Ipertensione Arteriosa > Ipertensione Arteriosa Crisi Ipertensiva

G E S T I O N E E X T R A E I N T R AO S P E D A L I E R A D E L L A C R I S I I P E R T E N S I VA M A P PA D E L L ’ A L G O R I T M O

1

CRISI IPERTENSIVA SCATENATA DA PALPAZIONE ADDOMINALE?

PRESENZA DI DISPNEA

DOLORE TORACICO (1)

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA (1)

OSPEDALIZZAZIONE APPENDICI

DOLORE TORACICO (2)

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA (2)

I N Q UA D R A M E N TO CLINICO

PA D > 1 3 0 m m H g

T R AT TA M E N T O DOMICILIARE

D O N N A G R AV I D A

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

G E S T I O N E E X T R A E I N T R AO S P E D A L I E R A D E L L A C R I S I I P E R T E N S I VA

PA D < 1 3 0 m m H g (1)

INQUADRAMENTO CLINICO

1

NO

110 mmHg < PAD < 130 mmHg

RICERCA DI ALTRA POSSIBILE CAUSA DELLA SINTOMATOLOGIA RIFERITA. Se paziente iperteso considerare di adeguare la terapia. Se paziente senza storia di ipertensione consigliare controllo della PA per 2 mesi

IMPORTANTE RIALZO PRESSORIO

PRESENZA DI SEGNI O SINTOMI DI DANNI D’ORGANO?

NO SI TRATTAMENTO DOMICILIARE OSPEDALIZZAZIONE (vedi appendici)

VA I A L T R AT TA M E N T O D O M I C I L I A R E

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

PAD < 110 mmHg

PA D > 1 3 0 m m H g

G E S T I O N E E X T R A E I N T R AO S P E D A L I E R A D E L L A C R I S I I P E R T E N S I VA

1

PAD > 130 mmHg? NO

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

VA I A L L ’ I N Q UA D R A M E N T O C L I N I C O

SI

CRISI IPERTENSIVA

NO

ATTENTA VALUTAZIONE CLINICA PRIMA DI INIZIARE QUALSIASI TRATTAMENTO

DOLORE TORACICO VA I A L DOLORE TORACICO 1

VA I A L T R AT TA M E N T O D O M I C I L I A R E

RILEVABILI PARTICOLARI QUADRI CLINICI?

IPERTENSIONE IN DONNA GRAVIDA

ALTERATO STATO DI COSCIENZA

PRESENZA DI DISPNEA

CRISI IPERTENSIVA SCATENATA DA PALPAZIONE ADDOMINALE

VA I A CRISI IPERTENSIVA SCATENATA DA PALPAZIONE ADDOMINALE

VA I A D A LT E R A Z I O N I D E L L O S TAT O D I C O S C I E N Z A ( 1 )

R I L E VA B I L I PA R T I C O L A R I Q UA D R I C L I N I C I

CRISI IPERTENSIVA SCATENATA DA PALPAZIONE ADDOMINALE?

• TACHICARDIA E SUDORAZIONE? • PALLORE E ANSIETÀ? • ATTACCHI IPERTENSIVI RICORRENTI DELLA DURATA DI 15-30’? • IPERGLICEMIA? • CEFALEA INTENSA?

SOSPETTARE FEOCROMOCITOMA

OSPEDALIZZAZIONE (vedi appendici)

1

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

CRISI IPERTENSIVA SCATENATA DA PALPAZIONE ADDOMINALE

R I L E VA B I L I PA R T I C O L A R I Q UA D R I C L I N I C I

PRESENZA DI DISPNEA

1

• • • • • • •

SONO PRESENTI SEGNI DI ATTIVAZIONE NEUROVEGETATIVA? È PRESENTE TOSSE E/O EMOTTISI? È PRESENTE TACHIPNEA E/O POLIPNEA? INSORGENZA IMPROVVISA O GRADUALE? SONO PRESENTI SEGNI DI STASI CENTRALE O PERIFERICA? È PRESENTE CIANOSI E/O PALLORE CUTANEO? SONO PRESENTI ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA?

NEL SOSPETTO DI:

EMBOLIA POLMONARE (sospettare se TVP, recente chirurgia, dolore toracico atipico, tosse, emottisi, sudorazione, ipotensione, cianosi, tachicardia)

ACCESSO ASMATICO (quadro obiettivo tipico, storia d’asma, cianosi, utilizzo muscolatura accessoria)

EDEMA POLMONARE ACUTO (storia di cardiopatia, ortopnea, rantoli crepitanti, sudorazione, pallore cutaneo)

OSPEDALIZZAZIONE URGENTE (vedi appendici)

ENZIMI MIOCARDIO-SPECIFICI, FDP, d-DIMERO

ECG

EFFETTUARE IN URGENZA:

ECOCOLOR-DOPPLER CARDIACO

RX TORACE

EMOGASANALISI ARTERIOSA

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

PRESENZA DI DISPNEA

PA D < 1 3 0 m m H g ( 2 )

TRATTAMENTO DOMICILIARE

1 TRATTAMENTO DOMICILIARE

PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA NOTA IN TRATTAMENTO

VALUTARE L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO ANTIPERTENSIVO GIÀ IN ATTO (Monoterapia a dosaggio pieno? Indicazione ad aggiunta di ulteriori farmaci?)

