Instrumen Akreditasi Klinik - Ep.xlsx

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik Standar :

1.3. Kegiatan Pengelolaan Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan t tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan Kriteria : 1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenan kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga s memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab da diberikan.

Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

1. Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh Pemilik.

SK Pemilik ttg struktur organisasi Fasyankes

2. Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur.

SK Kepala Fasyankes

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada pada struktur.

Kepala Fasyankes Alur komunikasi dan dan pemangku koordinasi jabatan pada struktur

SPO komunikasi dan koordinasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan. Maksud dan Tujuan :

v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada t kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan Uraian tugas Kepala dan masing-masing pemangku jabatan

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi fasilitas kesehatan 2. Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan di fasilitas kesehatan.

Kepala Fasyankes Pemahaman terhadap dan pemangku uraian tugas jabatan pada struktur

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas.

Kepala Fasyankes Evaluasi pelaksanaan dan pemangku uraian tugas jabatan pada struktur

Bukti evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan Maksud dan Tujuan : v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan kebutuhan. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi fasilitas kesehatan secara periodik

Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian dan pemangku jabatan pada struktur

Bukti kajian

2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur

Kepala Fasyankes Tindak lanjut kajian dan pemangku jabatan pada struktur

Bukti tindak lanjut kajian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ad sesuai dengan standar yang telah ditentukan. Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, p program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja. Telusur Elemen Penilaian Sasaran

Materi Telusur

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Fasilitas Kesehatan, Pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan.

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Persyaratan kompetensi untuk Kepala, pemangku jabatan, dan pelaksana

Kepala 2. Ada rencana Fasyankes dan pengembangan pengelola pemangku dan karyawan sesuai jabatan pada dengan standar kompetensi. struktur

Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta rencana kompetensi, rencana pengembangan pengembangan kompetensi kompetensi karyawan

3. Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan.

Pola ketenagaan, peta kompetensi

4. Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.

Kelengkapan file kepegawaian

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan.

Kepala Fasyankes dan pemangku jabatan pada struktur

Pelaksanaan pengembangan kompetensi

Bukti-bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan.

Kepala Fasyankes dan pemangku jabatan pada struktur

Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang penerapan hasil kewajiban menindaklanjuti pelatihan/pendidikan pelatihan yang telah diikuti. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk pelayanan fasilitas kesehatan

Maksud dan Tujuan :

v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas ke jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Fasilitas Kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. 2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru baik Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, maupun pelaksana pelayanan dan tersedia kurikulum sesuai program.

DokumenDokumen Eksternal Dokumen di Fasilitas sebagai acuan SK KepalaKesehatan Fasyankes tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi karyawan baru

Kepala Fasyankes Pelaksanaan kegiatan dan pemangku orientasi jabatan pada struktur dan pelaksana

Kepala Fasyankes, 3. Ada kesempatan bagi pemangku jabatan, Pimpinan Fasilitas dan pelaksana kesehatan, Pemangku jabatan, maupun pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Peluang mengikuti kegiatan seminar, pendidikan dan pelatihan

Kerangka acuan program orientasi, dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

SPO seminar, pendidikan, pelatihan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan Kriteria :

1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pe dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat. Maksud dan Tujuan : v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan. v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan visi, SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi, tujuan, tata nilai misi, tata nilai, tujuan tujuan, dan tata nilai yang menjadi acuan penyelenggara pelayanan Komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan

SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan

3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang visi, meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, misi, tata nilai, tujuan dan tujuan , serta dan pelaksana menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja fasilitas kesehatan sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai fasilitas kesehatan

Kebijakan dan SPO penilaian kinerja

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan fasilitas kesehatan kepada pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan

Pelaksana

Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja pemangku jabatan, fasyankes dan pelaksana, dan pelanggan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian dan penggunaan sumber daya.

Maksud dan Tujuan : v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembim Elemen Penilaian 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan mengarahkan dan mendukung pemangku jabatan dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

Sasaran Pelaksana

Telusur Materi Telusur Pengarahan dan dukungan pimpinan

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasn

Pelaksana 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

Pelaksanaan penilaian kinerja

SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja

3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur yang Struktur organisasi, hasil pemangku jabatan, ada dalam pelaksanaan evaluasi efektivitas struktur yang efektif. pelaksana

tugas

yang ada dan tata hubungan kerja SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan

4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, m ditetapkan Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan d pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.

Telusur

Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran

Materi Telusur

Kepala fasyankes, Proses penyusunan 1. Rencana operasional pemangku jabatan rencana operasional fasilitas kesehatan yang disusun sesuai dengan visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan

Dokumen di Fasilitas Kesehatan Rencana operasional

Kepala fasyankes, Apakah penyusunan Rencana operasional dan hasil 2. Rencana operasional pemangku jabatan rencana operasional penilaian kinerja disusun berdasarkan hasil berdasar hasil penilaian penilaian kinerja pelayanan kinerja

3. Rencana operasional tersebut memuat rencana kegiatan dan penganggaran untuk meningkatkan kinerja pelayanan.

Rencana operasional dan isi dari rencana operasional

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Kriteria :

1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi intern hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.

Maksud dan Tujuan : v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pe peningkatan kinerja pelayanan v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes dalam penyelenggaraan pelayanan fasilitas kesehatan diidentifikasi

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pihak-pihak di luar fasyankes yang terkait dengan kegiatan fasyankes Daftar pihak di luar fasyankes yang terkait dengan pelayanan fasyankes dan peran masingSPO komunikasi dengan pihak masing. terkait

2. Peran dari masingmasing pihak ditetapkan 3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait Kepala fasyankes, Evaluasi peran pihak 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak pemangku jabatan terkait terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan

Hasil evaluasi peran pihak terkait

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pe kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dik

Maksud dan Tujuan : v  Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedu dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pela

v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaa dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Telusur Elemen Penilaian 1. Ada panduan mutu fasilitas kesehatan

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan Panduan mutu fasyankes

Dokumen Eksternal sebagai acuan

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraanpelayanan

Pedoman dan panduan kerja fasyankes

3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan

SPO pelayanan di fasyankes

4. Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

SPO pengendalian dokumen

5. Ada panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas keseha dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan e

Maksud dan Tujuan : v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi int jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.

SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi internal

2. Ada prosedur komunikasi internal.

SPO Komunikasi internal

Kepala fasyankes, Kegiatan komunikasi 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, internal dan membahas pelaksanaan pelaksana dan permasalahan dalam pelaksanaan program kegiatan fasilitas kesehatan

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal

Bukti tindak lanjut thd rekomendasi hasil komunikasi internal

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan

Maksud dan Tujuan : v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu di sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.

v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti keb kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

1. Ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan

SK dan SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan

Kepala fasyankes, Pelaksanaan manajemen 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, risiko pelaksana akibat program dan kegiatan fasilitas kesehatan.

SK tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko, penanganan risiko, pencegahan risiko

3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, pemangku jabatan, lanjut terhadap gangguan/dampak negatif pelaksana terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Hasil kajian dan bukti tindak lanjut

Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif pelayanan thd lingkungan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksana pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupu dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencap kinerja fasilitas kesehatan. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

Kepala fasyankes, Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kegiatan 1. Ada mekanisme fasyankes monitoring yang dilakukan pemangku jabatan, kegiatan fasyankes pelaksana oleh Pimpinan dan Pemangku jabatan untuk menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.

Kepala fasyankes, 2. Ada indikator yang pemangku jabatan, digunakan untuk pelaksana monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.

Pelaksanaan monitoring Daftar Indikator-indikator kegiatan fasyankes untuk monitoring dengan menggunakan indikator yang ditetapkan

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Pimpinan maupun pemangku jabatan

SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan.

SPO revisi rencana operasional

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan peni dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.

Maksud dan Tujuan : v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

SK dan SPO tentang penilaian kinerja

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinan dan pemangku jabatan 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan

Kepala fasyankes, Pelaksnaan penilaian dan pemangku kinerja jabatan

3. Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian indikator untuk mengukur kinerja fasilitas kesehatan sesuai dengan target yang ditetapkan

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

SK dan Daftar indikatorindikator untuk penilaian kinerja

Kepala fasyankes, Pelaksanaan monitoring 4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan pemangku jabatan dan penilaian kinerja serta tindak lanjutnya oleh pimpinan dan pemangku jabatan untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan program kegiatan. Pelaksana 5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja fasilitas kesehatan.

Tindak lanjut monitoring dan penilaian kinerja

Bukti tindak lanjut penilaian kinerja

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Pengelolaan keuangan Kriteria :

1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan

mengelola keuangan pelayanan. Maksud dan Tujuan : v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggun Telusur Dokumen Elemen Penilaian Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Sasaran Materi Telusur Kesehatan sebagai acuan

1. Pimpinan fasilitas kesehatan mengikutsertakan pemangku jabatan dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran fasilitas kesehatan mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran

Kepala Fasyankes, pemangku jabatan

Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan penyusunan dan panduan pengelolaan pengelolaan anggaran anggaran

2. Ada kejelasan tanggungjawab pengelola keuangan fasilitas kesehatan

SK dan uraian tugas pengelola keuangan

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan program dan kegiatan

Panduan penggunaan anggaran

4. Ada kejelasan pembukuan

Panduan pembukuan keuangan

5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan fasilitas kesehatan

SK dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Kepala 6. Ada hasil audit/penilaian Fasyankes, kinerja keuangan pengelola keuangan

Kegiatan audit kinerja Bukti penilaian kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peratur

Maksud dan Tujuan : v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai denga yang berlaku. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

SK dan uraian tugas pengelola keuangan

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas pengelola keuangan

3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional

Pelaksanaan pengelolaan keuangan, penyusunan rencana anggaran fasyankes, evaluasi pelaksanaan anggaran

Dokumen lapoaran dan pertanggung jawaban keuangan

4. Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, bukti evaluasi pelaksanaan anggaran

Kepala Fasyankes, Proses audit keuangan pengelola dan tindak lanjutnya keuangan

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Data dan Informasi Kriteria :

1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digu pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Keseh Maksud dan Tujuan : v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Dat digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai regulator.

v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan k pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kiner informasi lain yang ditetapkan oleh regulator. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan SK Kepala Fasyankes tentang data dan informasi yang harus tersedia di fasyankes

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia

Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan, 2. Tersedia prosedur penanggung jawab penyimpanan, retrieving penyimpanan, dan retrieving pengumpulan, data data penyimpanan, dan retriving data (pencarian kembali) data Kepala Fasyankes, Analisis data dan 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi data menjadi informasi

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihakpihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi

Kepala fasyankes, Analisis data dan pemangku jabatan, informasi pelaksana

SPO analisis data

SPO pelaporan dan distribusi informasi

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan Kriteria :

1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan sem tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.

