Infectologia - Toxoplasmose

Toxoplasmose

Toxoplasmose Protozoário Toxoplasma gondii

Toxoplasmose Hospedeiros Definitivos Felídeos Hospedeiros Intermediários Mamíferos e Aves

Toxoplasmose Três Fases Estágio Ativo da Infecção Estágio da Imunidade Estágio Sexual

Toxoplasmose Taquizoítos ou Trofozoítos Invasão e multiplicação no sangue e células linfáticas (hospedeiros Intermediários)

Toxoplasmose Bradizoítos Formação de cistos em músculos esqueléticos e cardíacos, cérebro e olhos (Reativação dos cistos - AIDS)

Carne Crua Mamíferos Infectados Felinos

Ingesta Podem permanecer no solo por 1 ano

n I o n itse D a g le o d

5 a 10 dias após a infecção Liberados Oocistos

Forma Infectante

1 Oo 0 5 a cis 10 tos 7 /di a

Semanas

Formas Infectantes para o Homem Oocistos Cistos Transplacentária Parenteral

Oocistos e Cistos Ingeridos ou inalados

Oocistos Fezes de felídeos Contaminam o ambiente Alimentos Solo

Água

Oocistos Insetos, Minhocas e Baratas Carreiam oocistos do solo para frutas e vegetais

Cistos Ingeridos em carnes cruas e mal passadas

Parenteral Hemotransfusão Transplante de órgãos

Epidemiologia Varia com os hábitos dietéticos Contato com felinos

Brasil 70 a 80% dos adultos apresentam sorologia positiva para toxoplasmose

Toxoplasmose Infecção no Imunocompetente Infecção no Imunocomprometido Coriorretinite Infecção Congênita

Toxoplasmose no Imunocompetente

Paciente feminino, 17 anos de idade, com história de febre há 3 dias associada a aumento dos gânglios do pescoço. Refere mialgia associada. AM: ndn HPS: Nega história de contato com gatos. Refere acampamento com colegas da escola há 1 semana.

Ao exame, REG, lúcida, eupnéica, anictérica, hidratada, corada. TA= 110x70 mmHg em 2 posições FC=70 bpm Pescoço: linfonodos da cadeia cervical posterior aumentados, pouco dolorosos, móveis. Pele: iniciando exantema máculo-papular Discreta hepatomegalia. Demais aparelhos: ndn

Sinais e Sintomas Toxoplasmose

Forma Linfadenítica Apresentação mais comum Crianças Jovens Mulheres grávidas

Forma Linfadenítica Cadeia cervical posterior Não supuram ou ulceram Última a regredir (2-4 semanas / 1 ano) Podem se generalizar

Forma Linfadenítica Linfonodos retroperitoneais e mesentéricos com febre simulando apendicite

Exantema Maculopapular não pruriginoso Disseminado Poupa região palmar e plantar

Sinais e Sintomas Mialgia Artralgia Hepatomegalia

Outras formas clínicas... Hepatite Meningite / Encefalite Abscesso Cerebral Pneumonia Pericardite / Miocardite

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial Síndrome Mono-like

Diagnóstico Diferencial Sífilis Tuberculose Sarcoidose Linfomas / Leucemias Neoplasias Metastáticas

Diagnóstico Forma Linfadenítica

Diagnóstico Forma Linfadenítica Anticorpos IgM

Tratamento Quando e Como tratar?

Tratamento – Quando?

Tratamento – Quando? Sintomatologia e desconforto importantes Quadros sistêmicos

Tratamento – Como?

Tratamento – Como? Sulfadiazina Pirimetamina (4 a 6 semanas)

Efeito Colateral

Efeito Colateral Supressão Medular Gradual Reversível

Sulfadiazina Reação alérgica Cristalúria Hematúria Insuficiência Renal Aguda Reversível

Tratamento – Como? Sulfadiazina Pirimetamina Ácido Folínico

Ácido Fólico Contra-Indicado

Outras Drogas Clindamicina Azitromicina

+ Pirimetamina

Paciente masculino, 30 anos de idade, com queixa de visão borrada e “em nuvens”. Além disso, não tolera a claridade. Ao exame físico: ndn Fundoscopia: retinocoroidite focal, granulomatosa, necrotizante, bastante sugestivo de toxoplasmose ocular.

O que fazer?

