Icc

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Situação fisiopatológica em que uma alteração da função cardíaca é responsável pela falência do coração em bombear sangue na quantidade correspondente às necessidades dos tecidos, ou só o consegue fazer à custa de uma pressão de enchimento anormalmente elevada.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Sindrome clínico que pode resultar de uma alteração estrutural e/ou funcional do coração, e que condiciona uma perturbação importante do preenchimento e/ou ejecção ventricular.

Patients in US (millions)

Epidemiology of Heart Failure in the United States 10.0

10 8

• Incidence: about 550,000 new cases each year1

6 4

• 4.79 million patients1; estimated 10 million in 20372

4.8

• Prevalence is 2% in persons aged 40 to 59 years, progressively increasing to 10% for those aged 70 years and older3

3.5

2

• Sudden cardiac death is 6 to 9 times higher in the heart failure population1

0

1991

2001

2037

Year 1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001. 2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45:270–275. 3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart Failure Data Fact Sheet. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/CHF.htm.

Insuficiência Cardíaca (incidência nos EUA)

Doentes nos EUA (milhões)(millions)

• Cerca de 250,000 mortes / ano1 • Mortalidade 3 vezes superior à determinada pelo carcinoma da mama e próstata combinados2 • Cerca de 850,000 hospitalizações / ano1 • Diagnóstico de alta mais frequente acima dos 65 anos 10.0 • Incidência está a aumentar1 10 8 6 4

3.5

4.8

2 0

1991

2001

2037

1. American Heart Association; 1997 Heart and Stroke Statistical Update 2. American Cancer Society; Estimated New Cancer Cases and Deaths by Sex for All Site, United States, 1996

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Prevalência (Framingham) 15

%

10

5

0

50 - 59

60 - 69

70 - 79

Idade (anos)

80 - 89

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• “The epidemic of the millennium” – População está a envelhecer – Morbilidade cardiovascular + tardia – Melhor prognóstico de outras doenças

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

– Crónica – Aguda: • Alteração da função cardíaca  início rápido de sinais e sintomas de IC. • Situação grave, muitas vezes fatal, exige tratamento urgente. • Disfunção sistólica ou diastólica, perturbações graves do ritmo cardíaco ou das condições de carga (preload ou afterload). • Pode ser a 1ª manifestação de doença cardíaca ou, mais frequente/, constituir uma descompensação aguda de uma Insuficiência Cardíaca Crónica

Classificação da Insuf. Cardíaca Aguda European Society of Cardiology 2005

•

ICA (exclui choque cardiogénico, EAP ou crise hipertensiva). • de novo • “agudização” de uma IC crónica (70% dos casos)

•

Edema Agudo do Pulmão (EAP): dispneia ± súbita, grave, Sat.O2<90% (a respirar ar ambiente).

•

Choque Cardiogénico: hipóxia celular secundária a doença cardíaca estrutural, na presença de um preenchimento vascular adequado.

•

ICA hipertensiva: IC com valores anormalmente elevados da pressão arterial e uma FVE sistólica relativamente bem preservada.

•

ICA de “alto débito”: FC elevada (arritmias, tireotoxicose, iatrogénico), com extremidades quentes, congestão pulmonar e, por vezes, hipotensão.

•

IC “direita” (mais frequentemente associada e IC “esquerda”)

Insuficiência Cardíaca

“Esquerda”

“Direita”

Insuficiência Cardíaca

Disfunção sistólica

Disfunção diastólica

CMP dilatada

CMP hipertrófica

Causas mais frequentes de Insuficiência Cardíaca

O “ciclo vicioso” da Insuficiência Cardíaca

↓ Função Ventricular Esquerda

↑ impedância

Vasoconstrição excessiva ↑ retenção Na+ e água

↓ Débito Cardíaco

Mecanismos de compensação

- ↑ actividade simpatico-adrenérgica - ↑ actividade do SRAA

Heart Failure Pathophysiology Fall in LV Performance

Myocardial Injury

Activation of RAAS, SNS, ET, and Others

Peripheral Vasoconstriction Hemodynamic Alterations

Myocardial Toxicity

Morbidity and Mortality

Remodeling and Progressive Worsening of LV Function

Heart Failure Symptoms

Shah M et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S2–S6.

Heart Failure Pathophysiology Fall in LV Performance

Myocardial Injury

Activation of RAAS, SNS, ET, and Others

Myocardial Toxicity

Morbidity and Mortality

ANP BNP Remodeling and Progressive Worsening of LV Function

Peripheral Vasoconstriction Hemodynamic Alterations

Heart Failure Symptoms

Shah M et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S2–S6.

