Inmunidad Humoral Escleroma

• Educ Invest Clin • Vol. Educación 1, Núm. 3e Investigación Clínica • Vol. 1, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2000 • Págs. 168-171 Luz Arcelia Campos Navarro y cols.

ARTÍCULO

DE INVESTIGACIÓN

CARACTERÍSTICAS DE LA INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ESCLEROMA RESPIRATORIO Dra. Luz Arcelia Campos Navarro,* Dr. Boris León Fuentes Cordero,† QBP Agustín Nuñez Robles,‡ Dra. Ma. Guadalupe García Elorriaga§ RESUMEN Se estudiaron 25 pacientes con diagnóstico de escleroma respiratorio establecido a través de biopsia de mucosa nasal para identificar las alteraciones y características de la inmunidad humoral y celular de cada uno de ellos, comparándolo con personas sanas. Concluyendo que existe alteración en la inmunidad celular sobre todo en linfocitos T y disminución en CD4, aumento en la formación de anticuerpos y estimulación de la inmunidad humoral considerando al escleroma respiratorio como una enfermedad de inmunodeficiencia celular adquirida. Palabras clave: Inmunidad humoral, inmunidad celular, escleroma respiratorio, Klebsiella rhinoscleromatis.

ABSTRACT Twenty five patients were diagnosed with respiratory scleroma established by nasal mucosal biopsy to identify the alterations and characteristics of the humoral and cellular immunity in each one of them, and comparing it with normal people. Concluding that there is an alteration in the cellular immunity mainly in T cells and a decrease in CD4, an increase in antibody production and stimulation of the humoral immunity, considering the respiratory scleroma as an illness of acquired cellular immunodeficiency. Key words: Humoral immunity, cellular immunity, respiratory scleroma, Klebsiella rhinoescleromatis.

INTRODUCCIÓN El escleroma respiratorio es una enfermedad granulomatosa crónica, progresiva, que afecta la vía aérea superior e inferior, con preferencia por la nariz.1-5

Existen referencias de esta enfermedad desde hace muchos años, se reporta evidencia de ella en la cultura maya 300-600 a.C., con la característica nariz de hebra.1 El microorganismo causal es la Klebsiella rhinoscleromatis, conocida también como bacilo de Frish, por-

* Otorrinolaringólogo adscrito al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La Raza”. México, DF, IMSS. † Otorrinolaringólogo. Colombia. ‡ Laboratorio de Inmunología Servicio de Análisis Clínicos del Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”, México, DF, IMSS. § Bacterióloga, Servicio de Microbiología del Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”, México D.F., IMSS. Dirección para correspondencia: Dra. Luz Arcelia Campos Navarro Tlacotalpan 51- 604 Colonia Roma Sur, México D.F. CP. 06760 E-mail: [email protected] y [email protected] Teléfono y fax: 5-84-35-23, radio 6-29-98-00 clave 42575.

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Características de la inmunidad humoral y celular en los pacientes con diagnóstico de escleroma respiratorio

que lo descubrió Von Frish por primera vez en 1922. Es un diplococo gram negativo, encapsulado, anaerobio facultativo que puede crecer tanto intracelular como extracelular. Su único huésped es el humano.1,3,4 Epidemiológicamente, la enfermedad es esporádica en casi todos los países y en forma endémica en zonas que tienen en común pobreza y falta de servicios adecuados. Es frecuente en jóvenes (2da y 3ra décadas de la vida) y afecta al sexo femenino más que al masculino (1.3:1).1,3,4 Aunque la patogénesis del escleroma respiratorio no está bien establecido, la enfermedad probablemente inicia en la unión entre dos epitelios: el epitelio escamoso estratificado del vestíbulo y el epitelio respiratorio de la nariz.1-3 Las características histológicas del escleroma respiratorio dependen de la etapa clínica de la enfermedad. Clínica y patológicamente se ha clasificado en cuatro etapas: exudativa o catarral, proliferativa o granulomatosa, atrófica y cicatrizal (fibrótica).1-5 En la etapa catarral existen datos de inflamación crónica inespecífica y aumento en el número de células plasmáticas, en esta etapa el diagnóstico histopatológico es difícil. Durante la fase granulomatosa, la más característica, existen varios grados de hiperplasia en la superficie epitelial. La capa superficial, muestra una reacción inflamatoria inespecífica que consiste en la presencia de células plasmáticas, linfocitos y en ocasiones neutrófilos, además de encontrarse las células de Mickulicz, que son macrófagos con citoplasma vacuolado, dentro de los cuales pueden identificar la Klebsiella rhinoscleromatis. Otra estructura encontrada es la presencia de los cuerpos de Russell que son células plasmáticas degeneradas cargadas con globulina.1-5 La etapa atrófica, es intermedia entre el periodo granulomatoso y cicatrizal. Los hallazgos histopatológicos son similares a la rinitis atrófica. En la fase cicatrizal se observa la presencia de bandas fibrosas entremezcladas con áreas de reacción granulomatosa.1-3 Las manifestaciones clínicas de la fase catarral es rinorrea purulenta, fétida, de larga duración (semanas o meses) obstrucción nasal y costras. En la granulomatosa se agrega epistaxis, deformidad nasal, edema labial con afección a senos paranasales, disfonía entre otros.1-4 A la exploración física el hallazgo inicial son lesiones granulomatosas rojas, gomosas, las cuales subsecuentemente desarrollan palidez y masas granulosas induradas. La etapa cicatrizal es similar a la anterior pero

