Inspire Form 01

BORANG PENYERTAAN PROGRAM INSPIRE "iTALENT" KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN TAHUN 2019 Belum berdaftar dengan JKM No. Kod Pendaftaran

TID /

/

Sudah berdaftar dengan JKM No. Pendaftaran: _______________ Jenis Kecacatan: _______________

/

Daerah :

Negeri:

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama: No. Kad Pengenalan:

Tarikh Lahir:

Umur:

Alamat :

No Tel (HP):

No Tel ( R ):

Email : JANTINA

BANGSA

Lelaki

Melayu

India

Perempuan

Cina

Pribumi

Lain-lain

TAHAP PENDIDIKAN Tidak bersekolah Sekolah Rendah Sekolah Menengah

Sekolah Menengah Vokasional/Teknik Institusi Pengajian Tinggi Lain-lain (Nyatakan): ….………………………………

Jika masih belajar nyatakan nama sekolah/institusi pendidikan :

MAKLUMAT PEKERJAAN tidak bekerja

Bekerja Pekerjaan (jika berkenaan): Pendapatan sebulan (RM):

Pesara

………………………………… …………………………………

BAHAGIAN B: MAKLUMAT WARIS Nama: No. Kad Pengenalan:

Tarikh Lahir:

Alamat :

No Tel (HP): Hubungan:

No Tel ( R ): Ibu / Bapa

Suami / Isteri

Lain-lain (Nyatakan) : ……………………………………..

Page 1

BAHAGIAN C : KECACATAN

BAHAGIAN D: MASALAH KESIHATAN

Cacat anggota (atas) Cacat anggota (bawah) Cacat anggota (berkerusi roda)

Darah tinggi Kencing manis Masalah Jantung

Pendengaran

Penyakit Kritikal

Penglihatan

Asthma

Akal

Lain-lain (Nyatakan)

Pelbagai (Multiple Disabilities)

BAHAGIAN E : ACARA SUKAN YANG DIMINATI Sukan 1 : Sukan 2 : BAHAGIAN F : PENCAPAIAN SUKAN Acara Sukan : ____________________________________________________ Peringkat sukan :

Daerah

Kebangsaan

Negeri

Antarabangsa

BAHAGIAN G:KEBENARAN PESERTA/ IBU BAPA/PENJAGA Dengan ini saya selaku **peserta/ ibu bapa/ penjaga berjanji tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak penganjur ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini sekiranya berlaku kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap **diri saya / anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan. ** Sila potong mana yang tidak berkenaan.

Disaksikan oleh: Tanda tangan:

Tanda tangan:

Nama :

Nama:

Tarikh:

No. KP: Tarikh:

KEGUNAAN PIHAK PENGANJUR Peserta ini ____________________________

Disahkan oleh:

Layak Tidak layak

Tandatangan pegawai: Nama pegawai: Jawatan: Tarikh: Page 2