Maksud dan Tujuan : v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada p Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan SK Kepala fasyankes ttg hak dan kewajiban pengguna pelayanan

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan 2. Ada sosialisasi kepada Pengguna masyarakat dan pihak-pihak pelayanan yang terkait tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan

Hak dan kewajiban pengguna pelayanan

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna pelayanan

Pelaksana 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna pelayanan.

Sikap dan perilaku dalam pelayanan

SK Kepala Fasyankes dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan

Maksud dan Tujuan : v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelak pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan ttg pemangku jabatan, perilaku dalam pelaksana pelayanana

1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan, pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan kegiatan pelayanan. 2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan fasilitas kesehatan.

SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan

SK Kepala Fasyankes ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai dan tujuan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kontrak pihak ketiga Standar :

1.5. Kontrak pihak ketiga Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga me ditetapkan. Kriteria :

1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga d spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Maksud dan Tujuan : v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan y menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama da perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja Sama

SK Kepala Fasyankes ttg penyelenggaraan kontrak pihak ketiga. SPO kontrak pihak ketiga

2. Ada dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dokumen Kontrak (MOU)

Dokumen Kontrak (MOU)

3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masingmasing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya kontrak/perjanjian kerja sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah diteta lanjuti. Maksud dan Tujuan : v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang diteta menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan dan efisien. Sasaran

Elemen Penilaian

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja,

SK dan SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. Instrumen dan bukti monitoring

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar :

1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang b Kriteria :

1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara je

Maksud dan Tujuan : v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan yang siap pakai dan terpelihara baik. v Seluruh sarana dan peralatandengan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jum dengan standar sarana dansarana peralatan kesehatan. v Program pemeliharaan danfasilitas peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyele kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidakDokumen sediaan sarana dan peralatan ya Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Daftar inventaris

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yang digunakan di fasilitas kesehatan

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja 5. Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan. 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan di fasilitas kesehatan 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan program kerja.

Pengelola barang

Pelaksanaan program pemeliharaan

Pengelola barang

Pelaksnaan program kerja

Pengelola barang

Ketersediaan tempat penyimpanan dan peralatan yang memenuhi syarat

10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang termasuk bahan barang dan bahan berbahaya berbahaya dan MSDS

Penanggung jawab Pelaksanaan program kebersihan kebersihan

Program kebersihan fasyankes

Penanggung jawab Pelaksanaan program kebersihan kebersihan

Bukti pelaksanaan program kebersihan

Penanggung jawab Pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan

Program kerja pemeliharaan kendaraan

8. Ada program kerja kendaraan perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua. 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK dan uraia tugas pengelola barang

1. Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Penanggung jawab Pelaksanaan program kendaraan kerja pemeliharaan Dokumen pencataan dan pelaporan barang inventaris

emen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ngelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi,

kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,

sian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

nan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana dan efisien.

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ler dan kalau perlu dilakukan perubahan

mpurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan

Skor

0 5 10 0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

hi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan

ukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab dasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

arus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung ndidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja

ik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku n yang dipersyaratkan. Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

si, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang elayanan dan masyarakat.

Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu

dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan. Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

1.3.7.Pimpinan nan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja,

gan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. muan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan. Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

rencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang

rasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan anan.

Skor

0 5 10 0 5 10

0 5 10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata an.

kait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan

ur yang jelas, misalnya melalui pertemuan

Skor

0 5 10 0 5 10

0

5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

doman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.

eliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.

demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus

Skor 0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

munikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan silitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.

fisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku entuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun g tersedia. Skor 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

an risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.

mpak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai aya perbaikan dan pencegahan.

fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, ngan Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

n Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian njut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring n dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan

kan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

as Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam

k untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran. Skor

10

0 5 10

0 5 10

0 5

10

0 5

10

0 5

10

0 5

10 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

euangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku

n perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan

Skor 0 5 0

10 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).

dukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh

menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan

akan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan una pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Skor 0 5 10 0 5 10

0 5 10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

u pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam ut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.

n fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan s kesehatan. Skor

0 5 10

0 5 10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

min bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang

k ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan

kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan laksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

an dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-

erjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan klanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 10 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

kan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

atan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

am dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan sa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai kan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program tan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 0

10 5 10

Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 2.1. Proses Pendaftaran Pasien. Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. Kriteria : 2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan Maksud dan Tujuan :

v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keteranga didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat m fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.

Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

SPO pendaftaran

2. Tersedia bagan alur pendaftaran

Bagan alur pendaftaran

Dokumen Eksternal sebagai acuan

3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran mengikuti prosedur tersebut

Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur

4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan

Pasien

Pemahaman alur pendaftaran

5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran

Petugas pendaftaran

Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan

6. Terdapat tindaklanjut jika pelanggan tidak puas

SPO pendaftaran

SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien

Hasil survei dan tindak lanjut survei

7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran terjamin di tempat pendaftaran

Pelaksanaan SPO identifikasi pasien pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin keselamatan/mence gah terjadinya kesalahan KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yan dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa y oleh pasien.

Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di klinik Media informasi di tempat pendaftaran

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

Dokumen

Pasien, petugas pendaftaran

proses pemberian Hasil evaluasi thd informasi di tempat penyampaian informasi di pendaftaran tempat pendaftaran

Pasien, petugas 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain pendaftaran tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk klinik perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

proses pemberian SPO penyampaian informasi di tempat informasi, ketersediaan pendaftaran informasi lain

Pasien, petugas 4. Pelanggan mendapat pendaftaran tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pasien, petugas 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan pendaftaran fasilitas rujukan lain

proses pemberian Ketersediaan informasi ttg informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU pendaftaran dengan tempat rujukan

MOU dengan tempat rujukan

6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran. Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan meng kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemud wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan kom dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien d Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelay memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien m petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses p

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pasien 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

Pemahaman thd hak-hak dan kewajiban pasien

Petugas 2. Hak dan kewajiban pendaftaran pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran

Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hakhak pasien

Pasien dan petugas 3. Terdapat upaya agar pendaftaran pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing

Pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang rumah sakit

6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas dengan efisien, ramah, dan pendaftaran responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Proses pendaftaran SPO pendaftaran pasien

Petugas 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan petugas terkait pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan

Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan komunikasi dan koordinasi antar unit termasuk transfer pasien

SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unitunit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di klinik

Proses pendaftaran yang memerhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

Pasien, petugas pendaftaran

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

Maksud dan Tujuan : Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pe Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. In tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pe adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperl

Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas

SPO alur pelayanan pasien

Pasien dan petugas Pemberian 2. Sejak awal pendaftaran informasi ttg alur pasien/keluarga pelayanan klinis memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

SPO alur pelayanan pasien

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di klinik berserta jadual pelayanan

Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan lain klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Maksud dan Tujuan : v  klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sang Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan te saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi hambatan mengidentifikasi hambatan petugas bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

Pelaksanaan 2. Ada tindak lanjut untuk Petugas mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk pemberi pelayanan mengatasi hambatan pada waktu hambatan pasien membutuhkan pelayanan di klinik.

3. Tindak lanjut tersebut telah dilaksanakan

Dokumen Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk Bukti adanya upaya tindak mengidentifkasi hambatan) lanjut untukidentifikasi mengatasi Hasil-hasil hambatan dalam pelayanan. pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

Petugas Pelaksanaan upaya pendaftaran dan untuk mengatasi pemberi pelayanan hambatan dalam pelayanan STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengkajian

Standar : 2.2. Pengkajian Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan. Kriteria : 2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga. Maksud dan Tujuan :

v  Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap da menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuh informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelay harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

v  Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh do dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO pengkajian awal klinis

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis:dokter dan untuk melakukan kajian

Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, medis dan kajian pola ketenagaan, dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

Dokter, perawat, 3. Pemeriksaan dan rekam medis diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan

Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO penegakan asuhan keperawatan diagnosis dan pemberian asuhan, mencocokkan proses penegakan diagnosis

perawat

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Rekam medis

Ada tidaknya SPO pelayanan medis pengulangan yang tidak perlu

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam reka harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat dig saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta ren lanjut dan evaluasinya.

v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknO sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunaka petugas yang melayani pasien. Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan klinis, rekam informasi apa saja yang medis dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

Pelaksanaan SPO, kelengkapan catatan dalam rekam medis pasien

2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO meliputi informasi yang klinis, rekam dibutuhkan untuk kajian medis medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan Petugas pelayanan 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan klinis, rekam yang lain untuk menjamin medis perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu untuk melayani pasien

SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam SPO kajian awal yang medis pasien) memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi ttg informasi kajian kepada petugas/unit terkait

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Maksud dan Tujuan :

v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebag dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut dida diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

v  Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase triase di unit gawat klinik melaksanakan proses gawat darurat darurat triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan menggunakan kriteria ini. darurat

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan gawat darurat triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasar triase

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pasien dan Petugas Proses stabilisasi 4. Pasien emergensi pasien sebelum diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat dirujuk. Proses terlebih dahulu sesuai komunikasi ke kemampuan klinik sebelum fasilitas rujukan dirujuk ke pelayanan yang yang menjadi mempunyai kemampuan tujuan rujukan lebih tinggi

SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Keputusan Layanan Klinis Standar : 2.3. Keputusan Layanan Klinis. Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyus layanan klinis

Kriteria : 2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diag dan diagnosis keperawatan

Maksud dan Tujuan : v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau ji oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuh Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien Menetapkan diagnosis awal Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi v  Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegas petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

1. Kajian dilakukan oleh Pasien tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

Pasien, keluarga pasien, petugas

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis kepada petugas yang diberi kewenangan, apabila pelayanan tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan 4. Petugas yang diberi kewenangan tersebut telah mengikuti pelatihan yang dipersyaratkan.

