Iplc.docx

KOP SURAT PERUSAHAAN FORMULIR PERMOHONAN Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)

No. Permohonan: Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Malang Di

Malang

Dengan Hormat, Kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: ...................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir

: ..................................................................................

Agama

: ...................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................

Alamat Rumah

: .................................................................................. Dusun

: .................................................

Desa

: .................................................

Kecamatan

: ..................................................

Jenis Kelamin/ Status

: ..................................................................................

Telepon

: ...................................................................................

Dalam hal ini bertindak Untuk dan atas nama

: ..................................................................................

Nama Perusahaan

: ...................................................................................

No. Telepon Perusahaan

: ..................................................................................

Jenis Usaha

: ...................................................................................

Lokasi Usaha

: ................................................................................... Dusun

: ................................................

Desa

: ................................................

Kecamatan

: ................................................

Kota/ Kab

: ................................................

Luas Tanah

: ...................................................................................

Luas Usaha

: ...................................................................................

Status Tanah

: ...................................................................................

Jenis Air yang digunakan

: ...................................................................................

Jenis Dokumen Lingkungan :

1. AMDAL

2. UKL-UPL

Nomor dan Tanggal

: No. ............................................................................

Dokumen Lingkungan

: Tgl ............................................................................

Nomor dan Tanggal Izin

: No ............................................................................

Lingkungan

Tgl .............................................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan IPLC sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 01 Tahun 2010 tentang Tata Laksana Pengendalian Pencemaran Air dan Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air. Dengan jenis permohonan : * 1. 2. 3. 4. 5.

Baru Penambahan Kapasitas Pindah Alamat Ganti Nama Usaha Balik Nama Pemohon

Bersama ini kami sertakan persyaratan terlampir. Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.

Malang,

Hormat Kami,

(

*) Dilingkari

Persyaratan Pengajuan IPLC

)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Fotokopi Dokumen Lingkungan  Dokumen AMDAL : AMDAL, RKL – RPL, SKKL  UKL UPL : Rekomendasi / Pengesahan Fotokopi Izin Lingkungan KTP atas nama pemohon Akta Pendirian Perusahan (Jika yang berbadan hukum) Hasil Laboratorium Pengujian Kualitas Lingkungan Fotokopi izin-izin yang dimiliki (IPPT, IMB, HO) Fotokopi sertifikat tanah Fotokopo gambar Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) Lembar Pengesahan Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Malang dan/atau yang Membidangi