faptul ca un stil activ bazat pe rezolvarea problemelor reprezinta un mecanism eficient (coping) de a face fata depresiei (Holahan et ai., 1995). Atunci cand se instaleaza depresia, clientul nu face altceva decat sa se gandeasca la cat de rau se simte. Manualul de Diagnostic ~i Statistica a Tulburarilor Mentale (DSM IV TR) al Asociapei Psihiatrilor Americani distinge trei mari categorii ale tulburarii depresive: depresia majora din cadrul bolii afective unipolare depresive sau episodul depresiv din cadrul tulburarii afective bipolare, tulburarea de adaptare cu dispozi(ii depresive ~i tulburarea distimica. Depresia majora se poate diagnostica in cazul in care subiectul prezinta cel putin cinci dintre urmiitoarele simptome: • dispozitie depresiva in cea mai mare parte a zilei; • sdiderea interesului

~i

sentimentului pUicerii pentru acti-

vita tile considerate anterior ca fiind agreabile; • oscilatii semnificative ale greutatii corporale (scad ere in greutate ~i mai rar, cre~tere in greutate); • oscilapi semnificative ale apetitului; • senzape de oboseala ~i lentoare; • sentimente de inutilitate, culpabilitate ~i autodevalorizare;

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

68

• tulburari de somn: insomnii, dificulta\i de adormire, treziri frecvente, senzatie de oboseala la sculare, hipersomnie, co~maruri;

.

.

• dificultati de concentrare a atentiei; • idei legate de moarte sau suicid, tentative de suicid. Tulburarea de adaptare cu dispozi\ie depresiva poate fi diagnosticata in cazul in care subiectul devine deprimat ca reacpe la anumip factori stresanp identificabili ~i de data relativ recenta, cum ar fi ruperea unei relapi de dragoste, mutarea, pensionarea, schimbarea locului de munca, ~omajul, dificultatile financiare, pierderea unei persoane apropiate, modificarea structurii familiei, probleme cu legea etc. Aceste simptome trebuie sa se instaleze intr-un interval de trei luni de la evenimentul stresant ~i nu trebuie sa dureze mai mult de ~ase luni, pentru ca subiectul sa fie diagnosticat cu tulburare de adaptare cu dispozipe depresiva. Tulburarea distimica are un caracter cronic (dureaza cel pu\in doi ani) ~i presupune trairea unei stari depresive de intensitate mai redusa manifestata in majoritatea zilelor. Simptomele acesteia sunt urmatoarele: • tulburari de somn (insomnii, hipersomnie, somn superficial, neodihnitor, co~maruri, treziri frecvente cu dificulta\i de adormire, senzape de oboseala la trezire); • reducerea apetitului sau tendin\a de a manca in exces; • scaderea potentialului energetic ~i fatigabilitate; • probleme legate de stima de sine; • dificultati de concentrare a atenpei ~i de decizie; • sentimentullipsei de speranta. Modul in care se comporta persoanele depresive sau anxioase in momentul in care se simt rau reprezinta a~a-numitele mecanisme de a face fata situapei (coping).

Unele persoane depresive stau in pat toata ziua, altele se uita la televizor, miinanca in exces sau apeleaza la alcool ~i droguri. Acestea reprezinta mecanisme dezadaptative, cu caracter nesanatos. Alte persoane depresive prefera sa se intalneasca cu prietenii, sa scrie ceva sau au chiar un hobby, comportamente care definesc un stil sanatos de coping.

Interventii psihoterapeutice in tulburarile depresive

69

Psihoterapia cognitiv-comportamentala ii inva\a pe c1ienti sa-~i monitorizeze trairile pe 0 scala gradata de la 0 la 10, in care 0 reprezinta raspunsul "rna simt ingrozitor" iar 10 - "rna simt foarte bine". Clien\ii traiesc simptomele depresiei in mod diferit. Unii nutresc ganduri cu continut negativ (de inutilitate, culpabilitate sau autodevalorizare), alpi percep mai curand stari afective (sentimente de triste\e, plans facil), in timp ce 0 a treia categorie traie~te mai mult simptome fiziologice: supraincordare, dureri de cap, oboseala, nod in gat etc. Exista ~i subiec\i care prezinta 0 combina\ie a acestor simptome. Corcoran (2009) sugereaza c1ien\ilor sa-~i evalueze principalele simptome depresive pe respectiva scala gradata, la inceputul ~i la sfar~itul interven\iei pe care 0 propune. Prima sarcina trasata clientului este sa identifice mecanismele de coping pe care le-a folosit pana in prezent pentru a face fa\a depresiei. Unele dintre acestea pot avea un caracter dezadaptativ, in timp ce altele pot fi utilizate ca resurse interioare. Uneori subiectului ii este dificil sa identifice care sunt mecanismele adaptative de a face fa\a depresiei ~i care sunt cele dezadaptative, mai ales ca anumite activitap pot fi utile daca nu se abuzeaza de acestea, ele fiind utilizate doar ca tehnici de distragere: privitul la televizor, dormitul, cautarile pe internet sau lectura unor romane slabe. Corcoran (2009, p. 14) ne prezinta 0 lista a principalelor caracteristici pe care Ie prezinta mecanismele de coping cu caracter dezadaptativ: • subiectul realizeaza acele ac\iuni in mod exclusiv sau obsesiv; • ac\iunile respective sunt realizate pentru a evita anumite probleme; • realizarea acestora il impiedica pe subiect sa-~i indeplineasca obliga\iile sau il determina sa-~i neglijeze rela\iiIe cu cei apropia\i; • cei din jur se plang in legatura cu aceste comportamente ale subiectului; • aceste comportamente ii produc daune in plan fizic subiectului respectiv (ca in cazul consumului de alcool, droguri sau al mancatului compulsiv).

In exemplul urmator yom prezenta doua studii de caz in care subieqii descriu modul in care s-au automotivat pentru a face fata depresiei.

70

Irina Holdevici, Barbara Craciun Stu diu de caz Camelia, a prafesaara in varsta de 56 de ani, afirma ca cei dai nepalei de care are grija ~i familia intreaga, pentru care da meditalii cu scapul de a-~i campleta veniturile, a ajuta sa mearga mai departe, indiferent de cat de rau se simte din cauza depresiei. Clienta a can~tientizat faptul ca resursa ei principala era altruismul, care a impiedica sa renunle la viala pentru a-~i ajuta familia. Studiu de caz Mihaela, a inginera in varsta de 48 de ani, pensianata medical cu diagnasticul de depresie majora, divartata, lacuia sigura impreuna cu a pi sica ~i dai calei pe care i-a adaptat de la un adapast de animale. Clienta era can~tienta de faptul ca, daca nu ar fi luat cainii, ace~tia ar fi fast eutanasiali. Faptul ca a reu~it sa Ie salveze viala i-a creat a mativape suficient de puternica pentru a trai. jntreaga sa existenla se structura in jurul celar trei animale pentru care pregatea mancare ~i facea curalenie. Ea ie~ea cu cainii la plimbare de trei ari pe zi. Animalele erau afectuaase ~i jucau~e, pisica tarcandu-i in brale, iar dleii gudurandu-se pe langa ea.

Corcoran (2009, pp. 17-18) propune un exercipu pentru explorarea resurselor interioare ale subiectului depresiv, exercitiu din care prezentam dlteva fragmente:

1. Notali ce v-ali spus in gand atunci cand ali reu~it sa depa~ili pentru moment starea de tristele. 2. Ce actiuni ati intreprins atunci? (de pilda: "M-am ridicat cu dificultate din pat ~i am scos cateii la plimbare"). 3. Cui ap solicitat ajutor atunci ca.nd v-ap simpt depa~it de situape? 4. La ce resurse financiare sau spirituale ali apelat CAm mers la un curs de Reiki, unde mi-am facut cativa prieteni"); 5. La ce calita\i personale ali facut apel pentru a ie~i din starea respectiva? (exemplu: Antoaneta a facut apella sentimentul responsabilita\ii pe care il avea pentru fiica ei in varsta de 12 ani); 6. Care sunt mecanismele de tip dezadaptativ pe care le-ati utilizat pana acum (exemplu: Matei, un economist in varsta de 42 de ani, divor\at, obi~nuia sa bea in fiecare seara aproximativ 2-3 pahare de whisky). 7. Explorali resursele interioare pe care Ie ave\i ~i la care nu ali apelat suficient: - ce ar trebui sa va spune\i in gfmd pentru a face situa\ia mai to lera bila?

Interven\ii psihoterapeutice in tulburarile depresive

71

- ce alte activitap ati putea intreprinde (de pilda, Antoaneta i-ar putea pregiiti Alinei hainele de cu seara pentru a nu intarzia a doua zi la ~coala); - la cine ar putea apela subiectul depresiv pentru ajutor? (Antoaneta ar putea stabili cu 0 vecina care avea fetita la aceea~i ~coala siH duca pe copii cu ma~ina cu randul sau, daca resursele financiare ii permit, ar putea angaja 0 bona.) 0 alta clienta depresiva ar putea apela la serviciile unui psiholog. - care sunt calitatile personale pe care clientul ar putea sa Ie evoce pentru a depa~i situatia? Astfe!, in loc sa se simta 0 persoana ratata, incapabila, Maria ar putea sa-~i spuna in gand ca este 0 luptatoare care a reu~it sa se mentina pe linia de plutire in ciuda tuturor dificultatilor pe care le-a intiimpinat. - care este sensul existentei persoanei depresive? De regula, subiectii depresivi au pierdut acest sens al vietii, pe care trebuie sa-I descopere cu ajutorul consilierului sau al terapeutului. Se poate apela la sentimentele ~i angajamentele pe care Ie au fala de cei dragi, la potenpalullor de altruism ~i generozitate, la abilitaple creative, la dorinla de cunoa~tere (curiozitate) sau la nevoia de evolu\ie in plan spiritual. Dupa ce clientul a raspuns la toate aceste intrebari, pe baza lor se alcatuie~te un plan de a face fala depresiei - coping (Corcoran, 2009, pp. 29-30), din care redam aici urmatoarele: • • • • • •

Ce pot sa fac? Ce imi voi spune in gand? La cine voi putea apela? La ce resurse financiare voi putea apela in caz de nevoie? La ce resurse de ordin spiritual pot apela? Pe ce trasaturi de personalitate sau calita\i personale m-a~ putea baza?

• Ce ar trebui sa fad persoanele import ante pentru mine atunci cand simt ca intru in depresie?

72

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

Cultivarea rezilientei Rezilienta reprezinta abilitatea subiectului de a face fata cu bine dificultatilor, in ciuda factorilor stresan\i la care este supus (Corcoran, 2009, p. 32). Persoanele cu rezilienta de nivel ridicat dispun de anumite abilita\i de a face fata datorita unor trasaturi " dificultatilor in bune conditiuni, , de personalitate cum ar fi, de exemplu, increderea in sine, precum ~i prezentei unor factori de suport din exterior (familia, prietenii). Nivelul rezilien\ei reprezinta rezultatul interac\iunii dintre anumi\i factor de risc iii factorii cu caracter protectiv. Factorii de risc sunt alcatui\i din factori genetici (vulnerabilitatea la depresie) iii factori stresan\i din mediu (evenimente de viata). Factorii de protec\ie sunt cei care reprezinta 0 contrapondere fa\a de cei de risc iii tin de calita\ile subiectului (inteligen\a, aptitudini, temperament, potential energetic, creativitate etc.) precum ~i de elementele suportive din mediul inconjurator. Factorii de risc iii cei cu caracter protectiv vor determina apari\ia sau non-aparitia tulburarii depresive, precum iii evolu\ia acesteia in cazulin care se va ins tala. Studiile au eviden\iat faptul ca factorii genetici joaca un rol important in instalarea depresiei, la fel ca evenimentele stresante din cadrul istoriei vietii individului, cum ar fi abuzurile sau pierderile suferite in copilarie. De asemenea, persoanele care au tendin\a de a rumina in exces ganduri negative fara a identifica solu\ii reprezinta factori predispozan\i pentru depresie (Nolen-Hoeksema iii Harrell, 2002), in timp ce un stil de via\a activ, bazat pe rezolvare de probleme, reprezinta un factor cu caracter protectiv, ca iii prezen\a persoanelor suportive din anturajul subiectului (Kraaij, Arensman iii Spinhoven, 2002). Odata ce tulburarea depresiva s-a instalat, factorii de rise 9i eei eu caracter protectiv vor determina atat maniera subiectului in cauza de a depaiii episodul depresiv, cat 9i maniera sa de prevenire a recaderilor in func\ie de urmatoarele aspecte (Kennedy et aI., 2001; ten Doesschate et al., 2009; Paykel, 2007; Corcoran, 2009): 1. Simptome depresive care predispun la

iii mai eficienta: • debut tardiv (dupa prima tinere\e);

0

remisiune mai rapida

• un numar mai redus de simptome depresive; • durate mai scurte ale episoadelor depresive. 2. Factori fiziologici de sana tate, respectiv absenta unor boli cronice severe (afectiuni cardiovasculare, cancer, SIDA, scleroza multi pia etc.), faciliteaza vindecarea episodului depresiv.

o stare buna

3. Factori de natura psihologica Absenta unor probleme psihopatologice supraadaugate cum ar fi anxietatea, tulburarile conduitei alimentare sau cele legate de abuzul de substante reprezinta factori ce conduc la un bun prognostic al tulburarii depresive. La aces tea se adauga, a~a cum am subliniat mai sus, stilul de viata activ, bazat pe rezolvare de probleme, absenta ruminatiilor cu continut depresiv ~i prezen\a sentimentelor de speran\a ~i incredere. 4. Factori psihosociali

o familie suportiva ~i cativa prieteni apropiati reprezinta factori cu caracter protectiv, ca ~i 0 situatie buna in plan profesional ~i financiar. Evenimentele stresante repetate (pierderea serviciului, pierderi financiare, pierderea unei relatii apropiate, despartiri, schimbarea domiciliului etc.) actioneaza in calitate de factori de risc. Prezentam mai jos un tabel al factorilor de risc ~i al celor cu caracter protectiv care influenteaza revenirea din episodul depresiv (adaptat dupa Corcoran, 2009, p. 38). Tabelul factorilor de risc

Simp tome depresive

~i

protectivi Factori de rise

Factori ell caracter protectiv

Simptome depresive.

Mai multe simp tome depresive. Episoade depresive timpurii (in copiiarie, adolescenta). Prezenta unor simptome reziduale dupa episodul depresiv. Episoade depresive in antecedente.

Simptome depresive mai U$oare.

Absenta unor

episoade depresive in antecedente. Absenta unor simptome reziduale. Debut mai tardiv. Diagnosticare preeoee.

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

74

Factori fiziologici fiziopatologici

~i

Factori psihologici

Factori psihosociali

Stare de sanatate

Prezenta unei stari de

precara.

sana tate bune.

Alte simptome sau afectiuni

Absenta comorbiditatii psihiatrice (nu

pSihopatologice.

prezinta tulburari pSihopatologice asociate).

Relatii deficitare lntre

Familia organizata !?i

membrii familiei. Absenta partenerului

5uportiva. Statut socioeconomic mediu sau ridicat.

de viata. Evenimente stresante din mediul

inconjurator. Statut socioeconomic

scazut.

Studiile clinice au evidentiat faptul ca re\elele de suport social sunt deosebit de importante pentru prevenirea ~i tratamentul depresiei. Pre zenia unor persoane carora subiectul depresiv Ie poate cere ajutor ii confera acestuia u~ns al existenlei. Problema este ca adesea nici persoanele care dis pun de relele suportive nu sunt obi~nuite sa solicite ajutor, ci mai mult sa-I ofere sau i~i imagineaza in mod eronat ca cei din jur ar trebui sa ghiceasca faptul ca ei se simt rau ~i sa-i sprijine. Persoanele care sufera de depresie au tendin\a de a se izola social ~i acest lucru Ie impiedica sa beneficieze de sprijinul celor din jur ~i, mai mult decat atat, izolarea contribuie la escaladarea gandirii negative care nu mai este combatuta prin intermediul unor feedbackuri provenite din mediul inconjurator. (Subiectul i~i spune tot mai frecvent in gand: "Nimeni nu are nevoie de mine", "sunt singur pe lume", "Ceilalti nu vor regreta daca eu voi disparea" etc.) De asemenea, izolarea social a contribuie la declan~area unor mecanisme de coping cu caracter dezadaptativ: consum de substanle, mancat in mod compulsiv sau privitul excesiv la televizor. Corcoran (2009, pp. 39-40) ne propune un exerciliu de explorare a relelelor suportive (adaptat dupa Bertolino ~i O'Hanlon, 2002, p. 77). 1. Va amintiti de 0 situatie in care ali fost ajutat de alte persoane atunci cand v-ati simlit deprimat sau ali avut de rezolvat 0 problema dificila?

Interventii psihoterapeutice in tulburarile depresive

75

2. Notap in detaliu cum v-ap cunoscut ~i v-ali apropiat de anumite persoane: prieteni, partener de via\a, rude, colegi... etc. Imagina\i-va ce ar spune persoanele respective daca le-a\i solicita ajutorul in momentul prezent. Numele persoanei ~i reac\ia posibila: 3. In cazul in care trai\i 0 rela\ie de cuplu bazata pe dragoste, aminti\i-va ce ali Hicut pentru ca persoana respectiva sa doreasdi sa fie impreuna cu dumneavoastra. Daca aceste lucruri nu va sunt clare, va pute\i intreba partenerul de via\a. In cazul in care va vin in minte raspunsuri cinice ("Sta cu mine pentru banii mei") puteti sa va concentrap asupra partii bune a lucrurilor: "Sunt 0 persoana generoasa". Alte elemente importante ale demersului de explorare a resurselor se refera la hobby-uri, interese, activita\i ~i preocupari de natura spirituala. Aceste tipuri de activitati au oferit satisfactie subiectului, I-au facut sa se simta implinit ~i sa-~i puna in valoare calita\ile. Prezentam mai jos cateva intrebari pe care Corcoran (2009) obi~­ nuia sa Ie adreseze clientilor sai: • Va amintiti de 0 activitate pe care ati realizat-o in trecut in afara serviciului ~i care v-a facut placere? • Ce calitati sau abilitati ati pus in actiune atunci ci'md desfal;mrati acea activitate? (De pilda, Marcela obi~nuia, inainte de a suferi de depresie, sa coasa goblenuri. Ea ~i-a amintit ca pentru asta avea nevoie de rabdare, de concentrare a atentiei ~i de inteligenta practica pentru a intelege desenul). • Ce convingeri ~i credinte de natura spirituala v-au ajutat sa faceti fata dificultatilor vietii? • Ce activita\i de natura spiritual1l ati practicat? (rugaciune, meditatie, yoga etc.) Adesea, clien\ii care sufera de depresie aduc 0 serie de contraargumente atunci dind Ii se sugereaza sa se intoarca la activita\ile agreabile din trecut: - "Nimic nu-mi mai face acum placere". - "Nu am voie sa rna relaxez, trebuie sa fac ceva util". - "De~i imi place sa joe ~ah, nu sunt destul de bun pentru acest joe".

76

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

Dad! apar astfel de ganduri negative, acestea vor fi identificate ~i combatute prin tehnici specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Corcoran (2009) mai adreseaza subiectilor ~i intrebari referitoare la existenta unor abuzuri in copilarie ~i la varsta aduita, precum ~i la ruta profesionala. Raspunsurile subiectilor la aceste intrebari il ajuta pe terapeut sa stabileasea 0 diagrama cat mai exacta a resurselor adaptative de care dispune clientul. • Amintiti-va 0 situalie in care ati fast victim a unui abuz in copilarie ~i ati reu~it sa scapati. Cum ati procedat? • Retraiti 0 situatie de data mai recenta in care ati fost abuzat! Cum ali facut fata abuzului? Notati mecanismele de coping pe care le-ati pus in actiune, atat pe cele pozitive, cat ~i pe cele negative. • Ce v-ati spus in gand in acele momente? • Ce calitati personale ati activat? • Ati apelat la ajutorul altor persoane? • La ce resurse de natura spiritual a ali facut apel? • Care este opinia dumneavoastra despre modul in care v-ali prezentat la interviurile de ocupare a unor locuri de munca? • Ce i-ati spus ultimului angajator pentru a-I determina sa va ofere postul? • Evoca\i 0 situatie recenta de la locul de munca in care v-ali sim\it mandru de modul in care v-ali descurcat. • Ce credeli ca au gandit atunci despre dumneavoastra ~eful, colegii sau clien\ii? • Cum va caracterizeaza maniera in care ali facut fata cu bine ace lei situatii? • Care sunt obiectivele pe care vi Ie propune\i pentru carierii? • Realizati 0 !istii a resurselor pe care Ie-ali identificat. Pe care le-ati putea folosi in confruntarea cu problemele viitoare? • Aminti\i-va 0 situatie in care ati avut un conflict serios cu partenerul de via\a, conflict pe care I-ati rezolvat cu bine. Cum ati procedat, de ce calitati ati dat dovada? • Ce credeti ca ar spune copiii dumneavoastra ~i v-ar face sa va mandri\i ca sunteti un bun parinte?

Intervenlii psihoterapeutice in tulburarile depresive

77

• Ce ali facut in cali tate de parinte diferit de ceea ce au fikut propriii vo~tri parin!i? Clientul va fi apoi solicitat sa realizeze 0 sinteza a resurselor sale adaptative care I-ar putea ajuta sa combata depresia. Prezentam mai jos 0 diagram a a resurselor pe care le-a identificat Marta, 0 economista in varstil de 43 de ani, care s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie cu diagnosticul de depresie majora. Resurse adaptative

Modalitatea de a utiliza respectivele resurse in rezolvarea situafiilor problematice

Resurse cognitive:

imi repet in gand aceste lucruri atunci ca.nd rna simt rau.

- intotdeauna reu~sc sa gasesc o solutie; - totul se termina pana Ia urma eu bine. - sunt con~tiincioasa ~i responsabila; - sunt inteligenta ~i creativa; - sunt 0 buna ascultatoare; - sunt ealda ~i generoasa.

- Am reu~it sa am 0 pozitie profesionala foarte buna, in ciuda depresiei; - imi fae bine treburile acasa !?i la serviciu; - Prietenii pe care i-am ascultat de multe ori aT fi dispu~i ~i ei sa rna asculte atunci cand am nevoie. - Am un sot iubitor, 0 fiica: reu~Wi ~i doua pisici. Probabil ca insernn ceva in viata asta pentru unele fiinte.

Activitati: - fac aranjamente de fIori Ikebana; - ingrijesc ~i alint pisicile; - am grija de sotul meu (fiica este la studii in Marea Britanie).

- Aranjarnentele fIorale rna fac sa uit de depresie. - Ma bucur de frumusetea lor. - Pisicilor Ie place sa rna joc cu ele ~i irni ofera tandrete. - imi pare bine d sotul este multumit de ceea ce fac in gospodarie (chiar dad nu rnai am forta pe care 0 aveam inainte).

Suporturi inform ale (familia ~i prietenii): Am doua prietene pe care Ie sun atunci dnd nu ma simt bine. Ma intereseaza spiritualitatea orientala.

- Pot chiar sa ies In ora~ cu una dintre ele atunci cand rna simt cople~ita de probleme. - M-am inscris la un curs de Reiki.

Su porturi formale: Am rnai fost la un psiholog acum 10 ani ~i rn-am simtit bine.

- Voi incerca sa regasesc acel psiholog sau poate voi merge la altul care utilizeaza tehnici asemanatoare (relaxare ~i psihoterapie cognitiv-comportamentala).

Irina Holdevici, Barbara Craciun

78

Subiectul depresiv prezinta ganduri negative referitoare la viitor, printre caracteristicile depresiei aflilndu-se ~i lipsa speran\ei. Acesta considera ca suferin\ele sale vor continua la nesfilr~it ~i ca problemele sale nu au nicio solu\ie. Adesea singura rezolvare pe care 0 intrezare~te depresivul este sinuciderea. Pierderea speran\ei il impiedica pe client sa intreprinda 0 serie de ac\iuni care I-ar pu tea face sa se simta mai bine, deoarece Ie considera inutile. o strategie terapeutica eficienta pentru depa~irea depresiei consta in identificarea acelor aspecte care ii pot readuce speran\a subiectului. Unele persoane pot sa-~i reconstruiasca aceasta speran\a mizand pe convingerile lor religioase, altele i~i pun speran\a in copii sau in activitatea profesionala. Corcoran (2009, pp. 69-70) propune un exercipu pentru redescoperirea speran\ei, exercitiu din cadrul caruia redam cateva aspecte: "Reaminti\i-va 0 perioada mai recenta in care v-ali sim\it ceva mai bine, cu ceva mai muM speran\a. Ce s-a petrecut atunci? Ce ali facut? Ce v-ali spus in gand? La ce elemente de suport ali facut apel?" Dupa ce clientul a raspuns la aceste intrebari, urmeaza sugerarea unei proiec\ii in viitor, in care subiectul va trebui sa se vizualizeze pe sine in lipsa depresiei. Aceasta strategie i~i are originea in psihoterapia centrata pe solulie (De Shazer, 1988) care-i adreseaza clientului celebrele intrebari "miracol

ll :

"Daca peste noapte ar avea loc un miracol ~i problema ta ar fi rezolvata, cum ar arata via\a ta atunci? - Sau ce ai putea face atunci ~i nu pop face acum? - Care va fi prima persoana care va sesiza aceasta schimbare? - Ce i\i vei spune in gand atunci?" Studiu de caz Cristina, 0 economista in varsta de 28 de ani, mama a unei fetile de 3 ani, suferea de depresie in urma decesului sotu1ui ei, care-~i pierduse via}ci lntr-un accident rutier. Clienta a raspuns la intrebarile adresate in felul urmator: .. Ma voi trezi dimineala dupa un scmn odihnitor ~i 1m; VOl spune 1n gand ca este soare afara ~i ca VOl avea parte de 0 zi buna... imi voi imbrali~a fetila, 0 voi imbraca, ii voi pregati micul dejun ~i VOl avea rabdare cu ea atune; (and se joaca ~i face mofturi la mancare.

Interventii psihoterapeutice in tulburarile depresive

79

Vai I~sa capilul in grija mamei mele?i apoi voi pleca la serviciu imbracata frumos ?i fardata. Imi voi spuneln gand c~, de~i am trecut prin acea nenorocire, totu~i am un serviciu interesant ~i bine plat;t la 0 firma muJtina~ionalil ~i ca sunt foarte apreciata aiei ~i am reale pasibilita\i de avansare. Poate vai fi trimisa?i la sediul central al firmei, care se afla in Belgia. Cu salariul oblinut pot asigura un trai bun fetilei mele. Dup~ orele de program voi merge la gimnastic~ aerobica, iarin weekend voi ie?i la cumparaturi cu prietena mea cea mai buna, care este nedisatorita."

Corcoran (2009) subliniaza faptul ca aceasta proiectie in viitor trebuie sa fie foarte concreta, clientul imaginandu-~i ce ganduri ii vor trece prin minte ~i ce comportamente va pune in actiune. Este neproductiv ca acesta sa-~i spuna: "Ma voi simti mai bine". De asemenea, este indicat ca scenariul pentru viitor sa fie exprimat in termeni pozitivi (subiectul trebuie sa vizualizeze ce dore~te sa se intample ~i nu ce ar prefera sa nu se intample) ~i reali~ti. Astfel, de exemplu, afirmatia clientului care spune ca ar dori sa ca~tige la 6 din 49 are un caracter nerealist. Speciali~tii in psihoterapia centrata pe solutie (De Jong ~i Berg, 2012), propun clientilor depresivi un exercitiu prin intermediul caruia ace~tia sunt inva(ati sa-~i stabileasca obiective pentru viitor. Clientii trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari: • Care este cel mai puternic factor stresant care actioneaza asupra voastra? • Notati doua sau trei aspecte care ar trebui schimbate pentru ca situatia sa devina ceva mai buna. • Cum Yeti afla ca situatia s-a imbunatatit? Clien(ii depresivi sunt adesea depa~iti de problemele lor, obiectivele care Ie stau in fata parandu-li-se mult prea dificil de atins. Din acest motiv, fiecare obiectiv trebuie fragmentat in pa~i mici. Astfe!, un client care a ramas ~omer va trebui sa-~i propunii urmatoarele actiuni pentru a-~i spori ~ansele de a gasi un loc de munca potrivit: • accesarea unor site-uri pe internet unde sunt prezentate oferte de locuri de munca; • actualizarea CV -ului;

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

80

• consultarea unor prieteni in legatura cu posibilitatea de a se angaja la firrnele sau institutiile la care lucreaza ei; • consultarea site-milor firmelor care fac angajari in dorneniul respectiv; • trirniterea CV -ului la rnai rnulte cornpanii; • pregiitirea pentru interviul de angajare. Psihoterapia scmta centrata pe solutie (de Jong ~i Berg, 2008) recornanda ciientilor depresivi identificarea rnornentelor in care se sirnt ceva rnai bine. Aceste rnornente sunt considerate "exceptiile de la regula". Autorii rnai rnultor studii (Bertolino ~i O'Hanlon, 2002; Cade ~i O'Hanlon, 1993) sunt de parere ca nu este indicat sa se adreseze subiectilor intrebarea: "De ce?" raspunsul frecvent la aceasta intrebare fiind "Nu ~tiu". Mult rnai indicate ar fi intrebarile de tipul "Clnd?", "Unde?", "Ce?", "Cine", pentru a caracteriza rnornentele de exceptie in care subiectul depresiv s-a simtit rnai bine. Prezentam mai jos raspunsurile Margaretei, 0 avocata in varsta de 43 de ani, divortata, fara copii, care suferea de mai rnult timp de depresie in urma despartirii de sotul ei. inlrebari

Raspunsuri oferite de cIienta

• Care sunt intervalele de

- Ma simt mai bine spre seara, cand rna pot concentra mai mult asupra dosarelor

timp dnd te simti mai bine? (momente ale zilei, saptamani, luni).

clienti1or. - Mil simt mai bine vara dind este eald afara.

- Mil simt mai bine cand am activitati la tribunal sau ies in

ora~ ell

prietena mea.

• Unde te afli atunci cand te simti mai bine?

- Mil simt mai bine atunci cand rna aflu in afara casei, mai ales in natura.

• Ce ai simtit atunci cand ai avut o stare mai buna?

- M-am simtit mai putin ubosHa, mai plina de energie; m-am putut concentra mai bine.

• Ce actiuni ai intreprins atunci dnd te-ai simtit mai bine?

- De obieei mol simt mai putin deprimata atunci dnd ies eu prietenii, dnd vizionez un film de aventuri sau ies la eumparaturi.

• Ce ti-ai spus in gimd atunci cand te-ai simtit mai bine?

- Cred ea sunt unele lueruri pe care pot sa Ie fae pentru a-mi depa~i depresia.

Intervenlii psihoterapeutice in tulburarile depresive

• Cine contribuie ca tu simp mai bine?

sa te

81

- Mil. simt mai bine ahmci cand pledez In instanta ~i ca~tig procesul sau atunci C§.nd ies in ora!? cu prietena mea care este singura.

~i

ea

Persoanele care sufera de depresie au 0 motivatie foarte scazuta pentm a intreprinde ceva care i-ar ajuta sa iasa din aceasta afeqiune. Inainte de a se angaja in demersul de schimbare, clientul va fi inva\at sa evalueze beneficiile ~i costurile acestui proces (Miller ~i Rollnick, 2002). Corcoran (2009) ne prezinta argumentele sau motivele pe care Ie poate invoca subiectul pentru a evita schimbarea ~i a ramane depresiv. • • • • • • • • •

schimbarea presupune un efort prea mare; teama de schimbare; teama de e~ec ("Ce va fi daca demersurile mele vor e~ua?"); teama ca subiectul va suferi ~i mai mult dad va intreprinde ceva pentm a ie~i din depresie; dad subiectul este depresiv, ceilalti vor trebui sa-i acorde atentie ~i sa aiba grija de el; prejudecata potrivit careia depresia il face pe individ sa para mai profund ~i mai creativ; conceptia di. depresia il define~te pe individ ca persona!itate; teama ca nu va avea despre ce sa discute cu ceilalti daca nu s-ar mai lamenta in permanenta; teama de a-~i pierde cercul relational - de regula persoana depresiva are tendinta de a interactiona (in cazul in care nu se izoleaza aproape complet) tot cu persoane depresive.

Aceea~i autoare (Corcoran, 2009) ne prezinta ~i tajelor mentinerii starii depresive:

0

!ista a dezavan-

• probleme ~i dificultap in relatia de cuplu Din cauza simptomelor depresiei (potential energetic scazut, apatie, !ipsa de speranta, absenta bucuriei de viata, a sentimentului placerii), clien\ii depresivi nu sunt persoane agreabile. Ace~tia sunt adesea excesiv de critici cu partenerii de viata ~i ii fmstreaza neraspunzand afec\iunii lor ~i incercarilor acestora de a-i ajuta.

Irina Holdevici, Barbara Cri'iciun

82

• deteriorarea relatiilor sociale Persoanele depresive au tendinta de a se izola ~i de a evita cat mai mult contactele sociale care i-ar ajuta sa-~i depa~easca depresia. De asemenea, subiectii depresivi nu sunt prea simpatizati de ceilalti, care nu Ie mai cauta campania. • deteriorarea starii de sana tate Clien\ii depresivi fac mai pu\ine exercitii fizice, sunt mai inclinati spre abuzul de substan\e, se imbolnavesc mai u~or ~i au 0 durata de via\a mai redusa (Rugulies, 2002). • deteriorarea abilita\ilor de parinte 5tudiile au evidentiat faptul ca aproximativ 40% dintre copiii unor parinti depresivi au devenit depresivi la randullor (Beardslee et al., 2007). Acest lucru se intampla atat din cauza unor factori genetici, cat ~i din cauza neimplicarii ~i sentimentului de neajutorare pe care il traiesc parin\ii care sufera de depresie (Goodman, ~i Gotlib, 1999). Ace~tia i~i inva\a in mod indirect copiii sa devina depresivi prin intermediul comportamentelor ~i gandirii negative pe care Ie afi~eaza (Place et aI., 2002). De asemenea, parintii depresivi evalueaza negativ comportamentul copiilor ~i au tendin\a de a-i pedepsi mai mult. Clien\ii depresivi pot fi ajuta\i de catre terapeut sa realizeze "balan\a motivationala" (Miller ~i Rollnick, 2002). Aceasta cuprinde urmatoarele indica\ii: a~a-numita

• Nota\i dezavantajele angajarii in demersul de schimbare. • Nota\i dezavantajele de a ramfme depresiv. • Nota\i avantajele mentinerii starii depresive. Dupa analizarea celor scrise de subiect, acesta va trebui sa evalueze pe 0 scala gradata de la 0 la 10 motiva\ia pentru schimbare (in care 0 inseamna nu doresc de loc sa rna schimb ~i 10 doresc foarte mult sa rna schimb ~i sa depa?esc starea depresiva). Un element important in cadrul terapiei depresiei il reprezinta ~i identificarea mecanismelor dezadaptative de a face fa\a acesteia. Exista unele deprinderi sau activitati care, realizate cu moderatie, pot fi acceptate. Printre acestea se numara: privitul la televizor sau jocurile pe calculator.

Interventii psihoterapeutice in tulburarile depresive

83

Alte comportamente, cum ar fi utilizarea unor substante de abuz, autoagresiunea sau tentativele de suicid, reprezinta factori de rise pentru individ ~i nu contribuie la ameliorarea depresiei, ci, dimpotriva, 0 accentueaza. o problema speciala 0 reprezinta medicatia psihotropa pentru tulburarea depresiva. Necesitatea medicaliei este stabilita de medicul psihiatru, care trebuie sa colaboreze strans cu clientul pentru a gasi tratamentul adecvat. De regula, tratamentul psihiatric este necesar pentru depresia majora, unde exista un important risc suicidar. In cazul formelor mai u~oare de depresie, psihoterapia poate reprezenta adesea un tratament adecvat. Nerespectarea tratamentului indicat de medicul psihiatru sau automedicalia pot reprezenta comportamente cu caracter dezadaptativ. Corcoran (2009, p. 120) solicita clientilor depresivi aflati in terapie sa aleaga un tip de comportament pe care il considera problematic ~i sa raspunda la urmatoarele intrebari referitoare la aces tea: • Va simtiti rau sau vinovat dupa ce ati facut acellucru? • Apar probleme somatice cauzate de acel tip de comportament? (De pilda, cre~tere in greutate, probleme medicale etc.) • Cei apropiati i~i exprima ingrijorarea in legatura cu respectivul comportament? • Aveti tendinta de a ascunde respectivul comportament? • Va impiedica respectivul comportament sa faceti anumite lucruri importante pentru dumneavoastra (sa va petrece\i timpul in compania partenerului de viata sau a copiilor)? • Va spune\i adesea in gand ca nu Yeti mai face acellucru, dar totu~i continua\i sa-I face\i? • Va afecteaza respectivul comportament activitatea social a sau profesionala? In continuare se propune clientului depresiv sa elaboreze, a~a cum mentionam anterior, "balanta motiva\ionala" (Miller ~i Rolnick, 2002) in cadrul careia sa noteze avantajele ~i dezavantajele men\inerii comportamentului dezadaptativ.

84

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

Prezentam mai jos balanta motivaponala a Mirelei, 0 cercetatoare in varsta de 43 de ani, divortata, care a fost diagnosticata cu depresie majora. Aceasta a considerat ca fiind problematic privitul in exces la televizor. Tabelul balantei motivaponale

AvantajeIe comportamentului problematic

Dezavantajele comportamentului

problematic

Privitu/ In exces La televizor Mil simt singura ~i televizorul imi tine de urat. Imi umplu timpul seara ~i la sfar~it

de saptamana. Imi distrag atentia de la starea mea proasta.

Ma simt vinovata pentru cit nu fac ceva mai util. M-am ingra~at pentru ca., in timp ce rna uit la televizor, mananc prea mult ~i adesea, alimente nepermise. Nici macar nu imi plac programele pe care Ie urmaresc. Ma incarc negativ atunci cand rna uit la ~tiri sau la emisiuni politice care sunt excesiv de agresive.

Este evident faptul cit in cazul acestei cliente aspectele negative ale mentinerii comportamentului problematic Ie depa~esc pe cele pozitive. Una dintre principalele temeri ale clientului depresiv consti'i in aceea ca nu va gasi 0 alternativa de a face fata depresiei sale. Terapeutul va trebui sa-i of ere acestuia strategii alternative, cu caracter adaptativ. Corcoran (200) propune urmatoarele strategii pentru depa~irea depresiei: 1. Identificarea dec1an~atorilor depresiei.

Ace$tia se pot referi la stari fiziologice ale organismului, la ganduri negative, la situatii sociale, la evenimente din mediul inconjurator sau la anumite stari afective. Clientul va fi indrumat sa noteze aceste aspecte: • ganduri negative: "Nimeni nu rna agreeaza", "Daca nu fac totul perfect inseamna ca sunt un ratat", "Toti colegii mei sunt mai buni decat mine" etc;

Interven\ii psihoterapeutice in tulburarile depresive

85

• stari fizice neplacute: migrena, dureri menstruale, dureri articulare, lipsa unui somn odihnitor etc.; • situapi sociale stresante: sancpuni pe linie profesionala, pierderi financiare, ~omaj, ruperea unei relatii apropiate sau simplul fapt ca subiectul nu a fost invitat la 0 petrecere la care au fost invitap top colegii sai; • evenimente legate de mediul inconjurator: desfa~urarea ex istentei intr-o ambianta urata, periculoasa sau murdara 11 poate face pe subiect sa se simta deprimat. De asemenea, manifestarile climatologice pot contribui la instalarea, accentuarea sau mentinerea depresiei. Speciali~tii in domeniul psihiatriei vorbesc ~i de a~a-numita depresie sezonierii, care apare mai ales pe timp de iama, cand ziua este mai scurta, cu lumina mai pupna. • stari afective: teama, anxietate, frustrare, manie, iritare, plictiseala, culpabilitate sau ru~ine. Trebuie subliniat faptul ca, de cele mai multe ori, clientul depresiv nu sesizeaza legatura dintre depresie ~i celelalte stari afective, daca terapeutul nu ii atrage atentia asupra acestei legaturi. Dupa ce a con~tientizat declan~atorii depresiei, clientul va fi Invatat cum sa Ie faca fata (Corcoran, 2009). 2. Acceptarea starii emoponale negative. Clientul depresiv va fi ghidat sa con~tientizeze starea afectiva negativa ~i sa 0 lase sa se desfa~oare, raspunzandu-~i la urmiitoarele Intrebari (Corcoran, 2009, pp. 154-155): - Ce simp in interiorul corpului sau in plan mental? - Ce culoare are starea afectiva respectiva? - Ce forma are? - Ce intensitate ~i consistenta are respectiva stare? - Ce modificari sufera starea emotionala negativa? 3. Controlul starilor afective negative prin metoda programarii activitaplor. Ciientul depresiv se poate simti depa~it de stare a sa depresiva. Din acest motiv, programarea unor activitap poate sa-I ajute pe acesta sa-~i construiasca un sens al existentei. Programarea activitatilor se realizeaza dupa urmatoarea schema:

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

86 • • • •

Activitati obligatorii; Activitati care pot fi arnanate; Activitap care pot fi delegate altor persoane; Activitati agreabile.

Acestea din urrna contribuie la aparitia sentirnentului placerii care la subiectul depresiv lipse~te. De regula, acesta opune rezistenta la ideea de a face ceva, dar in rnornentul in care incepe sa se angajeze intr-o activitate pliicuta constata cu surprindere ca aceasta ii aduce rnai rnulte satisfactii dedit ar fi crezut. Activitatile agreabile sugerate clientului pot fi: -

shoppingul; gradinaritul; vizionarea unui film bun; ascultarea rnuzicii favorite; intiHnirea cu un prieten apropiat; exercipile fizice; plirnMrile; consurnarea unui fel de man care preferat; jocurile pe calculator; tricota tul etc.

Mai ales atunci cand este yorba de sarcini pe care subiectul depresiv trebuie sa Ie realizeze, acestea se vor fragrnenta in pa~i rnici, pentru ca persoana in cauza sa nu se rnai sirnta depa~ita de cornplexitatea lor (de exernplu, sarcina de a face curatenie in casa ar putea fi irnpartita astfel: spalatul vaselor, udatul florilor, aspiratul in incaperi, aranjatul cartilor de pe birou etc.). 4. Evitarea stirnulilor declan~atori ai depresiei. Se pot lirnita, de pilda, contactele cu persoanele depresive sau cu cele care il streseaza pe client. Strategiile de evitare nu functioneaza ins a pe terrnen lung, necesara fiind inlocuirea acestora cu unele rnai constructive. Studiu de caz Mariana, In varsta de 36 de ani, specialista IT, era casatorita cu un barbat alcoolic ~i agresiv. Ea obi~nuia sa faca fala situaliei ramanand multe ore peste program,

Intervenlii psihoterapeutice in tulburarile depresive

87

astfel incat, atunci cand seintorcea acas~, so\ul ei era deja adormi!. Rezultatul a fost c~ pacienta a dezvoltat un sind rom de suprasolicitare.

5. Modificarea situapilor care contribuie la declan~area depresiei. Exista anumite aspecte ale existen\ei care nu pot fi modificate, cum ar fi, de pilda, prezen\a unui handicap fizic sau boala grava a unei persoane apropiate. Terapeutul il ghideaza pe client sa analizeze ace Ie aspecte ale existen\ei sale care genereaza depresie ~i care ar putea fi modificate. De pilda, Comeliu, un economist in varsta de 39 de ani, a decis in urma pSihoterapiei sa renunte la activitatea de relatii cu publicul, activitate pe care 0 considera stresanta, ~i sa-~i caute un loc de munca in care i se cerea sa lucreze mai mult la calculator. 6. 5trategia de a face fa\a (coping) factorilor declan~atori ai depresiei. Aceasta se aplica acelor cazuri in care nu exista posibilitatea schimbarii situa\iilor exteme ~i presupune restructurarea cognitiva ce este specifica psihoterapiei cognitiv-comportamentale. 7. Comunicarea referitoare la factorii care genereaza depresie. Discutiile deschise, desfa~urate pe un ton asertiv, cu persoanele care 11 streseaza pe client, pot genera, in anumite situapi, ameliorarea problemei. Marta, 0 traducatoare in varsta de 27 de ani, considera ca unul dintre cei mai importanp declan~atori ai depresiei sale erau relatiile cu partenerul de via\a, care era gelos ~i hipercritic. Terapeutul a sfatuit-o ca intr-o prima etapa, inainte de a lua vreo decizie cu caracter mai radical, sa aiba 0 discupe deschisa cu acesta. 8. Modificarea gandurilor negative automate ~i a convingerilor disfunc\ionale. Speciali~tii in psihoterapie cognitiv-comportamentala considera ca nu atM imprejurarile exteriaare, cat mai ales madul oamenilor de a Ie interpreta conduc la produce rea de stari afective negative ~i comportamente dezadaptative. Stilul ira\ional, distorsionat, de a gandi reprezinta un factor de risc pentru depresie.

88

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Psihoterapia cognitiv-comportamentala propune clientului un demers care presupune identificarea gandurilor negative, testarea gradului lor de veridicitate ~i inlocuirea cu unele mai realiste. Clientul este inva\at sa identifice gandurile care ii vin in minte atunci cand se simte deprimat. Exemplu Mihai, un student care toemai s-a despartit de prietena sa, l~i spuneln gand: "Voi ramane singur pentru totdeauna", "Nu voi mai gasi nieiodata a fata potrivita", "Nu voi putea supravielui fara ea".

Clientului i se cere sa identifice gandul negativ ~i sa-~i noteze dispozi\ia pe 0 scala gradata de la 1 la 10 (in care 1 inseamna: "Ma simt ingrozitor", iar 10: "Ma simt foarte bine"). Urmeaza apoi demersui de combatere a gandurilor negative, demers care presupune: (Corcoran, 2009, p. 163): - cautarea dovezilor; - adoptarea unei perspective diferite; - contraargumentarea. Clientul este inva\at sa defineasca in mod cat mai concret ~i mai exact presupusul dezastru care se va produce ("Nu voi putea trai fara ea"). Intrebat fiind care va fi cel mai rau lucru care va rezulta in urma despar(irii, Mihai a raspuns cii va sta toata ziua intins in pat, nu va avea grija de igiena personala; va consuma akoolin exces ~i nu se va mai prezenta la examene. In cazulin care clientul se eticheteaza ca fiind 0 fiin\a incapabila sau ratata, terapeutul ii va cere sa defineasca precis ce In\elege prin aceasta. Spre exemplu, Marina se considera 0 ratata pentru ca nu oblinea numai note de 9 ~i lOla facultate ~i pentru ca nu se pricepea la calculatoare la fel de bine ca prietenii sai. o alta modalitate de a se aborda etichetarile consta in a-i adresa clientului intrebarea referitoare la ceea ce face alta persoana pentru a fi considerata ratata. In majoritatea cazurilor se constata faptul ca subiec\ii depresivi sunt mai exigen\i eu ei in~i~i decat cu ceilal\i, utilizand standarde duble.

Interven\ii psihoterapeutice in tulburarile depresive

89

Clientului i se poate cere sa-~i imagineze toate consecin(ele posibile ale afirmatiei cu caracter global, consecin(e care se vor dovedi absurde: "Daca sunt 0 proasta inseamna ca voi fi data afara de la serviciu ~i nu-mi voi mai gasi niciodata un alt loc de munca". Odata identificate gandurile negative se va cere subiectului sa gaseasca 0 serie de dovezi pentru a demonstra faptul ca ~i acestea sunt adevarate ~i ca ceea ce el i~i imagineaza se va produce cu adevarat. Exemplu (amelia,

0

secretara 1n varsta de 27 de ani, a afirmat ca nu va mai putea

supravielui despa'lini de iubitul ei. Terapeutul i-a adresat intrebarea referitoare la modul in care aceasta a supravieluit in trecut unor despa'liri. Clienta a relatat faptul ca a mai trecut de doua on prin astfel de situalii, a plans mult timp, aproximativ doua saptamani, a avut un randament mai scazut la serviciu, dar ~eful ~i colegii au manifestat inlelegere fa!a de ea. Dupa scurt timp, (Iienta

~i-a

revenit.

Exemplu Cornelia, 0 profesoara in varsta de 35 de ani, se considera ratata pentru ca nu a fost admisa la doctorat. Analizand evolulia sa profesionala impreuna cu terapeutul, aceasta ~i-a reamintit ca a terminat facultatea de filologie ca ~efa de promolie, a urmat un masterat ~i 0 specializare de 6 luni in Marea Britanie, ca~tigand 0 bursa. Cornelia este cadru didactic la unul dintre cele mai cunoscute licee din Bucure~ti, are gradul didactic I ~i este foarte apreciata de elevi ~i de conducerea ?colii.

Terapeutul a subliniat faptul ca numarul de locun la doctorat este foarte mic

~i

ca rna; exista ~i alte sesiuni de admitere.

o alta modalitate de a combate gandunle disfunc!ionale negative este abordarea situaliei dintr-o alta perspectiva (McKay, Davis ~i Fanning, 2011). Astfel, de pilda, Camelia a realizat ca, dupa despa'lirea de prietenul ei, s-a intors la facultate, s-a inscris la un curs de gimnastica aerobica, ~i-a reluat vechile prietenii din liceu in loc sa aiba certuri frecvente cu partenerul care consuma droguri

~i 0

manipula in plan emotional.

Gilndurile negative disfunc(ionale pot fi combiitute ~i prin utilizarea metodei analizei beneficiilor ~i costurilor men(inerii unui gilnd negativ (Young, 1999).

90

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Prezentam mai jos avantajele ~i dezavantajele mentinerii convingerii negative disfunctionale: "Eu trebuie intotdeauna sa fac lucrurile perfect" . Avantaje "Sunt eficient 1a locul de mundi."

Dezavantaje "Nu sunt capabil

sa rna relaxez

niciodata. " "Sunt apreciat de ~efi ~i colegi".

"M3 epuizez in plan fizic ~i psihic"; "Nu rna pot odihni noaptea".

"Activitatea profesionaia de varf confera un sens existentei mete."

"Sunt inclinat spre depresie"; "Am foarle putine bucurii ~i satisfactii in viata"; "Nu am limp sa rna ocup de familia mea,"

Dupa demersul de combatere a gandurilor ~i convingerilor negative, disfunctionale, urmeaza inlocuirea acestora cu unele mai realiste, alternative. Trebuie subliniat faptul ca, de cele mai multe ori, substituirea unui gand sau a unei convingeri negative cu opusul acestora este exagerata ~i nerealista. Astfel, convingerea negativa "sunt un ratat" nu va putea fi inlocuita cu convingerea "sunt un invingator". Din acest motiv, gandurile ~i convingerile alternative trebuie sa aiba un caracter realist ~i moderat (in loc de convingerea "sunt un ratat", clientul va trebui sa adopte convingerea "sunt un om supus gre~elilor, uneori am succese, alteori e~ecuri, la fel ca toti oamenii"). Corcoran (2009, pp. 179--180) propune clientilor urmatorul exercitiu: • notati [ntr-un jurnal noua convingere alternativa realista ~i bifati pe 0 scala gradata de la 0 la 10 cat de mult credeti in convingerea respectiva. Sorina, 0 tradudtoare in varsta de 42 de ani, divortata, mama a doi copii, a elaborat urmiitoarea convingere alternativa: "Sunt 0 persoana valoroasa la fel ca oricare alta". • notati trei ac\iuni pe care Ie Yeti intreprinde pentru a cota noua convingere cu nota 10. Sorina a selectionat urmatoarele actiuni:

Interven!li psihoterapeutice in tulburarile depresive -

91

imi voi expune totdeauna punctul de vedere; voi lupta pentru drepturile mele; Ie voi impune copiitor mei anumite reguli; voi face anumite lucruri care imi fac placere.

• nota\i unde v-ar piasa 0 persoana apropiata in ceea ce prive~te convingerea alternativa aleasa. Sorina: "Prietena mea ar spune di. eu rna situez la nivelul 3 pe scala gradata pentru ca nu am deloc incredere in mine ~i nu fac nimic pentru mine, ci doar pentru cei din jur". • nota\i cateva ac\iuni concrete pe care Ie ve\i intreprinde pentru a va ridica scaru!. Ac\iunile pe care ~i le-a propus Sorina au fost urmatoarele: - voi ie~i in ora~ 0 data pe saptamana impreuna cu prietena mea, in timp ce copiii sunt la gradini\a; - rna voi inscrie la un curs de dans; - Ii voi spune ~efului sa nu-mi mai traseze sarcini cu 10 minute inainte de incheierea programului. • nota\i pe 0 scala de la 1 la 10 modul in care va sim\i\i acum, dupa ce ali imbra\i;;at noua canvingere (1 = foarte diu, 10 = rna simt excelent). Seligman (2004) crede di. este util ca subiectul aflat in terapie sa inlocuiasdi fiecare gand sau convingere negativa disfunc\ionala cu cate doua ganduri alternative realiste. De pilda, Amalia, 0 programatoare in varsta de 27 de ani, a identificat pentru gandul negativ: "Colegii mi-au spus ca par obosita, inseamna ca arilt ingrozitor", cu urmatoarele ganduri alternative: - "Mi-a placut foarte mult sa urmaresc filmele poli\iste noaptea la televizor, chiar dad a doua zi am fost mai obosita"; - "Colegilor de serviciu Ie pasa de mine daca au remarcat faptul ca nu arilt la tel ca de obicei". Frecvent, persoanele depresive au un deficit in ceea ce prive~te repertoriul reia\iilor interpersonale, ceea ce Ie determina sa aiba in juruilor pu\ine persoane suportive.

92

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Dezvoltarea abilitatilor de comunicare ii va ajuta pe depresivi sa socializeze mai bine, sa-~i imparta~easca sentimentele celorlalti ~i sa solicite sprijin in situatii de stres. Corcoran (2009, pp. 194-195) propune cateva exercitii pentru optimizarea deprinderilor de comunicare. Inainte de punerea lor in aplicare, subiectul este dirijat sa-~i evalueze dispozitia afectiva pe scala gradata de la 1 la 10 (in care 0 inseamna rna simi foarle rau, iar 10 rna simi excelenl). • Salutap trei persoane zambindu-le ~i spunandu-le "Buna ziua" ~i notati reacpile acestora. Dupa ce ati realizat acest lucru, evalua(i din nou starea afectiva. • Ini(ierea unei conversatii: - discutiile despre fenomenele meteo se utilizeaza frecvent pentru di vremea de afara reprezinta 0 situatie pe care 0 traiesc to(i oamenii din jur; - dad\ va aflati in parcimpreuna cu cei mici, puteti discuta cu alp parinti probleme referitoare la cre~terea copiilor; - daca va afla(i la locul de munca, puteti aborda subiecte referitoare la sarcinile de serviciu; - daca participap la un eveniment cultural, puteti comenta respectivul eveniment. • Formarea deprinderilor de ascultare activa. Ascultarea activa presupune mentinerea contactului vizual cu interlocutorul, semnale nonverbale care sa indice faptul ca intelegem ce spune cealalta persoana, parafrazari, empatizare cu interlocutorul ~i evitarea sfatuirii directe. Astfel, de pilda, unei femei care ar dori sa-~i intrerupa concediul de cre;:;tere a copilului am putea sa-i spunem: "Este

0

decizie dificiI

de luat, mai ales ca 0 bona priceputa nu se gase~te prea u~or", in loc de afirmapa: "Trebuie sa ramai neaparat acasa pana cand fiica ta va implini doi ani". • Adresarea unor intrebari deschise. Intrebarile inchise solicita clientului un raspuns precis ~i adresarea acestora poate lasa impresia unui interogatoriu ("Ce profesie ai?", "Cati copii ai?" etc.).

IV

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

Acest model terapeutic al psihoterapiei acceptiirii ~i angajamentului (ACT - Acceptance and Commitment Therapy) a fost utilizat in terapia depresiilor de ciitre Kirk Strosahl ~i Patricia Robinson in 2008. Autorii subliniaza faptul ca depresia reprezinta 0 problema de sanatate foarte raspandita in societatea contemporana. Opinia majoritatii speciali~tilor, dar ~i a oamenilor obi~nuiti este ca depresia reprezinta 0 stare anormala, 0 boala psihica ce are baze biologice ~i care trebuie depa~ita cu ajutorul tratamentului. Se spune, de asemenea, ca pentru a-ti pune existenta sub control ca persoana suferinda trebuie mai intai sa te vindeci de depresie, utilizand medicamentele antidepresive prescrise de medic. Autorii mentionati (Robinson ~i Strosahl, 2008) propun 0 alta perspectiva asupra depresiei, considerand-o rezultatul unui dezechilibru in anumite sectoare ale existentei. Conform acestei conceptii, depresia nu este un accident ce apare brusc la un individ care duce o viata sanatoasa, bogata ~i plina de sens, ci reprezinta consecinta a ceea ce facem cu viata noastra. Mai exact, depresia vine sa ne spuna ca a sosit momentul sa analizam ~i sa abordam toate aspectele existentei care nu se afia in echilibru. Desigur, acest mesaj nu este identic pentru toti 5ubiectii, dar in

general este posibil ca subiectul depresiv sa se departeze de ace Ie aspecte ale existen\ei pe care Ie valorizeaza eel mai multo Multe persoane afectate de depresie considera ca aceasta afectiune Ie determina sa se retraga din activitatile cotidiene, avand astfel drept obiectiv sa elimine mai intai depresia pentru a-~i trai via\a.

Interven!ii psihoterapeutice in tulburarile depresive

93

Spre deosebire de aces tea, intrebarile deschise invita subiectul la conversatie, permitandu-i sa formuleze propriile raspunsuri. • Utilizarea mesajelor care incep cu "eu". Acestea se folosesc in managementul conflictelor ~i sunt de tipul urmator: "Eu m-am simtit dezamagita pentru ca nu mi-ai telefonat ca intarzii" in loc de: "De ce nu m-ai sunat?", "Tu niciodata nu te gande~ti la ceilalp", "E~ti un egoist!" Forma standard a acestui mesaj este urmatoarea: "Eu rna simt_ _ atunci cand tu faci te comporti " • Adresarea unor solicitari clare ~i explicite atunci cand intentionam sa Ie cerem celorlalti sa-~i modifice comportamentul, ca in exemplele urmatoare: - "M-a~ simp mai bine daca mi-ai telefona in fiecare seara". - "Lasa-mi putin timp sa rna schimb ~i sa-mi verific e-mailul cand rna intorc de la serviciu" in loc de: "Inceteaza sa rna mai bati la cap cu problemele tale imediat ce am intrat pe u~a". Aceste deprinderi de comunicare eficienta vor fi exersate prin intermediul unor jocuri de rol realizate de catre client ~i terapeut sau in cadrul psihoterapiei ~i consilierii de grup.

Terapia prin acceptare ~i angajament in Iratamentul depresiei

95

Din piicate insa, acest gen de abordare nu da rezultatele scontate. In mod paradoxa!, toate incercarile de a elimina depresia depanand gandurile negative, amintirile sau starile afective disfunctionale nu fac dedit sa intareasca depresia, deoarece clientul "macina" astfel de ganduri, stari afective ~i amintiri care au ca efect accentuarea tulburarii ~i limitarea activitatilor utile sau agreabile. Robinson ~i Strosahl (2008, p. 3) sunt de parere ca majoritatea oamenilor i~i doresc acelea~i lucruri in via\a: 0 stare de siinatate buna, relatii calde ~i pline de afectiune cu cei dragi, 0 activitate profesionala atractiva ~i bine remunerata, pre cum ~i activitati recreative ~i spirituale care sa Ie imbogateasca existenta. Acest mod de via\a este considerat de autorii mentionati "existenta vitala" in cadrul careia subiectul traie~te din plin atat experiente nedorite, cat ~i pe cele dorite, ~i intreprinziind acele actiuni care reprezinta 0 valoare pentru el. Autorii propun 0 serie de metode cu scopul de a-i ajuta pe subiec\i sa define ascii modul in care doresc sa se desfa~oare existen\a lor, sa accepte provocarile, sui~urile ~i cobora~urile inevitabile pe care Ie ofera existen\a ~i sa ramana permanent centrali pe obiectivul ales. Modelul terapeutic ACT (Acceptance and Commitment Therapy) i~i are radacinile in psihoterapia cognitiv-comportamentala a anilor 1980 ~i a avut ca obiectiv initial studierea rolului exprimarilor verbale ~i a gandurilor asupra suferin\ei psihice ~i fizice. Acest gen de interven\ie a fost aplicat in diverse situatii, cum ar fi tratamentul durerilor cronice, al anxietatii sau abandonarea fumatului. Modelul terapeutic ACT s-a dovedit uti! in terapia depresiilor, studiile aratand ca efectele ob\inute se mentin ~i dupa incheierea terapiei (Zettle, Rains ~i Hayes, 2011). Terapia ACT postuleaza faptul ca majoritatea experien\elor psihologice nedorite nu pot fi eliminate sau controlate, a~a ca ele trebuie acceptate. Prin intermediul con~tientizarii ~i acceptarii, clientul va reu~i sa se distan\eze intr-o anumita masura de efectul imediat al emo\iei ~i nu va mai fi "devorat" de aceasta. Acela~i lucru se petrece ~i cu gandurile negative, amintirile nepHicute sau cu anumite senzatii corporale dezagreabile pe care clientul trebuie sa inve\e sa Ie accepte in loc sa se lupte cu ele. in felul acesta va acorda timpul ~i energia sa acelor aspecte pe care Ie poate controla.

96

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

o trasatura caracteristica a ACT se refera la accentul pus pe sistemul personal de valori al individului, valori care trebuie explorate ~i transform ate in obiective pentru a conduce la 0 existenta incarcata de sens. Obiectivul principal al terapiei ACT consta in dezvoltarea unei mai mari fiexibilitati in maniera in care subiec(ii abordeaza existenta. Flexibilitatea inseamna adoptarea unor comportamente sanatoase, chiar daca acestea nu par atractive la prima vedere ~i stopa rea celor nesanatoase, chiar dadi ofera satisfactii pentru moment. De asemenea, fiexibilitatea presupune ~i abandonarea unei actiuni care s-a dovedit inutila. Flexibilitatea inseamna, totodata, mentinerea unei directii ~i a unui sens al existentei in ciuda diverselor provocari ale vie(ii. Cele trei litere care simbolizeaza acest model de terapie sunt: A = Accept (accepta) C = Choose (alege, decide) T = Take action (actioneaza) Robinson ~i Strosahl (2008, p. 7) ne prezinta 0 straveche povestire budista care ar putea juca rolul de a motiva clientul sa pomeasca pe acest drum: Un tanar calugar budist a mers multa vreme in speranta de a intalni un mare maestru zen care sa-i ofere iluminarea. Odata ajuns in capela maestrului, tanarul a observat ca acesta era a~ezat pe jos ~i bea ceva dintr-o cana. Maestrul i-a explicat discipolului ca este yorba despre 0 cana foarte pretioasa: tanarul a fost de acord cu acest lucru. Apoi, maestrull-a intrebat de ce crede totut?i ca acea cana este atat de pretioasa. Tanarul a subliniat culoriIe frumoase, forma canii, calitatea por\elanului. Maestrul a fost la randul sau de acord ca aceste particularitati determina cana sa fie atragiitoare, dar ca nu aces tea reprezinta calita\ile care 0 fac sa fie prelioasa. Tanarul s-a incurcat t?i i-a cerut maestrului siH spuna raspunsul, care a fost: "Este atat de pretioasa pentru ca este deja ciobita t?i pentru ca a supravietuit atator cani de ceai".

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

97

Primul pas pentru a depa~i starea depresiva este intelegerea faptului ca subiectul trebuie sa porneasca la drum de acolo de unde se afla ~i nu de la obiectivul considerat dezirabil. Clientul trebuie sa inve\e sa identifice factorii care mentin depresia plasandu-l intr-un fel de cerc vicios: evitarea unor informa\ii sau situatii cu con\inut negativ, ruminarea unor ganduri cu caracter utopic referitoare la modul in care trebuie traita via\a ~i ignorarea rezultatelor, eforturilor ~i realizarilor personale. Prezentam mai jos schema denumita "Capcana depresiei" dupa Robinson ~i Strosahl, (2008, p. 10).

Fig.I: Capcana depresiei (dupa Robinson .i Stmsahl, 2008)

Modelul terapeutic ACT ne ofera in fapt 0 noua perspectiva asupra depresiei. Autorii considera ca exista ceva in mediul social in care a crescut sau s-a dezvoltat individul ~i care il predispune spre depresie atunci cand se confrunta cu evenimentele vietii. Este posibil ca un subiect sa fie astfel educat incat sa para puternic ~i sa nu aiM dreptul sa simta niciun fel de durere sau teama. Un alt

Irina Holdevici, Barbara Craciun

98

subiect ~i-a format convingerea disfuncponala ca, dadi traie~te emo\ii negative cum ar fi mania, culpabilitatea, triste\ea sau teama, este 0 persoana dezechilibrata psihic. Astfel de subiec\i dezvolta tendin\a de a evita situa\iile stresante in speran\a ca astfel se vor simp mai bine ~i treptat se retrag tot mai mult din fa\a evenimentelor vie\ii. Depresia nu apare din senin, prezen\a ei reprezentand un semnal ca ceva nu este in regula in existen\a unei persoane. Astfe!, evitarea problemelor din cadrul cuplului nu face ca acestea sa dispara, ci, dimpotriva, sa se inrauta\easca, fapt ce accentueaza depresia care, la randul ei, il va face pe subiect sa adopte un comportament de evitare ~i in alte zone ale existen\ei. Pe masura ce subiectul acorda tot mai mult timp ~i energie pentru a face fa\a simptomelor depresiei, ii ramane tot mai pu\ina energie pentru celelalte aspecte ale existen\ei ~i in felul acesta via\a se comprima, se limiteaza. Clien\ii deprimap nu traiesc doar 0 stare de triste\e, ci ~i 0 reducere a intereselor, 0 anumita deta~are, iner\ie ~i chiar lipsa de rezonan\a emo\ionala. Activita\ile uzuale desfa~urate in familie, la locul de munca, petrecerea timpului liber i~i pierd din importanta, iar subiectullasa impresia unei barci lipsite de direc\ie. Studiu de caz (adaptat dup~ Robinson ~i Strosahl, 2008). Denisa, 0 traducMoare in varst~ de 30 de ani, suferea de depresie inca din adolescenl~. Clienta a fost supraponderal~ in copitarie ~i a fost de multe ori luat~ In ras de (olegii de ~coala. La liceu a avut rezultate bune, dar nu a avut prietene

nu s-a intalnit cu niciun baiat. Denisa se ru~ina de modul in care araU ~i respingea orice b~iat care p~rea interesat de ea. Ea deseria anii de lieeu ea fiind ingrozitori ~i avea permanent impresia cO eeilalli rad de ea pe la spate. Odat~ intrata la facultate, ea s-a izolat ~i mai mult, a inceput s~ se oeupe de gatit ~i a luat ~i rna; mult In greutate.ln anul tre; a intaln;t un tanar cu care a intretinut relatii sexuale, dar care a parasit-o brusc imediat ce au inceput relatia. Denisa s-a simlit umilita ~i ru~inat~ de faptul e~ a fost folosit~, eonvins~ fiind c~ tan~rul a p~r~sit-o pentru e~ nu ar~ta bine dezbr~eat~. Anii au trecut, (Iienta a continuat sa se ingra~e ~i la 28 de ani a fast diagnosticata cu diabet, moment in care depresia ei s-a accentuat. (Iienta a avut a tentativa de suieid prin ingestie de medicamente. Din ferieire a ajuns la camera de gard~, a ~i

fost salvata ~i a primit medicape antidepresiva pe care a luat-o timp de aproape un an. De?i situatia s-a ameliorat lntr-o oarecare masura, s-a reglat somnul ?i

Terapia prin acceptare ~i angajament In tratamentul depresiei

99

a devenit rna; activa, Denisa continua sa se izoleze social ~i participa numai la actiunile de la serviciu. Denisa reprezinta un caz obi~nuH de depresie. Aceasta a avut probleme cu

greutatea corpului care au determinat-o sa se considere urata

~i

neatragatoare.

Comportamentul clientei nu a facut altceva dedU sa confirme imaginea de sine pe care ~i-a format-a, ea evitand contactele sociale, ceea ce a avut drept consecinta

laptul ca ~i ceilal!i au inceput sa a evite. Aceasta situa!ie a determinat-o sa manance1n mod compulsiv pentru a scapa de depresie ~i anxietate, urmatoarea consecin!a fiind obezitatea ~i diabetul. Clienta a renun!at la idealurile sale de a avea un partener de via!a ~i a lamilie, anticipand laptul ca once rela!ie apropiata se va rupe.

Toate eforturile sale s-au indreptat in direqia obtinerii de asigurari ca nu se va rna; afla niciodata in situatia de a fi respinsa. Comportamentul de evitare a culminat cu tentativa de suicid. De~i simptomele depresiei pot sa difere de la un client la altul, specific este faptul ca aceasta aqioneaza la fel ca un bulgare de zapada care se rostogole~te ~i, pe masura ce coboara, devine tot mai mare. Robinson ~i Strosahl (2008) vorbesc despre a~a-numita spiral a a depresiei care include stari afective negative, senza\ii corporale, ganduri cu continut negativ, amintiri ~i comportamente disfunc\ionale. Starile afective presupun dispozi\ie trista, reducerea intereselor ~i sentimentului placerii pentru activita\ile considerate inainte agreabile, iritabilitate, anxietate, apatie ~i incapacitatea de a se bucura de ceva (anhedonie). Depresia este frecvent'insotita de acuze somatoforme (tulburari organice fara 0 cauza fiziologica detectabilil), tulburari ale ritmului respirator, oscila\ii ale tensiunii arteriale, fatigabilitate, agita\ie psihomotorie predominant noctuma, algii (dureri 'in diverse zone ale corpului) ~i scaderea imunita\ii organismului, care cre~te riscul de 1mbolnaviri. A~a cum subliniaza psihoterapeu\ii cognitivi~ti, clientul depresiv nutre~te aproape permanent giinduri ~i convingeri cu caracter negativ legate de propria persoana, de realizari, de relatiile cu cei din jur ~i de lume in general. Giindirea sa surprinde 0 serie de distorsiuni cognitive cum ar fi perfec\ionismul exagerat, minimalizarea pozitivului sau aprecierea de tip dihotomic ("totul sau nimic"). Subiectul petrece mult timp pentru a rememora scene triste ~i e~ecuri trecute sau imagineaza scenarii triste pentru viitor. De asemenea, depresivull~i

100

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

pune permanent problema ca ceva nu este in regula cu el. iar aceasta atitudine nu vine dedit sa alimenteze cercul vicios al depresiei. A~a cum am mai subliniat, depresivul rumineaza mai ales amintiri cu continut negativ din trecut, ignorandu-le pe cele pozitive. Comportamentele depresivilor sunt predominant disfuncponale ~i includ izolare sociala, reducerea activitatilor, somn excesiv (sau insornnii), consum de droguri ~i de medicamente. Persoana devine mai putin activa, neglijeaza activitatile fizice ~i se simte lipsita de energie. Strosahl ~i Robinson (2008) prezinta cateva "mituri" referitoare la depresie: • Depresia reprezinta un fen omen anormal. o mare parte a populatiei a suferit de-a lungul existentei sale macar un episod depresiv, de~i un segment al celor implicati nu a relatat acest lucru ~i nu s-a adresat vreunui specialist. Kessler ~i Wang (2002) subliniaza faptul ca 10% din populalia Statelor Unite a suferit de 0 forma sau alta de depresie. Strosahl ~i Robinson (2008) privesc depresia dintr-o alta perspectiva, ~i anume a faptului ca aceasta reprezinta un semnal legat de faptul ca ceva nu merge cum trebuie in viata individului. Acceptand acest lucru, subiectul inceteaza sa se mai culpabilizeze ~i face eforturi sa schimbe ceva. • Depresia reprezinta 0 reacpe inevitabila la stres. Studiile au demonstrat faptul ca doar 25% dintre persoanele depresive au fost supuse unui stres acut, cum ar fi, de pilda, 0 pierdere majora a poziliei sau a unei persoane apropiate (Spitzer, First ~i Wakefield, 2007). Astfel se poate spune ca depresia reprezinta rezultatul unui eumul de evenimente negative de intensitate mai redusa. Problema nu este ca persoana traie~te stari afective negative atunci cand trece printr-o situape dezagreabila, ci tendinta de a evita aceste trairi. De asemenea, este evident faptul cii multe persoane tree prin situapi stresante fara a dezvolta 0 depresie. Reaelia depresiva la stres are un profund caracter inva(at. Astfe!. daca un parinte reaeponeaza la stres prin retragere, inchidere in sine ~i ganduri negative, este foarte probabil ca ~i copilul sau sa declan~eze 0 reactie de tip asemanator.

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

101

• Depresia reprezinta 0 traire afectiva negativa. Depresia este considerata de multi autori ca reprezentand 0 maniera activa de a trai stari afective negative, cum ar fi tristetea sau disperarea. Realitatea contrazice de cele mai multe ori aceasta idee, pacientul depresiv facand eforturi sa nu traiasca respectivele stari, ci mai curi'md apatie, culpabi\itate, \ipsa de rezonanta emoponala ~i deta~are.

Exista multe situapi de viata in care tristetea reprezinta 0 reactie normal a, cu caracter adaptativ (boala unei persoane apropiate, decesuI cuiva). In cazul depresiei insa, tristetea pare sa nu fie direct legata de evenimentele cotidiene. Aceasta reprezinta rezultatul comportamentului de evitare, a refuzului de a se confrunta cu giinduri, imagini sau amintiri neplacute. • Depresia are 0 cauza biologica. Strosahl ~i Robinson (2008, p. 21) sunt de parere ca aceasta concep\ie biologizanta asupra depresiei a fost In mare masura promovata de speciali~tii din cadrul industriei de medicamente. rentru medicii psihiatri tratarea depresiei devine mull mai simpla, reducandu-se la prescrierea unor re\ete de medicamente antidepresive, in loc sa lucreze cu cIientul in directia schimbarii comportamentelor ~i stilurilor de via\a. Se pare ca abordarea cea mai apropiata de adevar este aceea bazata pe modelul biopsihosocial al depresiei (Schotte et aI., 2006) care postuleaza faptul ca aspectul de natura biologic a reprezinta doar unul dintre factorii care stau la baza acestei afecpuni, alaturi de stilul de via\a, comportamentele inva\ate, stilul de coping (de a face fa\a stresului), tipul de ganduri, comportamentul ~i alte elemente social-cuI turale. De~i consideram ca in mare masura aceasta abordare este corecta, nu putem sa nu facem distincpa dintre depresia reactiva ~i depresia majora de intensitate psihotica, unde factorii biologici pot sa joace un rol rnai important. • Medicapa psihotropa antidepresiva reprezinta eel mai bun tratament pentru depresie. Ullimele trei decenii au demonstrat faptul ca terapia cognitiv-comportamentala are rezultate tot atat de bune ca ~i medicatia psihotropa in tratarea depresiei. Mai mull, studiile au evidentiat faptul ca acest

102

Irina Holdevici, Barbara Craciun

gen de psihoterapie este mult mai eficient in ceea ce prive~te prevenirea recaderilor (Paykel, 2007). Acest lucru prezinta 0 importan\a deosebita deoarece depresia reprezinta 0 afec(iune care evolueaza sub forma unor pusee. • Depresia reprezinta 0 afec\iune pe care c1ientul 0 are. Aceasta abordare realizeaza 0 analogie intre depresie ~i raceala, ignorand responsabilitatea persoanei in apari\ia ~i men\inerea afectiunii respective. Este cunoscut faptul ca subiecpi depresivi declan~eaza comportamente care conduc la depresie inca inainte ca simptomele acesteia sa se manifeste efectiv: retragere sociala, mancat compulsiv, !ipsa activita\ilor recreative ~i a exercitiilor fizice sau consumul abuziv de substante. Acest gen de abordare nu este menit sa culpabilizeze c1ientul depresiv, ci sa-i demonstreze faptul ca, a~a cum a putut sa-~i produdi depresia, are in sine ~i forta de a 0 depa~i. La prima vedere, depresia pare un sindrom care contine nenumarate simptome cognitive, emo\ionale, fiziologice ~i comportamentale, dar, de fapt, ea reprezinta un set de experiente care ii semna!izeaza subiectului faptul ca in existen\a sa are loc un dezechilibru. Clientul trebuie sa accepte ideea ca se aflii intr-o stare depresiva, sa nu se mai culpabilizeze pentru acest lucru ~i sa-~i redirec\ioneze energia pentru a stopa acele comportamente care au condus la depresie. Studiu de caz Denisa a acceptat s~ intre in programul de psihoterapie cognitiv-comportamentala ACT, program care a durat 3 luni, cu ~edinle bis~pt~manale in prima lun~ ~i apoi s~ptamanale (total 16 ~edinle), durata unei sesiuni fiind de 45 de minute. Dup:l interviul clinic preliminar, clientei is-au explicat principiile acestui sistem terapeutic ~i a inva~at a tehnica simpla de relaxare. Au fast identificate gandurile ~i convingerile negative disfunctionale referitoare

la imaginea de sine. Clienta a incetat s~ se mai culpabilizeze pentru depresia ei ~i s~ utilizeze "depresia ca 0 scuza pentru a nu se bucura de viata". Ea a fost dirijat~ s~-~i defineasca sistemul de valori ~i obiective, sa accepte ceea ce nu poate fi schimbat, sa con~tientizeze experienlele de viala ~i trairile (sa traiasca, aici~; acum) sa faca planuri de viitor ~i sa-~i respecte angajamentele.

Terapia prin acceptare ~i angajarnent in tratarnentul depresiei

103

Denisa a acceptat sa se lnscrie la un curs de gimnastic~, s~ se intalneasca cu prietenii de doua ori pe saptamana ~i sa mearga pe jos in fiecare zi cate 0

jumatate de ora. De asemenea, ea a consultat un nutri~ionist care i-a prescris un regim alimentar

echilibrat care, impreuna cu activitatea sportiva, sa 0 ajute sa piarda in greutate. In ultima luna de pSihoterapie, clienta a inceput sa frecventeze un curs de Reiki, unde a cunoscut un tanar inginer cu care a inceput sa iasa in ora~. Tanarul avea ~i el probleme cu greutatea corporala ~i i-a povestit ca avea acelea~i probleme ca ~i ea, teama

ca nu este atractiv?i ca va fi respins de femei.

Schimbarea stilului de viala a avut efect pozitiv

~i

asupra glicemiei clientei,

care s-a reglat'in mare masura, ceea ce a determinat-o pe aceasta sa adopte 0 atitudine rna; optimista. De?; Denisa rna; avea momente (and se simtea urata ~i se ternea de respingere, acestea erau mult rna; rare ~i de intensitate rna; redusa. In timp, relalia cu noul ei prieten s-a con solid at ~i cei doi au planificat sa se

casatoreasca.

Faeterii eare eendue la instalarea depresiei Este cunoscut faptul ca aproape orice persoana traie~te din cand in cand stari depresive. Terrnenul ~tiintific pentru aceste stari este disforie, in cadrul direia apar ganduri cu conpnut negativ, sentirnente de tristete, amintiri triste ~i senzapi corporale dezagreabile. De regula, rnecanisrnele adaptative pentru a face fata acestor stari se bazeaza pe retragerea din fata evenirnentelor stresante pentru refacerea energiilor organisrnului. Din nefericire insa, unii clien\i nu rnai revin in existenta activa pe care au dus-o inainte, incetand sa traiasca in acord cu un obiectiv care confera sens vietii. Declan~atorii depresiei sunt acele evenirnente ale existentei care genereaza subiectului 0 putemica stare de disforie. Printre acestea se nurnara pierderile, doliul, traurnele fizice ~i psihice sau problernele de sanatate. Cornportarnentele dezadaptative de rise, ca furnatul, consurnul abuziv de alcool sau droguri, rnancatul in exces sau infornetarea, lipsa exercitiilor fizice, pot conduce la apari\ia unor problerne de sanatate care afecteaza organe precurn ficatul, rinichii, plarnanii sau inirna, problerne care de cele rnai rnulte ori devin cronice. In principal strategiile de a face fata acestor situa\ii au un caracter dezadaptativ ~i irnplica retragerea din fata evenirnentelor vietii, restrangerea activitaplor ~i a relatiilor sociale, absenta ata~arnentelor

104

Irina Holdevici, Barbara Craciun

emotionale, refugiul in hiperactivitate, perfecponismul sau abuzul de substante pihoactive. Studiu de caz loana, in varst~ de 32 de ani, psiholog, angajata in cadrul unei prim~rii de sector, provine din mediul rural ~i este singurul copil din familie care a absolvit 0 facultate. Mama ei a decedat atunci cand clienta avea patru ani, tatal era alcoolic ~i agresiv, iar bunicul patern care rna; avea grija de ea a decedat?i elln urma unui accident de mundL Ioana a urmat liceulla cursuri sera Ie, lucrand In acela?i timp.

