Instrumen Lomba Perpustakaan Desa-kelurahan 2019.docx

INSTRUMEN PENILAIAN DALAM RANGKA LOMBA PERPUSTAKAAN UMUM DESA/KELURAHAN REPLIKASI PERPUSERU TINGKAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2019 Petunjuk Pengisian 1. Kuesioner ini dimaksudkan untuk memperoleh data lengkap Perpustakaan sehubungan dengan keikutsertaan dalam lomba Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan di Tingkat Kabupaten dalam rangka meningkatkan objektivitas dan realita penilaian. 2. Kuesioner ini diisi oleh Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan peserta lomba Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan Tahun 2018. 3. Isilah kuesioner ini dengan lengkap, padat dan sejujur-jujurnya. 4. Jawaban dapat berbentuk essai atau memberi tanda lingkaran (O) pada jawaban yang anda pilih atau bentuk essai (bila diperlukan). 5. Setelah kuesioner ini diisi (dibuat rangkap 2), dimana satu berkas untuk arsip perpustakaan yang bersangkutan, satu berkas lagi untuk panitia kabupaten. Alamat Panitia Kabupaten : Jln.Dr.Cipto Mangunkusumo No. 5 Selong Telp/Fax. (0376-22414) Kode Pos 83612 A.

DATA UMUM IDENTIFIKASI PERPUSTAKAAN DESA/KELURAHAN 1. Nama Perpustakaan : 2. Desa/Kelurahan : 3. Kecamatan : 4. Kabupaten/Kota : 5. Provinsi : 6. Alamat : Web/blog/Fb/Twitter : Telp. : Fax : E-mail : 7. Didirikan : Berdasarkan SK Nomor : 8. Efektif beroperasi (bulan,tahun) 9. Nomer Pokok Perpustakaan(NPP) : 10. Nama Petugas Perpustakaan : 11. Nama Penanggung Jawab : 12. Sifat bangunan perpustakaan : a. Ruang bagian/bergabung dengan b. Sendiri/terpisah 13. Jumlah anggota perpustakaan : .......orang.......% jumlah penduduk 14. Demografi wilayah : 15. Desa/Kelurahan a. Luas wilayah : .............................m2 atau km2 b. Jumlah penduduk : .............................orang c. Jarak perpustakaan desa dengan : ............................ perpustakaan perpustakaan Kab/Kota

B.

DATA KHUSUS PERPUSTAKAAN

I. Kelembagaan (Organisasi/Struktur) Perpustakaan 1. Dasar pendirian a. Peraturan daerah/perbup/perwali b. Surat keputusan dari kepala desa atau lurah c. Tidak ada 2. Perpustakaan didirikan oleh a. Kabupaten/Kota b. Desa/Kelurahan c. Lainnya 3. Apakah memiliki struktur organisasi a. Ada dan telah ditetapkan oleh pejabat yang berwenang (Jika ada, dilampirkan SK dan Piagam) b. Ada belum ditetapkan atau sedang disusun (jika sedang disusun, dilampirkan draf penyusunannya) c. Tidak ada 4. Apakah perpustakaan memiliki program kerja a. Punya, (sebutkan) nomor/tanggal penetapannya… Dan lampirkan SK plus atau berkas dokumen b. Sedang disusun (lampirkan satu berkas dokumennya) Draf penyusunannya) c. Belum punya *)berisi sekurang-kurangnya : sampul, daftar isi, pendahuluan, penutup dan table Atau lampiran tentang roadmap/tahapan pencapaian 5. Laporan kegiatan perpustakaan yang dibuat (bisa dipilih lebih dari satu) a. Laporan tahunan b. Laporan semesteran c. Laporan triwulan d. Laporan bulanan (Lampirkan laporan terakhir) II. Gedung/Ruang Perpustakaan 1. Luas gedung/ruang perpustakaan……………………………………………..m2 2. Luas Tanah Lokasi Bangunan………………………………………………...m2 3. Kepemilikan Gedung dan/atau Ruang Perpustakaan a. Milik sendiri, terpisah dari Kantor Desa/Kelurahan b. Sewa/Numpang, terpisah dari Kantor Desa/Kelurahan c. Menempati ruang bagian dari kantor Desa/Kelurahan 4. Apakah gedung perpustakaan menyediakan fasilitas untuk orang berkebutuhan khusus a. (Ya), untuk …………………………………………………….(sebutkan) b. (Tidak)