Petugas pemberi pelayanan klinis:dokter dan perawat

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan pasien secara tim (termasuk pelaksanaan bila diperlukan perawatan kesehatan masyarakat/home care

Proses pelaksanaan SPO pendelegasian pelayanan klinis wewenang sesuai pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Kriteria : 2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien Maksud dan Tujuan :

v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhati dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunaka yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat. v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan. Telusur Sasaran Materi Telusur

Elemen Penilaian 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna

Petugas pelaksanaan pemeliharaan, pemeliharaan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan jadual

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan

Petugas 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan pemeliharaan menjamin keamanan pasien sarana Petugas sterilisasi dan petugas.

Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SPO

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Persyaratan peralatan klinis di klinik, Daftar inventaris peralatan klinis di klinik

Standar peralatan klinis di klinik

SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Rencana Layanan Klinis

Standar :

2.4. Rencana Layanan Klinis. Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun deng yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga

Kriteria : 2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien me penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Maksud dan Tujuan : v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Elemen Penilaian 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

Dokumen Eksternal sebagai acuan

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

Petugas pemberi pelayanan klinis:dokter dan perawat

Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

Petugas pemberi pelayanan klinis:dokter dan perawat

Pelaksanaan evaluasi layanan klinis

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

Petugas pemberi pelayanan klinis:dokter dan perawat

Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut hasil lanjut terhadap hasil evaluasi evaluasi

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritua budaya pasien. Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bek dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuha psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Pasien, petugas 1. Petugas kesehatan pemberi layanan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam klinis menyusun rencana layanan

Rekam medis 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan Rencana layanan bersama pasien

Dokumen Dokumen di klinik SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan

Rekam medis, Rencana layanan, 3. Penyusunan rencana Pasien, petugas proses penyusunan layanan tersebut pemberi pelayanan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga/ profesi kesehatan

Proses pemberian layanan

SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen Eksternal sebagai acuan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung ja masing-masing anggotanya.

Maksud dan Tujuan : v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan t jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis

Pelaksanaan layanan terpadu

SPO layanan terpadu

2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis

Pelaksanaan layanan terpadu

SPO layanan terpadu

Pasien, petugas 3. Rencana layanan pemberi layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan klinis, rekam medis efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia

Pelaksanaan layanan terpadu

SPO layanan terpadu

Dokumen Eksternal sebagai acuan

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan

Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis

Pelaksanaan identifikasi risiko

SPO penyusunan layanan terpadu

5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas pengobatan diinformasikan pemberi layanan

informasi tentang SPO pemberian informasi efek samping dan ttg efek samping dan risiko risiko pengobatan pengobatan

rekam medis 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis

Pendokumentasian Rekam medis rencana layanan terpadu

klinis, rekam medis

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas pemberi layanan klinis, rekam medis

Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik

Maksud dan Tujuan : v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan i consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan den pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pas rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dala dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mere memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien da memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih unt memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut Telusur Sasaran Materi Telusur

Elemen Penilaian

1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien yang memperoleh informasi ditunjuk mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan

Dokumen Dokumen di klinik

Pemberian SPO informed consent informasi ttg tindakan medis/pengobatan yang berisiko

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko

Form informed consent

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut

SPO informed consent

4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, consent didokumentasikan. rekam medis

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pelaksanaan informed consent

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Rencana rujukan Standar : 2.5. Rencana rujukan. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas. Kriteria : 2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Maksud dan Tujuan : v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pe dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelaya dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

Dokumen Dokumen di klinik SPO rujukan

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

Pasien, petugas pemberi layanan

Proses rujukan ke SPO rujukan sarana kesehatan lain

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk

pasein, petugas pemberi layanan

Pelaksanaan SPO persiapan pasien prosedur persiapan rujukan paisen rujukan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi dengan klinik yang menjadi layanan tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

komunikasi dengan SPO rujukan fasilitas kesehatan sasaran rujukan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Maksud dan Tujuan : Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus di dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasie menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta k harus dilakukan Telusur Dokumen Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai acuan pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan 1. Informasi tentang pemberi layanan pemberian rujukan disampaikan informasi ttg dengan cara yang mudah rujukan pada dipahami oleh pasien pasien/keluarga pasien pasien, petugas 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, pemberi layanan sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

isi informasi rujukan

SPO rujukan

MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh saat mengirim pasien

Maksud dan Tujuan : v  Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebu kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang te dan kebutuhan pasien lebih lanjut. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas atau resume klinis pasien kesehatan dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.

Dokumen Dokumen di klinik

Resume klinis SPO rujukan, sample pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang dirujuk

2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

Pasien, petugas kesehatan

Isi resume klinis

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakantindakan lain yang telah dilakukan

Pasien, petugas kesehatan

Isi resume klinis

Dokumen Eksternal sebagai acuan

4. Resume klinis memuat Pasien, petugas kesehatan kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Isi resume klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien. Maksud dan Tujuan :

v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat be merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perl namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien

Telusur Sasaran Materi Telusur

Elemen Penilaian 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan pemberi pelayanan selama proses rujukan

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pelaksanaan Layanan

Standar : 2.6. Pelaksanaan layanan Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku. Kriteria : 2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis Maksud dan Tujuan :

v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan pe tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksa layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, da memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan p pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, c tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS. Telusur Dokumen Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai acuan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari 1. Tersedia pedoman dan organisasi profesi prosedur pelayanan klinis Pasien, petugas 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan pemberi layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan

3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas pemberi layanan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

Proses pelaksanaan layanan

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

Pasien, petugas pemberi layanan

Proses pelaksanaan layanan

5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

Rekam medis

6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

Rekam medis

7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas pemberi layanan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Pelaksanaan informed consent

Rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berla

Maksud dan Tujuan : v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pasien gawat darurat 24 jam

v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu dip sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

Pelaksanaan prosedur

Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat

3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi

Pelaksanaan prosedur

Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi

Pasien, petugas pemberi layanan

Pelaksanaan rujukan

MOU kerjasama

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Petugas pemberi 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan layanan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan kewaspadaan universal

Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan universal Universal

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang j

Maksud dan Tujuan : v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu deng dan prosedur yang jelas. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen di klinik SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan dan penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku Dokter, perawat, 2. Obat dan/atau cairan intravena diberikan sesuai bidan kebijakan dan prosedur

Dokumen

Pelaksanaan pemberian obat dan/atau cairan intravena

Rekam medis pasien yang mendapat obat dan/atau cairan intravena

Dokumen Eksternal sebagai acuan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

Maksud dan Tujuan : v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisi indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk mening pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

Dokumen di klinik Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

1. Ditetapkan Indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis. Petugas pemberi 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

Dokumen

Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan Data hasil monitoring dan evaluasi

Dokumen Eksternal sebagai acuan

4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

Petugas pemberi layanan

5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi layanan terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis.

Proses analisis pencapaian indikator

Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi

Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut monitoring dan evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

Maksud dan Tujuan : v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Keb keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebut keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

SPO identifikasi dan penanganan keluhan

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut

SPO identifikasi dan penanganan keluhan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas pemberi layanan pasien ditindak lanjuti

Tindak lanjut keluhan pasein/keluarga

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Maksud dan Tujuan : v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghinda pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pasien, Petugas 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang pemberi layanan dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penola melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Maksud dan Tujuan : v  Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobat direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan memadai.

v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari kep tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan pengobatan. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Pasien, petugas Pelaksanaan 1. Petugas pemberi pemberi pelayanan pemberian pelayanan memberitahukan informasi ttg hak pasien dan keluarganya menolak dan tidak tentang hak mereka untuk melanjutkan menolak atau tidak pengobatan melanjutkan pengobatan.

Dokumen Dokumen di klinik SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pasien, petugas 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pemberi layanan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

Pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan

Pasien, petuas 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pemberi layanan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

Pasien, petugas 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pemberi layanan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan Standar : 2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria : 2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan p standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut h memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik. v Kebijakan dan prosedur memuat: • Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus • Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif • Persyaratan persetujuan khusus • Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan • Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana • Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi v Persyaratan kompetensi: • Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi • Monitoring yang tepat • Respons terhadap komplikasi • Penggunaan zat-zat reversal • Bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di klinik

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

Dokumen Eksternal sebagai acuan

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Petugas pemberi layanan

Petugas pemberi 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi layanan petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien

5. Anestesi lokal, sedasi dan tehnik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi lokal dan sedasi di puskesmas Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Rekam medis

Pencatatan pemberdian anestesi lokal dan sedasi dan tehnik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, d serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Maksud dan Tujuan : v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan p berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Dokter atau dokter gigi Pasien, petugas pemberi nutrisi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

Ketersediaan pemberian nutrisi secara reguler

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi nutrisi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasar hasil kajian

Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada rencana asuhan gizi pasien rawat inap pasien rawat inap

Pasien, petugas 4. Sebelum melakukan pemberi nutrisi tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien

Variasi pilihan makanan

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu

5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, berdasarkan prosedur yang petugas pemberi nutrisi ditetapkan

Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien

SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga Standar : 2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga. Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksana Kriteria : 2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Maksud dan Tujuan : v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga p mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan se Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interperson pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pasien, petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO 1. Penyusunan dan pemberi layanan, uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan pelaksanaan layanan rekam medis Catatan pada pasien mencakup aspek pendidikan/penyul pendidikan/penyuluhan uhan pada pasien kesehatan pasien/keluarga pada rekam medis pasien Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada 2. Pedoman/materi pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien pendidikan/penyuluhan rekam medis uhan pada pasien, kesehatan mencakup Catatan informasi mengenai pendidikan/penyul penyakit, penggunaan obat, uhan pada pasien peralatan medik, aspek pada rekam medis etika di klinik dan perilaku hidup bersih dan sehat

Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada 3. Tersedia metode dan pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien media rekam medis uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan Catatan kesehatan bagi pasien dan pendidikan/penyul keluarga dengan uhan pada pasien memperhatikan kondisi pada rekam medis sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca)

Pasien, petugas 4. Dilakukan penilaian pemberi layanan, terhadap efektivitas rekam medis penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Penilaian efektivitas pendidikan/penyul uhan pada pasien, Catatan pendidikan/penyul uhan pada pasien pada rekam medis

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Makanan dan Terapi Nutrisi Standar : 2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *) Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria : 2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara

Maksud dan Tujuan : • Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perl secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam pe dan seleksi makanan. • Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten. • Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan. • Bila kelua atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur Elemen Penilaian

Dokumen

Elemen Penilaian 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler

Sasaran

Dokumen di klinik

Ketersediaan pemberian nutrisi secara reguler

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Petugas pemberi 2. Sebelum makanan nutrisi diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.

Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

3. Pemesanan makanan Petugas gizi didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada rencana asuhan gizi pasien rawat inap pasien rawat inap

4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien

Pasien, petugas pemberi nutrisi

Materi Telusur

Pasien, petugas pemberi nutrisi

5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, petugas pemberi keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila nutrisi keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.

Variasi pilihan makanan

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu

Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien

SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen Eksternal sebagai acuan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, p berlaku. Maksud dan Tujuan :

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan s peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima. • Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebut pasien.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Petugas pemberi nutrisi

Proses penyiapan dan distribusi makanan

SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Petugas pemberi nutrisi

Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan

SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan

Pasien, petugas 3. Distribusi makanan pemberi nutrisi dilakukan secara tepat waktu, dan/atau memenuhi permintaan khusus

Distribusi makanan SPO distribusi makanan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Kriteria : 2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Maksud dan Tujuan : v Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi ad nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi. Telusur Sasaran Materi Telusur

Elemen Penilaian

1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas pemberi nutrisi, awal berada pada risiko ahli gizi nutrisi, mendapat terapi gizi. 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi 3. Respon pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Dokumen Dokumen di klinik SPO asuhan gizi

Pasien, dokter, perawat, ahli gizi, petugas pemberi nutrisi

Komunikasi dan SPO asuhan gizi koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi

Dokter, perawat, ahli gizi

Monitoring respon pasien terhadap terapi gizi

4. Respon pasien terhadap Rekam medis asuhan gizi dicatat dalam rekam medisnya

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pencatatan respon pasien terhadap terapi gizi

**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi. STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pemulangan dan tindak lanjut

Standar : 2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *) Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria : 2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh yang standar

Maksud dan Tujuan : • Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik terseb lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengata tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/k • Jika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilaku lanjut tehadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari saran yang memberikan umpan balik rujukan.

Elemen Penilaian 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien

Telusur Sasaran Materi Telusur Pasien, Dokter, perawat

2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

Dokumen Dokumen di klinik

Pelaksanaan SPO pemulangan pasien pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien dan tindak lanjut Penanggung jawab SK tentang penetapan pemulangan pasien penanggung jawab dalam pemulangan pasien

Dokumen Eksternal sebagai acuan

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien

Dokter, perawat

Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien pemulangan pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria

4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

Pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

SPO tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik, Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik

5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, alternatif penanganan bagi perawat pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Pelaksanaan prosedur

SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

*) untuk klinik dengan rawat inap KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat d sarana kesehatan yang lain. Maksud dan Tujuan : v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Pasien, dokter, 1. Informasi yang perawat dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan

Dokter, perawat 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami

Dokter, perawat 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan

SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Maksud dan Tujuan : Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untu perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Elemen Penilaian 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan

Telusur Sasaran Materi Telusur Pasien, petugas pemberi layanan

Pasien, petugas 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat pemberi layanan menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan

Dokumen Dokumen di klinik

Proses transportasi SPO tranportasi rujukan rujukan

Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan

SPO rujukan

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO rujukan,

Pasien, dokter, perawat

Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk

4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien

Pasien, pemberi layanan, rekam medis

Pelaksanaan persetujuan rujukan

SPO rujukan, form persetujuan rujukan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

i.

n pelanggan

dia di klinik. Keterangan yang n pasien, maka dapat merujuk ke n kontak dengan klinik, dengan tifikasi pasien.

Skor 0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

i tempat . pendaftaran

sedia dengan jelas yang dapat g budaya dan bahasa yang dimiliki

Skor

0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

at pendaftaran.

mengetahui dan mengerti hak dan n yang berlaku. Kemudian pimpinan but. Untuk melindungi secara efektif bungannya dengan komunitas yang mana ditetapkan.

petugas, klinik, pasien dan keluarga. ang terkait dalam pelayanan pasien ami baik oleh pasien maupun oleh n pasien sejak proses pendaftaran.

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

yanan.

proses kajian sampai pemulangan. mbungan pelayanan. Informasi pelayanan. Tahapan pelayanan klinis jut di rumah jika diperlukan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

kurangi

anjut usia, cacat fisik, bicara dengan enerimaan asuhan sangat sulit. ulitan atau hambatan tersebut pada

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

uarga.

al yang lengkap dalam , klinik membutuhkan en dan jenis pelayanan yang aksanakan, informasi apa

us dilaksanakan oleh dokter, bidan peraturan terkait atau sertifikasi. encerminkan kebijakan ini.

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

wab terhadap pelayanan pasien

si yang ada dalam rekam medis masi tersebut dapat digunakan pada g segala sesuatu yang berhubungan

uai kebutuhan serta rencana tindak

asi yang meragunaknOleh karena itu mentasikan dengan baik. Hasil kajian n standar dan digunakan oleh

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

pengobatan.

ah diidentifikasi sebagai keadaan en-pasien tersebut didahulukan kebutuhan.

pasien dengan kondisi emergensi

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

gunakan untuk menyusun keputusan

ntuk menetapkan diagnosis medis

ecara individual atau jika diperlukan sesuai dengan kebutuhan pasien.

kajian dapat didelegasikan kepada k.

Skor 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

uga harus memperhatikan privasi an kajian, menggunakan peralatan

nis yang digunakan. Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ar profesi disusun dengan tujuan

terpadu jika pasien membutuhkan

rencana layanan perlu dipandu oleh pkan. Outcome klinis tergantung

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

kologis, sosial, spiritual dan tata nilai

beri peluang untuk bekerjasama emperhatikan kebutuhan biologis,

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

kejelasan tanggung jawab dari

eliputi: tujuan layanan yang akan unakan, dan kejelasan tanggung

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

etujuan tindakan medik.

gan cara memberikan informed yang berhubungan dengan

nt diperoleh ketika pasien masuk n jelas oleh klinik dalam kebijakan

an dan bagaimana mereka dapat an cara lain). Pasien dan keluarga angan telah terlatih untuk

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

mampu menyediakan pelayanan yang min memperoleh pelayanan yang

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

arga pasien

ncana rujukan harus disampaikan a pasien/keluarga pasien untuk silitas kesehatan yang dituju, na yang dipilih, serta kapan rujukan Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

g telah dilakukan oleh klinik pada

resume pasien tersebut diberikan an pemeriksaan yang telah dilakukan

Skor

0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

en.

ang sadar dan dapat berbicara, atau us tersebut pasien perlu dimonitor, kan oleh kondisi pasien.

Skor 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

an, dan memberikan persetujuan ormed choice. Pelaksanaan referensi yang jelas, dan bila amin kesinambungan pelayanan,

g berlaku, algoritme, contoh:

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

dan prosedur yang berlaku

an dan prosedur dalam pelayanan

sien yang lain perlu diperhatikan

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

an dan prosedur yang jelas.

itu perlu dipandu dengan kebijakan

Skor

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

pengukuran dan analisis terhadap ai upaya untuk meningkatkan mutu en; sedangkan penilaian secara

Skor 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

aksanaan layanan

an dan hak pasien. Kebutuhan dan mengidentifikasi kebutuhan dan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ng tidak perlu

klinis harus menghindari dipadukan sebagai hasil kajian dalam

Skor

0 5 10 0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

bungan dengan penolakan atau tidak

elayanan atau pengobatan yang k ke fasilitas kesehatan yang lebih

n, potensi hasil dari keputusan ng alternatif pelayanan dan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

undang-undang, dan peraturan serta

an keluarga berencana kadangl dan sedasi tersebut harus

Skor 0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10

0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

onal, undang-undang, dan peraturan

an keluarga berencana kadangmemenuhi standar dan peraturan yang

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

eputusan dan pelaksanaan layanan.

yang mudah dipahami

arga. Pasien/keluarga perlu ena itu penyuluhan dan pendidikan ku hidup bersih dan sehat (PHBS). komunikasi interpersonal antara

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

linisnya tersedia secara reguler.

arena itu makanan perlu disediakan erperan serta dalam perencanaan

. han pasien dan rencana asuhan • Bila keluarga pasien kasi dengan kebutuhan dan rencana

Skor

Skor 0 5 10

0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

nuhi undang-undang, peraturan yang

astikan keamanan dan sesuai dengan

ibusikan kepada pasien pada waktu untuk memenuhi kebutuhan khusus

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

uk mengidentifikasi adanya risiko r, perawat dan ahli gizi dan jika

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

un pulang dipandu oleh prosedur

n tindak lanjut maupun rujukan yang ik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak rnative dalam mengatasi hal n kemandirian pasien/keluarga lain, maka perlu dilakukan tindak tindak lanjut dari sarana kesehatan

Skor 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

pemulangan atau saat dirujuk ke

g lain diperlukan agar

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

dengan kebutuhan dan pilihan n konsekuensinya. Untuk itu klinik

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 0

10 5 10

Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan Laboratorium. Standar : 3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, huku peraturan yang berlaku Kriteria : 3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalaman dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu men jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik Telusur Elemen Penilaian 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan diklinik

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab

Jam buka pelayanan, ketersediaan pelayanan, pelayanan laboratorium oleh petugas yang kompeten

Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

Petugas lab 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Pemenuhan persyaratan kompetensi

Persyaratan kompetensi analis/petugas lab

Petugas lab 4. Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman.