Aintrat la facultate pe locurile fara tax~ ~i a continuat sa lucreze (avand grija de o batrana). In primul an de facultate, cand a mers acasa, a fost victima unui viol despre care nu a spus nim~nui. loana a incercat sa faca fala multiplelor traume evitand intalnirile in grup sau cu b~ielii. Dup~ ce s-a angajat, a inceput s~ lucreze foarte mult dupa orele de program. Seara, (and ajungea acasa, naviga pe internet?i consuma diteva pahare de palinca. Treptat s-au instalat co~marurile, au aparut insomniile, durerile in zona toracica ~i de coloana vertebrala, sc~derea randamentului la locul de munca, dispozitia trista?i tendinta de a se izola ?i mai mult de eei din jur. Ioana traia cu iluzia ca alcoolul 0 va ajuta sa indeparteze amintirile psihotraumatizante ~i sa-~i menlina starile sub control.

in acest caz, ca ~i in multe altele, se observa tendinta de retragere din fata evenimentelor de viata cu scopul de a asigura controlul asupra gandurilor, emotiilor ~i amintirilor cu continut negativ. Acest mecanism de evitare face ca existenta sa-~i piarda sensul pentru persoana in cauza. eu cat viata clientilor devine mai saraca, starile depresive se accentueaza, ace~tia cufundandu-se tot mai mult in depresie. Paradoxul depresiv consta in aceea ca individul se angajeaza sa se simta mai bine, dar de fapt aceste eforturi nu fac altceva decat sa-I determine sa se simta ~i mai rau (Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 31). La un moment dat, clientul este prins in cercul vicios al evitarii, are tot mai multe probleme nerezolvate, starea psihicii se Inriiutiite~te ~i acesta traie~te senzapa cii nu mai exista nicio cale de ie~ire. Sentimentele de frustrare legate de imposibilitatea de a-~i rezolva problemele conduc, la randullor, la stari de iritabilitate, agitatie psihomotorie ~i chiar marne. De asemenea, con~tientizarea faptului ca problemele nu pot fi solutionate, genereaza anxietate, stare afectiva care insote~te frecvent depresia. In aceasta situatie, singura optiune viabila pentru multi clienti este refugierea intr-o stare de apatie, indiferenta ~i anestezie emotionala.

Terapia prin aeeeptare ~i angajament In tratamentul depresiei Doua eoneep\ii eu earaeter iluzoriu eondue la instal area nerea tulburarii depresive (Strosahl ~i Robinson, 2008):

~i

105

men\i-

• Evitarea - ee se refera la opinia eronata ea autoproteqia fa\a de gandurile, emo\iile ~i amintirile eu un eon\inut negativ va conduce la 0 stare psihicii mai buna. Modalitatea eea mai la Indemana a indivizilor de a preveni aceste experien\e negative constand in evitarea situa\iilor care Ie genereaza. • Identificarea clientului cu gandurile, starile afective, imaginile, amintirile ~i senza\iile fiziologice cu con\inut negativ. Cu cat clientul este mai convins ca aceste trairi au un con\inut profund nociv, cu atat acesta va depune mai multe eforturi sa Ie elimine, ceea ce nu face decat sa Ie amplifice.

o alta sursa a depresiei, care are la baza mecanisme de identificare ce se refera la interiorizarea normelor culturale, este cea care descrie ce anume reprezinta sanatatea ~i fericirea. Clientul este programat prin intermediul unor scheme cognitive formate in copiliirie sa raspunda intr-un anumit mod la cerin\ele existen\ei ("Daca nu fac pe plac celorlal\i, ace~tia nu rna vor iubi"). • Beneficiile secundare. Depresia se instaleaza ~i se men tine ~i din cauza mecanismului beneficiilor secundare care, dupa cum se ~tie, au un caracter incon~tient.

De exemplu, depresia poate reprezenta 0 scuza pentru ca subiectul sa nu se angajeze in activita\i profesionale, de loisir, in rela\ii apropiate cu alte persoane sau in cele de men\inere a sanata\ii ori de dezvoltare personala. Se poate afirma faptul ca depresia constituie cauza, dar ~i efectul angajarii in tot felul de situa\ii care pot reprezenta 0 provocare pentru individ sau care pot fi percepute ca stresante ("Am fost atilt de obosita, incat nu am putut merge impreuna cu so\UI meu la receptie"). Pre zen tam mai jos diagrama elementelor care declan~aza ~i men\in starea depresiva (adaptata dupa Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 34).

106

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Absenta activitap.lor cotidiene alese in mod con~tient de subiect.

Evitarea solutionarii problemelor

i>i desfa>oara existenta pe pilot

ell indircatura emotionala.

automat.

Depresia experienta restrictiva.

Identificarea ell normele ~i regulile care conduc la reprimarea gandurilor negative automate, a starilor emotionale disfunctionale, a amintirilor ~i senzatiilor ell continut negativ.

Fig. 2: Diagrama elementelor care declan~eaza ~i mentin starea depresiva (adoptata dupa Strosahl >i Robinson, 2008, p. 34)

Clienta noastra Ioana evita intalnirile cu barbati de teama de a nu fi respinsa, deoarece nutrea convingerea disfunctionala ca sentimentele de respingere ~i abandon sunt atat de periculoase pentru starea ei de sanatate fizica ~i psihica, incat trebuie reprimate cu orice pret. Insa cu cat c1ienta s-a izolat mai mult de ceilalti, cu atat starea ei depresiva s-a accentuat. Astfe!, depresia 0 determina pe c1ienta sa se simta din ce in ce mai incapabila de a face fata sentimentelor de frustrare ~i respingere. Pentru a se elibera de starea afectiva negativa, c1ienta consuma alcoo!, ceea ce 0 face sa ia in greutate, stima de sine reducandu-se astfel ~i mai mult. Modelul psihoterapeutic ACT postuleaza faptul ca depresia nu reprezinta 0 afectiune pe care c1ientul 0 are, ci una pe care acesta ~i-o provoaci'i in mod neintentionat. Astfe!, Ioana incearca sa-~i controleze depresia, dar rezultatul este ci'i aceasta nu face dedt sa se accentueze.

Terapia prin acceptare

~i

angajament in tratamentul depresiei

107

Singura cale de. a ie~i din acest cerc vicios pentru Joana este acceptarea gandurilor, starilor afective negative ~i amintirilor psihotraumatizante ~i realizarea unor decizii con~tiente de a adopta acele comportamente care conduc la 0 reinsertie in plan social. Strosahl ~i Robinson (2008) sunt de parere ca modalitatile specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale de tip ACT sunt urmatoarele: • Acceptarea experientelor psihologice nedorite - diminueaza nevoia de control, evitare sau reprimare a acestora, permitandu-i clientului sa-~i indrepte existenta intr-o directie constructiva. Sa presupunem, de pilda, ca Joana este invitata de un tanar la 0 intalnire. Este evident ca ea va simti 0 stare de anxietate in legatura cu ce se va intampla ~i va nutri ganduri negative de tipul urmator: "Ce ar fi daca nu m-a~ duce la intalnire?" in cazul in care reactia ei va fi cea specifica depresiei, Joana nu va accepta intalnirea ~i se va lasa prinsa in cercul vicios al starilor afective negative ~i al comportamentelor cu caracter disfunctional. Daca reactia clientei va fi cea de acceptare, aceasta va lua act de gandurile negative ~i de anxietate, dar va accepta un comportament cu caracter adaptativ: renuntarea la izolare ~i acceptarea intalnirii. • Adoptarea unor decizii cu caracter con~tient in locul stilului de viata robotizat. Psihoterapia ACT il va invata pe client sa ramana cu con~tiinta treaza, sa traiasca in prezent ("aici ~i acum") ~i sa ia decizii con~tiente, in loc sa traiasca pe "pilot automat". Abordarea intentionala a evenimentelor existentei il va ajuta pe client sa intre mai u~or in contact cu sistemul sau personal de norme ~i valori, in loc sa se comporte in functie de regulile stabilite prin consens social ("Trebuie sa porti anumite haine" sau "Trebuie sa mananci un anumit tip de mancare"). Stilul de viata care presupune un grad mai ridicat de con~tientizare Ii va permite subiectului sa fie mai tolerant ~i cu cei din jur, deoarece va reaIiza ~i propria sa contributie la 0 situatie interpersonala dezagreabila. • Acceptarea ~i confruntarea cu situatiile stresante. Confruntarea cu anumite situatii dificile, in locul evitarii acestora, il va ajuta pe client sa-~i canalizeze energia in directia rezolvarii problemelor ~i nu in aceea a ruminarii propriilor suferinte.

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

108

De exemplu, un subiect care se considera nedreptatit de cuvintele sau actiunile unui prieten va evita sa discute cu acesta de teama unei noi interactiuni cu caracter negativ. EI va a~tepta ca prietenul sa-~i ceara scuze consider and de la sine inteles faptul ca acesta este con~tient cit I-a ranit. Dimpotriva, 0 persoana orientata intentional va prefera sa rezolve problema discutand deschis cu prietenul, chiar cu riscul ca relatia sa nu se amelioreze. • Adoptarea unui stil de gftndire ~i actiune cu caracter flexibil. Psihoterapia ACT 11 invata pe client sa-~i accepte experientele interne, sa devina mai con~tient de sine ~i de ceea ce face ~i sa intreprinda diferite actiuni pentru a rezolva problemele in loc sa Ie evite. Aceste demersuri se potenteaza reciproc ~i contribuie la realizarea unei anumite flexibilitati psihologice, a~a cum ne arata diagrama elaborata de Strosahl ~i Robinson (2008, p. 36).

Nivel ridicat de

con~tientizare.

5til de existenta ales de subiect.

Rezolvare activa a problemelor, bazata pe sistemul personal de

norme

~i val~ri.

Flexibilitate psihologica. Existenta bogata in experiente.

Acceptarea experientelor psihologice indezirabile.

Fig 3: Demersuri ce contribuie la realizarea flexibilWitii psihoiogice (dupa Strosahl.i Robinson, 2008, pag. 36)

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

109

Autorii men\ionati mai sus (Storsahl ~i Robinson, 2008, p. 41) propun clien\ilor aflati in psihoterapie un exerci\iu de stabilire a obiectivelor terapeutice. Instructajul adresat clien\ilor este urmatorul: "Imaginap-va ca depresia a disparut ca prin farmec peste noapte ~i nu mai reprezinta 0 piedica in calea existen\ei voastre. Nota\i lucrurile importante pe care le-a\i putea face in urmatoarele domenii: • in domeniul imbunatatirii condi\iei fizice ~i a starii de sanatate (exercitii fizice, orientare spirituala, renuntare la alcool ~i droguri etc.): _ _ _ _ _ __ • in domeniul relatiilor interpersonale (cu partenerul de viata, membrii familiei, colegi, prieteni): ________ • in sfera activitaplor utile (munca, invatare, activitati gospodare~ti): _ _ _ _ _ __ • in demersul activitatilor de loisir (hobby-uri, activitati placute, creative): ________ Nu va faceti probleme, pentru ca nu va yom cere sa faceti toate acestea imediat. Nu trebuie dedit sa reflectap asupra unui vii tor mai bun in care existenta voastra sa fie mai bogata ~i mai plina de sens. Puneti raspunsurile voastre in sertar sau intr-un fi~ier din calculator ~i revedep-le din cand in cand". Principalii factori de risc in declan~area

~i

menpnerea depresiei:

• • • • •

Relatii1e de cuplu nesatisfacatoare; Reprimarea reactiilor de doliu sau pierdere; Absenta activitaplor de loisir; Stare de sana tate precara, dureri fizice; Absenta satisfactiilor sau satisfactie redusa in urma activitatii profesionale;

•

Pierderi financiare sau ale pozitiei sociale;

• Subiectul nu acorda importan\a activita\ilor de men\inere a sanatatii ~i formei fizice; • Conflicte frecvente in familie sau la locul de mund; • Abuzuri sau traume suferite in copilarie; • Suprasolicitare la locul de munca sau in familie; • Rela\ie emotionala abuziva la serviciu sau in familie;

110

Irina Holdevici, Barbara Craciun

• Lipsuri materiale frecvente; • Consum abuziv de alcool sau droguri; • Lipsa prietenilor sau senza\ia subiectiva ca ace~tia au abandonat persoana in cauza. Astfe!, Strosahl ~i Robinson (2008, p. 98) ne prezinta principalele strategii de depa~ire a depresiei sub forma diagramei urmatoare:

Fig. 4: Diagrama strategiilor de depa~ire a depresiei (dupa Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 98)

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

III

1. Deftnirea sistemului personal de valori. Depresia reprezinta 0 capcana care il determina pe individ sa evite situatiile, evenimente1e sau relatiile sociale care ii pot declan~a stari afective negative. Acest fenomen se petrece din cauza convingerilor negative formate in urma procesului educativ, convingeri care influenteaza persoana fara ca aceasta sa realizeze acest lucru ("Dacii nu fac totul perfect, sunt lipsit de valoare"). in acela~i timp, simptomele depresiei sunt uneori atat de ample, incat duc la epuizare sau retragere. Modelul psihoterapeutic ACT propune ca prim pas in direc\ia schimbarii sistemului de valori al subiectului in\elegerea faptului cii aces tea nu intotdeauna coincid cu ceea ce este socialmente dezirabil. Strosahl ~i Robinson (2008, p. 102) ne dau cateva exemple de obiective personale referitoare la aceste sisteme de valori: • Doresc sa am un nivel ridicat de instructie ~i educatie ~i sa imparta~esc ~i altora din cuno~tintele mele; • Doresc sa devin un bun parinte, iubitor ~i responsabil; • Doresc sa ating un nivel ridicat de spiritualitate ~i sa apreciez valorile spirituale ale celorialti; • Doresc sa devin un partener suportiv ~i afectuos; • Doresc sa ma perfectionez ~i sa ma dezvolt permanent ca persoana; • Doresc sa activez pentru binele comunitapi din care fac parte; • Doresc sa ating un nivel inalt de sanatate fizica ~i mentala; • Doresc sa fiu intotdeauna disponibil pentru cei apropia\i atunci cand ace~tia au nevoie de mine. Atunci cand subiectul i~i identificii sistemul personal de norme ~i valori, acesta il va motiva sa actioneze chiar daca se afla cufundat in depresie. Valorile personale reprezinta combustibilul care direc\ioneaza persoana catre 0 existenta incarcata de sens (Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 103). Studiu de caz Mariana, 0 profesoara in varst~ de 43 de ani,

divortat~,

locuia singura impreuna

cu un ca~el ~i 0 pisica. Clienta a fast casatorita timp de 19 ani cu un regizor

foarte cunoscut ~i atragator, care, de-a lungul casniciei, a avut numeroase rela~ii

112

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

cu alte femei. Acest lucru a f~kut-o pe Mariana sa sufere fcarte mult. Ea ~i-a amenintat de multe ori sotul ca va divorta, dar acesta i-a raspuns 1n bataie de joe ~i i-a distrus ~i rna; mult stima de sine (IIN-ai decat sa divortezi, dar nu vei rnai gasi pe nimeni care sa vrea sa stea cu tine, pentru ca nu e~ti nici frumoas.3, nici

inteligenta ~i nici nu ca~tigi suficient"). Mariana a lnceput sa se lntrebe tot mai des daca sOlul nu avea cumva dreptate. in cele din urma au divorlat ~i profelia parca s-a lmplini!. Desparlirea definitiva s-a produs dupa ce fiica lor a plecat la studii ln Anglia, iar Mariana ~i-a surprins sotul avand relatii intime cu prietena ei cea rna; buna. La aproape doi ani de la divorl, Mariana mergea la ~coala unde preda limba engleza, conversa cu fiica ei Denisa pe internet ~i se ocupa de anima Ie. De~i1nainte li racea pia cere sa intre ln clasa, acum 0 racea cu dificultate, evitand ln acela~i

timp sa predea leqii 5uplimentare. Mariana nu rna; avea relapi apropiate

de prietenie cu nimeni, fostul sOllmpreuna cu noua lui prietena frecventand vechiul cerc din care facuse ~i ea candva parte. Din cauza depresiei, clienta se simlea epuizata ~i nu mai avea fOrla sa inilieze noi relalii sociale. in acela~i timp, pe de 0 parte ca 0 consecinla a tulburarii sale ~i a vietii mai mult sedentare, Mariana a luatin greutate 15 kilograme, ceea ce determinat-o sa se simta ~i mai deprimata. Clienta a incercat sa se inscrie la un curs de gimnastica aerobica, dar nu a facut fata efortului

~i

a abandonat. recomandat

o col ega de serviciu care a observat di Mariana are probleme i~a

consiliere sau psihoterapie. Confruntat. cu problematica obiectivelor,n plan valoric, ln cadrul terapiei clienta a decis ulterior ca ~i-ar dori sa progreseze ln plan profesional ~i s-a lnscris la un masterat ln psihopedagogie. Ea a lnceput sa iasa ln ora~ cu 0 colega de catedra ~i cele dou. s-au lnscris lmpreuna la un curs de dans de societate. De asemenea, clienta a inceput sa manance ceva mai sanatos ~i a renuntat sa mai stea in pat dupa orele de program. Treptat, clienta a revenit la greutatea normala, dispozitia ei s~a ameliorat semnificativ, fapt ce a determinat~o sa

accepte invitalia unor colegi de la cursul de dans sa iasa la sfar~it de saptamana. impreuna cu terapeutul, Mariana a decis sa devina ceva mai deschisa ~i sa nu excluda total posibilitatea de a intra lntr-o noua relalie cu un barba!.

Pentru stabilirea sistemului personal de norme ~i valori in psihoterapia ACT se utilizeaza urmatoarele exercipi (Strosahl ~i Robinson, 2008, pp. 106-107): "Faceli un exerci(iu de imaginalie ~i notali ce v-ar spune ceilalli despre existenla voastra actual a sau despre acea viala pe care v-ali dori cu adevarat sa 0 ducep:

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei • Ce

113

a~

aHa de la ceilalti 'in legatura cu modul 'in care 'imi desfa~or existenta in prezent? • De la partenerul de viata: ... • De la copiii mei: ... • De la prietenii apropiati: ". • De la colegii de serviciu: ". • De la membrii comunitatii in care locuiesc: ". • De la membrii comunitatii religioase, spirituale din care fac parte: ".

Daca acelea~i

a~

duce acea existenta pe care mi-o doresc, ce mi-ar spune categorii de persoane?"

De asemenea, clientului i se va cere sa-~i noteze obiectivele personale ~i actiunile pe care Ie intreprinde pentru atingerea acestora in domeniul mentinerii saniitatii ~i formei fizice, a relatiilor interpersonale, a activitatii profesionale precum ~i a celei de petrecere a timpului liber.

2. Acceptarea acelor situafii care nu pot fi schimbate. Strategiile de evitare puse in actiune de catre client pentru a face fata depresiei sale nu fac decat sa accentueze aceasta stare. Intrebarea pe care ~i-o pun frecvent terapeutii specializati in ACT este aceea referitoare la motivele pentru care oamenii evita situatiile stresante, in loc sa se confrunte cu acestea. Raspunsul la aceasta intrebare se refera la faptul cii fiinta umana are 0 mare nevoie de a controla experientele emotionale nedorite. Exista doua tipuri de autocontrol: activ ~i pasiv. Autocontrolul activ presupune reprimarea gfmdurilor, amintirilor ~i emotiilor nedorite. Subiectul care utilizeaza aceasta forma de control evita sa se gandeascii la experientele traumatizante din copilarie sau face eforturi sa deruleze in minte doar ganduri pozitive. Rezultatul este insa exact contrariul: cu cat clientul se straduie~te mai mult sa gandeasca pozitiv, cu atat mai putemice ~i mai intruzive sunt gilndurile negative. Autocontrolul pasiv se refera la evitarea ~i retragerea din situatiile cu carac!er stresant, dar nici aceasta metoda de a face fata provociirilor existentei nu da rezultatul scontat.

Irina Holdevici, Barbara Craciun

114

Strategia adaptativa pentru depa~irea depresiei este aceea a acceptarii evenimentelor ~i situa\iilor care nu pot fi schimbate. Primul pas in direc\ia aplicarii acestei strategii este distinc\ia pe care trebuie sa 0 realizeze clientul intre ceea ce poate fi schimbat ~i ceea ce nu se poate modifica.

Acceptarea reprezinta 0 ac\iune cu caracter voluntar care presupune 0 con~tientizare nonevaluativa a experien\elor psihologice indezirabile. Practicarea strategiei de acceptare il va ajuta pe client sa economiseasca multa energie psihica pe care sa 0 utilizeze de altfel pentru a-~i reprima trairile nedorite, energie care ar putea fi direc\ionata catre acele aspecte ale existen\ei ce pot fi controlate. Stu diu de caz Corneliu, un fast sportiv de performanl~ in varst~ de 47 de ani, de profesie inginer constructor, a suferit un accident la 5ch; in urma cu 6 ani, accident care s-a soldat

cu un traumatism sever la coloana vertebrala. Clientul suferea de mai mult timp de depresie ~i dureri cronice. Dupa accident ~i recuperare, clientul s-a rejntors la serviciu, dar ~i'a dat seama de faptul co durerile de coloana nu-i mai permiteau sa mearga pe ~antier, a~a co a optat pentru pensionarea pe caz de boala. De~i medici; nu au rna; identificat vreo leziune la nivelul caloanei vertrebale, Corneliu continua sa aiba dureri 1n fiecare zi.

Aceste dureri 11 jmpiedicau sa se plimbe, dar ~i sa lucreze la calculator. Clientul a devenit dependent de analgezice, de~i acestea nu·i u~urau prea mult suferinla. Acesta era frustrat atat de faptul ca medicii nu I'au tratat bine, cat ~i de faptul ca refuzau sa creasca doza de analgezice. Starea clientului a condus la multe conflicte in familie deoarece acesta avea 0 pensie mica, nU'~i ajuta solia in gospodarie ~i nu avea rabdare sa faca leClii de matematica cu fata sa in varsta de 15 ani. Cei doi sop nu rna; aveau relapi intime deoarece clientul acuza dureri de spate.

Corneliu era de parere ca starea sa depresiva era provocata de durerea cronica. Cu

cat clientul se std3duia rna; mult sa-~i controleze durerea, cu atflt devenea

mai depresiv ~i rnai irascibil, gandindu-se tot rna; des la faptul ca ar fi putut evita accidentul de pe munte.

Acesta nu credea ca existenla sa ar putea lua alt curs daca nu scapa de durerile cronice.ln acela~i timp, clientul se simlea vinovat de faptul ca nu lucreaza, nU'~i ajuta solia ~i ca tipa la fiica adolescenta. Nu de puline ori Corneliu a nutrit gonduri cu caracter suicidar, considerand ca familia s-ar descurca rna; bine fara el.

Terapia prin acceptare ~i angajarnent in tratarnentul depresiei

115

Prezentarn mai jos 0 lista a situatiilor pe care clientul nu ar putea sa Ie controleze ~i ar trebui sa Ie accepte: a suferit un accident la schi; sufera de dureri cronice in zona coloanei vertebrale; pensia medicala este insuficienta; fizioterapia nu a avut rezultatele scontate; clientul are senzatii de amor\eala la nivelul membrelor inferioare; - clientul nutre~te ganduri negative in legatura cu situatia sa actuala.

-

Exista insa ~i unele aspecte care ar putea fi controlate ~i modificate: -

refuzul de a incerca sa gaseasca un loc de munca; refuzul activitatilor agreabile; refuzul de a practica exercitii fizice; consumul excesiv de analgezice; refuzul de a oferi ajutor sotiei ~i fiicei sale; faptul cii petrece aproape tot timpul in pat sau pe fotoliu; absenta relatiilor intirne cu partenera de via\a.

Strosahl ~i Robinson (2008, p. 124) ne prezinta 0 lista a acelor situatii ~i experiente psihologice care nu pot fi modificate: • Starile afective cu caracter spontan; • Gandurile negative spontane. Desigur, aces tea pot fi la un moment dat control ate ~i inlocuite cu unele mai realiste, dar acest lucru se poate petrece in urma derularii unui demers de psihoterapie sau consiliere cognitiv-comportamentala. • Amintirile cu caracter spontan; • Anumite senza\ii corporale; • Evenirnente cu caracter obiectiv (factori externi cu caracter stresant, incerciiri ale destinului); • Comportamentul celorlal\i; • Evenirnentele trecute ~i istoria personala a clientului.

116

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Acceptarea inseamna tri'iirea ca atare a starilor afective negative precum ~i a reaqiilor nedorite, fara evaluare sau lupta. Aceasta acceptare are un caracter con~tient ~i voluntar, presupunand trairea situatiilor prezente a~a cum sunt ele, reprezentand, totodata, un demers cu caracter fluctuant ~i procesual ~i nu 0 stare in care se plaseaza clientul. In acela~i timp, acceptarea nu inseamna renuntarea la lupta ~i progres in directia dezvoltarii personale ~i ameliorarii calitatii vietii, ci doar renuntarea la strategiile de coping (de a face fatal care nu functioneaza. o problema care se ridica este aceea de unde ~tie clientul daca accepta sau nu cu adevarat 0 anumita stare afectiva sau 0 situatie. Strosahl ~i Robinson (2008, p. 127) subliniaza faptul ca principalul indicator al acceptarii il reprezinta limbajul interior al clientului. Daca acesta i~i spune in gand: "Trebuie sa trec peste asta", "Trebuie sa rna eliberez de aceste stari neplacute", "Ar trebui sa-mi pot controla starile emotionale" etc., probabil ca nu este yorba de 0 atitudine de acceptare. Daca, dimpotriva, afirmatiile specifice vorbirii interioare sunt de tipul urmator: "Sunt gata sa infrunt situatia", "Sunt dispus sa rna impac cu trecutul meu", "Am puterea de a-mi tolera starile afective negative" ~.a., avem de-a face cu 0 atitudine reala de acceptare. Modelul psihoterapeutic ACT face distinctia dintre starile afective negative cu caracter realist (suferinta psihica) ~i cele excesive (suferinta exagerata). Primele au un caracter realist ~i sunt in acord cu continutul situatiilor de viata, celelalte nu reprezinta decat rezultatul negativ alluptei de a controla, de a elimina sau de a evita suferinta psihica primara. In cursul demersului terapeutic, clientul va fi invatat sa tina un jumal al starilor afective ~i sa-~i propuna un plan de activitati care sa urmeze demersului de acceptare a propriei situatii. Clientul Comeliu a completat urmatoarea fi~a de autoevaluare ~i de planificare a unor strategii comportamentale cu caracter adaptativ.

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

Situapa actualii

Corneliu sutera de dureri cronke ~i nu mai este

Scor G--lOO

117

~din!e

de psihoterapie.

capabil sa fad! ceea ce {acea inainte.

Stari afective primare

Se simte deprimat ~i frustrat de incapacitatea sa de a-,i indeplini obliga\iile

30 40

~dinla 1 ~din!a2

70 60

~dinla

anterioare producerii accidentului.

Stari afective

"Ma simt frustrat,

secundare

speriat, disperat", "Am

(excesive): ganduri ~i

sentimentul di nu exista nicio ie~ire din aceasta

comportamente aferente

"Imi spun In gand eel nu

1

~dinla2

situatie." pot sa accept ceea ce mi

s-a intamplat; ruminez ganduri legate de destinul nemiios, de gre~lile pe care Ie-au fikut medicii

fa!ii de mine, de faptul ca durerile rna impiedidi sa fiu un bun tata ~i un bun so\." "Sunt lipsit de valoare ~i nu mai merit sa traiesc."

"Sunt 0 pavara pentru cei din jur." Plan de actiune care deriva din

"Voi face zilnic

atitudinea de acceptare

minute."

0

scurta

plimbare de 15-20 de "Voi accepta sa lucrez doua ore pe calculator pentru firma cumnatului meu."

3. Autoobservarea modului in care junctioneaza mentalul De~i ideea de acceptare voluntara a unor situatii ~i stari psihice pare simplii la prima vedere, aceasta este dificil de realizat in realitate ~i din cauza faptului cii mentalul propriu este de cele mai multe ori "du~manul" clientului. Aceasta se intilmplii deoarece gandirea noastrii este dominatii de reguli de viatii, convingeri, ganduri negative automate, amintiri ~i stiiri afective disfunctionale. Subiectul care nu se poate deta~a de

Irina Holdevici, Barbara Craciun

118

mentalul sau reactiv nu va putea raspunde flexibilla provocarile existentei. Modelul terapeutic ACT se refera la 0 a~a-numita capcana a gandirii, care presupune conformarea la anumite reguli ~i prejudediti, ceea ce il determina pe subiect sa creada ca pune in acpune strategii adaptative care ar trebui sa functioneze ~i nu care functioneaza in mod real. Mentalul propriu nu face de cat sa ne manipuleze sa actionam intr-o directie gre~ita. Un exemplu tipic de astfel de manipulare se refera la maniera in care un subiect se cufunda tot mai mult in depresie, ruminand ganduri negative referitoare la motivele pentru care se simte deprimat ~i des pre modul in care nu poate ie~i din depresie. In cazul in care subiectul se lasa prins in acest cerc vicios, modalitatile in care propriul mental il paciile~te sunt urmatoarele: •

i~i

spune in gand ca din cauza depresiei nu este la fel ca toate celelalte persoane; • i~i spune in gand ca pentru a-~i demonstra normalitatea, este nevoie sa intreprinda eforturi in a-~i modifica in mod deliberat starea afectiva; • i~i spune cii trebuie sa fie foarte serios perturbat ~i ca este necesar sa analizeze in detaliu cauzele acestei dereglari. Subiectul manipulat de mentalul propriu este ferm convins ca mesajele, informatiile transmise de acesta au caracter de adevar absolut. In felul acesta el se identifica ~i fuzioneaza cu propriile sale ganduri, amintiri, stari afective sau senzatii corporale, fapt ce il determina sa renunte la pozitia de martor, atitudine care nu-i va permite sa practice acceptarea. Pentru a detecta aceste capcane ale automanipularii, terapia ACT recomanda clientului sa observe ce anume se petrece ~i sa nu reactioneze impulsiv, urmand sa examineze mai atent natura mesajelor pe care i Ie trimite mentalul propriu. Dupa Strosahl ~i Robinson (2008, p. 141), indicatorii automanipularii mentale sunt urmatorii:

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

119

• Mentalul ii trimite mesaje negative referitoare la propria persoana: "Sunt un ratat", "Nu merit sa fiu iubit", "Sunt grasa ~i urata", etc. • Mentalul ii spune subiectului ce are ~i ce nu are voie sa gfmdeasca, sa simta, sa-~i aminteasca: "Daca vreau sa fiu fericit, nu trebuie sa-mi amintesc de traumele copiliiriei", "N u trebuie sa rna gandesc la dorintele mele pentru ca asta rna va determina sa devin 0 persoana egoista". • Mentalul" prezice" ce se va intampla daca subiectul adopta o anumita strategie de rezolvare a unei probleme: "Copiii mei rna vor uri daca ii pedepsesc", "Voi fi concediat daca ii comunic ~efului dorintele sau ideile mele". • Mentalul realizeaza com para Iii intre realizarile actuale ale clientului ~i ce ar fi trebui acesta sa realizeze ("N u am progresat in cariera ~i mi-am irosit potenlialul", "Avand in vedere toate realiziirile mele, ar fi trebuit sa fiu mai fericit"). • Mentalul campara existenla, realizarile ~i trairile clientului cu cele ale aItora: "A Itii nu sunt deprimati, eu oare de ce sunt a~a?", "Altii ~tiu ce vor de la viata, eu de ce nu ~tiu?", "Ceilalli i~i fac mai u~or rela(ii decat mine". • Mentalul se focalizeaza asupra gre~elilor trecute ale clientului ~i Ie aduce drept argument al faptului ca acesta nu va avea niciodata 0 existenta mai buna: "N u pot sa-mi iert faptul ca am renuntat la custodia asupra capilului", "Am stat prea mult timp impreuna cu sotul meu agresiv ~i alcoolic, asta rna va impiedica sa-mi gasesc un nou partener". • Mentalul ii comunica subiectului ca ceilalti oameni il vor critica ~i ca trebuie sa evite cu orice pret acest lucru: "Daca voi merge la petrecere, ceilalli vor observa ca sunt deprimat", "Este umilitor faptul ca sunt deprimat", "Este umilitor sa ie~i in societate ~i ceilalli sa-~i dea seama ca e~ti nefericit" . Automanipularea poate fi identificata ~i dupa faptul ca afirmatiile realizate de subiect in limbaj interior au un caracter dihotomic ("alb - negru", "totul sau nimic"), in termeni negativi, avand un ton imperativ ~i au menirea de a-I determina pe client sa evite confruntarea cu situatiile de viata.

120

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

De asemenea, aceste afirmapi utilizeaza pronumele personal "eu", subiectul vorbind in limbaj interior despre sine insu~i. Studiu de caz Virginia este a economisU in varst~ de 26 de ani, a c~rei mam~ a decedat atunci cand clienta avea 15 ani. Tat~1 ei, am de afaceri, s-a rec~satorit relativ rapid cu a femeie mult mai tanara cu care Virginia nu s-a in!eles niciodata. Tatal era dominator, chiar agresiv ~i abuza de alcool. Dupa decesul mamei, Virginia a inceput sa manancein mod compulsiv ~i a luatin greutate 20 de kilograme. Tatal o ridiculiza pentru acest lucru, iar mama vitreg~t atr:Jg:Jtoare ~i cu 0 silueta de invidiat, 0 determina pe Virginia sa se simta ~i rna; complexata. Clienta a lncercat

tot felul de diete, dar rezultatele nu au fast pe masura

a~teptarilor.

Colegele de

clasa 0 criticau, iar colegii nu -i acordau aten}ie. In clasa a XII-a, c1ienta a inceput sa se simt~ deprimata. Randamentulla inval~tura

a scazut destul de mult, iar la examenul de bacalaureat a luat a not~ mic~, fusese premianta. Ea a intrat la facultate pe locurile cu taxa, fapt ce i-a atras noi repro~uri din partea tatalui, de~i acesta dispunea de resurse financiare. Dupa cei patru ani de studiu la de~i inainte

o facultate cu profil economic, Virginia nu a rna; urmat alte cursun ~i s-a angajat ca agent de vanzari la a firma. Activitatea profesionala nu a satisfacea ~i i se

parea obositoare, mai ales din cauza dificultalilor de relalionare pe care Ie avea cu camenii.

In timpul faculta!ii, Virginia a avut un prieten, dar acesta facea adesea remarci negative referitoare la aspectul ei fizic, fapt ce a dus la ruperea relaliei. Prezentam mai jos un fragment din jurnalul in care Virginia a notat mesajele mentale pe care ~i Ie trimitea singura (adaptat dupa Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 145). Informalii referitoare la defectele mele: ..lmi spun in gand mereu ca sunt grasa, ca nu sunt suficient de inteligenta pentru a-mi gasi un seMciu mai bun ~i ca nu valorez nimic. Ma lupt permanent cu aceste ganduri negative". Ganduri referitoare la ceea ce am ~i la ceea ce nu am voie sa gandesc, sa simt sau sa-mi amintesc: "Devin deprimata atunci (and 1m; aduc aminte de moartea marnei, de comentariile pe care Ie ~ceau tata ~i noua lui so~ie in legatura cu modulYn care ar~t. Fac eforturi s~ nu ma las cople~ita de aceste amintiri". Ganduri negative referitoare la ceea ce se va petrece in viitor: dori foarte mult sa ma casatoresc cu un om care sa ma iubeasca ~i sa m~ aprecieze a~a cum sunt. Atunci cand doresc sa ma intalnesc cu cineva fmi "Mi-a~

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

121

vin in minte ganduri legate de faptul c~ sunt grasa ?i urata ?i c~ b~iatul care ma intereseaz~ m~ va respinge. Aceste ganduri negative par atat de realiste, incat ma ingrozesc". Ganduri negative referitoare la ceea ce am realizatin viala?i la ce arft trebuit

sa realizez: "Ma gandesc permanent la faptul ca ar trebui sa flu deja casatorita. Ma intreb oare ce nu este 1n regula cu mine de nu reu~esc sa-mi gasesc un prieten ?i sa progresez profesional.lmi spun in gand ca sunt mereu trist~ ?i nefericita ?i ca nimeni nu ar dori sa aiba de-a face cu 0 aslfe I de persoana. M~ invinovalesc?i pentru faptul c~ m~ simt a?a". Ganduri negative referitoare la ceea ce am realizat pan~ acum comparativ cu ceea ce au realizat colegele me Ie de facultate: "Toate colegele mele de grupa sunt deja c~s~torite?i multe dintre ele au?i copii. Le invidiez foarte mult pentru ca par atat de mullumite de viala lor. M~ framant~ gandul ca sunt altfel decat celelalte fete, altfel intr-un mod negativ?i c~ viala mea reprezinta un e~ec, indiferent ce a? face". Ganduri negative referitoare la gre?elile pe care Ie-am comis pan~ in prezent: "Ma invinovalesc pentru ca sunt atat de grasa?i nu am reu?it sa slabese. (red ca am inceput sa mananc in exces ca s~ scap de durerea pricinuita de moartea mamei mele. M~ invinovalesc ?i pentru faptul c~ nu am progresat profesional, nu m-am inscris la masterat?l nu am reu~it sa lucrez 1ntr-o band. Mil tulbura ganduri ?i imagini legate de faptul ca viala mea nu va ft niciodata mai buna". Ganduri negative referitoare la ceea ce vor spune ceilal~i despre mine:

"lmi spun in gand c~ ceilalli vor remarca faptul ca ma simt rau ?i vor spune ca sunt nebuna. Probabil ca ei ma vorbesc deja pe la spate, criticandu-ma sau comp~timindu-m~ pentru e?ecurile mele".

Automanipularea mentaUi conduce la stari afective negative, rnai ales din cauza procesului de identificare a subiectului cu propriile sale ganduri negative, fapt ce deterrninii cre~terea fortei acestora. Demersul psihoterapeutic ACT are menirea sa-I invete pe client sa identifice aceasta automanipulare rnentalii ~i sa con~tientizeze faptul ca el nu este una cu gdndirea sa negativa prin interrnediul careia se autoperturba.

122

Irina Holdevici, Barbara Craciun

4. Identificarea capcanei produse de ceea ce este considerat bine ~i rau.

o piedica importanta care sta in calea adoptarii unei atitudini de acceptare constil in aceea ca mentalul reactiv al subiectului il va obliga pe acesta sa se identifice cu anumite reguli de via\a care nu totdeauna conduc la un comportament adaptativ. Odata cu dezvoltarea gandirii ~i limbajului, copilul inva\a sa evalueze, sa analizeze, sa eticheteze ~i sa realizeze diverse predic\ii referitoare la evenimente ~i situa\ii. Distinqia dintre gfindurile de tip reactiv ~i cele de tip meditativ a fost semnalata inca din Antichitate de catre diverse sisteme religioase. Budismul reprezinta religia care realizeaza poate cea mai fina analiza a acestor aspecte ale psihicului uman. In timp ce mentalul reactiv este critic, evaluativ, caracterizat prin prezen\a unor imperative categoriee, mentalul meditativ il ajuta pe subiect sa fie mai deta~at fa\a de evenimentele existen\ei, dar ~i fa\a de propriile sale stari emo\ionale. Echilibrul dintre cele doua tip uri de gandire, critica ~i meditativa (deta~ata), este necesar pentru 0 existen\a adaptata ~i armonioasa a subiectului. Studiile clinice au evidenpat faptul ca persoanele depresive au un stil de gandire rigid, dihotomic (alb-negru), moralizator, exprimat prin intermediul unor afirmapi de tip catastrofizant. Acest stil cognitiv reflecta un dezechilibru intre mentalul reactiv ~i cel meditativ. Marea majoritate a gandurilor negative de tip depresiv sunt ira\ionale ~i se refera la persoana in cauza ("Sunt urata", "Nu sunt bun de nimic", "Nu rna pot opri sa rna gandesc la faptul ca prietenul meu m-a parasit" etc.). Din punct de vedere filogenetic, aceste ganduri negative au avut rolul de a declan~a reac\ii de aparare ale organismului in condi\ii de perieol iminent ("reac\ii de fuga sau lupta"). In lumea civilizata, amenin\arile fizice la adresa individului sunt mult mai rare, dar se produce 0 situape paradoxala: cu ciH via\a este mai sigura ~i mai coniortabila, CU atilt individul urn an are mai mult timp sa se gfmdeasca la diverse pericole sau amenin\ari imaginare ("Nu sunt destul de competent" etc.). Secretul unei vie\i echilibrate ~i lipsite de stres inutil consta in stoparea tendin\ei subiectului de a se contopi ~i de a lupta cu producpile acestui mental reactiv ~i considerarea predictiilor acestuia ca fiind simple ganduri, amintiri sau stari emoponale ~i nimie mai mult. Mai precis, subiectul trebuie sa invete sa devina un observator al modului in care funcponeaza mentalul sau.

Terapia prin acceptare

~i

angajament in tratamentul depresiei

123

Oamenii tind sa organizeze lumea in termeni evaluativi ~i predictivi. Aceste supozitii sunt de cele mai multe ori atat de profund fixate in mental, ineat subiectul nid nu Ie mai con~tientizeaza, considerandu-Ie adevaruri incontestabile. Aceste supozitii devin reguli de viata dupa care clientul i~i conduce existenta. Le yom ilustra prin intermediul unui studiu de caz. Adrian, un inginerin varsta de 41 de ani, este casatorit ~i tata a doi copii. Acesta s-a prezentat la psihoterapie pentru simptome de tip depresiv care s-au instalat dupa ce a fast disponibilizat de firma la care luera. in primele doua luni el a incercat sa-~i g~seasca un nou loc de mundi, dar nu a reu~it. Clientul i~i petrece

toata ziua la calculator sau ruminand ganduri cu con~inut depresiv. in acela~i timp, el are izbucniri de furie pe care Ie indreapta impotriva so~iei ~i copiilor.ln cursul interviului preliminar, clientul a afirmat ca este ratat atat in plan profesional, cat ~i in plan familial ~i ca nu mai intrezare~te nicio ie~ire din situa~ia in care se afla. Clientul a inceput sa consume aleool in exces ~i chiar sa conduca autoturismul sub influen~a alcoolului.

Prezentam mai jos regulile de viata sau supozitiile disfunctionale ale clientului: - "Dad nu faci un lucru perfect, mai bine nu-l mai fad deloc". "Ceilalti rna vor aprecia dupa realizarile mele in plan profesional ~i dupa bunastarea familiei". "Dad nu e~ti totdeauna puternic, inseamna ca e~ti un ratat". Aceste supozitii sau convingeri disfunctionale de baza com pun filosofia de viata dupa care se conduce subiectul, filosofie inoculata acestuia prin intermediul educatiei. In situatia in care expectatiile pe care Ie are subiectul nu sunt indeplinite, acesta considera ca viata a fost nedreapta cu el ~i se refugiaza in depresie. Continutul acestor supozitii disfunctionale se refera mai ales la sistemul de valori al subiectului, la ceea ce este bine sau rau, corect sau incorect, drept sau nedrept, precum ~i la aspecte legate de asumarea unor responsabilitati. Modelul psihoterapeutic ACT realizeaza 0 distinctie mtre descrierea unei situatii ~i evaluarea acesteia. Descrierea are un caracter

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

124

obiectiv ~i se realizeaza pe baza informatiilor primite din mediu, in timp ce evaluarea contine elemente de subiectivism. Clientii care sufera de tulburari emotionale confunda frecvent descrierile unor evenimente cu evaluarile acestora. De exemplu, clientul care a fost abuzat fizic in copilarie va ajunge sa realizeze aprecieri cu caracter evaluativ pe care Ie va extinde ~i asupra altor persoane sau situatii. Acesta va ajunge sa-~i spuna in gand: "Nu trebuie sa mai am incredere in nimeni", "Nimeni nu rna va intelege ~i nu rna apreciaza". Psihoterapeutul il va ghida pe client sa-~i autoobserve modul in care realizeaza evaluari referitoare la evenimentele externe, utilizand un instructaj configurat dupa Strosahl ~i Robinson (2008, p. 169): "Acest exercipu va va ajuta sa realizap distinctia dintre descrierea unei situatii ~i evaluarea acesteia. Alegeti un obiect concret asupra caruia sa va concentrati timp de ciiteva minute: 0 vaza cu flori, un tablou, un obiect din incapere. Notati pe 0 foaie de hartie descrierea respectivului obiect ~i apoi opiniile dumneavoastra cu privire la acesta (evaluare). Facep acela~i lucru cu 0 persoana cunoscuta. In acest caz, evaluarea va trebui sa cuprinda ce crede(i ca este bun sau rau la persoana respectiva, ce credeti ca gande~te aceasta despre dumneavoastra, ce stari suflete~ti traie~te ea. Alegeti acum un eveniment psihotraumatizant pe care l-ati trait in trecut, in copiliirie sau mai recent. Concentrap-va timp de ciiteva minute asupra situapei respective. Notali apoi pe foaia de hartie descrierea ~i evaluarea situatiei. Aceasta din urma va trebui realizata in termeni de bine sau rau, corect sau gre~it, drept sau nedrept. Notati trairile emotionale care apar in momentul evitarii amintirii psihotraumatizante.

1I

Atunci cand subiectul se identifica total cu evaluarile sale pe care Ie considedi realWiti incontestabile, de obicei acesta se va situa pe 0 pozitie rigida care nu-i va permite sa se raporteze flexibilla anumite evenimente sau situ alii. Strosahl ~i Robinson (2008) sunt de parere ca ideile ~i comportamentele de tip suicidar reprezinta efectul unei dureri morale foarte puternice pe care subiectul 0 evalueaza ca fiind intolerabila, insuportabila, fara star~it ~i de care incearca sa se elibereze prin intermediul mecanismului evitarii. Suicidul reprezinta astfel 0 forma extrema a evitarii.

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

125

in cazul in care persoana ar accepta situapa psihotraumatizanta ca atare, probabil ca suferinta psihologica determinata de aceasta ar fi mult diminuata. o alta capcana a mintii in care poate sa cada subiectul suicidar ar fi asocierea ideii de moarte cu 0 experienta de lini~te ~i pace interioara, de~i acesta nu are informapi exacte referitoare la ceea ce inseamna de fapt moartea. 5. Con~tientizarea faptului ca nu lntotdeauna e important sa cautam sensullucrurilor. Subiectul cufundat in depresie nu-i va permite mentalului sau creativ sa se manifeste prin intermediul simp lei contemplari a supozipilor ~i convingerilor disfunctionale ~i sa Ie abordeze a~a cum sunt de fapt, adica stari psihice ~i nu realitap incontestabile. o alta maniera in care mentalul reactiv reu~e~te sa-I manipuleze ~i sa-I sugestioneze pe subiect se refera la cautarea cu orice pret a unor explicapi pentru diverse evenimente, situapi sau comportamente. Demersul mental de identificare a cauzelor are in general un rol adaptativ in viata sociala ~i profesionala, dar poate deveni un pericol atunci dind este dirijat spre interiorul fiintei umane, devenind un element al procesului de introspectie. La clienpi depresivi pana ~i cele mai elementare explicatii pe care ~i Ie ofera ace~tia capilla 0 conotape negativa (exemple: "Nu rna prezint la concurs pentru ca sunt un ratat", "Tip la copiii mei pentru ca sunt 0 mama rea" etc.). Astfel de afirmatii cu conpnut negativ nu fac decat sa sublinieze lipsa de incredere in sine a subiectului ~i sa-I impiedice sa progreseze in viata. Cautarea sensu lui se refera la explicatiile pe care ~i Ie ofera subiectul referitor la comportamentele sale sau la cele ale altor persoane, ori la evenimentele existentei. Psihoterapeupi specializap in ACT sunt de parere ca acest demers de cautare a sensului sta la baza a ceea ce ei nurnesc "iinia de via taU . Lumea interioara a clientului depresiv abunda in fel de fel de explicatii cu continut negativ, dintre care majoritatea nici nu sunt adevarate. Astfel, un client depresiv i~i spune in gand: "Sunt depresiv pentru ca tatal meu a fost hipercritic ~i agresiv cu mine". in realitate, pot exista ~i alte explicatii alternative la starea pe care 0 traie~te

Irina Holdevici, Barbara Craciun

126

acesta: consuma alcool in exces, nu face exerci\ii fizice etc. Multe dintre explica\iile pe care ~i Ie ofera subiectul ii servesc drept autojustificari, ele fiind generate de mentalul reactiv. Cautarea ~i oferirea de sensuri ~i explica\ii reprezinta deprinderea care sta la baza controlului comportamentului social, multe dintre acestea avand un anumit grad de deziderabilitate culturala care asigura 0 mai buna adaptare la mediu a subiectului. De pilda, un copil pre~colar care este intrebat de educatoare de ce a lovit un alt copil ~i care va raspunde: "L-am lovit pentru ca mi-a luat o jucarie" va beneficia de un tratament mai ingaduitor de la aceasta decat un altul care va raspunde: "L-am lovit pentru ca este urat". Acest tip de explica\ii imbraca adesea forma minciunilor sociale: "Nu am venit la ~coala pentru ca am fost bolnav" in loc de: "Nu am venit la ~coala pentru ca nu am avut chef". Clientii care sufera de tulburare depresiva au tendinta de a explica tot ceea ce Ii se intampla prin intermediul depresiei: - "Nu pot sa fac fa\a la serviciu pentru ca sunt prea deprimat"; - "A~ dormi mai bine daca nu a~ avea atatea ganduri negre"; - "Consum prea mult alcool pentru ca sunt deprimat" etc. sunt de parere ca trebuie sa scape mai intai de depresie ~i apoi sa se angajeze in diverse activitati, cand lucrurile stau exact invers, conform modelului ACT: clientul trebuie sa desfa~oare activitali utile sau agreabile ~i in felul acesta depresia se va reduce. Terapeutul il va ghida pe clientul deprimat sa nu se retraga prin intermediul unor comportamente de evitare, ci sa se confrunte cu situa\iile dificile ~i sa nu se angajeze in activitati ce sunt doar aparent conforme cu sistemul propriu de valori. Deprinderea unei personae de a gasi explicatii conduce mai mult la tendinta de a justifica anumite tipuri de comportament dedit la descoperirea cauzelor reale ale acestora. Sa analizam afirmatia: "Nu rna duc la biserica pentru ca rna simt deprimat" nu reflecta realitatea, deoarece mul\i oameni deprima\i i~i cauta consolarea intr-un astfel de loc. 0 afirma\ie mai corecta ar fi aceasta: "Am decis sa nu merg la biserica, iar starea pe care 0 traiesc in momentul respectiv este una depresiva" (Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 182). Ace~tia

Terapia prin acceptare $i angajament in tratamentul depresiei

127

Prin intermediul unor astfel de afirma\ii de tip justificativ, individul cauta sa se incadreze in mod incon$tient in normele culturii careia ii apartine; din acest motiv, marea majoritate a explica\iilor nu sunt decat elemente prin care mentalul reactiv il manipuleaza pe subiect. Atunci cand aceste explica\ii de tip justificativ au un con\inut negativ, de autodenigrare, este necesara interven\ia mentalului meditativ (creativ) care sa-i atraga aten\ia subiectului asupra faptului ca explica\iile respective sunt de cele mai multe ori confirmari de natura sociala si , nu adevaruri cu caracter stiintific. , , Studiile clinice au demonstrat faptul ca subiec\ii depresivi se autoprogrameaza sa recep\ioneze cu precactere informa\iile de tip negativ referitoare la propria persoana. Teoria atribuirii postuleaza faptul ca unul dintre principalii factori de menlinere a depresiei 11 reprezinta informa\iile denaturate (Alloy et al., 2006). Atribuirea se refera la explicatiile date de subiect unor situa\ii, evenimente sau interac\iuni. Exista doua forme de atribuire: interna $i externa, care caracterizeaza stiluri atribu\ionale diferite. Tipul atribu\ional intern determina persoana sa considere ca actiunile sau particularita\ile sale reprezinta cauza principala a producerii unor evenimente. Tipul atribu\ional extern se caracterizeaza prin aceea ca subiectul tinde sa explice evenimentele ~i situa\iile prin intermediul unor factori de natura exterioara (comportamentul celorlalti, destinul etc.). Cercetarile au evidentiat faptul ca persoanele depresive au tendin\a de a-~i asuma responsabilitatea pentru evenimentele sau situatiile cu aspect negativ $i sa ignore rolul pe care I-au jucat in generarea unor evenimente pozitive. Acest aspect a fost denumit de catre terapeu\ii specializa\i in ACT "distorsionare de tip depresiv". Prezentam mai jos un tabel care contine anumite situa\ii privite din perspectiva obiectiva, precum ~i din aceea a distorsionarii de tip depresiv (Strosahl $i Robinson, 2008, p. 184). Se constata faptul ca distorsionarea cognitiva de tip depresiv pe care 0 realizeaza mentalul reactiv il determina pe individ sa considere ca evenimentele pozitive reprezinta un accident, iar cele negative devin dovezi incontestabile ale faptului ca acesta este 0 persoana lipsita de valoare.

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

128

Situalie

Perspectiva. obiectiva

Distorsionare de tip depresiv

Am fost

Sunt un salariat con~tiincios ~i ceea ce fac, fac bine. $efii au recunoscut acest lucru !?i m-au apreciat.

Dad. ei ar fi

promovat in

urma unei evaluari la locul de munca.

~tiut cate am facut, nu m-ar mai fi promovat niciodata. Probabil ca nu au mai avut pe altcineva pentru postul gre~li

respectiv.

o colega mi-a

Ea dore:;;te sa-~i petreaca

propus sa cinam ~i apoi

timpul impreuna cu mine pentru ca sunt 0 persoana agreabila ~i rna pricep la cinematografie.

sa vizionam

impreuna un

Ea a dorit sa fie draguta ell mine pentru ca prietenul ei nu a vrut sa mearga la film.

film strain.

G tanara de care sunt interesat a refuzat

sa

mearga sa bea 0 cafea impreuna ell mine.

Ea este fcarte ocupata la firma ~i probabil nu a avut timp in seara aceasta. Voi incerca sa 0 invit alta datiL

Gafe ce este in neregula cu mine de refuza oamenii sa iasa cu mine in ora~? Probabil ceilalti ~i-au dat seama ea nu sunt bun de nimic.

In cursul terapiei clientul este invatat sa con~tientizeze aceste distorsionari cognitive ~i apoi sa dea frau liber mentalului meditativ (creativ), sa-I directioneze coreet pentru a depa~i starea depresiva. Acesta trebuie sa invete sa se deta~eze de afirmatiiIe cu caracter explicativ-justificativ ~i sa Ie priveasca a~a cum sunt ele, anume capcane ale mintii ~i nu adevaruri absolute.

6.

Con~tientizarea

istoriei de viata

Mentalul reactiv coneeteaza aceste explicatii de tip justificativ realizand ceea ce speciali~tii in ACT numesc "istoria de viata" a subiectului ~i care se refera la imaginea sau conceptul de sine al acestuia. Atunci cand clientul se descrie pe sine in termeni negativi, aceasta caracterizare poate sa functioneze ca 0 profetie autoimplinita, fapt care il predispune la e~ecuri viitoare. Istoria de viatii este definitii in cadrul sistemului terapeutic ACT ca 0 istorie distorsionata, trecuta printr-un filtru negativ ~i adusii la timpul prezent. Pe baza acesteia subiectul i~i oferii lui insu~i sau altora explicatii cu privire la propria persoana, la situatii sau evenimente de viata.

Terapia prin acceptare

~i

angajament In tratamentul depresiei

129

Aceasta istorie personala pare credibila pentru ca subiectul ~i-a repetat-o in gand de nenumarate ori pana cand a ajuns sa se identifice cu ea. Clientul se comporta in conformitate cu ceea ce ii dicteaza aceasta istorie pe care ~i-a fabricat-o, obtinand acele rezultate pe care se a~teapta sa Ie obtina. Istoria de via\a condenseaza numeroase informa\ii intr-un numar Iimitat de mesaje cu un puternic impact emotional. Subiectul utilizeaza mecanismele memoriei selective pentru a explica cine este el, cum a ajuns sa fie a~a cum este ~i incotro se indreapta. Istoria de viata reprezinta 0 combinatie de date obiective (evenimente care au avut loc) ~i cu explicatii de tip cauza-efect. Atunci cand istoria de viata ii sugereaza c1ientului faptul ca este un ratat, el va aborda diversele situatii de viata a~teptandu-se la e~ecuri, respingere ~i dezamagire, astfel incat acestea chiar se vor produce (" profe\ie autoimplinita"). Persoanele depresive au tendinta de a-~i aminti cu precadere evenimentele negative ~i acest proces va conduce la distorsionarea istoriei de viata. o alta cauza a distorsionarilor cognitive specifice depresivilor consta in aceea ca respectivii subiecti au tendinta de a-~i aminti mai mult aspectele cu caracter general ~i mai putin descrierea concreta a unor situatii de viata. De pilda, Mariana, 0 economista care suferea de depresie, i~i descria experien\ele trecute in termenii urmatori: "Mama mea rna critica ;;i rna respingea in permanenta. Ea facea asta mai ales in prezenta prietenelor mele. Eram furioasa pe ea ~i consideram ca atitudinea ei era profund nedreapta". Se constata cu u~urinta faptul ca Mariana nu relateaza nicio experienta concreta de respingere sau critica. Strosahl ~i Robinson (2008, p. 194), speciali~ti in ACT, propun un exerci\iu numit "Roata vietii": "Imaginali-va ca aveli in tala dumneavoastra 0 roatii. asemanatoare cu roata norocului. Pe aceasta roata sunt scrise insa cuvinte care reprezinta aprecieri referitoare la existenta pe care ali dus-o. Inchideti ochii, lasali roata sa se invarteasca ~i puneti degetul la intamplare pe un anumit sector de cerc. Va trebui sa va rescrieti istoria vietii in func\ie de termenul pe care I-a\i ales aleatoriu."

Irina Holdevici, Barbara Craciun

130

• PERFECT .PUTERNIC .IRESPONSABIL .GRIJULIU .NESIGUR .STRALUCIT

Fig. 5.: "Roata viepi" (dupa Strosahl

~i

Robinson, p. 194)

Stu diu de caz Rodica, 0 asistenta medicala in varsta de 32 de ani, a fast victima unui viol atunci cand era eleva de liceu. Acest lucru s-a intamplat dupa ce parinlii au divor\at, agresorul fiind noul prieten al mamei sale. in perioada studiilor la ~coa la sanitara, Rodica a avut relatii intime cu un b~rbat rna; 1n varsta, medic. Cei doi nu s~au inleles ~i s-au desparlit dupa cateva luni. in timpul acestei relalii, clienta nu a reu~it sa intrelina relalii intime satisfacatoare. Istoria ei de viala se invartea in jurul faptului ca nu va putea fi niciodata fericita alaturi de un barba!. Dupa absolvirea ~colii, clienta a fost repartizata la un spital, la seclia de terapie intensiva unde facea multe garzi. Timpulliber ~i-I petrecea in singuratate ruminand amintiri cu conlinut negativ legate de violul suferit ~i de modul in care aceast~ trauma i-a distrus via~a. Odat~ cu trecerea timpului, depresia ei s-a

accentuat ~i au inceput sa apara ~i atacurile de panica, rna; ales atunei (and se afla in prezenta ~efului sau intr-un grup de colegi. Acestea din urma au crescut 1n frecventa ~i intensitate, astfel incat clienta, dupa numeroase investigatii

medica Ie, a ajuns la cabinetul de psihoterapie. Solicitata sa rescrie istoria vielii sale, clienta a povestit urmatoarele: -

Nesigura

Ma simt 1n permanenta nesigura pe mine. Nu sunt capabm~ sa am relatii intime satisTacatoare. Trauma suferita atunci c2lnd eram la liceu m-a costat foarte mult.

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

131

Marian, de~i mai in varst~, a avut mult~ r~bdare?i este pasibil chiar s~ fl linut la mine. Eu am stricat tatul. Niciadat~ nu am reu?it s~ ablin vrea satisfac!ie de pe urma vietii sexuale, nu rn-am putut relaxa in nieia imprejurare. Poate ca ar fi trebuit sa rna straduiesc rna; mult, dar nu am putut. Sunt nesigura pe mine,

neadecvata. Nu pot face fala temerilar din trecut care ma invadeaz~. Via!a mea a fest distrusa. Cine sa rna rna; doreasdi acum?

- Perfect~ Nu sunt a flin!a perfecta. A? vrea eu s~ fiu perfect~, sa excelez m~car la ceva. Ei bine, sunt dad. nu perfecta, m~car perfeqianist~. imi plac ardinea?i curalenia. Casa mea este curat~ ca un pahar. ~i la spital ?efii m~ laud~ pentru ardinea in care sunt instrumentele?i pentru madul in care lin eviden!a tratamentelar aplicate balnavilar. Pe de alt~ parte, ered ca mania mea pentru ardine ~i cur~!enie m~ face s~ flu a persaana greu de supartat. Nu mi se patrive?te de lac afirmapa - ,,5unt perfect~". Mintea mea raspunde automat: - "Nu e?ti de fel perfecta" -?i tinde sa elabareze a paveste legata de cat de pu!in perfecta ?i cat de plina de defecte sunt eu.

Strosahl ~i Robinson (2008, p. 197) prezinta un model de jumal dupa care clientii care urmeaza psihoterapia ACT trebuie sa-~i evalueze povestirile. Prezentam un fragment din acest jumal pentru clienta Rodica. Mi s-a parut

Afirmapa de la

A fcst

care se pome~te

povestirea?

aceasta

Nesigura

Da. Povestirea a izvorat din interiorul fiintei mele. Aceasta m-a intristat fcarte mult pentru eli m-am identificat cu ea.

Foarte

Nu. Mi-a fost

Nu

u~or

sa scriu

Credibilitatea povestirii

familiara.?

Perfecta

foarte greu sa rna inchipui ca fiind 0

familiara

Pardi ceva mai

putin credibila dedit mi-am imaginat.

Cand am recitit-o parca mi g-a parut di suna un pic fals.

Intr-o oarecare masura.

persoam'i perfecta.

In urma acestui exerci\iu, c1ienta a realizat faplul ca ii este mult mai u~or sa gandeasca des pre sine in termeni negativi. De asemenea, ea a remarcat ~i faptul ca descrierile pe care ~i Ie face utilizand termeni pozitivi pot cuprinde un sambure de adevar.

132

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Un alt exercitiu pe care il propun rescrierea istoriei vietii clientului.

speciali~tii

in ACT consta in

Stu diu de caz Matei, un economist in varsU de 44 de ani, a fast disponibilizat de la serviciu in urma privatiz~rii combinatului la care luera. EI era divortat de cinci ani ~i mai suferise a concediere in perioada divortului, concediere pe care a punea pe seama stresului produs de divort ~i de certurile nesfa~ite pentru custodia fiului s~u in varsta de 11 ani. Matei a mai fast concediat a dat~ ~i inainte de aceste evenimente, din cauza relapilor conflictuale cu ~efii ~i colegii. Istoria viepi scris~ de client a fast urm~toarea: "Am fast fiul unic al unei familii in care tatal era ofiler ~i mama contabila. Datorita serviciului tatalui meu, ne-am mutat de mai multe ori dintr-un ora~ in altul ~i a trebuit mereu sa-mi schimb ~coala. Ma simleam foarte singur la ~coala pentru ca nu reu~eam sa-mi fac prieteni. Daca totu~i m~ apropiam de vreun coleg, aproape imediat trebuia sa ne muUm. Mereu eram privit ca fiind elevul cel nou care era in atenlia colegilor. Tatal meu era foarte sever cu mine ~i ma invala sa nu intru in confiicte. Odata mi s-a scazut nota la purtare pentru a bataie pe care nu am iniliat-o eu. Tata m-a pedepsit pentru asta ~i nu am avut voie sa ma joc pe calculator limp de doua luni. De~i eram un elev bun, eram foarte timid ~i a~a am ramas p~ma in zlua de azL Mama mea era mult mai blanda ~i-mi spunea mereu sa ma obi~nuiesc sa fiu singur, a~a cum facea ea. Mama era foarte meticuloasa ~i am preluat de la ea tendinlele perfeclioniste. Am luat bacalaureatul cu medie foarte mare ~i am intrat la ASE pe locurile ~ra taxa. in facultate eram la fel de singuratic ~i de timid ca ~i inainte. Dupa terminarea masteratului am fast angajat la a banca multinalionala unde am cunoscut-o pe satia mea, care era cu trei ani rna; mare. A fast prima ~1 marea mea iubire. Dupa na~terea copilului, ea a stat doi ani acasa, timp in care a devenit tot rna; nervoasa ~i rna; putin comunicativa. La scurt timp dupa

intoarcerea ei la serviciu, ea s-a mutat la alt departament unde a fast promovata ~i acolo probabil a cunoscut pe altcineva. Ainceput sa lipseasca nOPlile de acasa, sa nu se mai ocupe aproape delae de copil, toate sarcinile cas nice fiind preluate

de mine. Ne certam aproape zilnie. La scurt timp am primit citalia pentru acliunea de divort ~i a poi cea de cerere a custodiei copilului. A fast a mare lovitura pentru mine faptul ca ea a scris in acele hartii ca nu sunt bun sa fiu sol ~i tata. De~i am avut 0 avocata buna !ii am ca~tigat custodia fiului nostru, rn-am simtit "golit pe dinauntru", Atunci am decis sa flu puternic la fel ca tatal meu ~i sa nu mai am incredere in nimeni. La scurt timp s-au instalat insomniile, dispozitia depresiv~ ~i

atacurile de panica.

Terapia prin acceptare $i angajament in tratamentul depresiei

133

De~i mama mea a venit sa stea cu mine pentru a avea grij~ de baiat, rna simleam tot mai rau. Aceste stari s-au accentuat in urma disponibilizarii, fapt ce m-a determinat sa consult un medic psihiatru. Acesta mi-a prescris multe medicamente care m-au facut sa ma simt ~i mai rau". in primele ~edinte de psihoterapie, clientul a 1nvalat sa-~i analizeze istoria vietii ~i sa separe faptele obiective de explicaliile de tip cauza-efect dupa modelul sugerat de Strosahl ~i Robinson (2008, p. 200).

Descrierea evenimentelor

Explicatii de tip cauza-efec!

Familia mea ~i-a schimbat domiciliul de mai multe ori.

buni, am invatat sa nu rna ata~ez de

Nu am

reu~it

sa-mi fac prieteni

ceilalp pentm a nu suferi din cauza despilrtirii. Mama mea era singuratidi $i perfectionista. M-am mutat de la 0 $coal3 la alta, nu am avut prieteni $i am intrat adesea in lncurdituri pentm di eram "elevul

Ea m-a lnva.tat cum sa traiesc de unul singur, sa fiu disciplinat $i sa caut sa fac totul perfect. Am simpt permanent di nu rna pot integra in grup. Am fost $i am ramas nesigur pe mine ~i timid.

nou".

Am intra! la facultate la 19 ani, dar am filmas in continuare singur.

Nu ~tiam cum sa procedez pentru a-mi face prieteni sau pentru a curta o fatil.

Dupa ee m-am angajat la banca am cunoscut-o pe sotia mea ~i acesta a fost eel mai frumos lucru care mi s-a intamplat vreodata.

Ea parea ca rna intelege ~i a reu~it sa rna faca sa rna deschid suflete~te.

Dupa 4 ani de disnicie am divortat ~i am obtinut custodia fiului meu dupa multe certuri ~i lupte. Mama s-a mutat la mine.

Singura fiinta in care am incredere mi-a spus ca nu valorez nimic. Acest lucru m-a invatat sa nu mai am lncredere in nimeni ~i sa nu mai a~tept nimic de la ceilalti.

Din istoria vie\ii lui Matei, rezulta ca temele dorninante sunt legate de evitarea rela\iilor apropiate, pentru ca persoanele la care tine il dezamagesc, precum ~i ideea di subiectul nu se poate integra in niciun colectiv. Aceste tipuri de mesaje i-au fost trimise de mentalul sau reactiv sub forma urmatoare: "Daca vei Incerca sa te aproprii prea mult de 0 persoana, aceasta te va lovi puternic". Terapeutul 11 va Inva\a pe client sa rescrie istoria vietii sale dupa acela~i model, pastrand evenimentele obiective a~a cum sunt ele, dar cautand sa gaseasca alte explicatii de tip cauza--efect.

134

Irina Holdevici, Barbara Craciun

in felul acesta, mesajele "cheie" ale istoriei de viata se vor modifica. Astfel, de pilda, mesajul: "Abuzul sexual suferit in copilarie m-a facut sa rna simt lipsita de valoare, viata in promiscuitate fiind singura care mi-a mai ramas" se poate transforma in: "Abuzul sexual din copilarie a fost incercarea destinului din care am ie~it victorioasa. Am devenit mai sensibila la problemele celorlalti ~i mi-am construit o cariera in domeniul asistentei sociale". Dupa realizarea exercitiului de analiza a istoriei de viata, Matei a devenit ~i mai depresiv, deoarece se identifica cu respectiva autobiografie. La un moment dat, clientul a realizat faptul ca ~i in prezent el se comporta in acord cu scenariul sau de viata: este izolat, singur ~i revoltat impotriva nedreptatii din lume. Analizfmd relatia sa cu sotia, Matei a constatat faptul ca el reactiona disproportionat la orice afirrnatie critica a acesteia. Clientul a interpretat criticile sotiei in conformitate cu scenariul sau de viata ca fiind semnale evidente ale faptului ca aceasta 11 va parasi. Reactiile sale agresive au generat o profetie autoimplinita: sotia chiar a incetat sa mai tina la el ~i ~i-a gasit un alt partener. Matei a intrat in relatia de cuplu cu sentimentul ca nu merita sa fie iubit ~i a fost permanent in "garda" pentru a detecta cele mai mici semnale ca acest lucru este adevarat. Odata ce Matei a acceptat faptul ca identificarea sa cu scenariul de viata a avut 0 contributie insemnata la e~ecul casniciei sale, el a acceptat totodata ca aceasta s-a terminat ~i s-a decis sa schimbe scenariul respectiv cu unul nou care pomea de la ideea ca merita sa fie iubit ~i este capabil sa intretina 0 relatie apropiata. Clientul ~i-a denumit vechiul scenariu de viata: "Baietelul eel speriat". Spre finalul terapiei clientul s-a decis sa trimita CV -ulla mai multe firme ~i a inceput sa iasa in ora~ cu 0 colega de facultate pe care a intalnit-o intamplator la un interviu de selectie pentru ocuparea unui post. 7. A fi prezent "aici fi acum". Una dintre modalitatile cele mai eficiente de a ajuta clientul Sa se deta~eze de propria istorie de viata consta in orienta rea sa spre concentrarea asupra experientei prezente. o maxima inspirata din intelepciunea straveche a strabunilor indieni din America spune:

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

135

"Ziua de ieri este istorie, ziua de maine este un mister, ziua de azi este un dar pe care trebuie sa-I folosim in mod intelept" (Bakal et aI., 2006). Modelul psihoterapeutic ACT utilizeaza conceptul de con~tien­ tizare, care, in opinia speciali~tilor, presupune accesul subiectului la momentul prezent prin intermediul a doua instan\e specifice mentalului creativ (meditativ): "egoul observator" ~i "egoullini~tit". Con~tientizarea (mindfulness) nu numai ca ii permite subiectului sa intre in contact cu momentul prezent, ci reprezinta ~i un izvor al dezvoItarii intuitiei ~i iluminarii referitoare la diverse aspecte ale existentei acestuia. Inteleppi budi~ti afirma faptul ca atunci cand subiectul reu~e~te sa se ancoreze in prezent, sa fie in\elegator cu sine insu~i ~i cu ceilalti, sa observe iluziile mentalului ~i ata~amentele ca fiind doar ceea ce sunt de fapt, acesta se aflil pe calea vietii implinite. Clientul care prive~te lucrurile ca atare ~i nu prin intermediul unor filtre mentale, va putea actiona mai rapid ~i mai eficient pentru a-~i atinge obiectivele in viata. Din nefericire, ancorarea in prezent nu este prea u~or de realizat deoarece mentalul reactiv il manipuleaza pe subiect, trimitandu-i mesaje denaturate care cuprind regulile rigide ~i inaplicabile de viata sau autoevaluarile permanente. Con~tientizarea situa\iei prezente (de tip mindfulness) presupune acceptarea atilt a experientelor pozitive, cat ~i a celor negative. Astfe!, subiectul devine un observator deta~at al propriei sale vieti psihice. Aceasta atitudine de con~tientizare nonevaluativa se formeaza prin exercitiu de tip meditativ ~i aduce cu sine 0 stare de bine psihologic, de incredere in sine ~i de intuitie cu privire la natura prablemelor care il framanta pe subiect. Practicarea meditatiei s-a dovedit foarte eficienta in reducerea simptomelor de tip depresiv. In 2006, Finucane ~i Mercer au demonstrat experimental faptul di 72% dintre pacientii depresivi s-au eliberat de simptomatologia respectiva in urma practicarii exercitiilor de meditatie bazata pe con~tientizare. Alii autori (Grossman et aI., 2004) au constatat ca aceste exercitii au un efect benefic ~i asupra sani'itatii unor pacienti care sufera de boli cardiovasculare, cancer, dureri cranice, depresie ~i anxietate.

136

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Strosahl ~i Robinson (2008, pp. 210-211) ne prezinta avantajele meditatiei bazate pe con~tientizare (mindfulness): • Dezvoltarea abilitatii de a accepta realitatea. Atunci ciind clientul reu~e~te sa renunte la atitudinea evaluativa sau la descoperirea unor legaturi cauzale intre diverse evenimente sau situatii, tratandu-Ie pe acestea ca fiind procese menta Ie ~i nu adevaruri incontestabile, el devine mai pu\in cople~it de simptomele sale depresive ~i mai implicat in evenimentele vietii cotidiene (Fennell,2004). • Reducerea frecventei ruminatiilor interioare. Rumina\iile interioare cu un continut depresiv sunt alimentate atat de identificarea subiectului cu experientele psihologice negative, precum ~i de incercarile nereu~ite de a Ie reprima. Exercitiile specifice meditatiei bazate pe con~tientizare il ajuta pe client sa iasa din cercul vicios al ruminatiilor cu continut depresiv pentru ca acesta invata sa priveasca starile emotionale, gandurile ~i amintirile cu con\inut negativ ca fiind prod use ale mintii care nu trebuie evaluate, controlate sau reprimate. • Cre~terea eficientei proceselor mentale. Cercetari experimentale in domeniul neuro~tiintei au evidentiat faptul ca 0 practica ce mizeaza pe meditatia bazata pe con~tientizare derulata pe parcursul a doua luni contribuie la 0 mai eficienta ~i mai rapid a asimilare a informa\iilor (Deshmukh, 2006; Tekur et a/., 2012). Astfe!, studiile asupra rezolvarii unor probleme de tip vizual-spatial au condus la concluzia ca practicantii meditatiei bazate pe con~tientizare rezolva acest gen de sarcini mult mai rapid. Se poate trage concluzia ca acest gen de practici contribuie la cre~terea flexibilita\ii mentale, subiectul reac\ionand rapid ~i corect la stimulii exteriori fara sa se lase distras de "capcanele mintii". • Dezvoltarea capacita\ii de a experimenta stari modificate de con~tiinta sau performan\e creative de varf ("pick experiences"). Aceste stari de con~tientizare de tip inalt, superioare, reprezinta 0 mare sursa de sanatate, vitali tate ~i creativitate. Subiectul incepe sa perceapa lumea, viata ~i pe sine insu~i intr-un mod mai pu\in rigid, fara idei preconcepute. Sunt cunoscute performantele de exceptie

Terapia prin acceptare ~i angajament ill tratamentul depresiei

137

atinse de initiati, practicanti ai diferitelor forme de meditatie care apartin diverselor religii. Practicarea meditapei ii permite subiectului sa depa~easca regulile rigide ~i ideile preconcepute la care reactioneaza mentalul reactiv ~i sa traiasca noi experiente creative, flexibile ~i care conduc la starea de sanatate mentala ~i la evolutie personala. Aceste experiente interne creative imbraca doua forme (Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 212): • Egoul observator ii permite subiectului sa se afle permanent in contact cu momentul prezent, sa con~tientizeze, dar sa nu se identifice cu diverse evenimente, ganduri, stari afective, senzatii, imagini sau amintiri. Atitudinea acestei instante psihice este cea a unui martor nonevaluativ. • Egoul iluminat. Aceasta instan\a psihica ac\ioneaza dincolo de constructele verbale sau de reprezentari, imbracand forma a ceea ce budi~tii numesc "con~tiinta pura" sau iluminare. Aflat in starea respectiva, subiectul devine liber de orice fel de ata~amente, experimentand starea de "totul ~i nimic" in acela~i timp. Aceasta stare modificata de con~tiinta este mai greu de explicat in cuvinte sau de atins de catre persoanele educate in spiritul culturii occidentale, care este suprasaturata de mesaje cognitive exprimate verbal. Obiectivul antrenamentului ce cuprinde exercitiile de meditatie bazata pe con~tientizare (mindfulness) consta in extinderea nivelului de con~tiinta de la experientele personale ale subiectului spre ego-ul observator ~i apoi la cel iluminat. Odata ce subiectul devine capabil sa-~i extinda nivelul de con~tiinta, acesta va remarca aparipa unor modificari evidente in ceea ce prive~te vitalitatea, identificarea unor sensuri ~i obiective ale existentei.

138

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Metode de dezvoltare a egoului observator (Strosahl ~i Robinson, 2008) A~a cum am subliniat mai sus, egoul observator reprezinta 0 forma de con~tiinta din care lipsesc evaluarile, lupta ~i ata~amentele, reprezentand primul pas catre dobandirea intelepciunii.

1.

Con~tientizarea

respiratiei.

in tradi\ia Yoga, respiratia controlata poarta numele de "pranayama" sau respira\ia vietH. Instructaj: "Adoptati 0 pozitie comoda, ~ezand, cu spatele drept. Ave\i grija cu imbracamintea pe care 0 purta\i sa nu fie prea stramta pentru a nu impiedica respiratia profunda. Stati cat puteti de relaxati, cu ochii inchi~i. Orientati-va atentia asupra respiratiei ~i observati ritmul respirator, fara a incerca sa-l modificati. Inspirati ~i expirati lini~tit, fara sa va grabiti. Imaginati-va acum un balon care se afla in zona abdomenului ~i pe care dori\i sa-l umple\i cu aer. Inspira\i adanc, lent ~i umfla\i balonul care se afla in zona abdomenului. Dupa ce balonul s-a umflat, face\i 0 pauza de cateva secunde ~i apoi lasa\i aerul sa iasa u~or din balon odata cu expiratia. Observati cum abdomenul se retrage odata ce balonul se dezumfla. in timp ce inspirati ~i expirati, umerii ~i toracele raman aproape nemi~cate, relaxate, in timp ce balonul din zona abdominala se umfla ~i se dezumfla u~or. Concentrati-va atentia asupra narilor ~i simtiti cum aerul intra prin ele, coboara prin trahee, bronhii ~i ajunge pana la balonul din zona abdominala. Inspirati ~i expirati lent, calm, lini~tit. Inspira\i pe nas ,/i expira\i pe gura. Concentrati-va asupra aerului expirat ~i observa\i daca este rece sau cald, umed sau poate mai uscat. Daca aten\ia se abate de la actul respirator, 0 readuce\i u~or inapoi la respiratie. Continuali sa umfla\i ~i sa dezumflati u~or balonul din zona abdominala timp de 10 minute".

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

139

2. Desfaceti 0 portocala. Un stravechi proverb budist spune: "Inainte de iluminare taie lemne ~i cara apa. Dupa iluminare, taie lernne ~i cara apa". Instructaj: "A~eza\i-va comod pe un scaun sau pe un fotoliu ~i privi\i 0 portocala. Observa\i culoarea ~i dimensiunea fructului. Sim\i\i mirosui portocalei. Observati cum gandurile zboara spre trecut sau spre ceea ce v-ati propus sa realizati in viitor. Lasati gandurile sa vina ~i sa piece indreptandu-va atentia asupra portocalei. Cum ati descrie portocala? Este rece, u~or umeda, zgrun(uroasa... Apasati-o putin ~i remarcati zeama uleioasa care iese din coaja ~i miroase puternic, patrunzator. Observati ce ganduri va Yin in minte in timp ce simtiti mirosul portocalei. Acum desface\i incet coaja portocalei. Remarca\i gandul ca ar trebui sa cura\ap portocala mai repede sau mai frumos ~i in timp ce va deta~ati de aceste ganduri, continuap sa curatap portocala. Dupa ce ati terminat de curatat portocala, priviti-o din nou cu atentie, apoi desfaceti-o in bucati ~i priviti cu atentie fiecare felie de portocala. Observati gandurile evaluatorii care va yin in minte ~i apoi lasati-1e sa se ducii. Luati 0 felie de porto cal a, mirositi-o ~i apoi ducep-o la gura ~i mestecati-o savurand gustul du1ce-acri~or. Inghititi felia de portocala ~i con~tientizati modul in care ajunge in esofag ~i apoi in stomac. Continuap sa savurati incet cu aten\ie fiecare felie de portocala. Dupa ce ap terminat de mancat portocala, luap cojile ramase in palme ~i observati-le din nou".

3. Visare cu ochii deschi?i. Instructaj: "Atunci cand va trezip diminea\a ramaneti in pat ~i faceti cateva mi~cari de stretching. Ramaneti intin~i in pat ~i observa\i modul in care functioneaza mentalul vostru reactiv. Ce constatati? Va Yin in minte ganduri negative sau ganduri pozitive? Apar amintiri, stari emotionale, senzapi? Pentru majoritatea oamenilor, chiar ~i intr-o zi considerata buna se amesteca, in egala masura, ganduri pozitive ~i negative. Ganditi-va ce v-ati propus pentru ziua respectiva sau ce

140

Irina Holdevici, Barbara Craciun

credeti cit se va petrece? Poate v-ati propus sa mergeti la serviciu sau poate la facuitate, sau la cumparaturi? Observa\i ce anume va spune mentalul vostru reactiv in legatura cu aceste activita\i. Vor reprezenta ele un succes sau poate yeti e~ua? Va confundati cu viziunea respectiva? Incercati doar sa observati ceea ce va trece prin minte, sa asista\i pasiv la derularea imaginilor sau gfmdurilor. In cazul in care imaginile ~i gandurile sunt negative, va puteti deta~a de ele? Dar daca sunt pozitive, Ie pute\i observa fara sa intreprinde\i nimic? Continua\i sa observa\i gandurile ~i imaginile care va yin in minte timp de 5-10 minute".