5. Lokasi Perpustakaan a. Jarak dengan sekolahan terdekat…………………………………….m b. Jarak dengan ibukota kecamatan…………………………………….m c. Jarak dengan permukiman penduduk………………………………..m d. Jarak dengan fasilitas kesehatan …………………………………….m e. Jarak dengan tempat ibadah………………………………………….m 6. Elemen ruangan yang tersedia didalam gedung perpustakaan (bisa lebih dari satu) a. Area koleksi b. Area sirkulasi dan layanan refrensi c. Area membaca ditempat d. Area lain sebutkan ,………………………………………………… 7. Kapasitas ruang koleksi perpustakaan a. >2000 eksemplar b. 1000-2000 eksemplar c. <1000 eksemplar 8. Tempat duduk/daya tamping ruang baca perpustakaan a. >20 orang (tempat duduk……..orang; lesehan………orang) b. 10-20 orang (tempat duduk……….orang; lesehan…….orang) c. <10 orang (tempat duduk…………orang; lesehan……orang) 9. Pemenuhan unsur 5 K dalam penyelenggaraan perpustakaan a. Kebersihan (baik) (cukup) (sedang) b. Kerapihan (baik) (cukup) (sedang) c. Kesegaran (baik) (cukup) (sedang) d. Ketenangan (baik) (cukup) (sedang) e. Keamanan (baik) (cukup) (sedang) III. Sarana Prasarana a. Rak Buku b. Rak Surat Kabar c. Rak Majalah d. Rak Buku Refrensi e. Meja Baca f. Meja Kerja g. Meja Sirkulasi h. Kursi Baca i. Kursi Kerja j. Lemari Katalog k. Perangkat Komputer l. Papan pengumuman m. Jaringan Internet n. Tempat Penitipan Tas o. Lainnya sebutkan

………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah ………………buah

IV. Koleksi Perpustakaan 1. Jumlah koleksi keseluruhan dimiliki :………….jdl/……..……..eks………………. Dengan kekuatan atau fokus koleksi unggulan pada bidang………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. sebutkan :………………………………………………………………………………. Pertanian, peternakan, perikanan, industri, budaya atau bisnis dll. 2. Jumlah koleksi yang dimiliki a. Non Fiksi (bukan cerita, buku teks dst) :……………..….jdl/……………..…eks b. Fiksi (cerita dongeng, novel dst) :……………..….jdl/……………..…eks c. Buku dengan huruf Braile :……………..….jdl/……………..…eks 3. Jumlah majalah yang dilanggan :……………..….jdl/……………..…eks 4. Jumlah surat kabar yang dilanggan :……………..….jdl/……………..…eks 5. Jumlah Koleksi Non Buku (mainan, alat peraga dan lainnya) Sebutkan :………………………………………………………………………………. 6. Apakah membuat brosur perpustakaan atau media promosi lainnya 1. Ya,…………..judul (sebutkan) :…………………………………………………… 2. Tidak 7. Apakah memiliki koleksi khusus 1. Ya,………………….judul/,……………….eks (sebutkan peruntukannya)……………………………………………………………………… 2. Tidak 8. Apakah memiliki koleksi audio visual (CD/DVD) 1. Ya, Sebutkan (jenisnya & jumlahnya) 2. Tidak 9. Apakah memiliki Koleksi Referensi 1. Ya, jumlah ……………………….judul/……………………………………eks 2. Tidak 10. Apakah memiliki koleksi Audio book/ e-book 1. Ya, sebutkan ………………………………………………………eks 2. Tidak 11. Penambahan koleksi buku per tahun 1. Tahun 2016 ……………………..jdl/……………………………eks 2. Tahun 2017 ……………………..jdl/……………………………eks 3. Tahun 2018 ……………………..jdl/……………………………eks 12. Apakah perpustakaan melakukan kegiatan pengolahan bahan pustaka ( katalogisasi, klasifikasi, pencatatan buku induk dsb). 1. Ya, sebutkan ………………………………………………………eks 2. Tidak 13. Sarana akses katalog yang tersedia melalui, ( bisa lebih dari satu ) 1. Pengarang 2. Judul 3. Subjek, atau 4. Alat temu kembali lainnya, sebutkan,,,,,,,,,,,,,,misalnya…..