IPERTENSIONE ARTERIOSA DI PRIMO RISCONTRO?

FUNDUS OCULI

FUNDUS OCULI DI III/IV GRADO (ipertensione accelerata/maligna)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO (è sufficiente ridurre la PAD < 110 mmHg nelle prime 24/48 ore)

ASSENZA DI IMPEGNO E/O DANNO D’ORGANO CONTROLLI PERIODICI DELLA PA ED EVENTUALE MONITORAGGIO ABP (in assenza di sintomatologia soggettiva, in quanto spesso la PA elevata è conseguenza e non causa della sintomatologia. Causa più frequente di false crisi ipertensive è l’attacco di panico)

CONFERMA DEI VALORI DI PAD >110 mmHg

FUNDUS OCULI NELLA NORMA O CON LIEVI ALTERAZIONI

VALUTARE DANNO D’ORGANO, ALTRI FATTORI DI RISCHIO E CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE

STRATIFICARE IL RISCHIO ASSOLUTO

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

VALUTAZIONE ANAMNESTICA

R I L E VA B I L I PA R T I C O L A R I Q UA D R I C L I N I C I

DOLORE TORACICO (1)

1

VALUTARE CARATTERISTICHE DEL SINTOMO

RICERCARE SEGNI OBIETTIVI

• • • •

MODALITÀ D’INSORGENZA QUALITÀ INTENSITÀ LOCALIZZAZIONE ED EVENTUALE IRRADIAZIONE • ANDAMENTO TEMPORALE • FATTORI AGGRAVANTI O ATTENUANTI

INFARTO O ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTA (dolore toracico oppressivo, irradiato alle braccia, associato a senso di morte imminente. Storia di coronaropatia)

• POLSI PERIFERICI PRESENTI, SIMMETRICI E SINCRONI? • SONO PRESENTI SEGNI DI STASI CENTRALE O PERIFERICA? • SONO PRESENTI SEGNI DI ATTIVAZIONE NEUROVEGETATIVA (VOMITO, SUDORAZIONE, TACHICARDIA)?

NEL SOSPETTO DI:

DISSEZIONE AORTICA (dolore a insorgenza improvvisa migrante, irradiato al dorso e associato a scomparsa e/o disuguaglianza dei polsi periferici)

OSPEDALIZZAZIONE URGENTE (vedi appendici) VA I A D O L O R E T O R A C I C O ( 2 )

EMBOLIA POLMONARE (insorgenza improvvisa di dolore toracico, dispnea e iperventilazione, tosse ed emottisi)

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

DOLORE TORACICO

R I L E VA B I L I PA R T I C O L A R I Q UA D R I C L I N I C I

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA (1)

1

SONO PRESENTI RIGOR NUCALE E/O SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA (VOMITO A GETTO, CEFALEA, PAPILLEDEMA, BRADICARDIA)?

SONO PRESENTI DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI GRAVI?

È PRESENTE AFASIA E/O DISARTRIA?

SONO PRESENTI IRREQUIETEZZA, AGITAZIONE ANSIOSA, CONFUSIONE, DISORIENTAMENTO, SONNOLENZA, SOPORE, COMA?

È PRESENTE EMIPARESI/EMIPLEGIA E/O EMIANESTESIA?

SONO PRESENTI DISTURBI DEL VISUS?

NEL SOSPETTO DI: VA I A D A LT E R A Z I O N I D E L L O S TAT O D I C O S C I E N Z A ( 2 )

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

SONO PRESENTI ALTERAZIONI DEI RIFLESSI E/O DISTURBI DELL’EQUILIBRIO?

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA E/O SEGNI SUGGESTIVI DI DEFICIT NEUROLOGICO

T E R A P I A D E L L A C R I S I I P E R T E N S I VA I N A M B I E N T E O S P E D A L I E R O

APPENDICE A

1

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

VALUTARE I RISCHI DI UN BRUSCO INNALZAMENTO PRESSORIO MA ANCHE QUELLI DI UNA REPENTINA CADUTA DEI VALORI PRESSORI. CONSIGLIATA RIDUZIONE DEL 20% DEI VALORI PRESSORI

TERAPIA DELLA CRISI IPERTENSIVA IN AMBIENTE OSPEDALIERO

IL FARMACO DEVE ESSERE POTENTE, A RAPIDA AZIONE, CON UN RANGE TERAPEUTICO MODIFICABILE

APPENDICE B NITROPRUSSIATO e.v.