Pelaksanaan interpertasi hasil pemeriksaan lab

Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

Pasien, petugas laboratorium

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen

pelaksanaan prosedur

SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

Petugas lab 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

pelaksanaan prosedur

SPO pemeriksaan lab SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

Kepala fasyankes, penanggung jawab/koordinator layanan klinis

Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Kepala fasyankes, penanggung jawab/koordinator layanan klinis

Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil, ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi lab

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja (pada klinik lab dengan rawat inap atau pada klinik yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

Pemeriksaan di luar jam kerja

SPO pelayanan di luar jam kerja

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Dokter, perawat, 6. Ada kebijakan dan petugas lab prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan yang lain)

Pelaksanaan prosedur

SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi

Petugas lab 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

Pelaksanaan prosedur

SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

8. Dilakukan pemantauan Petugas lab terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja

Pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri

Petugas lab 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

Pelaksanaan prosedur

SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium

Pelaksanaan prosedur

SPO pengelolaan reagen

Petugas lab

11. Dilakukan pemantauan Petugas lab dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur.

Pelaksanaan prosedur

SPO pengelolaan limbah

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kera berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat daru diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diber perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan jug waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

Elemen Penilaian 1. Pimpinan klinik menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Telusur Sasaran Materi Telusur Pasien, dokter, perawat, Petugas lab

Dokumen Dokumen di klinik

Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian hasil penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pasien, dokter, 2. Ketepatan waktu perawat, Petugas melaporkan hasil lab pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat

SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan

Pasien, dokter, 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas lab waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan penyampaian hasil hasil pemeriksaan pemeriksaan lab laboratorium

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis Maksud dan Tujuan :

v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengemba sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaiman mendokumentasikan komunikasi ini.

v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk memint menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, o kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Dokter, perawat, 1. Metode kolaboratif petugas lab digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis, lab yang kritis Rekam medis

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

Dokter, perawat, 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan petugas lab kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

Pelaksanaan SPO pelaporan hasil prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis, kepada siapa hasil Rekam medis pemeriksaan kritis dilaporkan

4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien

Rekam medis

Pencatatan hasil lab yang kritis

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Kepala fasyankes, penanggung jawab/koordinator layanan klinis

Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab yang kritis

SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi d hasil. Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Sua yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan d didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

2. Reagensia esensial dan Petugas lab bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia.

Ketersediaan SK tentang menyatakan reagensia, buffer kapan reagensia tidak stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)

Petugas lab 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan

Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi reagensia distribusi reagensia

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Petugas lab 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

Pelaksanaan panduan

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat.

Pelaksanaan SPO pelabelan

SPO pelabelan

Petugas lab

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar y dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujuk disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah Telusur Elemen Penilaian 1. Kepala klinik menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab

Dokumen Eksternal sebagai acuan

2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, ini harus disertakan dalam petugas lab catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.

Laporan hasil pemeriksaan lab

Form laporan hasil pemeriksaan lab

Dokter, perawat, petugas lab

Laporan hasil pemeriksaan lab luar

Form laporan hasil pemeriksaan lab

Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai

SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentangnilai.

4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas lab dan direvisi berkala seperlunya.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Penge mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yan

Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium

pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium

Petugas lab 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur

Pelaksanaan kalibrasi dan validasi

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku, 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten.

SPO kalibrasi dan validasi instrumen

Petugas lab

Pelaksanaan perbaikan

SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan SK tentang PME, Hasil PME

6. Terdapat mekanisme Petugas lab rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di klinik, dan klinik memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.

Pelaksanaan rujukan

SPO rujukan laboratorium

Petugas lab 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal

Pelaksanaan PMI dan PME

SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Maksud dan Tujuan : v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratoriu ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik

v Program keselamatan di laboratorium termasuk : • Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan. • Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. • Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. • Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja. • Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun p yang baru Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Petugas lab 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di klinik

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Pelaksanaan Kerangka acuan program program keselamatan/keamanan keselamatan/keama laboratorium, Bukti nan laboratorium pelaksanaan program

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di fasyankes

Dokumen Eksternal sebagai acuan

3. Petugas laboratorium Petugas lab melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di klinik sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insidens keselamatan.

Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program program keselamatan dan pelaporan keselamatan insidens, Bukti laporan

4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan Petugas dan pembuangan prosedur tertulis tentang laboratorium bahan berbahaya penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium

Pelaksanaan SPO penerapan manajemen manajemen risiko risiko lab, bukti di laboratorium pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja

Pelaksanaan orientasi

Petugas lab

SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi

Petugas lab 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

PelaKsanaan pendidikan dan pelatihan

SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan obat Standar : 3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. Kriteria : 3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Maksud dan Tujuan : v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau su tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maup ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak d dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebu untuk penggantinya.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

Petugas farmasi

Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian, pengendalian, penyediaan penyediaan dan dan penggunaan obat penggunaan obat

2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat

Petugas farmasi

Pelaksanaan prosedur

3. Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab dalam penyediaan dan Kepala fasyankes, 4. Ada kebijakan penggunaan obat dan prosedur yang menjamin penanggung jawab farmasi, pelaksana ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada 5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada klinik yang memberikan pelayanan gawat darurat

6. Tersedia daftar formularium obat klinik

SPO penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat

Bagaimana menjamin ketersediaan obat di fasyankes

SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat kebijakan 24 jam pelayanan obat 24 jam

Formularium obat

7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium

Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi formularium dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, u undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klini menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pela peresepan, pencatatan dan pelaporan.

v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipes diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Petugas farmasi

pelaksanaan kebijakan

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

Petugas farmasi 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas

pelaksanaan kebijakan

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus.

Petugas farmasi

pelaksanaan kebijakan

SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

Petugas farmasi

Pelaksanaan SPO

SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

pelaksanaan prosedur

SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep

5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

6. Dilakukan monitoring terhadap penggunaan dan pengelolaan obat secara teratur

Petugas farmasi

Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Bukti pelaksanaan pengawasan

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)

Pelaksanaan SK dan SPO peresepan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika

Dokter, Petugas 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- farmasi obatan pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien untuk klinik yang menyediakan pelayanan rawat inap

Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika psikotropika dan narkotika

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penata obat kedaluwarsa/rusak

Maksud dan Tujuan : v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari prose penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebi prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mun

v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pen dan pemberian obat. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

1. Terdapat prosedur dan persyaratan penyimpanan obat, termasuk persyaratan penyimpanan obat LASA.

Dokumen Dokumen di klinik SPO penyimpanan obat

2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi sesuai dengan persyaratan

Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

Pelaksanaan SPO

SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas farmasi dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

Pelaksanaan SPO

SPO pemberian informasi penggunaan obat

5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

Pasien, petugas farmasi (lakukan juga observasi dalam pemberian informasi)

Pelaksanaan SPO

SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

Pasien, petugas farmasi (lakukan juga observasi dalam pemberian informasi)

Pelaksanaan SPO

SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan SPO

SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu haru didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Maksud dan Tujuan : v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan peman untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak (KTD).

v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respon terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang d maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobserv mendokumentasikan setiap KTD.

v  klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Steph KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Pasien, petugas farmasi

Pelaksanaan SPO

2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

Rekam medis

pendokumentasian efek samping obat

Dokumen Dokumen di klinik SPO pelaporan efek samping obat

Dokumen Eksternal sebagai acuan

3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Petugas farmasi, rekam medis

Pelaksanaan SPO

SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik

Maksud dan Tujuan : v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berb dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam pro pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC Petugas farmasi 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku

Pelaksanaan Laporan kesalahan pelaporan pemberian obat dan KNC kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan

Penanggung jawab 3. Ditetapkan petugas farmasi, petugas kesehatan yang farmasi bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

Penanggung jawab SK Penanggung jawab untuk mengambil tindak lanjut pelaporan tindak lanjut terhadap pelaporan

Penanggung jawab Pemanfaatan 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan dan KNC digunakan untuk farmasi memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Laporan, dan bukti perbaikan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi. Maksud dan Tujuan :

v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanaka emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilaman rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergens

Telusur Sasaran Materi Telusur

Elemen Penilaian

Dokumen Dokumen di klinik

Dokter, perawat, 1. Obat emergensi petugas farmasi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

Dokter, perawat, 2. Ada kebijakan yang petugas farmasi menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

Pelaksanaan SPO penyimpanan obat penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan emergensi di unit pelayanan

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan klinik setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak

Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja

Dokter, perawat, petugas farmasi

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia) Standar : 3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi perundangan yang berlaku Kriteria :

3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-u peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan : v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menye pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.

v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjag keselamatan pasien, masyarakat dan petugas. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Petugas 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik standar nasional, undangundang dan peraturan yang berlaku.

2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik

Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik (lakukan observasi pelaksanaan pelayanan)

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

Maksud dan Tujuan : v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keam radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahay petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik. v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesua standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku. • Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. • Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi. • Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja. • Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Petugas 1. Terdapat program radiodiagnostik keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di klinik, dan wajib dilaporkan sekurangkurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian

Dokumen Dokumen di klinik

Pelaksanaan Kerangka acuan program program dan SPO dan SPO pengamanan radiasi

Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di fasyankes

Dokumen Eksternal sebagai acuan

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan peraturan perundangan radiodiagnostik penggunaan peralatan radiodiagnostik

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan pelayanan infeksius dan berbahaya radiodiagnostik

5. Risiko keamanan radiasi Petugas radiodiagnostik yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

Pelaksanaan manajemen risiko, dan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko

SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi

Petugas 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan

Pelaksanaan program evaluasi

SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

Peraturan perundangan ttg pelayanan radiodiagnostik

Petugas 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

Pelaksanaan SPO pendidikan untuk program prosedur baru dan bahan pendidikan jika ada berbahaya, bukti prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan atau[pun bahan tindak lanjut berbahaya

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan mela pemeriksaan Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang komp menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil. v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan radiodiagnostik yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik.

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

3. Petugas yang kompeten Petugas radiodiagnostik dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

Pelaksanaan kebijakan

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik

4. Petugas yang kompeten Petugas radiodiagnostik yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan

Pelaksanaan kebijakan

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik

Penanggung jawab Pemenuhan pola 5. Tersedia staf dalam ketenagaan dan jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik tindak lanjut memenuhi kebutuhan pasien

Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan :

v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarka kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pem diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketent kontrak. Telusur Elemen Penilaian

Dokumen

Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kepala klinik menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti

Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

Penanggung jawab Monitoring radiodiagnostik ketepatan waktu

Petugas 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien

SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara te disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik. Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman b operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi : • Identifikasi dan inventarisasi peralatan. • Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan. • Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegaga • Mendokumentasi program pengelolaan

v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Penanggung 1. Ada program jawab, Petugas pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik

Pelaksanaan program pemeliharaan

Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

2. Program termasuk inventarisasi peralatan

Penanggung jawab, Petugas radiodiagnostik

Pelaksanaan program pemeliharaan

Panduan program, Daftar inventaris

3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

Penanggung jawab, Petugas radiodiagnostik

Pelaksanaan program pemeliharaan

Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

Penanggung jawab, Petugas radiodiagnostik

Pelaksanaan program pemeliharaan

Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan

5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Penanggung jawab, Petugas radiodiagnostik

Pelaksanaan program pemeliharaan

Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut

6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Maksud dan Tujuan : v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbeka lain perlu dilaksanakan secara efektif. v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. E periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

1. X-ray film, reagensia dan/atau media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, serta semua 2. X-ray film, reagensia, Petugas perbekalan penting radiodiagnostik dan/atau media digital ditetapkan untuk menyampaikan hasil pencitraan, serta perbekalan penting lain tersedia. 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman

Petugas radiodiagnostik

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

SK tentang film, reagensi, media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan yang harus Ketersediaan film, disediakan reagensia, media untuk menyampaikan hasil pencitraan dan perbekalan Pelaksanaan SPO

SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan

Penanggung jawab Monitoring 4. Semua perbekalan ketersediaan dievaluasi secara periodik radiodiagnostik perbekalan untuk akurasi dan hasilnya.

SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut

5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat

Pemberian label pada semua perbekalan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen Eksternal sebagai acuan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Maksud dan Tujuan : v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, k pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelaya radiologi.

v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis ra Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten. v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan dan prosedur. • Pengawasan administrasi • Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu • Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar • Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia Telusur Dokumen Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai acuan Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan 1. Pelayanan radiologi penanggung jawab dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan pelayanan radiodiagnostik yang kompeten Penanggung 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas radiodiagnostik yang kompeten

Kesesuaian thd persyaratan

SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

Penanggung jawab 3. Penanggung jawab radiodiagnostik pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur, monitoring pelaksanaan monitoring, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak pelayanan lanjut radiodiagnostik

Penanggung jawab monitoring 4. Penanggungjawab radiodiagnostik admistrasi pelayanan radiologi radiodiagnostik melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

SPO monitoring administrasi radiodiagnostik

Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu 5. Penanggung jawab radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik, pelayanan radiologi pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian, mempertahankan program pelaporan, tindak lanjut kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. Penanggung 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan jawab, Petugas radiodiagnostik mereview pelayanan radiologi yang disediakan

Pelaksanaan pemantauan dan review serta tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan : v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.

v Prosedur kontrol mutu termasuk : • Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi • Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten • Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.. • Pengetesan reagensia dan larutan • Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program dan petugas program pengendalian mutu radiodiagnostik pengendalian mutu

2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.

Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program dan petugas program pengendalian mutu radiodiagnostik pengendalian mutu

3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.

Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program dan petugas program pengendalian mutu radiodiagnostik pengendalian mutu

Panduan program 4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat dan petugas pengendalian mutu bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik

5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program dan petugas program pengendalian mutu radiodiagnostik pengendalian mutu

Dokumen Eksternal sebagai acuan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen informasi – rekam medis Standar : 3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat melalui proses yang baku. Kriteria : 3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Maksud dan Tujuan : v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar k rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang be

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang disusun oleh klinik (minimal 10 besar penyakit)

Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di fasyankes

Klasifikasi diagnosis

Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis digunakan

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standard nasional atau local.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan

Maksud dan Tujuan : v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupa komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan kli mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informas

Telusur Elemen Penilaian 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik SK dan SPO tentang akses thd rekam medis

Dokumen Eksternal sebagai acuan

2. Akses petugas terhadap Petugas rekam informasi yang dibutuhkan medis dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab,

Pelaksanaan akses thd rekam medis

Petugas rekam 3. Akses petugas medis terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Pelaksanaan akses thd rekam medis

4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan penanggung jawab pemberian hak informasi tersebut akses mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Maksud dan Tujuan : v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informa lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan me peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset d pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semes

Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pelaksanaan kebijakan

SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi

Petugas rekam 2. Sistem pengkodean, medis penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien

Pelaksanaan Kebijakan

SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

Petugas rekam 3. Ada kebijakan dan medis prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Pelaksanaan penyimpanan rekam medis

SK dan SPO penyimpanan rekam medis

1. klinik mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku

Rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, pasien dan hasil asuhan

Maksud dan Tujuan : v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asu diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.

v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga unt beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya) Elemen Penilaian 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan

Telusur Sasaran Materi Telusur Rekam medis

Isi rekam medis

Dokumen Dokumen di klinik SK tentang isi rekam medis

Penanggung jawab Penilaian 2. Dilakukan penilaian dan Petugas rekam kelengkapan dan dan tindak lanjut ketepatan isis kelengkapan dan ketepatan medis rekam medis isi rekam medis

SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

Petugas rekam 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis medis

SPO kerahasiaan rekam medis

Pelaksanaan SPO

Dokumen Eksternal sebagai acuan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen Keamanan Lingkungan Standar : 3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku. Kriteria :

3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelih diperbaiki bila perlu

Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan per terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemelih perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

petugas 1. Kondisi fisik lingkungan klinik dipantau pemeliharaan lingkungan secara rutin.

pelaksanaan kebijakan, SPO dan pemantauan lingkungan

SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

petugas 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan lingkungan dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodic oleh petugas yang diberi tanggung jawab

pelaksanaan SPO

SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

3. Tersedia sarana untuk petugas pemeliharaan menangani masalah lingkungan listrik/api apabila terjadi kebakaran

Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran, pelatihan ketersediaan APAR, penggunaan APAR, pelatihan penggunaan simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi terjadi kebakaran kebakaran

4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

5. Inspeksi, pemantauan, petugas pemeliharaan pemeliharaan, dan lingkungan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan

Pelaksanaan SPO

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya di berdasarkan perencanaan yang memadai

Maksud dan Tujuan : v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut melip kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian b limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : inventarisasi bahan dan limbah berbahaya; • penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya; • pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya; • pembuangan limbah berbahaya yang benar; • peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); • pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya; • pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Telusur Elemen Penilaian

Dokumen

Elemen Penilaian 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

Sasaran Petugas farmasi, petugas radiodiagnostik, petugas pemeliharaan

2. Ditetapkan kebijakan petugas dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

Materi Telusur

Dokumen di klinik

Pelaksanaan SPO

SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

Pelaksanaan SPO

SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Penanggung jawab Pelaksanaan farmasi, pemantauan penanggung jawab radiodiagnostik, penganggung jawab pemeliharaan lingkungan

4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung jawab terhadap pelaksanaan radiodiagnostik, kebijakan dan prosedur penanggung jawab penanganan limbah pelayanan klinis berbahaya. penganggung

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

jawab pemeliharaan lingkungan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen Eksternal sebagai acuan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelo petugas yang kompeten

Maksud dan Tujuan : v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam meng lingkungan perlu disusun meliputi: a). Keselamatan dan Keamanan. K adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, sta pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak b b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah b berbahaya dibuang secara aman. c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap. e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan. f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana ters dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku. Elemen Penilaian a. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik klinik

b. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

c. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Penanggung jawab Pelaksanaan program program.

Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

d. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Penanggung jawab Pelaksanaan program monitoring, evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan program

Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen Peralatan Standar : 3.6. Peralatan dikelola dengan tepat. Kriteria : 3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan pro kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan d alat. Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO instrumen dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

SPO sterilisasi

Petugas pengelola Pelaksanaan SPO instrumen

3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan terhadap pelaksanaan pengelola prosedur secara berkala instrumen

SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi.

Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO bendaharawan barang, petugas pengelola instumen

SK dan SPO tentang bantuan peralatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik : • melakukan inventarisasi peralatan medis; • melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur; • melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya; • melaksanakan pemeliharaan • melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi • memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku

v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak m dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali peme dan kalibrasi didokumentasikan. Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di klinik

Daftar Inventaris peralatan di fasyankes

2. Ditetapkan penanggung-jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, 3. Ada sistem untuk testing, dan perawatan kontrol peralatan, testing, pengelolaan secara rutin untuk peralatan dan perawatan secara rutin peralatan klinis yang digunakan

Penanggung jawab Pelaksanaan 4. Hasil pemantauan pemantauan tersebut didokumentasikan. pengelolaan

Dokumentasi hasil pemantauan

peralatan

5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab dan prosedur penggantian pengelolaan peralatan dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan.

Pelaksanaan SPO penggantian dan penggantian dan perbaikan alat yang rusak perbaikan alat yang rusak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen Sumber Daya Manusia Standar : 3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.

Kriteria : 3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensia meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningka kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Kepala fasyankes, Penghitungan pola 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan klinik dengan persyaratan pelayanan klinis kompetensi dan kualifikasi.

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

Kepala fasyankes, Penilaian penanggung jawab kualifikasi tenaga pelayanan klinis

Dokumen Dokumen di klinik Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

Kepala fasyankes, Pelaksanaan 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi

SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

Kepala fasyankes, 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi penanggung jawab pelayanan klinis tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen Eksternal sebagai acuan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuha

Maksud dan Tujuan : v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis ya sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan me rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ik serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Elemen Penilaian 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

Telusur Sasaran Materi Telusur Kepala fasyankes, Pelaksanaan penanggung jawab evaluasi kinerja pelayanan klinis

Dokumen Dokumen di klinik SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut

2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut pelayanan klinis lanjut evaluasi 3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan pelayanan klinis klinis dalam peningkatan mutu klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Kriteria :

3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk menin mutu pelayanan bagi pasien

Maksud dan Tujuan : v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen di klinik Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan

1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 2. Ada dukungan dari manajemen klinik bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut

Dokumen

Petugas pemberi pelayanan klinis

kepala fasyankes, 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti penanggung jawab pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

dukungan pendidikan dan pelatihan

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan

Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewen tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan ti maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwen

Elemen Penilaian 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas.