14. sumber koleksi ( bisa lebih dari satu ) 1. Pembelian 2. Hadiah/ hibah 3. Tukar menukar 4. Titipan V. Layanan Perpustakaan a. Jam buka perpustakaan *) a. Senin-kamis : pukul ………………s.d……………….. b. Jumat : pukul ………………s.d……………….. c. Sabtu : pukul ………………s.d……………….. d. Minggu : pukul ………………s.d……………….. *) bila sehari lebih dari stau kali jam buka” sebutkan” dan pukul berapa…………………….…s.d…………………………………. b. Sistem peminjaman yang dilaksanakan a. Automasi, sebutkan system apa yang dipakai b. Manual c. Jumlah buku yang dipinjam Rata-rata perbulan tahun 3 bulan terakhir :………………..judul/……………..eks 1 bulan terahir :……………….judul/…………..….eks d. Jumlah peminjam buku ( 3 bulan terakhir) :……………….orang satu bulan yang lalu :………………..orang e. Jumlah pengunjung ( 3 bulan terakhir ) :………..orang satu bulan yang lalu :…………orang f. Jumlah rata-rata peminjam perhari :…………..orang g. Jumlah anggota aktif perpustaakaan ( 3 bulan terahir) :………..orang h. Statistik perpustaakaan yang dibuat ( bisa lebih dari satu ) a. Pengunjung b. Peminjam buku c. Buku yang dipinjam d. Keterlambatan peminjam e. Lainnya, sebutkan………. f. lampirkan 3 bulan terakhir i. Jenis layanan yang dilaksanakan perpustakaan, termasuk layanan di luar, sebutkan lebih dari satu………………………………………………………………………. VI. Anggaran Perpustakaan 1. Penyedian anggaran perpustakaan a. Dianggarkan secara tetap ( rutin ) b. Dianggarkan secara tidak tetap ( tidak rutin ) 2. Sumber anggaran a. APBD, sebutkan……………………………. b. Swadana masyarakat…………………..

c. Sponsor, sebutkan………………………. d. Sumber lain,………………………………………….. 3. Apakah memiliki unit usaha sebagai sumber dana a. Ya,…………….jika ya sebutkan penghasilan rata-rata perbulan b. Tidak 4. Jumlah anggaran pertahun a. Tahun 2015. Rp……………………………. b. Tahun 2016 Rp…………………………… c. Tahun 2017 Rp…………………………… 5. Alokasi pengguna anggaran ( presentase ) a. Pengembangan koleksi :………………………………..% b. Penyelenggaraan jasa/ layanan perpustakaaan :………………………………..% c. Pengeluaran lainnya :………………………………..%

VII. Kerjasama Perpustakaan 1. Apakah perpustakaan melaksanakan kerjasama layanan dan pengembangan perpustakaan a. Ya, sebutkan…………………………………………………………….. (misal, antara perpustakaan dengan layanan mobil keliling TBM, dengan sekolah) dll. b. Tidak 2. Bentuk kerjasama yang dilakukan a. Koleksi b. Layanan c. Anggaran d. Tenaga perpustakaan e. Lainya, sebutkan……………………………………. VIII. Promosi Perpustakaan 1. Apakah perpustakaan memiliki Program Promosi a. Ya,teratur sebutkan (frekuensinya…………………………… b. Ya, tidak teratur c. Tidak, mengapa (sebutkan alasanya) 2. Apakah perpustakaan memiliki Program Promosi a. Promosi melalui Media Cetak b. Promosi melalui Media Elektronik (TV,Radio) c. Promosi melalui Internet (Blog,Facebook, Medsos, dll) d. Kegiatan lombo e. Pameran f. Lainnya, sebutkan…………………………………………..

IX. Hasil Kegiatan Perpustakaan yang Bermanfaat Bagi Masyarakat 1. Apakah perpustakaan mempunyai kegiatan lain yang mendukung peningkatan gemar membaca, dan meningkatkan ekonomi masyarakat. Jika ada sebutkan (bisa lebih dari satu)…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 2. Sebutkan unggulan kegiatan layanan Perpustakaan Desa/Kelurahan yang dianggap berhasil membuat kepuasan masyarakat dan/atau memproleh pujian masyarakat. Jika ada sebutkan (bisa lebih dari satu)…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

X. Catatan Mohon melampirkan data visual (foto,dll) tentang aktifitas Perpustakaan Desa/Kelurahan.

…………,…………………………… Mengetahui Kepala Desa______________________

Kepala Perpustakaan

___________________________________ ____________________________________