Influenza.ppt

Vacunación contra la Influenza – la enfermedad LIC.NIDIA VICTORIA ROSALES CORDOVA

Influenza es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa. Transmitida primariamente por secreciones respiratorias1 (gotitas de flüdge) Infecta a personas de todas las edades



Los niños son los principales



Las epidemias estacionales pueden

transmisores1,2

variar en su severidad1

1. Bridges et al. 2008; 2. CDC 2008.

Virus de Influenza posee dos antígenos principales: hemaglutinina y neuraminidasa

Bridges et al. 2008.

Se distinguen tres tipos de virus principales por su matriz y sus nucleoproteinas Huesped

Importancia clínica

A

Humanos, pájaros,caball os, otros mamíferos

B

C

Tipo

Presentación

Subtipos

Enfermeda d moderada a severa

Esporádica, epidémica, pandémica

Si H1-H16† N1-N9‡

Humanos

Enfermeda d moderada a severa

Esporádica, epidémica

No 2 linages cocirculantes

Humanos y cerdos

Enfermeda d leve

Esporádica, brotes localizados

No

El tipo A se clasifica según la composición antigénica de las glucoproteinas de superficie.ej A/H3N2, A/H1N1 †H = hemaglutinina; ‡N = neuraminidasa.

Bridges et al. 2008.

Las cepas del virus influenza se categorizan por un código o nomenclatura convencional designada por la OMS Nombre Tipo de virus

A/

/ 92

(H3N2)

A

Lugar donde fue aislada la cepa Número de cepa

Beijing / 32

Beijing 32

Año aislamiento Subtipo de acuerdo a hemaglutinina y neuraminidasa

92 H3N2

Bridges et al. 2008.

El virus influenza se replica en el tracto respiratorio Replicación del virus influenza1,2

Reproducido con permiso. Copyright © 1996 Lippincott Williams & Wilkins

1. Bridges et al. 2008; 2. Lamb and Krug 1996.

El virus influenza infecta las células del epitelio traqueobronquial Se transmite por gotitas de secreciones1,2 Se adhiere al epitelio respiratorio y se multiplica dentro de las células1,3 Destruye las cilias del epitelio respiratorio3 La recuperación del epitelio puede llevar un mes1

1. Bridges et al. 2008; 2. CDC 2008; 3. Dolin 2005.

Influenza se caracteriza por síntomas respiratorios y sistémicos Reporte de un caso donde un voluntario fue inoculado intranasal con 300 DICT50 A/Aichi/69/H3N2 39

Temperatura °C

37 35

Enfermedad

Descarga viral (log 10 DICT 50 por mL lavado nasal)

5 4 3 2 1 0

DICT50: dosis infecciosa de cultivo tisular50

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 Betts and Douglas 1990.

Complicaciones relacionadas a influenza ocurren a cualquier edad Complicaciones1-3  Muerte  Neumonía viral primaria  Neumonía bacteriana secundaria  Bronquitis, otitis media, sinusitis  Exacerbación de enfermedades subyascentes  Infrecuente: miositis, miocarditis/pericarditis, encefalopatía Los ancianos, personas con enfermedades crónicas y los lactantes tienen mayor riesgo de hospitalización 1,2

1. Bridges et al. 2008; 2. CDC 2008; 3. Dolin 2005.

Resumen Influenza es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa Existen tres tipos de virus influenza (A, B y C)1  A y B causan enfermedad humana significativa  A puede ser clasificado (i.e. A/H3N2, A/H1N1) Los sítomas incluyen: fiebre, mialgia, cefalea y otros no específicos1 Afecta todos los grupos etáreos pero:  Puede asociarse con severas complicaciones en lactantes, ancianos inmunocomprometidos o enfermos crónicos.2,3  Se asocia a un riesgo aumentado de hospitalización y muerte en este grupo de sujetos2,3 1. Bridges et al. 2008; 2. CDC 2008 3. Dolin 2005.