Metode de dezvoltare a egoului iluminat Iiuminarea, deziderat greu de atins pentru occidentali, presupune de ganduri, cuvinte, evaluari, descrieri ale obiectelor ~i fenomenelor. Aceasta stare este descrisa de filosofii orientali ca fjind atingerea egoului real, care este de origine divina sau ca ,,0 stare de golire a deta~area

mintiill .

• Medita\ie asupra interiorului ~i fiin\ei noastre ~i asupra lumii exterioare. "Adopta\i 0 pozi\ie comoda. Inspirati ~i expira\i lent, lini~tit. Observati modul in care aerul patrunde prin nari, trahee ~i ajunge pana in plamani. Observa\i cum abdomenul se ridica ~i coboara u~or odata cu aerul inspirat ~i expirat, creand impresia unui val care intra ~i iese din corp, intra ~i iese din corp. Odata cu valul de aer inspirat ~i expirat, 0 energie benefica intra ~i iese din corpul vostru in mod ritmic. Concentra\i-va aten\ia asupra inimii. Cautati sa con~tientiza\i bataile inimii, se va simti pulsul. lndreptati-va atentia asupra zonei de contact a eorpului cu lumea exterioara. Simtili atingerea hainelor pe corp. Daca stati intin~i pe spate con~tientizali punetele de contact ale corpului eu solul, patul sau fotoliul. Descrie\i in gand aceste zone de contact. Concentrati-va apoi aten\ia asupra ineaperii in care va afla\i, asupra lucrurilor care va inconjoara. Ascuita\i sunete, zgomote. Ascuita\i cantecul pasarilor care se aude prin fereastra deschisa. Depa~i\i eu

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

141

ajutoru1 imaginatiei spa\iul camerei, observa\i cu ochii mintii casa in care locui\i, strada, casele din vecinatate, ma~inile care trec pe strada. Auzi\i zgomotele strazii, mirosurile, culorile strazii. Imaginati-va apoi ora~ul, zona geografica, tara in care traiti, inchipuindu-va ca suntep un vultur care survoleaza ~i observa "de sus" tot ce se petrece, tot ce exista: ora~e, campuri, sate, deal uri, munti, rauri, lacuri, mari, oceane ...

Pluti\i deasupra pamantului ~i mergeti mai de parte in cosmos unde observap stele, planete, asteroizi. Ramane\i in spa\iul cosmic atat cat va dori\i, contempland cele traite. In cazul in care con~tientizati cea mai mica senzatie provenind de la corpul vostru fizic, luap act de aceasta ~i lasap-o sa piece, revenind la nivelul atins al co~tiintei cosmice in care experientele traite sunt cele de contopire ~i acceptare. Cand a sosit timpul sa reveniti, regasiti in ritrnul vostru personal calea de reintoarcere. Lasa\i in urma celelalte planete ~i revedeti culorile minunate ale pamantului in timp ce va apropia\i de continentul, tara, ora~ul, casa ~i apoi de camera in care locui\i. Atunci cand aten\ia a revenit asupra corpului propriu, intrap in contact cu pulsul, ritmul respirator ~i cu diversele senzatii corporale. Mi~cali u~or degetele, bratele, picioarele. Faceli cateva extensii ~i reveniti aici $i acum".

• Medita\ie asupra rasaritului de luna. in civiliza\iile stravechi, soarele reprezinta simbolul energiei masculine care ii permite omului sa lupte in via\a ~i sa depa~easca obstacole, in timp ce luna este simbolul energiei feminine care sta la baza relaxarii, reveriei ~i imaginaliei. 0 existen\a implinita presupune realizarea unui echilibru intre cele doua tipuri de energii. jnainte de a incepe acest exerci\iu, lua\i-va un ragaz pentru a medita asupra contradic\iilor care apar in via\a voastra. Egoul iluminat va va ghida sa gasi\i un spa\iu in care sa realiza\i acest lucru, de unde sa priviti lucrurile dintr-o alta perspectiva. Nota\i pe 0 foaie de hartie toate problemele care va framanta ~i a~eza\i-o intr-un loc din care 0 veli lua mai tarziu pentru a 0 examina dupa incheierea exerci\iului de medita\ie. Adoptali 0 pozi\ie comoda, culcat pe spate sau ~ezand cu coloana vertebrala dreapta. Concentrali-va atenlia asupra respiraliei. Inspirali

142

Irina Holdeviei, Barbara Craeiun

lent, calm, lini~tit, urmarind fluxul aerului care intra ~i iese din plamiini. Apoi indreptap-va atentia asupra unui vis care sa va ajute sa va intelegeti mai bine pe voi in~iva. Dadi manifestati mai multa intelegere pentru propria persoana, veti manifesta poate ~i mai multa compasiune pentru voi in~iva. Dezvoltand increderea in propria persoana, avand grija de fiinta voastra ~i acordand credit egoului exterior (mentalului iluminat), vi Be vor deschide noi perspective asupra vieW. inspirati ~i expirati lent, lini~tit, cu expiratia ceva mai lunga decat inspiratia, in timp ce va imaginati 0 zi calduroasa de vara in care facep 0 ciilatorie Ia munte impreuna cu prietenii. Ati obosit de atata mers ~i v-ali decis sa lua\i pauza pentru a va odihni. In ciuda oboselii, va simtiti bine, relaxati, Iini~titi. Va a~ezati pe rna lui unui rau de munte. Cufundati-va palmele in apa rece ~i proaspata ~i spalati-va fala ~i gatu!. Apoi va mtinde\i pe iarba moale ~i priviti norii pufo~i ~i aibi care aluneca lini~tit pe cerul albastru. Ascultati zgomotul apei, ciripitul pasareIeIor, sim\i\i adierea viintului ~i fo~netul frunzelor. Pe masura ce inspira\i ~i expirati, va relaxati tot mai mul!. Deveni(i tot mai con~tien\i de natura trecatoare a experienlelor voastre ~i acest lucru Ie face sa devina ~i mai pretioase. Copacii, iarba, pasarile, voi in~iva aveti un inceput ~i un sfilr~it. Doar muntele pe care v-ati urcat va dainui ceva mai multa vreme. Percepeti forta muntelui pe care pute\i acum sa va sprijini\i, uitand de grijile ~i necazurile vie(ii de zi cu zi. Dupa ce v-ati odihnit, coborati inapoi pe poteca pe care ati urca!. Trece\i printr-o piidure de brazi, apoi de stejari. Sim\i mirosul proaspat al padurii. La un moment dat ajungeti Ia 0 rascruce ~i va decide(i sa nu va intoarceti Ia poaIeIe munteIui, ci sa alegeti un alt drum, un drum nou. Grabiti pa~ii pentru a ajunge Ia locul de unde veti admira apusul soarelui. Simti\i ca noua experienta va fi unica pentru voi, cii Yeti invata ceva nou din ea. ~i

Va Yeti aminti mereu aceste clipe cand ali trait doar in prezent aici acum, conectati la mentalul vostru iluminat, la natura, la padure, la

ape, la munte. Urcati pe cararea care se desehide, urcati fara efort, parcii in zbor, ureati catre loeul de unde veti putea admira apusul soarelui. Inspira\i lent ~i calm in timp ce urca\i fara efort ~i ajungeti mtr-o alta poiana, undeva sus eatre creasta muntelui, de un de veti contempla soarele care apune. In timp ce privi\i soarele care apune va analiza\i existen(a, analiza\i ceea ce ali realizat ~i ceea ce ali dori

Terapia prin aeeeptare ~i angajament in tratamentul depresiei

143

sa faeeti de acum meolo. Incepeti sa m\elegeti de ce unele lucruri s-au petrecut a~a cum s-au petrecut, va acceptap tristeple, fricile. Apusul soarelui este minunat, iar razele soarelui se re£lecta printre nori 9i fac priveli~tea 9i mai frumoasa. Sim\i\i ca nu mai trebuie sa controla\i nimic, di nu mai trebuie sa evita\i nimic, ca nu mai trebuie sa rezolvap nicio problema. Suntep aici ~i arum, admirand splendoarea apusului de soare. Incet-incet se lasa intunericul. Mai faceti cativa pa9i 9i va hotarap sa innoptap mtr-o pe9tera. Pe~tera este uscata ~i are pe jos cetina de brad. Va sim\i\i lini~titi ~i in deplina siguran\a in pe~tera in care va pute\i odihni pu\in. Inainte de a va culca ie~i\i din pe~tera 9i priviti cerul pe care tocmai rasare luna. Este 0 luna plina, mare ~i striilucitoare. Admirati luna care parca va prive9te la randul ei. Intra\i in rezonan\a cu luna, deveni\i una cu ea. Egoul vostru real, iluminat, se contope9te cu luna care parca ar vrea sa va spuna ceva, un secret care va va ajuta mai tarziu in via\a sa facep fata conflictelor, greu ta\ilor, problemelor de zi cu zi. Oare ce anume va spune luna? Asculta\i cu "urechile mintii", vedeti cu "ochii minpi", traiti 0 stare speciala care pare sa fie un dar prepos pentru voi. Lua\i cu voi acel dar pre\ios 9i reveni\i in pe~tera pentru a va relaxa. In\elegerea profunda a experien\ei traite se va accentua in sornn. Visele vor lucra in favoarea voastra ajutandu-va sa deveni\i mai calmi, mai lini~tip, mai m\elep\i. Diminea\a va vep scula odihniti, refiku\i, plini de energie, gata sa intampinati rasaritul soarelui. Luna apune, iar soarele rasare. Priveli~tea devine tot mai stralucitoare. Cerul este albastru, aerul pur, iar razele soarelui se strecoara printre frunzele copacilor. In fata pe9terii se a£la 0 poiana cu £lori ~i iarba verde 9i moale. Fluturii s-au trezit ~i incep sa se roteasca deasupra £Iorilor. Este timpul sa reveni\i acasa. Reface\i drumul mapoi pe poteca pe care ali urcat, luand cu voi darurile pe care vi Ie-au facut pad urea, raul, muntele, luna 9i soarele. Pute\i reveni oricand doriti in locul vostru secret, pentru a va reincarca bateriile". Odata cu dezvoltarea egoului observator ~i a egoului iluminat prin intermediul unor exercitii de meditatie, subiectul capatii deprinderea de a depa9i stare a mentala reactiva ~i de a procesa cu ajutorul "mentalului mtelept" care ii va permite sa traiasca experiente creative, pline de semnifica\ie in loc sa reac\ioneze necontrolat la provocarile vie\ii.

144

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Con~tientizarea realitatii prezente, "aici ~i acum", reprezinta 0 solupe pentru a ne elibera de dominapa mentalului reactiv, de depresie, frustrare sau anxietate. Strosahl ~i Robinson (2008) propun c1ientului un set de intrebari menite sa-i ajute sa exerseze con~tientizarea prezentului "aici ~i acum". Aceste intrebari se refera la starea de sanatate a c1ientului, la relatiile interpersonale, la activitatea profesionala ~i de loisir. Prezentam mai jos pentru exemplificare cateva dintre acestea (Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 228).

Slarea de sanalate. intrebari referitoare la mistere: • Cum iti vezi starea de sanatate in vii tor? • Cat de departe de finalul existentei crezi ca te afli? intrebari referitoare la trecut (istorie): • Cat de mult te-ai preocupat in trecut de starea ta de sanatate (dieta, exercitii fizice, deprinderi de viata: consum de alcool, tutun, factori stresanti, viata spirituala)? • Ai unele probleme de sanatate? Daca da, cum actionezi pentru a Ie ameliora? intrebari referitoare la darurile pe care ti Ie ofera viata: • Cum ai putea utiliza "darul" de a te afla in viata pentru a construi 0 noua stare de sana tate fizica ~i psihica? • Ce ar putea remarca persoanele apropiate ca realizezi in mod diferit fata de ceea ce faceai pana acum pentru a-ti asigura 0 mai buna stare de sanatate fizica ~i mental a?

8. Elaborarea unui plan $i a unei viziuni asupra exislen!ei. Con~tientizarea

permite c1ientului sa ia act de propria sa existenta, sa 0 traiasca fara a fi dominat de ea. Cu toate acestea, atingerea unui nivel inalt de con~tiin\a inseamna ceva mai mult decat atat, ~i anume rescrierea istoriei de viata, fapt ce va permite depa~irea depresiei ~i anxietatii. Con~tientizarea de nivel superior presupune un anumit nivel de intelegere de tip nonverbal denumita intuitie, premonipe sau inspiratie. Aceste abilitap permit individului sa nu mai priveasca viitorul intr-un mod rigid, evaluativ, ci intr-o maniera pozitiva, idealizata ~i programatiL

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

145

In societatea contemporana, oamenii i~i construiesc viziunea asupra existentei pe baza hazardului, in cazul in care chiar 0 construiesc cu adevarat. Aceasta viziune bazata pe intamplare este alcatuita pe baza mesajelor primite de la parinti, profesori sau alte figuri investite cu autoritate ~i contine un amestec de predictii optimiste ~i pesimiste care sunt infirmate sau confirmate de feedbackurile raportate la abilitatile personale ale copilului. De cele mai multe ori, aceste feedbackuri au un caracter negativ ("Ai sa ne scoti din minti cu atatea intrebari", sau "Nu ai sa fad nimic in viata pentru ca nu e~ti atent la ceea ce iti spun"). Viziunea asupra existentei este intregita ~i de mesajele din mass-media sau de afirmatiile din anturajul in care se dezvolta ~i i~i desfa~oara activitatea subiectul. Strosahl ~i Robinson (2008, p. 238) au intervievat mai multi tineri cu privire la viziunea ~i planurile lor de viata ~i au obtiflut raspunsuri de tipul urmator: "Vreau sa merg la facuitate, sa obtin calificative bune ~i sa ajung I?ef la locul de munca"; "Vreau sa obtin 0 diploma in domeniul afacerilor, sa gasesc un loc de munca bine platit I?i sa-mi cumpar 0 mal?ina putemica". Del?i realizarile materiale simbolizeaza succesul in lumea civilizata, multi tineri se simt alienati ~i nu-~i gasesc locul in viata. Strosahll?i Robinson (2008, pp. 238-239) propun un exercitiu de imaginatie dirijata, care are ca obiectiv construirea sau reconstruirea viziunii asupra vietii. Instructaj: "Acest exercitiu te va ajuta sa-ti folosel?ti imaginatia pentru a-ti clarifica viziunea asupra vietii I?i sa culegi informatii care iti vor fi utile in construirea planurilor de vii tor. Alege un loc lini~tit ~i ia 0 pozitie comoda, culcat pe spate sau a~ezat pe un fotoliu. Relaxeaza tot corpul. Vei face acum 0 dl.latorie in tara vise lor. Inspira adanc, expira ~i relaxeaza-te. Inspira forta, energie, expira indoiala, teama. Inspira ~i expira lini~tit, calm ~i realizeaza faptul ca respirapa reprezinta puntea dintre trup ~i minte. Pa~e~te pe aceasta punte ~i intare~te legatura legatura dintre corp ~i suflet. Fii prezent aici $i acum. Imagineaza-ti acum ca pa~e~ti pe 0 carare. Totul pare nou, dar ~i cunoscut in acela~i timp. Parca ai mai trecut candva pe aid, dar nu ai amintiri clare. Cararea te poarta prin mijlocul unei pad uri ~i ajunge la un rau. Este un diu de munte,

146

Irina Holdevici, Barbara Craciun

turbulent, cu mici cascade, cu apa care sare din piatra in piatra. Ie a~ezi pe malul apei ~i prive~ti. Prive~ti, a~tepti, respiri. Razele soarelui te invaluie cu caldura lor placuta, se reflecta in apa ~i creeaza jocuri de lumini. Ai impresia ca soarele ~i apa se joaca impreuna ~i iti pregatesc ceva special. Poate fi 0 forma, 0 culoare, un sunet. Vei afla singur despre ce este yorba. Ia cu tine acel dar ~i denum~te-l. Este darul tau. Este timpul sa parase~ti raul ~i sa ajungi in tara viselor, unde te a~teapta cineva. Este 0 persoana speciala care ~tie totul despre tine. Iti cunoa~te calitatile ~i defectele, punctele tari ~i slabiciunile, visurile ~i valorile. Inspira ~i expira lent ~i pro fund pentru ca in curand te vei intalni cu persoana care te intelege ~i te iube~te. Tara viselor se afla pe un platou la cateva sute de metri. Nu te grabi, pentru ca in curand vei ajunge la destinatie. Odata ajuns pe platou, simti 0 prezenta speciala. Ie a~ezi pe iarba ~i simti pamantul solid scald at in razele soarelui. E~ti tot mai relax at, tot mai relaxat ~i senzatia de relaxare te face sa simti ca plute~ti, zbori. Plute~ti de asupra platoului ~i poti vedea ce se intampla in dreapta, in stanga, la nord, la sud, la est, la vest. Dupa ce ai privit lucrurile in ansamblul lor, te a~ezi din nou pe iarba ~i rememorezi diverse momente ale existentei tale, unele mai bune, altele mai putin bune. Nu sunt decat imagini, momente, trairi. Lasa-Ie sa vina ~i sa pIece in timp ce inspiri ~i expiri. In timp ce prive~ti filmul vietii tale, simti cum se apropie de tine 0 persoana, un prieten care te atinge pe frunte. Nu este nevoie sa deschizi ochii, ii simti doar prezenta benefica. E~ti con~tient de faptul cii acea persoana a venit sa te ajute sa vezi mai bine filmul vietii tale. Aminte~te-ti de darurile pe care ti Ie-au facut apa ~i soarele ~i spune-i prietenului tau ce ai vazut sau simtit. Arata-i darurile primite. Ce face prietenul tau cu ele? Le va modifica sau doar te va ajuta sa Ie vezi mai !impede? Cum iti va schimba acest lucru viziunea asupra vietii? Prietenul tau te va ajuta sa intelegi mai bine iucrurile, sa accepti ceie petrecute, bune sau reie, ca pe ni~te prod use ale mintii. Accepta ~i evaluarile pe care le-ai facut asupra celor petrecute tot ca pe ni~te jocuri ale mintii. Curand, prietenul tau va pleca. Exprima-ti recuno~tinta fata de el. Prive~te acum spre vii tor, care include ~i trecutui ~i prezentul. Sim\i cum devii tot mai putemic ~i capeti forta de a-ti construi viitorul. Nu uita ca undeva exista fiinte intelepte care te vor ajuta sa faci acest lucru. Este timpul sa parase~ti tara viselor. Refa acum drumul inapoi

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

147

prin padure, pe langa rau ~i treptat te intorci aici $i acum, de\inand puterea de a-Ii folosi imagina\ia pentru a planifica 0 noua via\a. Inspira ~i expira, traverseaza puntea dintre trup ~i minte ~i, atunci rand e~ti gata, deschide ochii. Vezi acum cu alp ochi 0 alta existen\a." Dupa ce clientul a incheiat exercipul, terapeutul ii va adresa urmatoarele intrebari (adaptat dupa Strosahl ~i Robinson, 2008): • Ce anume (i-au oferit imaginile care Ii-au venit in minte in timpul ciiliHoriei de-a lungul raului? Descrie in detaliu imaginile ~i gandurile care Ii-au venit in minte. Ce semnifica\ie au acestea pentru tine? • Ce imagini ~i ganduri Ii-au venit in minte in legatura cu trecutul tau? • Ce ai simpt atunci rand prietenul imaginar te-a atins pe fnmte? • Cum s-a modificat viziunea ta asupra vietH atunci rand ai vorbit cu prietenul imaginar despre darurile pe care \i Ie-au facut r~ul sau soarele? • in ce maniera \i-ai exprimat recuno~tin\a fa\a de prietenul imaginar? in continuare, clientul va fi inva\at sa elaboreze ni~te afirma(ii referitoare la viziunea sa asupra vietii ~i sa identifice sistemele de valori care stau la baza acestora. Elementele viziunii despre via\a apar sub forma unor imagini, cuvinte sau propozi\ii, la fel ca sistemele de valori care Ie insotesc. Acestea nu reprezinta rezultatul gandirii logice, ci al celei creative, intuitive, specifice instantelor de natura incon~tienta. Conectarea imaginilor ~i gandurilor referitoare la viziunea asupra vie\ii cu sisteme de valori se concretizeaza in afirmatii care indeamna subiectul catre acpune (de pilda: "A~ dori sa devin un parinte mai grijuliu" sau "A~ dori sa devin 0 persoana mai calma care poate sa-i asculte pe ceilalp" etc.) ~i ii ghideaza existen\a chiar fara ca acesta sa-~i dea seama. Viziunea asupra existentei ;;i valorile specifice formate in urma

unor astfel de exercipi au un caracter personal ~i sunt mult mai putin influen\ate de normele sociale, cum se poate constata din exemplele de mai jOs: - "Sa-i ascult pe ceilalp cu toata atenpa ~i cu simturile activate a~a cum a procedat prietenul imaginar cu mine";

Irina Holdevici, Barbara Craciun

148

- "Sa utilizez senzatia de plutire din scenariul imaginar pentru a avea un sornn 1ini~tit care sa rna ajute sa accept viata intr-un mod mai echilibrat"; - "Sa rna focalizez total asupra muncii mele a~a cum razele soarelui se eoneentreaza asupra apei". Strosahl ~i Robinson (2008, p. 245) ne prezintii un model de jumal in care clientul va nota viziunile obtinute in urma meditatiei ~i valorile care stau la baza lor. Domeniu aI existentei

DaTUl primit in timpul d.Ia.toriei

1a viziunea

imaginare

avuta

Afirma\ia referitoare

Valoarea

Afirma\ia care conecteaza viziunea cu valoarea care

sta la baza ei.

Profesional

Am vizualizat un curcubeu.

Pentru mine aceasta

semnifica faptul cii voi avea noi oportunitiili in cariera.

Valorizez creativitatea ~i respeetu!.

Voi lucra in mod creativ, respectand

munca mea ~i a eelorlalli.

o etapa ulterioara a terapiei 0 reprezinta elaborarea unui plan de viata ~i implementarea aeestuia pe terrnen scurt ~i mediu. Acest lucru il va ajuta pe client sa nu mai traiasca la intamplare, ci sa-~i conduca existenta in mod con~tient. Strosahl ~i Robinson (2008) recomanda elaborarea unor planuri de viata pentru maximum trei luni ~i revizuirea periodica a acestora, deoarece prioritatile subiectului pot sa se modifice. Instructajul adresat clientilor este urrniitorul: Alege\i unul sau eel mult doua domenii ale existentei pe care dorip sa Ie planificati. Pentru fiecare dintre acestea notati imaginile referitoare la viziunea asupra vietii rezultate in urma meditatiei ~i valorile care stau la baza acesteia. Notap pe 0 scala gradata de la 1 la 5 cat de mult coincide modul actual de viata cu viziunea aparuta in cursul meditatiei (1 = nu coincide deloc, 5 = coincide total). Analizap ultimele doua luni de via\a dupa eriteriile de mai sus. Este de presupus ca scorurile vor fi joase, 1 sau eel mult 2.

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

149

Evaluati in continuare, dupa acela~i criteriu, urmatoarele trei luni pentru care ap elaborat deja un plan. Astfel, in cazul in care v-ati propus sa slabiti 10 kilograme, planificap cate 0 jumatate de ora de mers pe jos in fiecare zi ~i consumul unor alimente permise. Acpunile planificate trebuie sa aiM un caracter specific. Astfe!, "sa mananc un iaurt ~i un ceai fara zahar la micul dejun" reprezinta un obiectiv specific, in timp ce obiectivul "sa mananc sanatos" este nespecific. In fiecare luna, revizuip planul ~i evalua\i in ce masura acpunile voastre concord a cu viziunea asupra existen\ei ~i cu sistemul de valori. Modifica\i planul de viata in urma feedbackurilor obtinute pe aceasta cale. In unele cazuri, planurile de viata pot fi revizuite ~i mai frecvent (saptamanal). ~.

Asumarea unor angajamente ~i mentinerea acestora.

In momentul in care subiectul este con~tient de obiectivele ~i sistemele sale de norme ~i valori, acesta poate sa dud 0 existen\a plina de sens, acceptand acele lucruri care nu mai pot fi schimbate ~i catalizandu-~i eforturile asupra a ceea ce poate fi modificat. Odata ce a reu~it sa se deta~eze de mentalul sau reactiv, el va observa modul de func\ionare al vechilor reguli, ca~tigandu-~i libertatea de a nu Ie mai urma orbe~te atunci cand nu este necesar. Astfel, individul uman nu va mai fi prizonierul istoriei sale de viata, reu~ind sa aleaga in mod liber 0 existenta conforma cu propriul sau sistem de norme ~i valori. Con~tientizand in mod plenar momentul prezent, el va declan~a un comportament mai flexibilin raport cu provocarile viepi de zi cu zi. Psihoterapia ACT presupune, a~a cum am mai subliniat, realizarea unor modificari in plan comportamental ~i acest lucru este tradus prin asumarea unor angajamente ~i ducerea lor la indeplinire in ciuda dificultaplor care pot sa apara pe parcurs. Mentalul reactiv va incerca sa-l blocheze pe subiect din indeplinirea obiectivelor sale, prin intermediul tendintei de a evita situapile neplacute ~i emopile pe care acestea Ie decIan~aza. Stu diu de caz Cosmin, un tan~rin varst~ de 27 de ani, nec~s~torit, locuie~te singur ~i lucreaz~ ca brancardier la un spital. Clientul suferea de depresie inc~ din adolescen~~

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

150 ~i

imediat

dup~

terminarea liceului

~i e~ecul

de a intra la facultate pe locun

f~r~ tax~, a lnceput s~ abuzeze de alcool ~i drogun. In urm~ cu doi ani, acesta

a lnceput un tratament psihiatric ambulatoriu ~i a stopat abuzul de alcool ~i drogun, avand In acest interval doar doua recaden. De~i urma 0 medica!ie antidepresiv~, clientul nutrea aproape zilnic idei cu con!inut suicidar, dar nu Ie-a pus niciodat~ in aplicare. Clientul s-a lnscns la un curs de calculatoare pe care I-a abandonat destul de repede, de~i avea capacit~p inteleetuale peste medie ~i in liceu obpnuse rezultate bune la matematica. Cosmin nu a rna; avut nida rela~ie serioasa cu vreo fata,

convins fiind de faptul

c~

nu este capabil sa

duc~

la bun

sfar~it

un angajament

asumat.

In urma cu ~ase luni, Cosmin a lnceput sa mearga la sala de sport pentru a se men!ine in form~ fizica, dar nu a reu~it sa se pna de program. Clientul avea pu!ini prieteni ~i se vedea destul de rar cu ace~tia, mai ales ca unii dintre ei se reapucasera de consumul de droguri. Cosmin fuma un pachet de \igari pe zi, petrecea mult timp la televizor ~i nu reu~ea sa duca la bun sfa~it nimic din ceea ce i~i propunea. Clientul era de parere ca singurul s~u succes era acela ca a reu~it sa se lase de droguri. EI ~i-a luat numeroase angajamente fala de propria persoana, dar nu a reu~it

sa Ie urmeze, ducand un mod de via~a care conducea la depresie deoarece sa depa~easca situatia in care

nu-~i asuma niciun rise ~i nu ~cea niciun efort

se afta. Clientul considera ca depresia era cea care il impiedica sa realizeze ceea ce-~i propusese, de~i problema reala era incapacitatea sa de a-~i urma vreun angajament.

Modelul psihoterapeutic ACT utilizeazii termenul de angajament pentru a descrie pactul pe care II realizeazii clientul cu el insu~i, pact ce presupune realizarea ~i finalizarea unei actiuni indiferent de gilndurile care ii vin in minte pe parcurs. Mentalul reactiv i~i va face simtitii prezenta cautand sa blocheze subiectul din indeplinirea actiunii respective ("Sunt prea slab pentru a realiza acest lucru", "Totul este inutil" etc.). Asumarea angajamentelor presupune 0 alegere libera din partea subiectului, care nu se mai lasii constrans de regulile sociale, de rutinii sau de autoprogramarea realizatii de mentalul reactiv. o caracteristicii importantii a asumiirii angajamentelor 0 reprezinta ~i faptul ca acestea au la bazii sistemul personal de norme ~i valori ale subiectului. Astfel, in cazul unui client care valorizeaza starea de saniitate, decizia de a se las a de fumat i~i are originea in aceasta din urma,

Terapia prin acceptare ~i angajarnent in tratarnentul depresiei

151

motivandu-l sa faca eforturi pentru a duce la indeplinire dedzia asumata. inainte de a-~i asuma un angajament, clientul trebuie sa inve\e sa accepte faptul ca poate e~ua, sa devina mai tolerant cu el insu~i ~i sa fie dis pus sa 0 ia oricand de la capat. Strosahl ~i Robinson (2008, p. 259) ne propun un exerci\iu de imagina\ie dirijata, care sa-l ajute pe client sa con~tientizeze obstacolele ce pot aparea m calea lui atunci cand ~i-a asumat un angajament fa\a de propria persoana. Instructaj: "Imagina\i-va ca va afla\i pe malul unui rau care reprezinta existenIa voastra ~i ave\i ca obiectiv sa ajungeti la capatul acestuia. Nu ~ti\i cum anume Yeti proceda. Ceea ce ~titi este doar faptul ca raul se varsa la un moment dat in mare. La pu\in timp dupa ce ali inceput calatoria, raul mcepe sa ~erpuiasca, sa faca diverse cotituri, ca ~i cum s-ar intoarce din drum. Aveti impresia ca nu Yeti mai ajunge niciodata la capatul acestuia. Apar tot mai multi curen\i putemici, stanci, cascade. Caderile de apa va lovesc in fa\a, va impiedica sa inainta\i. va meaca, va tarasc inapoi. Va simtiti obosit, vi se taie rasuflarea, inota\i cu toate for\ele, msa nu mainta\i deloc. Daca via\a ar fi dreapta, raul ar curge lin spre mare, fiira meandre, fara caderi de apa, fara obstacole. Daca menirea raului este sa se verse in mare, de ce este nevoie de atatea ocoli~uri, meandre ... de ce sunt atatea cascade, atatea stand care va stau in cale? Nu este drept ca raurile sa fie alcatuite a~a! V-ati decis sa nu mai inaintati daca raul nu-~i modifica imediat albia. in timp ce priviti plin de manie raul, constata\i faptul ca apa curge in continuare a~a cum ii este dat ~i nu se hotara~te sa-~i schimbe cursul pentru a vii face pe plac. in\elege\i care este esen\a raului. Cum yeti putea ajunge la capiit, doar daca stati pe mal ~i priviti raul care curge?" Demersul de asumare a unor angajamente se love~te frecvent de o serie de obsta cole psihologice care se refera la ganduri, stari afective, senza\ii ~i amintiri cu con\inut negativ pe care subiectul are tendin\a de a Ie evita. Aceste obstacole sau bariere sunt generate de mentalul reactiv. Astfel, una dintre "capcanele intinse" de mentalul reactiv 0 reprezintii dialogul interior in care se angajeaza subiectul ~i care are

152

Irina Holdevici, Barbara Craciun

ca tematica increderea in sine a clientului. Mai precis, mentalul reactiv produce gfmduri negative referitoare la faptul ca acesta nu este sigur pe sine sau nu este pregatit sa-~i ia un angajament ~i sa de~areze 0 actiune. In mintea subiectului se vor derula amintiri referitoare la situatii anterioare, cand acesta nu ~i-a dus la indeplinire angajamentele, sau atunci cand a obtinut rezultate negative. Terapeutii specializati in ACT il invata pe client sa actioneze chiar dad are sau nu dubii, obiectivul nefiind ca~tigarea increderii in sine, ci actiunea propriu-zisa, indiferent de cat de increzator in el insu~i este acesta. Un alt obstacol aparut in calea asumarii angajamentului de a duce o viata fericita ~i implinita il reprezinta tendinta de victimizare. Astfe!, dadi subiectul a fost abuzat in copilarie, mentalul reactiv ii va reaminti permanent ca nu poate trai fericit pana cand persoana responsabila de abuz nu va fi pedepsita. In astfel de situatii, terapia ACT recomanda iertarea, in sensul ca nu este problema clientului in cauza pede psi rea vinovatilor, ci este treaba universului sau a divinitatii. Acesta din urma va avea doar sarcina de a-~i construi 0 existenta implinita in acord cu propriul sistem de valori. De exemplu, 0 modalitate de a stopa lantul abuzurilor intr-o familie ar putea consta in adoptarea unei atitudini calde ~i afectuoase fata de propriii copii. Metafora utilizata in religia cre~tina care recomanda "intoarcerea celuilalt obraz" nu reprezinta incurajarea agresorului sa ne loveasca permanent, ci renuntarea la propria ostilitate sau agresivitate. Inca 0 capcana a mentalului reactiv 0 reprezinta gandurile negative referitoare la vinovatia subiectului legate de faptul ca nu a con~tientizat mai devreme toate aceste lucruri. Recomandarea terapeutica in astfel de cazuri consta in stoparea retrairii permanente a trecutului, acceptarea acestuia ~i orientarea asupra angajamentelor asumate in prezent, angajamente care au menirea de a construi un viitor in care clientul se va fi eliberat de depresie. In cazul in care clientul e~ueaza in demersul de atingere a obiectivelor sale, mentalul reactiv va reactiona imediat determinandu-I sa rumineze la nesfar~it faptul ca nu a reu~it sa realizeze ceea ce ~i-a propus. Solutia la 0 astfel de situatie consta in acceptarea e~ecului intr-o maniera nonevaluativa ~i reasumarea angajamentelor initiale ori de ca te ori es te necesar.

Terapia prin acceptare ~i angajament in tratamentul depresiei

153

Demersul psihoterapeutic ACT (accept, choose and take action: accepta, alege, actioneaza) propune clientului 0 existenta care presupune atingerea urmiitoarelor obiective: • • • • • •

stare buna de sana tate; relatii interpersonale sanatoase; activitate profesionala care sa ofere satisfactie persoanei; relaxare ~i activitati recreative; satisfactii de natura spiritual a; stil de viata bazat pe con~tientizarea prezentului, trairea "aici ~i acum ll

,

Atingerea acestor obiective reduce riscul de depresie. Demersul de depa~ire a depresiei este de lunga durata ~i presupune urcu~uri ~i cobora~uri, acesta putand fi asemanat mai curand cu un mara ton decat cu 0 cursa de viteza (Strosahl ~i Robinson, 2008). Recaderile se pot produce ~i spontan, dar mai ales in urma situatiilor stresante de viata pe care Ie poate travers a un subiect: divortul, decesul unei persoane apropiate, pierderea serviciului, diagnosticarea unei boli cronice sau consecintele unor accidente. Psihoterapeupi specializap in ACT il ajuta pe client sa-~i elaboreze ni~te strategii de a face fata posibilelor provocari ale destinului. Aceste strategii presupun in primul rand detectarea capcanelor pe care mentalul reactiv Ie pune clientului angajat in pSihoterapie prin intermediul unor ganduri negative: - "Am trait conform propriilor tale norme ~i valori ~i uite unde am ajuns"; - "Psihoterapia poate sa functioneze in cazul altora, dar mie nu mi se potrive~te"; - "Nu voi reu~i niciodata sa rna concentrez asupra prezentului, deoarece nu am forta necesara sa 0 fac" etc. Prevenirea recaderilor presupune lupta impotriva acestor ganduri negative disfunqionale ~i transformarea strategiilor achizitionate in timpul psihoterapiei in deprinderi. Atunci cand un tip de comportament devine deprindere, acesta capata un caracter automat ~i este mai greu de modificat in urma acpunii unor obstacole interne sau externe.

Irina Holdevici, Barbara Craciun

154

Aceasta transformare a unui comportament intr-o deprindere se realizeaza in urma exersarii sistematice. Tehnicile prin intermediul carora strategiile terapeutice ACT se transform a in deprinderi sunt urmatoarele (Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 274): • utilizarea unor sisteme mnemotehnice: alegerea unei prepozitii sau cuvant-cheie care sa-i aminteasca subiectului strategia in cauza; • repetarea mentala a strategiilor ACT; • vizualizarea: clientul va retrai in plan mental situatiile pozitive in care a avut succes; • reamintirea experientelor pozitive obtinute in urma utilizarii tehnicilor ACT; • ancorarea: utilizarea unui eveniment cotidian pentru a evoca o strategie ACT. Strosahl exercitiu:

~i

Robinson (2008, p. 275) propun clien\ilor urm3torul

"Amintiti-va strategiile ACT care v-au fost de folos ~i notati-Ie pe urmatoarea foaie de raspuns: - Precizarea ~i clarificarea sistemului personal de valori: ... - Punerea in practica a atitudinii de acceptare: ... - Deta~area de mentalul reactiv: ... - Atitudinea sceptica fata de explicatiile pe care clientulle dil comportamentului propriu sau comportamentului celorlalti: ... - Stapanirea propriilor ganduri '" - Stapanirea propriei istorii de viata ... - Ancorarea in prezent ~i accentuarea activita\ii mentalului creativ ... - Elaborarea unui plan de viata ... - Asumarea ~i ducerea la indeplinire a unor angajamente ... Aceia~i au tori (Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 286) propun plan pentru prevenirea recaderilor de tip depresiv.

~i

un

Terapia prin acceptare ~i angajament In tratamentul depresiei

Domeniul existentei

155

Strategii specifice psihoterapiei ACT

(accept - choose - take action: accepta - decide - ac\ioneaza). Starea

sanatatii

Relapile eu cei din jur Activitatea profesionala Petrecerea timpului liber

Un element important in cadrul demersului psihoterapeutic ACT il reprezinta ~i invi'itarea clientului sa solicite ~i sa ofere ajutor celorlalp. Ci'iutarea unor suporturi sociale presu pune reinnoirea unor vechi relatii, forma rea unora noi cu persoane care au influenta pozitiva asupra clientului sau solicitarea ajutorului din partea unor persoane sau grupuri specializate (consilier, psihoterapeut, cleric), grupuri de dezvoltare personala etc. Un suport social competent se caracterizeaza printr-o atitudine empatica nonevaluativa. Trebuie evitate interacpunile care presupun critidi, sfaturi, lectii de viata sau comparatii intre ceea ce face persoana in cauzi'i ~i ceea ce ar fi trebui sa faca aceasta, sau ceea ce a facut 0 alta persoana. Psihoterapia ACT il va invata pe subiect sa realizeze un inventar al suporturilor sociale la care poate sa apeleze atunci cand are nevoie. Prezentarn rnai jos 0 foaie de raspuns rnenita sa inventarieze posibilele suporturi sociale (adaptata dupa Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 295). Persoane care pot acorda un suport social ~i locurile unde acestea pot fi identificate Cluburi unde pot fi realizate diverse activitati ce pn de

hobby-uri ActivWiti de fitness, sportive ~i de mentinere a sUlrii de sana tate Biserica sau alte tipuri de activWiti eu conti-nut spiritual

(Yoga, Reiki etc.) Activilati de voluntariat Aite tipuri de activitap.

Activitatea sau grupul in care rna pot integra

in ce misura rna ajuU acest luem

156

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

Obstacolele pe care Ie creeaza mentalul reactiv in calea comunicarii cu persoanele de suport sunt reprezentate prin ganduri negative cu urmiitorul continut: - "Nu doresc sa devin 0 povara pentru nimeni"; - "Ma simt ru~inat, umilit ~i vinovat de faptul ca sunt depresiv"; - "Nu doresc sa cer prea mull de la nimeni". Strosahl ~i Robinson (2008, p. 300) dau urmatoarele sugestii clientilor care apeleaza la internet pentru a se documenta in legatura cu starea lor depresiva: • Evitati site-urile care prezinta depresia doar ca pe 0 afectiune medicala. Alegeti acele site-uri care pastreaza echilibrul intre factorii biologici ~i psihologici in aparitia ~i mentinerea depresiei. • Evitap (ignorati) site-urile care suspn faptul ca depresia poate fi tratata doar cu medicamente sau cu un produs specific; • Evitati site-urile sponsorizate de firmele de prod use farmaceutice; • Evitati site-urile care va indeamna sa incercati diverse tratamente neverificate pentru tulburarea depresiva, sa intrati intr-o grupare de tip new age sau sa utilizap suplimente alimentare neprescrise; • Evitati site-urile care fac promisiuni nerealiste cum ar fi, de pilda, ca scapati de depresie in cateva zile. • Cele mai indicate sunt site-urile care ofera informatii diversificate despre tulburarea depresiva ~i tratamentul acesteia. In ceea ce prive~te grupurile de autoajutorare, aceia~i autori ne recomanda alegerea urmatoarelor tipuri de grupuri (Strosahl ~i Robinson, 2008, p. 301): - Grupuri in care se practica 0 forma recunoscuta de terapie a depresiei: ACT, psihoterapie cognitiv-comportamentala, psihoterapie interpersonala sau bazata pe rezolvarea de probleme. - Grupuri unde se cauta solutii ~i nu unde se vorbe~te in mod excesiv despre durerea morala resimtita de clienti;

Terapia prin acceptare $i angajament in tratamentul depresiei

157

- Grupuri in care toti membrii se simt egali; - Grupuri in care strategiile utilizate presupun 0 atitudine nonevaluativa, de acceptare, constructiv3 $i care pune accent pe valorizarea persoanei umane.

v Psihoterapia tulburarilor anxioase

Margaret Wehrenberg (2008) subliniaza ca statisticile de pe site-ul Asocia\iei Americane pentru tulburarile anxioase indica faptul ca 40 de milioane de cetateni sufera de tulburari anxioase, aceste persoane solicitand de trei pilna la cinci ori sprijin de specialitate pentru problemele lor emotionale. Aceea~i autoare afirma ca pacientii anxio~i apeleaza frecvent la medica\ia psihotropa. Aceasta maniera de tratament ii impiedica insa pe cei mai mulp sa inteleaga ceea ce Ii se intampla sau sa incerce ~i alte metode alternative pentru a se elibera de anxietate. Mai mult, tratamentele medicamentoase au efecte secundare neplacute ~i de multe ori simptomele anxietapi reapar imediat ce subiectul a incetat tratamentul. Cele mai intalnite forme de anxietate sunt urmatoarele (Wehrenberg, 2008):

• Atacurile de panica Manifestarea atacurilor de panica implica 0 puternica activare in plan fiziologic, cu 0 simptomatologie bogata ce poate cuprinde: palpita\ii, hiperventilatie, senzapa de sufocare, ameteli, senza\ii de voma, de le~in, tremor, transpirapi reci, senza\ia de "picioare moi" etc. in plus, dupa apari\ia primului episod, persoana respectiva va trai in permanenta 0 teama puternica legata de faptul ca s-ar putea declan~a in viitor oricand un alt atac de panica. Simptomele sunt mult mai ample ~i mai spectaculoase in cazul atacurilor de panica. Acestea pot fi: - Cognitive: tensiune psihica, tendinta de ingrijorare ~i ruminatii interioare, ganduri ~i convingeri cu continut negativ anxiogen. - Comportamentale: conduitele de evitare.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

159

In atacurile de panidi mai intalnim: - ingrijorarea subiectului legata de faptul ca atacurile de panica vor reprezenta 0 amenintare la adresa sanatatii, sigurantei vietii ~i bunastarii acestuia, precum ~i teama ca ele se vor produce ~i in viitor; - obiectul anxieta\ii 11 reprezinta senzatiile fiziologice. - agorafobie - ce reprezinta teama de a frecventa locuri din care subiectului i-ar fi mai dificil sa iasa sau in care i-ar fi mai dificil sa ob\ina ajutor in cazul unui astfel de atae. Tulburare de anxietate generalizata Acest tip de afectiune se caracterizeaza prin ingrijorari excesive ~i nejustificate in legatudl cu diverse Ie aspecte ale vietii cotidiene, temeri care dureaza mai mult de ~ase luni ~i altereaza calitatea vietii persoanei, conducand la reducerea satisfaqiei legate de evenimentele existen\ei sale, la tulburari de concentrare a aten\iei ~i la sdiderea randamentului in zona profesionala ~i in cea personala. La copii ~i adolescenti se intalne~te adesea anxietatea legata de performantele ~colare, conditie clinic diferita de fobia ~colara. Orsillo ~i Roemer (2011, pp. 36-37) ne prezinta 0 sinteza a principalelor simptome ale tulburarilor anxioase. Astfe\' in cazul tulburarii anxioase generalizate, se vor intalni: - ingrijorari cronice cu privire la diverse evenimente sau situatii; - supraincordare musculara ~i alte simptome fiziologice; - teama fara un obiectiv bine precizat; ingrijorarile sunt adesea folosite pentru a evita disconfortul legat de alte aspecte ale existentei. Fabia saciala Fobia socialii se caracterizeazii prin tendinta de evitare a situatiilor sau activitatilor care presupun prezenta altor persoane, sau a unor posibile evaluari ce sunt facute de persoane necunoscute, colegi, parinp, grupul din care subiectul face parte. in acest context, subiectul poate manifesta simptome ca: eritemul (inro~irea fetei ~i gatului), tremoru\, transpiratii, precum ~i 0 senzape subiectiva de anxietate.

160

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Fenomenologia intalnita este urmatoarea: - anxietate ~i senzatie de disconfort In situatii psihosociale. Poate fi yorba despre 0 situatie specifidi (de exemplu, vorbitulln public) sau cu un caracter mai general; - lngrijorari referitoare la faptul di subiectul va fi evaluat negativ sau judecat de ceilalti; - obiectul fricii este reprezentat de situatiile sociale cotidiene. A~adar, toate aceste tulburari anxioase presupun prezenta unor simp tome fiziologice care sunt traduse prin supraactivare neurovegetativa, tahicardie, hipertensiune arteriala, senzatie de sufocare, ameteli ~i senzape de irealitate, uneori senzapi dezagreabile In zona aparatului digestiv etc.

Tulburarea obsesiv-compulsiva (TOC) - in TOC yom lntalni ganduri sau imagini frecvente cu caracter intruziv mai intense decat ingrijorarile (de exemplu, subiectul este obsedat de faptul ca nu a lncuiat u~a, nu a stins gazele, ca s-a contaminat, ca a lovit pe cineva cu ma~ina etc.) - Comportamente menite sa previna producerea potenpalelor dezastre, ritualiste ~i care consuma mult timp (repetarea unor fraze, urmarea unor reguli stricte, aranjarea un or obiecte etc.) - Obiectul anxietatii II reprezinta gandurile, imaginile sau impulsurile indezirabile.

Tulburarea posttraumatica de stres - Apare dupa ce subiectul a fost expus unui eveniment terifiant sau periculos In care s-a simtit Jipsit de aparare sau victimizat; Amintirile legate de trauma revin frecvent "din senin" In timpul viselor nocturne sau ca riispuns la evenimentele care evoca situatia respectiva; Tendinta de a evita elementele care reamintesc evenimentul. propriile ganduri ~i starile afective legate de eveniment, insotite de scaderea interesului fata de anumite situatii ~i deta~area de alte persoane;

Psihoterapia tulburarilor anxioase

- Sentimentul cronic al subiectului cii este prins intr-o capcana sau ca se afla la capatul puterilor; - Obiectul fricii il reprezinta acele elemente care reamintesc de evenimentul traumatic, atat interioare (amintiri, stari afective) cat ~i exterioare (obiecte, imagini, fraze scrise undeva, sunete etc.)

Fobiile specifice Disconfortul sau teama puternica de anumite obiecte, fiinte sau situatii specifice considerate de majoritatea oamenilor ca fiind nepericuloase (team a de paienjeni, de tunete, de fulgere, de anumite proceduri medicale, de caini, de locuri inchise, de ina1time etc.) Obiectul fricii are un caracter individualizat. (azul I Bogdan, un jurist In varsta de 43 de ani, a facut eforturi financiare serioase pentru a-?i asigura 0 existenla sigura ~i satisfacaloare. Acesta a muncit foarte mult in timpul facultapi?i dupa terminarea acesteia ~i, in cele din urma, a ajuns top-manager la 0 firma multinalionala. Bogdan s-a casatorit cu 0 colega de facultate, Adriana, care?i ea avea 0 situape financiara buna, lucrand la 0 banca de prestigiu. Cei doi ~i-au construit 0 casa la Mogo?oaia, aveau doua ma?ini ~i un fiu in varsta de II ani, care invala la 0 ?coala particulara. Lucrurile au mers bine pana la instalarea crizei financiare, cand firma la care lucra clientul a parasit Romania ~i Bogdan a trebuit sa-~i caute un alt serviciu. Clientul a devenit tot mai irascibil ~i mai nelVos. Acesta era permanentingrijoratin legatura cu viitorul ~i in acela?i timp rumina reg rete ce erau asociate cu trecutul sau: "Oare nu ar fi fost mai bine sa plec din lara imediat dupa terminarea facultalii?,,; "Oare cine va dori sa angajeze un barbat de peste 40 de ani la 0 firma?"; "Ce se valntampla daca 1mi voi pierde casal"; "Cumii voi ex plica fiului meu ca va trebui sa mearga la 0 ?coala obi~nuita?"; "De ce nu am pus ni?te bani deoparte?" etc. Bogdan a inceput sa nu mai poata dormi noaptea deruland in minte consecinlele pierderii serviciului, iar acest Jucru a dus la un moment dat la epuizare din cauza

lipsei de somn repetate. Clientul simlea in permanenla dureri ?i lncordare in zona spatelui, umerilor ~i gatului. La un moment dat, dientul a inceput sa simta un nod in gat, senzatie de sufocare ~i palpita~ii. De cele mai multe ori, acesta a inceput sa se trezeasca noaptea speriat, transpirat ~i simtindu-~i inima bat~md

tot mai repede.

162

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Cazul2 Camelia are 19 ani, este student~ la ~tiinlele comunic~rii ~i locuie~tein caminul de la Groz~ve~ti. Este vineri seara ~i mulli dintre colegi nu au plecat acasa. Pe culoar se aude gal~gie ~i fetele se pregMesc s~ mearg~ la club impreuna cu prietenii. Camelia sta in pat cu fala la perete ~i patura trasa pe cap. Col ega ei de camer~, Mary, convinsa liind ca ea doarme, i~i ia geanta ~i iese pe hoi comentand rautacios faptul ca aceasta este din nou r~eita ~i nu poate sa iasa din camera. Colegele izbucnesc in ras ~i coboara in fuga treptele. Camelia nu ~i-a imaginat nieiodata c~ i~i va petrece weekendul singura in camera de c~min. Fara sa fie excesiv de sociabila 1n liceu, (amelia avusese cativa prieteni bun; cu care l?i petrecea timpul liber. Mulli dintre ei au mers la Cluj la facultate, iar pentru Camelia, odata ajunsa in Bucure~ti, lucrurile s-au schimbat, ea intampinand tot mai multe dificulta\i in a-~i face prieteni. De,i avea rezultate bune la invalatura, Camelia era mai tot timpul singura. La un moment dat, ea a inceput sa nu mai mearga la cantina, preferand sa manance singurain camera, pentru a nu mai Ii vazuta de colegi stand singura la masa. Treptat, performanlele sale ~colare au inceput sa scada. Adesea, Camelia lipsea de la cursuri sau seminarii ramanand toata ziua in camera, a?ezata in pat. Avea tot rna; frecvent stan de greata?i ameteli, ruminand ganduri referitoare la e~ecul ei in activitatea universitara ~i in legatura cu faptul ca nu i?i mai poate face noi prieteni. Cazul3 Anca, in var>ta de 37 de ani, absolventa de lilologie, este casnica, sopa unui om de afaceri ~i mama a doua fete in varst~ de 8 ~i 15 ani. Anca a lucratin trecut foarte pUlin timp ca traducatoare, dar in prezent, de~i fetele sunt la ~coala, nu a mai incercat sa-~i gaseasca un alt servieiu. Ea petrece mult timp f~cand diverse treburi gospodare~ti, cu toate ca are 0 persoana care 0 ajuta tn acest sens. (and termina ceea ce are de flkut, Anca se uita la televizor la telenovele. De mai bine de 7 ani, Anca se ami sub tratament psihiatric pentru atacuri de panica. Clienta relateaza faptul ca a fost ,,0 persoana tematoare de mica, preferand in copilarie s~ stea in casa, decat sa se joace cu ceilalli copii". Acela~i lucru s-a petrecut ~i in adolescenla, Anca alegand din nau statulln casa in detrimentul activitatilor sportive sau al ie$irilor la diverse intruniri sau petreceri cu colegii de liceu. (and a intrat la facultate, ea a avut primul atae de panica in sesiunea de examene din iama primului an?i curand

dupa aceasta situalie s-a transferat la seqia de inval~mant la distanla. La finalul studiilor s-a disatorit cu un co leg pe care 1'1 cuno?tea inca din liceu, 0 persoana sobra ~i studioasa. 0 perioada atacurile de panica s-au diminuat in intensitate ?i frecven~a, dar dupa na~terea ultimului copil, acestea au devenit tot mal dese.

Clienta relateaza c~ simlea "cum 0 cuprind valuri de caldura sau de frig, ameleli, tremuraturi ?i batai accelerate de inima, senza~ii de sufocare ?i le~in". Acesta a fost momentul in care a mers la un consult de specialitate, la medicul psihiatru,

Psihoterapia tulburarilor anxioase

163

de la care a primit a medicalie adeevata. (u toate ea atacurile de panica au disp~rut la ciHeva tun; de la inceperea tratamentului, Anca se temea 1n continuare sa iasa din casa pentru a nu i se face rau. Pe masura ce timpul trecea, clienta

a Ineeput sa-~i faca griji ea Ii soar putea Intampla ceva fetelor sau sOlului. De asemenea, ea I~i facea probleme pentru ea nu se simlea in stare sa mearga cu fetele ei in pare sau la mall.

In toate aceste cazuri este yorba de existen(a unei simptomatologii anxioase, 0 stare afectiva invalidanta, care creeaza la persoanele suferinde tendinta de evitare a situapilor in care 0 pot trai, cumulata fiind cu lipsa interesului de a se confrunta cu aria problematica identificata. Psihoterapeutii ce recomanda medita(ia prin con~tientizare (mindfulness) ca strategie terapeutica sunt de parere ca intelegerea naturii anxieta\ii ~i focalizarea asupra acesteia vor avea ca rezultat reducerea ei. Un prim pas in cadrul demersului terapeutic este reprezentat de invita\ia adresata cIientului sa raspunda Ia 0 serie de intrebari (configurate de OrsiIlo ~i Romer, 2011, p. 14), precum urmeaza: 1. Cum descrie(i starea de anxietate care va cuprinde? De

unde ~tip ca sunteti anxios? 2. Care este deosebirea dintre teama ~i anxietate? 3. Considerap ca aceste stari afective au un caracter adaptativ? Daca da, oare de ce majoritatea oamenilor lupta impotriva anxietatii? 4. in ce consta tulburarea anxioasa? Cum ajunge 0 persoana sa sufere de aceasta tulburare? Studiu de eaz Alexandra, absolventa a faeulUtii de Relalii Internalionale, s-a mutat de curand de la Pite~ti la Bucure~ti pentru a lucra la a firma de publicitate. (u a zi inainte de a Incepe lucrul, ea a fast invitata de patronul firmei la a reeeplie ce a avut lac la un restaurant de lux din capital~L Dupa ce a intrat in restaurant, in momentul 1" care s·a a~ezat pe scaun, Alexandra a simlit imediat 0 senzalie de ameteala.

Ea

poveste~te

ca auzea franturi din conversape, zgomotul facut de ospatari ~i de

(elegii care mfmcau

~i

ciocneau paharele. Alexandra a simtit un val de anxietate

care 0 cuprindea tot rna; mult, ea cautand tot timpulln minte ceva ce ar fi putut spune pentru a participa la conversatie, dar negasind nimic. Clienta poveste~te

faptul ca pnn minte Ii treceau ganduri de felul urmator, "Ei or sa creada despre

164

Irina HoIdevici, Barbara Craeiun

mine di sunt proast~", "Precis vor regreta c~ m-au angajat", "Nu m~ vo; potrivi niciodat~ cu ace~ti oameni". Alexandra a simpt cum obrajii i se inro~esc, palmele ii transpir~, gura i se usuca, inima ii bate tot mai rapid ~i 0 senzape de grea~~ 0 cuprinde din cein ce mai mult. Ea s-a ridicat brusc ~i a mers la baie, din spatele u~ii auzind vocea viitorului ~ef care 0 intreba dac~ se simte r~u. Alexandra i-a r~spuns printre lacrimi ca probabil a mancat ceva care nu i-a priit ~i I-a rugat sa 0 scuze in fa~a colegilor pentru ca va pleca acas~. in prima ~edinl~ de psihoterapie, terapeutul i-a recomandat Alexandrei urm~torul exerci!iu: "Probabil c~ iIi aminte~ti ultima situalie in care ai trait 0 stare de anxietate puternica. Ia 0 pozilie comoda, inchide ochii ~i relaxeaza corpu!. Inspira ~i expira profund de cateva ori.lncearca acum sa retraie~ti in plan mental respectiva situa~ie. Realizeaza imagini cat mai clare ale acestei situa~ii ca ~i cum ai privi un film. Revezi cu «ochii minlii» locul in care te afiai ~i auzi cu «urechile minpi» sunetele, zgomotele ~i fragmentele din conversa~iile care se purtau. In timp ce retraie~ti situalia respectiva, aminte~te-li ce reaclii ai avu!. Reaminte~te-ti ce ganduri p-au trecut prin minte, ce senzapi corporale au aparut, ce emopi ai simp!. Reaminte~te-li cum ai procedat: ce ai spus ~i ce ai facut in situatia respectiva. Incearca sa mentii imaginile acelea pe ecranul mental timp de cateva minute. Daca ip vin alte ganduri, readu ina poi imaginile inipale cu rabdare ~i calm. Dupa ce ai incheiat exercipul noteaza intr-un caiet gandurile, modificarile fiziologice (senzapile corporale), emopile ~i comportamentele pe care le-ai avut atunci".

Raspunsurile specifice la situatiile generatoare de anxietate sunt determinate de 0 multitudine de factori, cum ar fi elementele caracteristice situatiei in sine, temperamentul subiectului. reactivitatea fiziologica ~i emotionala a persoanei, istoria de via\a a acesteia precum ~i unele aspecte dobandite prin intermediul inva\arii. Oamenii raspund in mod diferit la diversele situatii anxiogene. Spre exemplu, sa ne imaginiim ca 0 angajata din cadrul unei companii private prime~te duminidl. seara un e-mail de la ~eful direct in care este invitata sa raporteze la primele ore ale diminetii urmatoare ee a facut in ultimele zile ale saptiimanii respective, deoareee un ciient al firmei a facut 0 reciamape. 0 astfel de persoanii poate avea insomnie, gandindu-se toata noaptea la ce s-ar fi putut intampla cu reciama\ia respectiva ~i ee 0 a~teapta luni diminea\a; 0 alta persoana poate avea simptome in plan digestiv, iar 0 a Ireia poate face chiar un atae de panica.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

165

De~i

anxietatea poate sa se manifeste prin intermediul unor simp tome diverse, prin cogni\ii, comportamente, reacpi fiziologice, emo\ionale ~i imaginative variate, de cele mai multe ori subiectul nu con~tientizeaza aceasta mare diversitate simptomatologica. Spre exemplu, un elev con~tientizeaza faptul ca i se usuca gura ori de cate ori este scos la tabla, in timp ce 0 alta persoana simte cum ii bate putemic inima atunci cand se afla intr-o pia\a aglomerata. Astfe!, in cazul in care subiectul este inva\at sa identifice mai multe modalita\i de reac\ie, chiar daca aces tea sunt aparent mai discrete, persoana in cauza va putea sa ia 0 serie de masuri preventive pentru a face fa\a an:~ieta\ii.

In genera\, pentru un subiect anxios, simptomele fiziologice sunt mai u~or de identificat decat ii este sa surprinda gandurile negative disfuncponale. Uneori, nici reacpile in plan comportamental nu sunt atat de evidente. De pi Ida, 0 persoana poate sa nu con~tientizeze faptul ca bea trei pahare de vin in fiecare seara pentru a nu ramane treaza ~i a nu rumina astfel ganduri referitoare la posibilele pericole din via\a sa. Primul pas in psihoterapia anxietatii il reprezinta observarea atenta a tuturor simptomelor ~i nu reprimarea lor. Observarea deliberata a reacpilor unei persoane la situapile anxiogene este total diferita de ceea ce face in mod obi~nuit un subiect anxios. Acest proces presupune aducerea in campul con~tiin\ei a unor elemente pe care persoana cauta sa Ie evite ~i observarea lor cu 0 aten\ie sporita, altfel spus "cu alp ochi". Orsillo ~i Roemer (2011, pp. 18-19) propun ciien\ilor urmatorul exerci\iu: Exarninali cu atenpe lista de rnai jos ~i notap toate sernnele anxieUpi. Vep gasi probabil ~i elernente la care nu v-ali gandit inainte de a face acest lucru.

Ganduri negative: Ingrijorari referitoare la ceea ce s-ar putea intampla in viitor: "Voi cadea la interviul de ocupare a unui post"; "Parin\ii mei se vor imbolnavi"; "Ma voi sim\i stingher ~i inconfortabilla petrecerea la care sunt invitaf; "Fiul meu va pica examenul de bacalaureat"; "Voi face un atac de panica la magazin".

166

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

Ruminatii in legatura cu trecutul: ,,~ful meu a fost foarte dezamagit de mine ~i de munca mea"; "Nu inteleg cum am putut pica acel examen"; "A fost ingrozitor cand m-a atacat acel individ". Ganduri referitoare la diferite pericole: "Voi face un atac de cord"; "Imi voi pierde min\ile'~ Ganduri cu caracter autocritic: "Nu sunt bun de nimic'~ "Sunt un rata til; "Sunt un prost". Senzatii fiziologice: Puis accelerat; vertijuri; transpiratii; respiratie accelerata - hiperventilatie; eritem; tremor; tulburari digestive; incordare musculara; dureri musculare; cefalee; nelini~te; oboseala; iritabilitate ~i alte senzatii cu aparenta organica. Stari afective, altele decat anxietatea: manie, tristete, de pres ie, dezgust, jena, ru~ine, vinovatie ~.a. Reactii in plan comportamental: Comportamente cu caracter repetitiv: onicofagie, tricotilomanie, mi~cari repetitive ale picioarelor ~i sau degetelor de la maini, ticuri faciale sau corporale. Comportamente de evitare: refuzul unei invitatii de a ie~i in ora~; refuzul de a participa la un test de promovare; absentarea de la serviciu sau de la ~coala sub pretextul ca persoana este bolnava; parasirea prematura a unui eveniment; comportamente ritualiste; portul unor amulete etc. Comportamente de distragere: mancat compulsiv, consum abuziv de alcool, somn ~i fumat excesiv, privit la televizor ore in ~ir; mersul la cumparaturi in mod inutil. Comportamente de autoprotectie sau de dominare a celorlalti: ex prima rea ostilita\ii, agresivitatii, amenin\area directa a unor persoane; alte tipuri de comportamente pentru afirmarea puterii.

Diferenta dintre teamii ?i anxietate Teama reprezinta 0 stare emotionala cu caracter adaptativ ce are rolul de a mobiliza organismul in situatii de pericol. Bataile inimii devin accelerate ~i pompeaza mai mult sange ~i oxigen la nivelul musculaturii membrelor (bra\e ~i picioare), pupilele se dilata, mu~chii

Psihoterapia tulburarilor anxioase

167

se incordeaza, iar respiratia devine mai accelerata. Acestea reprezinta pe scurt simp tome Ie reactiei de "fuga sau lupta" prin intermediul careia mamiferele fac fata diverselor amenintari. Exista ~i cazuri in care apare in actiune ceea ce numim "stana de piatra", 0 reactie prin care animalul sau omul raman nemi~cati in fata primejdiei, astfel riscul de a fi observati de un atacator sciizand semnificativ. Teama poate fi declan~ata pe de 0 parte de stimuli fizici, iar pe de alta parte, de posibile peri cole care tin de 0 natura psihosociala. Aceste mecanisme se declan~eaza automat ~i au un caracter profund adaptativ. Comparativ cu teama, anxietatea reprezinta 0 stare mult mai complexa cu caracter cronic ~i se refera la 0 posibila amenintare care ar putea avea loc in viitor, din acest motiv prezentand mai curand un caracter anticipator. Anxietatea se asociaza adesea cu 0 senzatie de nelini~te ~i iritabilitate, tensiune musculara prezenta de multe ori in zona gatului ~i a cefei. Deoarece mentalul subiectului este ocupat cu posibile pericole viitoare, capacitatea sa de concentrare asupra prezentului scade. Simptomatologia fiziologica ~i psihicii a anxietatii se completeaza cu tulburari ale somnului ~i de multe ori cu 0 senzatie de oboseala permanenta. Orsillo ~i Roemer (2011, p. 22) prezinta un tabel comparativ semnificativ pentru teama ~i anxietate pe care 11 redam mai jos. Natura ameninta.rii

Teama (friea) imediala

Anxietate viitoare anticipativa

Reactii fiziologice

Panica

Tensiune ~i activare eu caracter cromc

Func\ie

Adaplativa (supravielUire)

Pregatire (anticipare)

Individul uman i~i poate imagina dezastre viitoare retraind toate senzatiile fiziologice care insotesc anxietatea. Aceasta capacitate de a vizualiza pericole ii face pe multi oameni sa creada ca, dad ~i Ie imagineaza, respectivele pericole au 0 probabilitate mai sdizuta de a se produce. in cazul in care fiinta umana ar putea prevedea in mod real pericolele ~i amenintarile, aceasta ar putea elabora strategii adaptative

Irina Holdevici, Barbara Craciun

168

pentru a Ie preveni; dar datorita caracterului imprevizibil al viitorului, o astfel de prognoza este imposibila. Din acest motiv, subiecpi anxio~i pierd foarte mult timp planificand strategii de a face fata unor dezastre care nu se produc de fapt. .. niciodata. Mentinerea unui echilibru Intre anticiparea viitorului ~i acceptarea caracterului incert al acestuia are 0 functie adaptativa, in timp ce ingrijorarile excesive reprezinta un indicator al faptului di acest echilibru a fost perturbat. Ingrijorarile se deosebesc fundamental de demersul normal de rezolvare de probleme, 0 activitate pozitiva ce are un scop concret in viata indivizilor. De cele mai multe ori oamenii I~i fac griji pentru lucruri care nu s-au intamplat inca, despre chestiuni care nu au solupi sau pe care nu Ie pot controla, ca de exemplu 0 boala grava a unei persoane apropiate. o aita particularitate a ingrijorarilor consta in aceea ca, la unii subiecti, ingrijorarea se transforma intr-un fel de deprindere, ace~tia abordand orice situatie cu 0 aprehensiune anxioasa. Simptomul specific al aprehensiunilor anxioase consta in aceea ca subiectul se ingrijoreaza cand de un lucru (0 situatie), cand de altul (un alt lucru, o alta situatie, 0 alta experienta etc.). Ingrijorarile creeaza subiectului 0 dispozitie neplaeuta, Ii afecteaza capacitatea de concentrare a atentiei, II determina sa se simta Incordat ~i eyuizat ~i il distrag de la realitatea prezenta. In mod surprinziitor, ingrijorarile, de~i au 0 serie de efecte negative asupra persoanei, au ~i unele avantaje care asigura intarirea acestui tip de comportament prin intermediul unor beneficii seeundare. Orsillo ~i Roemer (2011, p. 28) propun ciientilor anxio~i angajati in demersul psihoterapeutic de con~tientizare sa se concentreze asupra cauzelor posibile care ii determina sa se ingrijoreze: •

pregatirea pentru un eveniment vii tor pe care subiectul

~i-l

imagineaza;

• asigurarea d respectiva persoana a luat in caleul toate posibilitatile ~i a ales solutia optima la problema sa; • asigurarea ca mai exista cel putin 0 solutie in afara de aceea care I-a determinat pe subiect sa fad ceva ce nu dore~te, sau care il determina sa se simta inconfortabil;

Psihoterapia tulburarilor anxioase

169

• aparitia sentimentului ca persoana a intreprins ceva in legatura cu problema respectiva, chiar dad aceasta se afia in afara controlului sau; • preintampinarea producerii unui eveniment negativ, de~i subiectul este con~tient de faptul ca nu de(ine controlul asupra acestuia: • superstitie: "Dad rna ingrijorez este mai put in probabil ca evenimentul negativ sa se produca"; • protectie: "Daca rna gandesc suficient de mult la unele lucruri, pot preveni producerea acestora"; • motivarea subiectului de a realiza 0 ac\iune pe care nu dore~te sa 0 intreprinda; • evitarea gandurilor negative legate de 0 anumita situa(ie prin trairea unor stari afective negative legate de altceva. De cele mai multe ori, motivul pentru care oamenii se ingrijoreaza il reprezinta tentativele acestora de a avea un control asupra vii torului. Un exemplu des intalnit in psihoterapie este urmiitorul: 0 clienta i~i face mereu griji ca logodnicul ei ar putea sa 0 paraseasca, pentru a nu se simti sil1gllrii ~i deprimatii dad acest lucru se va intampla cu adevarat. jngrijorarile de tip superstitios (subiectul se ingrijoreaza pentru a preveni producerea unui eveniment catastrofic sau cu incarcatura negativa) reprezinta un comportament care se autointare~te ~i se amplifica in timp in cazul persoanelor anxioase. De exemplu, 0 mama care este ingrijorata ca fiul ei se poate imbolnavi, va considera ca starea buna de sana tate a acestuia este rezultatul ingrijorarilor ei. De~i teama ~i anxietatea reprezinta reac(ii emo\ionale norma Ie, specifice condi(iei umane, exista situatii in care acestea capata un caracter patologic devenind tulburari anxioase. Acestea difera intre ele in ceea ce prive~te simptomatologia, dar prezinta 0 particularitate comuna: produc un disconfort puternic ~i perturba existen\a persoanei, impiediciind-o sa desfa~oare activita\i de importanla majora. Orsillo ~i Roemer (2011) propun clientilor urmatorul exerciliu: Urmatoarele cateva zile observati cu atentie reactiile voastre atune; (and va simtiti speriati sau anxio?i. Mai precis acordati atentie acelor stan pe care de obicei aveti tendinta sa Ie evitati. Notati intr-un jurnal ziua, situatia in care va aflati?i trairile

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

170

anxioase pe care Ie-ali avu!. Notali de asemenea senzaliile fiziologice, gandun Ie, trainle ~i comportamentele pe care Ie-ali pus in acliune.

Unul dintre obiectivele acestui exerci\iu consta in spargerea cercului vicios al anxietatii, in cadrul careia simptomele se declan~eaza automat ~i subiectul face eforturi sa Ie reprime. Unele persoane se tern de faptul ca indreptarea aten\iei asupra anxieta\ii 0 va accentua ~i mai multo Trebuie precizat ca acest lucru se va intampla doar la inceput, insa pe masura ce clienlii se obi~nuiesc cu aceasta practica, anxietatea se va reduce. Lupta cu simptomele anxietalii este epuizanta, stresanta ~i ocupa mult timp subiectului suferind. Comportamentele de evitare care au rolul de a-I indeparta pe individ de obiectul fricii sale reprezinta un punct cheie in men\inerea anxietalii. Atunci cand acesta este convins de faptul ca 0 situa\ie sau 0 ac\iune reprezinta un pericol potential, subiectul va avea tendin\a de a evita respectivul eveniment. Evitarea situa\iilor genera to are de anxietate creeaza clientului iluzia ca poate duce 0 existen\a mai lini~tita ~i mai lipsita de stres, dar costurile acestei evitari se materializeaza intr-o suferin\a psihica ~i mai accentuata. Studiu de caz Cosmin, un economist in varsU de 26 ani, care

sufer~

de fobie sociala, este

puternic atras de 0 colega de serviciu, dar refuza sa propuna once intalnire cu persoana respectiva de teama unei posibile evaluan negative. Din nefencire, comportamentul de evitare a persoanelor de sex opus pe care il pune in aCliune Cosmin nu il face mai fencit, ci dimpotnva, el se blameaza in permanenla pentru alegenle facute ~i se simte tot mai depresiv, mai vinovat, mai anxios ~i mai lipsit de valoare.

Demersul terapeutic bazat pe con~tientizare propune ciientilor, pe langa cele descrise pana acum, ~i notarea intr-un jurnal a tuturor op\iunilor referitoare la oportunitatile profesionale, la cele privitoare la relatiile interpersonale sau la petrecerea timpului liber. De remarcat ca toate aceste opliuni au avut ca motiva\ie anterioara evitarea anxietalii pentru subiectii in cauza. Astfe!, con~tientizarea tendin\elor de evitare presupune: • focalizarea atentiei asupra unor situatii pe care subiectulle evita de obicei;

Psihoterapia tulburarilor anxioase

171

• abordarea propriilor comportamente sau stari cu in\elegere ~i calm, renun\and la maniera autocritica. Clientul poate sa con~tientizeze ca evitarea implica (Orsillo Roemer, 2011, p. 55) rand pe rand:

~i

• decizia de a evita persoane, locuri sau activita\i care ii produc subiectului un sentiment de teama; • anumite modificari subtile in sfera comportamentala care se ascund sub masca unor preferin\e; • ac\ionarea in "virtutea iner\iei" ~i evitarea activitatilor cu adevarat importante; • adoptarea unor decizii minore ~i realizarea unor com promisuri pentru a reduce stresul fara ca subiectul sa realizeze consecintele ac\iunilor sale. Instructajul adresat clien\ilor este urmiitorul: Nota\i intr-un jumal raspunsurile la urmiltoarele intrebari: 1. Ce anume faceti atunci cand anxietatea va afecteaza rela\iile interpersonale? 2. in ce mod teama ~i anxietatea va blocheaza relatiile cu cei apropia\i? 3. Care este lucrul de care ave\i nevoie de la cei din jur? 4. Ce ali dori sa Ie oferi\i celor dragi? 5. Ce vii opre~te sa solicita\i ceea ce dori\i sau sa darui\i celorlal\i ceea ce ave\i de oferit? 6. A\i luat decizii in domeniul rela\iilor interpersonale care sa fie bazate pe evitare? 7. Sunteti prezent ~i implicat atunci cand va aflati in compania celorlal\i? 8. Ce intreprindeti atunci cand anxietatea va afecteazii activitatea ~colara sau profesionala? 9. in ce mod anxietatea va blocheaza drumul in activitatea de inva\are sau la serviciu? 10. Exista schimbari pe care ali dori sa Ie faceti in aceste domenii ale vietii? 11. Ati luat decizii in ceea ce prive~te serviciuI. studiile sau viata de familie bazate pe evitare?

172

Irina Holdevici, Barbara Criiciun 12. Sunteti prezent ~i total implicat in activitatea profesionala, studii sau in gospodarie?

Adesea subiecpi care i~i reprima anxietatea nici nu realizeaza acest lucru ~i nici modalitatea in care aceasta lupta Ie limiteaza existenta. Studiu de caz Ana Maria este a cercetatoare in varstil de 34 de ani. Ea este necasatorita, ~i'a suspnut doctoratul ~i are rezultate deosebitein domeniul chimieiin plan nalional ?i international. Aparent, Ana Maria are 0

existent~ lmplinit~.

Ea este 0

persoan~

rezervata, rna;

pulin comunicativa, astfel incat foarte pulini colegi ?tiu ca ea a fast violata in timpulliceului. Ana Maria calatore?te multin strainatate la diverse congrese?i este pe deplin mullumita de munca?i succesele sale. Clienta locuie?te singura intr·un frumos apartament din centrul capita lei ?i-?i petrece multe weekenduri ~i vacanle impreuna cu familia fratelui sau, ocupandu-se cu placere de educalia nepoatei in varsta de II ani. De~i parinlii, fratele?i prietenii au insistat de-a lungul timpului destul de mult, Ana Maria a afirmat in mai multe randuri ca nu dore?te sa se casatoreasca ~i ca este pe deplin satisfacuta de existenla sa actuala. Ea reacponeaza destul de agresiv la incercarile celorlalp de a-i organiza a intalnire cu un barbat, refuzand sa faca acest lucru ?i fiind suparata pe cei din jur pentru stradaniile lor "repetate". Dcar atunci (and ramane singura cateva zile ~i nu

are ceva urgent de facut, Ana Maria con?tientizeaza un profund sentiment de singuratate?i neimplinire. Clienta evita orice situalie care a face sa se simta vulnerabila?i care ii aminte?te de psihotrauma suferita in adolescenla. in primii ani de facultate, Ana Maria a incercat sa se intalneasca (u baieti, dar (ea rna; mica aluzie sau atingere ii readuceau in minte scenele de viol. (Iienta a preferat sa se refugieze in munca ?i in familia de origine evitand astfel orice noua posibila relalie. Costul acestei alegeri a fast acela de a renunla la a cunoa~te noi camen; ~i la ~ansa de a-?i intemeia propria familie.

De semnalat faptul ca exista situatii in care teama ~i anxietatea au un caracter adaptativ uneori, atunci cimd nu sunt inregistrate niveluri ridicate de intensitate pentru acestea. In schimb, cand aceasta in tensitate este extrem de sporita, anxietatea poate genera conflicte in relatiile interpersonale ~i poate afecta calitatea vietii persoanei in multiple planuri. Meditatia bazata pe con~tientizare (mindfulness) reprezinta 0 deprindere care se formeaza prin exersare ca oricare alta abilitate ce necesita invatare. Practicarea cu regularitate a acesteia conduce la

Psihoterapia tulburarilor anxioase

173

diminuarea consecintelor negative ale luptei c1ientului cu simptomele anxietatii. Aceste consecinte negative sunt urmatoarele (Orsillo ~i Roemer, 2011, p. 59):

• Diminuarea capacitatii de concentrare a atentiei In vederea cre~terii ~anselor de supravietuire, odata confruntat cu pericolu!, individul uman i~i concentreaza atentia asupra acestuia, ignorand ceilalp stimuli. In acela~i limp, aprehensiunea anxioasa legata de viitor il determina pe acesta sa scaneze mediul inconjuriHor pentru a detecta potentialele pericole suplimentare. Cu toate ca atentia selecliva are menirea de a asigura securitatea individului, aceasta il impiedidi sa observe celelalte aspecte neamenintatoare ale existentei sale in situatia data. Atunci cand atenpa este focalizata asupra amenintarii, subiectul uman poate ignora informapi de importanta majora. Astfe!, autorii mentionati aduc in discutie un exemplu edificator, in care 0 studenta de 19 ani, Cathy, ce sufera de fobie sociala, dore~te foarte mult sa fie acceptata ~i valorizata de catre colegi. Clienta considera in mod eronat ca modalitatea cea mai eficienta de a-~i atinge acest obiectiv este reprezentata de controlul anxietatii, pentru a evita evaluarile negative. Din nefericire insa, concentrarea excesiva a aten\iei sale asupra propriei persoane 0 impiedica sa observe modul in care acest comportament 0 pune in imposibilitatea de a interac\iona in mod eficient eu ceilaJti colegi. Dad ea ar avea eapacitatea de a-~i felicita 0 col ega atunci cfmd sustine 0 prelegere ~i nu ar mai sta retrasa - fapt care este adeseori interpretat de ceilalp ca atitudine de distantare, raceala ~i neimplicare - gandindu-se ce sa spuna ~i cum sa faca acest lueru, in a~a fel incat discursul sau sa fie unul fara gre~eala, atunci cu siguranta rezultatul ar fi altul. Aceasta ingustare a campului atenpei nu numai ca il impiedica pe un subiect sa sesiseze 0 serie de stimuli importanti din mediul inconjurator, ci il fac sa perceapa cu predilecpe trairile fiziologice ~i psihice legate de anxietate, adudindu-i cumva in prim-plan lupta cu reacpile psihologice legate de aceasta din urma. Speciali~tii in psihoterapia care folose~te tehnica meditapei bazate pe con~tientizare (mindfulness) recomanda c1ientilor Sa noteze care sunt convingerile lor disfunction ale in raport eu trairile anxioase,

174

Irina Holdevici, Barbara Craciun

alegand spre exemplu raspunsurile care Ii se potrivesc din urmatoarea lista (Orsillo ~i Roemer, 2011, p. 64): "Nu-mi place sa fiu anxios pentru ca eu consider ca acest lucru reprezinta un sernn de slabiciune". "Mil infurii pe propria persoana atunci cand rna sperii sau rna enervez fara motiv". "Sunt dezamagit de mine pentru ca sunt atiit de anxios". "Consider ca starea mea de anxietate rna coplege~te". "Cred ca anxietatea reprezinta un sentiment periculos". jnainte de a merge mai departe in viata trebuie sa ajung sa-mi controlez anxietatea". "Daca a~ fi fost 0 persoana mai puternica, a~ fi putut sa opresc aceasta stare". Psihoterapia bazata pe principiul con~tientizarii il invata, a~adar, pe client sa-~i redirectioneze atentia. Acesta va fi dirijat sa observe momentul in care mentalul parase~te prezentul imediat ~i se focalizeaza asupra unor posibile evenimente amenintatoare din viitor sau asupra unora negative din trecut. Cultivarea meditatiei bazate pe con~tientizare (mindfulness) va permite clientului sa readuca focalizarea atentiei in prezent ~i sa participe plenar la propria sa existenta. Astfe!, subiectul va putea sa-~i inteleaga mai bine propriile giinduri 9i emopi ~i sa ia decizii cu caracter mai flexibil. Focalizarea atentiei in prezent 9i asupra prezentului permite ~i 0 mai buna con9tientizare a consecintelor propriilor actiuni, in felul acesta persoana reu9ind sa Invete mai multe lucruri din propria experienta. Meditapa bazata pe con9tientizare modifica relatia unei persoane cu propriile sale experiente interne intr-o maniera aparte. Astfel, cu toate ca anxietatea 11 determina pe subiect sa evite experientele emotionale dezagreabile, acest tip de meditatie bazata pe con~tientizare 11 va ajuta sa Ie accepte.1n loc sa iroseasdi multa energie judeciindu-~i propriile stari emotionale, considerandu-Ie pe unele ca fiind acceptabile, iar pe altele, neacceptabile, un client care deprinde aceasta tehnica psihoterapeutica va ajunge sa-~i abordeze trairile ~i starile emotionale cu 0 atitudine permisiva ~i plina de curiozitate. In principal el va Intelege faptul ca aceste stari pot deveni noi experiente

Psihoterapia tulburarilor anxioase

175

umane care pot sa ofere oportunitati de invatare ~i noi oppuni asupra situatiilor de viata. • Evitarea unor experien~e de via~a Un aspect important pe care 11 1mbraca lupta subiectului cu anxietatea il reprezinta tendinta de a evita experientele subiective dezagreabile care 0 insolesc, respectiv tensiunea psihica ~i supraincordarea. eu cat subiectul va lupta mai mult, cu atat acesta va fi mai motivat sa apeleze la strategii de distragere precum consumul de alcoo!, mancatul compulsiv, privitul in exces la televizor sau cultivarea a~a-numitei "gandiri pozitive". 5tudiile arata ca aceste eforturi nu dau rezultate ~i nu fac decat sa-i produca subiectului un disconfort ~i mai accentuat (Treanor, 2011). De asemenea, eforturile de a reprima emopile negative II impiedica pe subiect sa se concentreze asupra activitatilor prezente. Meditapa bazatii pe con~tientizare poate ajuta persoanele anxioase sa stopeze evitarea automata a experientelor negative legate de anxietate ~i sa lnteleaga mai bine mesajul pe care aceasta suferinla il transmite celor in cauza. Acest tip de atitudine Ii va determina pe clienp sa abordeze emotiile negative dintr-o noua perspectiva, plina de lntelegere ~i compasiune. Astfe!, emopile negative nu vor mai fi considerate amenintiitoare de catre clienti, ci vor fi intelese ca parte a bagajului existential purtat de indivizi dintotdeauna. Lupta lmpotriva anxieta~ii lllmpiedica pe individ sa abordeze aspectele cele mai importante ale existen~ei sale A~a cum am subliniat mai sus, aceasta lupta cu starile afective negative consuma mult timp ~i este epuizanta pentru individ. Astfel, acestuia ii ramane putin timp pentru familie sau pentru a cultiva relatiile cu prietenii, pentru a progresa in cariera sau a se ocu pa de hobby-urile sale. Majoritatea subiectilor anxio~i i~i promit in gand faptul ca dupa ce vor scapa de anxietate vor reveni la via\a ~i 1a preocuparile lor normale. Lupta impotriva anxietapi are un caracter continuu ~i subiectul ramane de cele mai multe ori prins in capcana acestei batalii fara star~it. Invatarea c1ientului sa adopte atitudinea de distantare ce trans pare in urma utilizarii tehnicii bazate pe con~tientizare (mindfulness) fala de starile afective specifice anxietatii reduce intensitatea acestora,

Irina Holdevici, Barbara Craciun

176

eliberandu-l. Astfe!, clientul se va putea oeupa de eeea ee eonsidera ea este important pentru el. A~adar, 0 persoana care sufera spre exemplu de fobie sociala, dar dore~te sa fie in relatie eu eeilalti, poate eonstata ca, daea se ocupa mai mult de lupta eu temerile sale, ~ansa de a relationa eu cei apropiati este din ee in ce mai seazuta. Psihoterapia care folose~te tehnica medita(iei bazate pe con~tien­ tizare cultiva la clienti un stil de viata diferit de eel care presupune realizarea activitatilor multiple in mod simultan, utilizand ceea ce denumim "pilot automat". Chiar dadi 0 persoana intreprinde 0 singura actiune, de eele mai multe ori ea se va gandi in aeela~i timp ~i la altceva, este 0 chestiune fireasca in actualitatea existentei umane. Abilitatea de a face mai multe lucruri in acela~i timp fara a fi pe deplin atenti la ele poate fi utiia oameniior, pana la un anumit punc!. Un exemplu in acest sens este eel oferit de condueerea unui autovehicul. atunci cand un ~ofer experimentat nu mai acorda aten(ie pedalelor ~i schimbatorului de viteze. Cu toate acestea, speciali~tii in psihoterapia care utilizeaza tehnica meditatiei bazate de eon~tientizare eonsidera ea angajarea oamenilor in mai multe activitati cu caracter automat prezinta ~i 0 serie de neajunsuri. Astfe!. Orsillo ~i Roemer (2011, p. 79) prezinta cateva dintre aceste "costuri ascunse", pe care Ie redam in tabeiul de mai jos dupa cum urmeaza: Costurile ascu1tse ale stilului de via{d care presupullc flldeplillirea ullor sarcilli multiple 111 Qceia$i timp In mod automat

Activitatea

~colara

sau profesionaL3. poate avea

de suferit. Probleme de atentie $i memorie

Clientui nu va putea receptiona informatiile $i mesajele subtile care vin din partea celorla1ti.