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

Dokumen Eksternal sebagai acuan

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

Kepala fasyankes, 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi penanggung jawab pelayanan klinis kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

Penilaian Penilaian oleh tim kompetensi kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi petugas yang diberi kewenangan kewenangan khusus, bukti khusus penilaian

4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian lanjut thd uraian tugas dan pemberian tugas dan kewenangan pada petugas kewenangan pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

mematuhi standar, hukum dan

kukan dan/atau

n, punya keterampilan dan atihan dan pengalamannya. Jumlah arurat. klinik perlu menetapkan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

kebijakan dan prosedur pelayanan aksanaan pemeriksaan, dan haya dan beracun (B3)

Skor

0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ditetapkan

dilaporkan dalam kerangka waktu ksaan pada gawat darurat dan nit gawat darurat diberikan hasil pemeriksaan juga harus tepat

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ecara signifikan diluar batas nilai inik untuk mengembangkan suatu agnostik dan bagaimana staf

praktisi untuk meminta dan s bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

k memastikan akurasi dan presisi

asi dan ditetapkan. Suatu proses reagensia di simpan dan esisi hasil pemeriksaan. Pedoman

Skor 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

boratorium

kan normal untuk setiap tes yang erpisah dengan daftar yang baru boratorium luar. Rujukan nilai ini

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

torium

sternal di klinik. Pengendalian uran perundangan yang berlaku

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

aya dalam laboratorium. Program berada di laboratorium. Program

li/diperoleh, maupun peralatan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

sehatan. Keputusan ini didasarkan arium) dari semua obat yang ada di at dalam daftar atau sumber obat selamatan pasien maupun kondisi sebab lain yang tidak diantisipasi ekurangan obat tersebut dan saran

Skor

0 5 10 0 5 0

10 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ik bertanggung jawab untuk an lisensi, sertifikasi, undangan yang diijinkan untuk edaluwarsa, maka klinik perlu n, pendistribusian, pelayanan

g diresepkan atau dipesan di klinik, bat psikotropika sesuai dengan

Skor

0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ada pasien serta penatalaksanaan

kukan mulai dari proses pengadaan, klinik menetapkan kebijakan dan fek samping yang mungkin terjadi.

di kesalahan dalam pengambilan

Skor

0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

bat-obatan tertentu harus

pat obat. Tujuan pemantauan adalah p Kejadian yang Tidak Diharapkan

uan secara ketat respons pasien spons terapetik yang diantisipasi t termasuk mengobservasi dan

isalnya sindroma Stephen Johnson,

Skor 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

n oleh klinik

Cedera (KNC). Proses termasuk taf tentang proses dan pentingnya ua yang terlibat di berbagai langkah k. Perbaikan dalam proses

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ap klinik merencanakan lokasi obat rlukan, perlu tersedia prosedur wa obat diganti bilamana digunakan, mpanan obat emergensi.

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

mpeten, dan mematuhi persyaratan

nasional, perundang-undangan dan

nis klinik dapat menyediakan

g berlaku untuk menjaga

Skor

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

gnostik Program keamanan kah pencegahan bahaya untuk

ng menunjang kesesuaian dengan

nakan. Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

rpretasi hasil, dan melaporkan hasil

ostik, siapa yang kompeten

Skor 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

angka waktu didasarkan pada nan gawat darurat, pemeriksaan

ngukuran mutu. Hasil pemeriksaan akan klinik atau ketentuan dalam

Skor

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

an di kalibrasi secara teratur, dan

at diterima dan aman bagi para

n, masalah dan kegagalan.

idokumentasi /dicatat. Skor 0 5 10 0 5 0

10 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

kan secara teratur untuk menjamin , reagensia dan perbekalan penting

perusahaan pembuat. Evaluasi

Skor 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

yang terdokumentasi, keahlian, dan tas fasilitas dan pelayanan

kin seorang spesialis radiologi.

akan, mempertahankan kebijakan

Skor 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Skor

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

i luar organisasi dapat dipenuhi

alam maupun di luar klinik (klinik is data. Singkatan dan simbol juga l dan nasional yang berlaku.

Skor 0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

asien, sehingga merupakan alat ia selama pelaksanaan asuhan

tersebut.Kebijakan klinik n kerahasiaan informasi pasien.

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

dan data serta informasi ktu yang cukup dan mematuhi h secara hukum, riset dan .Ketika periode retensi yang snahkan dengan semestinya.

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

osedur kajian, masalah, kemajuan

ons pasien terhadap asuhan yang

ormasi yang sensitif. asiaan yang dijaga untuk kategori

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ksa secara rutin, dipelihara, dan

pemeliharaan, dan perbaikan bila Pemantauan, pemeliharaan, dan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

n limbah berbahaya dilakukan

mbahnya tersebut meliputi bahan encana pengendalian bahan dan •

e);

Skor

Skor

0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

lingkungan fisik dikelola oleh

a tahunan dalam mengelola

atan dan Keamanan. Keselamatan u risiko bagi pasien, staf dan eh mereka yang tidak berwenang ndalikan dan limbah bahan

f

n pengoperasian

an klinik. Rencana tersebut dikaji

Skor 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

pkan ketentuan dan prosedur pat sesuai persyaratan dan fungsi

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

a dan diuji coba sejak masih baru ba dan setiap kali pemeliharaan,

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ektif

dan prosedur kredensial yang n upaya untuk peningkatan

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

naga dengan kebutuhan pasien

ni oleh tenaga klinis yang kompeten dan menyusun dan menerapkan yai kewajiban untuk ikut berperan

Skor

0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

iperlukan untuk meningkatkan

canakan, dan memberi kesempatan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

egal dalam pelaksanaan asuhan

asan tugas dan wewenang untuk emenuhi persyaratan tidak tersedia, eh pejabat yang berwenang.

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tanggung jawab tenaga klinis. Standar : 4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di Kriteria : 4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuha klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, mela menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Pemberi pelayanan 1. Adanya peran aktif klinis tenaga klinis (dokter, perawat atau tenaga profesi kesehatan yang lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien

Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dokumen Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai kesehatan acuan SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes menurut kriteria fasyankes berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, pengumpulan data, 3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil dan standar pencapaian penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan data, analisis, dan pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator pelaporan mutu klinis penanggung jawab indikator mutu mutu klinis dilakukan secara berkala manajemen mutu klinis klinis fasyankes Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti 4. Pimpinan fasilitas evaluasi, bukti analisis, kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut klinis melakukan evaluasi penanggung jawab penilaian mutu dan tindak lanjut terhadap manajemen mutu klinis hasil monitoring dan klinis fasyankes

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis

penilaian mutu klinis.

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen mutu fasyankes

Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC

SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC

SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC.

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis 7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen mutu Kepala fasyankes, fasyankes penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen mutu fasyankes

Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC KTD, KPC, KNC

Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen risiko manajemen risiko klinis, klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) 9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya penanggung jawab upaya meminimalkan risiko dan upaya-upaya untuk pelayanan klinis, meminimalkan meminimalkan risiko penanggung jawab risiko pelayanan klinis manajemen mutu fasyankes Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan, 10. Berdasarkan hasil penanggung jawab program Perencanaan Program analisis risiko, adanya pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti kejadian KTD, KPC, dan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti KNC, upaya peningkatan manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut keselamatan pasien fasyankes

direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan Maksud dan Tujuan :

v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu m terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencermin keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan

Penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan

Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

Kepala fasyankes, Budaya mutu dan penanggung jawab keselamatan pasien pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen mutu klinis fasyankes pemberi pelayanan klinis

Dokumen Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai kesehatan acuan SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di fasyankes, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis, dan ideide perbaikan pelayanan klinis

Kepala pukesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu klinis, dokter, perawat

keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien

SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mu klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Maksud dan Tujuan : v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan l kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegi mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.

Elemen Penilaian 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Telusur Sasaran Materi Telusur Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis

Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Dokumen Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai kesehatan acuan Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis

Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis

Pelaksanaan, evaluasi, tindaklanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pemahaman mutu layanan klinis. Standar : 4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

Kriteria : 4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan me keselamatan. Maksud dan Tujuan : v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaska itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain

Elemen Penilaian

Telusur Dokumen Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan

Kepala fasyankes, Identifikasi proses penanggung jawab prioritas, kriteria, peningkatan mutu proses identifikasi, klinis dan siapa saja yang keselamatan pasien terlibat

SPOuntuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi

Penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi layanan klinis manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis ,

4. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki.

Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien

Pemahaman ttg peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam penanggung jawab menetapkan pelayanan klinis, prioritas petugas pemberi layanan klinis

Bukti keterlibatan kepala fasyankes dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

5. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas.

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis

Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan

6. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

Kepala fasyankes, Pelaksanaan penanggung jawab perbaikan layanan klinis, pelayanan klinis dan petugas pemberi layanan klinis

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis.

Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas. Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah ter terbaik (the best available evidence).

Elemen Penilaian 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan

Telusur Dokumen Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis

Pelaksanaan penyusunan Standar/SPO pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan

SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut

SK tentang penyusunan 2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis berdasarkan acuan yang layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang jelas

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

pemberi layanan klinis

jelas

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis

Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis

Pemahaman semua SPO tentang prosedur pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis dalam penyusunan SPO tentang prosedur penyusunan SPO klinis Kepala fasyankes, layanan Proses penyusunan Dokumen SPO layanan 5. Penyusunan standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes layanan klinis, layanan klinis, klinis sesuai dengan pemberi layanan mengacu pada prosedur klinis prosedur penyusunan yang disepakati STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis

Kepala fasyankes,penangg ung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis

fasyankes

Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien. Standar : 4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

Kriteria : 4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan : v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan la klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator penguk keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis, ti kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fas dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai kesehatan acuan

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama

Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis

proses menyepakati penetapanan indikator mutu layanan klinis

2. Ditetapkan sasaransasaran keselamatan pasien sebagaiman tertulis dalam maksud dan tujuan.

Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis

proses SK tentang sasaran-sasaran menyepakati keselamatan pasien penetapanan sasaran keselamatan pasien

SK tentang indikator mutu layanan klinis

3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, penanggung jawab mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian layanan klinis, pasien terhadap pelayanan pemberi layanan klinis klinis, asuhan klinis, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut

Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik, pasien terhadap pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan klinis, asuhan pasien, penunjang medik, (3) Pedoman pelayanan penunjang pengobatan dasar, (4) Pedoman diagnosis, penggunaan obat Pengobatan rasional, (5) antibiotika, dan Pedoman PI/UP pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan

Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Maksud dan Tujuan : v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas. Telusur Elemen Penilaian

Dokumen

Elemen Penilaian

Sasaran

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai

Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis,penanggung jawab peningkatan mutu layanan Kepala fasyankes, 2. Target tersebut klinis, pemberi penanggung layanan klinisjawab ditetapkan dengan layanan mempertimbangkan klinis,penanggung pencapaian mutu klinis jawab peningkatan sebelumnya, pencapaian mutu layanan optimal pada sarana klinis, pemberi kesehatan yang serupa, dan layanan klinis

Materi Telusur

Dokumen di fasilitas kesehatan

Proses penetapan target yang akan dicapai

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

Proses penetapan target yang akan dicapai:pertimbang an dalam menetapkan target

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di fasyankes berdasarkan berbagai pertimbangan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

sumber daya yang dimiliki

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis,penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis

Proses penetapan Bukti keterlibatan tenagatarget yang akan tenaga pemberi layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu menetapkan target klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah dite periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis. Telusur Sasaran Materi Telusur

Elemen Penilaian

Dokumen Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai kesehatan acuan

Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan jawab peningkatan keselamatan pasien secara mutu klinis dan periodik keselamatan pasien, dan Kepala fasyankes Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi 2. Data mutu layanan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis klinis mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan 3. Data mutu layanan fasyankes penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana klinis dan keselamatan peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan pasien dianalisis untuk klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan menentukan rencana dan keselamatan pasien rencana pasien langkah-langkah perbaikan peningkatan mutu mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Standar : 4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria : 4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Maksud dan Tujuan : v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawa tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas. Elemen Penilaian 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai kesehatan acuan

Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis keselamatan pasien, dengan dan keselamatan uraian tugas berdasarkan pasien peran dan fungsi masingdalam timtim Tim peningkatan Pembentukan tim, masing SK pembentukan

2. Terdapat tim penyusunan peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan keselamatan pasien pelakasanaan pasien yang berfungsi program kerja dengan baik

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim

3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan tugas dan tanggung jawab mutu layanan klinis dan tim

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

keselamatan pasien

Pemahaman terhadap uraian tugas tim

Tim peningkatan Pelaksanaan 4. Ada rencana dan peningkatan mutu program peningkatan mutu mutu layanan klinis dan pelayananklinis layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamtan keselamatan pasien yang pasien yang dilaksanakan sesuai dengan mengacu pada rencana yang disusun. rencana yang

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

disusun oleh tim

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

Maksud dan Tujuan : v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu per matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.

Elemen Penilaian 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur,

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai kesehatan acuan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

Kepala fasyankes, Analisis dan Penanggung jawab pembahsan berkala layanan klinis, hasil monitoring Penanggung jawab dan evaluasi mutu layanan program klinis dan peningkatan mutu keselamatan pasien pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi

3. Dilakukan analisis penyebab masalah

Kepala fasyankes, Pelaksanaan Penanggung jawab analisis penyebab layanan klinis, masalah dan Penanggung jawab hambatan mutu layanan peningkatan mutu klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien Penanggung jawab dan keselamatan mutu layanan pasien klinis dan keselamatan pasien Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan 5. Rencana perbaikan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan rencana keselamatan pasien keselamatan pasien disusun layanan klinis, Penanggung jawab dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan mutu layanan klinis dan ketersediaan sumber daya keselamatan pasien

4. Ditetapkan programprogram perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

6. Ada kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

7. Ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, penanggung jawab pemantau kegiatan

Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan

Maksud dan Tujuan : v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningka layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pelayanan.

Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai kesehatan acuan

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

1. Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

Kepala fasyankes, Pelaksanaan Penanggung jawab evaluasi dengan layanan klinis, menggunakan Penanggung jawab indikator mutu mutu layanan layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Kepala fasyankes, Tindak lanjut 3. Hasil perbaikan Penanggung jawab perbaikan dan ditindak lanjuti untuk perubahan SPO perubahan standar/prosedur layanan klinis, Penanggung jawab pelayanan.

Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Maksud dan Tujuan : v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan mo dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai kesehatan acuan SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien

Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak 3. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut terhadap pelaksanaan dan komunikasi sosialisasi dan komunikasi layanan klinis tersebut.

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada pimpinan fasilitas kesehatan

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

KP) ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

enaga yang bekerja di pelayanan klinis.

uhan pasien) berperan aktif dalam

ang memberikan asuhan pasien.Tenaga ncana perbaikan, melaksanakan, dan kan indikator-indikator pelayanan klinis

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

an.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi layanan yang mencerminkan budaya

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

upaya peningkatan mutu layanan

nis yang memberikan layanan klinis dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan fasilitas kesehatan.

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

rkepentingan. layanan klinis dan menjamin

inis perlu diprioritaskan. Oleh karena perlu disempurnakan. Penetapan salah, atau didasarkan atas penyakit,

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

yanan klinis. Standar dan prosedur asarkan bukti ilmiah terkini dan yang

Skor

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ran keselamatan pasien

sasaran peningkatan layanan sien. Indikator pengukuran am pelayanan klinis, tidak terjadinya nya risiko infeksi di fasilitas kesehatan,

Skor 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

an target (batasan) yang harus dicapai

Skor

ktif

Skor 0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

dikator yang telah ditetapkan secara

Skor

0 5 10 0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

baik.

aik

ang bertanggung jawab dalam upaya an keselamatan pasien di fasilitas

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

n hasil evaluasi

efisien, maka perlu perencanaan yang

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

an

naan program peningkatan mutu n sebagai standar dalam pemberian

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

ntuk meningkatkan motivasi petugas

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Persyaratan umum klinik

Standar : 1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik 1.1. Kegiatan Pengelolaan Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan Persyaratan lokasi: Kriteria : 1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah Maksud dan Tujuan : v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk. vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

Pimpinan Klinik 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Pimpinan Klinik 2. Pendirian yang Fasilitas Pelayanan mempertimbangka Kesehatan n tata ruangPrimer daerah dan rasio jumlah mempertimbangka npenduduk tata ruangdan daera ketersediaan pelayanan kesehatan 3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik mempertimbangka n rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku

Persiapan Pendirian

Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas

0 5 10

Pertimbangan dalam pendirian

Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas

0 5 10

Pertimbangan dalam pendirian

Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas

Perijinan Klinik

0 5 10

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Persyaratan Bangunan dan Ruangan Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat. Maksud dan Tujuan :

v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Observasi 1. Klinik diselenggarakan di bangunan atas bangunan yang permanen.

Kondisi bangunan

Observasi 2. Klinik tidak bergabung dengan bangunan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

Apakah klinik bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang tidak ada kaitan dengan klinis

3. Bangunan Klinik Observasi bangunan memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.

Kesesuaian bangunan dengan persyaratan bangunan klinik dan lingkungan sehat

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan 0

5 10

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Kriteria : 1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan. Maksud dan Tujuan : v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik. v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan. v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anakanak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Observasi 1.Ketersediaan ruangan memenuhi bangunan persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Ketersediaan ruangan minimal seperti pada maksud dan tujuan

Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses, dan observasi kesesuaian kenyamanan dan dengan keamanan kebutuhan, dan memenuhi persyaratan keamanan

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan 0

5 10

0 5 10

Pimpinan Klinik 3. Pengaturan dan observasi ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut

Kepedulian terhadap orangorang yang membutuhkan bantuan khusus

SK atau SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus

0 5 10

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Persyaratan Prasarana Klinik Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan Maksud dan Tujuan : v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan. v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

1. Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan

Observasi bangunan

Petugas 2. Dilakukan pemeliharaan yang pemeliharran terjadual terhadap prasarana klinik

Ketersediaan prasarana klinik sebagaiamana dimaksud dalam maksud dan tujuan

Hasil analisis kebutuhan

0 5 10

Penjadualan dan pelaksanaan

0 5 10

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana klinik

Pimpinan Klinik Pelaksanaan dan observasi monitoirng

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana klinik yang ada

Kepala Klinik dan Petugas pelaksana pemeliharaan

Monitoring pemeliharaan

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Kepala Klinik dan Petugas pelaksana pemeliharaan

Pelaksanaan monitoirng

Bukti pelaksanaan monitoring

Bukti pelaksanaan monitoring

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria : 1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan. Maksud dan Tujuan : v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku

Elemen Penilaian 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan

Telusur Sasaran Materi Telusur

Observasi Ketersediaan peralatan medis peralatan medis dan non medis dan non medis sesuai jenis pelayanan

Petugas 2. Dilakukan pemeliharaan yang pemeliharran terjadual terhadap peralatan medis dan non medis

Penjadualan dan pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Daftar inventaris Standar peralatan peralatan medis dan pelayanan klinik non medis

0 5 10

Jadual dan rekaman pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

0 5 10

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Kepala Klinik dan Petugas pelaksana pemeliharaan

Pelaksanaan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Bukti pelaksanaan monitoring

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis.

Petugas pemeliharran

Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan peralatan medis monitoring dan non medis

5. Dilakukan tindak Kepala Klinik dan Petugas lanjut terhadap pemeliharran hasil monitoring

Tindak lanjut hasil monitoring

Petugas 6. Dilakukan pemeliharran kalibrasi untuk perlatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi

Pelaksanaan Daftar peralatan kalibrasi peralatan yang perlu dikalibrasi, Rencana jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan kalibrasi

7. Peralatan medis Kepala Klinik dan Petugas dan non medis yang memerlukan pemeliharran ijin memiliki ijin yang berlaku

Perijinan peralatan

Bukti perijinan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Ketenagaan Klinik

Standar : 1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.

Persyaratan Penanggung jawab Klinik Kriteria : 1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan. Maksud dan Tujuan : v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut. v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

1. Penanggung Penanggung jawab Klinik adalah jawab klinik dokter atau dokter gigi

Kesesuaian persyaratan sebagai penanggung jawab Klinik

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK Sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah

0 5 10

Persyaratan Penanggung jawab Klinik

2. Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab Klinik 3. Ada kejelasan Penanggung jawab klinik uraian tugas penanggung jawab Klinik

Dokumen

Peraturan Perundangan tentang Klinik

0 5 10

Pemahaman terhadap uraian tugas

Uraian Tugas Penanggung Jawab/Klinik

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Observasi kesesuaian persyaratan dengan dokumen

Pemenuhan persyaratan penanggung jawab/kepala

SK Pemilik ttg Penunjukan sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah, Sertifikat Pelatihan.

0 5 10

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Kriteria : 1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan : v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi. v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

Kepala Klinik 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

Analisis kebutuhan tenga sesuai dengan jenis pelayanan

Bukti analisis kebutuhan tenaga

Kepala Klinik 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

Persyaratan Persyaratan kompetensi untuk kompetensi tenaga tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

Kepala Klinik 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya kebutuhan tenaga yang dilakukan

0 5 10

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja pada Klinik

Uraian Tugas setiap tenaga yang bekerja di Klinik

5. Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan keperawatan dipenuhi

Surat Ijin Tenaga Medis dan Tenaga Keperawatan

0 5 10

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)