Hemisferio Norte Pico de actividad anual3,4

Trópico

ILI/1000 Population

Pico de Influenza : Noviembre-Marzo2,3

ILI/1000 Population

Epidemiología: posee un patrón estacional 10 8 6 4 2 0

1 3 5 7 9 11 13 15 40 42 44 46 48 50 52 Week

50 40 30 20 10 0

J

F

M

A M

J

J

A

S O

N

D

Hemisferio Sur

imagen: www.phimap.com ILI = influenza-like illness.

Pico de Influenza : Abril-Septiembre4,5

ILI Consultations/ 1000 Population

Month 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

1

5

9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 Week

1. Bridges et al. 2008; 2. EISS 2004; 2. Cox and Subbarao 2000; 4. CHP 2008; 5. Yohannes et al. 2003.

Influenza se acompaña con un aumento en la tasa de enfermedades respiratorias y cardivasculares

Hospitalizaciones (miles)

Diagnósticos de alta durante la temporada de influenza

Respiratoria y circulatoria Vigilancia CDC (Octubre –Mayo)

1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Neumonía e Influenza

Año

Adapted from Thompson et al. 2004. (Copyright © 2004, American Medical Association)

Influenza causa epidemias regulares pero pandemias infrecuentes Epidemias temporales 

Afectan al 5%-15% de la población1

 3-5 millones de casos de enfermedad severa; 500,000 muertes anuales, en todo el mundo1  Tasa de ataque 2%-20%  50% o más en poblaciones institucionalizadas2

Pandemias esporádicas  1918: Gripe española (A/H1N1) 50 millones de muertes en el mundo3  1957: Gripe asiática (A/H2N2) 1-2 millones de muertes3  1968-1969: Gripe Hong Kong (A/H3N2) ~ 700,000 muertes3 1. WHO 2003; 2. Bridges et al. 2008; 3. Taubenberger and Morens 2006; 4.  Tasa de ataque de enfermedad clínica estimada 30%4 HHS 2005.

Las epidemias de influenza estacionales se deben a cambios puntuales en los antígenos de superficie de A y B (drift) Variación antigénica (drift) Año

1999

2000

A/H3N2

A/H3N2

Neuraminidasa (NA) Hemaglutinina (HA)

La replicación del RNA viral predispuesta a errores Mutaciones puntuales y recombinaciones en genes deHA y/o NA1 Cambios antigénicos significativos en virus H3N2 ~ 3 años2 1. Bridges et al. 2008; 2. Smith et al. 2004.

Las mutaciones son más frecuentes en la cepa A(H3) Tasa de sustitución de nucleótidos en genes HA por año para A(H3), A(H1), and B 1

Tasa de sustitución por sitio y año

0.006

A(H3) A(H1) B/Yamagata lineage B/Victoria lineage

0.004

0.002

0.000 Cepa Viral Carrat and Flahault 2007.

La variación antigénica puede producir brotes precoces y más severos de enfermedad • A/Sydney/5/97(H3N2)-variante • Europa and Estados Unidos • Brotes severos de influenza1,2

• A/Fujian(H3N2)-variante • Europa • Incidencia medio-alta de influenza like illness (19 of 21 paises)3

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Año • A/Sydney/5/97(H3N2)-variante • Sud Africa • Mayor epidemia4 1. Aymard et al. 1999; 2. Klimov et al. 1999; 3. Paget et al. 2005; 4. Besselaar et al. 1999.

La variación mayor(antigenic shift) son responsables de las pandemias Variación mayor en virus influenza A N

Neuraminidasa (NA) H

Hemaglutinin (HA)

A/H1N1

A/H2N2

Reordenamiento genético origina nuevos subtipos 1,2 Transmisión de un virus aviar directamente a los humanos1,2 1. Bridges et al. 2008; 2. Belshe 2005.

