Infecciones Y Embarazo-uba

Infecciones en el embarazo

Infecciones perinatales Agentes etilógicos Bacterias

Virus

Parásitos

Treponema pallidun

Herpes virus CMV – VHS - VZV

Toxoplasma gondii

Estreptococo grupo B Listeria monocytogenes

HIV 1 – 2

Trypanosoma cruzi Plasmodium

Hepatitis B

Mycobacterium tuberculosis

Hepatitis C

Chlamydia trachomatis Mycoplasmas

Parvovirus B19

Campylobacter fetus

Rubeola

Enterovirus

Sífilis

Sífilis congénita



  

Identificación adecuada de sífilis en el embarazo Tratamiento adecuado Evaluación de la pareja Serología no treponémica comparativa en la madre y neonato

Sífilis congénita Riesgo fetal con madre sin tratamiento Sífilis 1ria o 2ria

Sífilis latente temprana

Sífilis latente tardía

RNPT

20%

20%

9%

Aborto

25%

16%

10%

Muerte neonatal

15%

4%

1%

Sífilis congénita

40 – 50%

40%

10%

15%

20%

70%

RN sano

Sífilis congénita Definición de caso Caso sospechoso 



Sífilis primara: Ulceración indurada, no dolorosa, con adenopatía satélite, con antecedente epidemiológico Sífilis secundaria: Exantema en piel, pápula en mucosas, condilomas, lesiones en faneras (alopecía), manifestaciones generales y adenopatías

Caso confirmado Sífilis primaria  

Caso sospechoso con campo oscuro o IFD positiva Caso sospechoso con pruebas no treponémicas confirmadas con pruebas treponémicas

Sífilis secundaria 

Pruebas no treponémicas confirmadas con pruebas treponémicas

Sífilis Diagnóstico y tratamiento Primera consulta VDRL Negativa

Positiva* FTA-abs AP-TP MHA-TP Positiva Tratamiento y Evaluación de la pareja

VDRL en 3er trimestre Y en el puerperio Negativa

Sífilis congénita Tratamiento Sífilis primaria, secundaria y latente temprana Penicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 2 dosis

Sífilis latente tardía, desconocida o terciaria Penicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 3 dosis

Neurosífilis

Penicilina G cristalina 3 –4.000.000 U, IV c/4 hs 10 – 14 días

Sífilis congénita Seguimiento





Evaluación clínica y con serología no treponémica al mes, 3, 6 y 12 meses Evaluación a los hijos

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis congénita

 

Embarazadas con primo-infección Embarazadas con inmunocompromiso severo?



Incidencia: 0.5 – 7/1000



Tasa de transmisión 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre

5 – 10% (alta morbi-mortalidad) 25 – 30% 60%

Toxoplasmosis

Factores de riesgo para adquirir la infección

      

Tener un gato Limpiar deyecciones del gato Comer carne cruda o poco cocida Realizar actividades de jardinería Contacto con tierra Mala higiene de manos Vivir en clima cálido

Toxoplasmosis aguda Manifestaciones clínicas     





Asintomática 80% - 90% Linfadenopatías posterolaterales de cuello Astenia Fiebre Sindrome mononucleósico con anticuerpos hetrófilos negativos (5%) Compromiso sistémico (hepatitis, miocarditis, neumonitis) Coriorretinitis (1%)

Toxoplasmosis Diagnóstico 

Inmunofluorescencia indirecta

Antígeno de membrana y citoplasmáticos (2 – 8 sem.)



Hemaglutinación indirecta Antígenos citoplasmáticos

      

Aglutinación directa ELISA (IgG, IgM, IgA) ELISA-DS (IgM) ISAGA (IgE) ELFA Prueba de avidez (Afinidad funcional de Ac IgG) PCR

Patrones serológicos en la toxoplasmosis IgG

Positiva en 1 ó 2 semanas - Título máximo entre 6 y 8 meses Declina en 1 ó 2 años pero puede persistir de por vida

IgM

Positiva tempranamente en la infección -Puede persistir 1 ó más años post infección

IgA

Mayor sensibilidad que IgM para el recién nacido Puede persistir por meses Ensayo de avidez es útil para el primer trimestre de embarazo

IgE

Positiva en infección aguda e infección congénita Persiste por varios meses Su ausencia no excluye infección

Toxoplasmosis Diagnóstico en la embarazada E s t u d io s e r o ló g ic o ( I g G ) e n la 1 e r a c o n s u lt a P o s it iv o t í t u lo a lt o T e s t d e a v id e z

