Ipertensione Arteriosa 07
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- Words: 1,251
- Pages: 34
Ipertensione arteriosa Paolo Emilio Manconi Medicina interna 1, 2007
Ipertensione arteriosa
L’ipertensione costituisce probabilmente il più importante problema di sanità pubblica nei paesi ad alto sviluppo economico. E’ molto frequente, facilmente diagnosticabile e nel complesso facile da curare. Gli sforzi dei sistemi sanitario per una diagnostica più estesa e per una terapia più precoce hanno diminuito le conseguenze nei decenni precedenti, ma successivamente si è arrivati ad una fase “stazionaria” delle conseguenze cliniche.
La PA nella popolazione ha una distribuzione normale. Non esiste quindi una netta distinzione tra PA normale e alta. Sono stati stabiliti livelli arbitrari che definiscono persone che hanno aumentati rischi di sviluppare un evento morboso cardiovascolare e possono risentire positivamente di una terapia.
Ad esempio, i pazienti con PA diastolica >90 hanno una riduzione della morbidità e mortalità se fanno terapia antiipertensiva. Quindi sono pazienti che hanno un’ipertensione.
La diagnosi di ipertensione deve essere fatta quando la media di due successive misurazioni in almeno 2 visite è >90 diastolica, o la sistolica >140 Il paziente deve essere messo al corrente del fatto che una singola misurazione non comporta una diagnosi di ipertensione, ma che rende necessari ulteriori controlli
Classificazione ipertensione nell’adulto Categoria sistolica diastolica Ottimale <120 e <80 Normale <130 2 <85 Normale alta 130-140 o 85-90 Ipertensione stadio 1 140-160 o 90-100 stadio 2 160-180 o 100110 stadio 3 >180 o
Ipertensione: frequenza
La patologia più frequente nei paesi a sviluppo occidentale 20% degli adulti
Ipertensione classificazione
Ipertensione esclusivamente sistolica Diminuita compliance dell’aorta da arteriosclerosi Aumento del volume di eiezione
Insufficienza aortica Tireotossicosi Sindrome del cuore ipercinetico Febbre Fistola arterovenosa Dotto arterioso non obliterato
Ipertensione sisto-diastolica
Ipertensione sistodiastolica classificazione
Renale Endocrina Neurologica Droghe e farmaci
idiopatica
Ipertensione renale
Malattie del parenchima renale GN acuta Nefrite cronica Collegenopatie Idronefrosi Malattia policistica
Ipertensione nefrovascolare Trapianto di rene Tumori secernenti renina
Ipertensione nefrovascolare
Ipertensione endocrina
Surrene
Aldosteronismo primario Iperproduzione mineralcorticoidi Cushing Feocromocitoma
Iperparatiroidismo Acromegalia mixedema Coartazione aortica (asse reninaangiotensina)
Cause neurologiche
Ipertensione endocranica Sezione midollare acuta (prime fasi) Avvelenamento da Pb Guillain Barré
Farmaci e droghe
Anfetamine Cocaina Antidepressivi Ciclosporina Eritropoietina Glucocorticoidi Fenotiazine tiramina
Ipertensione essenziale
I pazienti con ipertensione senza una causa definibile si dice abbiano ipertensione essenziale, primitiva o idiopatica Indubbiamente, la difficoltà di scoprire la causa è attribuibile alla complessità dei meccanismi di regolazione della pressione –adrenergici, vascolari, renali, etc- e delle interrelazioni tra essi. Non è ancora chiaro se gli ipertesi costituiscano un’unica famiglia o siano un
Ipertensione essenziale
Eredità:
propensione familiare all’ipertensione essenziale, probabili influenze genetiche multiple Modelli sperimentali di ceppi di ratto iperteso (
Apporto dietetico di Na. Fabbisogno 400 mg. Dieta “normale” 4-10 g. Correlazione significativa nelle popolazioni tra consumo di sale e ipertensione. E’ possibile che esista una particolare sensibilità al sale, geneticamente determinata. Forse importante anche il Cl-.
Ipertensione essenziale
Eredità:
Apporto dietetico di Na.
Difetto dei sistemi di trasporto transmembrana? Influenza del sistema simpatico: difetti dei baroreflessi a livello dell’arco aortico e del seno carotideo (resetting dei meccanismi di controllo a valori di PA>) Influenze psichiche: gli ipertesi tendono a lamentarsi meno dei disagi rispetto ai normotesi ??
Ipertensione essenziale
Eredità:
Apporto dietetico di Na.