DOSE INIZIALE 0,5 µg/kg/min e.v.

RANGE TERAPEUTICO 0,5-10 µg/kg/min

INIZIO AZIONE minuti

PICCO 1-2’

DURATA 2-3’

LABETALOLO e.v.

DOSE INIZIALE 20 mg in bolo e.v.

RANGE TERAPEUTICO 40-80 mg

INIZIO AZIONE 5’

PICCO 5’

DURATA 2-6 ore

NITROGLICERINA e.v.

DOSE INIZIALE 5 µg/min e.v.

RANGE TERAPEUTICO 5-100 µg/min

INIZIO AZIONE minuti

PICCO minuti

DURATA minuti

NIFEDIPINA per OS

DOSE INIZIALE 10 mg per os

RANGE TERAPEUTICO 10-20 mg ogni 15’

INIZIO AZIONE 2-5’

PICCO 5-10’

DURATA 3-6 ore

RANGE TERAPEUTICO 0,05-1 mg

INIZIO AZIONE 1-2 ore

PICCO 2-4 ore

DURATA 8-12 ore

CLONIDINA per os / i.m.

DOSE INIZIALE 0,15-0,3 mg e.v. o i.m.

APPENDICE C SCOMPENSO CARDIACO

FARMACI DI SCELTA IN PARTICOLARI QUADRI CLINICI

DISSEZIONE AORTICA

Vasodilatatori EDEMA POLMONARE ACUTO ALFA-BETA BLOCCANTE e.v.

ECLAMPSIA

FEOCROMOCITOMA

Labetalolo 20-80 mg in bolo ripetibile ogni 10’ fino ad un massimo di 200 mg, poi DIURETICO IDRALAZINA infusione 2 mg/min 15-20 mg in bolo e.v. FUROSEMIDE 20-80 mg e.v. o i.m. SOLFATO DI Mg

NITROPRUSSIATO e.v. 0,25-10 µg kg-1 min-1 NITROGLICERINA e.v. 5-100 µg/min

ALFA-AGONISTA CENTRALE e.v. Clonidina 0,150 mg e.v. o i.m. ripetibile

R I L E VA B I L I PA R T I C O L A R I Q UA D R I C L I N I C I

DOLORE TORACICO (2)

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

1

OSPEDALIZZAZIONE URGENTE (vedi appendici)

INDAGINI DA EFFETTUARE PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN URGENZA

EMOGASANALISI ARTERIOSA

DETERMINAZIONE DEGLI ENZIMI MIOCARDIO-SPECIFICI, FDP, d-DIMERO

TAC TORACE, SE POSSIBILE SPIRALE

ECG

RX TORACE

ECOCOLOR-DOPPLER CARDIACO

R I L E VA B I L I PA R T I C O L A R I Q UA D R I C L I N I C I

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA (2)

1

INFARTO CEREBRALE

EMORRAGIA INTRACRANICA O SUBARACNOIDEA

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA

OSPEDALIZZAZIONE URGENTE (vedi appendici)

CORREZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI (EVENTUALE RESPIRAZIONE ASSISTITA)

CORREZIONE DEI DISTURBI METABOLICI (IPERGLICEMIA, IPERAZOTEMIA, SQUILIBRI IDROELETTROLITICI)

CORREZIONE DEI DISTURBI NEUROVEGETATIVI

CORREZIONE DEI DISTURBI CARDIOCIRCOLATORI (INSUFFICIENZA CARDIACA, IPERTENSIONE ARTERIOSA)

TC o MR

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

NEL SOSPETTO DI:

R I L E VA B I L I PA R T I C O L A R I Q UA D R I C L I N I C I

IPERTENSIONE IN DONNA GRAVIDA O FINO A 1 SETTIMANA POST-PARTUM

1

IPERTENSIONE IN DONNA GRAVIDA O FINO A 1 SETTIMANA POST-PARTUM

VISITA SPECIALISTICA URGENTE ATTENTA ANAMNESI RELATIVA ALLA GRAVIDANZA IN ATTO

NESSUN SINTOMO E PAD < 110 mmHg E PAS < 160 mmHg AUMENTO PONDERALE ECCESSIVO?

CEFALEA E DISTURBI VISIVI E/O ACUFENI?

VALUTARE SEGNI E SINTOMI

PAS > 140 mmHg E PAD > 90 mmHg O PAM > 105 mmHg? PRESENZA NELL’ULTIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA DI PROTEINURA (> 0,3-0,5 g/l urina) ED EDEMI?

CONVULSIONI?

DOLORE EPIGASTRICO A BARRA?

ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA (agitazione o torpore fino al coma?)

SI

SOSPETTARE ECLAMPSIA OSPEDALIZZAZIONE IMMEDIATA (vedi appendici)

Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

PAS > 160 mmHg PAD > 110 mmHg?