Subiectul nu va putea invata suficient din experientele sale pentru ca. abilitatea de a sesiza pas cu pas consecinte1e acestora este Iimitata.

Relatii tensionate cu cei din jur

Persoanele semnificative pentru client se vor simti neglijate, chiar dad. acesta din urma considera ca a petrecut suficient timp in compania lor.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

Clientul va transmite mesaje nonverbale este interesat ~i eli nu-i pasa de ceilalti.

177

ca nu

Incapacitatea de a detecta mesajele verbale subtile din partea celoT din JUT poate conduce la nelntelegeri sau la ranirea acestora. Clientui va trai ca un spectator al propriei sale vieti. Insatisfactii

~i

nemultumiri

la locul de munca, in relapile interpersonale ~i in activitatile de loisir

Clientul nu va remarca

~i

nu va putea trai

in intregime aspectele agreabile ale vie!ii profesionale, relalionale sau eele legate de petrecerea timpului liber. Ceea ce subiecrullncearca sa evite poate deveni mai important dedit ceea ce dore~te sa realizeze.

Starea de confuzie ~i !ipsa de speranta

Clientul va simp ca se std)duie~te din rasputeri sa fad. fata soliciUirilor existentei ell caracter competitiv, dar ca eforturile sale nu sunt pe masura a!?teptarilor.

Subiectul va trai un putemic sentiment a1 e~cului pentru ca nu poate ameliora situatia in care se afla.

Existen\a desfa~urata dupa principiul "pilotului automat" face ca intreaga via\a a clientului sa fie dirijata de ceea ce acesta incearca sa evite ~i nu de demersul de atingere a un or obiective. Prezentam in cele ce urmeaza cateva exerci\ii de medita\ie bazata pe con~tientizare a~a cum au fost ele propuse de Orsillo ~i Roemer, ce pot fi utilizate in cadrul unei terapii cu un client care prezinta simptomatologie anxioasa (2011, pp. 110--115).

l. Con?tientizarea sunetelor Dupa ce a practicat medita\ia bazata pe con~tientizare ce se centreaza asupra respirapei timp de cel pupn doua saptamaru, clientul poate trece la un alt exerci\iu, al carui instructaj este urmatorul: "A~eza\i-va intr-o pozi\ie comoda, relaxata ~i concentrap-va atenpa asupra respirapei. Dupa ce ali acordat atentie respiratiei limp de cateva minute, concentrati-va asupra aparatului audiliv ~i deveniti con~tient de toate sunetele care apar, fara a Ie cauta in mod special. Observati sunetele care sunt mai apropiate sau mai departate, cele care se aud din fata sau din spatele vostru, la dreapta sau la stanga voastra.

178

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Ve\i observa sunete care se aud mai tare sau mai slab. Cauta\i sa con~tientiza\i sunetele ca pe ni~te simple senza\ii. Observap faptul ca avep tendin\a de a Ie denumi, eticheta, chiar evalua. De cate ori se intampla acest lucru, redirecponap atenpa spre calita\ile lor senzoriale, spre tonalitate, volum, durata. De fiecare data cand min tea tinde sa vagabondeze, readuce\i-o inapoi cu calm la sunetele care apar. Observap prezen\a gandurilor evaluative ~i revenip inapoi la sunete, a~a cum sunt ele". Studiu de caz Elvira, 0 profesoar~ in varst~ de 37 de ani, a inceput s~ practice tehnica meditaliei bazate pe (on?tientizare de cateva luni. In momentul in care a trecut la exercitiul de (oncentrare asupra sunetelor, ea a remarcat faptul c~ avea tendinta

sa Ie

judece, s~ Ie evalueze, considerand c~ unele reprezentau zgomote enervante, iar altele sunete agreabile pe care dorea s~ Ie asculte mai mull. Astfel, clienta se simlea iritat~ cand auzea zgomotul produs de franele unui automobil in timp ce ea ar fi dorit s~ aud~ mereu cantecul p~s~rilor. Mentalul ei descoperea sursa sunetului, 0 eticheta, dorind ca unele sunete s~ dispar~, in timp ce altele s~ fie mai mereu acolo. Clienta tr~ia 0 stare de insatisfaclie pentru c~ IU
atitudine bazat~ pe calm ~i curiozitate. Treptat, clienta a inceput s~ utilizeze aceste deprinderi ~i in alte situalii, ablinandu-se s~ mai evalueze tot ceea ce se intampla (spre exemplu, aglomera~a din trafic). Aceast~ abordare a determinat-o s~ devin~ mai pUlin reactiv~ la evenimentele stresante specifice vielii de zi cu zi, permilandu-i s~ aclioneze cu mai mult calm, destindere ~i inlelegere fal~ de propria persoan~.

2.

Con~tientizarea

senzatiilor fizice (adaptat dupa Orsillo ~i Roemer, 2011, p. 112).

"Adoptati 0 pozitie comoda, a~ezati pe scaun, cu spatele drept ~i umerii relaxap. Observap modul in care stap, modul in care se simte corpul vostru a~ezat pe scaun, ce zone ale corpului ating acest scaun. Inspirap ~i expirap lent, lini~tit, cu 0 expirape prelungita. Indrepta\i-va apoi atenpa din nou asupra corpului ~i observa\i fie care senza\ie care apare in corp: poate ca este tensiune, incordare sau durere; poate este atingerea u~oara a aerului pe piele, poate este senza\ie de foame sau arice fel de alta senza\ie. Observap fiecare senza\ie fara sa 0 eticheta\i ~i

Psihoterapia tulburarilor anxioase

179

fara sa 0 judecati. Observati doar senzatiile ca atare: poate o senzatie de incordare in zona umerilor, 0 senzatie de rece in zona degetelor de la picioare etc. Daca apare tendinta de a evalua aceste senzatii, observati acest lucru ~i readuce\i aten\ia incet asupra corpului vostru, asupra senzatiilor care apar lasand fiecare senzape sa fie ceea ce este ea, sa dureze atat cat dureaza. Observati in mod pasiv ceea ce se petrece cu senza\iile din corpul vostru, nota\i acest lucru ~i trece\i mai departe".

3.

Con~tientizarea ~i

relaxarea musculara Jacobson (Orsillo ~i Roemer, 2011, pp. 114-115).

Acesta tehnic.1 presupune incordarea ~i relaxarea voluntara a diferitelor grupe musculare. Exerci\iul are menirea sa-l invete pe client sa detecteze incordarea care apare in diverse zone ale corpului (de pilda, incordarea umerilor, a cefei ~i a gatului) ~i apoi sa relaxeze zonele respective. Incordarea musculara dureaza 5 secunde ~i trebuie facuta foarte u~or, relaxarea care urmeaza avand de asemenea 0 durata de 5 secunde. Instructajul prezentat de autorii men\iona\i este urmMorul: "A~eza\i-va intr-o pozi\ie comoda, ~ezand sau culcat pe spate. Indrepta\i-va aten\ia asupra respira\iei ~i asupra senzatiilor corporale. Apoi indrepta\i-va aten\ia asupra zonei gatului ~i observati tensiunea care apare in zona respectiva. Apleca\i capul in fa\a sau spre spate (dad sta\i a~zat) ~i sim\i\i 0 u~oara incordare in zona respectiva. Relaxa\i apoi mu~chii gatului in timp ce expirap u~or timp de 30 de secunde triiind senzapa de relaxare in zona gatului. Repetati exerci\iul incordand mu~chii ~atului timp de 5 secunde ~i relaxandu-i timp de 45 de secunde. Indreptati-va atenpa asupra umerilor ~i zonei superioare a spatelui. Ridica\i apoi u~or umerii incordand mu~chii dupa care ii coborati ~i relaxati, ii relaxati tot mai mult ~i mai multo Dupa 30 de secunde repetap exercitiul, relaxarea durand de aceasta data timp de 45 de secunde. Indrepta\i-va apoi aten\ia asupra altor parti ale corpului ~i observap dad simpp tensiune in zona maxilarelor, bratelor, palmelor sau picioarelor etc. Daca detectap tensiune musculara, incordap ~i apoi relaxa\i in acela~i mod mu~ respectivi. Repetap procedura incordand ~i apoi relaxand

Irina Holdevici, Barbara Craciun

180

tot mai mult grupele musculare respective, prelungind durata de timp a~a cum ati lucrat pe parcursul intregului exercitiu".

4.

Medita~ia (Orsilio ~i

bazata pe con~tientizare (mindfulness) in Roemer, 2011, p.1l6).

Instructajul unui exercitiu care implicit urmiitoarele coord onate:

mi~care

mi~care

poate avea

"Alegeti un spatiu lini~tit, suficient de mare pentru a putea sa va plimbati in cere. Incepeti prin a con~tientiza modul in care talpile picioarelor ating solul ~i observati senzatiile care apar in corpul dumneavoastra. Indreptati-va apoi atentia asupra respiratiei, inspirati ~i expirati lent in timp ce stati in picioare. Apoi inspirati ~i ridicati u~or piciorul drept de pe sol ~i, in timp ce expirati, pa~iti ~i deplasati greutatea corpului pe piciorul stang. Continuati sa pa~iti u~or, respirand odata cu fiecare pas ~i con~tientiziind senzatiile care apar in corpul dumneavoastra in timp ce pa~iti lini~tit". Con~tientizarea

corpului in mi~care se poate realiza ~i in timpul unor exercitii de yoga sau de tai-chi. Pentru clientii care considera ca au mai putin timp la dispozitie pentru a practica aceste exercitii in solitudine, autorii (Orsillo ~i Roemer, 2011) recomanda realizarea procedeului de meditatie bazata pe con~tientizare in timpul activitatilor cotidiene cum ar fi gatitul, spalatul sau curatenia in casa. Aceasta presupune ca subiectul sa abordeze sarcinile zilnice de rutina cu 0 atitudine diferita, ca ~i cum ar face de fiecare data ceva nou. Sa presupunem cit 0 persoana se spala pe dinti pentru prima data lucrfmd aceasta tehnica ce implica atentie, concentrare ~i con~ti­ entizare pe prezentul "aici ~i acum". Persoana respectiva va remarca culoarea ~i forma periu\ei, mirosul pastei de din\i, gustul acesteia, mi~carile de periaj pe care Ie face, senza\iile pe care Ie resimte la nivelul gingiilor ~i a cavita\ii bucale atunci cand exista atingerea periu\ei, a pastei ~i a apei. o astfel de concentrare a atentiei ~i de con~tientizare poate fi realizata in cadrul oricilrei activitati zilnice: de la modul in care persoana miinancilla modul in care se plimba, de la miingaiatul unui animalla

Psihoterapia tulburarilor anxioase

lSI

felul in care sustine 0 conversatie telefonidi, de la mersul cu mijloacele de transport in comun la felul in care asculta muzica ~.a. Atunci cand un client practica aceasta tehnica de meditatie bazata pe con~tientizare in cadrul unei interventii psihoterapeutice cognitiv-comportamentale se poate intampla ca mintea sa sa fie invadata de senti mente de teama, triste\e, depresie, manie sau culpabilitate, ceea ce va atrage dupa sine tendin\a la inceput de a evita aceste stari considerate "dezagreabile". Psihoterapeutul va prezenta aceste aspecte clientului, aten\ionandu-l ~i inva\andu-l pe acesta sa con~ti­ entizeze prezenta acestor stari afective, utilizand 0 atitudine de acceptare ~i autocompasiune. Rezultatul acestei abordari va fi diminuarea disconfortului psihic dupa scurt timp. Un exerci\iu recomandat in acest sens este prezentat ~i adaptat dupa Orsillo ~i Roemer (2011, p. 125) in randurile urmatoare: "A~eza\i-va intr-o pozi\ie comoda, relaxa\i corpul ~i concentrati-va vreme de cateva minute asupra respiratiei. Apoi imaginati-va un moment in care ali trait 0 emo\ie puternica. Amintiti-va senza\iile corporale traite atunci, gandurile care v-au venit in minte. Amintiti-va cum ati fi dorit sa actionati sau cum ali reac\ionat efectiv, ce sentimente ~i stari ati trait in momentul respectiv. (La inceput, reactia fireasca a unei persoane este sa reprime aceste senzatii, emotii ~i giinduri). Readuceti cu calm amintirile respective in campul con~tiin\ei ~i, dupa ce Ie observati, luati nota ca ati facut acest lucru".

Dupa ce clientul s-a obi~nuit cu exercitiul prezentat mai sus, autorii mentionati recomanda trecerea la un alt exercitiu, mai complex (Orsillo ~i Roemer, 2011, p. 131): "Aminti\i-va un moment din viata durnneavoastra in care v-ali simtit trist, deprimat. Nu este necesar sa fie un eveniment recent, dar nici un eveniment din copilarie. Alegeti 0 situatie in care ati fost foarte trist, dar nu cople~it de triste\e. Acest exercitiu poate fi realizat a~a cum doriti, nu exista 0 maniera corecta sau gre~ita. Va puteti opri ~i puteti nota intr-un caiet descrierea detaliata a evenimentului respectiv. Reamintiti-va experien\ele din plan senzorial pe care le-ati avut atunci: ce ati auzit, vazut, simtit in acea perioada? Care au fost senza\iile fiziologice pe

182

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

care Ie-ati trait? Dupa ce ati realizat acest lucru, reluati pozitia favorita de meditatie, in care Yeti ramane aproximativ 10 minute. Incepeti prin a observa maniera in care sunte\i a~ezat, punctele in care corpul dumneavoastra atinge scaunul sau podeaua. Concentrati-va atentia asupra actului respirator. Observati senzatiile pe care Ie aveti atunci cand inspira\i ~i expirap lent ~i lini~tit. Readucep apoi in con~tiin\a acel eveniment care v-a facut sa va simti\i foarte trist. Imagina\i-va ca va afla\i cu adevarat in situatia respectiva ~i observa\i imaginile pe care Ie vede\i, sunetele sau vorbele pe care Ie auzi\i. Acordati apoi aten\ie senzatiilor corporale observand zonele in care musculatura este incordata. Con~tientizati gandurile care va yin in minte, emo(HIe pe care Ie traiti. Este posibil sa remarca\i chiar prezen\a a mai multor stari afective. Remarca\i tendin\a de a evita aceste trairi emotionale. Abordati trairile cu 0 atitudine de curiozitate ~i autocompasiune, fara a evalua sau judeca in vreun fel experien\ele pe care Ie traiti in acest moment. in timp ce con~tientizati tendin\a de evaluare readuceti incet aten\ia asupra trairilor respective. Observa\i intr-o maniera deta~ata cum aceste trairi se modifica sau nu se modifica. Atunci cand timpul acordat medita\iei a expirat, concentra\i-va din nou asupra respiratiei, asupra momentului prezent ~i apoi deschideti incet ochii. Exercitiul a luat sfar~it". Exista situatii cand reactiile emotionale ale subiectului nu sunt clar precizate, acesta sim(indu-se adesea stresat sau indispus fara sa ~tie exact care este motivul. Un astfel de client poate trai sentimentul ca este prins cumva in capcana emotiilor sale. Spre exemp lu, 0 persoana care nu a dormit bine noaptea se simte frustrata ~i reac(ioneaza exagerat la stimuli minori: 0 remarca a ~efului, aglomera\ia din trafic sau gaJagia copiilor. De asemenea, 0 persoana care nu se hrane~te cum trebuie poate trai stari de triste\e, teama sau iritare. Stiiri.le afective pot fi influentate ~i de modificarile hormonale, de prezenIa unor boli cronice sau de un regim de via\a ~i de activitate haotic. Terapia prin acceptare ~i angajament care mizeaza pe utilizarea meditatiei bazate pe con~tientizare (mindfulness) il inva\a pe client sa foloseasca aceasta tehnica in vederea c1arificarii starilor emo\ionale care au cauze insuficient cunoscute sau precizate.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

183

Uneori, starile emo\ionale neclare apar ~i din cauza faptului ca subiectul reacponeaza la stimulii din prezent purtand cu sine 0 incarcatura din trecut. Studiu de caz Maria, a programatoareln varsta de 35 de ani, a fast criticata pe nedrept de ~eful ei. Acesta din urma era cunoscut ca fiind a persoana autoritar. ?i angajalii erau sfatuili de colegi sa nu reaclioneze la critidle exagerate ale acestuia. A?a s-a lntamplat ?i cu Maria, care a tacut?i chiar a reu~it sa-i mullumeasca ~efului pentru feedbackul dat. Odata ajunsa acasa, Maria a fast lntampinata de sOlul ei care i-a atras atenlia ca a uitat sa cumpere paine. in acel moment, Maria a explodat, repro?andu-i acestuia pe un ton dispropo'lionat ca a critica ln permanenla. Maria nu a ?tiut cum sa interpreteze expresia mirata a solului fala de comportamentul ei.

Reacpi de acest tip pot sa apara ~i atunci cand persoana are ni~te conflicte nerezolvate din trecut pe care Ie proiecteaza asupra altor persoane In prezent (de exemplu, poate fi yorba despre 0 relape disfuncponala cu tatal pe care 0 clienta 0 va transfera asupra partenerului actual de via\a). Sunt necesare luni intregi de practica meditativa pentru ca subiectul sa diferentieze starile emo\ionale ~i sa con~tien­ tizeze faptul ca acestea sunt prod use de amintiri din trecut ~i nu de evenimente prezente. Exercitiul de meditatie bazata pe con~tientizare recomandat de Orsillo ~i Roemer (2011, pp. 141-142) in aceasta situape este urmatorul: "Reamintip-va de un moment care a avut loc saptamana trecuta, dmd starea voastra afectiva a avut un caracter neclar. Poate ati avut 0 dispozitie neplacuta, poate ati fost agitat, iritat, poate ati reac\ionat disproportionat fa\a de stimulii primiti ~i nu ap inteles ce se intampla. Amintiti-va un astfel de moment in care starea dumneavoastra afectiva nu s-a potrivit cu ceea ce s-a petrecut in acel moment. Nota\i intr-un jurnal descrierea evenimentului respectiv. Reamintip-va experientele senzoriale pe care le-ap trait atunci: ce ati vizualizat, ce ati auzit, ce ati simtit, ce reactii corporale ati avut, ce stari emotionale ati trait.

184

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Adoptati pozitia de relax are comoda, a~ezat pe scaun, cu spatele drept. Indreptati-va atenpa asupra modului in care suntep a~ezat. Observati punctele de contact dintre corpul dumneavoastra ~i scaun sau podea. Con~tientizati respiratia: inspirali ~i expirati lent, cu expiratia mai lunga decat inspira\ia. Observati senzatiile care apar in timpul actului respirator. Simtiti cum aerul intra ~i iese pe nari, prin trahee, bronhii, plamani. Simtiti cum abdomenul se ridica u~or la inspirape ~i coboad la expirape. Acum reamintiti-va momentul in care ati trait 0 stare emotionala confuza, neclara. Imaginati-va cii sunteti in situa\ia respectiva, observand imagini, sunete, cuvinte. Con~tientizati zonele in care musculatura este incordata. Poate ca mu~chii cefei, gatului ~i umerilor sunt incordati, sau poate cii sim\iti ni~te senzatii neplacute in stomac. Pe masura ce va concentrati asupra respiratiei remarcati gandurile care va yin in minte. Observap cu calm fiecare gand in parte ~i readuceli incet atentia asupra senzapilor corporale. Concentrap-va apoi aten\ia asupra starilor emo\ionale care apar, asupra senza\iilor fiziologice care Ie insotesc. Indiferent ce experiente apar, lasati-Ie sa se manifeste. Observa\i tendin\a de a reac\iona, de a evita aceste stari afective la inceput. Abordati trairile afective cu 0 atitudine calma, plina de curiozitate ~i de autocompasiune. Observa\i tot ceea ce se intampla fara sa modificati trairile respective, fara sa Ie evaluati sau sa Ie judeca\i. Ori de cate ori apare tendinta de a evalua acele stari, readuceti incet, cu calm, atentia asupra lor ~i lasati-Ie sa se deruleze. Remarca\i modificarile de respira\ie sau tonus muscular atunci cand incercati sa reprima\i 0 stare emoponala neplacuta. Continuand sa acordap atentie respiratiei, lasap experientele respective sa se deruleze ~i sa se dezvaluie. Observap cum stiirile afective se modificii sau nu se modificii, intr-un ritm calm ~i lini~tit. Atunci cand a expirat timpul, lasati toate aceste amintiri sa se duca ~i concentrap-va atentia asupra respiratiei ~i momentului prezent. Deschide\i incet ochii ~i reveni\i la starea obi~nuita. Dupa ce ati incheiat exercitiul notati in jurnal toate cele observate". Anumiti clienti sunt de piirere ca obiectivul interven\iilor psihoterapeutice in care se utilizeaza medita\ia bazata pe con~tientizare

Psihoterapia tulburarilor anxioase

185

consUi in ob\inerea unei deta~ari fa\a de proprii!e trairi afective. Trebuie precizat insa faptul ca exista 0 diferen\a semnificativa intre capacitatea de a observa propriile emotii ~i lipsa de rezonan\a afecliva, care poate conduce la saracirea vie\ii psihice a persoanei. Fiinta umana este pusa in fata unui paradox: pe de 0 parte, omul dore~te sa duca 0 existen\a bogata in sensuri, sa traiasca sentimente de satisfaqie, pliicere, bucurie ~i sa evite suferinta ~i durerea. Pe de alta parte insa, trairea unor experien\e care confera impliniri pune adesea individul in situatii care pot sa genereze ganduri ~i stari afeclive cu continut negativ. Cali dintre noi nu au trait satisfactia de a avea 0 situatie profesionala ~i materiala mai buna in al t ora~, sau chiar in alta tara, satisfac\ie umbrita de sentimentele de triste\e care apar atunci cand ne parasim familia de origine ~i mediul in care am crescut? Reactiile obi~nuite fata de astfel de situatii pot fi urmiitoarele (Orsillo ~i Roemer, 2011, p. 150): • alegerea unui sti! de viata lini~tit, sigur, previzibi! despre care subiectul crede ca ii va oferi proteqie impotriva anxietatii sau oricarei dureri emo\ionale; • concentrarea tuturor fortelor pentru eliberarea de anxietate, subiectul considerand ca, odata ce a scapat de aceasta, va putea sa-~i urmeze drumul in viata, atingandu-~i obiectivele dorite; • adoptarea unei atitudini de acceptare ~i con~tientizare. Subiectul va fi dispus astfel sa traiasca orice stare emo\ionala in timp ce-~i traie~te plenar propria existenta. Studiu de cal Cristina, 0 economista in varsta de 36 de ani, lucreaza la aceea~i firma inca de cand a terminat facultatea.ln acest interval de timp, ea a reu~it sa oblina doar o singur. promovare, de~i era considerat. 0 angajata buna. Clienta a primit numeroase oferte de serviciu mult mai interesante ~i mult mai bine pl~tite, dar

nu a avut curajul

sa accepte niduna, deoarece considera ca nu poate sa faca fata

noilar solicitari. Cristina se intelegea bine cu (elegii, ie~ea uneori in weekend cu ace~tia, dar nu era cu

adevarat apropiata de nimeni. Ea suferea de anxietate

sociala ~i era de parere ca "dad~ ceila1ti ar cunoa~te-o mai bine, ar dispretui-o". Cristina a avut in aceasta perioada doi parteneri, dar fiecare dintre relatii s-a

incheiat dupa scurt timp din cauza fricii ei de a fi abandonata ~i de a nu suferi. Ea a pus capat astfel ambelor relalii inainte de a fi parasita, a~a cum se tot

186

Irina Holdevici, Barbara Cri'iciun

a~tepta

sa se intample. D~i ~i-ar Ii dorit a relape bazata pe afecpune ?i incredere, Cristina prefera sa menpna a distanla fala de ceilalli oameni pentru a se simli in siguranla. Cristina a fast crescuta intr-o familie dezorganizata, in care tatal, inginer petrolist, lucra in permanenla departe de casa, primind contracte de lunga durata in larile arabe. Mama, absolventa a Institutului de Teatru, nu a lucrat nicaieri, fiind de altfel alcoolica?i depresiva. Cristina a invalat de mica sa se descurce singura, mancand ce se gasea in frigider (cereale cu lapte, mezeluri) ~i spalandu-?i singura rufele. La ~coala a invalat bine, nu a avut probleme ~i a intrat la facultate imediat dupa terminarea liceului, pe locurile rara taxa. Aparent Cristina era a tanara echilibrata ~i fara probleme, insa in fapt suferea de depresie ~i anxietate. Ea nu s-a plans niciodata de faptul ca a fast neglijata, de teama de a nu Ii luata de langa mama sa de care era ata~ata, in ciuda comportamentului acesteia.

Dupa cum se poate observa din analiza acestui caz, 0 serie de persoane aleg calea evitarii suferin\ei (depresiei ~i anxieta\ii) prin intermediul unor strategii care Ie limileaza oppunile in domeniul rela\iilor interpersonale, al vie\ii profesionale sau al activitatilor de petrecere a timpului liber, oferindu-Ie in schimb 0 existen\a sigura ~i monotona. Astfe!. Cristina a suferit destul de mult in copiHirie ~i adolescen\a ~i s-ar putea spune ca are tot dreptul sa se protejeze. Cu toate acestea, la 0 analiza mai atenta, rezulta faptul ca, oriciit de mult s-ar putea autoproteja 0 persoana, este imposibil sa evile total teama, depresia sau frustrarea, deoarece acestea fac parte pur ~i simplu din existenta umana. Men\inerea unei distan\e fa\a de ceilal\i 0 poate proteja pe Cristina de respingere, dar ii genereaza sentimente de triste\e ~i teama din cauza singurata\ii in care traie~te. Psihoterapia in care este utilizata medita\ia bazata pe con~tientizare il va ajuta pe client sa observe toate starile afective pe care Ie

acesta atunci cand psihica.

i~i

traie~te

limiteaza existenta pentru a evita suferin\a

Studiu de caz Florentina, in varsta de 31 de ani, absolventa a unei facultali de studii administrative ~i comunicare, lucreaza la un departament care se ocupa de proiecte europene. Clienta a tr~it toaU via~:J 1n campania unei marne agorafobice, care suferea severe atacuri de panic~. Tati:il, militar de cariera, era mai mult plecat

Psihoterapia tulburiirilor anxioase

187

de acasa. Pe masura ce afecliunea mamei se inrautalea, Florentina se implica tot mai mult in treburile gospodare~ti, astfel incat nici in perioada liceului ~i nici la facultate nu avea timp sa seintalneasca cu colegii sau sa-~i faca prieteni. Din acest motiv, Florentina nu a reu~it sa-~i gaseasca un partener pentru 0 relalie de durata. Yn jurul varstei de 23 de ani, clienta a inceput sa aiba la randul ei atacuri de panica. Acest lucru a speriat-o foarte tare ~i a deds sa lupte cu aceste stari pentru a nu duce 0 viala la fel ca a mamei sale. Clienta a acceptat 0 bursa de ~ase luni in Olanda, apoi un post care presupunea multe responsabilitali ~i deplas~ri de serviciu. Florentina s-a inscris la un curs de gimnastica aerobica, dar seara, inaintea unei deplasari sau intalniri importante, obi~nuia sa consume cateva pahare de vin pentru a se relaxa. Daca i se intampla sa aiba un atac de panica la serviciu, mergea la toaleta ~i lua una sau doua tablete de Sedocalm. in ciuda eforturilor sale de a-~i controla anxietatea, aceasta se accentua pe masura trecerii timpului. La un moment dat, clienta s-a adresat unui cabinet de psihiatrie, unde i s-a prescris

o medicalie pe care nu a urmat-o decat 0 saptamana din cauza efectelor secundare. Dupa intreruperea tratamentului, atacurile de panidi au devenit ~i mai frecvente, astfel incat clienta s-a adresat unui psihoterapeut de orientare

cognitiv-comportamentala de scurta durata. Yn cazul acestei cliente, rezultatele cele mai bune s-au inregistrat in urma aplicarii tehnicilor de relaxare, acestea fiind urmate de exercilii de meditape bazata pe con~tientizare. Prin intermediul exerciliilor ~i tehnicilor amintite, clienta a invalat sa adopte o atitudine deta~ata, de acceptare a gandurilor negative, a emoliilor negative, a amintiri lor psihotraumatiza nte ~i a senza~iilor fiziologice care insoteau toate aceste stari afective mai pulin placute. A~a

cum am subliniat anterior, acceptarea nu inseamna resemnare,

ci clarificarea ~i intelegerea starilor emotionale pe care individulle traie~te, ceea ce conduce la reducerea fortei acestora, in limp ce reprimarea lor nu face decat sa Ie accentueze. Atitudinea de acceptare ~i demersul de con~tientizare a emotiilor negative contribuie la dezvoltarea flexibilitatii mentale ~i se concretizeaza in abandonarea luptei impotriva anumitor realitati, fie ca este yorba despre evenimente exteme, fie de anumite stihi psihice. Subiectul poate invata sa inceteze aiciituirea afirmatiilor de tipul urmator: "Acest lucru nu ar fi trebuit sa se intample!"; "Este ingrozitor!"; "Este nedrept!"; "Eu nu ar trebui sa traiesc aceasta stare!"; "Nu pot sa 0 suport!" Acceptarea implicii retrairea experientelor a~a cum sunt ele, fara incercari de a Ie manipula, evita, rep rima sau modifica. In acela~i timp, subiectul este invitat sa se angajeze in activitatile pe care Ie

188

Irina Holdevici, Barbara Craciun

considera importante, indiferent de gandurile negative sau emotiile disfuncponale care Ie pot insoti. Astfe!, un client va decide sa mearga la inot, chiar dacii nutre~te urmiitoarele ganduri: "Ceilalti vor spune cii sunt prea gras ~i prea biitran ca sa fiu acolo". Un astfel de client va fi dispus sa accepte sentimentul de jena ~i teama pe care 11 incearca atunci cand se apropie de bazinul de inot, in urma efectuarii travaliului de meditatie bazata pe con~tientizare. Practicarea acestei tehnici permite clienplor sa-~i dezvolte a~a numitul "ego observator" cu ajutorul ciiruia vor putea sa-~i monitorizeze gandurile, emopile ~i senzatiile corporale fara autocritica, teama sau identificare cu acestea. Orsillo ~i Roemer (2011, pp. 176-177) propun un exercitiu de meditatie bazata pe con~tientizare care are ca obiectiv deta~area clientului de experientele sale psihologice. Prezentam aici 0 varianta adaptata dupa cea a autorilor mentionap: "Adoptap 0 pozipe comoda, cu spatele drept ~i sprijinit de spiitarul unui scaun sau fotoliu. inchidep ochii ~i concentrap-va atenpa asupra respirapei. Observap modul cum aerul piitrunde in corp la inspirape ~i iese din corp la expirape. Observati cum este a~ezat corpul vostru. Remarcati tensiunile, incordarile musculare ~i lasati-le u~or sa treaca. Acum imaginati-va ca stati intin~i pe iarbii, pe 0 patura sau pe sal tea, intr-o poiana inconjurata de copaci inalti cu coroane bogate. Stap intin~i cu corpul foarte relaxat ~i priviti norii albi ~i pufo~i care aluneca lin ~i lini~tit pe un cer albastru. Observati norii albi ~i pufo~i care aluneca pe cer, dar nu se confunda cu cerul. La fel cum norii alunecii pe cer, observati cum gandurile, emotiile, trairile voastre piitrund in interiorul norilor ~i se mi~di pe cer. Imaginap-va ca va contopiti cu norii, ca norii va cople~esc, sunt albi ~i pufo~i, dar pot fi ~i intunecati ~i amenintatori. Remarcati faptul ca, de~i este acoperit de nori, cerul exista independent de ace~tia. Observap momentul in care gandurile ~i sentimentele voastre se separa de voi sau devin una cu persoana voastra, imaginandu-va faptul cii cerul se afia in spatele norilor. Imaginati-va din nou cum plasap gandurile ~i sentirnentele voastre in nori ... observap ce forme ~i culori au ace~tia ...

Psihoterapia tulburarilor anxioase

189

Atunci cand vi se pare d\ deveni\i una cu norii, readuceti incet atentia asupra cerului care se afla in spatele norilor. Jucati-va cu ajutorul imaginatiei ~i plasa\i gandurile ~i sentimentele voastre in norii care aluneca pe cer". Psihoterapia in care este utilizatii meditatia bazata pe con~tientizare il ajuta pe subiect sa inteleaga faptul ca starile emo\ionale, gandurile ~i experientele traite sunt fenomene pasagere (aidoma norilor care aluned pe cer) ~i cii are posibilitatea de a nu se mai identifica in totalitate cu ele. A~a cum am mai subliniat, cIientul este dirijat sa facii un pas inapoi ~i sa-~i priveasca propriile ganduri ~i emotii cu 0 atitudine deta~ata, bazata pe autocompasiune. in felul acesta, el va deveni mai flexibil ~i va putea sa actioneze in directia dorita, chiar dad starile emotionale ar putea sa il opreasca sa fad acest lucru la inceput. Unul dintre motivele pentru care este atat de dificil ca un client sa se deta~eze de continutul gandurilor sale il reprezinta convingerea conform careia acestea au 0 mare putere deorece il ajuta in demersul de rezolvare de probleme. Investirea gandurilor cu 0 forta disproportionata sta la baza ingrijorarilor, care nu reprezinta altceva dedit incercarile indivizilor de a gasi solutii la probleme care nu pot fi rezolvate in totalitate. Astfe!, 0 mama ingrijorata de siguranta copiilor ei nu realizeaza faptul ca, indiferent ce ar face, ea nu poate controla in totalitate situa\ia. Persoana respectiva, care i~i imagineaza incontinuu astfel de pericole potenpale, nu se va putea bucura de timpul petrecut impreuna cu copiii sai ~i in acest mod ii va determina pe ace~tia sa devina anxio~i la r5.ndul lor. Din nefericire, multe probleme de viata sunt insolubile ~i indiferent cat de mult s-ar g5.ndi 0 persoana la ele, nu va putea gasi nicio solutie. Un demers la fel de inutil este ~i acela in cadrul caruia subiectul evalueaza argumentele pro ~i contra unei decizii intr-o situape in care nu exista un raspuns precis (sa schimb sau nu locuI de mundI, sa rup o relatie, sa rna mut in alta localitate etc.). incercarile disperate ale subiectului de a descoperi raspunsul coreet nu fac decat sa-i intensifice anxietatea, depresia ~i/sau iritabilitatea. Psihoterapia care se bazeaza pe principiul meditatiei insotite de con~tientizare (mindfulness) recomanda clientului sa eticheteze gandurile ca fiind ganduri ~i nimic altceva.

190

Irina Holdevici, Barbara Craciun

De pilda, un client anxios ar trebui sa-~i spuna in gand: "Nutresc un sentiment de anxietate", in loc de: "Sunt anxios" sau "Respiratia mea devine accelerata" atunci cand simte 0 astfel de senzatie. Orsillo ~i Roemer (2011, pp. 184-185) propun urmMorul exercitiu de meditatie ~i con~tientizare a gandurilor: "Unii oameni prefera sa-~i imagineze ca plaseaza fiecare gand pe 0 frunza ~i sa urmareasca modul in care aceasta aluneca pe apa unui rau. Alte persoane i~i vor imagina un ecran mental pe care gandurile apar ~i dispar ca intr-un film. Alege\i imaginea care vi se potrive~te cel mai bine". Obiectivul acestui exercitiu este ca subiectul sa surprinda momentul in care nu mai prive~te gandurile sale din exterior, ci se identifica cu ele, lasandu-se prins astfel in capcana acestora. "Cand se intampla acest lucru readuce\i inapoi aten\ia asupra exercitiului, plasandu-va din nou in pozitie de observator". Pe masura ce clientul incepe sa-~i accepte trairile interioare, acesta va observa cum gandurile negative ~i starile afective disfunctionale i~i pierd din intensitate. Un alt aspect important in demersul de depa~ire a anxietatii il reprezinta clarificarea sistemului de valori al clientului, a ceea ce este cu adevarat important pentru el. Aceste valori reprezinta sursa motivationala pe care se va putea baza clientul aflat in lupta cu anxietatea. Conceptul de valoare in psihoterapia acceptarii ~i angajamentului nu se refera la norme morale impuse de surse exteme, ci la aspectele care au 0 semnificatie deosebita pentru client. Conform acestui concept nu exista valori bune sau rele, ci valori specifice fieciirui individ in parte. In momentul in care subiectul con~tientizeaza ceea ce este important pentru el, acesta va putea actiona in directia traducerii in viata a valorilor identificate. Spre deosebire de scopuri sau obiective, valorile reprezinta 0 directie pe care un om se regase~te ~i nu un rezultat ce trebuie obtinut sau atins. Spre exemplu, 0 valoare poate reprezenta dorinta subiectului de a atinge 0 buna stare de sanatate (astfel persoana se va alimenta

Psihoterapia tulburarilor anxioase

191

sanatos, va face exerctii fizice) in timp ce un obiectiv ar fi sa piarda in greutate 10 kilograme. Pre zen tam mai jos un exercitiu de clarificare a valorilor personale (adaptat dupa Orsillo ~i Roemer, 2011, p. 193): "Acordati-va cate 20 de minute pe zi in care sa meditap asupra acestui subiect. Notap intr-un jumal toate gandurile ~i starile afective care va yin in minte. Inainte de a in cepe sa scriep, facep cateva exercitii de respiratie intr-o stare de relaxare musculara. Nu va preocupati de stilulliterar sau de posibilele gre~eli gramaticale. Notati tot ce va trece prin minte". Domeniul relatii10r interpresonale Alegeti doua sau trei relapi interpersonale care sunt importante pentru dumneavoastra (relapa cu partenerul de viata, cu mama, cu ~eful ierarhic etc.). Notati cum ar trebui sa decurga respectivele relapi, cum ar trebui sa comunicap, ce ap putea sa solicitati, ce feedbackuri ap putea oferi, ce sprijin ati dori sa primiti ~i ce sprijin ap putea sa oferip celorlalp. Notati orice element care conteaza pentru voi in domeniul acestor relatii interpersonale. • Domeniul activitiitii profesionale, educationale, gospodare~ti Notap ce fel de activitate profesionala, ~colara sau gospodareasca ati dori sa realizati; ce tip de angajat, elev sau gospodina ati vrea sa fip; ce relapi ati dori sa avep cu profesorii, colegii, ~efii dumneavoastra; ce dorinte aveti in legatura cu pregiitirea ~colara sau cu eficienta activitatii desfa~urate; in ce mod ali dori sa Ie comunicati celorlalti rezultatele obtinute ~i ce tip de feedback ati dori sa primitL Notati orice va vine in minte in legatura cu acest subiect. • Domeniul petrecerii timpului liber Notati cum ati dori sa va petrece\i timpulliber in cazul in care stilul actual de viata presupune un timp liber; ce activitati recreative ali dori sa desfa~urati; ce activitati de menpnere a starii de sanatate ~i a formei fizice ap dori sa realizali; ce activitali spirituaJe sau comunitare v-ar oferi 0 satisfactie. Notati orice credeti ca are importanta pentru dumneavoastra.

192

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

Majoritatea oamenilor sunt surprin~i atunci cfmd psihoterapeutul Ie spune di pot realiza 0 serie de lucruri, indiferent de cum se simt. Aceasta recomandare este utila mai ales in cazul clientilor depresivi, care nu mai sunt motivati sa faca anumite lucruri care inainte Ie faceau placere. Faptul ca nu mai realizeaza acele lucruri contribuie insa la accentuarea depresiei. Dimpotriva, recomandarea de a se angaja in activitap considerate inainte ca fiind agreabile Ie confera anumite satisfactii ~i contribuie la ameliorarea dispozitiei. Concluzia care rezulta in urma acestor observatii este ca starile afective trebuie sa urmeze dupa realizarea unei acpuni ~i nu inaintea acesteia. in acest mod, clientul nu mai trebuie sa a~tepte sa se elibereze de toate starile sale afective pentru a face lucruri pe care Ie considera importante in viata. in acela~i timp este necesara reevaluarea conceptului de incredere in sine, care poate fi inteles nu ca 0 stare in care subiectul nu sufera de teama ~i indoieli, cu toate acestea neevaluandu-se negativ, ci ca 0 stare in care acesta are convingerea ca va reu~i in ciuda temerilor ~i indoielilor sale. Orsillo ~i Roemer (2011, p. 197) propun urmatorul exercitiu denumit "Cine conduce autobuzul?". Instructajul administrat clientului este urmatorul: "Multor oameni Ii se pare dificil sa-~i imagineze cum ar fi dara ar acpona indiferent de modul in care se simt sau giindesc. Meditatia bazata pe con~tientizare va va ajuta sa observa\i gandurile ~i starile voastre afective, felul in aces tea apar ~i dispar, independent de experien\ele spre care va direc\ioneaza. Imaginati-va acum faptul ca sunteti ~oferul unui autobuz. Gandurile, sentimentele ~i senzatiile dumneavoastra sunt pasagerii acestui autobuz. Conduce\i autobuzul in directia pe care 0 considera\i importanta, dar pasagerii a~eza\i in spate reprezinta ingrijorarile, anxietatea, neincrederea, gandurile referitoare la faptul ca nu sunte\i capabil sa realiza\i anumite lucruri sau orice alte ganduri sau experien\e interne care se interpun mtre dumneavoastra ~i drumul pe care ap pornit. Pe masura ce ~ofati, pasagerii incep sa va amenin\e ~i sa va coman de pe unde sa mergeti: <
Psihoterapia tulburarilor anxioase

193

Pasagerii vi se adreseaza pe un ton autoritar, va sperie, va ameninta, spunandu-va ca, daca nu procedati a~a cum doresc ei, vor veni in fata ~i vor pune stapanire pe volan. In aceasta situatie, solutia este sa conduce\i in continuare autobuzul in direc\ia dorita ~i sa-i lasa\i pe pasageri sa vocifereze cat vor. UtiIizap deprinderile formate prin intermediul exercitiilor de meditatie insotita de con~tientizare invatate ~i spuneti-va in gand ca aceste voci nu sunt altceva decat ganduri si trairi afective, continuand sa conduceti autobuzul in directia dorita. Uneori, aceste voci interioare sunt atat de puternice, incat sunt gata sa va deturneze de la direcpa aleasa. Cand acest lucru se intampla, faceti cateva respira\ii controlate, observa(i experien\ele interioare ~i continuap-va calatoria. Se poate intilmpla sa constata\i la un moment dat faptul ca nu v-ati dat seama ca pasagerii au preluat controlul asupra volanului ~i v-au dirijat in alta directie decat cea darita. Este normal ca uneori lucrurile sa se petreaca a~a. Atunci cand remarcati acest fapt, zambiti, constatati cat de puternici sunt pasagerii, adoptati 0 atitudine de compasiune fata de propria persoana ~i reveniti la drumul ales. Uneori Yeti constata ca simpla intrebare pe care v-a adresa\i: "Cine conduce autobuzul meu?" va ajuta sa revenip la realizarea ac\iunilor considerate importante, de la care experien\ele interioare v-au deturnat".

.

. .

Persoanele care ~i-au creat deprinderea de a evita anumite situatii sau activitati nu sunt de regula con~tiente dad fac un anumit lucru, deoarece Ii se pare agreabil sau pentru ca evita 0 alta optiune. Astfe!, subiecpi care prefera sa se afle in compania altora pot evita singuratatea, in timp ce alpi, care se considera solitari, pot evita situa\iile psihosociale care Ie provoaca anxietate. De asemenea, un individ care schimba frecvent locuin\a ~i locul de munca poate sa se bucure de rnodelul de schirnbare transpus in actiune, dar poate evita din alt punct de vedere sa se lege prea mult de un serviciu sau de 0 casa. Adesea, preferintele oamenilor se indreapta spre 0 combinalie intre 0 preferin\a in adevaratul sens al cuvantului ~i evitarea anxietapi sau a stresului.

Irina Holdevid, Barbara Craciun

194

Studiu de caz Teodor, un programatorin varsta de 28 de ani, ii aude pe colegii de la firma cum planuiesc sa mearga la un club dupa serviciu, sa bea 0 bere ~i sa vizioneze un meci de fotbal. Atunci cand unul dintre ace~tia il invita ~i pe el, refuza politicos. Teodor i~i spune in gand ca este difent de ceilalli, care se simt atat de bine impreuna. EI nu se considera 0 persoana sociabila.li place sa stea acasa -Iocuie~te singur- ~i sa se uite la televizor, sa navigheze pe internet, sa manance ceea ceii place ~i sa nu depinda de nimeni. Auzind vocile vesele ale colegilor, Teodor simte un oarecare regret ~i 0 umbra de tnstele. Trece insa foarte repede peste acestea, gandindu-se ce bine se simte singurin propriul apartament.

Un alt aspect important in decursul psihoterapiei il reprezinta realizarea distinctiei dintre propriile noastre valori ~i valorile inoculate de persoanele semnificative din existenta noastra. Aceste persoane ne influenteaza optiunile in mod direct, dar ~i indirect, prin forta exemplului personal. De la ele invatam cum trebuie sa fim, ce cariera sa alegem, cum sa intram in retatii cu ceilalti ~i chiar cum sa ne petrecem timpulliber. Pe parcursul vietii, aceste valori pot sa se modifice sub influenta unor relatii ~i conjuncturi. Un indicator important al faptului ca anumite norme ~i valori apartin altora ~i nu subiectului consta in faptul ca acestea imbraca forma unor imperative categorice ("Trebuie neaparat sa ... "). Psihoterapia in care este utilizata meditatia bazata pe con~tientizare ii recomanda clientului aflat in stare de relaxare sa-~i examineze cu atentie valorile ~i directiile de viata pe care le-a notat in jurnal, sa observe ce ganduri ~i imagini ii yin in minte atunci cand se concentreaza asupra propriilor valori din domenii diferite ale existentei (profesie, studiu, relatii interpersonale ~i timp liber). Atunei cand vizualizeaza sau aude cu "urechile mintii" 0 alta persoana referindu-se la problema respectiva, este foarte po sibil sa fie vorba de 0 valoare ce a fost inoculata de alteineva. Studiu de caz Georgiana, cercet~toare 1n domeniul biologiei ~i cadru didactic universitar, a primit rna; multe distincti; internationale pentru activitatea sa. Clienta are

35 de ani

~i locuie~te

singura. Ea a fost copilul unk al unei familii de intelectuali

care erau foarte mandri de succesele ei, darin acela~i timp ~i-ar fi dorit s~ 0 vad~ casatorita ~i ei sa se ocupe de nepotei. Clienta avea ditiva prieteni bun; cu care obi~nuia sa iasa In weekend. La un moment dat, Georgiana a cunoscut un medic in varsta de 40 de ani, divortat,

Psihoterapia tulburarilor anxioase

195

cu care a acceptat sa se lntalneasca la sfar~it de saptamlna, renunland sa-~i mai petreaca timpullmpreuna cu vechii sai prieteni. De~i barbatul era prezentabil, inteligent ~i cu simlul umorului, Georgiana nu a simlit niciun fel de atraclie fala de acesta. Mai mult, dupa cateva lntalniri, ea a lnceput sa resimta un disconfort difuz. Terapeutul a lndrumat-o sa-~i clarifice propriul sistem de valori. in stare de relaxare, dupa ce a facut cateva exercilii de respiralie, Georgiana a lnceput sa-~i examineze gandurile, imaginile ~i trairile afective pe care Ie resimlea atunci cand se gandea la ceea ce-~i dorea In viala. Una dintre imaginile care a aparut eel mai frecvent a fest cea a marnei sale care ii spunea ca "trebuie neaparat sa se casatoreasca ~i Sa aiba copii". Meditand asupra liniei sale de viala, clienta a realizat ca l~i dore~te eel mai mult sa obpna succes In profesia sa, sa-~i petreaca uneori timpul cu prietenii sai din liceu ~i ca nu este interesata deocamdata sa aiba copii.

Un obsta col important in calea atingerii obiectivelor de viala il reprezinta acliunile ~i comportamentul altor persoane. Atunci dind clarificiim ceea ce este cu adevarat important pentru noi ne gandim adesea cum ar trebui sa fie persoanele care ne inconjoara. Am dori ca partenerul de viala sa fie inlelegator ~i nu hipercritic, ca ~eful sa fie rezonabil, iar copilul sa aibii rezultate ~colare de exceppe. Dorin!a disperata ca ~i ceilalp sa fie ~i sa se comporte ca atare nu face decat sa ne creeze un stres suplimentar, pentru cii in fapt este doar 0 incercare de a controla incontrolabilul. Oamenii nu pot avea control asupra comportamentului celorlalli, chiar daca este yorba de persoane foarte apropiate, semnificative. A~adar, tot ceea ce putem face este sa comunicam deschis, spre exemplu dorinlele noastre partenerului de viala. In cazul in care acesta nu-~i schimbii comportamentul, putem decide sa 11 acceptam a~a cum este sau sa punem capat relapei. Incapacitatea noastra de a controla reacpile celorlalp este tot atat de frustranta precum este ~i propria incapacitate de a ne controla experienlele interne. Psihoterapia in care utilizam medita!ia bazata pe con~tientizare propune clientului sa observe reacliile pe care Ie are fala de acliunile celorlalti, sa recunoasca faptul ca ~i-ar dori ca lucrurile sa stea altfel ~i apoi sa actioneze in concordan\a cu propriile sisteme de valori. Aceste ac!iuni pot conduce la schimbarea comportamentului celorlalti sau nu. Con~tientizarea are menirea de a reduce frustrarea ~i stresul care pot aparea atunci cand celelalte persoane nu se comporta conform dorin!elor noastre.

196

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

Odata con~tientizate gandurile, trairile afective ~i senzatiile fiziologice, clientul i~i va lua angajamentul sa lupte pentru a-~i schimba propriul comportament. Orsillo ~i Roemer (2011, p. 215) propun astfel urmatoml exercitiu: "Acordati-va un ragaz de 20 de minute pentm a raspunde intrebarilor care va vin in minte atunci cand va propunep sa va modificap comportamentul. Relaxap-va ~i acordati atentie tuturor gandurilor ~i starilor afective care va vin in minte in legatura cu aceasta problema. Dupa ce ap incheiat exercipul de meditape, notap intr-un jumal tot ceea ce va vine in minte, farii a vii preocupa de stii sau de regulile gramaticale." Riispundep la urmiitoarea intrebare: Ce vii vine in minte atunci cand vii ganditi sa luati decizii ~i sa acponap in direcpa pe care 0 considerap importantii pentm voi? • Vi se pare cii existenta voastrii se bazeazii mai mult pe ceea ce trebuie sa facep, mai degrabii decat pe ceea ce ap dori sii facep? • Actionati a~a cum vii doriti, dar triiiti un sentiment de insatisfacpe? • Existii lucmri pe care ati dori sii Ie realizati, dar va simtiti incapabil din cauza anxietatii? • Care este cel mai important obstacol care sta in calea schimbiirilor pe care ap dori sii Ie realizati? • Ce tip de reacpi pozitive sau negative apar atunci cand vii gandip sii vii luap un angajament? • Ce experiente anterioare ap avut atunci cand ap mai incercat sa va luap angajamente? Gandurile negative care Ii vin clientului cel mai frecvent sunt de tipul urmator: "Am mai incercat ~i in trecut sii mii schimb, dar nu am reu~it". "Mii simt prea anxios pentru a face schlmbiiri in viata mea acum; mai bine a~tept sii mii vindec de anxietate". "Sunt sigur ca nu voi reu~i, mai bine nu mai incerc deloc".

Psihoterapia tulburiirilor anxioase

197

John Kabat-Zinn (citat de Orsillo ~i Roemer, 2011, pp. 220-221) propune un exercitiu de meditape bazatii pe co~tientizare denumit "Meditatia muntelui", cu 0 durata de 15 minute. Instructajul este urmMorul: "Adoptati 0 pozitie de relaxare cu spatele drept ~i faceti dlteva exercipi de con~tientizare a respirapei. Imaginati-va cel mai frumos munte pe care I-ati viizut vreodatii. Admirati muntele cu ochii mintii, observandu-i culorile, inaltimile, stancile, padurile ... Observap cat de minunat ~i de impunMor este muntele. Observati stratul de zapada de pe varf, padurile din zonele mai joase, piscurile, vaile, cascadele care coboara pe versanp. Atunci cand ap vizualizat suficient de bine muntele, imaginap-va cii va identificap cu acesta, deveniti una cu muntele ... Capul este varful muntelui, umerii ~i bratele sunt versantii laterali, ~oldurile, coapsele, gambele ~i labele picioarelor sunt partea de jos a muntelui. Va identificati cu maretia muntelui, deveniti un munte care respira, un munte neclintit in ciuda gandurilor sau trairilor voastre afective. Sunteti un munte cu radacini bine fixate, 0 prezenta de neclintit. In timpul zilei, soarele rasare ~i apune, luminile, umbrele, culorile se modifidi, iar muntele ramfme neclintit. Noaptea urmeazii zilei, ziua urmeaza noppi, iar muntele ramane acolo, ramane el insu~i. Muntele ramane neclintit, de~i anotimpurile se schimba, vremea se schimba, dar muntele ramane neclintit ~i calm, imun la orice schimbare. Vara pe munte nu mai este zapada, decat poate putina pe creasta, padurile i~i schimba culoarea de la verdele fraged la galbenul auriu. lama muntele este acoperit de zapada. Uneori ninge, alteori ploua, uneori varful este acoperit de nori, aIteori se scald a in lumina soarelui. Atunci cand muntele este inviiluit de ceata, nu se vede, dar el riimane acolo unde este, indiferent dacii este vazut sau nu de ochii oamenilor. Lovit de furtuni putemice, aIteori acoperit de namep, biitut de vanturi iuti, muntele stii neclintit acolo unde se afla. Primavara natura rena~te, pasarile canta, copacii infrunzesc ~i izvoarele susura, dar in ciuda tuturor aces tor schimbari muntele ramane neclintit, neschimbat, indiferent de ceea ce se intampla in lumea aparentelor ...

198

Irina Holdevici, Barbara Craciun

In timp ce stati relaxati ~i meditati la imagine a muntelui incepeti sa traiti senzatia de forta, de calm, de lini~te, indiferent de ceea ce se petrece in viata voastra in secunde, minute, ore, zile, saptamani, luni sau ani. Con~tientizati aceste schimbari ale lumii exterioare, felul in care trai\i perioade luminoase sau intunecate, evenimente la care rezona\i intens sau experien\e banale, cenu~ii. Traiti furtuni de intensitati diferite, in lumea din afara, in viata sau in min tea voastra. Batuti de vant, udati de ploi, traiti perioade dificile, dureroase, dar ~i perioade pline de bucurii ~i impliniri. Doar aspectul vostru exterior sufera modificari a~a cum muntele i~i schimba aparenta in functie de fiecare anotimp ... Devenind una cu muntele, Yom capata forta ~i stabilitatea acestuia. Vom reu~i sa folosim puterea ~i energia muntelui pentru a ne ajuta sa suspnem eforturile de a intampina fiecare incercare, fiecare experienta, cu calm, lini~te, atitudine deta~ata, egala, con~tientizand gandurile ~i sentimentele care yin ~i se duc. Astfel yom putea aborda aceste ganduri, emotii, crize, ca pe ceva care ni se intampla, dar nu ne afecteaza, a~a cum vremea de afara nu afecteaza muntele. intemperiile care apar in existen\a noastra nu trebuie ignorate sau negate, ci trebuie infruntate, traite, considerate drept ceea ce sunt ele de fapt, con~tientizate ca atare inainte sa ne distraga. In felul acesta yom dobandi lini~te, echilibru, intelepciune, cu care yom aborda incercarile vietii. Muntele ne invata acest lucru, trebuie doar sa inva\am sa il ascultam la dindul nostru". Acest tip de meditape il ajuta pe client sa intre in contact cu fortele sale interioare ~i sa con~tientizeze natura trecatoare a gandurilor ~i starilor afective. Adesea ciienpi care invata acest tip de meditape aduc contraargumente impotriva ei afirmand ca ~i muntele poate fi erodat de fortele naturii sau de mana omului. In acela~i mod ace~tia cred ca ~i forta noastril interioara ar putea fi slabita de psihotraumele la care suntem supu~i.

Intr-o oarecare masura acest lucru este adevarat, a~adar, muntele, la fel ca omul, i~i schimba aspectul exterior, dar forla ~i rezisten\a

Psihoterapia tulburarilor anxioase

199

sunt mai putemice in raport cu gfmdurile, emopile sau senzatiile pe care Ie traim pe parcursul vietii. Primul pas in direcpa schimbi'irii consta in alegerea uneia sau a eel mult doua activitap pe care clientulle considera semnificative pentru el. Aceste ac(iuni necesita consemnarea in jurnalul personal in acela~i timp cu identificarea factorilor care il ajuta pe client sa-~i urmareasd obiectivele, dar ~i cuprinderea obstacolelor care stau in calea atingerii acestora. Orsillo ~i Roemer (2011, pp. 235-236) prezinta cateva indrumari pentru clien\ii angaja\i in ac\iuni care corespund dorintelor ~i sistemelor proprii de valori: • Con~tientizati starile voastre afective: - Sunt aces tea clar ex primate sau sunt difuze, neprecizate? - Practicati zilnic exercitiul de meditatie bazata pe con~tientizare a emopilor, senzapilor, gandurilor, utilizfmd metafora care Ie com para pe acestea cu norii de pe cer care yin ~i plead. - Notati informatiile care apar in urma demersurilor de con~tientizare ~i clarificare a emotiilor. • AYeti tendinta de a control a sau de a evita propriile experiente interne? - Cultivati con~tientizarea propriilor experien\e interne ~i dorinta de a va angaja pe drumul schimbarii. - Reamintip-va care sunt lucrurile care conteaza cu ad eva rat pentru voi in cele mai importante domenii ale vietii. • Cultivap 0 atitudine de compasiune fata de propria persoana. • Con~tientiza\i aspectele care vi se par importante ~i utilizati rezultatul acestei con~tientizari pentru a va motiva sa realizati actiunile pe care Ie doriti. • Implicap-va total in realizarea respectivelor ac\iuni, fiind pe deplin con~tienp de ceea ce faceti. • Revizui\i din cand in cimd domeniile importante ale existen\ei pentru a fi siguri ca va angajati in acpunile dorite, la momentul potrivit. • Atunci cand e~ua\i in indeplinirea unei actiuni, adoptati 0 atitudine de autocompasiune, analiza\i obstacolele care va apar in cale, identifica\i modalita\i de a Ie depa~i ~i mobiliza\i-va din nou in directia dorita.

200

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

Practicarea psihoterapiei in care este utilizata meditatia bazata pe con~tientizare (mindfulness) presupune perseverenta ~i 0 practica continua. Reamintim aici faptul ca, din aceasta perspectiva, con~tien­ tizarea reprezinta un proces ~i nu 0 stare finala. Chiar ~i cei mai iluminati calugari budi~ti au nevoie sa practice zilnic exercitiile de meditatie pentru a contracara tendinta fireascii a mentalului uman de a vagabond a, de a macina in gol ganduri negative, de a fi autocritic ~i evaluativ. Una dintre cele mai importante abilitiiti obtinute in urma meditatiei bazate pe con~tientizare ca parte integrantii a unui demers psihoterapeutic este practicarea zilnica a atitudinii de autocompasiune. Kristen Neff (citata de Orsillo ~i Roemer, 2011, p. 223) descrie autocompasiunea ca fiind "atitudinea de deschidere ~i empatie fata de propria suferinta, triiirea unor senti mente de grijii ~i simpatie pentru propria persoana, adoptarea unei atitudini de intelegere nonevaluativii fata de propriile sliibiciuni ~i e~ecuri, precum ~i recunoa~terea faptului cii experienta personala reprezinta 0 parte a experientei umane" (p. 224). Mai precis, autocompasiunea presupune recunoa~terea faptului ca fiinta umana este supusa erorilor ~i are parte de dificultati de-a lungul vietH. in loc sa ne angajam intr-un demers auto critic, sa ne ascundem gre~elile ~i imperfecpunile, este de preferat sa Ie con~tientizam ~i sa invatam ceva in urma experientelor noastre. Oamenii au in general tendinta de a se evalua negativ, astfel ca atitudinea de autocompasiune nu este u~or de adoptat ~i de transformat in deprindere. Orsillo ~i Roemer (2011, pp. 240-241) propun urmatorul exercitiu de meditatie pentru construirea ~i consolidarea atitudinii bazate pe autocompasiune: "Adoptati 0 pozitie comoda, a~ezati pe un scaun cu spatele drept, sau culcati pe spate cu capul u~or ridicat. Observati punctele de contact ale corpului cu scaunul sau cu podeaua. Concentrati-va apoi atentia asupra respiratiei. Inspirati ~i expirati lent, lini~tit. Apoi aduceti in atentie intregul corp, observand orice senzatie care apare la un moment dat. Inspirati ~i expirati angajand tot corpul in actul respirator. Reamintiti-va acum 0 situatie in care ati trait 0 stare afectiva negativa, v-ati simtit rau.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

201

Concentrati-va atentia asupra situatiei respective, asupra emotiilor incercate atunci, asupra senza\iilor fiziologice pe care le-ati resimlit. Indreptati-va u~or atentia asupra zonei corpului unde acele senzalii sunt resimtite mai putemic ~i directionati respiratia spre acea parte a corpului, observand senzatiile respective a diror intensitate fluctueaza. Concentrandu-va atentia spre zona corporaUi respectiva, adoptati 0 atitudine de deschidere ~i compasiune fata de senzatiile, gandurile ~i starile afedive pe care Ie resimtiti, indiferent cat de neplacute sunt acestea. Va spuneti apoi in gand: «Este bine a~a»; «Indiferent de ceea ce simt, starile ~i senzatiile respective se aflii aiei. Ma voi deschide fala de ele». in timp ce va deschidep fata de trairile respective, devenip tot mai con~tient de prezenta acestora, lasand tensiunile sa paraseasca trupul vostru. Inspirati ~i expirati lent ~i lini~tit, relaxand zona respectiva, relaxand tot corpul, lasand senzapile, gandurile ~i emotiile sa se duca, sa paraseasca tot corpul. Atunci cand simpp ca senzatiile corporale, emotiile negative ~i gandurile negative nu va mai tulbura in aceea~i masura, redirectionati-va atentia doar asupra respiraliei; apoi asupra pozitiei corpului pe scaun sau pe podea. Inspirati ~i expirati de cateva ori ~i apoi deschideti ochii ~i reveniti aici ~i acum". Adesea, cIientii aflap in psihoterapie pot manifesta rezistente fata de cultivarea atitudinii bazate pe autocompasiune. Acest lucru se intampla deoarece atitudinea bazata pe autocompasiune poate fi conectata cu stima de sine. Aceasta din urma se refera la maniera in care oamenii se apreciaza pe ei in~i~i in raport cu ceilalp ~i este strans legata de performante, realizari sau de modul in care se prezinta persoanele in cauza. Studiile au evidentiat ca un nivel moderat al stimei de sine conduce la perform ante inaIte ~i la 0 stare psihica pozitiva, in timp ce un nivel prea ridicat al acesteia reprezinta un simptom specific narcisismului ~i ii poate crea subiectului dificuItiiti de integrare sociala. In acela~i timp, 0 stima de sine scazuta conduce de multe ori la depresie ~i implicit la scaderea performantelor sub posibiIitaple reale ale persoanei care 0 poseda. Spre deosebire de stima de sine, atitudinea de compasiune fata de propria persoana este independenta de reaIizari, aspect fizie sau

202

Irina Holdevici, Barbara Craciun

comportament ~i nu presupune autoevaluare, comparatii sau judecati critice. A~a cum am mai subliniat, aceasta atitudine reflecta faptul ca omul este 0 fiinta imperfecta, care gre~e~te adesea ~i traie~te suferinte. Atitudinea de compasiune nu se refera doar la propria persoana, ci la toti oamenii care se confrunta cu dificultatile vietH. In acela~i timp, exista ~i persoane care considera ca atitudinea bazata pe autocompasiune Ie poate determina sa-~i ignore gre~elile ~i lipsurile. Studiile au demonstrat contrariul, ~i anume faptul ca subiectii cu un scor inalt la autocompasiune au tendinta de a-~i evalua mai corect propriul comportament ~i-~i asuma responsabilitatea fata de acesta, fara a se lasa cople~iti de efectele propriilor gre~eli (Leary, 2007, Neff, 2005, citati de Orsillo ~i Roemer, 2011, p. 244). Un alt obstacol in calea cultivarii atitudinii de autocompasiune il reprezinta convingerea conform careia aceasta ar reprezenta un semn de egoism sau persoana nu ar merita sa aiba 0 astfel de pozitie fata de ea insa~i pentru ca a comis 0 serie de fapte rele. Atitudinea de autocompasiune nu trebuie sa reprezinte 0 scuza pentru comportamente negative sau imorale. Dimpotriva, intelegerea faptului ca fiinta umana este imperfecta, il ajuta pe subiect sa-~i asume propriile gre~eli ~i sa se angajeze in demersul de indreptare a acestora. Atitudinea de autocompasiune are la baza premisa ca toti oamenii reprezinta fiinte valoroase indiferent de aspectullor fizic sau de performantele pe care Ie obtin in viata. eu toate acestea, fiinta umana este bombardata inca din copilarie cu mesaje care sugereaza contrariul. Astfel, parintii, profesorii, ~efii, colegii sau mass-media ne spun ca o femeie trebuie sa fie neaparat subtire ~i frumoasa, un Mrbat, inalt ~i musculos, ca doar notele de 10 sunt valoroase, ca banii sau pozitia socialii sunt importante. Tehnica mindfulness it invatii pe client ca, in stare de meditatie, sa treaca in revista toate aceste mesaje, sa Ie priveasca deta~at ca fiind ceea ce sunt ~i sa-~i reconsidere conceptia referitoare la valoarea personala. Prezentam mai jos un tabel care sintetizeaza practicile meditatiei bazate pe con~tientizare (Orsillo ~i Roemer, p. 264).

Psihoterapia tulburarilor anxioase

203

Co~tientizarea ~i monitorizarea gandurilor, senzatiilor ~i starilor emoponale.

Tehnici de cre:;;tere a concentrarii atentiei asupra momentului prezent ("aici :;;i arum").

Focalizarea atentiei asupra momentului prezent :;;i observarea nonevaluativa a experiente10r actuale. Abordarea propriilor experiente cu a atitudine plina de calm, intelegere :;;i compasiune. Clarificarea continutuiui acestora. Emotiile ~i gandurile care sunt evaluate pozitiv sau negativ trebuie considerate parti ale experientei umane care ii fumizeaza clientului informatii importante.

Invatarea c1ientului sa se confrunte cu starile sale afective in loc sa Ie evite.

lncerdirile de a controla cu orice pret gandurile :;;i starile afective nu fac decat sa amplifice starile psihice disfunctionale :;;i sa creeze confuzie in ceea ce prive~te intelegerea de catre subiect a proprinor emotii. Intarirea tendintei de acceptare ~i traire a senzatiilor corporale, a gandurilor ~i emotiilor creeaza subiectului 0 atitudine mai deschisa fata de existenta ~i Ii confera mai multe posibilitiip de alegere. Recunoa~terea gandurilor ~i emotiilor ca Hind ceea ce sunt ~i observarea modului in care aces tea yin ~i pleaca, in loc de tratarea lor ca fiind realitap incontestabile, cre~te rezistenta la stres a clientului.

Clientul invata sa clarifice ce anume este important pentru el in domeniul profesional, educational, familial, al relatiilor sociale ~i al petrecerii timpului liber. Realizarea unor oppuni bazate pe valorile personale ale clientului conduce la un stil de viata mai bogat ~i mai plin de sens.

Subiectul va fi dirijat sa-~i ia angajamente sa desfa~oare diverse activitati in acord cu sistemul sau de valori ~i sa respecte indeplinirea acestora. Clientul va invata sa realizeze acpuni voluntare in viata de zi cu zi ~i nu doar sa reactioneze la situatiile cu care se confrunta sau la propriile ganduri sau stari emotionale.

204

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

Wehrenberg (2008) propune zece tehnici de autocontrol al anxietajii:

1. Modificiiri ale stimulilor care conduc la aparitia, mentinerea accentuarea anxietiitii .

~i

• Reducerea consumului de substante excitante: cofeina, alcoo!, nicotina ~i glucide. Cercetarile de laborator au evidenjiat faptul di atacurile de panidi aparute "din senin" sunt determinate de fondul genetic al subiectului ~i activate de consumul de cafea (Alsene, Deckert, Sand ~i deWit, 2003; Nardi, Ly ~i Harris, 2007). Subiectii anxio~i sufera de supralncordare, nivelul acesteia crescand semnificativ din cauza consumului de cafea (Fisone, Borgvist ~i Usiello, 2004; Fredholm, Battig, Holmen, Nehlig ~i Zvartan, 1999). Nivelul tolerantei la cafeina este diferit de la individ la individ, existand cazuri in care ~i 0 cantitate redusa de cafea poate avea efecte negative asupra starii de activare a subiectului. Terapeutul va trebui sa-i explice clientului acest lucru ~i sa-l invete sa-~i monitorizeze starile afective dupa consumul de cafea pentru a-~i stabili singur limitele consumului. In ceea ce prive~te consumul de alcoo!, este cunoscut faptul ca multe persoane obi~nuiesc sa-l consume frecvent pentru a-~i reduce anxietatea, stresul sau depresia. 0 cantitate moderata de alcool poate conduce la inceput la 0 stare de relaxare fizica ~i psihica, dar, in timp, consumul de alcool va produce 0 cre~tere a anxietatii. Mai mult, consumul abuziv de alcool poate duce la dependenta, cu efecte dezastruoase in plan fizic ~i psihic. Fumatul are, la randul sau, in afara efectelor negative asupra starii de sana tate fizica, ~i un rol insemnat in cre~terea anxietatii. Aceste efecte sunt cauzate de senzapile de ameteala, respiratia ingreunata, precum ~i de gandurile induse referitoare la necesitatea de a renunta la fumat din pricina problemelor de sanatate ale subiectului. Marea majoritate a ciientilor fumiitori au afirmat faptul ca fumatul reduce anxietatea in timp ce acpunea se desfa~oara, dar contribuie la accentuarea acesteia dupa ce subiectul a terminat jigara (Wehrenberg, 2008, p. 39). Ingestia de glucide favorizeaza ~i ea in unele cazuri aparipa anxietatii, pentru cii modifica nivelul glicemiei in sange.

Psihoterapia tulburiirilor anxioase

205

Atunci cand un pacient hipoglicemic consumii dulciuri, nivelul glicemiei sale cre~te brusc ~i apoi la scurt timp scade tot atat de bruse, generand simp tome specifice hipoglicemiei (transpira\ii, tremor, senza\ie de le~in), pe care subiec\ii inclinati spre anxietate Ie supradimensioneaza. Wehrenberg (2008, p. 41) recomanda acestor subiecti utilizarea unor glucide provenite din surse naturale . • Amanarea raspunsurilor la solicitari. Cultura occidentala genereaza un anumit tip de situatii stresante deviate din necesitatea de a raspunde pe loc unor solicitari (Wehrenberg, 2008). Majoritatea oamenilor care i~i desfa~oara via\a ~i activitatea mai ales in mediul urban ~i-au format deprinderea de a raspunde imediat la telefon sau la e-mail, cheltuind 0 insemnata cantitate de energie pentru aceastii activitate, deoarece nivelul de alerta al sistemului nervos este ridicat. Stresul datorat acestui nivel de alerta crescut este de intensitate redusa, dar constant ~i genereaza 0 supraincordare fizica ~i psihica. Deconectarea voluntara de la retelele de comunicare poate crea persoanei la inceput 0 anxietate mai mare, dar treptat subiectul se va sim\i mult mai destins ~i va avea un randament mai bun in activita\ile cu caracter prioritar. Obiectivul acestei strategii de amanare a reactiei la stimulii din cadrul retelelor de comunicare urmare~te obtinerea unui control al momentului cand subiectul va dori sa raspunda, precum ~i focalizarea atentiei asupra unei singure sarcini. Prezentam, mai jos, cateva metode pentru atingerea acestui obiectiv (adaptate dupa Wehrenberg, 2008): - Amana\i raspunsurile la solicitarile primite prin intermediul mijloacelor de comunicare la 0 orii din timpul total de lucru. Restul timpului dedicati-I activitii\ii propriu-zise. Comunicati partenerilor intervalul in care puteti fi contacta\i. - Deconectati toate aparatele care emit semnale in timp ce lucrati sau mancati. - Nu amestecati numerele de telefon din cadrul serviciului cu cele ale prietenilor ~i membrilor familiei, astfel incat sa decide\i cand ~i cui vreti sa raspunde\i.

206

Irina Holdevici, Barbara Craciun

- in cazul in care trebuie sa lucrati ~i acasa pe calculator pentru a rezolva probleme de serviciu, conveniti cu ~ful ~i colegii asupra intervalului de timp cand Yeti face acest lucru. Subieqilor anxio~i Ii se sugereaza sa-~i monitorizeze nivelul anxietatii inainte ~i dupa ce au recurs la aceste masuri . • Reducerea stimulilor din mediul inconjurator. eu to ate cii oamenii nu-~i dau intotdeauna seama de efectul stresant al zgomotelor la care sunt supu~i, organismul lor face un efort permanent de a asigura blocarea fata de acestea, fapt evidentiat de nivelul mai ridicat al hormonilor de stres la subiectii care i~i desfa~oara activitatea in conditii de zgomot, comparativ cu cei dintr-o ambianta mai lini~tita (Evans ~i Johnson, 2000). Wehrenberg (2008, p. 45) propune cateva strategii de reducere a stimularii la locul de munca: - intrerupeti activitatea ~i priviti pe fereastra timp de cateva minute; - ie~iti pentru cateva minute din birou; - acordati-va un scurt ragaz pentru a privi fotografia celor dragi, carora Ie trimiteti un sentiment de dragoste; - faceti cativa pa~i pentru a bea un bahar cu apa sau pentru a merge la baie, chiar daca nu sim\i\i nevoia sa faceti acest lucru; - acordati-va cateva minute pentru a va oferi 0 vacanta mentala: inchideti ochii ~i imaginati-va ca va afiati in locul preferat. in cazul in care subiectul se simte obosit, iritat, nervos, anxios, acesta este sfatuit sa iasa din ambian\a in care acponeaza prea multi stimuli (iumini, zgomot, aglomeratie) ~i sa se ocupe de anumite activitati care illini~tesc ~i ii fac placere: lectura, medita\ie, muzica, respiratie, baie, desen, tricotat, griidinarit etc. Aceea~i autoare propune ~i unele metode cu caracter mai general pentru reducerea nivelului de stres (Wehrenberg, 2008, p. 48): - introduce\i 0 cantitate suficienta de proteine in alimentape; - consumap suficiente legume ~i fructe;

Psihoterapia tulburarilor anxioase

207

- in cazul in care acestea din urma lipsesc, consumati polivitamine; - mesele trebuie sa aiba un caracter regulat; - consumati grasimi sanatoase (ulei de masline, grasimi din pe~te);

- dormiti un numar suficient de ore.

2. Tehnici de respiratie contralatii Respirapa controlata are un efect benefic asupra subiecplor anxio~i deoarece produce 0 calmare a sistemului nervos vegetativ. Se recomanda utilizarea respiratiei abdominale, care se realizeaza prin coborarea diafragmei, ceea ce poate contribui la stoparea unui atac de panica. Reamintim faptul ca in cazul unui atac de panica respiratia subiectului este accelerata ~i claviculara, ceea ce produce 0 hiperventilatie care la randul ei genereaza senzapi de ame\eala. Respiratia abdominala reduce activitatea sistemului nervos simpatic ~i 0 activeaza pe cea a sistemului parasimpatic, ce actioneaza in directia dezactivarii. Clientului anxios i se cere sa con~tientizeze modul in care respira atunci cand se simte stresat sau atunci cand atacul de panica este pe cale sa se instaleze. Exercipile de respirape controlata trebuie practicate la inceput sub indrumarea terapeutului, apoi in perioadele de calm relativ, pentru a putea fi utilizate mai tarziu in scopul de a preveni sau de a opri un atac de panicii in desfa~urare. Daca subiectul reu~e~te sa reduca intensitatea unui atac de panicii, la scurt timp se va. reduce ~i frecventa acestor atacuri. Exercitiile de relaxare se practica in pozitia culcat pe spate, sau intr-o pozitie ~ezand, cu spatele drept. Dupa ce subiectul ~i-a insu~it exercitiile, aces tea vor putea fi practicate in timpul mersului sau la locul de munca. Instructajul pentru practicarea respiratiei este urmiitorul: "A~ezati-va

comod, culcat sau a~ezat, cu spatele drept, sprijinit in cazul in care simtiti nevoia. Plasati palma mainii dominante in zona abdomenului. Inspirapa se realizeaza pe nas, iar expiratia, optional, pe nas sau pe gura. Dati afara tot aerul din plamani ~i apoi inspirati

208

Irina Holdevici, Barbara Craciun

lent, umfland u~or abdomenul. La expiratie abdomenul revine la normal. Imaginati-va un balon care se umfla la inspiratie ~i se dezumfla la expiratie, precum ~i 0 senzatie de caldura placuta care cuprinde zona abdominala. Numarati in gand la respira\ie ~i expiratie pe ritmul 1/2 (1 = inspiratie; 2 = expiratie) sau multipli, astfel ineat expirapa sa fie de doua ori mai lunga dedit inspiratia. Inspiratia ~i expirapa trebuie sa se desfa~oare intr-un ritm lent, lini~titor". Este utiJa ~i combinarea exercitiului de respiratie cu autosugestii cu caracter lini~titor, dupa modelul ("Inspir calm, dau afara teama din mine"). Exercitiile de respiratie odata insu~ite pot fi practicate de subiect de mai multe ori pe zi, in timpul mersului pe jos, atunci eand subiectul se afla la 0 coada, a~teapta la semafor sau a~teapta sa se incalzeasca mancarea. In acela~i timp se recomanda practicarea exercitiilor de respiratie acasa timp de 5-10 minute, intr-o ambian\a agreabila ~i lini~tita intr-un interval in care subiectul nu va fi intrerupt de altcineva. SubieC\ii care devin mai anxio~i atunci eand practica respira\ia controlata sau nu obtin rezultate, utilizeaza chiar fara sa fie con~tienp de acest lucru 0 tehnicii de respira\ie eronata (de pilda, coboara abdomenulla inspira\ie in loc sa-l ridice). In cazul in care subiectul nu se concentreaza suficient de bine ~i ii Yin in minte alte ganduri, acesta trebuie sa Ie alunge fara sa se irite ~i sa-~i focalizeze din nou atentia asupra actului respirator. Cand practica exercitiile de relaxare, subiectul trebuie sa evite hainele prea stramte care ii pot crea un disconfort in timpul respirapei.