Vigilancia global de actividad de influenza FluWatch

FluNet EISS

CDC FluNet FluNet FluNet WHO Collaborating Center WHO FluNet http://gamapserver.who.int/GlobalAtlas/home.asp U.S. CDC http://www.cdc.gov/flu/weekly/fluactivity.htm

Europe: EISS: http://www.eiss.org/index.cgi

Canada Fluwatch http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/index.html

WHO Collaborating Centre, Australia http://www.influenzacentre.org/

Resumen: epidemiología En climas templados es estacional y aparece en epidemias en invierno1 Las epidemias se asocian a variaciones menores (drift)1 Los drift aparecen primariamente debido a cambios en la hemaglutinina viral1  Pueden asociarse a precoces y/o más severos brotes estacionales2,3  A/H3N2 es el subtipo asociado con mayor morbimortalidad en USA1 Existe una red global de vigilancia en la transmisión del virus influenza

1. Bridges et al. 2008; 2. Aymard et al. 1999; 3. Klimov et al. 1999.

La infección influenza causa complicaciones cardíacas y respiratorias Hospitalizaciones por Neumonía e influenza – la punta del iceberg1,2 Hospitalizaciones por Influenza y neumonía

Hospitalizaciones debidas a complicaciones respiratorias y cardiovasculares

1. McElhaney 2005; 2. Reichert et al. 2004.

Considerable impacto económico y de salud pública 36,000 muertes*1

Estimaciones anuales en USA 294,000 Hospitalizaciones*2 3.1 Millón días hospitalización3 24.7 Millón Casos de Influenza3 31.4 Millón Visitas médicas3 44 Millón días de producción perdidos3 10.4 billón dolares de costos médicos directos3 16.2 billón dolares de pérdida de ganancia3 87.1 billón dolares dee carga económica total3 Mayor morbimortalidad en ancianos: 44,000 muertes (33,000 con enfermedad cardiopulmonar subyascente) en edad ≥ 65 años1 *Causas respiratorias/cardiológicas asociadas a influenza en todas las edades. 1. Thompson et al. 2003; 2. Thompson et al. 2004; 3. Molinari et al. 2007.

Aumento anual de hospitalizaciones y visitas médicas asociadas a influenza

Tasa por 100,000 Individuos

Edad(en años): 0-14

15-64

65+

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

Aumento en admisión a hospital

Aumento en visita médica

Influenza y Neumonía Menec et al. 2003.

Influenza puede impactar significativamente en poblaciones específicas1,2 Pediátrica  Lactantes  Niños y adolescentes Geriátrica  Residentes en asilos Personas con enfermedades crónicas Trabajadores de la salud Viajeros

1. Bridges et al. 2008; 2. CDC 2008.

Riesgo aumentado de hospitalización relacionada a influenza en pediatría Hong Kong, 1998 Aumento hospitalizaciones por 10,000 niños

300 250 200 150 100 50 0 <1

1

2-4

5-9

<1

1

2-4

5-9

Tasa ajustada

Tasa promedio Grupo etáreo(años)

Chiu et al. 2002.

Las hospitalizaciones relacionadas a influenza son mayores en lactantes 0-5 meses 24-59 meses

Hospitalización relacionada a influenza Tasa por 1000 niños

8 7

6-23 meses 0-59 meses

6 5 4 3 2 1 0 2000-01

2001-02

2002-03

2003-04

2004-05

Poehling et al. 2006.

Las complicaciones relacionadas a influenza son mayores en lactantes La tasa de hospitalización es mayor en niños1  44.1/10,000 población ( < 5 años) vs. 8.8/10,000 adultos ( 35-44 años) La complicación más común en niños es la otitis media aguda2  20%-60% de los casos dependiendo de la edad y de otros factores de riesgo Son comunes las crisis asmáticas en niños con asma 3 Aumento de la frecuencia de encefalopatías4 y convulsiones febriles 1. Glezen et al. 1987; 2. Heikkinen 2006 3. Neuzil et al. 2000; 4. Togashi et al. 2004; 5. Whitley and Monto 2006.

