Intoksikasi Alkohol Ismy.docx

Summary of Database

Clue and Case

Problem List

Identitas: Tn. G /20 th

 Penurunan kesadaran

KU: penurunan kesadaran

 Muntah

Muntah hebat

RPS:

 Sakit kepala

Planning

Initial DX

Dx

Tx

Monitoring

Edukasi

 Keadaan umum

 Menjelaskan kepada keluarga

 DL

 O2 lpm

Penurunan

 Elektrolit

 Ivfd RL 20 tpm

pasien dan

pasien

berwarna

kesadaran

 Gula darah

 Inj ranit 2x50mg

tanda vital

pasien saat ini bahwa saat ini

Keluhan dirasakan sejak jam 01.15

hitam ,

ect

 Faal ginjal

 Inj ondan 3x4mg

 Diet rendah

pasien mengalami keracunan

SMRS

penurunan

intoxikasi

 Osmolaritas

 Pasang NGT

karbohidrat

 Pasien merupakan rujukan dari

kesadaran,

alkohol

 Pasang DC

tinggi protein

MMC,  Masuk RS AL-HUDA dengan

Sakit kepala hebat,

penurunan kesadaran GCS 111

pupil miosis.

 Alloanamnesis sebelunya jam

Bau alcohol.

serum  Kadar etanol serum  EKG

 Bilas lambung pz

 Konsul SP.PD

mengenai

kondisi

alcohol.  Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan

1000cc cairan hitam

penunjang

berbusa dilanjutkan

dilakukan serta terapi yang

seperti susu

telah diberikan  Menjelaskan

yang

01.00 dirumah pasien sempat

bergumpal-gumpal

muntah hebat

(GCS 234), lanjut

membutuhkan

1000cc (GCS 355),

yang yang sesuai gejala yang

 Muntah berwarna hitam ,konsistensi air dan ada makanan sedikit, serta muntahnya berbusa,

 Bufantasid 4 cth (GCS 456),

 Nyeri perut dirasa terutama dibagian atas perut kiri dan

Pada jam 03.40

kanan, hampir seluruh lapangan

GCS 456 os

perut.

mengaku

 Nyeri kepala hebat.

sebelumnya os

 Kemudian pasien tidak sadarkan

minum alcohol

diri, dan pasien dibawa ke MMC.

bersama temantemannya,os

RPD: Pasien sebelumnya tidak

mengatakan minum

pernah mengalami keluhan muntah

anggur hitam 1

hebat sampai berwarna hitam.

botol.

Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

penyakit

akan

ini

pengobatan

timbul dan harus istiraha

Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit kuning, hati dan penyakit sistemik lainnya disangkal.

RPK:  Di keluarga pasien tidak ada yang punya penyakit yang sama. Pasien mengatakan tidak ada keluarga sedarah yang menderita hipertensi, kencing manis, maupun sakit yang lainnya.

RPO: -

ivfd NS 15 tpm

-

inj.dexa 1 amp

Pem Fisik: KU: tampak tidak sadar Kes: CM, 1-1-1 Vital Sign:  TD: 100/80 mmHg  N: 78x/m, teratur  RR: 24x/m  T: 36,4 ◦C

Status general: •

kepala rambut hitam,pendek.

•

Mata

: Anemia -/-,

ikterus -/-, RP -/- , miosis. •

Telinga bentuk dan lubang dbn

•

Hidung perdarahan -, secret -, penciuman sulit dinilai.

•

Mulut ; bibir tidak ada tanda-tanda sianosi,

•

Gigi caries +, gigi utuh,

•

Lidah tidak kotor,atropi -,

•

Mukosa tidak hipermis, pucat -,

•

Palatum tidak deviasi dan anemis -,

•

Leher simetris,

•

Kelenjar linfe tidak ada pembesaran kelenjar kiri dan kanan.

•

Trakea ditengah

•

Tiroid tidak didapatkan pembesaran kelenjar.

•

Vena jugulari tidak terdapat peningkatan

•

Arteri carotis teraba pulsasi

Thorax: Pulmo I: Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama Ictus cordis tidak terlihat P: fremitus raba (+) P: sonor A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor I: IC terlihat P: IC teraba P: Batas jantung kanan: parasternal line dextra ICS IV Batas jantung kiri: linea mid clavikula sinistra ICS VI A: S1S2 tunggal, , gal (-), mur (-)

Abdomen:  Inspeksi : Distensi (-), caput medusa (-) vena colateral (-)  Auskultasi : BU (+) normal  Perkusi: Timpani  Palpasi : NTE (-), defans muskuler (-), hepar teraba 3 cm bac dan 2 cm bpx ,konsistensi kenyal permukaan rata dan tepi tumpul. Lien tidak teraba.

Extremitas: Atas: akral hangat (+), oedem (-) Bawah: akral hangat (+), oedem (-)  n II, N III, N IV, N V,N VI,NXI ,N VII ,N XII (dalam batas normal)

Kekuatan anggota gerak Anggota gerak atas 5/5 Anggota gerak bawah 5/5