3. Meditatia bazatii pe con~tie/1tizare (mindfulness) Meditapa bazata pe principiul con~tientizarii ii permite subiectului sa accepte prezenta senzatiilor fiziologice dezagreabile fara a se alarma in mod excesiv, precum ~i abaterea atentiei de la acestea. Meditatia bazata pe con~tientizare presupune ca subiectul sa traiasca prezentul aici ~i acum, aceasta stare fiind la antipodul anxietatii care implica anticiparea unor posibile pericole care s-ar putea produce in viitor.

Psihoterapia tulburiirilor anxioase

209

In cazul in care subiectul se afIa intr-o situatie periculoasa in momentul prezent, acesta ii va face fata intr-un fel sau altu!. Con~tientizarea conduce la diminuarea efectului imediat al stresului, ajutand subiectul sa se concentreze mai bine pentru a gasi unele solutii la problemele sale (Benson, 1996; Kabat-Zinn, 2005; Schwartz et aI., 2005; Siegel, 2007; Williams, Teasdale, Segal ~i Kabat-Zinn, 2007). Clientii care sufera de atacuri de panica sau de tulburare hipocondriaca s-au obi~nuit sa acorde 0 atentie exagerata senzatiilor corpora Ie minore - pe care Ie amplifica prin intermediul atentiei expectante. In astfel de cazuri se recomanda focalizarea atentiei asupra unor stimuli exteriori din ambianta. Aceasta este 0 tehnica specifidi utilizata pentru pacientii anxio~i care se concentreaza in mod excesiv asupra corpului lor. Prezentam, mai jos, un exercitiu de medita\ie bazata pe con~tien­ tizare adaptat dupa Wehrenberg (2008, p. 67): "Adoptati 0 pozitie comoda, culeat sau a~ezat cu spatele drept, sprijinit. Inchideti ochii. Concentrati-va atentia asupra actului respirator. Inspirati pe nas ~i observati cu atentie toate senzatiile care aparin timpul inspiratiei: senzatia de racoare pe care v-a creeaza aerul, presiunea, moduI in care aerul patrunde in nari prin zona gatului, trahee ~i ajunge pana la pHimilni. Notati senza\iile de atingere ~i presiune care apar datorita hainelor, datorita contactului cu scaunul sau salteaua pe care statio Urmariti cum aerul parase~te corpulla expiratie ie~ind pe nas sau pe gura. Remarcati ciildura ~i presiunea aerului. Urmariti traseul aerului care parase~te plamanii, traheea, zona gatului, narile sau gura. Concentra\i-va apoi atentia asupra mediului inconjurator. Remarca\i sunetele, zgomotele sau mirosurile din incapere. Remarcati biitaile inimii sau orice alte senza(ii corporaIe. Relua\i exerci\iul de cateva ori, inainte de a deschide ochii. Con~tientizati lumina care se intrezare~te, descrudeti u~or ocrui ~i remarca\i obiectele din incapere, culorile ~i formele acestora ~i treptat reveniti aid ~i acum".

210

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Practicarea cu regularitate a unui astfel de exerci\iu il va ajuta pe clientul anxios sa nu se mai sperie de senzatiile corporale ~i sa nu Ie amplifice din cauza fricii pe care acestea 0 declan~eaza. Strategii eficiente de a face fata atacurilor de panica sunt respirapa controlata abdominala ~i tehnica de distragere prin con~tientizarea unor stimuli exteriori.

4. Tehnicile de relaxare. Relaxarea presupune 0 decontrac\ie musculara ~i nervoasa care ii permite subiectului sa ramana calm in situapi anxiogene. Aceasta tehnica se potrive$te mai ales persoanelor care reac\ioneaza la stres prin supraincordarea generata de hipervigilen\a. Relaxarea muscularii progresivii Jacobson

Acest tip de relaxare se utilizeaza mai frecvent in Statele Unite, in Europa mai cunoscut fiind antrenamentul autogen Schultz. Obiectivul relaxarii musculare progresive consta in destinderea treptata a unor grupe musculare mai restranse ~i dureaza 10-15 minute. Prezentam, in cele ce urmeaza, un scenariu de relaxare progresiva: "Adoptati 0 pozi\ie comoda, culcat pe spate sau $ezand cu spatele drept sprijinit. lnchidep ochii ~i con~tientizap senzatiile care provin din diferite grupe musculare. Imaginati-va ca sunteti undeva in natura, intr-o zi de vacanta ~i sunte\i intin~i in iarba moale ~i matasoasa. Razele soarelui va ating u~or varfurile degetelor, gambele, coapsele, abdomenul, toracele, bra\ele, gatul ~i fa\a. Va simpp foarte bine, foarte lini~titi. Concentrap-va acum atenpa asupra fiecarei grupe de mu~chi in parte. Dad sunte\i a~eza\i, incepeti de la cap ~i urmariti demersul de relaxare pana la varful degetelor de la picioare. Daca preferati sa sta\i cu1cat, porniti relaxarea de la picioare spre cap. lncordap ~i apoi relaxap fiecare grupa de mu~chi. Incordap degetele de la picioare ~i apoi relaxati-Ie. Inspirati ~i expirati lent ~i odata cu fiecare expira\ie sim\i\i cum 0 caldura placuta cuprinde degetele de la picioare. Incordati ~i relaxati apoi de cate trei ori fiecare grupa de mu~chi: gleznele, gambele, coapsele, musculatura abdominala, toracele, spatele, palmele,

Psihoterapia tulburarilor anxioase

211

antebratele, bratele, umerii, gatu!, ceafa, barbia, fruntea, cre~­ tetul capului. Inspirati, incordati musculatura, apoi expirati sim\ind 0 senzatie placuta de destindere in grupa musculara asupra careia v-ati concentrat atenpa. Relaxap apoi tot corpul ~i simpti o senzatie placuta de destindere, lini~te ~i pace interioarii". Relaxarea poate fi obtinuta ~i cu ajutorul unor imagini pliicute ca in exemplul de mai jos:

lini~titoare,

"Adoptati 0 pozitie de relaxare comoda, odihnitoare, culcat pe spate cu capul u~or ridicat sau ~ezand cu spatele drept ~i sprijinit. Inchideti ochii ~i imagina\i-va cum 0 lumina colorata de 0 culoare pe care 0 asociati cu starea de calm vii cuprinde treptat tot corpul. Lumina poate fi albastrii, violetii (Vasile Teodor, 2008), aurie sau argintie. Sa ne imaginam acum 0 sfera luminoasii avand culoarea preferata, care a poposit deasupra capului dumneavoastra. Odata cu fiecare respiratie aceastii energie benefica, vindecatoare, patrunde prin cre~tetul capului. Inspirati ~i expira\i lent, lini~tit. Simtiti cum energia luminoasa, vindeciitoare vii cuprinde treptat fata, capu!, gatul, umerii, bra\ele, palmele, degetele, coapsele, gambele, gleznele, labele ~i degetele picioarelor. Inspira\i ~i expirati lent imaginandu-vii energia luminoasii, benefica, ce are culoarea preferatii, care va inviiluie tot corpul ~i il inconjoara. Triii\i 0 stare de lini~te, calm, pace interioara. Asocia\i aceasta stare cu anumite cuvinte care va sugereaza ideea de calm: "aum" (pentru practican\ii de yoga) sau "amin" pentru cre~tini. Va imagina\i ca aceasta energie beneficii realizeazii un fel de aurii de protec\ie care nu va permite altor energii negative din mediu sii vii atingii. Energiile negative sunt generate de alte persoane care va criticii, va dezaprobii sau va adreseaza cuvinte grele. Bariera pe care ati creat-o este insa permeabila pentru toate energiile pozitive provenite de la persoanele care va iubesc, va apreciaza ~i de la fortele pozitive ale universului. Inspira\i ~i expirap lent, lini~tit, lasandu-va inconjura\i ~i patrun~i de acea energie colorata, luminoasa, pozitiva, vindecatoare".

~i

212

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

o strategie eficienta pentru prevenirea ~i ameliorarea tulburarilor anxioase 0 reprezinta ~i practicarea cu regularitate a exerci\iilor fizice. Acestea trebuie adaptate varstei, constitutiei ~i starii de sana tate a subiectilor ~i practicate, cel putin la inceput, sub indrumarea unui instructor de specialitate. Talbot (2002) atrage aten\ia asupra faptului ca exerci\iul fizic practicat in exces poate fi la fel de nociv ca ~i lipsa acestuia. Autorii americani recomanda practicarea exerci\iilor fizice timp de 5 pana la 7 zile pe saptamana, intre 25 ~i 45 de minute, cu un efort care presupune 70% din ritrnul cardiac sau respirator pe care 11 poate atinge persoana. Aceasta inseamna ca subiectului care exerseaza ii va fi relativ greu sa comunice verbal, dar nu va ramane cu respira\ia "taiata" in timpul exerci\iilor fizice. Deoarece majoritatea subiectilor anxio~i sufera ~i de depresie secundara, un element important ar fi ca tipul de exercitiu fizic sa Ie faca placere ~i sa presupuna, de asemenea, contacte sociale. Pentru persoanele care nu sunt obi~nuite sa practice in mod sistematic exerci\iile fizice, cea mai mare dificultate este inceperea practicarii acestora. Un bun inceput ar putea fi, de pilda, ca subiectul sa decida sa mearga 0 statie pe jos inainte de a se urca in autobuz sau sa nu foloseasca autoturismul in fiecare zi. Wehrenberg (2008) propune clientilor anxio~i ~i alte tehnici de detensionare, cum ar fi: • practicarea unor exercitii de stretching (intindere musculara); • masajele de relaxare; • baie calda in cada; • aromaterapie; • ie~iri in aer liber, in natura; • ameliorarea somnului. Calitatea somnului este una dintre cele mai complexe probleme ale subiec\ilor anxio~i. Ace~tia sufera frecvent de tulburari ale somnului: insomnii de adormire sau de trezire, somn agi tat, neodihnitor, co~maruri, senza\ie de oboseala la sculare.

Psihoterapia tulburiirilor anxioase

213

in cazul tulburarilor emotionale, nivelul de serotonina este scazut, ceea ce conduce I/i la reducerea cantitatii de melatonina, substanta responsabila de calitatea somnului. Aceeal/i autoare (Wehrenberg, 2008, p. 108) recomanda clientilor anxiol/i sa tinii seama de cateva aspecte care ar putea contribui la ameliorarea somnului: • stabilirea unui interval precis pentru perioadele de somn, pentru a avea un ritm regulat somn-veghe (subiectul va fi instruit sa se culce I/i sa se trezeasdi la ore fixe); • asigurarea unui numar suficient de ore de somn; 5tudiile au evidentiat faptul ca un adult are nevoie de aproximativ 7-8 ore, iar copiii mai mici, de mai multe ore. Exista insa I/i unele diferente individuale in ceea ce privel/te durata somnului. Un aspect de care trebuie sa tinem seama se refera la faptul ca adolescentii, del/i au 0 mai mare nevoie de somn, obil/nuiesc sa se culce tarziu deoarece petree multe ore in fata calculatorului. Persoanele varstnice au un somn mai superficial datorita faptului ca. se trezesc de mai multe ori pentru a merge la baie, au frecvent dureri cronice, iar secretia de melatonina este mai redusa. Crearea unor conditii care sa stimuleze somnul: • somnul trebuie sa aiba loc intr-o incapere special ii, unde este riicoare I/i intuneric; • evitarea unor programe de televiziune prea dinamice sau cu un conpnut prea agresiv cu cateva ore inainte de somn; • dUI/ sau baie calduta cu 20 de minute inainte de culcare; • 0 gustare ul/oara inainte de somn, bazata mai mult pe consumul de carbohidrati I/i evitarea substantelor excitante (alcoo!, cafea, nicotina etc.); • utilizarea, la recomandarea specialistului, a unor ceaiuri din plante medicinale; • reducerea pe cat posibil a consumului de cafeina, mai ales dupa ora pranzului; • pentru persoanele anxioase care au adesea cOl/maruri este indicat ca subiectul sa-I/i revina total daca se trezel/te, pentru a nu relua visul terifiant.

214

lrina Holdevici, Barbara Craciun Acesta va ac\iona voluntar pentru terminarea visului, ii va minima!iza importan\a ~i va ciiuta sa adoarma din nou, demland imagini placute.

Tehnici de autocontrol al min(ii Mentalul subiec\ilor anxio~i genereaza permanent temeri ~i ingrijorari. Astfe!, pentm ciien\ii care sufera de atacuri de panicii, mentalul anxios produce urmatoarele simptome (Wehrenberg, 2008, p. 93): - catastrofizarea consecin\elor atacului de panicii; - catastrofizarea consecin\elor unor simptome fiziologice; - teama ca un nou atac de panica se va produce in vii tor. Clien\ii cu anxietate generalizata vor prezenta: - tendin\a de a catastrofiza starea de iritabilitate; culpabilitate; perfectionism; dificulta\i ale func\iei de planificare; ciiutare permanenta de asigurari; ingrijorari fara un motiv intemeiat. in cazul subiec\ilor cu anxietate sociala, simptomele cele mai evidente vor fi: - catastrofizarea opiniei ca ceilal\i ii vor respinge; - catastrofizarea convingerii cii problemele ~i necazurile lor sunt inevitabile; - vorbire interioara cu con\inut negativ referitoare la incompetenta persoanei ~i la !ipsa increderii in sine a acesteia, toate acestea conducand la apari\ia comportamentului de evitare.

5. Blocarea tendintei de catastrofizare Castastrofizarea se refera la gandurile negative care ii Yin iIi minte subiectului ~i care evalueaza 0 situa\ie drept ingrozitoare, oribila, insuportabila. Gandirea de tip catastrofizant imp!ica ~i convingerea interioara cii subiectul nu are nicio posibilitate de scapare.

Psihoterapia tulburiirilor anxioase

215

Primullucru pe care trebuie sii-l con~tientizeze subiectul anxios este cii 0 stare afectiva nu este altceva dedit 0 "stare afectiva" (Wehrenberg, 2008, p. 98), iar senzatiile fiziologice specifice unor tulburari anxioase nu vor provoca moartea acestuia. Senzatiile respective sunt dezagreabile, greu de suportat, dar nu duc la consecin\e fatale. Convingerea negativa ca aceste senzapi ~i trairi nu pot fi tolerate face mai mult rau decat senzatiile ca atare, deoarece conduce spre amplificarea respectivelor senzatii ~i Ii creeaza subiectului un sentiment de neajutorare ~i pierdere a autocontrolului. in momentul in care un atac de panica este pe cale sa inceapa, clientul va trebui invatat sa-~i spuna in gfmd: "Atacul de panica este neplacut, dar nu voi muri din cauza asta". Se poate recurge ~i la respiratia abdominala pentru a reduce din intensitatea senzapilor fiziologice anxiogene. Subiectii care sufera de anxietate generalizata sunt hipervigilenp, a~teptiind pericole potenpale. Atunci cand terapeutulle spune ca 0 stare de anxietate nu este altceva decat 0 stare de anxietate, ace~ti subiecp pot afirma ca, dacii nu sunt vigilenp, ceva rau chiar se poate intampla. Replica terapeutului este ca un eveniment cu ad eva rat negativ apare pur ~i simplu neanuntat, problema cea mai importanta fiind rezolvarea situatiei respective, rezolvare care este mai putin anxiogena decat pericolul poten\ialului anticipat. Desigur exista ~i situa\ii In care mentalul incon~tient trimite semnale subiectului in legatura cu 0 posibila amenin\are, dar, de cele mai multe ori, subiec\ii anxio~i sunt prea ocupa\i sa-~i faca griji, ei neputand detecta corect mesajele de natura incon~tienta. Clien\ii cu anxietate generalizata trebuie sa-~i spuna in gand: jngrijorarea nu este altceva decat 0 stare afectiva care poate sa se manifeste ~i atunci cand totul este in regula". Formula sugestiva potrivita pentru subiectii cu fobie sociala este urmatoarea: "Faptul ca cineva este observat nu inseamna ca este res pins" . Ace~tia trebuie sa-~i spuna in gand ~i ca ro~ea\a, tremurul sau transpirapile nu reprezintii un dezastru ~i sa utilizeze respirapa abdominala pentru a reduce intensitatea acestor reacpi neurovegetative. Subiectii care sufera de atacuri de panica obi~nuiesc sa-~i spuna in gand: "Voi muriN, "Voi face un infarct", "Voi innebunr', "Imi voi pierde controlul".

216

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Ace~tia ~tiu

ca dezastrele la care se gandesc nu se vor produce deoarece au trecut inainte prin mai multe atacuri de panica ~i nu s-a intamplat nimic. Cu toate acestea, teama lor este atat de putemica, incat ii face sa apeleze la ajutor medical de urgenta. Wehrenberg (2008, p. 103) propune urmatoarele strategii pentru a reduce tendinta de catastrofizare a clientilor anxio~i: • Identificarea imaginii clare care insote~te gandul negativ cu caracter catastrofic. Sa presupunem ca un client care sufera de atacuri de panica obi~­ nuie~te sa-~i spuna in gand ca va muri. Terapeutul ii va cere sa descrie cu exactitate senzatiile corpora Ie (tahicardie, dureri in zona toracelui, respiratie accelarata, tremor, ameteli etc.) ~i imaginile care ii vin in minte odata cu aceste ganduri ~i senzatii. Majoritatea clienplor nu au 0 imagine exacta referitoare la modul in care ar putea muri. Ei se pot imagina cel mult cazuti pe jos ~i apoi urcati in ma~ina de salvare. Terapeutul va adresa in continuare intrebarea: ,,~i ce se va intampla apoi?". Clientul ar putea raspunde: "Inima mea bate tot mai tare, privirea mi se Intunedi,

le~in".

Terapeutul continua: "Ce crezi ca mai urmeaza inainte ca tu sa mori?/J In acest moment, majoritatea clientilor, care au mai trecut prin atacuri de panica ~i nu au papt nimic, vor zambi ~i vor raspunde: "Atacul de panica va lua sfar~it!" o clienta care se temea de faptul ca i~i va pierde autocontrolul a fost intrebata de terapeut cum va arata atunci cand se va intampla acest lucru. Clienta a raspuns cii va parea speriata. Terapeutul a continuat: ,,:;>i ce se va intarnpla rnai departe?" Se continua eu aeeastii serie de intrebari pana cand clientul sesizeaza absurdul situatiei. Studiu de caz Marina, 0 student~ in varst~ de 21 de ani, suferea de atacuri de

panic~ ~i

fobie de

a circula cu mijloacele de transport'i'n comun. Redam in continuare un fragment

din cadrul dialogului terapeutic: Marina: Ma tern ca·mi voi pierde autocontrolul atunci (and rna aflu in autobuz.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

217

Terapeutul: ~i dac. iIi vei pierde autocantrolul, ce se va1ntampla? M: Ceilalli i~i var da seama ca sunt faarte speriata. T: ~i ce se va intampla mai departe? M: Nu cred ca ii vai cere ~aferului sa apreasca intre stalii. Prababil voi coban la prima sta!ie. T: ~i ce se va intampla in cantinuare? M: Damenii din autabuz var abserva cum am ramas stana de piatra! T: Ce se intampla apai? M: Autobuzul i~i va urma traseul ~i eu vai ie~i din raza lor vizuala. T: ~i mai departe? M: (rade): Va trebui sa cheltuiesc ni~te bani pentru taxi ca sa ajung la timp la cursuri .

• Clientul va fi invatat sa-~i adreseze intrebarea urmatoare: "Seamana oare aceasta experien\a cu ceea ce am mai trait piina acum?" De regula, subiectii care sufera de atacuri de panica i~i imagineaza consecintele negative catastrofale prin analogie cu trairile altor persoane. De pilda, Corina, care i~i spunea in giind ca va muri, i~i reamintea experientele pe care le-a trait atunci cand nepotul ei in varsta de 5 ani a facut un atac de astm, In timp ce Dan, care se temea ca va innebuni, retraia clipele in care un vecin care suferea de schizofrenie fusese luat cu ambulanta ~i dus la spital. Exista situa\ii in care gandurile catastrofizante i~i au originea in traume pe care subiectul le-a suferit in copilarie. In aceste cazuri, terapeutul 11 va ghida pe client sa descopere conexiunea dintre trauma timpurie ~i atacul de panica. Clientii care sufera de atacuri de panica au tendinta de a evita situatiile in care a avut loc primul atac de panica. Pentru astfel de cazuri, terapeutul va utiliza procedee de desensibilizare. Acestea implicii: • Pregatirea pentru a face fata atacului de panica: Insu~irea respiratiei abdomina Ie controlate; Analizarea ace lor situatii pe care subiectul obi~nuia sa Ie evite;

- Utilizarea desensibilizarii sistematice. Subiectul impreuna cu terapeutul vor alcatui 0 ierarhie a situatiilor anxiogene. Subiectul va fi dirijat sa-~i imagineze, In stare de relaxare, confruntarea cu fiecare situatie anxiogena pana cand anxietatea

Irina Holdevici, Barbara Craciun

218

-

-

-

se reduce. Procesul de desensibilizare se va realiza, acolo unde este posibil, ~i in plan real. clientul fiind insotit de catre 0 persoana de sprijin, instruita de terapeut, sa se confrunte eu fiecare situatie care inainte era evitata. Utilizarea unor variante mai u~oare de punere in praetica a confruntarii eu situatia anxiogena. Astfel, 0 persoana eu fobie de condus automobilul poate exersa la ineeput in weekend, cand traficul este mai putin aglomerat. Notarea intr-un jumal a tot ee are de faeut subiectul in cazul unui atac de panidi. Acest jumal va insoti clientul in diversele situatii eu care se confrunta. Revederea planului inainte de a intra in situatie. Exersarea expunerii in plan real. Evaluarea modului in care s-a comportat subiectul. Acesta trebuie sa-~i ofere anumite recompense dad a facut cu bine fata situatiei, sa modifice planul daca lucrurile nu au mers prea bine ~i sa-~i spuna in gand ca a faeut fata, indiferent de felul in care s-au desfa~urat evenimentele.

6. Oprirea gandurilor negative cu confinut anxiogen Clientii anxio~i i~i spun adesea in gand: "Ce va fi daca voi mai suferi un atac de panica?"; "Cum sa opresc toate aceste ingrijorari care rna terorizeaza?"; "Cum voi putea ie~i in public fara sa rna fac de ras?" Speciali~tii in psihoterapia scurta de orientare cognitiv-comportamentala recomanda doua strategii de abordare a acestor ganduri negative disfuncponale: • Oprirea gandurilor; • Inlocuirea acestora eu unele mai realiste. Stoparea gandurilor reprezinta primul pas inainte de inloeuirea acestora prin autocomenzile de tipul STOP! Clientul poate fi invatat sa vizualizeze cuvantul "stop" scris pe 0 tabla, pe ecranul unui calculator sau un semn de cireula\ie care sa sugereze acest lucru. inlocuirea gandurilor negative anxiogene reprezinta un demers mai complex, care trebuie planificat'~i realizat prin intermediul urmatoarelor strategii (Wehrenberg, 2008, pp. 114-115):

Psihoterapia tulburiirilor anxioase

219

- altemarea unui gfmd negativ obsesiv cu unul altemativ cu caracter adaptativ. Se poate utiliza 0 strofa dintr-o poezie, o rugaciune sau 0 afirma\ie pe care subiectul va fi instruit sa 0 repete de mai multe ori cu voce tare. - lupta cu gandurile negative anxiogene. Clientul va recita, vorbi sau canta cu voce tare (nu in mod repetitiv) facand eforturi sa acopere vocea interioara care deruleaza gandurile negative. - tehnici de distragere a aten\iei. Dupa ce subiectul ~i-a administrat autocomanda STOP!, acesta i~i va concentra aten\ia asupra unei activitati atractive, cum ar fi vizionarea unei emisiuni TV, jocuri pe calculator, lectura, practicarea unui hobby sau 0 discutie telefonicii pe teme care nu vizeaza problemele subiectului anxios. Terapeutul atrage atenpa asupra faptului ca aceste preocupari nu trebuie sa devina obsesive, sa consume prea mult timp, astfellncat sa dezorganizeze existenta subiectului ~i nu trebuie sa implice proceduri de ciiutare a unor informa\ii care sa reprezinte asigurari. - reorientarea aten\iei inapoi asupra activita\ii pe care subiectul 0 realiza inainte ca gandurile anxiogene sa se instaleze; - efectuarea unor mi9cari menite sa distraga atenpa c1ientului anxios (activitap domestice, aerobice, dans); - ascultarea unor piese muzicale; - schimbarea locului: clientul trebuie sa fie atent unde merge ~i sa con~tientizeze ce anume va face in acelloc (se poate aplica 0 tehnica de mindfulness, un exercitiu de meditatie bazata pe con~tientizarea elementelor mediului inconjurator). Inlocuirea gandurilor negative trebuie sa devina 0 rutina zilnica a clientului anxios. - utilizarea strategiei PP (placut ~i productiv) - Wehrenberg (2008, p. 118) recomandii clientilor anxio~i sa-9i acorde zilnic un anumit timp pentru a identifica lucrurile placute ~i productive la care s-ar putea gandi atunci cand sunt cuprin9i de anxietate (unde i~i vor petrece vacanta, ce carte vor citi, ce spectacol ar dori sa vizioneze, etc.). Aceste ganduri trebuie notate pe un caiet sau in calculatorul personal,

220

Irina Holdevici, Barbara Criiciun urmand ca subiectul sa se gandeasca la temele propuse dupa ce a oprit ruminapile cu continut anxiogen. - indeplinirea cu prioritate a activitaplor dezagreabile pe care clientul nu dore~te, dar este obligat sa Ie deruleze pentru a nu se gandi in mod obsesiv la acele sarcini sau obligatii (anuntarea unei ve~ti proaste, discutia cu un client care trebuie refuzat, elaborarea unui raport de activitate etc.). - planificarea riguroasa ~i realista a activitatilor. Aceasta strategie este valabila mai ales pentru clienpi care intra in panica atunci cand se simt depa~iti de multitudinea sarcinilor pe care Ie au de indeplinit. Usta activitatilor trebuie sa cuprinda timpul de incepere a fiecarei activitati, durata acestora, stabilirea prioritapior ~i trebuie sa aiM un conpnut rezonabil. Sarcinile care nu pot fi indeplinite in intervalul de timp ales pot fi amanate, se poate renunta la ele sau pot fi delegate altor persoane.

7. Controlul tendintei de ingrijorare Top oamenii se ingrijoreaza uneori, dar cei care sufera de anxietate generalizata sunt permanent ingrijorap chiar de situapi care pentru ceilalti nu sunt anxiogene (se tern de imbolnaviri, de posibile accide~te, de faptul ca ar putea face rau altora, de autoritap etc.). Ingrijorarile anxio~ilor scapa de sub control, avand 0 durata ~i 0 intensitate crescute, ~i Ie perturba acestor oameni in mod serios viata ~i activitatea. Subiecpi anxio~i cauta permanent asigurari de la cei din jur ~i, cu cat primesc mai multe referitoare la faptul ca ingrijorarile lor nu sunt fond ate, cu atat solicita mai multe. Din acest motiv, multi anxio~i petrec ore in ~ir pe internet in cautarea asigurarilor (explicatii, materiale despre anxietate, discupi pe forumuri despre aceste subiecte etc.). De fapt, solicitarea de asigurari reprezinta 0 capcana care nu face decat sa intareasca ingrijorarile. Ceea ce obtine subiectul anxios in urma asigurarilor ii va produce o u~urare de moment, dupa care ingrijorarile vor avea tendinta sa se amplifice. De pilda, 0 persoana care sufera de migrena po ate cauta pe internet posibilele cauze pentru afecpunea sa, iar ceea ce va gasi acolo ii va accentua ingrijorarea.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

221

o asigurare neproductiva are urmatorul continut: "Totul va fi bine", in timp ce 0 asigurare cu continut eficient poate fi "Subiectul ingrijorat va putea fi capabil sa faca fata situatiei". Asigurarile productive pentru atacurile de panidi (Wehrenberg, 2008) sunt urmatoarele: "Con~tientizati faptul ca anxietatea reprezinta teama de a suferi un atac de panica." • "Reamintip-va de abilitatile care v-au ajutat ~i alta data sa facep fata atacului de panica".

•

Teama de a suferi un atac de panica este foarte intensa ~i ii determina pe subiecp sa evite locurile unde ar putea avea un astfel de atae. Acestor subiecti nu trebuie sa Ii se spuna ca nu vor avea un atac de panica. Asigurarea potrivita ar putea fi: "Chiar dad vei intra in panica, vei face fata situatiei". Persoanele care sufera de anxietate social a se tern mai ales de semnele vizibile ale acestei anxietap, care ar putea fi sesizate ~i de alte persoane. in astfel de cazuri, nevoile de asigurare se refed la urmatoarele aspecte: • Precizati/clarificap fricile clientului. Ce anume credeti ca se va intampla de fapt? • Verificati dad subiectul anxios dispune de abilitati de a face fata anxietapi (de pilda, respirape abdominala, relaxare, autoasigurare etc.). • Verificap daca subiectul dispune de abilita\i de comunicare sociala. in caz contrar, aceste abilitati vor fi dezvoltate in cadrul ~edintelor de psihoterapie sau consiliere psihologica. • Asigurati clientul anxios de faptul di dispune de competen\ele necesare pentru a face fa\a temerilor ~i consecin\elor acestora. Aceste asi~urari cu caracter productiv trebuie administrate 0 singura data. In cazulin care clientul anxios Ie solicita in mod repetitiv lnseamna ca avem de-a face cu 0 forma mascata de lngrijorare. Terapeutulli va spune clientului care are tendin\a de a proceda astfel:

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

222 n~tii

deja ce ai de facut atunci cand te cuprinde anxietatea; poti face fata grijilor ~i ingrijorarilor." Subiectii cu anxietate generalizata care au tendinta de a-~i face griji in exces trebuie sa con1/tientizeze: dad au de-a face cu 0 problema reala sau este yorba doar de ingrijorari. In cazul in care este yorba de 0 problema reala este necesara elaborarea unui plan pentru a-i face fata. De cele mai multe ori, subiectii anxio1/i pot face fata cu bine atunci cand se confrunta cu probleme reale. Dad subiectul anxios nu poate identifica 0 problema reala, este yorba despre ruminatii anxioase, iar in caz contrar, se poate trece la elaborarea planului de actiune, care presupune parcurgerea urmatoarelor etape (Wehrenberg, 2008, p. 136): • Identificarea problemei in termeni cat mai concrep; • Aplicarea tehnicii de brainstorming ("asalt de idei") pentru a gasi cat mai multe solutii pentru problema respectiva; • Evaluarea solutiilor cu argumente pro ~i contra; • Alegerea unei solutii; • Stabilirea pa~ilor de urmat pentru implementarea in practica a solutiei pentru care s-a optat; planul de actiune; • Punerea in practica a planului de actiune; • Evaluarea rezultatelor. Studiu de caz Alexia, a programatoarein varsta de 28 de ani, traia a teama permanenta ca ~i'ar putea pierde serviciul, mai ales ca firma la care lucra nu mergea prea bine. Ea urmarea cu atentie mimica ~efului ierarhic ~i ii povestea zilnic sOlului cum s'a raportat ~efulla ea. Alexia muncea mult peste program ~i era permanenlin alerta. Clienta a inceput sa aiba tulburari de somn, inapetenla ~i irascibilitate. La cea mai mica remarca a sOlului, izbucnea in plans. Alexia a venit la cabinetul de psihoterapie insolita de sotul eL Dup~ ce a ascultat relatarile clientei, terapeutul a construit diferite ipoteze referitoare la problema acesteia. ingrijorarile legate de pierderea serviciului nu

par iralionale daca se bazeaza pe date reale ~i era destul de greu pentru terapeut sa lucreze asupra acestor ingrijorari necunoscand datele din teren. Tinand seama de aceste elemente, terapeutul ~i-a propus sa a determine pe clienta sa se ingrijoreze a singura data, luand in serios situalia. Aceasta strategie ajuta la delimitarea aspectelor reale de cele imaginare ale problemei (adaptat dupa Wehrenberg, 2008).

Psihoterapia tulburarilor anxioase

223

Clientei i s-a cerut s~ realizeze distinclia dintre aspectele problemei pe care Ie poate controla ~i in cazul c~rora poate aCliona ~i aspectele pe care nu Ie poate controla ~i unde nu este nimic de f~cut. Terapeutul i-a solicitat s~ seingrijoreze timp de 15 minute dup~ urm~torul plan: Realizeaz~ a list~ a tuturor aspectelor de care crezi c~ trebuie s~ te ingrijorezi. Ai grija sa nu omit; niciun aspect care ar putea constitui obiectul unoringrijorari viitoare.

Intreprinde tot ce poate fi ~cut in momentul prezent (trimite CV-ulla alte firme, intreab~-li prietenii dac~ ~tiu de existenla unor locuri de mundi asemanatoare, revizuie~te lucrarile prezente ~i ai grija sa nu ramana restante, etc.). In majoritatea cazurilor aceste m~suri sunt necesare doar dac~ lucrul de care se teme clienta se va petrece cu adev~rat. Adreseaza-ti intrebarea daca a rna; ramas vreun motiv de ingrijorare 1n

situ alia respectiv~. Dac~ raspunsul este afirmativ, elaboreaz~ un nou plan de masuri. Alege un interval de timp in care te vei ingrijora din nou ~i noteaza intr-o agend~ sau pe calculator afirmalia urmatoare: "Dac~ situalia A se va produce, voi adopta strategia 51. Daca situalia A nu se va produce, ma voi ingrijora din nou peste a luna". Ori de cate ori clientul are tendinla de a se ingrijora, acesta este solicitat sa utilizeze tehnica opririi ~i inlocuirii gandurilor negative. La inceputul terapiei, Alexia se ingrijora doar ca i~i va pierde serviciu!. La insistenlele terapeutului, ea a intratin detalii ~i au rezultat urmatoarele ganduri negative anxiogene: "Cum voi putea plati rata la band daca imi pierd locul de munc~?" - "Cum voi proceda pentru a gasi un alt lac de munca?" - "Ce se va intampla daca niciodata nu voi gasi un alt lac de munc~?" Alexia ~i-a propus sa accepte sa lucreze suplimentar doua weekenduri pe luna, a facut un plan de activit~li pe care le-a discutat cu ~eful ei ~i a inceput sa caute pe internet oferte de locuri de munc~ in domeniul IT ~i a depus mai multe CV-uri. Clienta a decis s~ negocieze cu banca a posibilitate de renegociere a imprumutului. In cazul in care aceste negocieri ar e~ua, clienta ar putea apela la parinpi ei, care aveau 0 situa~ie economica buna. Referitor la ultima ingrijorare, clienta a afirmat ca ar putea gas; ceva de lucru on-line sau ar putea da curs unei vechi pasiuni pe care a neglijat-o pana acum,

craitoria.

Clientei i s-a recomandat sa practice zilnic, timp de 15 minute, a tehnica de relaxare cu respiralie abdominala controlata ~i sa se inscrie la un curs de dans de societate. In momentul In care apareau din nau tendintele de ingrijorare, ea trebuia sa utilizeze tehnica opririi ~i lnlocuirii gandurilor anxiogene (.,Stop! M-am lngrijorat

224

Irina Holdevici, Barbara Craciun

deja intr-o m~sur~ suficient~. Am realizat un plan de lucru. M~ voi ingrijora din nou peste 0 lun~").

C1ientii care sufera de anxietate generalizata traiesc ~i 0 stare de teama difuza, cu obiect neprecizat. Ace~tia obi~nuiesc sa scaneze toate aspectele existentei pentru a vedea pe unde poate veni un pericol ~i este cunoscut faptul cii, daca cineva cauta 0 problema, 0 va gasi cu siguranta. Terapeutul va avea sarcina sa-i ajute pe ace~ti clienti sa sesizeze diferenta dintre anxietatea Hirii obiect ~i teama motivata. Clientul va trebui sa se intrebe daca au existat de-a lungul vietii sale probleme reale (de saniitate, la locul de munca, in familie) ~i acesta nu le-a observat. De regula raspunsul este negativ, oamenii avand in general capacitatea de a sesiza aspectele negative concrete ale existentei. Exceptie fac subiectii care utilizeaza mecanisme de aparare bazate pe negarea realitatii ~i pentru care este indicata 0 psihoterapie de profunzime. C1ientilor cu anxietate generalizata trebuie sa Ii se explice ~i faptul ca teama fara motiv poate avea la baza modificiiri fiziologice ale organismului (modificari ale glicemiei. caderi de calciu etc.) ~i ca 0 stare emotional a nu este altceva dedit 0 stare emotional a ~i nimic mai mult. Pasul urmiitor il reprezinta practicarea cu regularitate a relaxarii ~i a respiratiei abdominale controlate care vor contribui la restabilirea echilibrului organismului. Urmeaza apoi aplicarea tehnicilor de oprire a gandurilor cu continut anxiogen ~i inlocuirea acestora cu unele mai realiste. Wehrenberg (2008, p. 147) propune ~i 0 tehnica de imaginatie dirijata pentru a face fata gandurilor negative cu continut anxiogen. Instructajul administrat clientului este urmatorul: "Imaf;1ina(i-va ca ave(i in fata un cufar al carui capac este deschis. In acel cufar Yeti depozita toate ingrijorarile ~i temerile dumneavoastra. Analizati apoi fiecare ingrijorare, dati-i un nume ~i cautati sa v-a reprezentati sub forma unei imagini concrete cu dH mai multe detalii. Dupa ce ati realizat acest lucru, plasati ingrijorarea respectiva in cufar. Dupa ce ati a~ezat toate fricile ~i ingrijorarile

Psihoterapia tulburarilor anxioase

225

in cufar, inchideti capacul. Incuiati cufarul ~i plasap-l undeva mai departe, intr-un colt alincaperii. Invita\i apoi gandurile referitoare la aspectele importante din momentul prezent sa-~i ocupe loculin mintea durnneavoastra". Aceasta strategie da rezultate foarte bune dacii este aplicata intr-o stare de relaxare sau transa hipnotica. Clien\ii mai pu\in imaginativi pot fi instrui\i sa noteze ingrijorarile lor pe 0 foaie de hartie pe care sa 0 puna intr-un sertar, urrnand sa 0 revada alta data. Se recomanda ca aceste temeri ~i ingrijorari sa fie exprimate poo interrnediul unui numar redus de cuvinte (Wehrenberg, 2008, p. 147).

8. Modificarea vorbirii interioare cu un con!inut negativ. Una dintre strategiile cele mai frecvent utilizate pentru controlarea simptomelor anxietapi se refera la modificarea vorbirii interioare cu con\inut anxiogen ~i inlocuirea acesteia cu un con\inut realist ~i pozitiv. Vorbirea interioara cu con\inut anxiogen sta la baza comportamentelor de evitare. De exemplu, un client cu fobie social a i~i va spune in gand: "Dadi ceilal\i vor observa cat de speriat sunt, vor ri\de de mine ~i vor crede ca sunt nebun. Mai bine evit situa\iile in care ceilal\i ar putea sa rna observe". Clien\ii depresivi sau anxio~i sunt convin~i de faptul cii ceea ce i~i spun in gand este adevarat. Terapeutul trebuie sa Ie reaminteasca acestora urmatoarele (Wehrenberg, 2008, p. 153): - Anxietatea generalizata nu apare in cazul unui pericol rea!, ci este yorba doar de modificari biochimice ale organismului care, de cele mai multe ori, nu sunt periculoase. - Atacurile de panica, ingrijorarile ~i fobia sociala pot fi ameliorate sau chiar vindecate dacii se modifica vorbirea interioara cu con\inut anxiogen ~i comportamentul manifest al subiectului prin intermediul tehnicii desensibilizarii. - Anxietatea sociala nu reprezinta 0 teama de vreun perico!, ci de evaluarea cu continut negativ.

226

Irina Holdevici, Barbara Craciun

- Modificarea convingerilor ~i a vorbirii interioare cu un continut negativ reprezinta punctul "cheie" al tratamentului. - Terapia poate fi dusa la bun sfar~it doar atunci cand se modifica ~i comportamentul manifest al subiectului. Multi clienti care sufera de anxietate nu con~tientizeaza vorbirea interioara cu continut negativ prin intermediul careia se autosaboteaza. Ace~tia sunt invatati sa detecteze dialogul interior noti'md intr-un jurnal stiirile pe care Ie triiiesc atunci cand se simt anxio~i, dupa care i~i adreseaza intrebarea: "Ce urmeaza apoi?", ca in exemplul urmator: "Stau in banca in sala de seminar ~i ~tiu ca va sosi momentul sa-mi prezint lucrarea. Inima mea bate cu putere, transpir, rna inro~esc ~i rna tern ca vocea mea va tremura atunci cand va veni timpul sa iau cuvantul. Imi adresez in gi'md intrebarea: «$i ce va fi daca inima mea bate putemic, transpir ~i rna inro~esc?» Raspunsul pe care mi-l dau in gand este urmatorul: «Ceilalti vor crede ca sunt nebun sau ca nu am fkut eu lucrarea pentru ca vocea mea tremura ~i nu sunt sigur pe mine. Colegii rna vor respinge!»." Pentru clientii anxio~i care sunt con~tienti de vorbirea interioara cu continut negativ se poate aplica metoda celor trei coloane (Wehrenberg, 2008, p. 155). Obiective; Acpuni; Inten!ii; Situa!ii

Primul giind care i\i vine in minte.

Giind alternativ, cu conlinut adaptativ.

anxiogene.

Cea de-a treia coloana va fi completata dupa ce demersul terapeutic a progresat suficient ~i clientul a realizat pa~i benefici in directia modificarii vorbirii interioare cu continut negativ. Stu diu de caz Mihaela, 0 tanara in varsta de 21 de ani, suferea de fobie sociala ~i a intrerupt facultatea in anul II pentru ca se simlea incapabila sa mai continue studiile in domeniul ~tiintelor comunidirii.

Lista obiectivelor clientei a fost urmatoarea: - sa revin la facultate In luna octombrie a acestui an;

Psihoterapia tulburarilor anxioase

227

sa merg singura la secretariat ~i sa rezolv problema actelor necesare ~i echivalarea creditelor; sa fiu capabila sa interac\ionez normal cu colegii de grupa; sa nu mai plec de la seminarii atunci cand am de sus\inut vreun referat; sa termin facultatea la timp, sa-mi dau licen\a; sa-mi gasesc un loc de mund la redac\ia unui ziar. Tabelul celor trei coloane Obiective; Acfiuni; lntenlii; Situalii anxiogene.

Primul gand care iii vine in minte.

Gand alternativ, en continut adaplativ (gand opus primului gand).

Sa revin la facultate in

Nu voi fi capabiUi sa strang toate actele.

Am destul limp la dispozipe. Daca rna organizez bin"e voi fi gata la limp. Ii pot cere prietenului meu sa rna ajute.

Sa merg singura 1a secretariat ~i sa rezolv problema cu actele ~i echivalarea creditelor.

Ma tern de faptul ca secretarele se vor purta urat cu mine ~i nu-mi vor accepta nidun fel de echivalare.

Nu ~tiu dad. mi se va aproba, dar trebuie sa incerc. Este in joe viitorul meu.

Sa interactionez normal cu colegii de grupa.

Sigur rna voi face de ras. Ma voi inro~i ~i vocea mea va tremura.

A vorbi cu colegii nu inseamna ca tin un discurs sau ca transmit o ~tire in direct. Am mai facut asta ~i alta datiL

Sa nu mai pIec de la seminarii atunci cand am de sustinut un referat.

De fiecare data am fugit atunci cand trebuia sa iau cuvantul in public.

Chiar daca. rna voi simti stresata, voi depa~i situatia. Mi-am insu-?it la psihoterapie tehnici de relaxare ~i respiratie controlata.

octombrie.

o modalitate eficienta de modificare a dialogului interior cu con\inut negativ prin metode cognitiv-comportamentale este utilizarea modelului ABeD propus de Ellis (1987, pp. 52-53), in care: A este evenimentul activator, B sistemul de convingeri ~i credinle pe care Ie are subiectul in raport cu propria persoana, ceilalp sau situape,

228

Irina Holdevici, Barbara Craciun

C consecintele in plan cognitiv, emotional ~i comportamental ~i D combaterea convingerilor negative disfunctionale prin metoda contraargumentarii. Evenimentul activator A: descrieti 0 situatie care va provoaca anxietate. In cazul Mihaelei, 0 astfel de situatie ar putea fi solicitarea de reluare a studiilor ~i echivalare a creditelor pe care clienta ar trebui sa 0 faca la secretariatul facultatii. B. Convingerile pe care Ie nutre~te persoana in legatura cu sine insa~i, ceilalti ~i situatie: Ellis (1987) Se refera la convingeri disfunctionale, pe care Ie denume~te irationale ~i la convingerile rationale alternative care in urma psihoterapiei Ie vor inlocui pe primele. Prezentam, mai jos, cateva dintre convingerile irationale nutrite de Mihaela: "Nu am mai trecut printr-o situatie asemanatoare inainte ~i probabil nu voi reu~i sa 0 gestionez". "Persoanele de la secretariat vor considera cii nu sunt buna de nimic".

"Eu trebuie neaparat, cu orice pret, sa reu~esc ~i sa fac 0 impresie buna, pentru ca altfel voi fi 0 ratata". "Ar fi ingrozitor daca m-a~ face de fiis, nu a~ merita sa mai traiesc ll

•

Terapeutul trebuie sa acorde 0 atentie speciala imperativelor categorice ("Trebuie neaparat") pe care subiectii cu anxietate socialii ~i Ie fixeazii in mod nerealist. Inlocuirea convingerilor irationale specifice dialogului interior reprezinta un proces dificil ~i complex care Se realizeaza prin metoda dialogului socratic. intrebarile pe care trebuie sa ~i Ie adreseze clientul imbraca urmatoarea forma: "De ce trebuie neaparat sa ... ?" "De ce cred cii acellucru va fi ingrozitor?" "Ce dovezi am cii nu voi putea suporta situatia respectivii?" etc. Studiu de ca. Nicoleta, in varsta de 28 de ani, asistent manager la 0 firm~, s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie pentru anxietate generalizata ~i fobie social~.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

229

Nicoleta se consider~ 0 persoan~ introverl~ ~i timid~. In momentul in care s-a adresat psihoterapeutului, ea avea probleme de comunicare cu ~eful ei, care era o persoan~ moroc~noas~ ~i agresiv~. Nicoleta era convins~ de faptul c~ acesta nu 0 agreeaz~, pentru c~ 0 prive~te ineruntat ~i nu-i r~spunde la salut. On de cate on se intampla acest lucru, Nicoleta i~i petrecea toat~ ziua spunandu-~i in gand c~ nu este bun~ de nimic, c~ nu va fi niciodat~ promovat~ ~i chiar va fi disponibilizat~. La un moment dat, conducerea firmei a anunlat scoaterea la concurs a unui post mai bun. Nicoleta ezita sa se inscrie la respectivul concurs pentru ca avea nevoie de recomandarea ~efului direct ~i era sigur~ c~ acesta nu i-o va da ~i se va purla urat cu ea. Mai mult, clienta i~i spunea in gand c~ se va inro~i, va transpira, va in cepe s~ tremure ~i s~ plang~.

Terapeutul a dirijat-o sa aplice modelul ABCD pentru a modifica vorbirea interioara cu conpnut negativ. Clienta a identificat evenimentul activator A: "Solicitarea unei recomandari de la ~eful direct pentru a se inscrie la concurs". Convingerile iraponale referitoare la propria persoana, la ceilalti ~i la situapa extema au fost formulate in termeni categorici. "Trebuie neaparat sa fie 'in dispozitie buna, pentru ca altfel nu-mi va da recomandarea." "Trebuie sa-mi expun argumentele 'intr-o ordine perfecta ~i cu 0 claritate maxima." "Ar fi ingrozitor daca el s-ar purta nepoliticos cu mine ~i ar refuza sa-rni dea recomandarea; cred ca a~ ie~i din birou imediat ~i nu m-a~ mai intoarce niciodata la acel serviciu." Intrebata fiind care ar fi consecintele convingerilor sale in plan comportamental, Nicoleta a afirmat urmatoarele: "Nu voi fi niciodata capabila sa-i solicit acea recomandare'~ "Nu voi fi in stare sa argumentez perfect pentru a-I convinge sa-rni dea recomandarea". Contraargumentarea a ajutat-o pe clienta sa modifice convingerile ira\ionale specifice vorbirii sale interioare cu un conpnut negativ. Nicoleta a fost de acord ca a pus in acpune, printre altele, distorsionarea cognitiva numita "ghicirea gandurilor" atunci cand a afirmat ca ~tie cum va proceda ~eful ei.

Irina Holdevici, Barbara Craciun

230

Intrebata fiind: "De unde ~tii acest lucru?", clienta a raspuns ca singura dovada a faptului ca va fi refuzata era proasta dispozi\ie a ~efului. Terapeutul a continuat adresandu-i alta intrebare: "Ce dovada ai ca tu e~ti cauza proastei sale dispozipi?"; "Mai exista ~i alte motive pentru care acesta ar putea fi prost dispus?" Clienta a replicat afirmand cii acesta ar putea avea probleme de sanatate sau in familie. Nicoleta a ajuns, in urma derularii demersului terapeutic, sa-~i modifice convingerile negative. "Nu ~tiu exact ce 11 determina sa fie prost dispus sau binedispus." - "Nu am nicio dovada a faptului ca voi fugi din firma ~i nu rna voi mai Intoarce niciodata daca ~eful nu Imi va da recomandarea ~i va fi nepoliticos cu mine." "Nu am nicio dovada ca acest lucru va fi ingrozitor, oribil, teribil ~i cii nu voi suporta situa\ia." - "Nu rna voi simti prea confortabil, dar voi supravie(ui!" Clienta a notat in jurnalul personal convingerile alternative realiste, menite sa Ie inlocuiasca pe cele negative, irationale. Convingeri irationale

Convingeri alternative

"Trebuie cu oriee pret sa fiu

,,$eful cunoa~te foarte bine activitatea mea. Faptul di sunt calma nu va modifica aprecierea facuUi de el cu privire la munca mea.

perfect calma atunci eel.nd solicit recomandarea, pentru mi-o va da."

ca altfel ~ful nu

JI

,,;ieful Irebuie sa fie Inlr-o dispozi\ie perfecta pentru ca allfel nu rna va

"Nu este nevoie de perfectiune intr-o

aslfel de situalie."

asculta." "Eu trebuie sa-mi prezint motivele solicitarii intr-o ardine ~i eu 0 logica

"Pot sa rna pregMesc bine ~i face."

0

voi

perfecte."

"Va fi ingrozitor dadi el va fi nepoliticos sau nerabdator cu mine rna va face sa rna simt prost."

~i

"Cine spune ca ~eful trebuie sa rna faca sa rna simt bine atunci cand solicit 0 prornovare? Starea lui de spirit nu are de ce sa rna afecteze."

Psihoterapia tulburiirilor anxioase "Vai fugi din birou $i nu rna voi mai i'ntoarce niciodata 1a firma,"

231

"Nu am niciun motiv sa nu rna mai intorc 1a serviciu dad. el se va comporta urat cu mine. Am mai

vorbit cu el d.nd era nervos ~i nu s-a intamplat nimic. Pot sa 0 fae ~i de aceasta data; voi trece ~i peste asta,"

Convingerile alternative realiste trebuie notate intr-un caiet sau jurnal ~i trebuie repetate de mai multe ori pe zi. Acestea pot fi transformate ~i in autosugestii care pot fi administrate in relaxare sau transa hipnotica. Pentru a fi eficiente, sugestiile trebuie sa fie scurte, clar exprimate, sa reprezinte afirmapi ~i nu negapi (subiectul trebuie sa-~i spuna in gand ce dore~te ~i nu ce nu dore~te sa se intample) ~i sa aiba un caracter realist. Evenimentele realitatii confirma de cele mai multe ori expectatiile subiectului, acestea transformfmdu-se in profetii autoimplinite. De pilda, daca 0 persoana se a~teapta sa fie respinsa de ceilalti, aceasta se va comporta astfel incat respingerea sa fie inevitabila. Un alt aspect pe care trebuie sa-l con~tientizeze subiectul anxios aflat in terapie se refera la distorsionarile cognitive prin intermediul carora acesta percepe in mod deformat realitatea. Wehrenberg (2008, p. 163) se refera la principalele convingeri distorsionate specifice persoanelor care sufera de atacuri de panica sau de alte tulburari anxioase: - supraestimarea probabilitatii producerii acelui eveniment de care subiectul se teme cel mai mult; - expectatiile cu caracter catastrofizant: subiectul considera ca, indiferent ce se intampla, va fi yorba de cel mai rau lucru posibil; - subestimarea capacitatii persona Ie de a tolera experientele negative; - convingerea conform direia subiectul anxios nu poate avea niciun control asupra modului in care se simte; subiectul este convins ca atat imprejurarile exterioare, cat ~i propriile stari emoponale sunt influentate de ceilalti. De~i

un control absolut asupra starilor afective nu este posibil, reacpa emoponala intr-o situatie concreta poate fi controlatii.

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

232

9. Reducerea tendintei de a se refugia in hiperactivitate. Multi subiec\i care sufera de tulburari anxioase au ales un stil de via\a care implica hiperactivitate, stil care nu face decat sa Ie accentueze anxietatea ~i supraincordarea. Ace~ti subiec\i par incapabili sa se relaxeze, iar nivelullor de anxietate se accentueaza atunci cand, dintr-un motiv sau altul, sunt intrerup\i din activitatea pe care 0 desfa~oara.

Wehrenberg (2008, pp. 172-173) propune un plan de actiune pentru persoanele hiperactive care se confrunta cu timp liber nea~teptat:

• Acasa sau atunci cand va afla\i la locul de munca, spune\i-va in gand: "Daca a~ avea cateva ore (minute) libere, a~ dori

sa ...

JI

Notali durata activitalilor pe care Ie-ali selectat: activita\i care dureaza 0 jumatate de ora; activita\i care dureaza 0 ora; activita\i care dureaza mai multe ore (eventual toata ziua). Purta\i respectiva lista asupra voastra ~i, in eventualitatea in care apare un timp liber nea~teptat, alegeli 0 activitate din lista respectiva ~i duce\i-o la indeplinire; • Dupa ce ati realizat activitatea respectiva, taiati-o de pe lista ~i adaugap 0 alta activitate.

• •

Contracararea tendintei spre perfectionism Rareori, subiec\ii perfec\ioni~ti realizeaza faptul ca au aceasta trasatura. Wehrenberg (2008, pp. 176-177) este de parere ca primul pas in directia reducerii perfectionismului este identificarea acestuia. Clientul este solicitat sa raspunda la urmatoarele intrebari: - A Yeti un puternic sentiment al responsabilita\ii persona Ie referitor la sarcinile profesionale, gospodare~ti sau socia Ie ~i in situatiile in care se presupune ca ~i alte persoane ar trebui sa participe la respectivele activitati? - Obi~nuiti sa faceti lucrurile in locul celorlal(i? - Abunda in limbajul vostru expresii cu caracter absolutist, de tipul urmiitor: "Nimeni din acest colectiv nu este in stare sa duca aceasta sarcina la bun sfar~it!", "Nimeni nu lucreaza

Psihoterapia tulburarilor anxioase

-

-

233

coreet, conform procedurilor!", "Dacii nu fac eu acellucru, totul se va duce de rapa!"? Reu~iti sa realizati diferenta dintre un lucru bine facut ~i unul perfect ~i sa va comportati diferit in diverse situa\ii? Intorcandu-va in timp, va pute\i reaminti de 0 etapa in care nu va faceati atatea griji referitoare la consecintele unor actiuni? Observati ce se intampla cu nivelul anxieta\ii voastre atunci cand ceva nu merge bine? A Yeti tendin\a de a reduce anxietatea fiind $i mai vigilen\i in vii tor $i luand in considerare tot mai multe detalii ~i facand tot mai multe verificari?

In cazulin care cIientul a con$tientizat faptul ca perfec\ionismul reprezinta un mecanism de reducere a anxietatii, aceea$i autoare (Wehrenberg, 2008) propune cateva strategii de control are a acestei tendin\e: • Evidentierea consecintelor negative ale perfec\ionismlui: - critica adresata de ceilalti pentru ca sunteti prea dominator $i doriti sa controlati totulin loc sa va considere 0 persoana grijulie $i atenta la nevoile altora; - efecturarea unor ore suplimentare care nu sunt solicitate de nimeni $i oboseala rezultata in urma activitatii excesive; - desfa$urarea existentei intr-un stres continuu datorat faptului ca subiectul nu are suficient timp sa realizeze ce $i-a propus; - absenta sentimentului placerii $i satisfac\iei pentru activitatile agreabile, deoarece subiectul se simte responsabil pentru consecintele acpunilor pe care Ie considera obligatorii; - aparitia unui sentiment de epuizare ~i incapacitatea de a se relaxa;

- blocarea altor strategii care ar putea preveni sau reduce anxietatea; - stopa rea afirmatiilor "totul sau nimic". Cuvantul de ordine pentru cIientul anxios perfectionist imbraca urmiitoarea forma: "Perfec\iunea este imposibila $i daca ceva este imposibil, nu am obliga\ia sa realizez acel lucru" (Wehrenberg, 1998, p. 178).

234

Irina Holdevici, Barbara Craciun • Alcatuirea unui plan de combatere a tendintelor perfectioniste. - Clientul este instmit sa nu-~i asume responsabilitatea pentm 0 anumita activitate care poate fi realizata ~i de aite persoane. Acesta trebuie sa inceapa cu activitati de importanta mai redusa. Daca procedeaza astfe!, clientul se va putea convinge de faptul ca activitatea respectiva va fi realizata de 0 alta persoana, iar in caz contrar, cand nu se of era nimeni sa realizeze acea activitate ~i aceasta ramane nefacuta, nu se intampla nicio catastrofa. - Subiectul anxios perfectionist va fi solicitat sa observe modul in care reaqioneaza ceilalti la lucmrile imperfecte facute de aite persoane. - Clientul trebuie sa-~i asume anumite responsabilitati, dar nu ~i pentm acele activita\i pentm care sunt responsabile alte persoane. - Acesta va fi dirijat sa nu termine 0 anumita activitate sau sa nu respecte, in mod deliberat, anumite termene la lucrari de importanta mai red usa. - Clientul va fi instruit sa observe cat de putin conteaza pentm cei din jur dad un lucm este realizat perfect sau nu, sau faptul ca in cazul in care 0 situatie se deterioreaza in mod nea~teptat, oamenii fac de obicei fa\a cu bine provocarilor. - Realizarea unor diferen\ieri intre lucmrile care sunt cu adevarat importante, care pot fi amanate, delegate altora sau care, daca nu sunt realizate deloc, nu se intampla nimic gray.

Un stil de via\a echilibrat contribuie la 0 buna stare de sana tate fizica, emotionala ~i mentala. Persoanele anxioase care se refugiaza in hiperactivitate au un stil de via\a dezechilibrat (de exemplu, lucreaza prea muit la serviciu, i~i neglijeaza familia ~i nu i~i aloca timp pentm activita\i cu caracter recreativ). Desigur, exista situatii in care cineva trece prin perioade in care trebuie sa lucreze 12 ore la serviciu (predarea urgenta a unui proiect important), sa-~i sacrifice mai multe weekenduri (0 persoana este angajata simuitan in activitati profesionale ~i de finalizare a unor

235

Psihoterapia tulburarilor anxioase

studii), dar dupa ce respective Ie perioade s-au incheiat, persoana trebuie sa revina la un mod mai echilibrat de via\a. Acest lucru nu se intampla in cazul subiec\ilor anxio~i ~i perfec\ioni~ti, care au tendin\a de a permanentiza acest stil deficitar. Una dintre modalita\ile cel mai pu\in anxiogene de modificare a orarului zilnic se refera la acordarea unui timp ceva mai indelungat unor activita\i pe care subiectul dore~te neaparat sa Ie realizeze, in detrimetrul unora mai pu\in importante. Prezentam, mai jos, 0 diagrama a unui orar echilibrat in care activitatea profesionala trebuie sa dureze opt ore, activitaple de relaxare ~i deconectare doua ore, iar cele ~ase ore ramase se impart in func\ie de situa\ie, pentru alte activita\i pe care c1ientulle considera importante (adaptat dupa Wehrenberg 2008, p. 183).

120 de minute

_ Profesie

_ Familie

- Deconectare + relaxare

_ Social + sport

Fig. 6: Exemplu de orar echilibrat al activitatilor

(adaptare dupa Wehrenberg 2008, p. 183)

Problema cea mai importanta a subiecplor anxio~i care au tendin\a de a se refugia in hiperactivitate consta in aceea ca ei i~i asuma adesea responsabilita\i ~i obliga\ii in domenii care nu Ie confera satisfac\ii, neglijiind alte aclivitap importante care Ie fac placere. De exemplu, 0 femeie care a decis sa stea 10-12 ore pe zi la serviciu nu va avea limp sa stea impreuna cu copiii sai. in astfel de cazuri, terapeutul va trebui ca, impreuna cu c1ientu\, sa treaca in revista sistemul de valori al acestuia din urma, sistem

236

Irina Holdevici, Barbara Craciun

care cuprinde acele lucruri care sunt considerate importante pentru client ~i in functie de care acesta trebuie sa ia decizii. Wehrenberg (2008, p. 184) propune clienplor urmatorul exercitiu: • Identificati 0 situatie cum ar fi, de pilda, schimbarea serviciului, achizitionarea unei locuinte, alegerea facultapi etc. • Realizati 0 !ista care sa cuprinda cele mai importante aspecte ale respectivei situatii, aspecte care va vor influenta decizia. In cazul schimbarii serviciului, acestea ar putea fi: salarizarea, posibilitatile de promovare in cariera, timpul de lucru, locatia, posibilitatea obpnerii unor satisfacpi rezultate in urma activitatii depuse, valorificarea aptitudinilor personale, stabilirea unor conexiuni in plan social. • Reduceti lista mention and elementele pe care Ie considerati mai importante, comparand valorile intre ele pentru a stabili 0 ierarhie. • Reconsiderati decizia pe care 0 Yeti lua in func\ie de ceea ce este mai important pentru dumneavoastra. Persoanele care au tendin\a spre hiperactivitate vor avea 0 balan\a decizionala inclinata in favoarea activitaplor profesionale, neglijand multe aspecte care fac ca viata sa merite sa fie traita. Ace~ti subiecti trebuie sa con~tientizeze faptul ca pauzele de relaxare contribuie la cre~terea randamentului profesional. Terapeutul va trebui sa Ie recomande in mod prioritar modalita\i active de relaxare, deoarece aceasta categorie de persoane dispune de un nivel ridicat de energie care trebuie descarcat. Wehrenberg (2008, p. 190) face urmatoarele recomandari subiectilor anxio~i care se refugiaza in hiperactivitate: • Identifica\i cat mai multe situatii in care pute\i sa rade\i. Rasul reprezinta 0 modalitate sanatoasa de descarcare a tensiunilor. • Da\i curs impulsului de a face un lucru orieat de neinsemnat, doar pentru placerea de a-I face. • Observati in ce masura activitaple recreative care va fac placere modifica nivelul anxietapi ~i echilibrul viepi personale. • Alegeti, pe eat posibil, activita\i agreabile care sa implice efort fizic.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

237

• Identificati care sunt aspectele agreabile ~i cele dezagreabile ale unor activitati. • Con~tientizati experientele pozitive, retraind in plan real sau imaginativ situatii care v-au facut placere in trecut.

10. Implementarea planului de reducere a anxietatii (Wehrenberg, 2008): Prima etapa a punerii in practica a planului este stabilirea obiectivelor. Acestea pot avea un caracter general sau mai specific:

- sa rna eliberez de atacurile de panidi; - sa pot face fala cu bine unui interviu de ocupare a unui post; - sa rna adresez ~efului fara sa rna biilbiii, sa rna inro~esc sau sa transpir; - sa pot vorbi in public fara sa mai fiu cuprins de panica. Cele mai eficiente planuri sunt cele in care obiectivele sunt specifice, concrete ~i dar formulate . • Evaluarea acelor abilitati de care subiectul are nevoie pentru a-~i duce la indeplinire obiectivele. Clientul trebuie sa con~tientizeze care sunt situatiile care il determina sa devina anxios ~i de ce deprinderi are nevoie pentru a se elibera de anxietate. Acest lucru se va realiza cel mai bine sub indrumarea unui consilier sau terapeut calificat. De regula, este yorba despre abilitati profesionale ~i sociale cum ar fi cele de comportament asertiv, comunicare ~i management al conflictelor. Acestea din urma se pot for~a ~i perfectiona sub indrumarea terapeutului, in cursul psihoterapi~ individuale sau de grup. Persoanele care sufera de agorafobie,· atacuri de panica, fobii specifice sau fobie sociala vor urma u~ tratament de desensibilizare sistematica. Metoda presupune inva\ar~ prealabilii a unei tehnici de relaxare. . ' Se realizeaza apoi 0 ierarhie a situa\iilor sau stimulilor anxiogeni, de la cei care produc cea mai redusa anxietate piina la cei mai anxiogeni. Se intreprinde apoi 0 confruntare in stare de relaxare cu fiecare situatie piina cand nivelul anxietatii se reduce complet. Terapeutul il

238

Irina Holdevici, Barbara Craciun

va ghida pe client in acest demers progresiv, treapta cu treapta, pana la obtinerea desensibilizarii. Tehnica da rezultate mai rapide in cazul in care desensibilizarea se realizeaza in transa hipnotica. Desensibilizarea poate fi realizata ~i in plan real (in vivo). In acest caz, pa~ii sunt mai mici ~i tehnica dureaza mai mult. Desensibilizarea in plan real se realizeaza cu ajutorul unei persoane de sprijin instruite de terapeut. Cele mai bune rezultate se obtin atunci cand desensibilizarea in plan real urmeaza dupa cea imaginativa (in vitro). Prezentam mai jos cilteva indrumari pentru realizarea desensibilizarii in plan real: - alcatuiti impreuna cu terapeutul 0 ierarhie a situatiilor anxiogene; - planificati durata fiecarei expuneri; - asigurati-va de faptul ca puteti ie~i din situatie atunci cand anxietatea a atins un nivel prea ridicat; - stabiliti daca aveti nevoie de 0 persoana de sprijin sau puteti realiza singur exercitiile de desensibilizare. - asigurap-va de faptul ca diferentele dintre situatiile anxiogene din cadrul ierarhiei sunt suficient de mari astfel incat sa produca anxietate, dar posibil de abordat. - cre~teti progresiv durata expunerii la fiecare situatie in parte. Studiu de caz Elena, a economista ln varsta de 43 de ani, a fast promovata de curand lntr'o funClie de conducere la banca la care lucra. In aceasta calitate, ea trebuia sa raporteze ln fiecare luni dimineala despre activitatea desTa?urata de colectivul pe care 11 conducea. La prima ?edinla, Elena a fast cuprinsa de panica, a inceput s:' tremure, s-a lnro~it, a transpirat, a ametit, inima a lnceput sa-i bat:. cu putere

?i a parasit lncaperea. Dupa mai multe controale medica Ie care au ie?it foarte bine, Elena a fast diagnosticata cu fobie sociala ?i atacuri de panica ?i a fast indrumata catre cabinetul de psihoterapie.

Prima sarcina terapeutica de tip comportamental a fost sa intre in sala de ~edinte (atunci cand nu avea nimic de prezentat) ~i sa observe

Strategii terapeutiee eomplexe de optimizare a ealita.tii vietii

243

este de parere ca invatarea relaxarii ~i a imaginapei dirijate il poate ajuta pe client sa-~i imbunatateasca imaginea de sine, acesta eliberandu-se astfel de indoielile, temerile sau sentimentele de culpabilitate care insotesc ruminarea unor amintiri trecute. Supraineordarea rezulta ~i din incercarile subiectului de a controla aspecte greu de controlat sau chiar incontrolabile, cum ar fi, de pilda, comportamentul celorlalti. Un subiect relaxat va aprecia lucrurile a~a cum sunt ele, fara a considera ca ceilalp se comporta In mod deliberat pentru a-I enerva. Atitudinea relaxata este departe de a fi 0 atitudine pasiva. Dimpotriva, este 0 atitudine eficienta care 11 ajuta pe subiect sa se concentreze asupra lucrurilor importante ~i sa Ie ignore pe cele care il streseaza sau il blocheaza. Speciali~tii in psihoterapia cognitiv-comportamentala subliniaza faptul ca starile afective negative ~i comportamentele disfuncponale nu sunt determinate de factorii externi, ci de modul in care subiectul interpreteaza acpunea acestora. Astfe!, clientul care rememoreaza permanent e~ecurile ~i psihotraumele din trecut, trecand cu vederea aspectele pozitive, va suferi de anxietate, depresie ~i prezinta riscul de a deveni dependent de substante. Gfmdirea negativa este caracterizata de prezenta unor distorsionari cognitive deserise de intemeietorii psihoterapiei cognitiv-comportamentale (Beck, 1979; Bums, 1989; Ellis, 1973). Prezentam mai jos cateva dintre acestea (dupa Melemis, 2010, pp.32-33): - gandirea dihotomica ("alb-negru", "totul sau nimic"). Subieetul i~i spune in gand: "Daea nu fac totul perfect, sunt un ratat",

- descalifiearea pozitivului: "De-a lungul vietii nu am avut decat e~ecuri, tuturor celorlalti le-a mers mai bine de cat mie etc. - etichetarile eu continut negativ: "Daca eeilalti ar ~ti exact cum sunt eu, ei m-ar respinge pentru ca sunt 0 nulitate". - catastrofizarea: "Ceea ce mi s-a intamplat este ingrozitor, oribil, teribil, nu pot sa suport aceasta situatie". - ghicirea viitorului: "Sunt convins de faptul ca, daca incerc 1I

ceva, sigur voi inregistra un

e~eclJ.

244

Irina Holdevici, Barbara Craciun - nevoia excesivii de aprobare: este normal ca subiectul sa depinda intr-o oarecare masura de opiniile celorlalti. Dar in cazul in care buna starea psihica depinde in totalitate de aprobarea aHora, este evident ca subiectul nu 0 va obp.ne ~i va trai stari de depresie ~i anxietate. Astfel de subiecti i~i spun in gand: ,,~unt fericit atunci cand ceilalti rna aproba ~i rna agreeaza". In consecinta, pot sa apara ~i astfel de ganduri negative: "Dad cineva este suparat pe mine, este sigur vina mea". - citirea giindurilor: "Daca cineva nu mi-a raspuns la salut, precis are ceva cu mine". - imperativele categorice: "Daca eu rna port frumos cu ceilalti, ace~tia trebuie neaparat sa se poarte la fel". - renuntarea la trairea in prezent: "Ma voi relaxa mai tarziu, acum trebuie sa termin ce am de facut". - ruminarea experientelor negative din trecut: "Daca voi analiza evenimentele negative petrecute in trecut, probabil rna voi simP. mai bine". - atitudinea pesimista: "Nu cred ca viata este facuta pentru ca omul sa fie fericit", "Dad mi se intampla un lucru bun, sigur voi pliiti pentru aceasta".

Gandirea negativa se refera la cel putin trei aspecte: - lumea interioara: "Tuturor celorlalp.le merge mai bine decat mie", "Ceilalti trebuie sa se comporte exact a~a cum doresc eu", "Lumea este plina de pericole"; - propria persoana: "Eu trebuie sa fac totul perfect", "Sunt un ratael, "Nu sunt bun de nimic";

- viitorul: "Existenta imi va oferi numai lucruri rele", "Dad se va intampla ceva, va fi cel mai rau lucru posibil", "Nu voi reu~i niciodata sa scap de depresie". Studiu de caz Ana, 0 cercet~toare in varst~ de 28 de ani, nec~s~torit~, este 0 perfeqionista. Ea a fost crescut~ intr'o familie de profesori care i'au impus standarde foarte ridicate: "Trebuie s~ ai numai note de 10, s~ oblii premii la olimpiadele de matematic~, fizic~, ~i englez~".

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitiipi viepi

245

Ana a urmat 0 lacultate tehnic~ in limba englez~ ~i a terminat un masteral. Acum lucreaz~ la 0 companie multinaponala care 0 solicit~ loarte mull. De~i este bine apreciat~, se simte mereu pe locul doi. De curand s-a inscris la un doctorat in strain~tate, la distanl~. Din cauza lipsei de timp, clienta s-a desp~rpt de prietenul ei la care pnea loarte mult. Pe parcursul ultimelorluni, Ana nu ~i-a mai permis mai multde 3-4 ore de somn, iar la un moment dat a lncetat s:i mai doarma.

Se simlea tot mai obosita ~i mai deprimat~. Existen!a ei a devenit cenu~ie ~i a inceput s~-~i deteste serviciul ~i cercet~rile pentru doctorat, cercet~ri care inainte o pasionau loarte mull. La un moment dat, clienta a inceput s~ aib~ atacuri de panic~ ~i, de~i a I~cut tot lelul de investiga!ii, nu s-a I~sat convins~ de laptul c~ nu suler~ de 0 boal~ organic~. Ana s-a I~sat prins~ in capcana gandirii sale negative. Stilul de gandire "totul sau nimic" 0 determina s~ pun~ tot mai multa presiune pe propria persoan~, sa munceasca din r~sputeri, pana la epuizare. Nu putea sa conceapa sa nu fie cea mai buna din colectivul ei sau s~ ia un calificativ mai slab la examenele de doctoral. Pe masura ce devenea tot mai obosiU ~i mai deprimata, Ana se concentra tot mai mult asupra e~ecurilor trecute, ignorand succesele. La baza gandirii sale negative se afta stima de sine sc~zuta care 0 determina sa depind~ in permanenla de ceilalti pentru a fi mul!umit~. Pe zi ce trecea, Ana devenea tot mai pesimist~ ~i mai anxioas~, ruminand ganduri negative legate de abandonarea doctoratului, de demisie ~i, in cele din urm~, de 0 posibil~ boal~ grav~ care ii va cauza invaliditatea sau chiar moartea.

Clienta a fost abordata terapeutic printr-o metoda ce comb ina psihoterapia cognitiv-comportamentala cu relaxarea, meditatia ~i stabilirea unor obiective de viata mai realiste. Este de subliniat faptul ca supraincordarea ~i gandirea negativa se potenteaza reciproc. Astfe!, de pilda, 0 persoana manioasa are tendinta de a descalifica pozitivul, in timp ce una anxioasa se va autoeticheta in termeni negativi. Rolul relaxiirii in managementul slresulu;

Relaxarea reprezinta una dintre cele mai importante deprinderi de a face fata stresului. Melemis (2010, p. 41) at rage at entia asupra faptului ca este foarte greu ca 0 persoana sa se relaxeze gandindu-se ca trebuie sa fie relaxata. "Cu cat cineva se straduie~te mai mult sa se relaxeze, cu atat va deveni mai incordat". Secretul relaxarii este ca subiectul sa relaxeze corpul ~i mentalul ~i atunci se va relaxa in mod automat.

246

Irina HoIdevici, Barbara Criieiun

Relaxarea se realizeaza intr-o pozi\ie eomoda, eu spatele drept (culcat sau a~ezat intr-un fotoliu) ~i presupune concentrarea atentiei asupra corpului propriu ~i respiratie abdominala pe ritrnull/2 (1 sau multipli inspiratie, 2 sau multipli expira\ie). Clientul este inva\at sa con~tientizeze incordarile sau tensiunile, fara a lupta impotriva lor sau a Ie analiza, lasandu-Ie sa dispara ca de la sine. Se recomanda practicarea exerci\iilor de relax are 0 data sau de doua ori pe zi, timp de 15-20 de minute. Dupa ce ~i-a insu~it 0 telmica de relaxare cunoscuta (antrenamentul autogen allui Schultz sau relax area progresiva a lui Jacobson) se poate trece la practicarea unei tehnici mai speciale de con~tientizare (mindfulness), care i~i are originea in meditatia de tip oriental. Subiectul care practica 0 tehnica de mindfulness va putea con~tientiza starea de incordare ~i gandirea negativa inca de la inceputul apari\iei acestora ~i Ie va lasa sa treaca fara a Ie evalua sau a lupta impotriva lor.

supraincordiirii Recunoa~terea faptului ca subiectul este supraincordat nu este un lucru u~or, deoarece acesta a petrecut mult timp ignorand sau negand aceasta stare. Primul pas in direc\ia con~tientizarii 0 reprezinta trairea momentului prezent "aici ~i acum". Apoi subiectul este invatat sa denumeasca motivele supraincordarii sale: "Simt 0 stare de team a, 0 las sa treaca". In felul acesta, clientul se va obi~nui sa-~i observe starile afective ~i gandurile fara a se lasa prins in capcana acestora. Vor ie~i la iveala temele majore ale gandirii negative ~i starile emotionale pe care aceasta Ie declan~eaza, teama, tristetea ~i resentimentele. Gandurile ~i sentimentele care genereazii tensiuni nu trebuie analizate sau evaluate, ci doar identificate. Acestea pot sa reprezinte temeri, resentimente, incercari de a control a aspecte incontrolabile sau rezultatul faptului ca persoana nu este ancorata in prezent. Supraincordarea ~i tensiunea psihica nu tin de ceea ce s-a petrecut sau de ce s-a petrecut un anumit lucru, ci de faptul ca subiectul nu a lasat aceste trairi sa se duca, sa dispara. Melemis (2010, p. 65) ne prezinta 0 striiveche poveste budistii care ilustreaza maniera in care gandurile ~i triiirile afective trebuie liisate Con~tientizarea

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitiitii vietii

247

sa treaca: "Au fost odata doi calugari budi~ti care ie~isera la plimbare. La un moment dat, ace~tia au intiHnit 0 tanara femeie care nu putea sa traverseze un rau deoarece pun tea fusese rupta. Unul dintre dilugari a luat femeia in bra\e ~i a ajutat-o sa traverseze raul. Celalalt calugar s-a indignat: «Cum ai putut sa faci a~a ceva? Cum de ai incalcat juramantul castitapi?» Surprins, primul calugar a spus: «Eu doar am ajutat-o sa traverseze raul, tu de ce 0 mai cari ~i acum in bra\e?» Relaxarea trupului ~i min\ii reprezinta 0 modalitate prin care clientul se elibereaza de supraincordare ~i de gandirea negativa. Cu ajutorul relaxarii, subiectul poate detecta sernnalele precoce ale supraincordarii inainte ca aceasta sa aiba efecte nocive asupra organismului. In acela~i timp, el inva\a sa ia act de modul in care fraclioneaza gfmdirea negativa. in momentul in care clientul se confrunta cu 0 experien\a negativa, acesta va fi capabi! sa con~tientizeze tensiuni!e ~i alte efecte ale gandirii negative ~i sa Ie lase sa se duca, fara a mai contribui la modificarea nivelului de stres. o modalitate importanta a demersului de descarcare a tensiuni!or consta in evitarea concentrarii excesive asupra evenimentelor negative din trecut in favoarea trilirii in prezent, aici $i acum, adoptand o atitudine nonevaluativa. Relaxarea se combina in mod eficient cu restructurarea cognitiva specifica psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Ideea de baza de la care porne~te terapia cognitiv-comportamentala este aceea ca individul uman are posibilitatea de a-~i modifica stilul de gandire ~i, drept consecinta, calitatea vietii. Strategia de baza a psihoterapiei cognitiv-comportamentale consta in monitorizarea gandurilor. Mai precis, subiectul inva\a sa identifice, sa analizeze ~i sa combata gandurile negative automate, generatoare de stari afective disfunc\ionale ~i comportamente cu caracter dezadaptativ ~i apoi sa Ie substituie cu unele alternative cu caracter realist. Melemis (2010, pp. 92-93) ne prezinta un model de strategie specifica terapiei cognitiv-comportamentale, in zece trepte: 1. Situatia: descrieti pe scurt situatia despre care credeti cil a generat stilri afective negative. "Am comis 0 gre~eala mare la locul de munciL"

248

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

2. Ganduri ini\iale care v-au trecut prin minte. Este yorba despre ganduri automate, cu caracter necon~tientizat: "Sunt un ratal. Dad\ oamenii ar afla cum sunt eu de fapt, ei m-ar respinge". 3. Identifica\i distorsionarea cognitiva care sta la baza gandului negativ automat: "Este yorba de descalificarea pozitivului ~i de etichetare" . 4. Originile gandirii negative: exista vreo convingere negativa profunda sau vreun sentiment de neincredere sau teama mai veche care stau la baza acestui mod de a gandi? Analiza\i aceste aspecte: "Aud cu urechile minpi vocea mamei mele care imi spunea tot timpul ca nu sunt bun de nimic ~i ca nu voi fi in stare sa reu~esc in viala". 5. Adresati provocari modului negativ de gandire, aducand argumente in favoarea ~i impotriva acestuia. "Sunt prea exigent cu mine lnsumi. De-a lungul timpului, am avut ~i succese. Uneori nu am reu~it ceea ce mi-am propus, alteori, da. Oamenii mi-au adresat adesea complimente pentru realizarile mele. Atunci cand incerc sa fac totul perfect, ma simt depa~it ~i dezamagit de propria mea persoana." 6. Analizarea consecin\elor modulului negativ de gandire. "Care sunt consecintele pe termen scurt ~i pe termen lung daca eu continui sa gandesc a~a? Imi subminez lncrederea in mine. Daca voi continua astfe!, despresia ~i anxietatea mea vor afecta starea mea de sana tate ~i modulin care rela\ionez cu ceilalti. Ma voi simti in permanen\a obosil." 7. Modul alternativ de gandire: Notap gandurile alternative realiste care le-ar putea inlocui pe cele negative. "Gre~elile fac parte din viata. Nu mi se cere sa am succes in toate domeniile. Este posibil sa nu reu~esc un anumit lucru, dar asta nu inseamna ca sunt un ratal. Am 0 serie de abilitap ~i disponibilitap pe care Ie-am ignorat pana acum. Trebuie sa inva\ din gre~elile mele ~i sa merg mai departe. Nu am nimic de ca~tigat dad sunt prea exigent cu mine insumi." 8. Elaborarea unor convingeri alternative. Nota\i 0 afirmatie sau mai multe care sa reflecte convingerile alternative mai realiste ~i repeta\i-Ie de mai multe ori: "Am succes in multe domenii". "Doamne, da-mi seninatatea de a accepta lucrurile care nu se pot schimba, curajul de a Ie schimba pe cele care pot fi schimbate ~i

VI Strategii terapeutice complexe de optimizare a ca1italii vielii

Melemis (2010) subliniaza faptul ca, pentru a ameliora cali tate a vietii, subiectul trebuie sa inceapa cu sine insu~i. Este evident faptul ca ~i factorii externi joaca un rol in buna starea psihica a omului, dar majoritatea acestora sunt dificil sau chiar im posibil de modificat. Autorul (Melemis, 2010, p. 13) propune cinci etape ale schimbarii: -

fiti pregatiti pentru schimbare; identificati acele aspecte care trebuie schimbate; renuntati la vechile deprinderi pentru a face loc schimbiirii; achizitionati noi deprinderi de a face fata situatiilor de viata; incorporati noile elemente care reprezinta rezultatul schimbarii in existenta actuala.