Influenza del sistema simpatico Influenze psichiche
Livelli plasmatici di renina: in effetti sono molto variabili e non sembra possano avere un ruolo importante Resistenza all’insulina?? (sindrome metabolica) La vera causa non è nota. Potrebbero anche coesistere diverse cause.
Rischi dell’ipertensione
Il rischio cardiovascolare da aterosclerosi è direttamente correlato ai valori pressori Già un aumento della diastolica a 9599 raddoppia il rischio
Approccio clinico al paziente iperteso
I
Determinare la baseline della PA e quindi “stadiare” l’ipertensione Stabilire il danno già esistente nei diversi organi e la presenza di malattia cardiovascolare concomitante Valutare se ipertensione essenziale o secondaria Valutare la prognosi Prescrivere la terapia
Anamnesi
Molto accurata!, focalizzata alla ricerca di cause note di ipertensione, la presenza di danni organici o di altre co-morbidità Abitudini di vita
Lavoro Anamnesi familiare
Alcool stress
Altri casi ipertensione Rene policistico, etc
farmaci
Esame obiettivo
Peso, BMI, cfr addome Fundus Es. neurologico Misurazione PA ai quattro arti
L’occhio non sempre è lo specchio dell’anima…. Ma certamente i vasi della retina sono lo specchio dei vasi del cervello !
Fundus nell’ipertensione
A: grado lieve, tortuosità, aspetto a filo d’argento B: grado medio: aspetto a filo d’argento, incroci arterovenosi C: idem+ qualche emorragia D: edema papilla
Laboratorio e strumentali
Urine ECC Chimica Funzione renale Elettroliti ECG ed ecocardiogramma
Laboratorio e strumentali
Urine ECC Chimica Funzione renale Elettroliti ECG ed ecocardiogramma
Laboratorio e strumentali
Urine ECC Chimica Funzione renale Elettroliti ECG ed ecocardiogramma
Terapia dell’ipertensione essenziale
Scopo:
ridurre quanto più possibile il rischio globale di mortalità e morbilità cardio-vascolare riconducendo i valori di pressione arteriosa a quelli ottimali (PS <140, PD <90)
In caso di ipertensione lieve in prima battuta vanno messe in atto le seguenti misure igieniche: abolizione
del fumo di tabacco limitazione dell’assunzione di alcool attività fisica aerobica regolare dieta iposodica ed ipolipidica riduzione del peso corporeo se sovrappeso
In caso di ipertensione lieve che permane nonostante l’applicazione delle norme igieniche o in caso di ipertensione moderata o grave è
Terapia dell’ipertensione essenziale
Poiché l’ipertensione essenziale non può essere guarita, essa richiede una terapia a lungo/lunghissimo termine. Il paziente deve essere istruito sul fatto che è affetto da una malattia cronica che richiede una certa “medicalizzazione”, e che la sua compliance al trattamento avrà notevoli influenze sul suo destino. La terapia non consiste solo di farmaci, ma anche di modifiche di stile di vita: No
fumo Meno stress Meno competizione
L’obiettivo è di ridurre la PA e le anomalie conseguenti in modo tale da ridurre al minimo i rischi cardiovascolari e renali compromettendo in minima misura la
Terapia dell’ipertensione essenziale principali farmaci
disponibili ACE-inibitori e sartani inibizione della conversione dell’angiotensina I in angiotensina II
Antagonisti del recettore dell’angiotensina II: blocco dell’azione dell’angiotensina I a livello del recettore AT1
Beta-bloccanti:
Calcio-antagonisti:
riduzione della portata cardiaca; inibizione della secrezione di renina; ridotta attività del sistema nervoso simpatico; ridotta sensibilità dei barocettori riduzione del tono vascolare periferico riduzione della contrattilità miocardica; riduzione della frequenza cardiaca
Diuretici aumentata perdita renale di sodio ed acqua Alfa-litici: inibizione degli alfa adreno-recettori post-sinaptici a livello della muscolatura liscia vasale
Vasodilatatori arteriosi: vasodilatazione arteriolare
Terapia dell’ipertensione essenziale
Abitualmente si inizia con un ACE-inibitore (o un sartano) o con un beta-bloccante o con un calcioantagonista o con un diuretico tiazidico. In caso di mancato raggiungimento del target terapeutico è possibile aggiungere un altro farmaco, in genere con diverso meccanismo d’azione (ACE-inibitori e beta-bloccanti riducono l’attività del SRA, calcioantagonisti e diuretici la stimolano - in maniera indiretta) e sinergia d’azione. Terapia di associazione •Primo passo: iniziare una monoterapia •Secondo passo: A oppure B + C oppure D •Terzo passo: aggiungere/sostituire con un alfa-litico •Quarto passo: riconsiderare la possibilità di ipertensione secondaria
Ipertensione arteriosa
L’ipertensione costituisce probabilmente il più importante problema di sanità pubblica nei paesi ad alto sviluppo economico. E’ molto frequente, facilmente diagnosticabile e nel complesso facile da curare. Gli sforzi dei sistemi sanitario per una diagnostica più estesa e per una terapia più precoce hanno diminuito le conseguenze nei decenni precedenti, ma successivamente si è arrivati ad una fase “stazionaria” delle conseguenze cliniche.