P o s it iv o b a jo t í t u lo

N e g a t iv o

C o n s u lt a a s e r v ic io d e r e fe r e n c ia

R e p e t ir m u e s t r a s p a r e a d a s e n 2 - 3 s e m a n a s c o n la m is m a t é c n ic a

I n d ic a r p r o fila x is 1 a r ia R e p e t ir s e r o lo g í a c / 2 m e s e s

T í t u lo e n a u m e n t o

T í t u lo e s t a b le

S e r o c o n v e r s ió n I n fe c c ió n a g u d a

P r o b a b le in fe c c ió n a g u d a

I n fe c c ió n p r e v ia

T r a t a m ie n t o

Toxoplasmosis en el embarazo Tratamiento 

Sospecha de infección aguda o hasta semana 12 o 18 de embarazo Espiramicina



3 – 4 mg/ día

Infección aguda después de semana 12 o 18 de embarazo Pirimetamina

50 – 100 mg/ día

+ Sulfadiazina +

4 – 8 mg/ día

Enfermedad de Chagas congénito

Chagas congénito Agente etiológico: Trypanosoma cruzi Mecanismos de infección: • • • • • •

Deyecciones de triatomiminos Placenta Transfusiones sanguíneas Transplante de órganos Leche materna Manipulación de sangre y animales infectados

Chagas Diagnóstico

Indirecto   

ELISA Inmunofluorescencia Hemaglutinación

Hepatitis B

HEPATITIS B Distribución por edad con factores de riesgo conocidos y no conocidos 45

Conocido

40

No conocido

35 30 25 20 15 10 5 0

0-9

10 - 19

20 - 29

30 - 39

> 40

Ta tu aj e

Múltiples parejas sexuales 10%

2%

HEPATITIS B Factores de riesgo

Pareja HBsAg + 12%

Homosexualidad 17%

Desconocido 56%

HEPATITIS B Antígenos y anticuerpos Interpretación Antígeno de superficie AgHBs

Infección aguda o crónica

Anticuerpo para el antígeno de superficie

Anti-HBs

Infección previa curada Inmunización

Antígeno e

AgHBe

Infección activa con mayor riesgo de transmisión

Anticuerpo para el antígeno e

Anti-Hbe

Bajo riesgo de transmisión en portadores

Anticuerpo para el antígeno del core

Anti-HBc

Infección aguda o previa

Anticuerpo IgM para el antígeno del core

IgM AntiHBc

Infección aguda (incluyendo período de ventana)

HEPATITIS B Transmisión perinatal Madre Hepatitis aguda

Portadora

Contacto VHB

Factor de transmisión

Incidencia de transmisión

Niño

1er - 2º trimestre

Muy baja

Riesgo de aborto

3er trimestre a 2 m pos-parto

50 - 70%

Prematurez Infección aguda o crónica 15 - 20% infección aguda

Anti Hbe (+)

25%

HBs Ag (+)

80 - 90%

90% portador

HBs Ag (+)

Depende de la susceptibilidad materna

Citomegalovirus

Citomegalovirus Infección perinatal 

Infección en el embarazo   



Transmisión vertical   



Primoinfección Reactivación de infección latente Reinfecciones Vía transplacentaria Al nacimiento (ingesta de secreciones infectadas) Posnatal (lactancia o contacto con secreciones)

Transmisión horizontal  

Transfusiones Contacto con secreciones

Citomegalovirus Infección congénita



La transmisión intrauterina puede suceder en cualquier trimestre del embarazo con similar frecuencia



La infección en la primera mitad del embarazo se relaciona con mayor frecuencia a secuelas permanentes



Infección fetal: riñón es el primer órgano de replicación viral

Citomegalovirus Infección congénita Embarazadas inmunes

Embarazadas susceptibles

NSE alto 55% NSE bajo 85%

NSE alto 45% NSE bajo 15%

1 - 4% Infección materna primaria

0,2 - 1,8% Infección congénita por infección materna recurrente

0 - 1% Recién nacido con infección clínica o secuelas

40% Transmisión fetal 10 - 15% Infección moderada o severa 10% Desarrollo normal

90% Desarrollo con secuelas

85 - 90% Infección asintomática 85 - 90% Desarrollo normal

5 - 15% Desarrollo con secuelas

Citomegalovirus Infección congénita asintomática





90% de los niños con infección congénita Manifestaciones tardías: 5 – 15%  Hipoacusia sensorioneural  Alteraciones motoras  Coriorretinitis  Retraso madurativo

Citomegalovirus Diagnóstico Pruebas serológicas  

 

 