La disminución de la respuesta inmune aumenta los riesgos de los ancianos ante la influenza Disminución de la inmunidad 1 Comorbilidad (ej. Enfermedad crónica)

Susceptibilidad a la infección aumentada1 Severidad de la infección aumentada1 Riesgo de hospitalización aumentado2

Mayor tasa de mortalidad3,4

Mayor riesgo de secuelas y reducida calidad de vida5

1. Gavazzi and Krause 2002; 2. Thompson et al. 2004 3. Thompson et al. 2003; 4. Sprenger et al. 1993; 5. McElhaney 2005.

Las hospitalizaciones prolongadas pueden conducir a invalidez en los ancianos Influenza es una causa de invalidez en la población geriátrica  5% de los pacientes hospitalizados pueden necesitar cuidados intensivos; el período de hospitalización puede durar hasta 28 días1  Puede ocurrir invalidez ya que el anciano pierde 5% de su poder muscular con cada día de cama2

1. Turner et al. 2006; 2. McElhaney 2005.

Las complicaciones son más frecuentes en adultos con enfermedades crónicas Complicaciones serias incluyen1  Exacerbación de la enfermedad subyascente pulmonar y cardiovascular tales Como:  Fallo cardíaco congestivo  Enfermedad pulmonar crónica obstructiva  Asma.  Neumonía viral y bacteriana La tasa de complicaciones es mayor para aquellos sujetos que tienen enfermedad cardíaca crónica (46.9%) vs. aquellos que no (22.8%)2 La neumonía es frecuente en receptores de transplante de médula (63% de los pacientes) 3 1. Bridges et al. 2008: 2. Irwin et al. 2001; 3. Whitley and Monto 2006.

Impacto de Influenza en trabajadores adultos 15 millones de días de trabajo se pierden cada año por influenza en USA1 Las enfermedades relacionadas con influenza impactan en el empleo.  Los costos del empleo dependen de la severidad de la temporada de influenza y de las enfermedades subyascentes del empleado.  Promedio de días de productividad perdidos: 0.5-15 días2  Valor de la pérdida de día productivo: $145 (2003)1

1. Molinari et al. 2007; 2. Prosser et al. 2008.

Influenza en trabajadores de la salud Los trabajadores de la salud tienen mayor riesgo de adquirir influenza durante los brotes de la comunidad La tasa de ataque varía de 11%-59% durante los brotes en hospitales1. Un estudio serológico en UK demostró que 23% de los trabajadores de la saludcontraían influenza durante brotes de la comunidad2.  75% de los trabajadores de la salud con enfermedad influenza-like trabajan mientras están enfermos.

1. Bellei 2007; 2. Salgado 2002.

Influenza en viajeros Influenza es la segunda enfermedad mas frecuente prevenible con vacuna en los viajeros Son raras las guias para vacunación contra influenza para viajeros . Sobre la base de recomendaciones nacionales, la vacuna de influenza debe administrarse a > 50-65 años, niños de 6-23 meses, y a personas con comorbilidad . Viajeros cruzando al hemisferio opuesto durante la temporada pico de influenza necesitan protección.

Franziska et al. 2008.

Resumen: carga de enfermedad

Influenza impacta en todos los grupos etáreos El costo de influenza es alto Complicaciones serias ocurren en niños, ancianos y adultos de riesgo3 La infección por influenza es una de las causas de invalidez en ancianos4,5

1. Molinari et al. 2007; 2. O’Reilly et al. 2002; 3. Whitley and Monto 2006; 4. Turner et al. 2006; 5. McElhaney 2005.

Vacunación para prevenir Influenza

La vacunación es el modo más efectivo para prevenir la enfermedad1 Con la excepción del agua potable, nada a tenido mayor impacto sobre la reducción de la mortalidad de la población que las vacunas2

1. CDC 2008; 2. Plotkin and Plotkin 2008.

Diferentes tipos de vacunas contra la Influenza Virus entero

Virus fraccionado

Subunidad

Vacuna de virus entero: compuesta por virus entero inactivado Vacuna virus fraccionado: virus entero tratado con detergentes u otros solventes. Contiene hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) así como también sustancias extrañas (nucleocápside y proteinas de la matriz) Vacuna de subunidad: creada agregando posteriores purificaciones. Contiene sólo los antígenos de superficie HA y NA, altamente purificados

Bridges et al., 2008

Tiempos para la producción de vacuna inactivada de influenza Pasos

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dec

Vigilancia Global

Selección de cepas Producción reactivo Producción de vacuna * Descarga

Distribución

Administración

*Los tiempos de producción pueden variar para las vacunas en huevos y las de cultivo celular Bridges et al. 2008.