La PA nella popolazione ha una distribuzione normale. Non esiste quindi una netta distinzione tra PA normale e alta. Sono stati stabiliti livelli arbitrari che definiscono persone che hanno aumentati rischi di sviluppare un evento morboso cardiovascolare e possono risentire positivamente di una terapia.
Ad esempio, i pazienti con PA diastolica >90 hanno una riduzione della morbidità e mortalità se fanno terapia antiipertensiva. Quindi sono pazienti che hanno un’ipertensione.
La diagnosi di ipertensione deve essere fatta quando la media di due successive misurazioni in almeno 2 visite è >90 diastolica, o la sistolica >140 Il paziente deve essere messo al corrente del fatto che una singola misurazione non comporta una diagnosi di ipertensione, ma che rende necessari ulteriori controlli
Classificazione ipertensione nell’adulto Categoria sistolica diastolica Ottimale <120 e <80 Normale <130 2 <85 Normale alta 130-140 o 85-90 Ipertensione stadio 1 140-160 o 90-100 stadio 2 160-180 o 100110 stadio 3 >180 o
Ipertensione: frequenza
La patologia più frequente nei paesi a sviluppo occidentale 20% degli adulti
Ipertensione classificazione
Ipertensione esclusivamente sistolica Diminuita compliance dell’aorta da arteriosclerosi Aumento del volume di eiezione
Insufficienza aortica Tireotossicosi Sindrome del cuore ipercinetico Febbre Fistola arterovenosa Dotto arterioso non obliterato
Ipertensione sisto-diastolica
Ipertensione sistodiastolica classificazione
Renale Endocrina Neurologica Droghe e farmaci
idiopatica
Ipertensione renale
Malattie del parenchima renale GN acuta Nefrite cronica Collegenopatie Idronefrosi Malattia policistica
Ipertensione nefrovascolare Trapianto di rene Tumori secernenti renina
Ipertensione nefrovascolare
Ipertensione endocrina
Surrene
Aldosteronismo primario Iperproduzione mineralcorticoidi Cushing Feocromocitoma
Iperparatiroidismo Acromegalia mixedema Coartazione aortica (asse reninaangiotensina)
Cause neurologiche
Ipertensione endocranica Sezione midollare acuta (prime fasi) Avvelenamento da Pb Guillain Barré
Farmaci e droghe
Anfetamine Cocaina Antidepressivi Ciclosporina Eritropoietina Glucocorticoidi Fenotiazine tiramina
Ipertensione essenziale
I pazienti con ipertensione senza una causa definibile si dice abbiano ipertensione essenziale, primitiva o idiopatica Indubbiamente, la difficoltà di scoprire la causa è attribuibile alla complessità dei meccanismi di regolazione della pressione –adrenergici, vascolari, renali, etc- e delle interrelazioni tra essi. Non è ancora chiaro se gli ipertesi costituiscano un’unica famiglia o siano un
Ipertensione essenziale
Eredità:
propensione familiare all’ipertensione essenziale, probabili influenze genetiche multiple Modelli sperimentali di ceppi di ratto iperteso (
Apporto dietetico di Na. Fabbisogno 400 mg. Dieta “normale” 4-10 g. Correlazione significativa nelle popolazioni tra consumo di sale e ipertensione. E’ possibile che esista una particolare sensibilità al sale, geneticamente determinata. Forse importante anche il Cl-.
Ipertensione essenziale
Eredità:
Apporto dietetico di Na.
Difetto dei sistemi di trasporto transmembrana? Influenza del sistema simpatico: difetti dei baroreflessi a livello dell’arco aortico e del seno carotideo (resetting dei meccanismi di controllo a valori di PA>) Influenze psichiche: gli ipertesi tendono a lamentarsi meno dei disagi rispetto ai normotesi ??
Ipertensione essenziale
Eredità:
Apporto dietetico di Na.
Influenza del sistema simpatico Influenze psichiche
Livelli plasmatici di renina: in effetti sono molto variabili e non sembra possano avere un ruolo importante Resistenza all’insulina?? (sindrome metabolica) La vera causa non è nota. Potrebbero anche coesistere diverse cause.