Mecanismos de compensação na Insuficiência Cardíaca

1. Mecanismo de Frank-Starling 3. Alterações neuro-hormonais 5. Hipertrofia ventricular e remodelagem

1. Mecanismo de Frank-Starling

2. Alterações neuro-hormonais

a) Sistema Nervoso Simpático e catecolaminas circulantes c) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona e) Vasopressina-Arginina (hormona antidiurética) g) Peptideos natriuréticos i) Outros (endotelina, citoquinas, outros)

HORMONE ACTIVATION IN HEART DISEASE

1. Alterações neuro-hormonais a) Sistema Nervoso Simpático e catecolaminas circulantes

↑ FC ↑actividade simpatico-adrenérgica ( e ↓ parassimpático )

↑ inotropismo Vasoconstrição periférica por estimulação dos receptores α-adrenérgicos (redistribuição do fluxo para os orgãos centrais)

A longo prazo: - vasoconstricão (inicialmente benéfica) → ↑ afterload - ↓ do nº de receptores β cardíacos, e ↓ da sensibilidade desses receptores à acção das catecolaminas (downregulation)

1. Alterações neuro-hormonais a) Sistema Nervoso Simpático e catecolaminas circulantes

1. Alterações neuro-hormonais b) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

1. Alterações neuro-hormonais b) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Principais estímulos para a produção de renina: ∀

↓ pressão perfusão ao nível da artéria renal (secundária a baixo débito cardíaco).

•

Alterações hemodinâmicas intra-renais que determinam ↓ Na+ ao nível da macula densa.

•

Estimulação directa dos receptores β2-adrenérgicos das células justaglomerulares.

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Vias não-ECA

• • • •

(ex. quimase)

Vasoconstrição Crescimento celular Retenção Na/H2O Activação SNS

Angiotensinogénio

renina

AT1

Angiotensina I

Angiotensina II ECA Aldosterona Tosse, Angioedema Beneficíos ?

↑ Bradicinina

Fragmentos inactivos

AT2 • Vasodilatação • Antiproliferação (cininas)

Acção da Angiotensina II (AII) ao nível dos receptores

AT

1

AT

2

( Passível de bloqueio farmacológico: ARA II )

Vasoconstrição Produção de Aldosterona ↑ stress oxidativo Libertação de vasopressina Activação do SNS Inibe a libertação de renina Reabsorção renal Na+ & H2O Proliferação e crescimento celular Hipertrofia CV ↑ expressão PAI-1

Vasodilatação Inibe Hypertrofia Antiproliferação Apoptose Antidiurese / antinatriurese Promove libertação de renina Produção de Bradicinina Libertação de NO Siragy H. Am J Cardiol. 1999;84:3S-8S.

Angiotensina II → papel central na lesão em orgãos-alvo

AVC Aterosclerose* Vasoconstrição Hipertrofia Vascular Disfunção Endotelial

A II

AT1 receptor

Hipertensão

Hipertrofia VE Fibrose Remodelagem Apoptose

Insuf. Cardíaca EAM

↓ TFG ↑ Proteinuria ↑ Libertação Aldosterona Glomeruloesclerose

Insuf. Renal

DEATH

* dados pré-clínicos AVC = Acidente Vascular Cerebral; VE = Ventriculo Esq.; EAM = Enfarte Agudo do Miocárdio; TFG = Taxa Filtração Glomerular Adaptado de: Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997−1008; Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37−S44; Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605−1612; Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19−S24; Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125−130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682−1704; Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34−40; Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179−188.

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Possibilidades de bloqueio farmacológico

Vias não-ECA

• • • •

(ex. quimase)

Angiotensinogénio

renina

Vasoconstrição Crescimento celular Retenção Na/H2O Activação SNS

Inib. renina

Angiotensina I

AT1

i ECA

Angiotensina II

ARA II

ECA Aldosterona Tosse, Angioedema Beneficíos ?

↑ Bradicinina

Fragmentos inactivos

AT2 • Vasodilatação • Antiproliferação (cininas)

2. Alterações neuro-hormonais c) Sistema Arginina-Vasopressina (Horm. Anti-Diurética)

↓ Débito Cardíaco • Barorreceptores arteriais e AE • ↑ Angiotensina II

Hipófise posterior

↑ HAD

Reabsorção H2O no nefrónio distal

↑ Volume intravascular Sinais e sintomas congestivos

2. Alterações neuro-hormonais d) Peptídeos natriuréticos

Peptídeos natriuréticos: • tipo • • • • •

A (ANP) B (BNP) C (CNP) D (DNP) ... nesiritide (h-NP, recombinante)

Libertação de peptídeos natriuréticos induzida pelo ↑ tensão / distensão das cavidades cardíacas