Anticuerpos IgG: IF, HAI, RIA, aglutinación de látex, ELISA Falsos positivos por reacción inespecífica

Anticuerpos IgM: En infección aguda (58%) y en reactivaciones Falsos positivos por interferencia de FR Mayor especificidad con pruebas de captura

Infección por virus Varicela-Zoster

Infección por virus Varicela-Zoster Infección materna 

Primeras 20 semanas 





Malformaciones

5 – 21 días antes del parto 5 días previos o 2 días después del parto

Infección congénita 25% 2%

benigna (1 – 5 días de vida) Varicela neonatal 30% de mortalidad

Infección por Estreptococo grupo B

Infección por estreptococo grupo B 

 





Flora habitual del aparato gastrointestinal y genitourinario Coloniza la faringe menos frecuentemente Colonización en la embarazada y en el recién nacido entre el 5% - 20% La colonización durante el embarazo puede ser constante o intermitente Incidencia de enfermedad neonatal 0,3 a 1,3/1000 nacidos vivos

Infección por estreptococo grupo B Transmisión previo o intraparto Exposición

Embarazo mayor de 37 sem RPM menor de 12 hs EGB menor virulento Inóculo bajo

Embarazo menor de 37 sem Carioamnionitis RPM mayor de 18 hs EGB virulento Inóculo alto

Salud

Enfermedad Anticuerpo materno contra la cápsula

Sepsis precoz por Estreptococo grupo B Neonatos con infección invasiva precoz por SGB (1998-1999) 312/5144 (0.5 casos/1000 nacidos vivos)

Característica

Infección por EGB

RR (IC 95%)

Cultivo antes del parto

34.8%

0.48 (0.38 - 0.61)

Bacteriuria por RGB

4.2%

1.69 (0.94 - 3.03)

Parto prematuro < 37 s.

17.0%

1.76 (1.28 - 2.53)

RPM < 18 hs

18.8%

1.80 (1.37 - 2.36)

Edad materna < 20 años

18.6%

2.64 (1.93 - 3.60)

Hijo previo con infección por EGB

1.3%

3.79 (1.30 - 11.11)

Fiebre intraparto > 38°C

18.6%

5.99 (4.28 - 8.38) Schrag S y col. NEJM, 2002

Infección por Estreptococo grupo B

Recomendaciones para la prevención de la infección precoz

•Hijo previo con infección por EBHGB •Bacteriuria durante el embarazo por EBHGB •Cultivo vaginal y/o rectal positivo para EBHGB a las 35-37 semanas •RNPT (<37 semamas) •RPM >18 hs •Fiebre materna intraparto >38°C NO No es necesaria la profilaxis antibiótica

SI

Profilaxis intraparto

Profilaxis intraparto • Penicilina G EV: 5.000.000 U en el inicio de trabajo de parto, seguido de 2.500.000 U cada 4 hs hasta el período expulsivo • Alternativa: Ampicilina 2 g, seguida de 1 g cada 4 hs • Alérgicas a betalactámicos: • Cefazolina o Cefalotina 2 g EV y continuar con 1 g cada 8 – 6 hs • Clindamicina 900 mg EV cada 8 hs • Vancomicina 1 g EV cada 12 hs

Sepsis precoz por Estreptococo grupo B

Estrategia

Prevención de enfermedad precoz por EGB

Profilaxis intraparto

PIP en mujeres con cultivo a las 35-37 sem. portadoras de EGB

88.6 %

31%

PIP en mujeres con factores de riesgo

86.0%

29%

Schrag S y col. NEJM, 2002

Prevención de sepsis precoz en el neonato

Estudio multicéntrico de caso - control (1995 – 1996) Tasa de infección por 1000 RN vivos

Eficacia

Infección por EGB

1.4

85.0%

Infección otros patógenos

0.6

63.0%

Total

3.5

68.2% Schuchat A y col. Pediatrics, 2002

Prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B 

La implementación de las recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B se relacionó también, con una disminución de los procedimientos invasivos en el neonato



No se demostró que la administración del antibiótico para la profilaxis se relacione con un incremento en la resistencia ni en la incidencia de infecciones graves por otros patógenos



El desarrollo de una vacuna para el Estreptococo grupo B disminuiría la necesidad de profilaxis antibiótica