con incremento de la deformidad y estenosis del área afectada.1-5 El diagnóstico se establece con la evolución de la historia clínica, considerando el lugar de residencia que afecte a zonas endémicas, antecedentes familiares, hábitos higiénicos y dietéticos así como la duración del padecimiento y los hallazgos a la exploración mencionados.1-3 La biopsia y cultivo son la clave para el diagnóstico, el cultivo de rutina en Aggar MacConkey puede ser positivo para klebsiella rhinoscleromatis en el 50-60% de los pacientes. La biopsia aunque no es patognomónica para el escleroma, se caracteriza por células de Mickulicz, cuerpos de Russell, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y metaplasia escamosa, cuando se combina con técnica de inmunoperoxidasa, la especificidad alcanza el 100%.1-3 Con los estudios inmunológicos se tiende a establecer si hay una adecuada respuesta humoral y celular en el huésped contra el microorganismo causal y los estudios serológicos informan la presencia de anticuerpos dirigidos contra varias fracciones de mucopolisacáridos de la Klebsiella rhinoscleromatis, aunque ellos no son lo bastante específicos para ser usados en el diagnóstico de rutina del escleroma respiratorio.1,2,6 Aunque la inmunidad mediada por células en pacientes con escleroma ha sido poco estudiada; pruebas de aglutinación se han usado para examinar reacciones inflamatorias locales y el estado de inmunidad, tanto en pacientes con escleroma respiratorio como en contactos. Los estudios realizados muestran una deficiencia de la respuesta de inmunidad celular. La relación CD4CD8 está alterada en los pacientes con escleroma respiratorio, los linfocitos CD4 (células T ayudadoras) están disminuidas y los linfocitos CD-8 (células T supresoras) están aumentadas.2,6-8 Un estudio realizado por Berrón y colaboradores 1988, determinó el número de linfocitos T en sangre y también linfocitos CD4 y CD8, sus resultados indicaron una anormalidad en las subpoblaciones de linfocitos en pacientes con escleroma respiratorio, esto consistió en un incremento de CD8 con baja respuesta al mitógeno específico para las células T.6 La relación alterada de los linfocitos comprometidos en la inmunidad mediada por células puede explicar la cronicidad de la enfermedad, por la incapacidad del enfermo de eliminar el microorganismo. El incremento de las células CD-8 interfiere con la activación del sistema fagocítico mononuclear.6 La importancia del papel que juegan las células CD8 radica en regular la respuesta inmune de los pacientes

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infectados con microorganismos intracelulares. Es conocido que la homeostasis inmune resulta de un balance de inducir y suprimir. La alteración puede iniciar una variedad de desórdenes inmunopatológicos. Los cambios en las poblaciones de células T reportados pueden explicar algunas de las observaciones patológicas vistas en pacientes con escleroma respiratorio.2,6 La fijación del complemento es un examen que se ha usado como método serológico en el diagnóstico de pacientes con escleroma y esto valora el estado de la inmunidad humoral.7-9 Dogheim y cols., en 1986 observaron las concentraciones de inmunoglobilinas séricas IgG, IgA y C3 en pacientes con escleroma respiratorio y sus contactos, donde fueron significativamente altos, mientras que la IgM e IgE no se modificaron. Tappazoda (1983) también estudió las inmunoglobulinas en tejidos y encontró un alto contenido de ellas. Ellos sugieren que la inmunidad humoral de pacientes con escleroma respiratorio no está alterada.7-10 En el estudio de Martín y cols, (1993), confirma la hipergammaglobulinemia G, así como la alteración en las proporciones de las diferentes poblaciones de linfocitos T, que es interpretada como una deficiencia celular que pudiera estar dada por deficiencias nutricionales o bien por la existencia de factores genéticos no asociados con el complejo principal de histocompatibilidad.10 Se puede decir que los pacientes con escleroma respiratorio caracterizan por alteraciones de la función de linfocitos T y con un concomitante aumento en la formación de anticuerpos y estimulación de la inmunidad humoral. Con relación a esto se puede considerar al escleroma respiratorio como una enfermedad de deficiencia inmunocelular adquirida.8,10

MATERIAL Y

MÉTODOS

Se incluyeron previo consentimiento informado a 25 pacientes del servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social con diagnóstico de escleroma respiratorio, confirmado con cultivo y/o biopsia nasal, vistos de julio de 1996 a junio de 1999, sin importar sexo o edad, sin tratamientos médicos previos por lo menos 6 meses antes, tales como esteroides, antibióticos, antiinflamatorios o alguno que modificase la respuesta inmune. Excluyéndose a los pacientes con HIV positivo, o enfermedades que cursaran con inmunodepresión, y quienes no aceptaron ser incluidos en el estudio. 170