Clientul este sfatuit sa nu se teama de introspectie ~i autoanaliza ~i sa inceapa demersul de schimbare cu pa~i mici, evitand modul de abordare bazat pe principiul "totul sau nimic". Melemis (2010, p. 14) este de parere ca starile afective, stresante, negative, care genereaza ~i stilul negativ de giindire reprezinta cele mai importante aspecte care trebuie modificate pentru ca existenta subiectul ui sa fie una mai buna. Starile afective disfunctionale sunt anxietatea, depresia, resentimentele, iritarea ~i frustrarea care rezulta in urma rememorarii evenimentelor nefericite din trecut sau a imageriei referitoare la lucrurile negative care vor avea loc in vii tor. Gfmdirea negativa are la baza distorsionarile cognitive cum ar fi tendinta spre perfectionism, gandirea dihotomica (" totul sau nimic"), persona liz area, blamarea sau descalificarea pozitivului.

Psihoterapia tulburarilor anxioase

239

cum ceilalti iau cuviintul Hira a se emoliona. In continuare, c1ienta a fost dirijata sa identifice vorbirea interioara cu continut anxiogen: "Ma voi inro~i, voi transpira ~i mintea mea se va bloca. Toli se vor uita la mine ~i vor crede ca este ceva in neregula cu mine". Aceste ganduri au fost combatute prin tehnici cognitiv-comportamentale ~i inlocuite cu unele mai realiste: "Am mai vorbit ~i alta data In public la liceu, la facultate, la serviciu ~i, de~i am avut emolii, m-am descurcat bine". Clienta ~i-a insu~it 0 tehnica de relax are inspirata din antrenamentul autogen Schultz ~i respiralia abdominala controlata. A fost aldituita apoi ierarhia de situatii progresiv tot mai anxiogene: - sa scrie la calculator raportul saptamanal; - sa-I citeasca acasa cu voce tare in fata sotului ~i fiicei; - sa intre in sala de ~edin\e la alte intalniri la care nu era obligata sa ia cuvantul; - sa ia cuvantul pe marginea expunerii unui co leg; - sa prezinte raportul vineri, in fata unui colectiv restrans; - sa prezinte un material in fata ~efului direct; - sa prezinte raportul in fata comitetului director al bancii. Aceste etape au fost exersate in stare de relaxare in cabinetul de psihoterapie ~i puse apoi in practica in plan real. Inainte de fiecare expunere, c1ienta trebuia sa fad! 0 scurta relaxare cu respiratie abdominala controlata.

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitatii vietii

241

Orice plan de schimbare trebuie sa includa anumite tehnici de management al stresului, tehnici care sa-l ajute pe client sa renun\e la vechile deprinderi cu caracter dezadaptativ ~i sa acumuleze altele care sa-i asigure 0 adaptare mai eficienta ~i mai flexibila. Aceste deprinderi sunt urmatoarele (Melemis, 20ID): - relaxarea; - grija sporita fa\a de propria persoana; - renuntarea la gandirea negativa ~i inlocuirea ei cu una realista. Melemis (20ID, p. 22) subliniaza faptul ca supraincordarea psihica are cel pu\in patru cauze: -

absenta trairii in prezent Laici ~i acum"); resentimentele; fricile ~i anxietatea; incercarile de a controla aspectele incontrolabile ale existentei.

Supraincordarea reprezinta raspunsul organismului la factorii stresanti externi care provin din ambianta. Aceasta din urma este mult mai importanta sub aspect terapeutic deoarece are un caracter controlabil. Obiectul programelor de management al stresului nu se refera in mod specialla schimbarea imprejurarilor exterioare, ci la reaqiile subiec\ilor fa\a de acestea. Fiecare individ are 0 reac\ie individuala la stres, unele persoane reu~ind mai u~or sa depa~easca situatiile psihotraumatizante, in timp ce altii au tendin\a de a Ie internaliza. Melemis (2010, p. 22) afirma faptul ca subiectul care nu traie~te in prezent este mult mai stresat, deoarece acesta fie rememoreaza evenimente trecute (de regula negative), fie i~i face griji cu privire la viitor. intelegerea trecutului este neeesara pana la un pune!. dar ruminarea excesiva a acestuia nu face decat sa accentueze stresul ~i supraincordarea. La fel de neproductiva este ~i preocuparea anxioasa cu privire la vii tor, mai ales ca majoritatea oamenilor se ingrijoreaza de situa\ii ~i fenomene care nu se vor produce niciodatil. Exista 0 mare diferen\a intre pregatirea pentru viitor ~i ingrijorarile referitoare la acesta.

242

Irina Holdevici, Barbara Craciun

o alta modalitate prin care subiectul nu traie~te in prezent 0 reprezinta incercarea de a face mai multe lucruri in acela~i timp, fara sa se bucure de niciunul. 0 persoana care procedeaza astfel traie~te cu ideea ca niciodata nu a realizat suficiente lucruri, la sfarsitul zilei este epuizata ~i nu mai poate savura satisfactia obiectivelor indeplinite. Clientul care nu este ancorat in realitate, aici ~i acum, are impresia ca supravie\uie~te in loc sa traiasca (Melemis, 2010, p. 23). Resentimentele contribuie, la randullor, la aparitia ~i mentinerea stresului. Acestea se refera cel mai frecvent la persoanele apropiate care ne-au dezamagit sau ranit. Melemis (2010) compara resentimentele cu 0 potiune otravita pe care subieetul 0 bea in speranta ca eeilalti vor fi afeetati. Dar, eu cat nutre~te mai multe resentimente, eu atat subieetul se intoxica pe sine ~i adversarul sau nu are decat de ea~tigat. Subieqii tin de cele mai multe ori la resentimentele lor, ca ~i cum acestea ar fi ni~te comori ~i nu ni~te stari afeetive toxice. Astfel, un resentiment minor ne poate strica intreaga zi, in timp ce unul ceva mai important ne poate otravi intreaga existenta. Renuntarea la resentimente nu inseamna neaparat iertarea eeleilalte persoane, ~i nici negarea sau reprimarea starii afective negative. Subiectul trebuie sa con~tientizeze confiictul care a avut loc ~i sa renunte la resentimente doar pentru ca acestea ii fac rau lui ~i nu celui care I-a ranit. Tendinta de a-i judeea pe ceilalti reprezinta 0 forma subtila de a nutri resentimente. Judecatile de valoare difera aparent de resentimente, ele fiind mai u~or de justificat deoarece subiectul crede ca el are dreptate ~i celalalt gre~e~te. Dar, indiferent cata dreptate ar avea, atitudinea evaluativa va avea acela~i rezultat ca ~i resentimentele: il va face pe individ sa se simta rau. Atitudinea nonevaluativa nu inseamna neaparat ca sun tern de acord cu celalait, ci doar ca nu dorim sa ne cheltuim energia psihica pentru lucruri care nu pot fi schimbate. Anxietatea ~i fricile reprezinta, la randullor, un obstacol in calea unui stil de via\a sanatos ~i eficient. Oamenii se tern de moarte, de boala, de necunoscut, de e~ec sau de critica altor persoane. Teama de evaluare i~i are originea in criticile frecvente aduse de catre parin!i copiilor in dorinta de a-i educa. Daca aceste critici sunt excesive, ajuns la varsta aduitii, subiectul incepe sa fie convins de adevarul acestora ~i va dezvoita 0 imagine de sine bazata pe nesiguran\a ~i stima de sine scazuta. Melemis (2010)

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitalii vielii

249

intelepciunea de a sesiza diferenta dintre ele" (dupa Melemis, 2010, p.94). 9. Planul de actiune. Ce actiuni puteti intreprinde pentru a sustine noul mod de gi'mdire? "Voi marca toate succesele mele ~i rna voi concentra asupra pozitivului. Daca voi mai gre~i in vii tor, nu rna voi concentra asupra erorii mele, ci asupra a ceea ce am de invatat din aceasta." 10. Monitorizarea programului: "Dad va simtiti mai bine, mai optimist, acest lucru reprezinta un indiciu ca modificarea modului de gandire conduce la schimbarea dispozitiei afective. Treptat, modul de gandire ~i existenta voastrii se vor schimba". A~a

cum am subliniat mai sus, combinatia dintre relaxare ~i psihoterapia cognitiv-comportamentala este foarte eficienta pentru cii relaxarea il ajuta pe client sa se elibereze de supraincordare ~i giinduri negative, in timp ce terapia cognitiv-comportamentala contribuie la ameliorarea ~i intelegerea problemelor. Reamintim faptul ca relaxarea este mai indicata in cazul in care subiectul a inteles natura problemei, in timp ce abordarea cognitiv-<:omportamentala este priori tara atunci cand clientul nu sesizeaza imediat modul in care giindirea sa negativa este cea care contribuie la aparitia ~i mentinerea problemei. Melemis (2010, pp. 97-98) subliniaza faptul ca unele dintre modelele de giindire negativa intalnite mai frecvent in cultura occidentala nu sunt altceva decat distorsionarile cognitive sau erorile de logica descrise de Beck ~i Bums (1979). Convingerile negative disfunctionale se formeaza in copilarie in urma interactiunilor cu persoanele semnificative. Unul dintre postulatele de baza ale multor ~coli de psihoterapie cons tau in aceea ca adultii reconstruiesc experientele negative traite in copilarie. De exemplu, 0 persoana care a crescut intr-un mediu perfectionist nu se va sim(i suficient de iubita ~i apreciata, in timp ce 0 alta care a fost permanent criticata va privi realitatea in culori extreme. Studiu de caz Cornelia, 0 economist~ 1n varsta de 29 de ani, este fiica unui cunoscut profesor universitar, care 0 iubea multi dar obi~nuia sa 0 eritice.

250

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

Comella lucra la a banca multinalionala?1 era foarte amablla cu toll ?efil?1 colegil el, in schlmb, era extrem de exigenta cu fiica el in vilrsta de 8 ani, pe care a critica tot tlmpul?1 a obllga sa exceleze la ?coala, la balet, la plan, la Ilmba engleza?1 la germana. Din nefericire, exigentele prea mari ~i criticile excesive au dat exact rezultatul contrar: fetlia avea rezultate tot mal slabe la invaiatura, plangea tot tlmpul ?I refuza sa mal particlpe la actlvitaiile extra?colare. 5tllul de gandlre al Cornellel este perfecilonlst, de tlpul "totul sau nlmic". Daca filca el nu era premlanta ?I ollmplca la toate activltaille, Comella se slmlea dezamagita?1 a critica mereu.

In urma terapiei, clienta a con~tientizat acest mod de gandire ~i a sa surprinda gandurile negative inainte de a interactiona cu fiica ei. Ea a realizat faptul ca fiica ei nu trebuia neaparat sa fie perfecta pentru a avea succes ~i a incetat sa mai exercite presiuni asupra acesteia. Fetita a renuntat la pian ~i la limba germana ~i, treptat, comportamentul ei ~i performantele ~colare s-au ameliorat. Prezentam mai jos un model de abordare cognitiv-comportamentala utilizat in cazul unui subiect care utilizeaza etichetarile cu conti-nut negativ referitoare la propria persoana (dupa Melemis, 2010, pp.l00-101): reu~it

1. Situatia: "Un necunoscut a fost nepoliticos cu mine". 2. Gand negativ initial: "Oamenii sunt nepolitico~i cu mine pentru cii sunt 0 fiinta slabi'i". 3. Identificarea distorsionarii cognitive: "Este yorba de 0 autoetichetare cu conti-nut negativ". 4. Identificarea sursei convingerii negative: "Imi aduc aminte ca ceilalti- copii radeau de mine cand eram la gradinita". 5. Contraargumentarea ~i lupta impotriva gandurilor ~i convingerilor negative: "Persoanele care sunt nepoliticoase cu mine sunt de regula nepoliticoase 9i cu ceilal\i. Multi- oameni s-au purtat frumos cu mine in mod spontan. Nu trebuie sa acord aten\ie atat de mare comportamentului unei singure persoane. De unde sa 9tiu ce probleme are persoana respectiva? Nu sunt un om slab. Ma lupt pentru convingerile mele". 6. Analiza consecintelor: "Dad depind de comportamentul celorlalli, voi deveni 0 victima sigura. Voi fi ca 0 minge de ping-pong, aruncata de colo-colo". A

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitiitii vietii

253

Gimdurile ~i convingerile alternative trebuie notate intr-un jurnal ~i repetate de cat mai multe ori. Dad) aceasta repetare se realizeaza ~i in stare de relax are sau de trans a hipnotica, succesele sunt mai rapide ~i mai stabile. Melemis (2010, p. 107) ne prezinta un model de abordare cognitiv-comportamentala pentru persoanele care nu ~tiu sa spuna "nu" ~i care se ocupa de ceilalti, neglijandu-~i propriile nevoi. Aceste persoane fac tot posibilul sa-i satisfaca pe ceilal\i, iar la sfar~itul unei zile sunt rapuse de oboseala. Acest model de viata conduce adesea la anxietate, depresie ~i adic\ie. in ceea ce prive~te gandirea negativa, ace~ti subiec\i au cel putin trei tipuri de distorsionari cognitive:

• giindirea dihotomicd: "Nu te poti odihni decat atunci dind ai terminat tot ce ai de facut ~i ceilalp sunt relaxap ~i mul(umip". • etichetarea negativd a propriei persoane: ciientii se pun totdeauna pe ei ~i~i pe ultimulloc pentru ca sunt convin~i ca ei nu valoreaza nimic. • subiectii care i~i aleg ca mod de viatil sil aibil grijil de cei/alti au o nevoie excesiva de aprobare ~i de dragoste. Cauzele modului negativ de giindire: persoanele care ii pun pe ceilalp pe primul plan au fost mvatate ca a avea grija de ele insele reprezinta un semn de egoism. Ele provin de regula din familiii problematice in care domnesc teama ~i anxietatea, ~i incearca sa compenseze acest lucru asigurand un control exagerat asupra aspectelor exterioare ale existentei lor. Combaterea modului negativ de giindire: "Este bine, pe termen lung, pentru tine sau pentru ceilalp, sa te ocupi de ace~tia ~i sa te neglijezi pe tine?" Este 0 mare diferenta mtre egoism ~i grija fata de propria persoana, "egoismul inseamna sa iei de la viata mai mult decat ai nevoie, in timp ce grija fata de sine inseamna sa obtii exact ceea ce ai nevoie". A avea grija de ceilalp reprezinta un lucru pozitiv, dar este nevoie de un echilibru intre propriile dorin\e ~i nevoi persona Ie ~i cele ale altora. Cei care ii pun pe ceilalp pe primul plan i~i condiponeaza prea mult fericirea proprie de fericirea altora. Modalitatea alternativii de giindire: pentru a renunta la acest stil defectuos de relationare interpersonala, subiectul trebuie mai intiii sa

254

Irina Holdevici, Barbara Craciun

inteleaga diferenta dintre egoism ~i grija fata de propria persoana. Un subiect care nu se poate relax a nu va avea la un moment dat nici energia suficienta de a se ocupa de altii. COIlVingere realistii alternativii: grija fa\a de sine nu este sinonima cu egoismul. Exemplu: "Trebuie sa rna ocup ~i de mine pentru a ramfme in forma".

Planul de actiune: subiectul trebuie sa-i pregateasca pe membrii familiei pentru aceasta schimbare astfel incat ace~tia din urma sa nu fie surprin~i ~i sa nu se com porte in a~a fel incat sa-i activeze sentimente de culpabilitate. Subiectul in cauza trebuie sa Ie spuna membrilor familiei ca se simte obosit ~i ca are nevoie de pu\in timp pentru el. Demersul de schimbare trebuie sa inceapa cu un lucru neinsemnat care ii face placere ~i pe care il realizeaza pentru el insu~i. In acest context, psihoterapia cognitiv-comportamentala beneficiaza foarte mult daca este combinata cu 0 tehnica de relaxare. Abordarea cognitiva presupune introspectie ~i reflec\ie, acest lucru fiind mult mai dificil de realizat atunci cand persoana este incordata. in stare de relaxare, subiectul va con~tientiza mai u~or modul in care funcponeaza gandirea negativa. De asemenea, in stare de relax are pot fi implementate mai u~or noile gand uri ~i convingeri alternative, realiste, sub forma de autosugestie sau scenarii de antrenament mental. Psihoterapia cognitiv-comportamentala accepta ideea cil evenimentele psihotraumatizante din trecut trebuie analizate, dar considera neproductiva concentrarea exagerata asupra acestora, care il face pe subiect sa fie mai incordat ~i mai nefericit. Din acest motiv, terapia cognitiv-comportamentala ghideaza clientul sa lase in urma trecutul ~i sa-~i modifice modul de gandire din prezent. in acela~i fel, relaxarea il ajuta pe client sa traiasca in prezent, aici ~l acum. Renun\area la descoperirea cauzelor trecute ale unor situa\ii negative este foarte bine ilustrata intr-o straveche parabola orientala (dupa Melemis, p. 113): "Un barbat se plimba prin piidure impreuna cu un prieten. La un moment dat, acesta a fost ranit de 0 sageata otravita. Prietenul sau I-a dus repede la vraci pentru a-I trata, dar barbatul

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitatii vietii

255

I-a oprit pe acesta din urma, spuniind ca inainte de a fi tratat ar dori sa ~tie cine ~i de ce a tras in el. Dad vraciull-ar fi ascultat, probabi! omul ar fi murit inainte de a afla toate acestea. Pentru a supravietui, omul a trebuit sa renunte la aceste preocupari ~i sa lase vraciul sa-l vindece". Model de psihoterapie scurtii pentru ameliorarea slimei de sine

Melemis (2010) subliniaza faptul ca starea de bine psihic incepe cu dezvoltarea sentimentului valorii personale. jnainte de a modifica ceva in existen\a sa, subiectul trebuie sa inceapa cu el insu~i pentru ca dad el nu se simte bine "in pielea proprie" nu se va putea bucura de via\a, indiferent cat de buna este aceasta. Stima de sine reprezinta 0 comb ina tie de autoeficienta ~i autorespect (Branden, 1995). Autoeficien\a se refera la increderea cIientului ca va fi capabi! sa faca fa\a tuturor provodirilor existen\ei ~i ci\ are ceva valoros de facut pe aceasta lume. Autorespectul reprezinta increderea subiectului ca merita sa fie fericit ~i ca ceilalti oameni nu trebuie sa comita erori pentru ca subiectul sa se simta multumit de sine. Una dintre cauzele stimei de sine scazute (Melemis, 2010, p. 124) este reprezentata de criticile cu caracter distructiv pe care le-a suportat clientul in copilarie ~i chiar mai tarziu. Critica adusa in doze mici ~i referitoare la aspecte reale poate fi constructiva deoarece il determina pe subiect sa se schimbe, in timp ce critica in exces il demobilizeaza. Persoanele expuse criticilor cu caracter distructiv adesea intemalizeaza aceste afirma\ii ~i dezvolta 0 stare de anxietate referitoare la faptul cii nu sunt valoroase ~i ca ceilal\i oameni Ie vor judeca aspru. Astfel se formeaza gandirea negativa specifica persoanelor depresive ~i anxioase. Daca unui subiect i s-a spus in copilarie ca este 0 persoana lipsita de valoare, acesta va tinde sa ignore aspectele pozitive din cadrul existen\ei sale ~i se va eticheta ca fiind "un ratat". Chiar

~i

persoanele care au succese 'in viata pot suferi de stima de

sine scazuta, ceea ce Ie face sa nu se poata bucura de succesele lor. Stima de sine scazuta conduce la anxietate, depresie ~i chiar la dependen\a de substan\e. De pilda, daca cineva ~i-a trait primii ani de via\a cu teama de a nu-i dezamagi pe ceilal\i, persoana va deveni anxioasa la varsta adulta, uneori chiar fara sa realizeze acest lucru. In acela~i fel, unei

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

256

persoane direia i s-a spus mereu dt nu va face fala incercarilor existenlei, prezen\a sentimentelor de inutilitate ~i a !ipsei de speran\a ii vor aduce 0 permanenta disfunclionalitate. Ace~ti c!ienli vor fi tentali sa abuzeze de alcool ~i droguri pentru a se elibera de starea de disconfort permanent. Incercarile de ameliorare a imaginii de sine prin hiperactivitate ~i perfectionism nu vor duce dedit la escaladarea gfmdirii negative de tip dihotomic "totul sau nimic". Melemis (2010, p. 127) recomanda ciien\ilor cu stima de sine scazuta urmiitorul exerci\iu: "Realiza\i 0 lista a temerilor care va submineaza stima de sine: Va temeli de ceea ce vor crede ceilalli despre voi? Va temeli ca ve\i fi criticat? Va teme\i ca ii veti dezamagi pe ceilal(i, ca veti fi lovit, abandonat sau ca nu ve\i fi iubit? Notati originile temerilor voastre: - Ali crescut intr-o familie excesiv de critica, lipsita de caldura ~i afectiune, greu de multumit? - Ali crescut intr-o familie dezorganizata, imprevizibila, astfel incat nu v-ali simlit niciodata in siguranla? - Ali invatat sa va teme\i in ~coala deoarece profesorii vo~tri au fost prea exigen\i? etc.". Notati gandurile negative care va vin in minte intr-o anumita situa\ie ~i demara\i procedura cognitiva de combatere ~i inlocuire a acestora, dupa urmatorul model propus de Melemis (2010) ~i adaptat de noi (Holdevici, Craciun, 2014). • Situalie: "Nu cred ca voi reu~i sa fac fata tuturor solicitarilor de la noulloc de munca". • Ganduri negative automate: "Mii simt depa~it. Nu voi putea sa due la bun sfar~it toate sarcinile la nivel ridicat. Sunt un ratat".

• Distorsionarile cognitive - gandire de tipul "totul sau nimic", etichetare.

- Originile convingerilor negative: "in copilarie, parintii au avut a~teptari foarte mari de la mine. Am fost criticat pentru cea mai mica gre~ealii".

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitatii vietii

257

- Combaterea gandurilor ~i convingerilor negative disfunc!ionale: "Con~tientizez faptul di parin!ii nu rna critic au din rea-voin\a, ei doar ca Sa rna motiveze. Cred ca a sosit timpul sa renunt la aceste convingeri. Gandirea de tip totul sau nimic sau etichetarile sunt contraproductive. Ar fi de dorit sa adopt 0 atitudine mai moderata, care m-ar ajuta sa lucrez mai eficient". - Analizarea consecintelor stilului de gandire: "Daca voi continua sa gandesc astfe!, voi fi blocat de propria mea gandire ~i nu voi fi capabi! sa progresez in vialii". • Ganduri alternative cu caracter situa\ional: "A realiza un lucru mai putin perfect nu reprezinta un e~ec total. Renun\area la tendin\ele perfectioniste rna va face mai eficient ~i mai putin nefericit". • Convingeri ~i atitudini realiste, alternative: "Am decis sa fiu fericit ~i implinit renuntand la perfectionism. Voi alege calea de mijloc". • Plan de actiune: "Voi incepe cu sarcini de importanta mai redusa pe care rna voi multumi sa Ie indeplinesc in proportie de 80%. Mai tarziu, voi mai incerca ~i altceva". Melemis (2010, p. 128) este de parere ca psihoterapia cognitiv-comportamentala in varianta sa clasica nu este suficienta pentru a-I ajuta pe client sa se elibereze de tulburarile sale emotionale. Efecte mai rapide ~i mai stabile vor fi obtinute daca se realizeaza combinatia dintre tehnicile cognitiv-comportamentale ~i relaxare. Astfe!, relaxarea poate ajuta demersul psihoterapeutic in mai multe feluri: in primul rand, aceasta contribuie la 0 mai efieienta con~tientizare a frieilor ~i gandurilor negative (temerile dis trag atentia clientului care incearca sa se relaxeze, ii Yin in minte de obicei amintiri legate de criticile suferite in trecut, este prea grabit sau are impresia ca cineva 11 evalueaza in permanenta etc.). Odata identificate temerile, relaxarea il ajuta pe client sa se debaraseze de acestea, lasandu-Ie sa treaca a~a cum propune tehnica meditapei bazate pe co~tientizare (mindfulness). Mai mult, in stare de relaxare, subiectul i~i poate dezvolta ~i antrena 0 buna imagine de sine prin metoda imagina\iei dirijate ~i autosugestiilor cu caracter constructiv. De asemenea, ancorarea in prezent, aici ~i acum, stopeaza fluxul amintirilor cu con(inut negativ, psihotraumatizant.

258

Irina Holdevici, Barbara Craciun

A~a

cum repetarea mesajelor negative contribuie la subminarea stimei de sine, respectarea unor alternative pozitive conduce la ameliorarea imaginii de sine. Studiu de caz Manuela, a traducatoare in varsta de 32 de ani, casatorita cu un am de afaceri de succes, a fast crescuta intr-o familie extrem de exigenta ~i critica. Mama, profesoara de liceu, a certa pentru fiecare nota mai mica de 10. Tatal, profesor universitar, a ignora atunci cand nu avea rezultate bune la invalatura. Manuela a urmat filologia, limba engleza ~i araba, cu rezultate stralucite, dar se indoia in permanenla de valoarea ei personala, inclusiv ca femeie. Dupa fiecare succes se bucura diteva zile, dupa care redevenea depresiva ~i anxioasa. Starea ei psihica s-a inrautalit dupa ce solul ei a progresat in afaceri ~i nu a mai avut aproape deloc limp pentru familie. Manuela a inceput sa abuzeze de alcool ~i la un moment dat a renunlat la serviciu, incepand sa faca traduceri acasa. Manuela se temea in permanenla ca oamenii vor afla cum este ea cu adevarat ~i se intreba de ce mai sta sOlul ei cu a astfel de "persoana lipsita de valoare".

Clienta a unnat programul de terapie cognitiv-comportamentala combinat cu tehnici de relaxare ~i meditatie bazata pe con~tientizare

(mindfulness). Treptat, starea ei s-a ameliorat, a renun\at la abuzul de alcool, s-a inscris la un curs de dans ~i a acceptat 0 jumatate de norma la un centru de pregatire pentru adul\i. Programul de psihoterapie a durat 4 luni, in prima luna frecven\a ~edin\elor fiind de rate doua pe saptamana, ulterior clienta lucrand 0 data pe saptamana. Model de psihoterapie scurtd pentru ameliorarea stdrii de sdndtate

Legatura stransa dintre fizic ~i psihic se reflecta cel mai bine atunci rand analizam efectele supraincordarii asupra starii de sanatate. Melemis (2010, p. 131) descrie un studiu recent realizat de cercetatorii americani in care s-a demonstra! faptul di marne Ie ai diror copii sufera de boli cronice au un ADN mai imbatranit decat mamele care apartineau lotului-martor. Aceste studii conduc la concluzii ingrijoratoare. Astfe!, daca celulele din cadrul vaselor sangvine imbatranesc prematur, subiectul poate dezvolta 0 boala cardiovascultara, iar daca celulele specifice sistemului imunitar imbatranesc timpuriu, poate aparea orice afectiune, de la pneumonie pana la cancer.

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calita!ii vie\ii

251

7. Ganduri alternative: "Oamenii pot fi nepolitico~i din cauza problemelor personale. Cei care ii lovesc pe ceilal\i fac asta de obieei. Nu voi acorda 0 atenpe exagerata lipsei lor de educa\ie. Nu voi retrai la nesfar~it evenimentul respectiv ~i nu-mi voi mai consuma energia pentru asta". S. Convingeri alternative realiste: "Voi adopta 0 atitudine de compasiune ~i toleran\a. Este un lucru bun ~i pentru mine ~i pentru ceilal\i" . 9. Plan de ac\iune: "Data viitoare cand cineva se va mai comporta in mod nepolitieos cu mine, imi voi reaminti de faptul ca ceilal\i pot fi supraincorda\i din cauza problemelor persona Ie. Voi trece peste asta ~i imi voi continua via\a". Una dintre particularita\ile gandirii negative este caracterul ei absolutist, care il impiedica pe client sa vada ~i alternative intr-o situa\ie data. Melemis (2010, pp. 103-104) prezinta 0 serie de intrebari cu ajutorul carora gandurile negative pot fi provocate ~i apoi combatute: - "Ai mai trecut printr-o situa\ie similara? Ce anume ai inva\at din asta?" De exemplu, clientul poate fi ghidat sa-~i aminteasca situa\iile din trecut in care a crezut ca cel mai rau lucru din lume se va intampla ~i prezieerile sale nu s-au confirmat. - "De cate ori lucrurile de care va teme\i cel mai mult s-au ~i petrecut cu adevarat?" (Raspunsuri: de cele mai multe ori, adesea, rareori). Gandirea negativa imbraca adesea forme dihotomice (" totul sau nimie"). Astfel ca, dad cineva a avut un e~ec la un interviu de ocupare a unui post, acesta va trage concluzia ca va avea e~ecuri tot timpul de aici inainte, ceea ce nu este adevarat. - "Care sunt disponibilitatile de a face fa\a unei situa\ii pe care Ie ignora\i? Poate va etichetap in mod negativ, a~a cum au facut-o parin\ii vo~tri, sau poate considerati ca nu Yeti supravietui unei despar\iri? Reaminti\i-va faptul ca, orieat de anxio~i ali fost intr-o anumita situa\ie, totu$i ali reu~it cumva sa-i faceti fa\a".

252

Irina HoIdevici, Barbara Craciun - "Atunci dnd nu ati fost anxio~i sau depresivi, cum ati facut fata situatiei respective? Poate ca ati privit-o dintr-o alta perspectival " - "Oare, cum va, nu luati in considerare toate aspectele problemei cu care va confruntati? Modalitatea negativa de gandire va determina sa ignorati acele elemente care nu vin in sprijinul acestui tip de gandire, acordand 0 atenpe exagerata argumentelor care yin in sprijinul ei. Acest mod de abordare conduce la distorsionarea datelor realitatii ~i va determina sa credeti ca lucrurile stau mai rau decat in realitate." - "Dad 0 persoana apropiata s-ar afla in situatia respectiva, ce sfat i-ap da? Probabil i-ati spune sa se relaxeze ~i sa nu-~i faca atat de multe griji sau ati intreba-o de ce este atat de exigenta cu sine insa~i?" - "Va ajuta modul negativ de gandire sa va simpp mai bine?"

Autorul recomanda in continuare: "In cazulin care raspunsurile la intrebarile de mai sus nu v-au convins in suficienta masura, realizati un mic experiment. Presupuneti ca sunteti atat de deprimat, incat sunteti un ratat ~i nimic din ceea ce faceti nu este bine. Notati intr-un jurnal toate activitaple cotidiene in care ap avut succes sau macar un succes partial timp de 0 saptamana sau 0 luna. Analizati apoi consecintele pe termen scurt ~i pe termen lung ale modului negativ de gandire". De exemplu, modul de gandire dihotomic il determina pe subiect sa nu ia in considerare decat schimbarile majore, ceea ce conduce la blocarea demersului de schimbare. De asemenea, acest mod de a vedea lucrurile creeazii clientului expectatii nerealiste referitoare la faptul ca trebuie sa depa~eascii foarte rapid sau imediat un episod in care a trait 0 stare afectiva negativa. 0 astfel de convingere devine un nou obstacolin calea progresului. Odata identificate ~i combatute, gandurile ~i convingerile negative trebuie inlocuite cu unele mai realiste, alternative. In aceasta etapa a demersului psihoterapeutic, relax area este deosebit de utila, pentru cii 0 persoana destinsa gase~te mai u~or raspunsul potrivit la problemele sale.

Strategii terapeulice complexe de optimizare a calitalii vietii

259

Una dintre solutiile la aceasta problema este praclicarea relaxarii care contribuie la ameliorarea sau chiar vindecarea unor numeroase afectiuni cum ar fi hipertensiunea arteriala, migrenele, fibromialgia, sindromul colonului iritabil, astmul bron~ic sau aritmia cardiaca (Walton, Schneider, Nidich, Salerno, Nordstrom ~i Merz, 2002). Supraincordarea cu caracter cronic secatuie~te resursele fizice ~i psihice ale organismului, las and organismul fara aparare in fala imbolnavirilor. Consecintele acesei supraincordari se manifesta atat in plan fizic, cat ~i psihic. Subiectul se simte epuizat, deprimat, iar interesele sale se reduc in mod semnificativ. In plan fizic, pot sa apara dureri in zona cefei, gatului, umerilor, spatelui, membrelor, dureri de cap, bruxism (scra~nitul dintilor), tinitus (vajait in urechi), hipertensiune arteriala, aritmii, ulcer gastric, sindromul colonului iritabil, dureri diverse, flatulen\a, prurit, psoriazis etc. Un studiu al unor cercetatori britanici, realizat pe 192 de subiec\i de ambele sexe, persoane hipertensive, a fost derulat in modul urmator: subiec\ii hipertensivi au fost imparpp aleatoriu in doua grupe. Ambele grupe au urmat 0 dieta saraca in grasimi anima Ie ~i au renuntat la fuma!. Grupul experimental a urmat ~i un program de 8 saptamani de relaxare. La sfar~itul celor 8 saptamani, tensiunea arteriala a scazut semnificativ la persoanele care au alcatuit grupul experimental. La ace~ti subiecti, rezultatele s-au men\inut ~i in urmatoarele lun!. Mai mult, dupa 4 ani, subiecpi din cadrul grupului experimental au avut 0 rata mult mai sciizuta a bolilor cardiovasculare precum ~i a deceselor cauzate de acestea (Patel, Marmot, Terry, Carruthers, Hunt ~i Patel, 1985). o alta cercetare, realizata de Asociapa Americana pentru studiul Inimii, a demonstrat faptul ca practicarea relaxarii conduce chiar la o ameliorare a simptomelor arterosclerozei (Castillo-Richmond et aI., 2000). Acest efect se datoreaza reducerii hormonilor de stres cum ar fi adrenalina ~i cortizolul, hormoni ce contribuie la apari\ia arterosclerozei. In acela~i limp, relaxarea contribuie la reducerea tensiunii arteriale, tensiune care conduce la arteroscleroza. Un alt studiu, realizat la Universitatea din Wisconsin (Davidson, Kabat-Zinn, Schumacher, Rosenkranz, Muller, Santorelli ~i Sheridan, 2003), a evidenpat faptul ca praclicarea relaxarii ~i meditapei bazate

260

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

pe con~tientizare (mindfulness) contribuie la intarirea sistemului imunitar al subiectilor. Indicatorulluat in considerare a fost reactia organismului la vaccinul antigripal. Aite studii au demonstrat faptul ca subiectii care practica cu regularitate meditatia au 0 activitate sporitii in zona corticala, responsabila de emotiile pozitive, care contribuie la intarirea sistemului imunitar. Practicarea relaxarii contribuie ~i la combaterea durerii. Durerea are doua componente, una fizica ~i una psihologicii. Aceasta din urma se refera la faptul ca subiectul se teme ca va suferi ~i mai muita durere, produdind chiar mai muit disconfort deca.t durerea fizica propriu-zisa (Berns, Chappelow, Cekic et aI., 2006). Relaxarea actioneaza in acela~i mod ca ~i morfina, eliberand endorfine care anuleaza componenta psihica a durerii. Prezentiim in continuare un exercitiu de relaxare-con~tientizare pentru reducerea durerii fizice (adaptat dupa Melemis, 2010, p. 136). Autorul recomanda subiectilor sa ceara avizul medicului specialist pentru a practica acest exercitiu, deoarece durerea reprezinta un semnal pentru organism ~i inlaturarea ei poate lasa un proces fiziopatologic sa evolueze in absenta tratamentului de specialitate. Instructajul administrat clientului este urmatorul: "Practicati mai multe zile relaxarea musculara limp de 20 de minute. Adoptati apoi din nou pozitia de relaxare comoda ~i alegeti 0 senzatie dureroasa minora pe care ati dori sa 0 inlaturati. Concentrati-va atentia asupra durerii, fara sa incercati s-o eliminati sau sa 0 ignorati, deoarece nu Yeti face decat sa amplificati componenta psihologica a durerii. Observati cu atentie cum se manifesta senzatia dureroasa. Nu va ganditi la durere, doar traiti durerea. In cazul in care deveniti nervos, agitat sau depa~it de durere, readuceti atentia asupra respiratiei. Atunci cand va simtiti pregatit, reveniti ~i concentrati-va atentia in centrul zonei dureroase. Imaginati-va apoi ca musculatura ~i ligamentele din zona dureroasa se relaxeaza, eliminilnd tensiunea. Imaginati-va ca 0 lumina alba, stralucitoare, cuprinde regiunea dureroasa, inIocuind durerea. Ori de cate ori va simtiti depa~iti de situatie, reveniti in centrul fiintei voastre". Relaxarea musculara si-a dovedit utilitatea atilt in tratamentul durerilor acute, dH ~i in c~le cronice. in 1985, Kabat-Zinn, Lipworth

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitiitii vietii

261

~i Burney au realizat un studiu pe 180 de pacienji cu dureri cronice care au primit medicajie de specialitate. Jumatate dintre subiecji au urmat ~i un program de 10 saptamani de relaxare bazata pe con9tientizare. Aproape imediat dupa Inceperea exercitiilor de relaxare, grupul experimental a avut nevoie de mai putina medicajie analgezidi. Dupa 15 luni, la acest grup durerea s-a redus in mod semnificativ, ca 9i depresia 9i anxietatea. o sinteza bazata pe un numar de 28 de studii a evidenjiat faptul ca relaxarea bazata pe con9tientizare (mindfulness) reprezinta un tratament eficient pentru reducerea durerilor de cap, a durerilor cronice ale coloanei vertebrale, precum ~i a durerilor pacienjilor care sufera de cancer (Bohlmeijer, Prenger, Taal ~i Cuijpers, 2010). Tehnicile de relaxare 9i con~tientizare (mindfulness) contribuie la ameliorarea sornnului (Carlson ~i Garland, 2005). Multe persoane se plang de dificulta\i de adormire, trezire timpurie ~i/sau senzape de oboseala la trezire. Practicarea unui exercitiu de relaxare inainte de culcare va avea ca efect un sornn profund ~i odihnitor.

Model de psihoterapie scurtii pentru ameliorarea re/api/or interpersona/e Cauzele care conduc la relatii interpersonale defectuoase tin de acumularea unor tensiuni din cauza bagajului emotional cu care 0 persoana intra in relatie (frici, resentimente) ~i care submineaza relatia prezenta. Supraincarcarea psihica ii impiedica pe subiecti sa-~i ex prime afectiunea 9i sa 0 daruiasca, iar In felul acesta comunicarea este blocata. Principiile dupa care functioneaza un cuplu saniitos (descrise de Gottman ~i Silver, 1999) sunt urmiitoarele:

- In cuplurile armonioase, partenerii i~i exprima zilnic afectiunea unul fap! de celalalt. Chiar dad unul dintre parteneri poate uneori gandi negativ despre celalalt, aceste ganduri negative nu Ie estompeaza pe cele pozitive. 0 atitudine relaxata nu va permite aspectelor negative minore sa ia locul unora importante. - Partenerii care se inteleg bine lasa "porple deschise" pentru a primi afectiune unul de la ceHilalt.

262

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

- in cadrul cuplurilor armonioase, partenerii rnanifesta respect unul fata de celalalt, cer parerea celuilalt in diverse problerne ~i tin searna de ea atunci cand este cazul. - Cuplurile sanatoase fac afirrnatii ~i gesturi cu caracter conciliant pentru a preveni escaladarea unui conflict. - In cuplurile arrnonioase, partenerii se intreaba unul pe celalalt ce sirnt ~i Wfac tirnp sa asculte. Ancorarea in prezent, in aici $i acum, il ajuta pe subiect sa fie atent la rnesajele partenerului sau. Cuplurile arrnonioase apreciaza aspectele pozitive ale existentei, nu descalifica pozitivul. In cuplurile saniitoase se rnanifesta bunavointa ~i afecpune fata de partener ~i acest lucru nu se poate realiza dad cele doua persoane nu adopta o atitudine relaxata. Punctarn in continuare aspectele definitorii ale unei rela\ii de cuplu nesanatoase: - Partenerii din cadrul cuplului disfunctional se cearta frecvent, fiecare dintre ace~tia evidentiind cornportarnentele ~i atitudinile negative ale celuilalt. Acest fenornen se datoreaza supraincordarii psihice. o persoana tensionata sirnte nevoia sa se descarce ~i nu rnai tine searna de nevoile ~i de sentirnentele celuilalt. Melernis (2010, p. 145) recornanda 20 de minute de relaxare dupa 0 zi de rnunca pentru ca subiectul sa se debaraseze de frustrarile ~i resentirnentele sale ~i sa interactioneze adecvat cu partenerul sau. In rnornentul in care se declan~eaza 0 disputa, autorul recornanda subiectilor sa se concentreze asupra aspectelor pozitive ale rela\iei ~i sa Ie ignore pe cele negative. - Cuplurile disfuncponale se lasa prinse intr-o spirala a criticilor reciproce, fara a oferi solupi constructive la problema lor. Ace~tia au tendin\a de a-~i eticheta partenerii folosind cuvinte dure ("E~ti lene~", "E~ti incapabila", "E~ti insensibil" etc.). Partenerul atacat va adopta de obicei 0 atitudine defensiva sau, dirnpotriva, va contraataca. In cele din urma, unul dintre parteneri stopeaza cornunicarea ~i se retrage, celaJaJt devenind ~i rnai agresiv.

Strategii terapeutice cornplexe de optirnizare a caliti'ipi viepi

263

- Cuplurile disfunc\ionale refuza gesturile ~i atitudinile cu caracter conciliant care pot sa vindece sentimentele ranite. - Partenerii cuplurilor disfunctionale au tendinta de a descalifica aspectele pozitive ~i de a Ie accentua pe cele negative. Studiu de caz Ileana, in varsta de 37 de ani, este judecator la Curtea de Apel, iar solul ei, Radu, In varsta de 43 de ani, este top· manager la a firma multinalionala. Cei doi au un fiu ln varst. de 14 ani care alnceput sa consume droguri ~i dispare frecvent de acasa. Radu a lnceput sa consume alcool dupa programul de lucru ~i, atunci cand bea prea mult, devine agresiv ~i·~i jigne~te soli a, facand·o responsabila pentru e~curile fiului. in timpul interviului preliminar, Ileana statea dreapta pe scaun, ca In sala de judecata, criticand ~i corectand tot ce spunea solul ei. intrebata fiind ce ar trebui sa se lntample pentru ca ea sa mai renunle la resentimente, Ileana a raspuns In mod surprinzator ca Radu merge de trei ori pe sa pta mana la sala de sport, in timp ce ea trebuie sa se ocupe de casa dupa ce se lntoaree supralncordata ?i iritata de la tribunal. Terapeutul i·a sugerat ilenei sa mearga de doua ori pe saptamana la gimnastica aerobica, iarin weekend sa mearga top trei la bazinul de inot. Baiatului i s-a recomandat sa se inscrie la un curs de aikido. Cei trei au urmat instrucliunile terapeutului ~i In aproximativ doua luni lucrurile au luat a lntorsatura pozitiva. Radu a redus simlitor consumul de alcool, iar Andrei (fiul) a abandonat grupul de adolescenli rebeli ~i ~i-a amelia rat rezultatele ?colare. Ileana a lnceput un program de psihoterapie cognitiv·comportamental. ~i relaxare, dupa care a inceput sa fie mult rna; toleranta cu sotul ~i fiul ei.

Comunicarea eficienta reprezinta un joc in care ambii parteneri au de ca~tigat. In cazul in care un subiect dore~te sa fie auzit ~i inteles de partenerul sau, acesta trebuie sa-l trateze cu respect ~i nu sa-i sublinieze in permanenta celuilalt gre~eIiIe. Comunicarea in cadrul cuplurilor care funclioneaza eficient are loc intre persoane relaxate. Partenerii nu trebuie sa fie intotdeauna de acord unul cu celiilalt, dar pot sa-~i spuna punctul de vedere, pot oferi sugestii fara a-I jigni pe cel care vine cu propuneri, cerinte etc. In\elep\ii orientali subliniaza faptul di toleran\a ~i compasiunea sunt cele care stau la baza unor relalii interpersonale armonioase. Toleranta ~i compasiunea presupun in primul rand in\elegere. Cu toate

264

Irina Holdevici, Barbara Craciun

acestea trebuie sa con~tientizam ~i sa ream in tim faptul ca marea majoritate a oamenilor sunt supraincarcap ~i traiesc de multe ori stari de anxietate, depresie, frustrare ?i mfmie. Meditatia bazata pe con?tientizare (mindfulness) ne ajuta sa-i in\elegem mai bine pe ceilalti deoarece ne intelegem mai bine pe noi in~ine. Devenim con~tienti de nivelul nostru de supraincordare ~i de modul in care reac\ionam in astfel de situa\ii. Acest nivel de intelegere ne va ajuta sa evitam conflictele ~i sa Ie solulionam, in cazul in care acestea apar. Ostilitatea ?i intolerant a nu lasa loc niciunui sentiment pozitiv, nici macar iubirii de sine. Relaxarea bazata pe con~tientizare il ajuta pe client sa-~i dezvolte o atitudine bazata pe compasiune ~i toleran\a. Atunci cand mentalul subiectului este relaxat, acesta se elibereaza de tensiune, temeri ~i resentimente, putfmd astfel descoperi compasiunea intrinseca fiin\ei umane. Dalai Lama spunea: "Bunatatea este religia mea" (dupa Melemis, 2010, p. 150). De~i compasiunea reprezinta cea mai buna modalitate de abordare a celorlalti, aceasta atitudine nu este intotdeauna posibila, deoarece adesea intalnim persoane agresive ?i mai putin educate. In astfel de situatii, singurullucru pe care putem sa-I facem este sa in\elegem acele persoane ~i sa nu ne lasam atra~i in capcana frustrarii ~i furiei lor. Toleran\a nu inseamna cii suntem de acord cu atitudinea ~i comportamentul unor astfel de persoane, ci doar ca exisbl. situatii pe care nu Ie putem controla, iar mania noastra nu va ajuta la nimic, prima victima a acesteia fiind propria noastra persoaniL Budi?tii spun: "Nu vei fi pedepsit pentru mania ta, vei fi pedepsit de mania taU (dupa Melemis, 2010, p. 151). Pentru a dezvolta 0 atitudine de toleranta, trebuie sa renun\am la resentimentele noastre, iar in caz contrar, accste senti mente negative

ne vor imbolnavi.

Model de psihoterapie scurtii pentru tulburiirile al1xioasc (Melemis, 2010) A~a cum am mai subliniat anterior, principalele simptome ale tulburarii anxioase generalizate sunt urmatoarele: supraincordarea muscularii., tremorul extremita\ilor, tulburarile in zona aparatului digestiv (nod in gat, senzalii de voma, diaree, colon iritabil), transpira\ii

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calita!ii vie!ii

265

excesive, dificultiiti de respirape, tahicardie, hipertensiune arteriala, senzatie de le~in, dificultati de concentrare a atentiei ~i memoriei ~i tulburari de somn. Anxietatea este generata de un stres imaginar ~i nu de un perieol real. Exista doua tipuri principale de gandire negativa disfunctionala care conduc la instalarea anxietapi (Melemis, 2010, p. 159): • Convingerea ca subiectul nu va face fata incercarilor vietii pentru ca este 0 persoana imperfecta, iar ceilalti oameni vor observa acest lucru ~i-I vor critica. • Convingerea ca, dad un lucru negativ se va intampla, va fi cel mai rau scenariu posibil; convingerea ca, daca ceva bun se va intampla, subiectul va trebui sa pliiteasca pentru aceasta. Convingerile negative disfunctionale generatoare de anxietate se formeaza in copilarie, in urma interactiunii cu persoanele semnificative din viata subiectului. Astfel: - Dezvoltarea intr-o familie cu standarde prea ridicate il poate determina pe subiect sa se simta imperfect deoarece a fost in permanenta critical. Aceste standarde prea ridicate conduc la perfectionism ~i la tipul de gandire dihotomica ("totul sau nimic"). - Dezvoltarea intr-o familie haotica, fara reguli clare, poate conduce la anxietate. Subiectul crescut in astfel de conditii devine anxios pentru ca nu ~tie niciodata ce urmeaza sa se intample. Acesta va consuma foarte multa energie pentru a evita haosul sau conflictele celorlal\i.

Model de abordare cognitiv-comportamentalii pentru anxietatea socialit (Melemis, 2010, pp. 160-161). - Situatie: Clientul se pregiite~te sa participe la un eveniment social. - Ganduri negative automate: "Nu rna voi integra in acel grup. Ma voi face de ras. Ceilalp nu rna vor agrea". - Distorsionari cognitive: etichetare ~i gandire dihotomica.

Irina Holdevici, Barbara Craciun

266

- Originea gfmdurilor negative: "Am mceput sa gandesc a~a inca din primele clase pentru ca parin\ii imi cere au sa iau numai note de 10 ~i rna comparau mereu cu sora mea mai mare".

- Combaterea gandirii negative: "Nu mai sunt aceea~i persoana ca in ~coala generala. Atunci cand sunt interesat de 0 anumita problema rna descurc destul de bine in grupuri. Ma simt mult mai bine atunci cand nu incerc cu orice pre\ sa fac impresie buna. Mul\i prieteni de-ai mei spun ca nici ei nu se simt totdeauna bine la evenimentele sociale". - Analiza consecin\elor: "Daca voi continua sa evit evenimentele sodale, rna voi lasa prins in capcana propriei mele anxieta\i. Imi voi pierde libertatea interioara ~i rna voi izola de ceilal\i". - Ganduri alternative: "Sunt convins ca celorlal\i Ie va placea cate ceva din ce voi spune, daca sunt sincer. Nu ar trebui sa am preten\ii a~a de mari de la mine insumi. Nu este neaparat necesar sa rna placa toata lumea. Nimeni nu poate fi pe placul tuturor". - Afirma\ii ~i convingeri alternative: "Am ceva valoros de transmis altora. Sunt 0 persoana care merita sa fie iubita". - Plan de actiune: "Nu voi mai pune atata presiune pe propria mea persoana. Voi fi amabil cu ceilal\i, dar nu voi a~tepta prea mult de la ei. Voi progresa cu pa~i mici astfel incat sa nu mai cad in capcana gandirii tatul sau nimic". Consecin\ele in plan emo\ional ale anxieta\ii generalizate sunt urmatoarele (Melemis, 2010, p. 163): -

dificulta\i de concentrare a aten\iei; iritabilitate; senza\ie de epuizare; reducerea sentimentului placerii; tulburari de somn (dificulta\i de adormire, treziri frecvente); pesimism ~i lipsa de speran\a; depresie; subiectul se simte depa~it de situa\ie sau incapabil de a face fa\a incercarilor vie\ii.

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitatii vie\ii

267

Anxietatea accentuata afecteaza ~i maniera in care subiectul interactioneaza cu cei din jur. Astfe!, persoana care crede despre ea di este imperfecta nu-i va lasa pe ceilalti sa se apropie prea mult (de ea) pentru a nu-i fi descoperite punctele slabe. De asemenea, un subiect perfectionist va avea 0 nevoie exagerata de aprobare ~i va face tot posibilul sa fie pe plac celorlalti, fiindu-i dificil sa spuna "nu". Melemis (2010, p. 163) este de parere ca, in loc sa a~tepte iubirea neconditionata din partea celorlalti, subiectul ar trebui sa se accepte pe sine a~a cum este, admitfmd faptul ca nu este 0 fiinta perfecta. Persoanele care se a~teapta la ce este mai rau nu-~i dau voie sa se simta bine ~i au tendinta de a fugi, de a evita provocarile vietii ~i angajarea in relatii apropiate cu ceilalti. Practicarea relaxarii il ajuta pe subiect sa se elibereze de anxietate cel putin in trei mod uri (Melemis, 2010, p. 164): - ii permite acestuia con~tientizarea modului in care se instaleaza anxietatea; - il ajuta sa 0 lase sa treaca prin intermediul concentrarii in prezent ~i permite trairea acesteia in momentul actual; - ii permite clientului sa traiasca stare a de destindere, de eli be rare sau de anxietate ~i sa traiasca aceste stari ~i in viata de zi cu zi. In 1992, Kabat-Zinn et al. au realizat un studiu pe 22 de pacienti care sufereau de anxietate generalizata ~i atacuri de panica. Dupa ~ase saptamaru de practicare a relaxarii, 20 dintre pacienti au afirmat ca se simt mult mai des~i. Dupa trei luni, subiectii care au continuat sa practice relaxarea au raportat 0 stare psihicii mai buna.

Model de psihoterapie scurtii in cazul atacurilor de panicii Studiu de caz Ovidiu, lector universitar, conducea ma~ina 1n drum spre un simpozion dind a

varsta de 29 de ani a avut 0 cariera A terminat facultatea de biologie ca ~ef de promolie, a urmat un masterat in Marea Britanie, unde a incheiat ~i un doctoral. Clientul a publicat mai mule lucrari ~tiinlifke de succes ~i a primit ~i 0 burs~ postdoctoral~.

suferit primul atae de panicii. Subiectul in str~lucita.

Irina Holdevici, Barbara Craciun

268

Dupa primul atac de panica au urmat mai multe, din cein ce mai des. La interviul clinic, subiectul a men!ionat faptul ca nu a avut nido problema majora in ultimul timp. La 0 analiza mai atenta a rezultat faptul ca padentullocuia cu parin!ii sai, care erau in varsta ~i bolnavi. Tatal sau abuza de aicool, devenea adesea violent ~i dadea semne de deteriorare cognitiva. Ovidiu lucra foarte mult la catedra ~i in laborator ~i deoarece era un perfecponist, prefera sa se ocupe mai mult singur de parin!ii sai, el fiind permanent nemul!umit de infirmierele pe care Ie angaja ca ajutoare.

In aceste condi~ii, cu cateva luni in

urma, clientul fusese parasit de prietena lui, care a preferat sa-~i gaseasca un post in strainatate. Dupa ce a urmat programul de psihoterapie, starea sa de sanatate s-a imbunata!it sim!itor, clientul devenind mai tolerant ~i cu infirmierele. Acesta a inva!at sa se relaxeze, sa-~i acorde timp pentru via!a personala ~i s-a inscris la un curs de aikido.

Atacurile de panidi sunt dificil de prevenit, tocmai pentru ca apar brusc. Ceea ce poate face un subiect care sufera de atacuri de panica este sa urmeze un program de relaxare ~i psihoterapie cognitiv-comportamentala ~i sa-~i modifice sti!ul de via\a. Pentru a stopa un atac de panica odata aparut, subiectul trebuie sa inve\e sa deplaseze focalizarea aten\iei din planul mental ~i sa se ancoreze in prezent. Melemis (2010, p. 170) prezinta un program de relaxare care s-a dovedit uti! in cazul atacurilor de panica ~i tulburarii posttraumatice de stres. "Adopta\i 0 pozi\ie comoda, intins pe spate ~i relaxa\i musculatura. Repeta\i mental cuvintele: 0 sa treaei/, 0 sa treaeii, o sa se duea... Identifica\i cel pu\in cinci puncte in care corpui vine in contact cu solul (ar putea fi caldlieie, coapsele, omopia\ii, dosul paimelor, partea din spate a capului). Sim\i\i atingerea fara sa diuta\i sa vizualiza\i zonele respective. Mentalul vostru va avea tendin\a sa fie distras de simptomele atacului de panica ~i de gandurile negative. Conduce\i inapoi aten\ia asupra punctelor de contact cu solul ~i repeta\i in gand: o sa treaeii ...

0

sa treaeii ...

Inspira\i ~i expira\i lent ~i lini~tit, cu expira\ia mai lunga decat inspira\ia ~i, in timp ce expira\i, scana\i fiecare punct de contact al corpului cu solul. acordand atentie fiecarui mic detaliu. Reluati apoi exerci\iul ~i sim\i\i doar patru puncte de

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitiilii vielii

269

contact cu solu!, apoi trei, doua ~i in cele din urma un singur punct in care va Yeti concentra toata atentia." Relaxarea ~i psihoterapia cognitiv-comportamentalii in tulburarea posttraumaticii de stres Tulburarea posttraumatidi de stres se instaleaza atunci cand persoana este victima unei traume severe pe care nu are posibilitatea sa 0 evite. Unii supravie(uitori ai traumelor se blocheaza in plan psihologic, refuzand sa mai simta vreo emotie. Aceasta po ate fi 0 strategie de supravie(uire pe termen scurt, dar pe termen lung pot aparea diverse simptome care vor perturba funqionarea normala a individului. Simptomatologia tulburarii posttraumatice de stres (dupa Melemis, 20ID, p. 171) cuprinde urmatoarele:

- retriiirea frecventa in plan mental a situa\iei traumatice. Aceste amintiri pot avea loc in mod spontan sau atunci cand subiectul se confrunta cu situatii sau persoane care ii reamintesc de trauma suferita; - evitarea unor stimuli care pot declan~a amintirile legate de situatia traumatica; - subiectul se simte incordat, permanent in garda; - tulburiiri de somn, tulburari de concentrare a aten\iei, iritabilitate, hipervigilen\a; - trairea unei stari de deta~are, anestezie psihica, instrainare, coloratura emotionala redusa; - reducerea preocuparilor pentru vii tor, lipsa de speranta. Strategiile de a face fala simptomelor tulburarii posttraumatice de stres (dupa Melemis, 20ID, p. 175) sunt descrise astfel: 1. Cea mai buna modalitate de a ne elibera de simptome este sa Ie traim ca alare. In cazul in care acestea sunt prea putemice, subiectul trebuie sa se adreseze unui specialist (psiholog sau psihiatru). 2. Respectarea unui regim de viata saniitos (odihna suficienta, alimentatie adecvata, exercitii fizice, relaxare). 3. Eliminarea consumului de aleoo!, droguri sau tranchilizante neprescrise. 4. Comunicarea deschisa cu persoanele apropiate.

270

Irina Hoidevici, Barbara Craciun

5. Ascultarea limbajului trupului, limbaj care ii va spune clientului cat poate munci ~i care sunt limitele sale. 6. Integrarea in cadrul unor grupuri de consiliere ~i psihoterapie cu caracter suportiv. 7. Abordarea flashbackurilor (amintirilor intruzive legate de trauma) prin intermediul tehnicii de relaxare cu concentrare asupra prezentului, asupra respiratiei ~i corpului propriu. Melemis (2010, pp. 195-196) ne prezinta, totodata, ~i un plan de psihoterapie scurta cognitiv-comportamentala ~i relaxare musculara pentru un client cu stimii de sine sciizutii. • Situatia: "Nu-i voi lasa pe ceilalti sa se apropie prea mult de mine pentru ca vor descoperi ca sunt lipsit de valoare ~i rna vor respinge". • Gandurile negative initiale: "Ma simt ca un ratat. Cred ca nu am nimic de oferit. Nu sunt bun de nimic. Daca ceilalti ar descoperi cum sunt eu de fapt, ei m-ar respinge. De fapt, nu sunt decat un impostor". • Distorsionari cognitive: etichetari cu continut negativ, gandire de tip dihotomic Ctotul sau nimic"). • Originile stilului negativ de gandire: "M-am format intr-o familie foarte critica. in adolescenta, parintii mei imi spuneau ca nu valorez nimic". • Combaterea modului negativ de gandire: "Voi verifica cu ajutorul celorlalti dacii nu cumva rna concentrez excesiv asupra negativului. Fiecare om este mai mult sau mai putin imperfect". "Eu nu-i judec pe ceilaJti cand sunt impedecp. Am inregistrat pana acum numeroase succese ~i oamenii m-au apreciat pentru asta. Reu~esc mai bine atunci dlnd rna concentrez asupra lucrurilor pe care Ie pot controla. Am 0 serie de calita\i pe care Ie-am pus in valoare in trecut". • Evaluarea consecintelor modului negativ de gandire: "Am fost prea dur cu mine. Mi-am subminat stima de sine. Atunci cand cer prea mult de la mine, rna autosabotez ~i riscul sa gre~esc este mai mare." • Gandire altemativa: "Este nerealist sa doresc sa fiu iubit ~i agreat tot timpul ~i de toata lumea. Nu trebuie neaparat sa fiu perfect pentru a fi apreciat de ceilalti. Uneori voi inregistra

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitiitii vie\ii

271

~i e~ecuri,

dar acest lucru nu Inseamna ca voi avea numai e~ecuri. Voi lasa in urma sistemul rigid de valori dupa care m-am condus pana acum, pentru ca sunt 0 persoana diferita. Atunci cand rna voi concentra asupra prezentului, aici 'ii acum, rna voi simti mai bine ~i voi avea rezultate mai bune. Voi renunta sa mai descalific aspectele pozitive din viata mea". • Convingeri alternative, realiste: "Voi fi mai ingiiduitor eu propria persoana. Atat cat fae este suficient". • Plan de aetiune: "Voi praetiea zilnic relaxarea fizicii ~i psihiea 9i aeeasta rna va face sa rna simt mai bine. lmi voi celebra victoriile ~i rna voi con centra asupra aspectelor pozitive ale existentei. Relaxarea rna va ajuta sa rna simt mai destins ~i sa nu revin la veehile deprinderi de gandire negative". Acela9i autor (Melemis, 2010, p. 197) ne prezinta un program de psihoterapie scurta eognitiv-comportamentala pentru un caz de pierdere majora. 1. Situatia: "Am suferit 0 pierdere majora, am pierdut serviciul, m-am despartit de 0 persoana draga sau cineva apropiat a deeedat". 2. Ganduri negative automate: "Este ingrozitor eeea ee mi se intampla, nu ered ca voi putea supravie(ui. Lucrurile nu vor mai sta niciodata la fel. Nu ered cii voi mai putea fi vreodata fericit". 3. Distorsionari negative: desealificarea pozitivului ~i catastrofizare. 4. Originile gandirii negative: "Am invatat de mic copil ca viata este 0 lupta 9i este plina de dezamagiri. Mama mea a vazut intotdeauna lucrurile in negru". 5. Combaterea gandirii negative: "Aceasta este 0 mare pierdere, dar nu am pierdut tot in viata. Nu fae decat sa rna eoneentrez asupra aeestei pierderi ~i sa minimalizez eelelalte as peete pozitive ale existentei mele. Am in mine forta de a depa~i aeeasta situatie ~i de a-mi reconstrui existen\a". 6. Consecintele modului negativ de gandire: "Daca voi continua sa gandesc astfe!, siinatatea mea va fi afeetata. lmi va fi imposibil sa gasesc noi posibilitati pentru a lua totul de la capat. Depresia mea ar putea sa-i determine pe ceilalti sa se indeparteze de mine".

272

Irina Hoidevici, Barbara Craciun

7. Modalita(i alternative de giindire: "Este adevarat ca rna simt riiu. Voi traversa toate etapele doliului (negare, furie, depresie, acceptare etc.). Nu trebuie sa a~tept de la mine sa tree imediat peste aceasta situape. Nu trebuie sa evit trairea doliului, dar niei nu trebuie sa rna las prins in capcana acestuia. Este vorba doar de 0 perioada de tranzi(ie. Schimbarea este inevitabila. Daca voi incerca sa evit schimbarea, voi fi dezamagit". 8. Convingeri alternative realiste: "Merit sa rna bucur de fericire. Sunt deschis la noi experien\e care se vor ivi in calea mea dupa aceasta incercare". 9. Plan de acpune: "Voi recurge la persoane de suport profesioniste sau din anturajul personal pentru a ob(ine sprijin ~i astfel rna voi pregati pentru 0 noua etapa a vie\ii. Voi face 0 lista cu persoanele care m-au sprijinit pentru a Ie adresa mul(timiri". Melemis (2010, pp. 198-199) prezinta cateva situa\ii care conduc la instalarea unei stari depresive: - persoana nu se simte apreciata la locul de mundi ~i acasa; - persoana se simte nein(eleasa; - subiectul are impresia di nu este nevoie de el, ca nu se potrive~te intr-un anumit context; - subiectul se afla prins intr-un confliet intre doua persoane sau grupuri. Daca va opta sa fie de partea unora, ii va dezamagi pe ceilal(i; - clientul are 0 atitudine prea criticii ~i plina de resentimente. Acesta constata in permanen\a ca ceilal\i il dezamagesc; - clientului ii este jena de modul in care este ~i de ceea ce face. Acesta este convins ca, dadi eeilalti vor afla cum este el de fapt, nu-I vor agrea; - subiectul detesta modul in care arata, loeul de munca sau stilul sau de via\a; - subieetul eonsidera ea nu merita sa fie ferieit sau ea nu va fi niciodata ferieit; - subieetul este de parere ca ceilal(i oameni sunt mai ferici(i dedit el, cii ace~tia poseda ceea ce el nu poseda; - subieetul erede ca nu va face niciodata 0 pauza; - subiectul considera ca i se vor intampla mereu lucruri negative;

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitiitii vietii

273

- subiectul se simte responsabil pentru un eveniment major care s-a petrecut ~i nu crede ca va supravietui situatiei; - subiectul crede cii este un ratat, ca i-a dezamagit pe ceilalti; - persoana a suferit 0 pierdere majora ~i din acest motiv nu crede cii va mai putea fi vreodata fericita. Clientul deprimat se simte in permanen\a obosit, vlaguit, lipsit de energie, incapabil sa faca ceva sau sa ia vreo decizie. Se creeaza astfel un cere vicios, inactivitatea accentuand depresia. Subiectul va interpreta lipsa lui de energie ca fiind 0 dovada a faptului ca este un ratat. Una dintre regulile de baza ale demersului de depa~ire a depresiei este aceea ca subiectul nu trebuie sa a~tepte sa se simta bine pentru a intreprinde ceva, deoarece actiunea atrage dupa sine motiva\ia pentru aceasta (Melemis, 2010, p. 200). Acela~i autor subliniaza faptul di important este ceea ce i?i propune sa realizeze subiectul ~i nu ciit de mult i~i propune sa realizeze, deoarece astfel acesta va fi prins in capcana gandirii dihotomice "totul sau nimic ll

•

Model de psihoterapie scurtii in cazul dependen(ei de ,mbstan(e

Termenul de adictie se utilizeaza pentru consumul abuziv de aleoo!, droguri, dependenta de jocuri de noroc, tulburarile conduitei alimentare ~i chiar pentru dependenta de viata sexuala. Simptomele adiC\iei sunt urmatoarele (dupa Melemis, 2010, p.211): -

cre~terea

tolerantei organismului fa\a de substan\a ingerata, fapt ce determina 0 cre~tere progresiva a consumului; tulburari neurovegetative: tremorul extremitati1or, transpiratii abundente (mai ales nocturne, simptome de sevraj); iritabilitate; anxietate; dispozitie depresiva; dificultatea controlarii consumului de substan\a; alterarea semnificativa a vietii profesionale, familiale ~i sociale; neglijarea sau tendin\a de amanare a unor activita\i; tendinta de minimalizare ~i diminuare a consumului; incerciiri repetate ~i nereu~ite de stop are a consumului.

274

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

Adictia are in general 50% cauze genetice ~i 50% se datoreaza unui deficit In sfera deprinderilor de a face fa\a stresului (Kendler, Neale, Sullivan, Corey, Gardner ~i Prescott, 1999). Observatiile clinice au evidentiat ~i faptul ca dacii 0 persoana manifesta adictie pentru un anumit tip de substan\a, aceasta poate deveni dependenta ~i de alta substanta. Melemis (2010, p. 217) prezinta diteva convingeri eronate referitoare la dependenta de substan\e pe care Ie prezinta subiec\ii: • Nu sunt dependent, rna pot opri oricand din consum; • Majoritatea prietenilor mei procedeaza la fel, nu sun tern totu~i dependenti de substan\e; • Ce este atat de rau daca din cand in cimd consum alcool sau droguri? Acestea rna relaxeaza ~i rna fac sa rna simt mai bine; • Nu rna pot inchipui altfel dedit consumand substan\e, a~a ca va trebui sa continui sa 0 fac; • Poate ca sunt dependent, dar trebuie sa consum alcool sau droguri pentru a face fa\a problemelor mele, este mai simplu sa rna simt anesteziat decat sa suport loviturile vietii ; • Este placut sa fii dependent, via\a mea ar fi plictisitoare, nu a~ fi atat de simpatic ~i creativ fara droguri - nu am atins inca 0 etapa periculo as a, poate va trebui sa mai consum substante pfma cand voi gasi motivatia sa Ie abandonez; • Nu cred cii voi scapa de dependen\a mea. Nici macar nu merita sa incerc: ce va fi dacii nu voi reu~i? • Ultima redid ere a fost atat de ingrozitoare, indit nu mai vreau sa trec vreodata prin asta; • A~ dori sa-mi inving dependenta, dar fara ajutor din afara. Vreau sa-rni dovedesc mie insumi di sunt suficient de

• • • • •

putemic; Nu rna pot opri acum, am ajuns prea jos; Nu cred ca pot face altfel fata greuta\i1or vietii, nu cred ca sunt suficient de putemic; Deocamdata rna simt bine a~a; Sunt atat de ocupat, lncat nu am timp sa rna relaxez In alt mod; Ar trebui sa-mi modific intreg stilul de via\a pentru a scapa de dependen\a, nu cred ca am taria sa 0 fac;

Strategii terapeutiee eomplexe de optimizare a calitatii viepi

275

• Atunci cand sunt gata sa recad, nu cer ajutor altora pentru a nu fi subieetul unor comentarii; • Ce poate fi atat de rau daca am cateva reeaderi pe an? Poate ca sunt dependent, dar de ce sa nu-mi permit sa renun\ uneori la autocontrol? • incere sa abandonez consumul pentru a-i face pe plac sopei; • Ma simt atat de bine atunci cand consum alcool sau droguri impreuna cu prietenii; • Poate dupa ce va trece un an de cand nu am consumat nimie, voi deveni mai puternic ~i imi voi putea control a consumul.

Regulile psihoterapiei dependentei de substante (Melemis, 2010) 1. Renun\area la consumul de alcool sau droguri se poate realiza

doar daca clientuli~i creeaza un nou stil de via\a. Cele mai importante situa\ii de rise provin din interiorul fiin\ei subieetului, dar ~i din exterior. Factorii de risc interni lin de supraincordare, depresie, anxietate, oboseala, senza\ia de foame ~i de singuratate. Din acest motiv, tendin\a de a consuma alcool sau droguri apare mai ales seara. Factorii extemi de risc tin de persoanele cu care clientul obi~nuie~te sa consume alcool sau droguri, de locurile in care consuma sau de unde procura substan\ele, precum ~i de acele obiecte sau situa\ii care ii amintese de consum. 2. Clientul care incearca sa abandoneze consumul de alcool sau droguri trebuie sa fie onest cu sine insu~i ~i cu ceilalp. 3. Solicitarea de sprijin. Dependen\a se dezvolta pe baza sentimentelor de culpabilitate, ru~ine ~i a tendin\ei de izolare. Sprijinul poate fi acordat de catre psihoterapeut, medic, consilier sau grupurile de suport. Acestea din urma prezinta urmatoarele avantaje: - ajuta clientul sa con~tientizeze faptul ca are 0 problema ~i sa renun\e la mecanismele de aparare prin intermediul negiirii. Ascultand istoriile de via\ii ale celorlalp, subiectul va realiza in mod concret faptul cii ~i persoanele cu pozipe socialii bunii, cu familie organizatii ~i aparent echilibrate pot avea 0 adicpe;

276

Irina Holdevici, Barbara Craciun - clientul va intiHni $i alte persoane care se confrunta cu acelea~i stari; - subiectul va constata faptul ca vindecarea este po sibil a, deoarece au realizat-o ~i alp clienti; - acesta va beneficia de experienta altor persoane ~i de strategiile care au dat rezultate in cazul acestora; - in grupurile suportive clientul va fi inteles ~i nu va fi judecat; - membrii grupului ii vor reaminti clientului consecintele negative ale consumului abuziv de alcool sau droguri, precum ~i de posibilitatea aparipei unor recaderi; - clientul va ave a un loc in care sa-~i petreaca timpul simpndu-se in siguranta.

4. Practicarea zilnica a unui exercipu de relaxare. Persoanele dependente de alcool sau droguri procedeaza astfel tocmai pentru a se elibera de tensiune ~i supraincordare. In cazul in care ace~ti subiecti utilizeaza toate celelalte strategii de abandonare a drogurilor, dar nu invata sa se relaxeze, stresul care i-a condus la consumul de drog ~i dependenta va ramane in continuare prezent. Relaxarea nu prezinta 0 strategie opponala in demersul de abandonare a abuzului de substante, ci 0 strategie de importanta majora (Melemis, 2010, p. 231). Acela~i autor subliniaza avantajele practicarii relaxarii (Melemis, 2010, p. 232): - relax area amelioreaza stima de sine diminuand riscurile ca subiectul sa recurga la alcool sau droguri din acest motiv; - relax area il ajuta pe client sa se elibereze de anxietatea, depresia, resentimentele, durerea moral a care il imping spre consumul de substante; - relaxarea ii ofera c1ientului 0 modalitate rnai sanatoasa de a se destinde; - ii confera un interval de timp pentru a avea grija de propria persoana; - reduce riscul reciiderilor pentru ca subiectului ii va fi mai u~or sa aleaga strategii sanatoase de via\a in loc sa apeleze la cele vechi ~i autodestructive.

Prevenirea reciiderilor Rediderile reprezinta un proces ~i nu un eveniment accidental (Melemis, 2010, p. 238). Acest proces incepe cu luni sau chiar saptamani inainte de recaderea in plan fizic ~i cuprinde mai multe etape (Melemis, 2010, pp. 238-239). Recaderea in plan emotional cuprinde urmatoarele simptome: -

anxietate; toleran\a scazuta la stres ~i frustrare; iritabilitate sau manie; atitudine defensiva; oscila\ii ale dispozi\iei afective; izolare sociala; respingerea ajutorului din partea celorlalti; tulburari ale conduitei alimentare; tulburari de somn.

In aceasta etapa, clientul neaga eventualitatea unei recaderi. Din acest motiv, prevenirea pome~te de la con~tientizarea acestor semne precoce ale recaderii ~i de la intarirea deprinderilor de via\a sanatoasa. Daca subiectul nu va inIatura aceste simptome suficient de repede, el va deveni epuizat in plan psihic ~i atunci se va produce recaderea mentala. in aceasta etapa, in min tea clientului se duce 0 lupta intre 0 instan\a a personalitatii care ar dori sa recurga la alcool sau droguri in timp ce 0 alta instan\a psihica se opune. Clientul incepe sa nutreasca tot felul de ganduri legate de anturajul in care a consumat droguri, de revederea vechilor prieteni, de etapele in care consuma substan\e ~i se sim\ea bine. Acum acesta incepe sa planifice viitorul consum ~i sa se minta pe sine ~i pe ceilalti. Strategiile care pot fi utilizate in aceasta etapa sunt urmatoarele: • Atunci cand apar ganduri legate de consumul de droguri, subiectul poate practica relaxarea cu imaginatie dirijata, in care se vizualizeaza pe sine capabil sa se autocontroleze. Clientul este sfatuit sa deruleze in plan mental ~i scenarii legate de consecin\ele negative ale consumului de substan\e, precum ~i de cat de bine se simte in prezent, atunci cand nu mai este dependent de droguri.

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

278

• Clientul este sfatuit sa discute cu 0 alta persoana despre nevoia sa stringenta de a reveni la alcool sau droguri. • in momentulin care apar ganduri negative legate de consum, clientul va trebui sa-~i distraga aten\ia ~i sa se concentreze asupra unei activita\i atractive. • Concentrarea aten\iei asupra momentului prezent, aici ~i acum, ~i practicarea meditatiei de tip mindfulness.

Reciiderea jizicii Clientul care nu a reu~it sa depa~easca etapele anterioare va trece la consumul propriu-zis. Evenimentele sociale reprezinta situatiile cu cel mai malt risc de recadere. Melemis (2010, p. 243) da cateva indicatii clientilor afla\i pe dmmul renun\arii la adic\ie: - Imediat ce va afla\i la 0 petrecere pe care nu ali putut sa 0 evitati, tineli un mana un pahar cu 0 bautura nealcoolica. Aceasta va va da un sentiment de apartenen\a la grup ~i nimeni nu va fi tentat sa va ofere ceva de baut. - Comanda\i primul 0 bautura nealcoolica pentru a nu fi tenta\i sa comanda\i ce au comandat ceilal\i invita\i. - Nu lasati pahaml de bautura nealcoolica nesupravegheat pentm ca se poate gasi cineva care se ofera sa va adauge alcoo!. - Parasiti petrecerea devreme pentm ca abuzul de alcool se produce, de regula, spre sfar~itul petrecerii. - Asigurati-va de faptul cii aveti la dispozi\ie 0 posibilitate de a va retrage elegant de la petrecere. - Evita\i pe cat posibil petrecerile realizate in locuin\a proprie, pentm cii astfel nu Yeti avea posibilitatea sa va retrageti, ci va trebui sa a~teptati plecarea ultimului musafir. - Cea mai eficienta strategie de evitare a reciiderilor este evitarea petrecerilor, cel putin in primul an de la stopa rea consumului de substante. La petreceri pot fi intalniti tot felul de oameni. Unora nu Ie pasa ce bea 0 anumita persoana. Altii sunt curio~i cu privire la motivele pentm care cineva nu consuma alcool (acestora din urma Ie puteti spune ca luati antibiotice, \ineti 0 cura de slabire sau sunteti cu ma~ina).

Strategii terapeutice cornplexe de optirnizare a calita!ii vie!ii

279

Exista ~i 0 categorie de persoane care ii indeamna pe clienp sa bea, deoarece se sirnt inconfortabil atunci cand altii beau rnai putin dedit ei. Ace~tia au ei in~i~i problerne cu alcoolul ~i ar trebui evitati.

Cum sa facem fafa simp lome/or de sevraj (Melernis, 2010, p. 248) Exista doua tipuri de sevraj dupa stoparea consurnul de alcool sau droguri: • sevrajul acut, care poate dura de la cateva zile la cateva saptarnani; • servajul post-acut care reprezinta cauza principala a recaderilor. Alcoolul ~i unele droguri produc sirnptorne severe de sevraj, in timp ce in cazul altora sirnptornele sunt rnai u~oare. Printre sirnptornele sevrajului acut se nurnara rnai ales cele fizice: tremor, transpiratii abundente, greata, dar ~i convulsii sau atacuri cardiace. In cazul sevrajului post-acut, sirnptornatologia este rnai ales de natura psihologica ~i cuprinde: -

tulburari de dispozitie; anxietate; iritabilitate; senzatie de oboseala; fluctuatii ale energiei psihice; reducerea entuziasrnului; dificultati de concentrare a atentiei; tulburari de sornn.