ANP

BNP

• Vasodilatação • ↑ eliminação renal de Na+

2. Alterações neuro-hormonais d) Peptídeos natriuréticos

Efeito “benéfico”: diurético / vasodilatador ANP

2. Alterações neuro-hormonais d) Peptídeos natriuréticos

BNP Efeito “benéfico”: diurético / vasodilatador

• inibe tranporte de Na+ no tubo colector • vasodilatação (arterial e venosa) • inibe sistema RAA - ↓ secreção de renina - ↓ secreção de aldosterona • efeito parassimpaticomimético • efeito anti-mitogénico

Valor diagnóstico do BNP na IC

BNP study

Valor prognóstico do BNP na IC

Val-HeFT study

2. Alterações neuro-hormonais e) Endotelina

3. Remodelagem

coração

Alteração da forma vasos

Remodelagem

Insuficiência Cardíaca Diagnóstico (European Society of Cardiology)

Critérios essenciais → sintomas ou sinais típicos de Insuficiência Cardíaca (em repouso ou esforço).

→ evidência objectiva de disfunção cardíaca (em repouso) Confirmação (quando existam dúvidas segundo os critérios anteriores) → boa resposta clínica ao tratamento da insuficiência cardíaca.

Insuficiência Cardíaca

Sintomas • Dispneia

- esforço - dispneia parox. nocturna - ortopneia - repouso

• Fadiga • ↑peso (edemas) • Noctúria • outros

Sinais físicos • Hipersudorese • Taquicardia, taquipneia • Edema pulmonar • P2 intenso • Ritmos galope (S3, S4) • Turgescência jugular • Hepatomegalia • Edemas • outros

Insuficiência Cardíaca

Insuficiência Cardíaca

“Esquerda”

“Direita”

Insuficiência Cardíaca Classificação funcional (New York Heart Association)

Classe I → sem limitação; a actividade física habitual não causa fadiga, dispneia ou palpitações inapropriadas.

Classe II → limitação moderada da actividade física; assintomático em

repouso, mas a actividade física habitual (esforços moderados, por exemplo subir escadas), causa sintomas.

Classe III → limitação importante da actividade física; assintomático em repouso, mas esforços mais ligeiros, inferiores aos da actividade física habitual, provocam dispneia, fadiga ou palpitações.

Classe IV → limitação grave da actividade fisica; sintomas mesmo em repouso, e aumentam de intensidade com qualquer grau de esforço.

Insuficiência Cardíaca Estadios evolutivos (American College of Cardiology / American Heart Association)

A → doentes com risco de desenvolverem IC, mas ainda sem doença cardíaca estrutural (ex.: angina de peito, hipertensão, história familiar, diabetes mellitus).

B → doentes com doença cardíaca estrutural, com disfunção ventricular, mas sem sintomas actuais ou pregressos.

C → doentes com sintomas (actuais ou prévios) de IC e doença cardíaca estrutural.

D → doença cardíaca estrutural e manifestações clínicas graves apesar de

terapêutica farmacológica, que justificam por vezes atitudes terapêuticas mais especializadas (ex.: transplantação).

Evolução da Doença Cardiovascular

Stress Oxidativo /

Lesão de orgãos-alvo

/ Disfunção endotelial Doença orgânica EAM, AVC

Remodelagem patológica

Doença Vascular Disfunção Vascular

Factores risco

Diabetes, hipertensão

Adaptado de: Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

Disfunção orgânica (ICC, IRC)

Disfunção orgânica terminal

Morte

Insuficiência Cardíaca Diagnóstico laboratorial Análises → Hemograma, função renal e electrólitos, função hepática e estudo da coagulação, glicemia, lipídeos, hormonas tiroideias, sumária de urina.

→ Níveis plasmáticos de fármacos (ex: digoxina) → Gasometria → BNP (ou NT-proBNP)

ECG (um ECG normal práticamente exclui disfunção sistólica do VE) Rx torax (PA e perfil esq.) Ecocardiograma Outros exames (Cintigrafia de Perfusão, Angiocardiografia, Holter, Angio-TAC, RMN).

Redistribuição vascular

Edema intersticial

Edema alveolar

Insuficiência Cardíaca Objectivos do tratamento → Identificação e correcção da causa da Insuf. Cardíaca → Identificação e tratamento do factor precipitante dos sintomas. → Tratamento do Sindrome Insuf. Cardíaca - tratamento dos sinais e sintomas de congestão pulmonar e sistémica (restrição Na+ e diuréticos) - aumento do débito cardíaco (vasodilatadores e inotrópicos +) → Controle da resposta neurohormonal (evitar agravamento progressivo da disfunção ventricular).