Infecciones relacionadas a procedimientos quirúrgicos Profilaxis antibiótica

Prevención de infecciones quirúrgicas  Dirigida hacia los agentes infecciosos más frecuente  Conocer niveles del antibiótico en el sitio quirúrgico  Utilizar en lo posible antibiótico único, de baja toxicidad y de menor costo  Una sola dosis generalmente es útil  Cuando es utilizada en forma inapropiada puede: • Perder su eficacia y favorecer la aparición de ISQ • Aumentar innecesariamente los costos en ATB • Promover la selección de gérmenes resistentes

El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica quirúrgica

Cesárea Complicaciones infecciosas    

    

Fiebre Infección de herida (25%) Endometritis (20% - 80%) Bacteriemia Abceso pélvico Shock séptico Fascitis necrotizante Tromboflevitis séptica Infección urinaria

Cesárea Complicaciones infecciosas Agentes patógenos         

Escherichia coli Bacilos aerobios gram negativos Estreptococo del Grupo B Otras especies de estreptococos Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus y coagulasa negativos Anaerobios (peptostreptococcus sp y Bacteroides sp) Gardnerella vaginalis Mycoplasmas

Cesárea Complicaciones infecciosas Factores asociados  



 

Cerárea de urgencia Duración del trabajo de parto Ruptura de membranas ovulares Nivel socioeconómico Exámenes vaginales

    



Infección urinaria Anemia Obesidad Diabetes Habilidad del obstetra Técnica quirúrgica

Cesárea  Elección: Cefazolina 2 gramos inmediatamente luego de clampear el cordón  Alternativa: Cefalotina 2 gramos inmediatamente luego de clampear el cordón  Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg dosis única inmediatamente luego de clampear el cordón

Única dosis

Aborto espontáneo del primer trimestre 

La administración de antibióticos como profilaxis en la evacuación del aborto incompleto es controvertida



La colonización con Chlamydia trachomatis o flora anaerobia se relaciona con mayor riesgo de complicación post-aborto (infección pelviana, infertilidad, etc)



La utilización de profilaxis podría ser útil principalmente cuando hay antecedentes de abortos espontáneos previos, enfermedad pelviana inflamatoria y menor de 25 años

Aborto espontáneo del primer trimestre 

Doxicilina 200 mg por vía oral 2 hs previas al procedimiento y 200 mg a las 12 horas

(en especial si factores de riesgo para Enfermedades de Transmisión Sexual ó antecedentes de Enfermedad Pelviana Inflamatoria, abortos espontáneos previos, infección vaginal, primer embarazo y menor de 25 años 

Alergia a Tetraciclinas: Metronidazol 500 mg monodosis vía oral 2 horas previas al procedimiento



Realizar tratamiento completo si se documenta C.trachomatis y/o N. gonorrhoeae en estudios previos al procedimiento

Aborto en primer trimestre con sospecha de maniobras abortivas o segundo y tercer trimestre  Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción,

luego 1 gramo cada 8 horas por 24 horas.

 Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción,

luego 1 gramo cada 6 horas por 24 horas

 Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 más

Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción, luego Clindamicina 600mg cada 8 horas hasta completar 24 horas más gentamicina 3mg/kg, única dosis.

Inmunizaciones en embarazo y puerperio

Inmunizaciones Consideraciones generales 

Pasaje transpalcentario de anticuerpos



Respuesta inmunológica pobre en el recién nacido



La administración inadvertida de vacuna con virus vivos atenuados no es indicación de interrupción del embarazo



Algunas enfermedades pueden ser más severas cuando se adquieren durante el embarazo



Programa Nacional de Inmunizaciones: • • • •

dT Doble viral post-parto o post-aborto inmediato Antigripal Hepatitis B

Vacunación antitetánica 

Priorizar vacunación con dT



Esquema básico: 3 dosis de 0,5 ml.  

Las 2 primeras dosis con un intervalo no menor de 4 semanas La tercera 6 a 12 meses después de aplicada la 2º dosis



Cuando se interrumpe el esquema de vacunación, deben completarse las dosis faltantes



Títulos protectores  

Con vacunación primaria de 3 dosis de toxoide: 5 o más años Con una o más dosis de refuerzo: 10 años.

Vacunación antitetánica Vacunación previa

dT o TT

Esquema básico incompleto (menos de 3 dosis) o esquema desconocido

2 dosis

Esquema básico completo Ultina dosis > 10 años

1 dosis

Esquema básico completo Ultina dosis < 10 años

No

Infecciones en embarazo Serologías maternas

Cultivos





     

VDRL Toxoplasmosis Chagas Hepatitis B y C VIH Rubeóla Varicela



Vaginal y/o rectal para EGB Urocultivo

Inmunizaciones  

dT Doble viral (puerperio)

Profilaxis antibiótica  Cesárea  Legrado