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A todos los pacientes se les realizaron determinaciones de IgA, IgG, IgM, IgE, complemento C3, C4, CH50. Se utilizó la técnica de nefelometría empleando nefelómetro Beehring BNA-100. Principio del método: en una micropipeta se forma un complejo inmune entre la proteína a cuantificar y su correspondiente anticuerpo. Un rayo de luz monocromático cuando choca con los complejos inmunes formados, sufre una desviación, que es proporcional a la concentración de los complejos inmunes presentes. Un fotómetro mide el ángulo de desviación transformando los impulsos luminosos en eléctricos cuantificables. La inmunoglobulina IgE se evaluó con método de ELISA, el CH50 a través del método de hemólisis en tubo y para la determinación de subpoblaciones CD3, CD4, CD8 y CD11a se realizó por método de inmunofluorescencia indirecta.

RESULTADOS Se incluyeron 25 pacientes con escleroma respiratorio, 15 (60%) correspondieron al sexo masculino y 10 (40%) al femenino. El promedio de edad fue de 28 años, con un rango de 12 a 46 años y una desviación estándar de 4. El tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 2.6 años, rango de 10 a 0.5 años y desviación estándar de 1.4. El 70% de ellos procedentes del Estado de México, Distrito Federal e Hidalgo. Todos los pacientes se encontraron en fase granulomatosa, encontrando el cultivo positivo sólo en el 40%, en cambio la biopsia fue positiva en el 100%, considerándose como “regla de oro”. En los estudios de inmunidad humoral se reportó aumento en las inmunoglobulinas IgA, IgG e IgE, correspondiente a 80%, 70% y 80% respectivamente con un nivel estadísticamente significativo (p < 0.05). Sin embargo, la IgM, C3, C4 y CH50 no mostraron cambios significativos. En relación a la inmunidad celular se observó disminución de los linfocitos CD4 en un 60% de los pacientes con un nivel estadístico significativo ( p < 0.05). CD8 fue normal en todos los pacientes; CD3 y CD11a sin cambios significativos.

ANÁLISIS El escleroma respiratorio es una enfermedad granulomatosa crónica, que afecta la vía aérea superior e inferior, con preferencia entre la 2da. y 3ra. décadas de la vida, en nuestro estudio se observaron edades similares, sin predilección por el sexo.

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Características de la inmunidad humoral y celular en los pacientes con diagnóstico de escleroma respiratorio

La fase proliferativa o granulomatosa se encontró en todos los pacientes, donde el diagnóstico es más fácil, mostrando manifestaciones clínicas típicas como rinorrea anterior y posterior, purulenta, fétida, costras en molde, obstrucción nasal de larga evolución y se observaron modificaciones anatómicas importantes como aumento de volumen nasal, estenosis nasal y de orofaringe. Es importante tratar de identificar esta entidad en etapas tempranas (catarral) para evitar mayores secuelas y convertirse en un proceso crónico de difícil manejo terapéutico. El diagnóstico en nuestro estudio fue en el 100% con el estudio histopatológico (Tinción de Warthin Starry) siendo considerado como el más importante para el diagnóstico de escleroma respiratorio, el cultivo es de ayuda diagnóstica aunque su especificidad es menor. Los estudios de inmunidad humoral reportan aumento significativo en las inmunoglobulinas IgA, IgG e IgE; mientras que la IgM fue normal. Con ello corroboramos una hipergammaglobulinemia A y G importante, lo cual sugiere que la inmunidad humoral de los pacientes con escleroma respiratorio no está alterada. Se obtuvo disminución de la subpoblación de linfocitos CD4 (ayudadores) en el 60% de los pacientes y sin cambio en los linfocitos CD8. En otros estudios se han reportado disminución de CD4 y aumento de CD8; considerando con nuestros resultados que el escleroma respiratorio se puede considerar una enfermedad inmunocelular adquirida. Lo anterior nos sugiere pensar en mejorar o buscar una alternativa en el tratamiento para mejorar las condiciones inmunocelulares y evaluar un mejor control de la enfermedad con menos secuelas.

CONCLUSIONES 1. Siempre hay que tener presente la posibilidad de un escleroma respiratorio, sobre todo en aquellos pacientes con un cuadro sinusal crónico de larga evolución y sin mejoría con los tratamientos convencionales.

2. Los pacientes por lo general son diagnosticados en la fase granulomatosa, siendo ésta la más característica. 3. El diagnóstico en el 100% de los casos se hace por biopsia nasal. 4. No existen alteraciones en la inmunidad humoral en pacientes con escleroma respiratorio. 5. Existen alteraciones en la inmunidad celular en pacientes con escleroma respiratorio. 6. Los pacientes con escleroma respiratorio se caracterizan por alteraciones de la función de linfocitos T, principalmente disminución de CD4, un aumento en la formación de anticuerpos. 7. Se puede considerar al escleroma respiratorio como una enfermedad de deficiencia inmunocelular adquirida.

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