Insuficiência Cardíaca

Objectivos do tratamento → melhorar os sintomas (qualidade de vida) → alterar o prognóstico (melhorar a sobrevivência)

Insuficiência Cardíaca

Tratamento → Actividade física → Alterações dietéticas (sobretudo ↓ Na+, ↑K+) → Fármacos • Diuréticos (furosemida, atg. aldosterona) • Vasodilatadores (iECA’s ARA II, nitratos, nesiritide) • Inotrópicos + (digitálicos, aminas simpaticomiméticas, levosimendan) • Bloqueadores-β adrenérgicos • Outros (hipocoagulação, etc.)

→ Outros (IABP, VAD, Pacing)

ACE­i

0.8 0.7

Probability of Death

Placebo

0.6

p< 0.001

0.5 0.4

p< 0.002

0.3

Enalapril

0.2 0.1 0

CONSENSUS

N Engl J Med 1987;316:1429

0

1

2

3

4

5

6

7

Months

8

9

10 11 12

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Possibilidades de bloqueio farmacológico

Vias não-ECA

• • • •

(ex. quimase)

Angiotensinogénio

renina

Vasoconstrição Crescimento celular Retenção Na/H2O Activação SNS

Inib. renina

Angiotensina I

AT1

i ECA

Angiotensina II

ARA II

ECA Aldosterona Tosse, Angioedema Beneficíos ?

↑ Bradicinina

Fragmentos inactivos

AT2 • Vasodilatação • Antiproliferação (cininas)

ß­Adrenergic Blockers 1.0

Carvedilol (n=696)

0.9

Survival %

p<0.001

0.8 0.7

I­II HF

Placebo (n=398)

Risk reduction = 65%

0.6 0

US Carvedilol HF

NEJM 1996; 334: 1349­55

50

100 150 200 250 300 350 400

Days

Spironolactone

1.0

Annual Mortality Aldactone 18%; Placebo 23%

0.9

Survival

0.8

Aldactone

0.7

N = 1663 NYHA III­IV Mean follow­up 2 y

0.6

p < 0.0001

0.5

RALES

NEJM 1999;341:709

Placebo

months 0

6

12

18

24

30

36

  Digitalis

50 40

Mortality % 30 20 N=6800 NYHA II­III

DIG

Placebo

p = 0.8

n=3403

10

Digoxin n=3397

0 0

N Engl J Med 1997;336:525

12

24 Months

36

48

Insuf. Cardíaca Aguda

Quadro hemodinâmico Causa

Factor precipitante

Factores que podem precipitar uma descompensação da Insuficiência Cardíaca (com aparecimento ou agravamento dos sintomas) Aumento das necessidades metabólicas • Febre • Infecção • Anemia Condições que aumentam o afterload • Taquicardia • Hipertensão não controlada • Hipertiroidismo • Tromboembolismo Pulmonar • Gravidez (↑ afterload VD) Aumento do volume circulatório (↑ preload) • Excesso Na+ na dieta • Excesso líquidos • Insuficiência renal

Condições que alteram a contractilidade • Fármacos inotrópicos negativos • Enfarte ou isquemia do miocárdio • Ingestão etanol Falta de aderência do doente ao tratamento da Insuficiência Cardíaca Frequência Cardíaca excessivamente baixa

Tratamento

Insuf.Cardíaca Aguda

Insuf.Cardíaca Crónica

Inotrópicos +

++

±

Diuréticos

+ (EV)

±

Bloq.-beta

-

++

Atg. SRAA

±

++

Nitratos

+

±

Insuficiência Cardíaca

Em conclusão: 1 → Insuficiência Cardíaca: débito cardíaco insuficiente para suprir as necessidades metabólicas do organismo, ou só à custa de pressões de enchimento anormalmente elevadas. 1. Disfunção sistólica 2. Disfunção diastólica

Insuficiência Cardíaca

Em conclusão: 2 → Mecanismos de compensação:  mecanismo Frank-Starling  sistemas neurohormonais  remodelagem Todavia, muitos destes mecanismos de compensação tornam-se mal-adaptativos, e acabam por contribuir para uma deterioração progressiva da função ventricular.

Insuficiência Cardíaca

Em conclusão: 3 → Os sintomas de Insuficiência Cardíaca podem ser precipitados ou exacerbados por condições que aumentam as necessidades metabólicas, aumentam o volume circulatório, aumentam o afterload ou diminuem a contractilidade.

Insuficiência Cardíaca

Em conclusão: 4 → O tratamento da Insuficiência Cardíaca visa identificar e corrigir a causa do sindrome, eliminar os factores precipitantes e controlar a resposta neuro-hormonal. Com o objectivo final de: 1. alterar o prognóstico (prolongar a sobrevivência) 2. melhorar os sintomas.