Rischi dell’ipertensione
Il rischio cardiovascolare da aterosclerosi è direttamente correlato ai valori pressori Già un aumento della diastolica a 9599 raddoppia il rischio
Approccio clinico al paziente iperteso
I
Determinare la baseline della PA e quindi “stadiare” l’ipertensione Stabilire il danno già esistente nei diversi organi e la presenza di malattia cardiovascolare concomitante Valutare se ipertensione essenziale o secondaria Valutare la prognosi Prescrivere la terapia
Anamnesi
Molto accurata!, focalizzata alla ricerca di cause note di ipertensione, la presenza di danni organici o di altre co-morbidità Abitudini di vita
Lavoro Anamnesi familiare
Alcool stress
Altri casi ipertensione Rene policistico, etc
farmaci
Esame obiettivo
Peso, BMI, cfr addome Fundus Es. neurologico Misurazione PA ai quattro arti
L’occhio non sempre è lo specchio dell’anima…. Ma certamente i vasi della retina sono lo specchio dei vasi del cervello !
Fundus nell’ipertensione
A: grado lieve, tortuosità, aspetto a filo d’argento B: grado medio: aspetto a filo d’argento, incroci arterovenosi C: idem+ qualche emorragia D: edema papilla
Laboratorio e strumentali
Urine ECC Chimica Funzione renale Elettroliti ECG ed ecocardiogramma
Laboratorio e strumentali
Urine ECC Chimica Funzione renale Elettroliti ECG ed ecocardiogramma
Laboratorio e strumentali
Urine ECC Chimica Funzione renale Elettroliti ECG ed ecocardiogramma
Terapia dell’ipertensione essenziale
Scopo:
ridurre quanto più possibile il rischio globale di mortalità e morbilità cardio-vascolare riconducendo i valori di pressione arteriosa a quelli ottimali (PS <140, PD <90)
In caso di ipertensione lieve in prima battuta vanno messe in atto le seguenti misure igieniche: abolizione
del fumo di tabacco limitazione dell’assunzione di alcool attività fisica aerobica regolare dieta iposodica ed ipolipidica riduzione del peso corporeo se sovrappeso
In caso di ipertensione lieve che permane nonostante l’applicazione delle norme igieniche o in caso di ipertensione moderata o grave è
Terapia dell’ipertensione essenziale
Poiché l’ipertensione essenziale non può essere guarita, essa richiede una terapia a lungo/lunghissimo termine. Il paziente deve essere istruito sul fatto che è affetto da una malattia cronica che richiede una certa “medicalizzazione”, e che la sua compliance al trattamento avrà notevoli influenze sul suo destino. La terapia non consiste solo di farmaci, ma anche di modifiche di stile di vita: No
fumo Meno stress Meno competizione
L’obiettivo è di ridurre la PA e le anomalie conseguenti in modo tale da ridurre al minimo i rischi cardiovascolari e renali compromettendo in minima misura la
Terapia dell’ipertensione essenziale principali farmaci
disponibili ACE-inibitori e sartani inibizione della conversione dell’angiotensina I in angiotensina II
Antagonisti del recettore dell’angiotensina II: blocco dell’azione dell’angiotensina I a livello del recettore AT1
Beta-bloccanti:
Calcio-antagonisti:
riduzione della portata cardiaca; inibizione della secrezione di renina; ridotta attività del sistema nervoso simpatico; ridotta sensibilità dei barocettori riduzione del tono vascolare periferico riduzione della contrattilità miocardica; riduzione della frequenza cardiaca
Diuretici aumentata perdita renale di sodio ed acqua Alfa-litici: inibizione degli alfa adreno-recettori post-sinaptici a livello della muscolatura liscia vasale
Vasodilatatori arteriosi: vasodilatazione arteriolare
Terapia dell’ipertensione essenziale
Abitualmente si inizia con un ACE-inibitore (o un sartano) o con un beta-bloccante o con un calcioantagonista o con un diuretico tiazidico. In caso di mancato raggiungimento del target terapeutico è possibile aggiungere un altro farmaco, in genere con diverso meccanismo d’azione (ACE-inibitori e beta-bloccanti riducono l’attività del SRA, calcioantagonisti e diuretici la stimolano - in maniera indiretta) e sinergia d’azione. Terapia di associazione •Primo passo: iniziare una monoterapia •Secondo passo: A oppure B + C oppure D •Terzo passo: aggiungere/sostituire con un alfa-litico •Quarto passo: riconsiderare la possibilità di ipertensione secondaria
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