Infecção Ocular Retina → Uveíte Posterior (Retinocoroidite) Causa + comum: Toxoplasmose

Envolvimento Ocular Precoce: durante o episódio sistêmico agudo Mais comum: meses ou anos após a primoinfecção (congênita / adquirida)

Trabalhos Brasileiros Retinite na forma adquirida

Forma Ocular Congênita Clássica Hidrocefalia Calcificações cerebrais Retinocoroidite macular

Hidrocefalia

Calcificações

Maioria das crianças com toxoplasmose congênita Infecção subclínica 80% desenvolve doença retiniana após 20 anos Latência / Alto risco de reativação

Sinais e Sintomas Oculares Adulto • Visão borrada • Fotofobia • Escotomas • Perda da visão central (mácula)

Congênito • Estrabismo • Microftalmia • Catarata • Nistagmo

O que fazer?

O que fazer? Sorologia IgG (títulos baixos) Fundoscopia PCR no humor aquoso

Tratamento Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico

Tratamento Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico + Corticosteróide

Tratamento ATB • Reduz a multiplicação dos parasitos • Sulfadiazina – 1g VO 6/6h

• Pirimetamina – 25 – 50 mg VO / dia

• Ácido Folínico – 15 mg VO / dia

• Hemograma e plq

Corticosteróide • Diminui o processo inflamatório e a necrose da retina • Prednisona – 1 mg / Kg / dia – 15 a 20 dias

Controle Fundoscopia 7 a 10 dias - normal

Controle Periódico O mesmo paciente pode apresentar recidiva no mesmo olho ou no olho contralateral (30%)

Gestante procura o seu serviço com exame de pré-natal com IgM e IgG positivos para toxoplasmose. Está no 2º mês de gestação. O que fazer?

“ A idade gestacional na época do diagnóstico da infecção materna está diretamente relacionada ao risco de infecção fetal e inversamente proporcional à sua severidade”

50% das crianças infectadas no útero nascem assintomáticas

Toxoplasmose Congênita • • • • • • • •

Febre Rash maculopapular Hepatoesplenomegalia Microcefalia Convulsões Icterícia Trombocitopenia Linfadenomegalia generalizada (raro)

Tríade Clássica CORIORRETINITE HIDROCEFALIA CALCIFICAÇÕES INTRACRANIANAS

Gestante procura o seu serviço com exame de pré-natal com IgM e IgG positivos para toxoplasmose. Está no 2º mês de gestação. O que fazer?

Confirmar o Diagnóstico Infecção Recente ?

IgM Persiste positivo por até 18 meses

Teste de avidez de IgG Na fase aguda os Ac IgG ligam-se fracamente ao Ag (baixa avidez) Na fase crônica (>4meses) tem elevada avidez

Teste de avidez de IgG Melhor marcador de infecção aguda em IgM + Indicado para gestantes com IgG e IgM+ no 1º trimestre

Checou a mãe Checar o concepto

Checar o concepto PCR no líquido amniótico Sensibilidade de 81% Especificidade 95%

PCR no líquido amniótico 17ª e 21ª semanas de gestação (Resultado negativo não exclui)

Checar o concepto IgM e IgA no sangue do cordão umbilical Baixa sensibilidade (47% e 38%)

IgM e IgA no sangue do cordão umbilical Detectada após a 20ª e 22ª semanas de gestação (sistema imunológico fetal) Resultado negativo não afasta (O procedimento facilita a passagem transplacentária do agente)

USG 36% dos fetos infectados têm alterações ao exame entre a 20ª e 32ª semanas de gestação

USG Dilatação ventricular Densidade intracraniana Espessamento da placenta Hepatomegalia / Ascite

Tratamento Reduzir a incidência e a gravidade da infecção do concepto (60%)

Tratamento Infecção no 1º trimestre Espiramicina 1g VO 8/8h Sem alimentos

Tratamento Espiramicina Concentração na placenta Não atravessa a barreira

Tratamento Amniocentese no 2º trimestre 4 semanas após a primoinfecção

Negativo

PCR

Positivo

Infecção Fetal Espiramicina

Tratamento Convencional

Tratamento RN infectados devem ser tratados com ou sem sintomas Tratar 1 ano

Prevenção • Evitar ingesta de carne crua / mal passada • Lavar frutas / vegetais • Lavar utensílios com água quente após contato com carne crua / frutas / verduras não lavadas • Manter gatos em casa – evitar contato na rua • Evitar contato com as fezes do gato • Cuidado com solo • Lavar as mãos !!