Aceste sirnptorne pot dura 0 perioada rnai lunga (chiar un an sau rnai rnult) ~i au un caracter fluctuant. Melernis (2010, p. 249) recornanda clienplor: - sa aiba rabdare ~i sa nu grabeasca procesul de recuperare; - sa lase sirnptornele sa treaca, fara a lupta irnpotriva lor; - sa practice un stil de viata sanatos care sa includa ~i exercitiile de relaxare.

280

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

Prezentam in continuare un model de induc\ie hipnotica uti liz at in cazul abuzului de alcoo!, adaptat dupa Nongard (2011). Autorul subliniaza faptul ca, de~i hipnoza ~i-a dovedit utilitatea in tratamentul abuzului de substanle, aceasta nu trebuie sa inlocuiasca tratamentul medicamentos aplicat pentru dezintoxicare. Hipnoza ii creeaza clientului 0 stare de calm ~i destindere in situaliile in care acesta simte 0 nevoie imperioasa de a consuma aleoo!. De asemenea, hipnoza poate contribui la destructurarea vechilor asocia\ii care s-au format de-a lungul timpului intre eonsumul de alcool ~i diversele experien\e ale vie\ii cotidiene. Redam mai jos adaptat un exercipu adaptat dupa Nongard (2011): "Adoptali 0 pozi\ie comoda, stand cu capul sprijinit ~i cu bra\ele a~ezate pe bratele fotoliului, sau culeat pe spate cu capul u~or ridicat pe 0 perna. Relaxa\i to\i mu~chii ... relaxa\i obrajii, gatu!, ceafa, maxilarele ... relaxap bra\ele, toracele, abdomenul... relaxati spatele, coapsele, gambele ... relaxap tot corpul... concentra\i-va aten\ia asupra respiratiei. lnspira\i ~i expirati lent, calm, lini~tit ... Expira\ia este u~or prelungita. Inspira\i ~i expira\i lent, calm, lini~tit.. . jnchide\i ochii ~i concentra\i-va atentia asupra respiratiei ... Inspirati ~i expira\i ... Starea de relaxare va va ajuta sa creati noi asocia\ii ~i sa inva\ap lucruri noi. Men\ine\i ochii inchi~i ~i relaxa\i tot corpu!. Urmari\i eu oehii mintii daca mai sunt grupe musculare incordate ~i relaxa\i-Ie ... Relaxati tot corpul imaginandu-va ca 0 senza\ie placuta de greutate cuprinde to\i mu~chii dumneavoastra. Bratele devin tot mai grele, tot mai grele ~i mai relaxate, tot mai relax ate. Picioarele devin ~i ele foarte grele ~i foarte relaxate, foarte relaxate .. _ Intregul corp este destins, relaxat, cuprins de 0 senzatie placuta de relaxare ~i greutate ... Imagina\i-va acum 0 lumina de culoare aurie care va cuprinde corpul ~i il incalze~te. Este 0 senzape foarte plaeuta de calm, greutate, cal dura.. . Pute\i deschide ochii oricand doriti, dar este mai pia cut sa ramane\i In aceasta stare de calm, lini~te, destindere ... Pe masura ce va concentrali asupra respiratiei, vizualizati lumina aurie care va invaluie tot corpul... Pe masura ce va

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calita!ii vie!ii

281

concentra\i asupra respira\iei, va relaxa\i tot mai mult, tot mai profund ... relaxati fruntea, ochii, obrajii, maxilarele ... relaxa\i ceafa, gatul, umerii, bratele, palmele ... relaxati toracele, abdomenul, picioarele ... Bratele devin tot mai grele ~i mai relaxate, picioarele devin tot mai grele ~i mai relaxate, tot corpul este greu, destins, relaxat ... Relaxa\i-va tot mai mult odata cu fiecare respiratie. Nu sunteti adormit, ci doar calm ~i lini~tit ... trai\i 0 lini~te interioara ... relaxat ~i lini~tit ... trai\i 0 senza\ie de calm ~i lini~te interioara ... tot corpul este destins, relaxat, cuprins de 0 senza\ie plkuta de greutate ~i caldura. Lumina aurie coboara din cre~tetul capului spre obraji, maxilare, ceafa ~i gat... cuprinde umerii, bratele, toracele, abdomenul, spatele ~i picioarele ... intregul corp ... Traiti 0 stare placuta de calm, relax are, pace interioara... Remarca\i faptul ca aveti suficienta forta interioara pentru a controla corpul ~i min tea dumneavoastra. Pe masura ce continua\i sa va relaxati deveniti tot mai deschis fata de noi experiente, constatand ca puteti controla atat corpul, cat ~i mintea. Con~tientizati capacitatea dumneavoastra de a genera noi ganduri, noi trairi, noi modalitati de a va desfa~ura existenta. De~i auziti vocea mea, 0 parte a fiintei voastre se concentreaza asupra sugestiilor pe care vi Ie voi da, in timp ce alta parte traie~te experienta schimbarii interioare sau pe cea care s-a produs in interiorul fiintei voastre pentru ca ati abandonat deja vechile ganduri, trairi ~i asociatii legate de consumul de alcool ~i le-ati inlocuit cu altele noi, sanatoase, constructive. De-acum lnainte veti prefera claritatea mintii in locul starii de ameteala ~i confuzie pe care v-o producea consumul de alcoo!. in aceasta stare veti trai 0 serie de senti mente puternice ... veti lasa in urma sentimentele de jena ~i culpabilitate ~i veti pa~i lntr-o noua lume, libera de orice dependenta ... de orice constrangere. Odata ce relax area se adance~te, traiti tot mai multe stari de calm, siguranta, incredere ~i pace interioara. Ori de dte ori veti dori sa retraiti aceste stari benefice, 0 veti putea face ~i fara ajutorul specialistului.

282

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

Le veti putea retrai maine, peste 0 saptamina, peste 0 luna ... oricand ... Le veti putea retrai maine, peste 0 saptamina, peste o luna... oricand ... Chiar atunei cand va simpti in stare de criza, veti fi capabil sa va centrali din nou in interiorul fiintei voastre r;;i sa va reconectati la energiile pozitive care v-au adus reu~ita ~i succesul. .. Veli invata sa creali un semnal personal care sa va reaminteasca de starea de relaxare traita acum. In timp ce tot corpul ramane relax at, impreunap degetul mare cu degetul aratator al mainii drepte ~i retraiti starea de calm, relaxare, forla interioara ~i incredere in faptul cii ap reur;;it sa va rezolvali problema. Acest gest va va aminti de faptul ca ati reu~it in demersul pe care vi I-ali propus ~i va va ajuta sa induceli pe loc starea de calm ~i relaxare r;;i sa depar;;ili nevoia imperioasa de a consuma alcoo!. Repetati gestul ~i conr;;tientizali faptul ca aveli posibilitatea sa alegeli noi variante de comportament mult mai sanatoase, care sa contribuie la evolutia fizica, emolionala, intelectuaUi ~i spirituala a fiintei voastre. Acum eu voi numara de la 11a 10 ~i vep adanci tot mai mult starea de relaxare ... 1, trupul r;;i mintea sunt tot mai relaxate ... tot mai destinse ... 2, 3, ... va relaxa\i tot mai profund, tot mai adane ... 4, 5, corpul este foarte relaxat... foarte relaxat... 6, 7, 0 stare de relaxare profunda va cuprinde trupul r;;i mintea ... 8, 9, 10, tot mai relaxat, tot mai relaxat... in aeeasta stare de relaxare profunda r;;i odihnitoare, veti lua legatura cu eul vostru real, acea parte a fiinlei voastre care cuprinde resurse nebanuite de forta, echilibru, intui\ie ~i spiritualitate. Coneentrati-va asupra eului vostru real r;;i plasali aici noile resurse, noile ganduri, noile trairi r;;i noile eomportamente sanatoase. Eul vostru real va va conduce spre alte opliuni, mai eficiente, mai constructive, mai sanatoase. Zi dupa zi veli purifiea trupul vostru de toxine, simtindu-va tot mai bine, tot mai bine, tot mai sanatos, tot mai binedispus. Veti consuma zi!nic cateva pahare de apa ... veti prefera apa altor bauturi nesanatoase ... Pentru ca mentalul vostru este ereativ, veti fi capabi! ea in orice situatie in care simtiti tentatia de a recurge la alcool sau

Strategii terapeutice complexe de optimizare a calitiitii vietii

283

va aflati in dificultate, lua\i legatura cu eul vostru real care va va ajuta sa faceti alegeri sanatoase ... va va ajuta sa depa~iti vechile situatii pe care Ie asociati cu consumul de alcoo!. .. inlocuind vechile experiente cu unele noi. in timp ce va relaxati tot mai mult va intoarceti in timp, va intoarceti tot mai mult in timp, imaginfmdu-va existenta dumneavoastra atunci cand nu consumap de loc alcoo!' Retraiti acele imagini care evoca locuri unde ati fost sau ac\iuni pe care le-a\i realizat, vizualizandu-va ca 0 persoana care nu consuma deloc aleoo!. .. poate yeti vedea imagini din liceu, din facultate, din vacanta ... Formati imaginea propriei persoane ca fiind libera de domnia aleoolului ... aduceti aceasta imagine ~i in prezent ~i va vede\i cu ochii mintii, cu multe detalii, cu multe detalii ... ca fiind 0 persoana care nu a consumat niciodata aleoo!. Traiti starea de for\a interioara ~i de sanatate pe care 0 atrage dupa sine imaginea propriei persoane libere de domnia aleoolului. Proiecta\i acum imaginea respectiva in vii tor, peste doua zile, peste doua saptamani, peste doua luni, doi ani, peste douazeci de ani. Va vedeti cu ochii min(ii in viitor ca fiind 0 persoana care nu a consumat niciodata aleoo!. .. Uitap de faptul ca aleoolul a facut parte din viata dumneavoastra ... Acum, dupa ce ap creat cu ajutorul mintii imaginea propriei persoane libere de domnia alcoolului, vep actiona in consecinta, ca ~i cum aleoolul nu ar fi reprezentat niciodata 0 optiune de via\a. in mod automat ~i fara efort con~tient Yeti prefera apa, ceaiui, sucul de fructe sau laptele in orice situatie de viata. Chiar daca a1tii vor alege alcoolui, reactia dumneavoastra automata va fi sa alegeti apa, ceaiui, sucul sau laptele ... Zi dupa zi Yeti constata faptul ca deveniti tot mai mult cel care sunte\i acum, sanatos, puternic, increzator, multumit de optiunile realizate. Ori de cate ori Yeti auzi melodia de la telefonul mobil va Yeti aminti imediat cii ati luat decizia sa ramaneti sanatos, cu un autocontrol foarte bun, condus de eul vostru real, de natura superioara, liber de domnia aleoolului, liber de orice dependen\a, sanatos, echilibrat, calm ~i binedispus".

VB Abordari terapeutice in cazul tulburarilor de somn

Carney ~i Manber (2009) subliniaza faptul cii sornnul presupune deconectarea subiectului de factorii stresanti din mediul inconjurator. Stresul poate fi indus de schimbiirile majore din viata unui client, cum ar fi ~omajul, pensionarea, na~terea unui copi!, schimbarea locului de muncil, ruperea unei relapj, boala sau deeesul partenerului de viata, pierderile financiare ~.a. Aceste situatii stresante sunt asociate freevent cu insomniile. In acela~i timp, tulburarile de sornn reprezinta ~i ele la rfmdullor 0 sursa de stres, pentru ea subiectul incepe sa se ingrijoreze de faptul ca nu se va putea odihni bine ~i nu va putea functiona cum trebuie a doua zi (la serviciu, ~coala etc.). Atunci dlnd dificultatile de somn dureaza 0 perioada mai lunga pot sa apara ~i alte probleme psihopatologice, cum ar fi difieultaple de concentrare a atentiei, depresia, iritabilitatea ~i senzatia de oboseala croniea. Insomnia este asociata freevent eu durerile croniee, depresia ~i anxietatea, conditie in care vorbim des pre insomnia eomorbida (Carney ~i Manber, 2009, p. 12). Stu diu de caz

Florin, In varst~ de 47 de ani, ofiler In Ministerul Ap~r~rii Nalionale, a fast pensionat din armat~ inainte de termen. Acesta s-a prezentat la cabinetul de psihologie pentru c~ a Inceput sa aiba probleme cu somnul. Clientul poveste~te ca se r~sucea In pat, a ora-doua pana dind reu~ea sa adoarma. Problemele sale ap~ruser~ inca din perioada in care frecventa Academia Militara, (and avea sesiunile de examene, dar s-au reglat pe parcurs. Odata cu trecerea in rezerva, insomnia s-a accentuat. Clientul a incercat?i tratament medicamentos, prescris de medicul de familie, dar

fara

un rezultat evident. La un moment dat, el a inceput

sa

bea in fiecare

Abordari terapeutice in cazul tulburarilor de somn

285

sear~

a sticl~ de vin pentru a se relaxa. Aceast~ "re\et~" a funClionat un timp, care insomnia a revenit ~i clientul a m~rit doza de akool, astfel reu~ind s~ doarm~ cateva are, dar trezindu-se obosit, cu senzape de ame\eala ~i dispozi\ie depresiva. Florin spunea despre sine ca este un personaj anxios ~i sensibil, care i~i facea probleme din orice ~i considera ca mediul militar nu era potrivit pentru el. Cu toate acestea, disponibilizarea a fast pentru el un ?oc, deoarece se considera ca fiind foarte bun din pund de vedere profesional. Clientul a incercat sa se angajeze in alt serviciu, dar nu a reu~it. EI statea toata ziua acasa, se juca la cakulator ~i dup~

rumina ganduri cu con~inut depresiv ~i anxios. De~i avea formatie tehnica, Florin

nu era capabil sa se mobilizeze suficient, spre exemplu, pentru varsta de 13 ani la matematica.

a-~i

ajuta fiica in

Clientul era con~tient de faptul ca insomnia era legata de anxietate (aparuse pentru prima data in sesiunile de examene), dar ~i de depresie. Clientul a relatat psihoterapeutului ca i~i facea griji pentru situatia financiara a familiei, pentru saniitatea sotiei ~i cea a parintilor sai varstnici, pentru viitorul fiicei sale, dar ~i pentru ca insomnia I-ar putea predispune la 0 serie de afectiuni organice severe. Stu diu de caz Carina, studenta in anul IV la Facultatea de Medicina Generala, dupa a sesiune mai difici!ii a inceput sa se trezeasca tot mai frecventin toiul nop\;;. La inceput, ea nu ~i-a tacut prea multe griji, pentru ca putea sa a\ipeasca uneori dupa-amiaza, cand se intorcea de la stagiul clinic. Dupa un timp, nki odihna din timpul zilei nu a rna; dat rezultate ~i Carina a inceput sii se simta tot rna; obosita ~i rna; Jipsiti1 de vlaga. Treptat, capacitatea de concentrare a atenliei i-a scazut foarte mult, iar lucrurile care inainte ii faceau placere nu au rna; interesat-o: sa mearga la

cumparaturi, la inot,

s~ ias~ in ora~ impreuna

cu prietenii.

Pe zi ce trecea, Carina se simtea tot rna; rau, s-a izolat de prieteni

~i

a inceput sa

lipseasca de la cursuri ?i chiar nu s-a prezentat la cateva examene din sesiunea de vara.

Medicul psihiatru de la spitalul studentesc i-a prescris un antidepresiv. Interviul clinic a evidentiat faptul ca pacienta mai suferise doua episoade depresive in trecut, unul la admiterea in Iiceu ~i altul la examenul de intrare in facultate, episoade care insa au trecut neobservate deoarece Corina avea rezultate ~colare bune.

286

Irina HoIdevici, Barbara Cri'iciun

in urma medicapei antidepresive, dispoziPa ei s-a ameliorat, dar insomnia a persistat, clienta temandu-se de faptul ca, daca nu i~i regleaza somnul, nu va putea termina facultatea. Stu diu de caz Roxana, 0 economist~ in varst~ de 29 de ani, prezenta dificulta\i de adormire ?i se trezea de mai multe ori in timpul nop\ii. Clienta a fost diagnosticaU cu probleme la coloana vertebral. ?i suferea aproape zilnic dureri cronice.ln urma tratamentului cu antiinflamatoare ~i a fizioterapiei durerile au (edat multi dar tulburarile de somn au ramas. Clienta adormea cu dificultate?i se trezea cu aproximativ dou~ ore inainte de term en, nemaireu?ind ulterior s~ adoarm~. Dupa cateva nop\i dificile, durerile au reap~rut. Medicul psihiatru i-a recomandat analgezice?i somnifere care au func\ionat la inceput, darin timp nu au mai dat acelea?i rezultate. Clien\ii la care ne-am referit sufereau pe de 0 parte de insomnie, dar pe de alt~ partetabloul clinic ne-a ar~tat?i existen\a altor probleme precum anxietatea, depresia sau durerea cronica.

Persoanele care sufera de insomnie ajung sa solicite ajutor medical sau psihologic atunci cand tulburarile devin persistente ~i au un impact serios asupra funcponarii individului in activitatea cotidiana. Insomnia este definita ca 0 tulburare de somn cu caracter persistent, care dureaza mai mult de 0 luna ~i conduce la aparitia ~i a altor probleme psihopatologice cum ar fi oboseala, senzatia de ameteala, tulburarile de dispozitie, simptomele interferand cu activitatea profesionala sau accentuiind alte tulburari, precum cele descrise mai sus (Carney ~i Manber, 2009, p. 44). Manualul de Diagnostic ~i Statistica a Tulburarilor Mentale al Asociatiei Psihiatrilor Americani (DSM-IV, APA, 2000) prezinta conditiile clinice in care se manifesta insomnia: • Insomnia reprezinta 0 tulburare psihopatologica primara (insomnia primara); • Insomnia insote~te 0 conditie medicala somatica (insomnia legata de 0 conditie medicala); • Insomnia apare exclusiv in cazul unei afec\iuni psihiatrice (insomnia legata de 0 tulburare psihica). Simptomele insomniei se manifesta atat in timpul noptii, cat ~i in timpul zilei (Carney ~i Manber, 2009, p. 17). Simptomele nocturne sunt urmatoarele: dificultati de adormire sau de mentinere a somnului,

Abordari terapeutice in cazul tulburarilor de somn

287

treziri frecvente sau trezire 'inainte de ora considerata convenabila, insotita de senzatie de obosealii. Simptomele diume se refera la disconfort ~i ingrijorari referitoare la insomnie, obosealii, anxietate sau dispozitie depresivii. in cazul in care insomnia dureazii mai mult de ~ase luni, vorbim despre insomnia cronicii. Aceasta apare la unul din zece adulti din populatia Statelor Unite (Ohayon, 2002). Alte tulburiiri de somn care mai sunt consemnate in literatura de specialitate sunt apneea noctuma ~i sindromul "picioarelor nelini~­ tite". Acestea pot conduce la treziri frecvente ale subiecplor in timpul noptii ~i fac somnul neodihnitor pentru ace~tia. in cazul in care insomnia reprezintii un simptom in cadrul altei conditii medicale este de presupus ca tratarea respectivei probleme va conduce ~i la ameliorarea acesteia, ceea ce nu este intotdeauna adevarat (Carney ~i Manber, 2009). Din acest motiv, insomnia necesitii adesea 0 abordare ~i un tratament special. A~a cum am mai subliniat inainte, in literatura clinicii spre exemplu, yom intalni insomnia printre principalele simptome ale depresiei: - Trairea unui sentiment de tristete, de vid interior; - Iritabilitate, agitatie psiho-motorie; - Reducerea intereselor ~i sentimentului pliicerii pentru activitati1e considerate inainte agreabile; - Tendinta de retragere socialii; - Senzatie de oboseala ~i lipsa de energie; - Insomnia; - Somnul excesiv; - Idei ~i sentimente de inutilitate, culpabilitate ~i autodevalorizare;

- Idei ~i tendinte suicidare; - Sciiderea sau dimpotrivii cre~terea apetitului cu scadere sau cre~tere ponderalii consecutivii; - Clientui vorbe~te ~i se mi~ca mai rar (uneori mai repede decM de obicei -ientoare/agitatie psihomotorie); - Dificuitiiti de luare a deciziilor; - Dificultati de concentrare a atentiei ~i de memorie.

288

Irina Holdevici, Barbara Cdiciun

Carney ~i Manber (2009) prezinta principalele tulburari anxioase asociate cu insomnia, pe care Ie redam in randurile urmatoare:

Tulburarea de anxietate generalizata este caracterizata de: - ingrijorarile cu caracter excesiv; ingrijorarile cu un caracter incontrolabil; ingrijorarile ce se refera la diversele domenii ale eXistentei; ingrijorarile ce sunt asociate cu simptome fiziologice sau psihosomatice cum ar fi supraincordarea musculara, agitatia psihomotorie, senzatiile de disconfort din zona digestiva, nod in gat, transpiratii, senzatii dezagreabile in zona aparatului cardiorespirator, insomnie.

Atacurile de panica Se caracterizeaza printr-o aparitie brusca ~i nea~teptata a unei stari de anxietate foarte intense. Adesea acestea pot sa apara pe fondul unei tulburari anxioase generalizate, modalitatea de disparitie fiind la fel de brusca precum ~i cea de instalare, perioada trairii atacului de panica fiind in medie de zece minute. Atacul de panica este insotit de 0 serie de simptome somatice foarte intense precum: tahicardie, palpitatii, dureri in zona toracelui, tremor, transpiratii, dificulta\i de respira\ie ~i senzatie de sufocare, senza\ie de greata, ame\eala, senza\ie de le~in, senzatie de irealitate, teama intensa de pierdere a autocontrolului, teama de a innebuni, senzatia de "stana de piatra", valuri de caldura sau frig. Exista ~i atacuri de panica ce apar in timpul noptH, acestea purtand denumirea de atacuri de panica nocturne. Acestea din urma conduc la cre~terea anxieta\ii legate de somn, clientii manifestfmd frecvent teama de a nu adormi pentru a nu suferi un atac de panica, insomnia fiind un rezultat al acestor mecanisme puse in func\iune. Unii subiecti pot avea doar unul sau doua atacuri de panica de-a lungul vie!ii, in timp ce al!ii pot avea atacuri de panica mult mai frecvente, de cateva ori pe saptamana sau chiar zilnice. 0 problema deosebita este aceea ca pacientul sufera ~i de 0 teama puternica legata de repetarea unui nou atac de panica.

Abordari terapeutice in cazul tulburilfilor de somn

289

• Tulburarea de stres posttraumatica Se produce in cazul in care c1ientul a trecut printr-o trauma severa care i-a pus siguranta sau chiar viata in pericol (accidente, calamitati, confruntare armata, viol, tiilharie, luare de ostatici etc.) sau a asistat la situapa traumatizanta prin care a trecut 0 alta persoana. Pentru a diagnostica tulburarea de stres posttraumatica c1inicianul urrnare~te manifestarea unor simptome la subiect cum ar fi (Carney ~i Manber, 2009, p. 13): - amintiri repetitive ~i intruzive referitoare la trauma; - flashbackuri sau senzatia ca lucrurile respective se petrec in momentul prezent; - co~maruri recurente referitoare la trauma; - anxietate accentuata ~i disconfort in prezenta unor stimuli care evoca trauma; - insomnie; - iritabilitatea ~i crizele de mi'mie, furie; - c1ientul este permanent in garda de teama ca s-ar putea intampla ceva rau; - dificultati de concentrare a atentiei; - reactivitate accentuata la stimuli cu continut psihogen; - amnezie legata de anumite aspecte ale traumei; - anestezie emotionala; - senza\ie de deta~are de evenimente; - retragere sociala. Aceia~i autori (Carney 9i Manber, 2009) subliniaza faptul ca insomnia mai poate fi inti'tlnita ~i in alte conditii clinice:

• Tulburarea obsesiv-compulsiva Se caracterizata prin gand uri, amintiri sau imagini cu caracter intruziv ~i anxiogen, urmate de 0 strategie (ritual compulsiv) pe care subiectul 0 declan~eaza pentru a se elibera de acestea. Ritualurile pot cuprinde gesturi stereotipe, numarat, spalatul compulsiv pe maini sau pe tot corpul sau actiuni de verificare. Clientii realizeaza caracterul irational al obsesiilor lor, lupta impotriva acestora, dar fara rezultat. Aceasta tulburare afecteaza uneori somnul, mai ales dad ritualurile sunt realizate in timpul noptii sau seara (de exemplu, c1ientul

290

Irina Holdevici, Barbara Craciun

verifidi de mai multe ori dacii de a se culca).

u~a ~i

ferestresele sunt inchise inainte

• Fobia sociala Se caracterizeaza prin teama putemica a subiectului de a se afla in situa\ii psihosociale, mai ales in cele in care ar putea fi evaluat de catre ceilal\i. Clientul se teme de faptul cii simptomele anxietapi sale vor fi observate ~i ca celelalte persoane care vad acest lucru 11 vor critica. in general, persoanele care sufera de fobie social a pun in ac\iune un mecanism de evitare putemica, iar daca acest lucru nu este posibil, ei traiesc de obicei 0 stare de anxietate generalizata care poate atinge intensitatea unui atac de panica. De~i nu top clien\ii cu fobie sociala sufera ~i de tulburari de somn, unii dintre ace~tia pot avea insomnie in mod frecvent atunci cand este asociata cu 0 simptomatologie depresiva. Mai mult, este de presupus ca, in a~teptarea producerii unui eveniment psihosocial la care vor trebui sa participe, muite persoane cu fobie sociala vor prezenta tulburari de somn.

• Fobiile simple Reprezinta frici intense ~i nejustificate fa\a de obiecte ~i situa\ii care pentru marea majoritate a oamenilor nu au un caracter anxiogen. Cele mai frecvente fobii sunt cele legate de animale sau insecte, de fenomene ale naturii (tunete, fulgere), de inalpmi, de apa, de sange, de lovire, imboinavire, murdarie (germeni), de spatii inchise, deschise sau aglomerate. Fobia sirnpla este diagnosticata ca atare doar dad teama este foarte putemica ~i interfera cu via\a ~i activitatea normala a subiectului. Unele dintre fobiile specifice pot conduce la tulburari de somn, mai ales cele care au legatura cu acesta, exemple evidente Hind fobia de intuneric ~i cea de insecte. • Durerile cronice

Pot sa apara in diverse afecpuni medicale. Acestea au avut de regula la inceput un caracter acut ~i apoi s-au cronicizat. Ele pot fi cauzate de migrene, afeqiuni ale coloanei vertebra Ie, artrite sau cancer, dar pot avea ~i un caracter psihogen atunci cand nu exista 0 cauza evidenta organica. Durerile cronice pot conduce la depresie ~i la aiterarea calitii\ii sornnului. Pe de alta parte, depresia, anxietatea ~i durerile cronice pot

Abordari terapeutice 'in cazul tulburarilor de somn

291

genera insomnia, care la randul ei poate agrava respectivele afecpuni psihopatologice. Studiile clinice au eviden\iat faptul ca insomnia are urmatoarele efecte asupra depresiei: - Insomnia accentueaza simp tome Ie depresive, iar c1ien\ii cu insomnie sufera de forme mai severe ale depresiei (Buysse ~i Kupfer, 1990; Thase, Fasiczka, Berman, Simons ~i Reynolds, 1998). - Clien\ii cu insomnie au 0 rata mai ridicata a suicidului (Agargiin, Kara ?i Solmaz, 1997; Bernert ?i Joiner, 2007). - Clien\ii cu insomnie prezinta un risc ridicat pentru abuzul de alcool (Ford ?i Kamerow, 1989). - Clien\ii cu insomnie rilspund mai slab la medica\ia antidepresiva ~i la psihoterapie (Morin, Bootzin, Buysse, Edinger, Espie ~i Lichstein, 2006; Roehrs, ~i Roth, 2001). - Prezen\a insomniei spore~te riscul de recadere ale persoanelor suferinde de depresie care se afla in remisiune (Perlis, Giles, Buysse, Tu, ?i Kupfer, 1997). - 0 noapte de insomnie conduce la cre~terea anxietapi in ziua urmatoare (Roy-Byrne ~i Wingerson, 1992). - Persoanele care dorm mai putin resimt mai acut durerile a doua zi (Fontanini ?i Katz, 2008). - Insornniile ~i durerile cronice cresc riscul de suicid (Winsper ~i Tang, 2014). Studiu de caz ~tefan, un inginerin varst~ de 59 de ani, a sufent de-a lungul vielii mai multe episoade depresive: la terminarea facult~lii, la prima disponibilizare ~i la desp~'1irea de pnma sOlie. Clientul poveste~te c~ se trezea de mai multe on pe noapte pentru a merge la baie, dar ~i de multe on f~r~ un motiv evident. Trezinle erau de scurt~ durat~, dar iI f~ceau s~ se simta mereu obosit a doua zi. In limpul zilei, ~tefan f~cea efortun s~ nu adoarm~, dar seara alipea uneoli in fala televizorului. A doua sa solie, Magda, se plangea de faptul ca sOlul sforaie ~i nu a lag g doarm~, fapt ce I-a surplins pe acesta din urma. Investigaliile medicale de laborator au permis identificarea diagnosticului de apnee nocturn~ ~i clientului i s-a recomandat sa poarteln timpul nop~ii 0 masca de oxigen, ceea ce a condus la a ameliorare semnificativ.3 a calitatii somnului.

292

Irina HoIdevici, Barbara Criiciun

Studiu de caz luliana, a economista ln varsta de 36 ani, suferea ln ultimul timp de oboseala cronica. Ea se plangea de faptul ca are un somn agitat ~i ca simtea mereu nevoia sa mi~te picioarele. Adesea ea nu se putea lini~ti decat daca se ridica din pat ~i facea cativa pa~i. Sotulli repro~a faptul ca de multe ori fllove~te cu picioarele fn timpul somnului. Avand un somn agitat, luliana era foarte obosita a doua zi la serviciu. De multe on, clienta l~i simtea picioarele agitate ~i seara cand statea ln fotoliu. Aceasta a fast diagnosticata cu sindromul picioarelor nelini~tite ~i a primit tratament neurologic, dupa care tulburarea s-a ameliorat simtitor.

Cauzele insomniei pot fi de natura fiziologica ~i pSihologica. In ceea ce prive~te factorii fiziologici, cu toate ca au fost realizate numeroase studii, cauzele fiziologice ale insomniei nu sunt inca pe deplin cunoscute. Au fost identificate diverse substan\e cum ar fi melatonina, serotonina, cortizolul, orexina sau adenozina care ~i-au dovedit rolul in reglarea sornnului (Espana ~i Scammell, 2004). Cercetarile au mai evidentiat ~i faptul ca la subiectii cu insomnie nivelul metabolismului este mai ridicat atat ziua, cat ~i noaptea (Bonnet ~i Arand, 1995), iar undele cerebrale au 0 frecventa mai mare (Nissen, Kloepfer, Nofzinger, Feige, Voderholzer ~i Riemann, 2006).

Factorii psihologici Stresul vietii cotidiene, gandurile cu continut negativ, anxietatea, depresia sau iritabilitatea joaca un rol foarte important in instalarea ~i men\inerea insornniei. Studiile au demonstrat faptul ca subiecjii care sufera de insomnie au mai multe ganduri cu con\inut anxiogen inainte de a adormi ~i dimineata la trezire, precum ~i stari afective negative (Harvey ~i Farell, 2003). A~a cum am mentionat anterior, insomnia poate reprezenta 0 problema de sine statatoare sau poate fi un simptom in cadrul altei condipi medicale. Astfel, un client depresiv prezinta dispozi\ie trista, tulburari de concentrare a atentiei, iritabilitate sau oboseala cronica. Aceste simptome il pot determina pe subiect sa petreaca mai mult timp in pat, ceea ce conduce la perturbarea ritmului somn-veghe. Diferentele individuale ~i cele legate de varsta sunt in conexiune cu perioada de somn, astfel eli numarul de ore petrecute de 0 persoana dorrnind sau perioada din zi in care, din contra, aceasta atinge o forma maxima, sunt marcate de caracteristici individuale.

Abordari terapeutice in cazul tulburarilor de somn

293

Copiii mici se trezesc de regula mai devreme ~i adorm mai devreme, in timp ce adolescentii au adesea tendinta de a se culca tarziu ~i de a se trezi in miezul zilei. Varstnicii au 0 durata mai scurta a somnului ~i se trezesc foarte devreme. Igiena somnului recomanda subiectilor sa-~i cunoascii "ceasul biologic" dH mai bine ~i sa il regleze cat mai aproape de ceasul natural ~i de programul de activitate. Mentinerea unui program regulat de somn, mesele ~i activitatile regulate contribuie la reducerea simptomelor depresiei ~i la imbunatatirea calitatii somnului (Benloucif, Orbeta, Ortiz, Janssen, Finkel, Bleiberg ~i Zee, 2004). Pentru a demonstra efectul perturbarilor de program asupra ceasului biologic, Carney ~i Manber (2009) propun c1ienjilor sa observe dacii in timpul unor calatorii apar urmatoarele simptome: dificultati de adormire, trezire sau ambele, senzatie de oboseala, dificultap de concentrare a atenjiei, anxietate, iritabilitate sau tulburari digestive. Calitatea somnului nu este acela~i lucru cu numarul de ore pe care Ie doarme 0 persoana. ~ase ore de somn profund, odihnitor, filra treziri repetate, fac mai mult bine organismului decat noua ore de somn superficial. De regula, organismul uman va compensa lipsa somnului sau somnul superficial datorita existentei unui sistem homeostatic bazat pe autoreglare. Astfe!, daca cineva a avut 0 noapte dificila, noaptea urmatoare de obicei va fi in mod sigur mai bunii conform sistemului de autoreglare. Problema este ca multe persoane sufera de anxietate de performanta, temandu-se ca nu vor face fata sarcinilor cotidiene daca nu s-au odihnit bine. Aceste persoane ajung sa petreaca mai mult timp in pat sau se vor culca mai devreme, dar fara a reu~i sa adoarma. Acest tip de comportamente reprezinta semnale ca organismul are nevoie de mai pujin somn ~i astfel existii 0 contribujie directa la instalarea insomniei. Ceasul biologic poate fi perturbat de 0 serie de factori externi precum zgomotu!, temperatura foarte ridicata sau foarte scazuta, substantele consumate, cat ~i de factorii interni (ganduri, emotii, supraincordare fizica etc.). Carney ~i Manber (2009) descriu acele comportamente care sunt incompatibile cu somnu!, pe care subiectii Ie pun in actiune in mod neintentionat:

294

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

Ramanerea In pat, de~i subiectul nu poate sa doarma. Studiu de caz Matei, un economist in varsta de 38 de ani, a inceput sa aiba probleme cu somnul in urma cu un an ~i jumatate, atunci (and, impreuna cu so~ia sa, Mara, au traversat 0 criza maritala care i-a adus aproape de un divOI"\. Matei obi~nuia sa petreaca in pat cateva ore pe zi, inelusiv seara la culcare, timp in care se gandea la cat de dificil ~i anevoios mergea relatia sa de cuplu. intre timp, cei doi au intratintr-o psihoterapie de cuplu ~i relalia lor s-a ameliorat simlitor, dar somnullui Matei nu s-a imbunatapt. De~i seara ii era somn, in momentul in care se a~eza in pat, clientul devenea complet treaz ~i incepea sa se gandeasca la rezolvarea unor probleme profesionale. in cazul acesta s-a produs 0 conditionare, subiectul asociind faptul de a se afla in pat cu 0 stare de ingrijorare. Terapeutul i-a recomandat printre altele sa nu mai stea in pat atunci ciind nu poate adormi ~i sa paraseasca dormitorul pentru 15-20 de minute cand se simtea supraactivat ~i grijile il invadau. in acest interval de timp, clientul avea de desfa~urat 0 activitate agreabila ~i relaxanta, urmand sa revina in camera doar atunci cand era aproape sigur cii va adormi. Aceasta prescriptie se poate repeta pana cand subiectul va putea asocia statui in pat cu somnul. Activitatile pe care Ie poate alege clientul in locul somnului pot fi: o lecfura, ascultarea muzicii, vizionarea unor filme placute (mai putin a celor de groaza, aventuri etc.) .

• Desfa~urarea unor activitap specifice starii de veghe atunci cand subiectul se aflii in pat (cu exceppa activitapi sexuale). a serie de activitati cum ar fi de exemplu privitul la televizor, lucrul la calculator, lectura materialelor de la locul de muncii sau invatatul vor contribui la activarea fizica ~i psihica a subiectului ~i il vor impiedica sa adoarma .

• Renuntarea la incercarile de a dormi cu orice pret. a diferenta importanta intre persoanele care dorm bine ~i cele care sufera de insomnie consta in aceea ca primele nu intreprind nimic pentru a adormi. Carney ~i Manber (2009, p. 55) prezinta 0 !ista a acelor comportamente care subsumeaza incercarile indiviziJor de a adormi: - A merge la culeare mai devreme deeM la ora programata de obicei;

Abordari terapeutice in cazul tulburarilor de somn

295

- A ramane mai mult timp in pat dimineata dupa ce a sunat ceasul; - A petrece in pat mai multe ore decat cele in care subiectul doarme efectiv; - A sta in pat in timpul zilei; - A ramine in pat, de~i este evident ca subiectul nu va adormi; - A consuma somnifere neprescrise de medicul specialist, sau in doze mai mari decat cele prescrise; - A-~i propune in gand: "Trebuie neaparat sa dorm". intr-un studiu de specialitate din 2006, Nofzinger, Nissen, Germain, Moul, Hall, Price ~i Buysse au demonstrat faptul ca creierul subieqilor care sufera de insomnie este hiperactiv in zonele ce ar trebui sa fie mai putin active in timpul somnului. Hiperactivitatea mentala poate fi asociata uneori cu ganduri ~i stari afective neutre, dar de cele mai multe ori este yorba de ganduri ~i emopi cu un conpnut negativ specifice anxietapi, frustrarii ~i/sau depresiei. Gandurile ~i starile afective neutre se refera de regula la prelungirea preocuparilor cotidiene in perioada in care subiectul ar trebui sa doarma. Persoanele care sufera de insomnie fac eforturi sa-~i inhibe gandurile nedorite, dar efectul este cel opus: cu cat incearca sa nu se mai gandeasca la ceva, cu atat acel gand devine mai putemic. Din acest motiv, strategia care da cele mai bune rezultate este ca subiectul sa se rid ice din pat ~i sa se oCUpe de altceva, sau sa inlocuiasca gandul respectiv cu un altul, ca in clasicul "numarat al oilor". Astfe!, meditatia transcendentala propune clientilor sa repete la nesfar~it 0 silaba sau un grup de silabe lipsite de sens. Studiile experimentale au demonstrat ca, in cazul unor subiecti, acest tip de strategie ii poate ajuta sa adoarma. Astfel, in 1991, Levey, Aldaz, Watts ~i C;oyle au cerut subiecplor insomniaci sa repete mental cuvantul "the". Intr-un alt studiu desfa~urat in 2003, Waters ~i colegii siii au propus subiec\ilor care prezentau insomnie strategia distragerii cognitive . • Tehnica distragerii: Clientului i se cere sa imagineze 0 povestire sau un scenariu de film ~i sa vizualizeze finalul. Este evident faptul ca trebuie ales un subiect pozitiv, fara a exista 0 incardltura emotionala putemica.

296

Irina Holdevici, Barbara Craciun

• Tehnica ventilarii: Multe persoane care sufera de insomnie lucreaza pana seara tarziu, fara a-~i acorda un timp pentru a se deta~a de activitatile solicitante, care in acest fel au tendinta de a se prelungi ~i pe perioada somnului. Perioada care trebuie sa fie lasata de la incheierea activitatii ~i pana la somn variaza de la individ la individ, dar studiile au demonstrat ca este yorba de cel putin 0 ora (Carney ~i Manber, 2009). S-a constatat de asemenea ca majoritatea oamenilor au nevoie sa realizeze un fel de bilant al activitatilor cotidiene, bilant care ar putea afeeta procesul de adormire. Carney ~i Manber (2009, p. 87) recomanda 0 serie de activitati relaxante, care sa permita oamenilor sa-~i faca 0 analiza a zilei respective. Acestea sunt: 0 plimbare de seara, 0 baie calda, un exercitiu de meditatie, nota rea observa\iilor zilei intr-un jurnal. 0 discutie cu partenerul de viata sau cu un prieten apropiat. Harvey (2003) a demonstrat experimental faptul ca subiectii care \ineau un jurnal in care i~i notau problemele ~i ingrijorarile aveau un somn mai bun decat cei care nu efectuau aceasta activitate. • Tehnica ingrijorarilor cu caracter constructiv: Exista ~i situatii in care ingrijorarile sunt necesare, deorece reprezinta un demers de rezolvare de probleme. Carney ~i Waters (2006) Ie recomanda clientilor sa-~i aleaga un interval de timp in care sa incerce sa-~i rezolve in mod constructiv problemele. Subiectilor Ii se cere sa aloce 15 minute cu doua ore inaintea somnului, sa imparta 0 foaie de hartie in doua ~i sa noteze in partea stanga problemele (ingrijorarile) ~i in partea dreapta solu(iile posibile. Foaia de hartie se indoaie ~i se pune pe noptiera, subiectul propunandu-~i sa uite de aceasta pana a doua zi. • Tehnnici de relaxare ~i management al stresului: Indiferent de tehnica de relaxare utilizata de client. orice strategie de destindere musculara, de reducere a ritmului cardiac ~i respirator, precum ~i a hiperactivitatii menta Ie va contribui la ameliorarea insomniilor. Pot fi astfel utilizate exercitii de respiratie controlata, de meditatie bazata pe con~tientizare (mindfulness), exercitii de vizualizare a unor imagini placute sau ascultarea unor piese de muzidi relaxanta.

Abordari terapeutice 'in cazul tulburarilor de somn

297

Prezentam mai jos un scenariu de relaxare musculara progresiva Jacobson adaptat dupa Carney ~i Manber (2009): "A~ezati-va

intr-o pozitie comoda, intins pe spate, cu capul u~or ridicat. Concentrati-va atentia asupra piciorului drept in limp ce inspirali ~i expirali calm, Iini~lit. Incordali u~or degetele piciorului drept. Mentineti incordarea timp de cateva secunde, apoi expirati ~i relaxati degetele de la piciorul drept. Inspirati, incordati musculatura gambei drepte, mentineli cateva secunde incordarea, apoi expirati ~i relaxati gamba. Inspirati, incordati zona genunchiului ~i coapsei drepte, menlineti incordarea limp de cateva secunde, expirati ~i relaxati coapsa dreapta. Realizati acela~i lucru concentrandu-va asupra piciorului stang. Inspirali, incordali musculatura, mentineli incordarea ~i apoi expirati ~i relaxati lab a piciorului, gamba, genunchiul ~i coapsa stanga. Percepeti senzatia de deslindere, greutate ~i caldura placuta care cuprinde degetele ~i labele picioarelor, gambele, coapsele, genunchii. Concentrati-va atentia asupra musculaturii abdomenului, mentineti cateva secunde incordarea, apoi expirati ~i relaxati abdomenul. Concentrati-va aten\ia asupra bra\Ului drept. Inspirali, strangeti pumnuI, mentineti incordarea, apoi expirati ~i relaxa\i palma dreapta. Inspirati, incordati antebra\Ul, apoi bra\U1. Mentineti cateva secunde incordarea, apoi expira\i ~i relaxa\i bra\Ul drept. Realiza\i acela~i lucru cu bra\Ul stang. Concentrati-va atentia supra umerilor ~i gatului. Inspirati, incordati ~i ridicati u~or umerii, mentineti incordarea, apoi expirali ~i lasa\i umerii sa revina la pozitia initiala, relaxfmdu-se. Inspirati ~i incordati giitullipind biirbia de torace. Men(ineti incordarea, expirati ~i readuceti barbia in pozitie normala, relaxand zona gatului. Inspirati, incordati mu~chii fruntii. Mentineti incordarea, expirati ~i relaxati mu~chii frunlii. Con~tientizati senzalia placuta de relaxare care cuprinde mu~chii frunlii.

298

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

Inspirati, incordati mu~chii fe\ei. Men\ine\i incordarea, expirap ~i relaxap mu~chii fetei. Con~tientizati senzatia placuta de relaxare care cuprinde mu~chii fetei". Exerci\iul trebuie practicat zilnic, astfel incat subiectul sa-~i spuna in gand "rna relaxez" ~i apoi sa expire lent, destinzand intreaga musculatura a corpului. • Restructurarea cognitiva. Insomnia este provocata, a~a cum am mai aratat anterior, intr-o mare masura de gandurile, starile afective ~i activitatile desfa~urate de catre 0 persoana in timpul zilei. Clien\ii care sufera de insomnie nutresc adesea convingeri eronate ~i exagerate cu privire la importan\a somnului. Aceste convingeri au un efect negativ asupra calitapi ~i duratei somnului. Carney ~i Manber (2009, p. 105) ne prezinta cateva exemple de astfel de convingeri: Jmi este greu sa adorm, ar trebui sa rna straduiesc mai mult"; "Daca nu am dormit suficient noaptea trecuta, trebuie sa recuperez somnul pierdut noaptea aceasta''; "Este obligatoriu sa dorm cel putin opt ore pe noapte''; "Dadi nu voi dormi bine noaptea, nu voi fi in stare sa func\ionez cum trebuie in timpul zilei"; "Atunci cand am 0 noapte dificila ~i nedormWi, aceasta se datoreaza faptului ca nu am dormit bine nici nop\ile trecute''; "Consecintele faptului ca nu rna odihnesc bine sunt dezastruoase pentru mine" etc. Cu cat un client incearca sa evite 0 anumita situa\ie, cu atat acesta va reu~i mai putin, fapt care a mai fost remarcat anterior. Din acest motiv, psihologii recomanda clienplor cu diferite probleme sa accepte anumite stari sau situatii care nu pot fi schimbate cel putin pentru moment. Astfe!, subiec\ii vor deveni mai relaxa\i ~i vor putea identifica noi solu\ii la problemele sau trairile care ii framanta. Tinand seama de aceste idei, insomnia este un fel de capcana in

care problema 0 reprezinta eforturile subiectului de a dormi, iar solutia este ca acesta sa se straduiasca sa nu doarma. Aceasta strategie reprezinta de fapt 0 prescrippe paradoxa la, prin intermediul careia i se cere subiectului sa se straduiasca sa nu doarrna, efectul fiind unul exact opus. Redam mai jos 0 lista a gandurilor negative care provoaca insomnia ~i a gandurilor alternative de acceptare a situatiei (dupa Carney ~i Manber, 2009, p. 106).

Abordari terapeutice ill cazul tulburarilor de somn

299

Ganduri negative

Ganduri alternative

Nu pot suporta aceasta situape.

Esle 1n regula claca raman treaz. Totul va lrece. Mi s-a mai intamplat ~i alta data ?i am supravietuit.

Trebuie neaparat sa fac ceva penlru a adormi.

Corpul meu va gasi soiutia, a?a di

Nu voi fi in stare sa lucrez maine.

o sa fie mai greu, dar pot sa funcponez bine chiar atunci cand sunt obosit.

Este ingrozitor. Voi mai lua

0

pashia.

ered ea nu voi mai fi niciodala a~a cum am fast inainte.

este mai bine sa nu-i stau in cale.

Voi fi calm $i relaxat, chiar dad! voi ramane treaz pe timpul noptii. Oboseala va lrece. Mi-au venit aceste ganduri negative in minle pentru ca sunt foarte suparat acum.

Multi clienti au convingeri negative referitoare la faptul ca !ipsa unui somn de ca!itate va contribui la scaderea performantelor de a doua zi: "Daca nu voi dormi opt ore, maine nu voi fi bun de nimic". Acest tip de convingeri necesita combatere ~i inlocuirea cu unele mai realiste, precum: "Uneori am un randament mai bun atunci cand dorm bine, dar pot face fata solicitarilor ~i atunei cand sunt obosit". Convingerile disfunetionale, rigide, referitoare la somn ii creeaza subiectului 0 presiune legata de ideea de a adormi cu orice pret, fapt care va impiedica in realitate adormitul. Psihoterapia cognitiv-comportamentala recomanda clientilor sa identifice gandurile ~i convingerile negative referitoare la ca!itatea ~i durata somnului, sa Ie combata ~i sa Ie inlocuiasca adoptand unele mai rea!iste, dupa modelul prezentat in tabelul de la pagina urmatoare (adaptat dupa Carney ~i Manber, 2009). Studiile au evidentiat faptul cii persoanele care sufera de insomnie functioneaza profesionalla fel de bine ca acelea care nu au astfel de probleme (Bonnet, 2005). Multi clienti cu insomnie pun in actiune a~a-numitele comportamente de asigurare care, dupa opinia lor, ii ajuta sa previna consecintele negative ale !ipsei somnului. Din pacate insa, comportamentele de asigurare nu fac decat sa agraveze problema.

'" o o Situ_lie

Descriet i situatia in care apar gandurile negative ell privire la somn.

Stau singur In dormitor fiii rna pregatesc sa rna cule.

Stare emotionala

Descrieti starea emotionaHi ~i evaluati intensitatea ei pe 0 scala de la 1-10.

Trist ~i anxios. Nota 9.

Ganduri imagini negative disfunctionale

~i

Dovezi in favoarea gandurilor negative

Notali gandurile Cautati dovezi referitoare la imaginile care va tree prin faptul cit eel mai minte. stresant gand este adevaral. ~i

Daca nu voi dormi opt ore in aceasta noapte, maine nu voi fi bun de nimic.

Dovezi impotriva gandurilor negative

Ganduri f;'i imagini alternative realiste

Notati dovezile care infirma

Notati gandurile Reevaluati pe care exprima o scala de la eel mai bine 0-10 starea dovada emotionaHi care infirma resimtita.

gradul de veridicitate al gandului negativ. A yeti dovezi referitoare la faptul ca uneori acest gand nu este adevarat?

Nu rna simt Adesea nici prea bine nu-mi amintesc dupa 0 noapte daca am dormit nedorrniUi, bine sau nu. astfel ca este posibil sa nu fiu capabiJ sa lucrez maine cum trebuie.

Stare emotionaIa actuata

veridicitatea

gandului negativ.

nu rna sirnt prea bine, pot sa-mi exercit 'in bune conditii atribupile profesionaie. De~i

Trist ~i anxios. Nota 4.

Abordari terapeutice in cazul tulburarilor de somn

301

Studiu de caz Mirel, un inginer in varsU de 52 de ani, suferea de dureri cronice in zona lombara. Acesta a constatat faptul ca atunci cand nu se odihnea cum trebuie, randamentul sau profesional era mai scazut, iar durerile de spate erau mai intense. Drept urmare, atunci cand avea a noapte proasta, clientull~i lua a zi de concediu medical, nu mergea la serviciu, anulandu-~i toate activiUi'Ple din acea

zi ~i se odihnea pe canapea aproape lntregul timp. Sedentarismul a condus lnsa la slabirea musculaturii de susli nere a coloanei vertebrale ~i nu a P.lcut decat s,H amplifice durerile In timp. Mai mult, faptul ca l~i periclita servidul din cauza concediilor medicale repetate nu a facut decat sa-i produca a anxietate sporita care Ii perturba lntr-o mare masura calitatea somnului. In felul acesta, In lac sa 11 determine pe Mirel sa se simta mai bine, comportamentele de asigurare nu au facut decat sa amplifice atat insomniile, cat ~i durerile lombare.

Comportamentele de asigurare pot imbraca diverse forme: consum de alcoo!, autoadministrarea de somnifere, anularea intalnirilor de a doua zi sau incerdl.ri repetate de evitare a gandurilor ~i imaginilor care ii yin in minte clientului atunci cand se pregate~te de somn. Efectele negative ale comportamentelor de asigurare sunt urmatoarele (Carney ~i Manber, 2009): - Acestea confirma convingerea negativa referitoare la faptul ca subiectul nu va face fata sarcinilor de serviciu dupa 0 noapte de insomnie. Gandurile negative care deriva din aceasta convingere vor conduce la accentuarea tulburarii de somn. - Comportamentele de asigurare il impiedica pe subiect sa verifice in practica veridicitatea gandurilor ~i convingerilor negative referitoare la randamentul de a doua zi. - Evitarea respectivelor activitati dupa 0 noapte dificila de nesomn nu va face decat sa intareasca ideea ca Ii psa de somn sau un somn insuficient, de calitate slaba sunt periculoase. Psihoterapia cognitiv-comportamentalii recomandii identificarea conduitelor de asigurare, combaterea convingerilor negative care stau la baza acestora ~i stopa rea derularii lor. Persoanele care sufera de insomnie ~i care i~i concentreaza in mod exagerat atentia asupra senzatiilor de oboseala, starilor afective negative sau asupra problemelor pe care Ie au de rezolvat, lind sa

302

Irina Holdevici, Barbara Craciun

atribuie toate aceste lucruri insomniei, ignorand celelalte cauze posibile. Cauzele alternative ale respectivelor stari pot fi: plictiseala ~i lipsa de motiva\ie, petrecerea unui timp prea indelungat in pat, depresia, anxietatea, stresul cu caracter cronic, durerile, !ipsa activita\ii sau desfa~urarea unor activita\i in exces, obezitatea, problemele cardiovasculare, infec\iile, anemia, consumul unor medicamente care pot avea efecte secundare sau abandonarea consumului de cafea. Un alt aspect important legat de igiena somnului se refera la faptul cii multi clien\i care sufera de insomnie subestimeaza perioadele de sornn, afirmand di nu au dormit deloc, de~i acest lucru nu este adevarat. Costul convingerii eronate: "Eu nu am dormit deloc" este cre~te­ rea anxieta\ii ~i supraincordarii, care, la randullor, afecteaza ca!itatea somnului. De regula, clien\ii care afirma ca nu au dormit deloc nu-~i amintesc in detaliu tot ce s-a petrecut in timpul noppi pentru ca au appit sau chiar uneori au dormit cate pupn. Adesea, convingerile eronate cu privire la sornn capata un caracter catastrofizant: "Daca nu dorm bine, 0 sa innebunesc sau 0 sa rna imbolnavesc" . o moda!itate eficienta de a combate astfel de convingeri consta in a-i adresa clientului intrebarea: "Daca 0 persoana apropiata ar avea astfe I de convingeri, ai crede in adevarullor?" Este indicat sa se explice clientului ~i faptul ca au existat numeroase situa\ii de-a lungul viepi sale in care este posibil ca nu a avut un somn bun ~i, cu toate acestea, nu s-a inregistrat nicio consecin\a catastrofala. Strategiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale pot fi aplicate in cazul oricarei convingeri negative referitoare la somn, ca in exemplele urmatoare adaptate dupa Carney ~i Manber (2009, p. 204):

Abordiiri terapeutice in cazul tulburarilor de sornn

303

Convingere negativa

Contraargumentare

Consecintele mentinerii convingerii negative (disfunctionale)

Am Ilcapiirat nevoie de

Numarul de ore de somn pentru un adult variaza de la individ la individ ~i este in medie mai mic de opt ore. Durata somnului reprezinta daar unul dintre factorii care determina randamentul de a doua zi. Probabil calitatea somnului este mai importanta deeM numarul oreloT de somn.

Opt ore eapata aspeetul de cifra magidi, iar daca acest numar de ore nu este atins, apare 0 stare de anxietate care nu face deca.t sa perturbe somnul.

Calitatea somnului este mai importantii deeat durata acestuia. Ramanerea in pat mai mult decat este necesar poate conduce la depresie.

Convingerea aceasta poate afecta atat somnul, cat ~i dispozi\ia. Ceasul biologic va compensa petrecerea unui interval mai mare de timp in pat prin scaderea nevoii de somn.

Nu exista dovezi !?tiintifice care sa sustina aceasta ipoteza. Somniferele nu compenseaza un dezechilibru biochimie.

Aceasta convingere conduce la 0 aWi convingere eronata: "Nu este nimic de facut". Pierderea lncrederii 'in capacitatea subiectului de a-~i regia somnul nu face dedit sa il perturbe ~i mai mult.

opt ore de samn pentru aJune/jona bine ill ziua urmdtoare.

Daea petree mai mult timp in pat, voi dormi mai mult $i rna voi simti mai bine a doua zi.

Nu pot sil intreprind nimic deoarece insomnia este cauzatii de un dezechilibru de tip biochimic.

Reamintim faptul d\ unele sub stante au efecte negative asupra calitatii sornnului. Astfel, cafeina are un efect activator asupra organismului ~i este frecvent utilizata pentru a InliHura oboseala din timpul zilei. De~i reacpa la cafeina difera de la individ la individ, in majoritatea cazurilor consumul excesiv de cafea produce dificultati de adormire ~i un sornn agitat. Speciali~tii recomanda sa se consume doar 0 cea~ca de cafea dimineata, iar cand acest lucru nu este posibil, sa nu se bea cafea deeM cu eel pu\in ~ase ore inainte de culcare.

304

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

Nicotina reprezinta la randul ei 0 substan\a incompatibila cu somnul, deoarece are 0 actiune stimulatoare asupra organismului. Alcoolul are un efect paradoxa!. Multi clienti care sufera de insomnie obi~nuiesc sa consume alcool seara consider and ca acesta ii ajuta sa se relaxeze. De~i consumul de alcool poate facilita adormirea, pe timpul noptii acesta produce un somn agitat, cu mai multe treziri. De asemenea, studiile au eviden\iat faptul ca ingestia de alcool reduce somnul REM in prima jumatate a noptii, ceea ce are drept efect prezen\a unor vise foarte dinamice, adesea sub forma de co~maruri. Printre alte efecte negative ale consumului de alcool se numara transpiratiile abundente ~i apneea nocturna (Carney ~i Manber, 2009). Ce necesita aten\ie este faptul ca, odata inceput consumul de alcool de catre 0 persoana care sufera de insomnie, acesta va avea tendinta sa creasca, fiind necesara 0 cantitate tot mai mare pentru a obtine acelea~i efecte. Studiile clinice au evidentiat ca alcoolismul cronic genereaza insomnia, dificulta\i de adormire, somn superficial cu treziri frecvente, precum ~i reduce rea somnului cu unde lente ~i a somnului REM (Vitiello, 1997; Weissman et aI., 1997; Foster ~i Peters, 1999; Roehrs ~i Roth,2001). Din nefericire, tulburarile de somn la alcoolici persista ~i cateva luni sau chiar ani dupa abandonarea consumului (Adamson ~i Burdick, 1973; Drummond et aI., 1998). Tratamentul psihiatric pentru insomnie nu s-a dovedit prea eficient deoarece organismul uman se adapteaza rapid la somnifere ~i acestea necesita schimbare frecventa, sau necesita recomandarea unei doze mai mari. Cre~terea dozelor de somnifere are efecte negative foarte mari asupra individului. Somniferele reprezinta 0 solu\ie doar pe termen scurt pentru unii clienti. Unul dintre efectele secundare nedorite ale consumului de somnifere admise de Federatia Americana pentru Alimente ~i Medicamente consta in aceea ca in timpul somnului subiectul poate face lucruri de care nu-~i mai aminte~te, ca in cazul somnambulismului (individul po ate manca in timpul nop\ii, se poate urca la volanul autoturismului etc.). De~i aceste cazuri sunt relativ rare, mediatizarea acestora a creat 0 anumita rezerva in randul persoanelor care ar dori sa apeleze la somnifere.

Abordari terapeutiee in eazul tulburarilor de sornn

305

De asemenea, medicatia nu trebuie intreruptii bruse, deoareee s-a eonstatat reinstalarea rapidii a insomniei (Greenblatt, 1992). Revenirea insomniei poate activa convingerea negativii disfunC\ionala "nu pot sa dorm fara somnifere", fapt ce Ii creeaza clientului o dependentii psihologica fata de acestea. Utilizarea alcoolului, cafeinei, nicotinei, a somniferelor sau chiar a produselor naturiste reprezinta comportamente de asigurare pentru prevenirea producerii unor consecinte cum ar fi insomnia sau oboseala de a doua zi. Aceste comportamente relntaresc convingerea negativa disfunctionaUi referitoare la faptul cii subiectul nu dispune de suficiente mecanisme pentru a-~i regia somnul. Aceastii convingere conduce la cre~terea anxietiitii care, la randul ei, Intr-un cerc vieios, perturbii somnul. Multi clienp care sufera de insomnie primesc ~i alte medicamente, pentru depresie, anxietate sau dureri cronice (Carney ~i Manber, 2009). Medicatia antidepresivii are efecte diverse asupra somnului, unele medicamente din aceasta clasii accentuand insomnia, altele, dimpotriva, avilnd efecte secundare neutre sau pozitive asupra somnului. in cazul anxieta\ii se utilizeaza substante care contin inhibitori de serotonina sau benzodiazepine. Prima categorie de substante poate avea efecte negative asupra somnului la unii clienti, in timp ce benzodiazepinele pot ajuta subiectul sa doarma mai u~or, dar la fel ca in cazul somniferelor (hipnotice) se constatii cre~terea tolerantei organismului la substanta, urmatii de necesitatea cre~terii dozelor, cu efectele secundare negative specifice. Analgezicele utilizate pentru combaterea durerii imbraca diverse forme, ~i aici unele avand efecte negative asupra somnului, in timp ce altele au efecte neutre sau benefice. Din acest motiv, utilizarea analgezicelor trebuie realizatii sub monitorizarea atenta a medicului specialist, fie psihiatru, fie cel care se ocupa de problemele durerilor cronice. Barierele care stau in calea tratamentului insomniei

(Carney ~i Manber, 2009 ) Autorii mentionati mai sus recomandii clientilor sa monitorizeze modul in care au respectat indicatiile terapeutice ~i astfel sa identifice obstacolele care Ie-au stat in cale, dupa urmatorul model (adaptat de noi dupa Carney ~i Manber, 2009, pp. 140-141):

Strategii pSihoterapeutice recomandate

Modu] in cafe au fost aplicate

Deloe

Rar

Adesea

Obsta cole cafe stall in calea schimbarii

Solu\ii

Permanent

Sa practic un exercitiu de relaxare Inainte de a rna culea.

X

Copiii mei intra ~i ies freevent din camera pentru a-mi cere ceva sau a rna intreba ceva.

Pot ruga sotu1 sa se ocupe de eopii timp de 0 jumatate de ora.

Sa evit sa fae

X

Sotu1ui meu Ii place sa se uite la televizor in pat ~i el s-ar supilra daca. i-a~ cere 5a-l inchidii.

putea sa.-i explic situapa sa-l rog sa se nite la televizor in camera de zi. Sunt sigura ca sotul meu ar fi mai fericit daca eu a~

aite activiUiti in pat in afara de somn ~i sex.

A~

~i

dormi bine.

Abordiiri terapeutice in cazul tulburiirilor de somn

307

Studiile clinice au identificat mai multe obstacole care stau in calea tratamentului insomniei (Carney ~i Manber, 2009). Acestea sunt urmiitoarele:

Depresia ~i lipsa motivatiei Studiu de caz Gra!iela, a contabila in varsta de 44 de ani, divO'iata,

poveste~te

ca sufera de

insomnii rebele de mai mult de ?apte ani. Acestea s-au accentuat semnificativ

in urma diVO'iului. Clienta nu are copii

~i

lucreaza in calitate de expert contabil,

persoana fizica autorizatit Acest gen de activitate ii permite

s~

stea rna; mult

timp acasa ~i sa lucreze pe calculator, fapt care i-a agravat depresia. Medica!ia psihotropa a dat rezultate slabe in ceea ce prive~te ameliorarea problemelor legate de somn. Intrebata fiind daca se ridica din pat dimineala dupa ce se treze~te, Graliela a afirmat ca nu reu~e~te sa faca acest lucru, care i se pare mult prea dificil, nefiind motivata sa a faca. Terapeutul a mai adresatintrebari legate de simptomatologia depresiva, punand accent pe cele legate de igiena personala. Clienta a relatat ca nu simte niciun fel de motiva~ie sa se spele ?i sa se i'mbrace, dar d totu?i face aceste lucruri.

In aceasta situalie, prescriplia terapeutica a fast ca pacienta sa se ridice din pat dimineala, imediat, chiar daca nu simte nevoia sa a faca. Pacienta a inceput sa raspunda pozitiv acestei sarcini, urmand in continuare programul propus de psihoterapeut.

Cazurile In care clientii se simt depa~iti de dificultatea sarcinilor trasate de terapeuti Studiu de caz Alexia, in varsta de S3 de ani, 0 profesoara pensionata medical pentru 0 artrita severa, a afirmat pe parcursul terapiei faptul ca sarcinile terapeutice i se par prea multe ~i prea dificile. Terapeutul a redus numarul sarcinilor la trei, pe care clienta le-a apreciat ca fiind mai u~oare: Sa nu desfa~oare nicio alta activitate in pat; Sa se ridice din pat daca ramane treaza mai mult de jumatate de ora;

Sa nu petreaca in pat rna; mult timp dedit i-a prescris medicul.

Teama de a nu suferi un atae de panica In timpul noptii A~a cum mentionam anterior, unii clienti sufera de atacuri de panica nocturne. In astfel de cazuri este necesara intelegerea meeanismelor atacului de paniea 9i tratarea simptomelor acestuia, pe liinga

308

Irina Holdevici, Barbara Craciun

problema insornniei. Printre cele rnai utile strategii terapeutice se nurnara in aceasta situatie cele cognitiv-cornportarnentale, relaxarea ~i tehnicile de girnnastica respiratorie. Clientul poate con~tientiza faptul ca aceste simp tome sunt lipsite de consecinte grave ~i cii pot fi controlate. Trebuie subliniat insa ca pentru subiectii care prezinta sirnptorne de sufocare (irnpreuna cu celelalte simp tome specifice atacului de panica) prezentarea la rnedicul specialist este obligatorie pentru a fi investigati ~i pentru a primi un diagnostic adeevat in cazul constatarii prezentei apneei nocturne. In acest caz tratarnentul necesita 0 abordare cllierentiata.

• Lipsa unor aetivita\i eu earaeter stimulator

o parte dintre subiecpi care au avut locuri de rnunca stresante pun insomnia de obicei pe searna stresului ~i abia a~teapta sa iasa la pensie. Ulterior insa, reducerea semnificativa a activitatilor, in loc sa corecteze insomnia, vor produce 0 accentuare a acesteia pentru aceste persoane. Izolarea sociala ~i lipsa de activitate potenteaza pentru ace~ti subiecti depresia ~i sirnptornatologia anxioasa.

• Teama de eo?maruri Visele terifiante apar foarte frecvent rnai ales la persoanele care sufera de tulburare de stres posttraurnatica (PTSD). In astfel de situatii, se instituie 0 abordare psihoterapeutica speciala. Se recornanda, totodata, ~i tratarnentul insornniei, deoarece studiile au aratat ca cel putin jurnatate dintre clientii care au urrnat pSihoterapie pentru tulburarea de stres posttraurnatica continua sa aiba dificultati grave legate de SOrnn (Zayfert ~i DeViva, 2004). In cazurite in care co~rnarurile persista ~i dupa tratarnent sau nu par a avea legatura cu trauma, Carney ~i Manber (2009, p. 150) propun 0 strategie de rnonitorizare ~i rnodificare a viselor care poate fi utilizata prin repetarea in plan irnaginativ de catre client. Subiectului i se cere sa noteze intr-un jurnal conpnutul co~rnarului care il tulbura ~i care are tendinta sa se repete. In cazul in care este v~rba de rnai rnulte scenarii se poate alege unul dintre acestea. Apoi, continutul visului trebuie rescris astfel ineil! Sa nu rnai aiM un caracter terifiant. Dupa ce clientul a identificat forma dorita a visului, acesta trebuie repetat mental in stare de relaxare. Astfe!, vechiul co~rnar nu va rnai avea tendinta de a se repeta atilt de freevent incat sa conduca la insornnii.

WI

Intervenpi psihoterapeutice in tendinta de amanare •

Tendinta de amanare pare a fi 0 problema ingrijoratoare ~i este de multe ori caracterizata ca fiind un fenomen neplacut, vatamator ~i disfuncponal. intr-o cercetare realizata in 2005, peste 95% din participanti i~i exprimau de altfel dorinta ca acest comportament de amanare sa fie redus (Moon ~i Illingworth, 2005). Avand in vedere relativa noutate a tendintei de amanare in cercetare, trebuie consemnat faptul ca inca nu s-a formulat 0 teorie cuprinzatoare a acesteia. Tendinta de amanare poate fi considerata "sindromul zilei de maine" (Knaus, 2002). Marea parte a literaturii disponibile ce reflecta acest subiect s-a concentrat asupra laturii negative a tendintei de amanare, considerata ca fiind 0 forma de autodefavorizare a subiectilor ce este implicata uneori in apararea stimei de sine. Unul dintre cele mai importante aspecte consemnate este faptul ca tendin\a de amanare poate aduce satisfactie pe termen scurt, in schimb, pe termen lung, aceasta poate genera stres ridicat ~i disfunc(ionalita(i cogni ti v-comportamentale. In special popula\ia aflata la varsta studentiei cauta ajutor la consilieri ~i psihoterapeup, plangandu-se de cat de neplacut se simte din cauza acestui obicei (Schowuenburg, Lay, Pychyl ~i Ferrari, 2004) ~i ca acesta ar atrage dupa sine un nivel mai sdizut al satisfactiei fata de via\a. Pe de alta parte, tendin\a de amanare pare ca are ~i 0 latura pozitiva, astfel di subiec(ii care aleg sa intarzie realizarea unei sarcini sau chiar sa anuleze 0 sarcina aversiva pot face ceva placut in locul acesteia. 0 alta caracteristica a subiec\ilor cu tendin\a de amanare este capacitatea lor de a-~i regia emo(iile negative intr-un timp scurt. Astfe!, unele dintre persoanele care procrastineaza sunt cele care gandesc pozitiv in legatura cu dorin\ele lor. Spre exemplu, studen(ii

Irina Holdevici, Barbara Craciun

310

amana studiul pentru examene din cauza preferintei lor pentru alte activitati, precum socializarea ~i petrecerea timpului cu prietenii. Ei amana studiul ~i in baza gandirii pozitive conform careia pot invata materialul ~i in ultima noapte sau ca examenul va fi u~or ~.a. (ruckman, 2002). Amanand, studentii nu prezinta emotii negative pentru ca sunt implicap in activitati placute, tendinta de amanare fiind chiar benefica. intr-o lucrare realizata de Chu ~i Choi (2005), de exemplu, s-a inregistrat faptul ca unii studenti beneficiaza de lucrul sub presiune ~i aleg astfel in mod voluntar sa amane 0 activitate. Studiu de caz loana, in varsta de 25 ani, este proaspata absolventa a Facultalii de Biologie. Ea s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie cu 0 problema mai pUlin obi~nuita, dupa cum relateaza in cadrul primei ~edin\e. Clienta poveste~te ca, inca de cand a intrat la facultate, in perioada sesiunilor de examene a inceput sa i~i gaseasca tot felul de preocupari, foarte diferite ~i care ii rapeau mult timp. Astfel, cu taate ca 'i~i propunea

s~

se pregateasca pentru examene in mod

sus~inut ~i

sa alace in

fiecare zi un numar de ore de studiu pentru materiile respective, clienta se trezea de dimineala ~i incepea diverse activita\i de gospodarie pe care Ie indeplinea CU multa atenlie. Fie ca facea curat in apartamentul pe care ilimparlea cu o alta colega, fie ca spala ~i calca haine sau ca mergea la cumparaturi pentru aprovizionarea cu ali mente on viziona serialele ei favorite, Ioana l?i ocupa practic timpul deinva\at cu toate aceste activitali. Cu cat se aprapia mai mult data de sustinere a examenelor, cu atat (Iienta i~i spunea ca este nevoie sa se concentreze

pe studiu, dar continua

sa-~i

gaseasca ceva de facut prin casa. Rezultatul era ca

se apuca de invatat mai mereu cu 0 noapte sau doua inainte de examen, fiind obosita ~i stresata. Lucrul acesta se reflecta 1'ntr-o performanta ~colara mediocra,

fapt care 0 facea de fiecare data sa se simta vinaYata ~i neputincioasa. Cu toate acestea, loana a reu~it sa-~i termine studiile, dar rezultatul final a facut-o sa se simta dezamagita de ea insa~i ~i sa considere ca nu va putea in viitor sa urmeze un master 'in domeniu.

Ca mulp alp termeni comuni (din punct de vedere lingvistic) care ulterior sufera un proces de elaborare specific studiului ~tiintific, defini\iile pentru tendinta de amanare tind sa fie aproape la fel de abundente ca ~i numarul de cercetatori care investigheaza acest subiect (Ferrari, Johnson ~i McCown, 1995). Initial, varietatea acestor definipi poate creiona ideea ascunderii naturii tendintei de amanare,

Interven\ii psihoterapeutice in tendin\a de amanare

311

dar la 0 cercetare mai atenta putem conchide asupra faptului ca aceste definitii au rolul de clarifica in sine conceptul. lncercarile diferite ale cercetatorilor care au ca scop rafinarea intelegerii termenului sunt mai degraba complementare dedit contradictorii. In plus, orice tern a camuna releva un miez sau element esential. Este evident ca toate conceptualizarile tendintei de amanare recunosc ca trebuie sa existe 0 amanare sau 0 neluare a unei decizii, in conformitate cu termenul din latina "pro", care inseamna "inainte", IImai departe" sau "In favoarea" ~i "crastinus" adidi "de maine" (Beswick ~i Mann, 1994). Pornind de la aceasta baza de canceptualizare, mai multi cercetatori considera ca tendinta de amanare este atunci cand 0 persoana intarzie inceputul sau completarea cursului unei actiuni (Beswick ~i Mann, 1994). Pe de aita parte, este separata tendinta de amanare de evitarea de a lua 0 simpla decizie prin care intentia oamenilor, initiala, este de a intarzia procesul. Mai muit, tendinta de amanare este cel mai adesea considerata a fi irationala ~i face referire la un comportament reflectiind definitia din dictionar: "amanarea unei actiuni, in special fara un motiv bun"

(Oxford English Dictionary, 1996). A fi irational presupune tot alegerea unui curs de actiune, in ciuda a~teptarii ca acesta sa nu maximizeze interesele, preferintele sau obiectivele materiale, precum banii, ~i pe cele psihologice, cum ar fi fericirea. Combiniind aceste elemente, se sugereaza ca tendinta de amiinare este reflectata prin amiinarea in mod voluntar a cursului unei actiuni prevazute, in ciuda faptului ca persoana se a~teapta ca intiirzierea sa-i provoace probleme. Tendinta de amanare este studiata astazi ca problematicii ce se regase~te in plan psihoemotional, dar ~i in plan social. 0 privire generala ne va permite sa desprindem faptul ca tendinta de amanare i~i face loc printre comportamentele persoanelor incepiind cu amplasarea lor intr-un anume mediu ~i pana la sanatate, aceste situatii fiind refiectate prin conduitele de ingrijorare ale indivizilor combinate cu un anume timp de amiinare (Fernie ~i Spada, 2008). Un studiu desfa~urat de compania H&R Block a indicat ca tendinta de amiinare a oamenilor privind plata impozitelor, cu 0 valoare medie de 400 de dolari pentru un individ, a atras, din cauza erorilor consecutive cauzate de tergiversari, un rezultat de peste 473 de milioane dolari in plati excedentare in 2002 (Kasper, 2004).

312

Irina Holdevici, Barbara Craciun

In domeniul medical a fost raportat faptul ca tendin\a de amanare a pacientilor reprezinta 0 problema majora. Tendinta de amanare se asociaza frecvent cu comportamente ~i rezultate negative, pre cum performan\a academica scazuta, lipsa motiva\iei, forme variate ale anxietatii (Chabaud, Ferrand ~i Maury, 2010), utilizarea strategiilor bazate pe gfmduri ira\ionale (Beswick, Rothblum, ~i Mann, 1988; Schubert, Lilly ~i Stewart, 2000) ~i poate duce, pe langa consecin\ele fizice negative, la probleme de sanatate mentala (Sirois, 2004). Van Eerde (2003) a realizat 0 meta-analiza a studiilor desfa~urate asupra tendin\ei de amanare, cu rezultate statistice solide, dar limitate la domeniul de aplicare. Meta-analiza acestui autor s-a bazat pe 88 de articole, dar acesta nu a indus variabile cum ar fi efectele activita\ii indivizilor sau constatarile facute asupra studiilor experimentale, nici nu a luat in considerare multiplele fa\ete legate de studiul personalita\ii (de exemplu, extraversiunea sau impulsivitatea). Deloc surprinzator, tendin\a de amanare a devenit practic un domeniu de interes spre exemplu pentru aria economiei comportamentale (Thaler ~i Sunstein, 2008). In ciuda acestei cre~teri care se manifesta in varii domenii ~i care conduce la recunoa~tere ~i importan\a, natura exacta a tendintei de amanare este inca dezbatuta in cercetarile de specialitate. Tendin\a de amanare se fundamenteaza pe neindeplinirea iraponala de sarcini ~i este explicitata ca fiind modalitatea de a intarzia in mod vol un tar un curs de ac\iune prevazut, in ciuda a~teptarilor individului ca intarzierea sa se rasfranga negativ asupra lui. Un astfel de punct de vedere este in concordanta cu informa\iile specifice neurobiologice, anume ca inten\iile unei persoane pe termen lung sunt construite in principal in cortexul prefrontal, dar ca acestea pot fi inlocuite prin impulsuri generate de sistemullimbic, care este deosebit de sensibil la stimulii concre\i orientali inspre gratificarea imediata. Rezultatul este ca oamenii i~i propun sa ac\ioneze, dar renun\a la momentul respectiv, constatand ca preferintele se schimbii brusc in functie de existen\a unor tenta\ii pIa cute. Acest lucru ar putea explica de ce impulsivitatea este una dintre trasaturile cel mai puternic asociate cu tendin\a de amanare. Oamenii au tendin\a astfel de a renun\a la indeplinirea de sarcini pe termen lung, cu recompense indepartate, pentru ca sunt distra~i in mod impulsiv de recompensele ob\inute pe termen scurt.

Interventii psihoterapeutice in tendinta de amanare

313

Prima analiza reala asupra tendin\ei de amanare a fost realizata de Milgram ~i colaboratorii sai (1992), care au sus\inut ca societa\ile avansate din punct de vedere tehnic au nevoie de un sistem format din numeroase angajamente ~i termene-limita, care ofera un curs ascendent acesteia. Prin urmare, societa\ile agrare nedezvoltate din trecut nu au fost atat de afectate de tendin\a de amanare. in 1995, Ferrari, Johnson ~i McCown declara 0 pozitie similara, dar aduc in discu\ie faptul ca aceasta tendin\a de amanare a existat de fapt de-a lungul istoriei, doar ca a dobandit cu adevarat conota\ii negative odata cu apari\ia revolutiei industriale, in preajma ani lor 1750. Pana la acel moment, tendinta de amanare a avut un aspect neutru ~i putea fi interpretata ca un in\elept curs de inacliune. Astfe!, se poate sugera ca amanarea este 0 maladie modema, ~i conform celor declarate astazi de indivizii in~i~i in legatura cu tendinta de amanare a indicat ca aceasta ar putea fi in cre~tere (Kachgal et af., 2001). In duda acestei cre~teri, referin\ele istorice au indicat ca puncte de vedere cu privire la tendin\a de amanare au fost rezonabil constante de-a lungul veacurilor: este ~i a fost mult timp 0 problema predominanta. Pomind de la revolu\ia industriala, Samuel Johnson (1751) a descris amanarea ca fiind unul dintre punctele slabe generale, care, in ciuda instruc\iunilor date de morali~ti ~i motivatiei oferite, prevala intr-un grad mai mare sau mai mic in fiecare minte. Un contemporan al lui Johnson, Philip Stanhope (1749/1968) spunea: "Nu lene, nu amanare; nu lasa pe maine ce po\i face azi". Factorii cauzali ai tendintei de amanare

Factorii cauzali ai tendintei de amanare sunt reprezentativi pentru o serie de teorii, dintre care unele sustin ca procrastinarea pleaca de la autoritatea parentala, ca parintii care nu-~i lasa copiii sa-~i dezvolte libera initiativa incurajeaza activarea acestui comportament. Lay (citat de Flett, Hewitt ~i Martin, 1995) sus\inea faptul ca gandirea ~i ac\iunile oamenilor sunt formate in termeni de dorinle ~i visuri ~i tocmai acest lucru duce la manifestarea cornportamentului de

amanare. Alte teorii sus\in incapacitatea de planificare pe care 0 are o persoana. De asemenea, printre cele mai frecvente cauze, se regasesc rebeliunea, teama de e~ec sau succes (pentru ca succesul implica responsabilitate), lipsa de placere sau de motiva\ie. De-a lungul timpului s-a presupus ~i cercetat ca tendinta de amanare este influentata de diver~i factori precum:

Irina Holdevici, Barbara Cri'iciun

314

• cerintele exteme impuse, care sunt mari; • un management al timpului slab organizat; • motivatia;

• perfectionismul; • factori de personalitate: nevrotism, extraversie, agreabilitate, deschidere ~i con~tiinciozitate. Multe studii, precum cele ale lui Flett et al. (1995), Brownlow ~i Reasinger (2000) au subliniat influenta perfectionismului asupra tendintei de amanare. Perfecponi~tii se indoiesc de propria persoanii, se tern de e~ec ~i de posibilitatea de a fi respin~i. Perfectioni~tii sunt subiec\i care au luat hotararea sa fie perfecti, considerand ca acest lucru ii conduce spre excelen\a, insa, de fapt, in realitate, aceasta tendinta duce spre franarea oricarei realizari. Perfectioni~tii au 0 atitudine nerealistii in stabilirea expectantelor ~i standardelor, care de multe ori sunt prea inalte in raport cu posibilitaple pe care Ie au ~i cu acpunile pe care Ie intreprind. Studiu de cal Petru, inginer constructor in varsta de 47 de ani, afirma despre sine ca este 0 persoana perfeqionista. Subiectul este pasionat de mesena sa, cu toate acestea, el spune ca de multe ori a fost pus in imposibilitatea de a lucra "a~a cum i~i dore~te". EI se descne pe sine ca fiind un om al detaliului ~i afirma ca intreaga lui existent~ s-a construitin jurul acestui tip de comportament. Concentrandu-se pe fiecare dintre proiectele sale, Petru a investit mereu

mult timp in a Ie duce la indeplinire. Cu toate acestea, angajatoni sai nu erau mul\umi\i, pentru ca inginerul amana de nenumarate on termenul de predare a lucranlor, afirmand in repetate randun ca mai are de finisat 0 sene de aspecte. Lui Petru i se pare normal sa intarzie in realizarea ~i finalizarea proiectelor sale, pentru ca, afirma el, "Aici nu ne jucam, vreau ca tetul sa fie perfect". Astfel, subiectul considera di este firesc sa petreaca mult timp la serviciu, peste 12 ore

pe zi, ~i se arata contra nat cand eamenii din echipa sa refuza sa faea acela.i lucru. Toate aceste manifestan il fac sa fie fearte suparat, iar cand pnme.te observa\ii din partea angajatonlor considera ca este nedrepta\it ~i se simte frustrat.i intal. EI sus~ine ca nu este nimic gre~it'in comportamentul sau ~i d a amana sa duci lucrunle la final inseamna de fapt sa te concentrezi pe calitate, indiferent de ceea ce i\i cer ceilalli oameni.