Las opciones de tratamiento para Influenza son limitadas Reposo y medicamentos para aliviar síntomas (analgésicos y antipiréticos) Antivirales  Dos familias de agentes antivirales  Bloqueantes de canales iónicos M2 (amantadina y rimantadina) – no recomendados para el tratamiento o prevención hasta tener evidencia de susceptibilidad.  Inhibidos de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir)  Para lograr eficacia hay que usarlos precozmente (< 48 horas después del comienzo de los síntomas) La vacuna es el modo más efectivo de prevenir la gripe. CDC 2008.

Recomendaciones para vacunación según la OMS Residentes en asilos Ancianos o cualquier persona > 6 meses con enfermedad cardiaca o pulmonar crónica, enfermedad metabólica,enfermedad rena lo inmunodeficiencias Adultos mayores de 60 años Otros grupos: 

Contactos de personas de riesgo



Mujer embarazada



Trabajadores de la salud



Trabajadores de guarderías y asilos



Niños de 6-23 meses

WHO 2005.

Terminologia utilizada en ensayos clinicos Eficacia  Es la capacidad de la vacuna para prevenir la enfermedad (confirmado generalmente por aislamiento del virus, test rápido o test de laboratorio) y las complicaciones relacionadas(neumonía, hospitalizaciones)  Medida dentro del contexto del ensayo clínico Efectividad  Es la capacidad de la vacuna de prevenir infección respiratoria aguda o enfermedad influenza-like  Impacto de la vacuna en condiciones de vida real, medible en la práctica diaria

La vacunación es altamente efectiva en la prevención de la influenza

Previene más de 3 millones de muertes al año1 Beneficios sustanciales para los adultos trabajadores2  Es 70%-90% efectiva en prevenir influenza en este grupo3  Reduce 25% la frecuencia de infecciones de las VAS2  Reduce 27% el riesgo de hospitalización y 48% el riesgo de muerte de ancianos convivientes4

1. Ulmer et al. 2006; 2. Nichol et al. 1995; 3. Nichol et al. 2003; 4. Nichol et al. 2007.

La vacuna contra influenza no protege al 100% de los vacunados Promedio de eficacia de la vacuna de influenza (sin adyuvante)

100 Falta de eficacia

Eficacia (%)

80 60 40

Eficacia

20 0 2-161

18-642

≥ 653

Edad (años) La vacunación es menos efectiva en niños y en ancianos La tasa de respuesta puede ser también menor en algunos grupos de riesgo4 1. Nichol et al. 2003; 2. Goodwin et al. 2006; 3. Grubeck-Loebenstein et al. 1998; 4. CDC 2008.

OMS monitorea las variaciones menores (drifts) y recomienda las cepas para incluir en la vacuna Los drift han conducido a 15 cambios desde 1997-19981,2 A/H1N1 Bayern Beijing

New Caledonia

Wuhan Sydney

Moscow

Sichuan Hong Kong

B Solomon Brisbane Islands Fujian California Wisconsin

Shanghai

Malaysia

Brisbane

Florida

19 97 -9 8 19 98 -9 9 19 99 -0 0 20 00 -0 1 20 01 -0 2 20 02 -0 3 20 03 -0 4 20 04 -0 5 20 05 -0 6 20 06 -0 7 20 07 -0 8 20 08 -0 9

Beijing

A/H3N2

Temporada de gripe (año) 1. www.who.int; 2. http://www.fda.gov/cber/flu/flu2008.htm.

Resumen: vacuna de influenza

Se recomienda para ancianos, niños y personas con enfermedad subyascente y sus contactos 1 Esta vacuna es menos efectiva en ancianos ya que su respuesta inmune declina con la edad. Las variaciones antigénicas afectan la eficacia 2 Se necesitan vacunas con amplia y elevada respuesta inmune en poblaciones de riesgo3

1. WHO 2005; 2. Ellis et al. 1998; 3. O’Hagan et al. 2007.

GRACIAS POR SU ATENCION MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

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