Un alt factor important care influenteaza aparitia comportamentului de amanare este motivatia. Multi cercetiitori asociaza tendin\a de amanare cu !ipsa motivatiei intrinseci.

interven\ii psihoterapeutice in tendin\a de arnanare

315

Atunci dind sunt luate in considerare sursele tendintei de arnanare, sunt identificap 0 serie de factori cauzali care contribuie spre exemplu la procrastinarea academica, a~a cum aminteam anterior. Investigapile timpurii legate de motivele tendintei de amiinare au fost realizate de clinicieni precum Burka ~i Yuen (1983), Ellis ~i Knaus (1977). Ei au sugerat rolul de factor cauzal al proceselor cognitive individuale. Studiile subsecvente au relevat 0 serie de factori legap de tendinta de amanare, dintre care se vor enumera aici: modalitatea de a lua decizii, rebeliunea impotriva controlului, un nivel scazut al stimei de sine, autoreglarea scazuta, locul controlului extern, perfectionismul orientat catre sine (Seo, 2008), lipsa capacitatii de a evalua, teama de consecintele succesului, aversiunea perceputa in legatura cu sarcinile ~i standardele perfectioniste legate de competenta (Burka ~i Yuen, 1983). Alp experti au sugerat ca exista 0 forma care limiteaza, in care indivizii au 0 perceptie a competentei scazute ~i 0 teama de e~ec in legatura cu capacitatea de a indeplini 0 anumita sarcina, astfel incat s-ar putea ca oamenii sa amane sarcinile pentru a-~i proteja stima de sine amenintata (Ferrari, 1991). Fiecare persoana se confrunta, macar 0 data in viata, cu aceasta tendinta atunci cand trebuie sa duca la bun sfar~it un lucru pentru care ~i-a asumat 0 responsabilitate. In situatia in care acest tip de comportament se repeta ~i atrage dupa sine disfunctionalitate exprimata prin stres, regret, panica ~i chiar insatisfactie, atunci putem vorbi despre 0 problema care necesita rezolvare. Tendin\a de amanare cores pun de actiunii de a amana lucrurile pana in ultimul minut, iar aceasta afecteaza intr-un mod negativ multe aspecte ale vietii oamenilor. Monchec and Munchik (1988) semnaleaza ca tendinta de amanare se distinge prin consecinte obiective ~i subiective semnificative. "In randul consecintelor obiective se inregistreaza: ratarea termenelor-limita, pierderea oportunitapior, pierderea venitului, productivitatea scazuta, irosirea timpului, pierderea statutului la locul de munca. Pe de alta parte, consecin\ele subiective sunt regasite in instalarea unui moral scazut pentru persoana care procrastineaza, accentuarea stresului, frustrarea ~i furia, motivapa scazuta." (Van Wyk, 2004, p. 12) Studiu de caz Miaara, in varst~ de 35 de ani, grafician la a firma de publicitate, cas~tarit~ de 12 ani, mama unui b~iat de II ani, se prezint~ la cabinetul psihalagic cu

316

Irina Holdevici, Barbara Craciun

urmatorele simptome: stari de nelini~te?i iritabilitate, dureri de spate frecvente ?i cre?tere majora a apetitului. Clienta afirma ca a luatin greutate 15 kilogramein ultimele patru luni ~i spune ca in ultimul timp a ratat mai multe oportunitali la locul de munca din cauza faptului ca amana lucrurile pe care Ie are de facu!. Relateaza ca ii sta in obicei sa amane s~ fac~ anumite sardni de serviciu pentru ca uneori nu este dispusa sa munceasca, fara sa aiba un motiv anume. (Iienta a incercat la un moment dat sa stopeze acest comportament, dar a vazut ca ?i al\i colegi procedeaza la fel. Cu toate acestea, la evaluarea anuala, dnd a primit un calificativ mediocru, ?i-a dat seama ca acest "tras de timp", aceasta amanare a realizarii sarcinilor de munca nu i-a ad us ceva bun. Clienta spune ca durerile de spate sunt foarte frecvente in ultima jumatate de an, medicul de specialitate indidindu-i gimnastica medicala ?i kinetoterapie, dar ca nu a reu?itinca sa ajunga sa faca acest lucru, ca a amana!. Mioara provine dintr-o familie cu ?apte copii, dintr-o comuna din apropierea Bucure?tiului, ?i poveste?te ca de mica obi?nuia sa traga de timp atunei (and

avea ceva de facut prin gospodarie. Fiind mezina familiei, mereu fralii ?i surorile ei rna; mari rezolvau treburile cu care parintii ii solicitau.

Ea prefera sa vada ce se intampla in casa ?i numai daca era vorba despre a recompensa se arata i nteresata sa participe la sarcinile pe care parinlii Ie dadeau copiilor spre a fi indeplinite. In cadrul primelor ?edinle, c1ienta a relatat faptul ca i?i da seama ca pentru ea a amana indeplinirea unortreburi este ceva firesc, dar faptul ca a ratat a promovare a face sa se simta furioasa pe ea insa?i, poate pentru prima data in viala. De asemenea, considera ca luatulln greutate este tot 0 consecinta a acestei tendinte

de amanare, deoarece dupa ce a V.3zut ca s-a lngra?at, in ultima luna ln fiecare zi ~i-a propus sa lnceapa 0 dieta?i cu toate acestea a continuat sa manance In acela?i fel.

Tendinta de amanare ca triisMurii de personalitate Problematica amanarii, care poate fi considerata 0 trasatura de personalitate, necesita identificarea acestui subiect in literatura de specialitate. Pe de 0 parte, exista 0 serie de ipoteze care testeaza dad nivelul tendin\ei de amanare al oamenilor este consecvent in timp, iar pe de alta parte, dad tendinta de amanare are legatura cu anumite situa\ii. Rezultatele sugereaza ca tendin\a de amanare este transtemporala ~i prezinta 0 stabilitate situationala. De asemenea, se pare ca exista 0 componenta biologic a sau genetica pentru procrastinare. Schouwenburg (2001) atrage aten\ia asupra faptului ca diverse studii au aratat d exista un cluster distinct de caracteristici legate de tendin\a de amanare: slab control al impulsurilor, lipsa de perseveren\a, lipsa de disdplina a mundi, lipsa de aptitudini in procesul de gestionare

lnterventii psihoterapeutice in tendinta de amimare

317

a timpului ~i incapacitatea de a lucra metodic, toate acestea intalnite la 0 serie de persoane. In aceasta constelatie, se pare ca exista 0 justificare foarte redusa de a vizualiza tendin\a de amfmare ca fiind 0 trasiitura distincta. Astfe!, se sugereaza etichetarea tuturor celor des crise mai sus ca reprezentand un grup/c1uster cu Jipsa de autocontrol.

Caracteristici ale sarcinilor ~i tendinta de amiinare Tendinta de amanare implica 0 alegere voluntara a comportamentului sau realizarea unei sarcini in locul altor op\iuni. Prin urmare, nu pot fi intarziate irational toate sarcinile, ci doar una, sau poate fi favorizata, pur ~i simplu, 0 sarcina in fata altora. Dad oamenii nu taraganeaza aleatoriu, natura sarcinii in sine trebuie sa aiba un efect asupra deciziilor lor. Adevarul acestei concluzii a aparut in studiullui Briody (1980), unde aproximativ 50% dintre subiec\i au raspuns ca amanarea lor a fost din cauza unor caracteristici pe care Ie prezenta activitatea. Doi factori de mediu previzibiJi au fost sugera(i, ace~tia fiind calendarul de recompense ~i pedepse ~i aversiunea fata de sarcina. Studiile au aratat ca departarea mecanismului de recompense in timp are un mai slab impact asupra deciziilor oamenilor (Lewin, 1935). Ainslie (1975) a descris acest fenomen dintr-o perspectiva predominant psihologica, in conformitate cu manifestarea nivelului de impulsivitate la indivizi, in timp ce Loewenstein ~i Elster (1992) au urmarit radacinile sale din punct de vedere predominant economic, in termeni de decontare in timp. Efectul este important, ~i alte cercetari au permis introducerea sa ca fiind una dintre manifestarile psihologice specifice Iegilor invatarii sau ca un model economic dominant de alegere intertemporala sau de utilitate redusa (Loewenstein ~i Eister, 1992). Avand in vedere aceasta constructie, nu este surprinziitor faptul ca modelul a fost utilizat pentru a explica tendinta de amanare. in eseul sau despre ami'mare, Samuel Johnson (1751) a postulat faptul cit proximitatea temporala este 0 cauza in care apare ca firesc ~i natural ca individul "sa fie mai preocupat de ceea ce este prin apropiere ~i ca acest Iucru va face impresii mai putemice". Recent, aceasta preferin(a pentru prezent a fost reintrodusa de ciitre O'Donoghue ~i Rabin (1999), care au folosit modelul economic de utilitate redusa pentru a descrie diverse forme de amanare, cum

318

Irina Holdevici, Barbara Craciun

ar fi tendin\a oamenilor de a economisi inadecvat pentru anii de pensionare. jncerciirile de a descrie rela\ia dintre tendin\a de amanare ~i diferen\ele individuale au fost abundente. Pentru a ajuta la organizarea datelor rezultatelor din studiile de specialitate, cercetatorii au organizat trasaturile in modelul celor cinci factori de personalitate. In acela~i timp, mai mul\i cercetatori ~i-au concentrat activitatea pe 0 singura fa\eta sau pe 0 singura trasatura, cum ar fi impulsivitatea. Deoarece domeniul de personalitate nu are definitivata terminologia la nivel de aspecte ale fa\etelor, aceasta situa\ie genereaza un numar mare de confuzii ~i creeaza probleme cu privire la ce fa\ete ar trebui sa fie asociate cu anumite trasaturi de personalitate specifice. Pentru a e limina redundanta, au fost grupate impreuna fatete care prezinta in mod similar asocierea teoreticii cu tendinta de amanare. Prin urmare, rezultatele arata ca nevrotismul este analizat impreuna cu patru dintre fa\etele sale: convingerile iraponale, autoeficacitatea ~i stima de sine, autodezavantajarea ~i depresia. in mod similar, extraversiunea ca trasatura este analizata impreuna cu trei dintre fa\etele sale: afecte pozitive, impulsivitate ~i cautare de senza\ii. Agreabilitatea este considerata numai la nivel de trasatura, a~a cum este ~i deschiderea de a experimenta. Inteligen\a/aptitudinea este, de asemenea, discutatii alaturi de deschiderea de a experimenta, dar este analizata separat. lar in final, reiese ca analiza con~tiinciozita\ii este luata in consider are impreuna cu mai multe constructe legate de autocontrol: distractibilitate, organizare, realizarea motiva\ionala, diferenta dintre inten\ie ~i ac\iune."

Tendinta de amanare activa ~i pasiva In timp ce este normal ca oamenii sa procrastineze intr-un anumit grad, unele studii vorbind despre tendin\a de amanare activa, aceasta devine 0 problema atunci cand impiedid funcponarea normala (Chu ~i Choi, 2005). Tendin\a de amanare activa face referire la persoanele care se arata dornice sa lucreze sub presiune ~i care procedeaza in acest sens, procrastiniind. Aceste persoane pot sa-~i prioritizeze sarcinile pe care Ie au de efectuat ~i 0 pot face in mod creativ, crescandu-~i astfel ~ansa de a fi impiedicate de procesul de amiinare. Tendin\a de amanare pasiva se refera la "c1asicii" procrastinarii, indivizii care sunt incapabili sa ia 0 decizie ~i care sunt ca paraliza\i atunci cand au

interven\ii psihoterapeutice in tendin\a de amanare

319

in fata efectuarea unei sarcini. Tendinta de amanare cronica poate fi semnul unei tulburari psihice sau fiziologice. (Steel, 2007, p. 68) Tendinta de amanare activa inseamna ca indivizii iau decizia con~tienta de a procrastina, avfmd ca motor 0 motivape putemica legata de presiunea timpului ~i abilitatea de a realiza sarcini inaintea termenului ~i a obtine astfel rezultate satisfacatoare (Chu ~i Choi, 2005). Aceasta definitie este similara cu ceea ce a definit Ferrari (1994) ca fiind "procrastinarea functional a", care reprezinta un comportament ocazional, acceptabil, incluzand: tactici orientate spre scop care au ca rezultat succesul. Choi ~i Moran (2009) au argumentat ca procrastinarea activa are cateva caracteristici comportamentale observabile incluzand: a) preferinta pentru presiunea timpului, b) decizia cognitiva de a trage de timp, c) capacitatea cognitiva de a atinge termenul-limita, d) abilitatea de a atinge un rezultat satisfacator. In mod specific, cand persoana care amana se confrunta cu presiunea ultimului moment, tinde sa se bucure de provocare, ceea ce duce la cre~terea motivatiei. Din contra, in varianta pasiva, subiectul organizeaza activitatea, de~i nu se tine de un program rigid. Poate estima minimul de timp necesar pentru a realiza sarcina ~i se forteaza sa atinga scopul chiar ~i in ultimul moment. Spre deosebire de varianta pasiva, in cea activa sunt preluate sarcini orientate spre strategii de coping ce functioneaza sub stres. Astfe!, persoanele active ~tiu cum sa se motiveze sub presiunea timpului, iau decizia voluntara de a amana activitatea ~i i~i termina la timp sarcina. De regula obtin rezultate satisfacatoare in ciuda tendintei de amanare (Chu ~i Choi, 2005). De~i tendinta de amanare a fost considerata un fenomen negativ, in forma activa ea are implicatii pozitive pentru unele persoane in sensul autoeficacitapi, coping-ului la stres ~i performantei (Choi ~i Moran, 2009; Chu ~i Choi, 2005). Tendinta de amanare pasiva este forma traditionala. Aceasta este similara cu ceea ce Ferrari (1994) a definit ca procrastinare disfunctionala. Ea include amanarea unei sarcini pana in ultimul moment din cauza inabilitiitii de luare a deciziei de a actiona intr-o maniera organizata sau alte persoane pot incepe munca, dar nu 0 finalizeaza niciodata. Tendinta de amanare pasiva tinde in general sa puna activita tea placuta in fata altora fara organizare sau planificare a timpului (Konig ~i Kleinmann, 2004). In tendinta de amanare pasiva, adesea oamenii e~ueaza in finalizarea la timp a sarcinilor, probabil din cauza faptului cii tind sa

320

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

subestimeze timpul necesar pentru definitivarea unei anumite sarcini. Spre deosebire de procrastinarea activa, ace~tia se pare ca se bazeaza pe strategii de coping de tip emotional sau de evitare. in general, persoanele e~ueaza in controlul concentrarii asupra sarcinii ~i tind sa graviteze in jurul activita\ilor plikute decat sa persevereze in sarcina (Tice ~i Baumeister, 1997). Totodata, oamenii i~i doresc gratificarea imediata a propriilor nevoi, ceea ce poate genera stres pe termen scurt, dar apoi conduce la rezultate in detrimentul propriei persoane (Harriot & Ferrari, 1996). Studiul tendin\ei de amanare este in general clasificat in functie de patru forme principale ale procrastinarii pasive, precum: a) tendin\a de amanare academica, b) tendin\a de amanare legata de munca), c) tendin\a de amanare legata de rutina ~i d) tendin\a de amanare decizionala. Exista mai multe criterii pentru a clasifica tendin\a de amanare, astfel pentru ca un comportament sa fie considerat tendin\a de amanare, acesta trebuie sa fie: neproductiv, inutil ~i intarziat. Persoanele care procrastineaza se bazeaza mai mult pe "visuri ~i dorin\e", in loc de a-~i pune in valoare poten\ialul. Al\ii sunt prea perfec\ioni~ti !Ii, din cauza temerii de a fi evaluati negativ, amana inceperea sau finalizarea unei ac\iuni sau a unui obiectiv. Linda Sapadin (1997) afirma ca exista ~ase tipuri de indivizi care amana, ~i anume: perfectionistul, eel care face crize, visiitorul, eel care se ingrijoreaza, eel care se suprasolicita, eel care nu se supune. Un motiv major pentru a procrastina este sentimentul de inadecYare, ce va atrage dupa sine lipsa increderii ~i inabilita\ile in raport cu sarcinile de rezolvat. Teoriile behavioriste sugereaza ca tendin\a de amanare are legatura cu condi\ionarea operanta. Punctul de vedere al behaviori~tilor se adreseaza legaturii dintre acest tip de comportament, de amanare, ~i ob\inerea unor rezultate pozitive. in popula\iile de studen\i, cei care procrastineaza par intr-adevar sa-t;>i aminteasca mai multe cazuri

de succes cu lucrari date in ultimul minut decat neprocrastinatorii (Ferrari et aI., 1995). Altemativ, condi\ionarea negativa vede tendin\a de amanare in mod intrinsec, deoarece prima va permite eliminarea stimulilor neplacu\i. intr-adevar, cu cat este mai neplacuta sarcina, cu atat sunt mai mari ~ansele unei persoane de a pune in act comportamentul de amanare (Solomon ~i Rothblum, 1984).

Interven\ii psihoterapeutice in tendinla de amanare

321

In mediul academic, problema principaHi este ca sarcinile ~i beneficiile sunt de multe ori la distan\a mare unele de altele din perspectiva temporala. Acest lucru se am in directa legatura cu incalcarea unuia dintre principiile fondatoare ale behaviorismului: contingenta urgenta dintre sarcina ~i procesul de consolidare a acesteia. Principiul se bazeaza pe actualizarea acestei discrepan\e ~i permite construirea ipotezei care sugereaza ca, daca recompensa este mult indepartata, atunci oamenii au mai multe ~anse de a amana actiunea sau sarcina (Schouwenburg, 1995). Aceasta ipoteza a fost verificata intr-un stu diu longitudinal care se adresa tendin\ei de amanare in mediul academic, aratand 0 scad ere clara prin amanarea comportamentului atunci cand se apropie termenele de predare a lucrarilor (Moon ~i Illingworth, 2005). Din perspectiva comportamentala, Skinner (1953) a sugerat ca un comportament exista atilta vreme ci'tt el este reintarit. Conform teoriei reintaririi, tendin\a de amanare intervine ca rezultat al istoriei anterioare a procrastinarii care s-a incheiat cu un succes. Teoria clasica a invatarii pune accent pe importanta recompenselor ~i pedepselor asupra comportamentelor. Conform lui McCown (1986), ucomportamentaIi~tii cred ca tendinta de amanare este un comportament invatat dezvoltat de preferintele umane pentru activitati placute ~i recompense pe termen scurt". Un alt punct de vedere legat de motivul pentru care studentii procrastineaza este acela ca, probabil, ei au mai facut acest lucru ~i totu~i au ajuns la rezultatele dorite. In general, studentii se raporteaza la anii de Iiceu in care s-au descurcat destul de bine in ciuda tendintei constante de amanare, descoperind ca in Iiceu puteau face lucruriIe bine chiar ~i in ultimuI moment. Conform teoriei inva\arii, tendinta de amanare poate interveni din motive precum aceIa ca studentii fie nu au fost raspiatiti, fie nu au fost pedepsi\i suficient (Ferrari et aI., 1995). Teoria contemporana a invatarii a largit conceptul traditional al recompensei ~i pedepsei in teoria c1asica a reintaririi. Astfe!, la persoaneie care procrastineaza fie prin sustragere, fie prin amanare, poate fi observata condiponarea. Condiponarea prin sustragere apare cand studentii incep 0 sarcina ~i apoi 0 abandoneaza fara sa fie terminata. Conditionarea prin evitare poate interveni atunci cand sarcina nu este inceputa niciodata sau este evitata complet (Ferrari et aI., 1995).

322

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Stimulii care controleaza evitarea pot fi interni sau externi, iar Solomon ~i Rothblum (1984) sugereaza ca unul dintre stimulii tendintei de amanare este anxietatea. Studentii care resimt 0 anxietate extrema au tendinta de a amana sarcinile care sunt reintarite prin evitarea anxietapi in ceea ce prive~te studiul. Daca anxietatea este un motiv pentru tendinta de amanare sau nu ramane 0 problema controversata, avand in vedere ca unii cercetatori postuleaza anxietatea ca un motiv de a amana sarcinile (Burka ~i Yuen, 1983), iar altii suslin ca anxietatea are 0 legatura mai slaba cu procrastinarea (Lay, 1986; Lay ~i Silverman, 1996). Conform lui Janis ~i Mann (1977), amanarea reprezinta 0 confruntare cu conflictul ~i indecizia. Ei sugereaza ca atunci cand un student amana in mod obi~nuit, e posibil ca acesta sa resimta un conflict profund legat de tema pe care sa ~i-o aleaga sau indecizie cu privire la ce anume i se cere. Prin amanarea sarcinilor, acesta evita testarea propriilor abilitati ~i Ie cere celorlalti sa ia decizii in locul sau, permitandu-;;i sa-~i atribuie orice po sibil e;;ec in baza planificarii sau capacitatii slabe de decizie a altor persoane (Ferrari, 1994). Aborddrile cognitiv-comportamentale

Studiile legate de tendinta de amanare bazate pe perspectiva cognitiva examineaza motivul pentru care studenpi iau decizia con~tienta de a procrastina, de~i acest lucru are consecinte negative. Variabilele cognitive precum stima de sine ~i autoeficacitatea au fost studiate in mod frecvent in asociere cu procrastinarea, rezultatele indicand ca exista 0 relatie semnificativa intre credintele legate de autoeficacitate ;;i tendinta de amanare academica, sugera.nd ca un nivel scazut al autoeficacitatii ar fi legat de nivelurile inalte ale procrastinarii (Ferrari, Parker ~i Ware, 1992). in mod similar, multe studii au stabilit ca exista 0 relatie inversa intre stima de sine ~i autoeficacitatea asociate cu tendinta de am anare, precum ~i 0 asociere frecventa a stimei de sine slaba cu procrastinarea (Beck, Koons ~i Milgrim, 2000). Teoreticienii cognitiv-comportamentali au pus accentul pe efectul fricilor irationale ~i autocriticii. Ei au argumentat ca tendin\a de amanare apare deoarece subiectii sunt adesea nesiguri in ceea ce prive~te abilitatea lor de a duce la capat 0 sarcina. Knaus (2002) a sugerat de asemenea ca a crede despre sine ca e~ti inadecvat ~i a crede ca lumea este dificila il pot determina pe un student sa procrastineze. Tendin\a

Intervenpi psihoterapeutice in tendin!a de amanare

323

de amanare este un comportament dezadaptativ, care i~i are sursele in procesul cognitiv ~i comportamental disfunctional, iar acest mecanism include: a) decizia de a amana, b) promisiunea de a incepe mai tarziu, c) implicarea in activitati substitutive, d) scuza care justifica amanarea ~i obpnerea unei scutiri in fata vinii. Una dintre fricile iraponale comune, spre exemplu, ale studenplor este frica de e~ec, de asemenea un motiv important al procrastinarii academice. Teama de e~ec a fost investigata in raport cu procrastinarea de catre Solomon ~i Rothblum (1984). Ei au intreprins studii pe studenti pentru a examina frecventa ~i motivele procrastinarii ~i au aflat dl teama de e~ec ocupa cam 50% din totalul factorilor care duc la amanare. Teama de e~ec a fost asociata semnificativ cu depresia, gandirea irationala ~i anxietatea. Corelatia negativa a fost gasita in ceea ce prive~te punctualitatea ~i obiceiurile de a studia organizat, stima de sine ~i afirmarea. Autorii au conchis ca tendinta de amanare in randul studentilor nu reprezinta doar obiceiuri riscante sau gestionarea inefidenta a timpului, d mai degraba im plica un complex de interactiuni cognitive, afective ~i comportamentale. Ca un studiu ulterior, Rothblum et al. (1986) au investigat componentele cognitive, afective ~i comportamentale la cei care procrastineaza la nivel mediu ~i ridicat. Rezultatele au indicat ca mai mult de 40% din studenti au afirmat di aproape intotdeauna amana sarcinile academice pana in punctul in care resimt distres. Mai muit, tendinta de amanare academica a corelat cu rezultatele comportamentale precum amanarea sarcinilor realizate pe cont propriu ~i cu performante academice mai mid. Studentii cu scoruri mari ale tendintei de amanare au raportat, de asemenea, anxietate ridicata ~i simptome fizice ale acesteia. Tot ace~tia au indicat unele tipare cognitive, incluzand evaluarea negativa, un sentiment scazut al autoeficacitapi ~i un control al sinelui mai mic. Se observa in literatura legata de procrastinare ca abordarile timpurii definesc fenomenulln termeni comportamentali. Solomon ~i Rothblum (1984) au definit procrastinarea ca fund "un act de amanare nesfar~itii a sarcinilor pana in punctul experimentarii unui disconfort subiectiv" (p. 503). Alti experp (Burka ~i Yuen, 1983, citap de Ferrari, 2001) au definit fenomenul in relape cu evitarea sarcinii. Odata cu cre~terea popularitatii abordarii cognitiv-comportamentale, definitiile tendintei de amanare s-au mutat inspre includerea componentelor precum iraponalitatea, e~ecul in autoreglare (Ferrari,

324

Irina Holdevici, Barbara Craciun

2001). Aeela~i autor eonsidera ca trebuie sa existe 0 eomponenta afectiva legata de procrastinare, dar ca aceasta trebuie studiata in legatura cu componentele cognitive, afective ~i comportamentale. in psihologia cognitiva, tendinla de amanare a primit insa ~i explica\ii pozitive privitoare la modul de rezolvare a problemelor. Cercetatorii speculeaza ca tendin\a de amanare prevede 0 perioada de incubape care este necesara pentru prelucrarea subcon~tientului. in momentul in care 0 persoana inregistreaza in mintea sa 0 problema ~i decide sa se ocupe de ea mai tarziu, acest lucru nu inseamna ca mintea sa nu lucreaza. in timpul acestei perioade de "gesta\ie fructuoasa", oamenii nu cauta de fiecare data ceva nou, ci, mai degraba, ei trec in revista ceea ce au uitat in mintea lor. Mulli indivizi se confrunta adesea cu perioade de blocare sau de fixare atunci cand incearca sa gaseasca 0 solupe pentru 0 problema. Numai dupa ce se concentreaza pe 0 alta activitate noua se intampla ca in cele din urma sa vina cu 0 solupe creativii (Smith et a/., 1995). Tergiversarea in vederea finaJiziirii unei sarcini ar putea avea, prin urmare, un rol important in furnizarea de solu\ii pentru persoanele care i~i exerseazii in mod creativ acea perioada de incubape necesara (van Eerde, 2003a). Alte teorii cognitive prezinta tendin\a de amanare ca pe 0 strategie de adaptare. Oamenii amana pentru a evita confruntarea cu Jipsa lor de abilitate. Teoria au todiscrepanlei suspne ca persoanele care procrastineaza nu sunt capabile sa faca fala diferenlei dintre rea!itate ~i a~teptarile lor ideale. Aceste discrepanle sunt ca un combustibil necesar pentru a pune distan\a fa\a de confruntarea cu reaJitatea, ceea ce va duce la un comportament de evitare. 0 astfel de atitudine de autodezavantajare muta convenabil responsabilitatea persoanei mai departe, dar se pare ca ea provine din cauze interne, cum ar fi !ipsa de capacitate de a menpne controlul in circumstan\e externe sau Jipsa de timp resimpta de eel in eauza. Tendin\a de amanare este, de asemenea, prezentata ca fiind 0 strategie de motivare aflata sub (auto)monitorizare. Acest fapt este tradus prin sindromul "Eu muncesc mai bine sub presiune". A~a cum a fost amintit anterior, rezultatele unor studii au aratat ca oamenii nu amana fara a discrimina, prin urmare, sarcinile plictisitoare sunt mult mai probabil de a fi amanate pentru a doua zi decat cele interesante (Blunt ~i Pyehyl, 2000). Elevii rar vor amana sa priveascii la televizor pentru a se oeupa eu aviditate de temele lor ~eolare. Tendin\a de

Intervenpi psihoterapeutice in tendinla de amanare

325

amanare merge In aceea~i directie, departe de tot ceea ce inseamna obositor ~i in apropiere de ceva placut ~i fara efort. eu toate acestea, persoanele aflate sub presiunea unui termen-limita care se apropie vor percepe ca ceea ce a fost initial plictisitor devine frustrant ~i este infuzat cu un sentiment de urgenta, care genereaza 0 emotie asemanatoare cu un comportament agresiv (Ferrari, 2001). La randul sau, acest tip de comportament afecteaza sistemul nervos autonom simpatic ~i mare~te secretia de catecolamine hormonale, cum ar fi adrenalina (Haller et al., 1998). Procrastinatorii pot a~tepta astfelin subcon~tient ca raspunsurile sa fie activate (lupta sau fuga), pentru a-~i cre~te nivelul propriu de excitare. In acest punct, tendinta de amanare devine un mecanism de autoreglare, care maximizeazii utilizarea resurselor cognitive. Tendinta de amanare cronidi poate fi 0 parte integranta a psihopatologiei in anumite conditii, cum sunt tulburiirile afective, anxietatea ~i consumul de substanta. Legatura tendintei de amanare cu impulsivitatea sugereaza cii sistemul dopaminergic ~i, in special, nucleul accumbens, reprezinta substraturi neurologice ale acestui comportament (Bishop et al., 2001). Studiu de caz Nicolae, In varsta de 28 de ani, lucreaza la a companie multinalionala In segmentul de vanzan. Subiectul a absolvit facultatea de electronica ~i a dont mereu sa lucrezein ramura de cercetare. La pulin timp dupa ce ~i-a finalizat studiile, pannlii sai au divo~at, tatal sau a plecat din lara ~i Nicolae a devenit lntrelinatorul familiei, mama sa neavand niciodata serviciu. Astfel, clientul s-a orientat spre obtinerea unui serviciu platit rna; bine, cu toate ca dorin~a lui era alta.

Nicolae a fast un student bun, dar care reu~ea cu greu sa oblina performanla EI obi~nuia sa amane pana In ultimul moment pregatirea examenelor, gasind tot timpul ceva de realizatin midle proiecte propni de cercetare pe care Ie realiza In penoada sesiunilor de examene. Din momentulln care s-a angajat In campania multinalionala, viala i s-a schimbat total, clientul petrecand mult ~colara.

timp la locul de

munca

~i filnd supus unei presiuni continue de a-~i indeplini

sarcinile la cote foarte ridicate. Din ce in ce rna; stresat de volumul de munca ~i

de datele-limita de realizare a sareinilor de servieiu, clientul a lnceput sa aiba

o serie de atacuri de panica ce au (rescutin frecvenla rapid. Aceste atacuri de

panica au devenit invalidante pentru client, care a ajuns sa nu rna; iasa din casa

la un moment dat, fiindu-i fnca sa nu cada pe strada sau "sa nu i se lntample (eva rau".

326

Irina HoIdevici, Barbara Craciun

Nicolae a efectuat un control medical amanuntit, dar nefiind inregistrata nkio

suferin\a organica, medicii i-au recomandat un consult psihiatric. Medica\ia primita nu a dat rezultate, Nicolae continuand sa aiba aceste atacuri de panica. Cu toate eli psihiatrul i-a sugerat sa incerce sa utilizeze serviciile unui psiholog, clientul a amanat ~i acest lucru, sperand ca atacurile de panica vorinceta la un moment dat. In eele din urma, la insisten\ele mamei, a venit la cabinetul de psihoterapie, incercand

sa-~i

rezolve problemele.

Interven/iile psihoterapeutice cognitiv-comportamentale in tendin/a de amiinare

Tendin\a de amanare pare sa fie socotita 0 boala a civiliza\iei. In societaple orientate spre cunoa~tere, cre~terea numarului persoanelor care au un comportament de amanare se va realiza in paralel cu diminuarea timpului liber. Intervenpile terapeutice in acest domeniu s-au concentrat adesea pe aspectele neadaptative de amanare, ignorand, prin urmare, func\iile pe care acest comportament Ie indepline~te (Harris ~i Sutton, 1983). Abordarea raponal-emotiva sugereaza ca problemele psihologice ar putea deriva din orice tip de credin\a (Dryden & Branch, 2008). De exemplu, tendinta de amanare ar putea fi legata de un sentiment al lipsei propriei valori sau de dificultatea sarcinii, teama de e~ec sau de pierdere a aprobarii, de intoleranta fata de anxietate, £Urie etc. (Ellis & Knaus, 1977). Persoanele afectate de credinte irationale pot avea indoieli legate de abilitatea de a se descurca (autoeficacitate slaba) ~i pot considera ca orice e~ec de a atinge anumite standarde sugereaza inadecvarea persoanei (stima de sine scazuta). A fost identificat un set destul de complet din punct de vedere cognitiv, afectiv ~i comportamental in literatura teoretica rational-emotiva ca fiind predictor al tendin\ei de amanare. In literatura psihologica, credintele legate de intoleranta la frustrare ~i credintele irationale au fost considerate conditii centrale ale amanarii. Stima de sine ~i autoeficacitatea au fost considerate ca fiind mediatori cognitivi. In fine, autoreglarea a fost studiata ca fiind 0 componenta comportamentala a abordarii emoponal-comportamentale in explicarea amanarii. Intoleranta la frustrare joaca de asemenea un rol important in terapia raponal-emotiva ~i in legatura directa cu tendinta de amanare.

Interventii psihoterapeutice in tendinta de amanare

327

Ea reprezinta solicitarea ca realitatea sa fie a~a cum subiectul i~i dore~te (Ko, Yen, Yen, Chen & Wang, 2008). Intoleran\a la frustrare se bazeaza pe refuzul de a accepta diferenta dintre dorinta ~i realitate (Harrington, 2005b, 2006). Toleranta la frustrare este un element important pentru ca individul sa se simta mai adecvat ~i mai Impacat cu el insu~i. In timp ce unii autori au vazut frustrarea ca pe un motiv al tendin\ei de amanare, aI\ii argumenteaza ca insa~i tendin\a de amanare este frustranta (Andreou, 2007). Dryden (2003) sugereaza ca un grad ridicat al frustrarii este un tip de credin\a ra\ionala. 0 persoana cu 0 toleranta crescuta ar putea considera cii un eveniment sau 0 situa\ie negativa este dificil de tolerat, dar totu~i posibil de tolera!. 0 astfel de credin\a include doua aspecte. In primul rand, evenimentul sau situatia este considerata ca fiind dificil de tolerat dar, pe de alta parte, evenimentul sau situapa este considerata ca fiind tolerabila. Din acest punct de vedere, teoria emotiv-comportamentala a pus in eviden\a importan\a toleran\ei la frustrare, in timp ce oamenii experimenteaza emo\ii adaptative ~i sunt capabili sa rezolve probleme. Frustrarea a fost considerata un obstacol in calea comportamentelor centrate pe scop (Butterfield, 1962). Intr-o linie sirnilara, Ellis ~i Knaus (1977) sugereaza ca intoleranta la frustrare reprezinta principal a cauza a amfmarii (p. 19). Astfe!, cei care amana considerii ca vor avea suficient timp sa finalizeze 0 sarcina, au 0 toleran\a mica la frustrare ~i au tendin\a de a se eticheta ca fiind lene~i sau nemotiva\i. Tendin\a de amanare tinde sa rezulte din combina\ia urmatoare: a) neincrederea in propria capacitate de a realiza 0 sarcina; b) incapacitatea de a amana gratificarea; c) asumarea vinii pentru propria influen\a asupra surselor externe (Ellis & Knaus, 1977). Literatura teoretica descrie intoleran\a la frustrare prin doua categorii, respectiv: intoleranta fa\a de distresul emotional, intoleran\a fa\a de scopurile frustrate ~i piedici ~i cererea pentru corectitudine ~i gratificare imediata (Dryden & Gordon, 1993). Harrington (2005a) considera ca acele credin\e legate de intoleranta la frustrare au eviden\iat un construct multivariant ~i a sugerat existenia unor dimensiuni, precum intoleran\a emoponala, disconfortul

328

Irina Holdevici, Barbara Craciun

emoponal, revendicarea ~i reu~ita. Primele doua componente au fost asociate intr-o masura mai mare cu amanarea. Intoleranta emotionala reflecta senti mente legate de intoleranta fata de anumite emotii negative. Aceasta implica nesiguranta, simtul controlului ~i aversiunea emotionala.

Credintele rationale, credintele irationale ~i tendinta de amt'inare Credintele rationale sau irationale (Ellis, 1962) reprezinta 0 serie de evaluari ale realitatii, nu descrieri sau predictii. Prin contrast cu credintele rationale care sunt expresii ale dorintelor, sperantelor sau preferintelor, credintele iraponale sunt expresii ale cerintelor (versus dorinte), ale lui "trebuie" (versus preferin\a) ~i ale nevoilor (versus dorintelor ). Credintele ira\ionale, cognitiile sau gandirea de tip irational reprezinta un set de termeni ampli care cup rind un set de viziuni disfunctionale asupra lumii (Steel, 2007). Ellis (1973) le-a identificat ca fiind urmatoarele: (1) ingreunarea propriului drum spre fericire ~i lndeplinire a dorintelor ~i (2) arbitrar sau greu de dovedit. In ciuda faptului cii Ellis a detaliat 11 tipuri de credinte irationale, conduzii recente din abordarea rational-emotiva sugereaza existenta a patru categorii in care se incadreaza credintele irationale. Categoriile indud gandirea revendicativa, catastrofizarea (Crawford & Ellis, 1989), evaluarea globaHi sau autominimalizarea, ~i intoleranta la frustrare. Astfel, gandirea revendicativa se refera la cerinte absolutiste care sunt articulate in forme variate precum "trebuie" sau "ar trebui". Catastrofizarea se refera la evaluarea unei situatii ca fiind mai rea decat este in realitate. Intoleranta la frustrare se refera la credinta conform careia persoana nu poate suporta 0 anumita situatie; de asemenea, aceasta nu poate fi fericita cata vreme nu is-au indeplinit toate cerintele. In fine, evaluarea globala se refera la credinta conform careia individul tinde sa fie excesiv de critic atat in ceea ce prive~te propria persoana, cat ~i condi\iile sale de viata. Credintele irationale au fost considerate ca fiind centrale pentru probleme emotionale iii comportamentale bazate pe teo ria rational-emotiva iii comportamentala (Ellis & Dryden, 1997). Ellis ~i Knaus (1977) considera amanarea ca fiind 0 tulburare emotionala rezultata din ganduri irationale. Conform lui Ellis iii Knaus, ideea irationala aflati'i la baza amanarii este "trebuie sa rna descurc bine" iii sa

Intervenpi psihoterapeutice in tendin\a de amimare

329

"demonstrez ca sunt 0 persoana competenta ~i de incredere". Astfe!, in momentul in care persoana are un e~ec, credinta irationala va conduce la pierderea stimei de sine. Inevitabil, studentii amana pentru a-~i proteja stima de sine fragila. Ellis (1973) a argumentat faptul di toate aceste credinte irationale, in special doua dintre ele, sunt puternic corelate cu tendinta de amanare: credinta in propria inadecvare ~i credinta ca lumea este prea dificila ~i solicitanta. Autorii care au continuat studiile lui Ellis ~i Knaus au investigat prevalenla credinlelor ira lion ale in randul celor care amana. S-a acordat 0 atentie speciala fricii de e~ec, perfectionismului ~i anxietatii. Studiile clinice au ad us mai multe probe in evidentierea faptului ca o parte din credintele irationale reprezinta 0 sursa majora a tendintei de amanare (Ellis & Knaus, 1977). Iresponsabilitatea emotional a este 0 alta dimensiune a credintelor irationale (Ellis, 1962). Aceasta identifidi acea credinta conform careia persoana are un control foarte mic asupra propriei nefericiri sau stari emotionale, de vreme ce acestea sunt cauzate de alte persoane sau evenimente. Aceste persoane considera de asemenea ca totul va fi bine rata vreme ceilalti se vor schimba. In aceasta forma irationala, oamenii sunt tulburali de interpretarea evenimentelor externe ~i nu de aparitia acestora in sine. Astfel de ganduri ii fac pe indivizi sa atribuie responsabilitatea asupra altor persoane. Meyer (2010) sustine ca modul in care oamenii se simt depinde de responsabilitatea emolionala. Modul rational de interpretare a unei idei precum "oamenii rna infurie" ar fi urmatorul: "Sunt furios pentru ca ... " Astfel, Meyer accentueaza importanta gasirii unei explicatii rationale pentru ceea ce simtim. Rezultatele generale privitoare la amanare in cadrul academic au ariitat ca dezvoltarea gandurilor irationale in detrimentul celor rationale i-ar putea determina pe studenli sa amane intr-o masura mai mare. Concluziile studiilor anterioare, printre care ~i cele prezentate mai sus, au aratat cum variate credinte iralionale constituie predictori importanti ai amanarii.

Cu toate acestea, cele mai multe comportamente de amanare nu ating proportii patologice. In aceste cazuri, coachingul cognitiv-comporta mental care utilizeaza invalarea unor metode de gestionare a timpului este de obicei suficient pentru a ajuta oamenii in tratarea problemei lor (van Eerde, 2003b).

Irina Holdevici, Barbara Craciun

330

Tratamentul in cazul tendintei de amanare poate incepe, prin urmare, de la 0 viziune mai cuprinzatoare a termenului ~i luand in consider are alte resurse cognitiv-afective ~i comportamentale ale individului. Terapia care se bazeaza pe procedeul de "amanare structurata" ar putea arata calea de urmat, in cazul in care oamenii ar putea invata tehnici de conservare a energiei ~i cum sa-~i "piarda" timpul in mod mai judicios. Asumptiile tendintei de amanare din perspectiva cognitiv-comportamentala sunt urmatoarele: • • • • • • • • • • • •

Dreptul de a face ceva; Rejectarea sensibilitatii; Dependenta; Controlul; Perfecponismul; Pasiv-agresivitatea; Rationalizarea sentimentului; Nivel de toleranta scazut; Inadecvare personala; Trecut fara succes; Autoretragere; Frica de cre~tere a expectatiilor din partea celorlalti.

Predicpile tendintei de amanare: • • • • • • • •

Este mult pre a greu; Nu am suficient timp acum; Nu ~tiu cum sa fac; Sunt foarte in urma, nu am cum sa-i mai prind pe ceilalti din urma; Mai bine a~ face orice altceva; Ma simt ~i mai rau daca incep sa fac acest lucru; Ar trebui sa a~tept pana cii.nd ma voi simti in stare sa fac acest lucru; Ceva ~i mai rau se va intampla in momentul in care voi termina de facut acest lucru.

Interven\ii psihoterapeutice in tendinta de amanare

331

Travaliul cognitiv-comportamental in cazul unei persoane (client) care prezinta tendin\a de amanare disfunc\ionala se bazeaza pe urmatoarele dimensiuni ~i Intrebari terapeutice care Ii pot fi adresate acesteia :

• Perspectiva de vii tor: Este 0 persoana care se centreaza pe beneficii obtinute pe termen scurt sau pe termen lung? Care sunt principalele costuri pe termen lung ale tendintei de amanare a~a cum 0 pune in practidi clientul respectiv? • Analiza cost-beneficiu: Care sunt alternativele ~i care sunt costurile ~i beneficiile pentru fiecare dintre aceste alternative? Cum ac\ioneaza clientul aceasta balan\a? • Autodisciplina: Ce este gata sa fad clientul? Unde se indreapta mai intai? Cand va in cepe sa se ocupe de acest lucru? Cat timp va petrece in acest sens ? Clientul se va indrepta mai degraba catre scop ~i mai putin catre problema, tinand cont de feedbackul primit de la terapeut? • Autorecompensare: Clientul va avea ca tema pentru acasa sa se recompenseze ~i autoincurajeze pentru fiecare pas. Acest lucru ii va intari comportamentul de a nu mai amana. • Deschiderea spre a inviita lucruri noi despre sine: Clientul I~i va observa ~i va invata sa-~i monitorizeze comportamentul ~i, dad in cepe 0 sarcina pe care nu 0 poate duce la sfiir~it, poate invata ceva din acest lucru. Tendin\a de amanare a ac\iunilor poate fi atat de inradacinata in \esatura psihologica a indivizilor, incat, daca s-ar incerca suprimarea acesteia, ar fi ca ~i cum s-ar suprima par\i ale umanita!ii acestora. Poate ca acest lucru ar explica la un moment dat de ce este atilt de omniprezenta tendin\a de amanare. Numeroase cercetari subliniaza ca, prin utilizarea tehnicii de meditatie bazata pe con~tientizare (mindfulness), oamenii i~i insu~esc mai degraba 0 serie de comportamente corelate cu reu~ita, acestea fiind traduse printr-o imbunata\ire a autoreglarii personale. Conform lui Howell ~i Buro (2010), meditatia bazata pe con~tientizare are 0 influen\ii pozitivii asupra autocontrolului ~i cautarii sprijinului din partea celorial\i, in acela~i timp reducand comportamentul tipic tendin\ei de amanare. Autorii cita\i au descoperit de asemenea ca utilizandu-se tehnicile de medita\ie bazata pe con~tientizare, clien\ii

332

Irina Hoidevici, Barbara Crikiun

ating un echilibru mai bun in ceea ce prive~te emo\iile pozitive ~i negative. Prezentam in continuare un exerci\iu de medita\ie bazata pe constientizare, ce se adreseaza ameliorarii tendintei de amanare . (adaptat dupa Kabat-Zinn, 1996):

.

"Gase~te 0 postura confortabila culeat pe spate sau ~ezand. Daca stai a~ezat, pastreaza coloana vertebrala dreapta ~i lasa-\i umerii sa cada. inchide ochii, daca asta te face sa-Ii fie mai confortabil. Concentreaza-ti atentia asupra abdomenului, simtind momentul in care se ridica sau se extinde u~or pe inspira\ie ~i cade sau se retrage pe expira\ie. Pastreaza-ti concentrarea pe respiratie, fiind cu fiecare inspirape pe durata sa completa ~i cu fiecare expirape pe durata sa completa, ca ~i cum ai naviga pe valurile respiratiei tale. De fiecare data cand observi ca mintea ta s-a ratacit de respiratie, observa care a fost lucrul care te-a luat de acolo ~i apoi adu u~or aten\ia ina poi la abdomen ~i traie~te respira\ia a~a cum ea intra ~i iese in afara tao Daca min tea ta ratace~te departe de respiratia ta de 0 mie de ori, atunci munca ta este pur ~i simplu sa 0 adud ina poi la respiratie de fiecare data, indiferent de ceea ce a preocupat-o. Dad mintea ta ratace~te departe de respiratia ta, observa felul in care 0 face fara a te impacienta ~i ~tiind ca munca ta este sa 0 aduci inapoi, fa acest lucru incet, fara sa te grabe~ti. Fa acest lucru in timp ce observi ca il faci ~i lasa ca aten\ia ta sa fie purtata de munca ta, care se va intoarce mereu ~i mereu inspre respiratia tao Observa respiratia ta ca ~i cand intreaga ta via\a depinde doar de aceasta respiratie a tao Observa cum respira\ia ta urca ~i coboara ~i cum, odata cu ea, intregul tau corp vibreaza ~i 0 imparta~e~te. $i dad min tea ta incearca sa te duca departe de respiratia ta, oferindu-\i cine ~tie ce gand, permite-i sa 0 faca, observand insa cum tu 0 la~i sa fad acest lucru fara sa te impotrive~ti, fara sa protestezi, dar ~tiind d acolo in spate munca ta este sa 0 aduci ina poi la respira\ie de fiecare data.

Intervenpi psihoterapeutice in tendinta de amanare

333

$i dad; mintea incearca sa te dud departe de respiratia ta oferindu-(i un gand despre cat de bine te descurci sa faci acest lucru, observa cum tu 0 la~i sa fad acest lucru fara sa te impotrive~ti, fara sa protestezi ~i fara sa te simti vinovat, dar ~tiind ca acolo, in spate, munca ta este sa 0 aduci ina poi la respirapa ta de fiecare data. Observa respiratia ta, cum urca ~i coboara ~i cum lasa ca mintea ta sa-~i gaseasca drumul printre atiHea ganduri, care yin ~i pleaca, care ip spun d nu reu~e~ti sa faci lucrurile atat de bine pe cat ti-ai propus sa Ie faci, ~i mai observa felul in care munca ta este sa 0 aduci ina poi lasand sa treaca mai departe gandurile despre cum nu reu~e~ti sa faci lucrurile atat de bine, fara sa te impotrive~ti, fiira sa protestezi ~i fara sa te simti vinovat ~i lasa ca mintea ta sa-~i gaseasca drumul inapoi inspre respirapa tao Observa mai departe respiratia ta cu ochii mintii tale ~i gande~te-te ca aceia sunt ochii copilului din tine, ochii aceia mari care te privesc cum tu de fiecare data incerci sa faci ceva, Sa aduci inapoi mintea la respiratia tao Observa mai departe respiratia ta cu ochii mintii tale, felul cum lucrurile pleaca ~i yin, ~i yin ~i plead, ~i adu-ti aminte di. felul in care faci lucrurile depinde numai de tine. Observa mai departe respiratia ta cu ochii mintii tale, ~i adu-ti aminte cum s-au intamplat lucrurile acelea pe care ai amanat Sa Ie faci, ~tiind ca felul in care amani lucrurile depinde numai de tine. Observa respirapa ta ~i concentreaziHe asupra ei ~i observa cum respirapa ta urca ~i coboara ~i cum odaM cu ea intregul tau corp vibreaza ~i 0 imparta~e~te. $i in momentul in care faci acest lucru, con~tientizeaza ca tu alegi sa fad lucrurile in acest fel, fara sa am ani, ca faci aceste lucruri u~or ~i firese. $i dad, mintea ta lneearca sa te duea departe de respira\ia ta, oferindu-ti cine ~tie ce gand, permite-i sa 0 faca observand insa cum tu 0 la~i sa faca acest lucru fara sa te impotrive~ti, fara sa protestezi, dar ~tiind cii acolo, in spate, munca ta este sa 0 aduci inapoi la respiratie de fiecare data. $i in momentul in care faci acest lucru con~tientizeaza ca tu alegi sa faci lucrurile in acest fel, fara sa am ani, ~i ca fiecare respiratie de a ta reprezinta

334

Irina Holdevici, Barbara Craciun

alegerea de a nu amana, ci de a fi prezent alaturi de tine ~i de respiratia tao ~i iara~i, dad! min tea ta ratace~te departe de respiratia ta de o mie de ori, atunci munca ta este pur ~i simplu sa 0 adud inapoi la respira\ie de fiecare data, indiferent de ceea ce a preocupat-o. Dad mintea ta ratace~te departe de respiratia ta, observa felul in care 0 face fi'ira a te impacienta ~i ~tiind ca munca ta este sa 0 aduci inapoi, fa acest lucru incet, fara sa te grabe~ti. Fa acest lucru in timp ce observi ca il faci ~i lasa ca atentia ta sa fie purtata de munca ta care se va intoarce mereu ~i mereu ins pre respiratia tao Pastreaza-ti concentrarea pe respiratie, fiind cu fiecare inspiratie pe durata sa completa ~i fara sa amani, ~i cu fiecare expiratie pe durata sa completa, ca ~i cum ai naviga pe valurile respiratiei tale. Observa cum navighezi pe valurile respira\iei tale, valuri mici ~i regulate care yin ~i plead, lasandu-\i mintea atenta ~i concentrata la respiratia tao Observa respira\ia ta ~i fa acest lucru ~tiind cii il faci, doar sa observi respiratia ta, felul in care plamanii tai se umplu de aer ~i se golesc ~i felul in care respira\ia ta se lasa asHel observata. Observa respira\ia ta ~i in momentul in care dore~ti incheie pentru moment aceasta observa\ie ~i revino la treburile tale, in mod firesc, fara amanare, a~a cum este ~i respira\ia taU. Pe langa rezultatele directe ~i pozitive care se ob\in in urma apliciirii interven\iilor terapeutice care mizeaza pe utilizarea medita\iei asociate cu con~tientizarea (mindfulness) se mai poate vorbi ~i despre contributia indirecta a acesteia la ob(inerea efectelor pozitive in cazul tendintei de amanare. Lay (1986) sustine ca amanarea ar putea fi cauzata de ingrijorare ~i £rica (fie fa\a de succes, fie fata de e~ec), anxietate sau stres. Avand in vedere ca se considera ca tehnica mindfulness are un efect in sciiderea ingrijorarii, fricii ~i stresului, ne putem a~tepta sa aiba un efect indirect ~i asupra tendintei de amanare. Imbunatatirile aduse prin prisma interventiilor cognitiv-comportamentale ~i a celor de tip ACT (Terapia prin acceptare ~i angajament), la care se adauga utilizarea meditatiei bazate pe con~tientizare (mindfulness) au ca rezultat 0 mai buna intelegere a mecanismelor

Interven\ii psihoterapeutice in tendin\a de amanare

335

care stau la baza tendin\ei de amanare. Dad\ aceste mecanisme sunt vizate ~i modificate prin formulele psihoterapeutice eviden\iate mai sus, eficacitatea interven\iilor ar putea deveni din ce in ce mai consolidata.

Bibliografie selectiva

Ackerman, D. S., & Gross, B. L. (2005). My instructor made me do it: Task characteristics of procrastination. Journal of Marketing Education, 27, 5-13. Adamson, J., & Burdick, J. A. (1973). Sleep of dry alcoholics. Archives of General Psychiatry, 28(1), 146--149. Agargiin, M. Y., Kara, H., & Solmaz, M. (1997). Sleep disturbances and suicidal behavior in patients with major depression. Journal of Clinical Psychiatry. Ainslie, G.W. (1975). Specious reward: a behavioural theory of impulsiveness and impulse control. Psychol. Bull, 82, pp. 463-496. Ainsworth, M. D. S., Blehar, M., & Waters, E. W. (1978). Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation, (86). Akerlof, G. A. (1991). Procrastination and obedience. American Economic Review, 81(2), 1-19. Alladin, A. (2010). Evidence-based hypnotherapy for depression. IntI. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 58(2), 165-185. Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Smith, J. M., Gibb, B. E., & Neeren, A. M. (2006). Role of parenting and maltreatment histories in unipolar and bipolar mood disorders: Mediation by cognitive vulnerability to depression. Clinical child and family psychology review, 9(1), 23-64. Alsene, K., Deckert, J., Sand, P., & de Wit, H. (2003). Association between A2a receptor gene polymorphisms and

Irina Holdevici, Barbara Craciun

338

caffeine-induced anxiety. Neuropsychopharmacology, 28(9), 1694-1702.

Anderson, N. D., Lau, M. A., Segal, Z. V., & Bishop, S. R. (2007). Mindfulness-based stress reduction and attentional control. Clinical Psychology & Psychotherapy, 14(6), 449-463. Bakal, D., Steiert, M., Coll, P., & Schaefer, J. (2006). An experiential mind-body approach to the management of medically unexplained symptoms. Medical hypotheses, 67(6), 14431447.

Baxter, L. R., Phelps, M. E., Mazziotta, J. c., Guze, B. H., Schwartz, J. M., & Selin, C. E. (1987). Local cerebral glucose metabolic rates in obsessive-compulsive disorder: a comparison with rates in unipolar depression and in normal controls. Archives of General Psychiatry, 44(3), 211-218. Beardslee, W. R., Wright, E. J., Gladstone, T. R., & Forbes, P. (2007). Long-term effects from a randomized trial of two public health preventive interventions for parental depression. Journal of Family Psychology, 21(4), 703. Beck, B. L., Koons, S. R., & Milgrim, D. L. (2000). Correlates and consequences of behavioral procrastination: The effects of academic procrastination, self-consciousness, self-esteem and self-handicapping. Journal of Social Behavior & Personality. Benloucif, S., Orbeta, L., Ortiz, R., Janssen, I., Finkel, S. I., Bleiberg, J., & Zee, P. C. (2004). Morning or evening activity improves neuropsychological performance and subjective sleep quality in older adults. Sleep, 27(8), 1542-155l. Bernert, R. A., & Joiner, T. E. (2007). Sleep disturbances and suicide risk: a review of the literature. Neuropsychiatric disease and treatment, 3(6), 735. Berns, G. S., Chappelow, J., Cekic, M., Zink, C. F., Pagnoni, G., & Martin-Skurski, M. E. (2006). Neurobiological substrates of dread. Science, 312(5774), 754-758. Bertolino, B., & O'Hanlon, W. H. (2002). Collaborative, competency-based counseling and therapy. Allyn & Bacon. Blatt, S. J., & Quinlan, P. (1967). Punctual and procrastinating students: a study of temporal parameters. Journal of Consulting Psychology, 31(2), 169.

Bibliografie selectiva

339

Bohlmeijer, E., Prenger, R., Taal, E., & Cuijpers, P. (2010). The effects of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical disease: a meta-analysis. Journal of psychosomatic research, 68(6), 539-544. Bonnet, M. H., & Arand, D. L. (1995). 24-Hour metabolic rate in insomniacs and matched normal sleepers. SLEEP-NEW YORK-, 18,581-581. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss, volume i: Attachment. Branden, N. (1995). The six pillars of self-esteem. Random House LLC Briody, R. (1980). An exploratory study of procrastination (Doctoral dissertation, ProQuest Information & Learning). Buysse, D. J., & Kupfer, D. J. (1990). Diagnostic and Research Applications of Electroencephalographic Sleep Studies in Depression Conceptual and Methodological Issues. The Journal of nervous and mental disease, 178(7),405-414. Cade, B., & O'Hanlon, W. H. (1993). A brief guide to brief therapy. WW Norton & Co. Carlson, L. E., & Garland, S. N. (2005). Impact of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on sleep, mood, stress and fatigue symptoms in cancer outpatients. International journal of behavioral medicine, 12(4),278-285. Carney, C, & Manber, R. (2009). Quiet Your Mind and Get to Sleep: Solutions to insomnia for those with depression, anxiety or chronic pain. New Harbinger Publications. Carney, C E., & Waters, W. F. (2006). Effects of a structured problem-solving procedure on pre-sleep cognitive arousal in college students with insomnia. Behavioral Sleep Medicine, 4(1), 13-28. Castillo-Richmond, A., Schneider, R. H., Alexander, C N., Cook, R., Myers, H., Nidich, S., Haney, C,Rainforth, M., Salerno, J. (2000). Effects of stress reduction on carotid atherosclerosis in hypertensive African Americans. Stroke, 31(3), 568-573. Chabaud, P., Ferrand, C, & Maury, J. (2010). Individual differences in undergraduate student athletes: The roles of perfectionism and trait anxiety on perception of procrastination behavior. Social Behavior and Personality: an international journal, 38(8),1041-1056.

Irina Holdevici, Barbara Crikiun

340

Choi, J. N., & Moran, S.Y. (2009). Why not procrastinate? Development and validation of a new active procrastination scale. Journal of Social Psychology, 149, 195-211. Chorpita, B. F., Brown, T. A., & Barlow, D. H. (1998). Perceived control as a mediator of family environment in etiological models of childhood anxiety. Behavior Therapy, 29(3), 457-476. Chu, A. H. C & Choi, J. N. (2005). Rethinking procrastination: Positive effects of "active" procrastination behavior on attitudes and performance. Journal of Social Psychology, 145, 245-264.

Classen, C, Koopman, C, Hales, R., & Spiegel, D. (1998). Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress symptoms. American Journal of Psychiatry, 155(5), 620-624. Corcoran, J. (2009). The Depression Solutions: A Strength and Skills-Based Approach. New Harbinger Publications. Curry, J. F., Wells, K. C, Lochman, J. E., Craighead, W. E., & Nagy, P. D. (2003). Cognitive-behavioral intervention for depressed, substance-abusing adolescents: development and pilot testing. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(6), 656-665. Czech, S. J., Katz, A. M., & Orsillo, S. M. (2011). The effect of values affirmation on psychological stress. Cognitive behaviour therapy, 40(4), 304-312. Davidson, R. L Kabat-Zinn, L Schumacher, L Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S. F., '" & Sheridan, J. F. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic medicine, 65(4), 564-570.

Deshmukh, V. D. (2006). Neuroscience of meditation. The Scientific World Journal, 6, 2239-2253. De Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. WW Norton & Co. De long, P., & Berg, I. K. (2012). Interviewing for solutions. Cengage Learning. Drummond, S., Gillin, J. C, Smith, T. 1., & DeModena, A. (1998). The sleep of abstinent pure primary alcoholic patients: natural course and relationship to relapse. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22(8), 1796-1802.

BibJiografie selectiva

341

Ellis, A (1995). Changing rational-emotive therapy (RET) to rational emotive behavior therapy (REBT). Journal ofRational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 13(2),85-89. Ellis, A, & Knaus, W. J. (1977). Overcoming procrastination: Or how to think and act rationally in spite of life's inevitable hassles. lnstitute for Rational Living. Espana, R. A, & Scammell, T. E. (2004). Sleep neurobiology for the clinician. Sleep, 27(4), 811-820. Erisman, S. M., & Roemer, L. (2012). A preliminary investigation of the process of mindfulness. Mindfulness, 3(1), 30--43. Evans, G. W., & Johnson, D. (2000). Stress and open-office noise. Journal of Applied Psychology, 85(5), 779. Fennell, M. J. (2004). Depression, low self-esteem and mindfulness. Behaviour Research and Therapy, 42(9), 1053-1067. Ferrari, J. R., & Olivette, M. J. (1994). Parental authority and the development of female dysfunctional procrastination. Journal of Research in Personality, 28(1), 87-100. Ferrari, J. R. (1994). Dysfunctional procrastination and its relationship with self-esteem, interpersonal dependency, and self-defeating behaviors. Personality and Individual Differences, 17(5),673-679.

Fernie, B. A, & Spada, M. M. (2008). Metacognitions about procrastination: A preliminary investigation. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(03), 359-364. Finucane, A., & Mercer, S. W. (2006). An exploratory mixed methods study of the acceptability and effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy for patients with active depression and anxiety in primary care. BMC psychiatry, 6(1),14.

Fisone, G., Borgvist, A Usiello, A (2004). Caffeine as a psychomotor stimulant: mechanism of action. Cell Mol Life Sci, 61 (2004), pp. 857-872. Flammer, E., & Alladin, A (2007). The efficacy of hypnotherapy in the treatment of psychosomatic disorders: meta-analytical evidence. Inti. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55(3),251-274.

Flett, G. L., Hewitt, P. L., & Martin, T. R. (1995). Dimensions of perfectionism and procrastination. In Procrastination and task avoidance (pp. 113-136). Springer US.

342

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Fontanini, A., & Katz, D. B. (2008). Behavioral states, network states, and sensory response variability. Journal of neurophysiology, 100(3), 1160-1168. Foster, J. H., & Peters, T. J. (1999). Impaired sleep in alcohol misusers and dependent alcoholics and the impact upon outcome. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23(6), 1044-1051. Ford, D. E., & Kamerow, D. B. (1989). Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: an opportunity for prevention? Jama, 262(11), 1479-1484. Fredholm, B. B., Battig, K., Holmen, J., Nehlig, A., & Zvartau, E. E. (1999). Actions of caffeine in the brain with special reference to factors that contribute to its widespread use. Pharmacological reviews, 51(1), 83-133. Goodman, S. H., & Gotlib, I. H. (1999). Risk for psychopathology in the children of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychological review, 106(3), 458. Gottman, J. M., & Silver, N. (1999). The seven principles for making marriage work. Random House LLC. Green, Joseph P.; Barabasz, Arreed F.; Barrett, Deirdre; Montgomery, Guy H., Forging Ahead: The 2003 AP A Division 30 Definition of Hypnosis, in International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, Vol 53(3), Ju12005, 259-264. Greenblatt, David J., Pharmacology of benzodiazepine hypnotics, Journal of Clinical Psychiatry, Vol 53(6, Supp!.), Jun 1992, 7-13. Grossman, P., Niemann, 1., Schmidt,S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis. Journal of psychosomatic research, 57(1), 35-43. Hanson, R. (2009). Buddhas brain: The practical neuroscience of happiness, love, and wisdom. New Harbinger Publications. Harriott, L & Ferrari, J. R. (1996). Prevalence of procrastination among samples of adults. Psychological Reports, 78(2), 611-616. Harvey, A. G., & Farrell, C. (2003). The efficacy of a Pennebaker-like writing intervention for poor sleepers. Behavioral Sleep Medicine, 1(2), 115-124. Holahan, C. J., Moos, R. H., Holahan, C. K., & Brennan, P. 1. (1995). Social support, coping, and depressive symptoms in a

13ibliografie selectiva

343

late-middle-aged sample of patients reporting cardiac illness. Health Psychology, 14(2), 152. Howell, A. J., Digdon, N. L., & Buro, K. (2010). Mindfulness predicts sleep-related self-regulation and well-being. Personality and Individual Differences, 48(4), 419-424. Jacobs, G. D., Benson, H., & Friedman, R. (1996). Topographic EEG mapping of the relaxation response. Biofeedback and self-regulation, 21(2),121-129. Joormann, J., Talbot, L., & Gotlib, 1. H. (2007). Biased processing of emotional information in girls at risk for depression. Journal of abnormal psychology, 116(1), 135. Forging ahead: the 2003 APA Division 30definitions of hypnosis. The International journal of Clinical and experimental hypnosis, 53, 259-264 Kabat-Zinn, J. (2005). Coming to our senses: Healing ourselves and the world through mindfulness. Hachette UK. Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., Burney, R., & Sellers, W. (1986). Four-Year Follow-Up of a Meditation-Based Program for the Self-Regulation of Chronic Pain: Treatment Outcomes and Compliance. The Clinical Journal of Pain, 2(3), 159-774. Kabat-Zinn, J., & Hanh, T. N. (2009). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. Random House LLC. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: The program of the stress reduction clinic at the University of Massachusetts Medical Center. New York: Delta. Kabat-Zinn, J., Wheeler, E., Light, T., Skillings, A., Scharf, M. J., Cropley, T. G., ... & Bernhard, J. D. (1998). Influence of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing photo therapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosomatic medicine, 60(5), 625-632. Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., & Burney, R. (1985). The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. Journal of behavioral medicine, 8(2), 163-190. Kasper, G. (2004). Tax procrastination: Survey finds 29% have yet to begin taxes. Retrieved March, 14, 2006.

344

Irina Holdevici, Barbara Craciun

Kendler, K. 5., Neale, M. c., Sullivan, P., Corey, L. A., Gardner, C. 0., & Prescott, C. A. (1999). A population-based twin study in women of smoking initiation and nicotine dependence. Psychological medicine, 29(02), 299-308. Kennedy, S. H., Eisfeld, B.S., Meyer, J. H., & Bagby, R. M. (2001). Antidepressants in clinical practice: limitations of assessment methods and drug response. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 16(1),105-114. Kessler, R. c., & Wang, P. S. (2002). Epidemiology of depression. Handbook of depression, 2, 5-22. Kim, B., Lee, S. H., Kim, Y W., Choi, T. K., Yook, K., Suh, S. Y, ... & Yook, K. H. (2010). Effectiveness of a mindfulness-based cognitive therapy program as an adjunct to pharmacotherapy in patients with panic disorder. Journal of anxiety disorders, 24(6), 590--595. Knaus, B. (2002). The Procrastination Workbook: Your Personalized Program For Breaking Free From The Patterns That Hold You Back Author: Bi. Ko, C. H., Yen, J. Y, Yen, C. F., Chen, C. 5., & Wang, S. Y (2008). The association between Internet addiction and belief of frustration intolerance: the gender difference. Cyberpsychology & Behavior, 11(3),273-278. Knaus, W. J. (1973). Overcoming procrastination. Institute for Rational Living. 8, 2-7. Kraaij, v., Arensman, E., & Spinhoven, P. (2002). Negative Life Events and Depression in Elderly Persons A Meta-Analysis. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences. 57(1), P87-P94. Lay, C. H., & Schouwenburg, H. C. (1993). Trait procrastination, time management, and academic behavior. Journal of Social Behavior & Personality. 8, 647-662. Levey, A. B., Aldaz, J. A., Watts, F. N., & Coyle, K. (1991). Articulatory suppression and the treatment of insomnia. Behaviour Research and Therapy. 29(1), 85-89. Lewin, K. (1935). A dynamic theory of personality. Loewenstein, G., & Elster,]. (Eds.). (1992). Choice over time. Russell Sage Foundation.

Bibliografie selectiva

345

Lynn, S.J., Kirsch, 1. (2011). Essentials of Clinical Hypnosis: An Evidence-based Approach. Second edition. Washington, D.C.: American Psychological Association. Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of an insecure-disorganized/ disoriented attachment pattern. Main, M., Goldwyn, R., & Hesse, E. (1998). Adult attachment scoring and classification system. Unpublished manuscript, University of California at Berkeley. Mann, L., Burnett, P., Radford, M., & Ford, S. (1997). The Melbourne Decision Making Questionnaire: An instrument for measuring patterns for coping with decisional conflict. Journal of Behavioral Decision Making, 10(1), 1-19. Marlatt, G. A., Blume, A. W., & Parks, G. A. (2001). Integrating harm reduction therapy and traditional substance abuse treatment. Journal of Psychoactive Drugs, 33(1), 13-2l. McClure, S. M., Ericson, K. M., Laibson, D. 1., Loewenstein, G., & Cohen, J. D. (2007). Time discounting for primary rewards. The Journal of Neuroscience, 27(21), 5796-5804. McCown, W., Johnson, J., & Petzel, T. (1989). Procrastination, a principal components analysis. Personality and Individual Differences, 10(2), 197-202. McCrae, R. R., & Costa, P. T. (2003). Personality in adulthood: A five-factor theory perspective. Guilford Press. McKay, M., Davis, M., & Fanning, P. (2011). Thoughts and feelings: Taking control of your moods and your life. New Harbinger Publications. Melemis, S. M. (2010). I Want To Change My Life: How To Overcome Anxiety, Depression And Addiction. Toronto Ontario: Modern Therapies. Mikulincer, M., Shaver, P. R., & Pereg, D. (2003). Attachment theory and affect regulation: The dynamics, development, and cognitive consequences of attachment-related strategies. Motivation and emotion, 27(2), 77-102. Miller, J. J., Fletcher, K., & Kabat-Zinn, J. (1995). Three-year follow-up and clinical implications of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders. General hospital psychiatry, 17(3), 192-200. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing people for change. Guilford, New York.

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

346

Moon, S. M., & Illingworth, A J. (2005). Exploring the dynamic nature of procrastination: A latent growth curve analysis of academic procrastination. Personality and Individual Differences, 38(2), 297-309.

Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Espie, C. A, & Lichstein, K. 1. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998-2004). SLEEP-NEW YORK THEN WESTCHESTER-, 29(11), 1398. Nardi, B. A, Ly, S., & Harris, J. (2007, January). Leaming conversations

in World of Warcraft. In System Sciences, 2007. HlCSS 2007. 40th Annual Hawaii International Conference on (pp. 79-79). IEEE. Neff, K. (2003). Self-compassion: An alternative conceptualization of a healthy attitude toward oneself. Self and identity, 2(2), 85-101.

Nissen,

c., Kloepfer, c., Nofzinger, E. A, Feige, B., Voderholzer, U., & Riemann, D. (2006). Impaired sleep-related memory

consolidation in primary insomnia-a pilot study. SLEEP-NEW YORK THEN WESTCHESTER-, 29(8), 1068. Nofzinger, E. A, Nissen, c., Germain, A, Moul, D., Hall, M., Price, J. c., ... & Buysse, D. J. (2006). Regional cerebral metabolic correlates of WASO during NREM sleep in insomnia. J Clin Sleep Med, 2(3), 316-322. Nolen-Hoeksema, S., & Harrell, Z. A (2002). Rumination, depression, and alcohol use: Tests of gender differences. Journal of Cognitive Psychotherapy, 16(4),391--403. Nongard, R. (2011). Magic Words, the Sourcebook of Hypnosis Patter and Scripts and How to Overcome Hypnotic Difficulties. Lulu. com. O'Donoghue, T., & Rabin, M. (1999). Incentives for procrastinators. Quarterly Journal of Economics, 769-816. Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know

and what we still need to learn. Sleep medicine reviews, 6(2), 97-111. Orsillo, S. M., & Roemer, 1. (2011). The mindful way through anxiety:

Break free from chronic worry and reclaim your life. Guilford Press. Palmer, D. (1998). Procrastination Retrieved, 2008.

Bibliografie selectiva

347

Paris, J. (2005). Neurobiological dimensional models of personality: A review of the models of Cloninger, Depue, and Siever. Journal of Personality Disorders, 19(2), 156-170. Patel, c., Marmot, M. G., Terry, D. J., Carruthers, M., Hunt, B., & Patel, M. (1985). Trial of relaxation in reducing coronary risk: four year follow up. British medical journal (Clinical research ed.), 290(6475), 1103. Patterson, D. R. (2010). Clinical hypnosis for pain control. American Psychological Association. Paykel, E. S. (2007). Cognitive therapy in relapse prevention in depression. The international journal of neuropsychopharmacology, 10(01), 131-136. Periis, M. L., Giles, D. E., Buysse, D. J., Tu, X., & Kupfer, D. J. (1997). Self-reported sleep disturbance as a prodromal symptom in recurrent depression. Journal of affective disorders, 42(2), 209-212.

Kabat Zinn, J., Massion, A.O., Kristeller, J., Peterson, L. G., Fletcher, K.E., & Pbert, L., Zenderking, W.R., Santorelli, S.F. (1992). Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. Am J Psychiatry, 149,936-943.

Place, M., Reynolds, J., Cousins, A., & O'Neill, S. (2002). Developing a resilience package for vulnerable children. Child and adolescent mental health, 7(4), 162-167. Robinson, P., & Strosahl, K. (2008). The mindfulness and acceptance workbook for depression: Using acceptance and commitment therapy to move through depression and create a life worth living. New Harbinger Publications. Roehrs, T., & Roth, T. (2001). Sleep, sleepiness, sleep disorders and alcohol use and abuse. Sleep medicine reviews, 5(4), 287-297. Roy-Byrne, P. P., & Wingerson, D. (1992). Pharmacotherapy of anxiety disorders. Review of psychiatry, 11, 260-284. Rugulies, R. (2002). Depression as a predictor for coronary heart disease: a review and meta-analysis.Textul complet al acestui articol poate fi gasit pe site-ul AJPM la www. ajpm-online.net. American journal of preventive medicine, 23(1),51-61.

Sapadin, L. (1997). It's About Time!: The Six Styles of Procrastination and How to Overcome Them, Penguin Books; edi\ie retiparita.

348

Irina Holdevici, Barbara Criiciun

Schotte, C. K., Van Den Bossche, B., De Doncker, D., Ciaes, S., & Cosyns, P. (2006). A biopsychosocial model as a guide for psychoeducation and treatment of depression. Depression and anxiety, 23(5), 312-324. Schwartz, J. M., Stapp, H. P., & Beauregard, M. (2005). Quantum physics in neuroscience and psychology: a neurophysical model of mind-brain interaction. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 360(1458), 1309-1327. Seligman, M. E. (2004). Character strengths and virtues: A handbook and classification. Oxford University Press. Segal, Z. v., Williams, J. M. G., Teasdale, J. D., & Kabat-Zinn, J. (2007). The mindful way through depression. Siegel, D. J. (2007). The Mindful Brain: Reflection and Attunement in the Cultivation of Well-Being (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). WW Norton & Company. Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are. Guilford Press. Sirois, F.M. (2004). Procrastination and intentions to perform health behaviors. Personality and Individual Differences, 37, 115-128. Solberg, E. E., Halvorsen, R., Sundgot-Borgen, J., Ingjer, F., & Holen, A. (1995). Meditation: a modulator of the immune response to physical stress? A brief report. British Journal of Sports Medicine, 29(4), 255-257. Solomon, L., Rothblum, E. (1984). Academic procrastination: Frequency and cognitive behavioral correlates. Journal of Counseling Psychology, 31(4), 503-509. Spitzer, R. L., First, M. B., & Wakefield, J. C. (2007). Saving PTSD from itself in DSM-V. Journal of anxiety disorders, 21(2), 233-241. Stahl, B., & Goldstein, E. (2010). A mindfulness-based stress reduction workbook. New Harbinger Publications. Steel, P. (2007), The Nature of Procrastination: A Meta-Analytic and Theoretical Review of Quintessential Self-Regulatory Failure, Psychological Bulletin, vol. 133, no.!, pp. 65-94. Strohmeier, J. (Ed.). (2000). The Bhagavad Gita According to Gandhi. Berkeley Hills Books. Sunstein, C. R., & Thaler, R. (2008). Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness. New Haven: Yale University Press.

Bibliografie selectiva

349

Talbot, M. (2002). Girls just want to be mean. New York Times Magazine, 24,24-30. ten Doesschate, M. c., Bockting, C. 1., & Schene, A. H. (2009). Adherence to continuation and maintenance antidepressant use in recurrent depression. Journal of affective disorders, 115(1),167-170. Tekur, P., Nagarathna, R, Chametcha, S., Hankey, A., & Nagendra, H. R (2012). A comprehensive yoga programs improves pain, anxiety and depression in chronic low back pain patients more than exercise: an RCT. Complementary therapies in medicine, 20(3), 107-118. Thase, M. E., Fasiczka, A. L., Berman, S. R, Simons, A. D., & Reynolds, C. F. (1998). Electroencephalographic sleep profiles before and after cognitive behavior therapy of depression. Archives of General Psychiatry, 55(2), 138-144. Thompson, R. W., Arnkoff, D. B., & Glass, C. R. (2011). Conceptualizing mindfulness and acceptance as components of psychological resilience to trauma. Trauma, Violence, & Abuse, 12(4), 220-235. Treanor, M. (2011). The potential impact of mindfulness on exposure and extinction learning in anxiety disorders. Clinical psychology review, 31(4), 617-625. Tucci, J. M. (2003). Behavioral and hypnotic treatments for insomnia subtypes. Behavioral sleep medicine, 1(2), 81-101. Tuckman, B. W. (2002). Academic Procrastinators: Their Rationalizations and Web-Course Performance. Ueshiba, M. (2002). The art of peace. Shambhala Publications. van Eerde, W. (2003a). A meta-analytically derived nomological network of procrastination. Personality and Individual Differences, 35,1401-1418. van Eerde, W. (2003b). Procrastination at work and time management training. Journal of Psychology, 137,421-434. van Wyk, L., (2004), The Relationship Between Procrastination and Stress in the Life of the Highschool Teacher. Teza de doctorat, Universitatea din Pretoria ETD. Vitiello, M. V. (1997). Sleep, alcohol and alcohol abuse. Addiction Biology, 2(2), 151-158. Walton, K. G., Schneider, R. H., Nidich, S. 1., Salerno, J. W., Nordstrom, C. K., & Merz, C. N. B. (2002). Psychosocial stress and

Irina Holdevici, Barbara Craciun

350

cardiovascular disease. Part 2: effectiveness of the Transcendental Meditation program in treatment and prevention. Behavioral Medicine, 28(3), 106-123. Waters, W. F., Hurry, M. J., Binks, P. G., Carney, C. E., Lajos, L. E., Fuller, K. H., ... & Weissman, M. M., Greenwald,S., Nino-Murcia, G., & Dement, W. C. (1997). The morbidity of insomnia uncomplicated by psychiatric disorders. General hospital psychiatry, 19(4),245-250. Watson, D.C. (2001). Procrastination and the five-factor model: A facet level analysis. Personality and Individual Differences, 30, 149-158. Wehrenberg, M. (2008). The 10 best-ever anxiety management techniques: Understanding how your brain makes you anxious and what you can do to change it. WW Norton & Company. Williams, B. (2009). A Glimpse into the Meditating Brain. University of New Mexico. Winsper, c., & Tang, N. K. (2014). Linkages between insomnia and suicidality: Prospective associations, high-risk subgroups and possible psychological mechanisms. International Review of Psychiatry, 26(2), 189-204. Yapko, M. D. (2011). Mindfulness and hypnosis: The power of suggestion to transform experience. WW Norton & Company. Yapko, M. D. (2006). Hypnosis and treating depression: Advances in clinical practice. Young, K. S. (1999). Internet addiction: symptoms, evaluation and treatment. Innovations in clinical practice: A source book, 17, 19-3l.

c.,

& DeViva, J. C. (2004). Residual insomnia following cognitive behavioral therapy for PTSD. Journal of Traumatic Stress, 17(1),69-73. Zettle, R. D., Rains, J. c., & Hayes, S. C. (2011). Processes of change in acceptance and commitment therapy and cognitive therapy for depression: A mediation reanalysis of Zettle and Rains. Behavior Modification, 35(3), 265-283.

Zayfert,

Tipar: ARTPRINT Email:[email protected] Tel: 021.336.36.33